DİŞHEKİMLİĞİ YÖNÜNDEN VİRAL ENFEKSİYONLAR

T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Patoloji Birimi DİŞHEKİMLİĞİ YÖNÜNDEN VİRAL ENFEKSİYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Seda DAĞDEVİREN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Taha ÜNAL İZMİR-2010 2

ÖNSÖZ ORAL VİRAL ENFEKSİYONLAR konulu bitirme tezini bana veren, araştırmalarımda bana engin bilgi ve tecrübesi ile yol gösteren Sayın Prof. Dr. Taha ÜNAL hocama ve eğitim yaşamım boyunca desteğini eksik etmeyen sevgili aileme sonsuz teşekkürler. İZMİR-2010 Stj. Dişhekimi Seda DAĞDEVİREN 3

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ...1 2. ORAL VİRAL ENFEKSİYONLAR...2 2.1. HERPES SİMPLEKS İNFEKSİYONLARI...4 2.1.1. Patogenezi...4 2.1.2. Klinik Özellikler...6 2.1.2.1. Primer Herpetik Gingivostomatit...6 2.1.2.2. Sekonder ya da Reküran Herpes Simpleks İnfeksiyonları..7 2.1.2.3. Herpetik Whitlow...9 2.1.3.İmmun Yetmezliği...9 2.1.4. Histopatoloji...10 2.1.5. Diferansiyel Diagnoz...10 2.1.6. Tedavi...11 2.2. VARİSELLA ZOSTER İNFEKSİYONLARI...12 2.2.1. Patogenez...13 2.2.1.1. Varisella...13 2.2.1.2. Herpes Zoster...14 2.2.2. Klinik Özellikler...14 2.2.2.1. Varisella...14 2.2.2.2. Herpes Zoster...15 2.2.3. Histopatoloji...16 2.2.4. Diferansiyel Diagnoz...17 2.2.5.Tedavi...17 2.3. EL-AYAK-AĞIZ HASTALIĞI...18 2.3.1. Etiyoloji ve Patogenez...18 2.3.2. Klinik Özellikler...18 2.3.3. Diferansiyel Diagnoz...19 2.3.4. Tedavi...19 2.4. HERPANGİNA...20 2.4.1. Etiyoloji ve Patogenez...20 2.4.2. Klinik Özellikler...20 2.4.3. Diferansiyel Diagnoz...21 2.4.4.Tedavi...21 2.5. KIZAMIK(RUBEOLA)...21 4

2.5.1. Etiyoloji ve Patogenez...21 2.5.2. Klinik Özellikler...22 2.5.3. Histopatoloji...23 2.5.4. Diferansiyel Diagnoz...23 2.5.5.Tedavi...23 2.6. KIZAMIKÇIK (RUBELLA)...24 2.7. ROSEOLA ENFANTUM (6. HASTALIK)...24 2.8. EBSTEİN-BARR VİRÜSÜNÜN NEDEN OLDUĞU İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEAZ...25 2.9. KAZANILMIŞ İMMUN YETMEZLİK SENDROMU (AIDS)...26 2.9.1 Enfeksiyonun Patogenezi...27 2.9.2. Enfeksiyonun Ağız Bulguları...27 2.9.2.1. Fungal Enfeksiyonlar...27 2.9.2.1.1. Eritematöz Kandidiazis...28 2.9.2.1.2. Pseudomembranöz Kandidiazis...29 2.9.2.1.3. Hiperplastik Kandidiazis...29 2.9.2.1.4. Anguler Chelitis...30 2.9.2.2. Viral Enfeksiyonlar...30 2.9.2.2.1. Herpes Enfeksiyonları (HIV e Bağlı)...30 2.9.2.2.2. Cytomegalovirüs Enfeksiyonları...31 2.9.2.2.3. Hair Lökoplaki (Epstein Bar Virüsü)...31 2.9.2.2.4. Human Papilloma Virüs (HPV) Lezyonları...33 2.9.2.3. Bakteriyel Enfeksiyonlar...33 2.9.2.3.1. Linear Gingival Eritem...33 2.9.2.3.2.Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (HIV-NUG)...34 2.9.2.3.3. Nekrotizan Ülseratif Periodontitis (HIV-NUP)...35 2.9.2.3.4. Nekrotizan Ülseratif Stomatitis (NUS)...35 2.9.2.4.Neoplazmlar...36 2.9.2.4.1. Kaposi Sarkomu...36 2.9.2.4.2. Skuamoz Hücreli Karsinom...37 2.9.2.4.2.1. Klinik Özellikler...37 3. KAYNAKLAR...39 4.ÖZGEÇMİŞ...40 5

TABLOLAR LİSTESİ Tablo...Sayfa 1 Diş Hekimliği İle İlişkili Virüsler (5)...3 2 Sekonder Herpes Simpleks (5)...8 3 Varisella Zoster (5)...13 6

RESİMLER LİSTESİ Resim... Sayfa 1: Primer Herpetik Gingivostomatitis...7 2: Herpes Labialis...8 3: Herpetik Whitlow...12 4: Varisella...15 5: Herpes Zoster...16 6: El-Ayak-Ağız Hastalığı...19 7: Herpangina...21 8: Kızamık ta gözlenen Koplik Lekeleri...23 9: Roseola Enfantum...25 10: İnfeksiyoz Mononükleaz...26 11: HIV Pozitif hastada Median Rhomboid Glossitis...28 12: AIDS'li hastada Pseudomembranöz Kandidiasis...29 13: AIDS li hastada Anguler Chelitis...30 14: Hair Lökoplaki...32 15: AIDS li hastada NUG...34 16: AIDS'li hastada NUP...35 17: Anterior maxiller diş etini içeren Kaposi Sarkomu...37 18: AIDS li hastada Skuamoz Hücreli Karsinom...38 7

1. GİRİŞ ve AMAÇ Meslek yaşantımız boyunca pek çok hastalık ile karşı karşıya gelmekteyiz. Bu hastalıkların büyük çoğunluğu da viral kökenlidir. Bu çalışmada diş hekimliği ile yakın ilişkili viral hastalıkların ağız içinde yarattığı patolojik değişikliklerin, semptomların ve tedavi yöntemlerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu bilgilerden mümkün oldukça yararlanarak bu enfeksiyonları çok iyi tanımalı, tedavisini ve bu enfeksiyonlardan korunma yollarını bilmeliyiz. 1

2. ORAL VİRAL ENFEKSİYONLAR Oral muköz membranlar, her biri nispeten farklı klinik patolojik tablo üretebilen virüslerden bir tanesi ile enfekte olabilir (Tablo 1) (5). Virüsler, zorunlu hücre içi yaşayan organizmalardır ve kendi çoğalmaları için konağın hücresel sistemlerini ve çoğalma aparatlarını kullanırlar. Virüsler bir nükleik asid genomu ve onu çevreleyen kapsid denen protein bir örtüye sahiptir. Bazen bu oluşumlara konaktan alınma bir lipid membran eşlik eder. Virüsler nükleik asid genomuna göre (DNA ya da RNA) sınıflandırılabilirler. Ayrıca kapsidin şekli, lipid zarfın bulunup bulunmamasına göre, replikasyon şekli, tercih ettiği konak hücre tipi ya da sebep olduğu patolojiye göre sınıflandırılabilir (2). Virüsler, ışık mikroskobu çözünürlüğünden daha küçük oldukları için (20-300 nm boyutlarında) en iyi elektron mikroskobu ile görüntülenebilirler. Bununla beraber bazı virüsler hücre içinde kümelenmeye eğilimlidirler ve ışık mikroskobu ile görülebilen ve tanıya yardımcı olan inklüzyon cisimleri oluştururlar. Böylece sitomegalovirüs (CMV) ile enfekte hücreler belirgin olarak büyürler (bundan dolayı isminin başına sitomegalo ifadesi gelmiştir) ve karakteristik cisimlerine -hem eozinofilik nükleer inklüzyonlar hem de daha küçük bazofilik stoplazmik inklüzyonlar- sahiptirler (2). Virüsler insan enfeksiyonlarının büyük bir kısmından sorumludur. Farklı türleri aynı klinik tabloyu ortaya çıkarabilir (örn. üst solunum yolu enfeksiyonları). Bunun aksine tek bir virüs, hastanın yaşı ve immun durumuna bağlı olarak farklı klinik tablolara neden olabilir (örn. CMV). Pek çok virüs geçici hastalığa neden olurken (örn. soğuk algınlığı ve influenza), diğerleri konakta yıllarca hücre içinde kalan ve üremeyi sürdüren enfeksiyonlar yaparlar (örn. HBV) ya da çoğalmayan formları reaktivasyon 2

için sessiz kalır (latent enfeksiyon). Herpes varisella-zoster virüsü dorsal kök ganglionlarında latent kalır ve daha sonra aktive olarak ağrılı bir deri lezyonu olan Zona ya eden olur. Bazı virüsler konak hücrelerinde ciddi neoplastik dönüşüme neden olabilmektedir (2). Herpes virüsleri kapsid ve zarfla çevrili DNA çekirdeği ile nitelendirilen büyük bir virüs ailesidir. İnsanlar için yedi çeşit herpes virüsünün patojenik olduğu bilinir. Bunların altı tanesi ise baş ve boyun alanındaki hastalıklarla bağlantılıdır (5). Tablo 1 Diş Hekimliği ile İlişkili Virüsler (5) Virüs Ailesi Hastalık Herpes virüsleri HSV1 Primer herpetik gingivostomatitis Sekonder herpes infeksiyonları HSV2 Genital herpes Varisella-zoster Varisella (suçiçeği), zoster (zona) Epstein-Barr İnfeksiyoz mononükleazis Burkitt lenfoma Nazofarengeal karsinoma Kıllı lökoplaki Sitomegalovirüs Tükürük bezi inklüzyon hastalığı HHV6 Roseola Infantum (6. Hastalık) HHV8 Kaposi Sarkomu Papilloma virüsleri Oral papilloma/siğiller Kondiloma akuminatum Fokal epitelyal hiperplazi Bazı karsinomlar Coxsackie virüsleri Herpangina El-Ayak-Ağız hastalığı Kızamık virüsü Kızamık Kabakulak virüsü Kabakulak Kızamıkçık virüsü Kızamıkçık 3

2.1. HERPES SİMPLEKS İNFEKSİYONLARI Herpes simpleks virüsü (HSV) enfeksiyonları, deride ve mukozada yaygın olarak görülen veziküler erüpsiyonlardır. İki formda ortaya çıkarlar sistemik ya da primer ve nitelik açısından lokalize ya da sekonder olabilirler. Her iki şekli de kendi kendini sınırlayan niteliktedir; ancak sekonder formun reküransı daha yaygındır; çünkü virüs latent bir aşamada gangliyonik doku içerisinde sekestre olabilmektedir. Tedavinin amacı çoğunlukla olguyu iyileştirmek değil, denetim altına almaktır. Ağızda ve yüzde görülen herpetik lezyonların çoğu, HSV Tip 1 den (HSV1) kaynaklansa da, küçük bir yüzdenin oral-genital temasla sekonder olarak HSV Tip 2 den (HSV2) kaynaklandığı görülebilmektedir. Bu iki virüsün herhangi birinden dolayı ortaya çıkan lezyonlar, klinik olarak ayırt edilemez. HSV2 nin yerleşim yeri genital mukozadır ve bu infeksiyonların patogenezi, baş-boyun bölgesinde görülen HSV1 infeksiyonlarınınkine benzer. Buna karşın, latent virüs lumbosakral gangliyonda sekestre olur. Hastanın geçmişindeki eski HSV1 infeksiyonları, antikorların çapraz tepkimesinden dolayı HSV2 infeksiyonuna karşı belirli derecede koruma sağlayabilir (5). 2.1.1. Patogenez Enfekte birey ile fiziksel temas, daha önceden virüse maruz kalmayan seronegatif birey için veya HSV ye karşı düşük koruyucu antikor titresi olan bireyler için tipik HSV inokülasyon yoludur. Virüs heparan sülfat ile hücre yüzeyi epitelyumunu bağlar ve bunu litik enfeksiyon fazı sırasındaki spesifik genlerin sıralı aktivasyonu izler. Bu genler arasında DNA replikasyonunda ve düzenleyici proteinlerin kodlanmasında görevli ilk genleri (E) ve immediyat ilk genleri (IE) ile yapısal proteinlerin kodlanmasında görevli kodlama geç genleri (L) vardır. Enfeksiyonun, kontamine su, enfekte damlacık ve cansız 4

objelerle temas yolu ile yayılımı konusunda yeterli döküman bulunmamaktadır. Primer enfeksiyon sırasında sadece çok az birey bulaşıcı sistemik hastalık semptomu ve klinik belirtileri sergilerken çoğunluk subklinik hastalık yaşamaktadır. Seropozitif olan diğer grup ise vücutta sirküle olan HSV antikorlarının laboratuarda teşhis edilmesi ile tanımlanabilir (5). İnkübasyon süresi birkaç günle iki hafta arasında değişir. Primer hastalıkta, veziküloülseratif erüpsiyonlar genellikle oral ve perioral dokularda görülür. Erüpsiyon odağının, asıl temas yeri olması beklenir. Primer herpetik gingivostomatitisin iyileşmesinden sonra virüsün birkaç bilinmeyen mekanizma ile trigeminal sinirin periakson kılıfı boyunca trigeminal gangliona göçtüğü düşünülür, burada latent ya da sekestr şekilde kalabilir. Virüsün reaktivasyonu güneş ışığına (fever blister) maruz kalmayı, soğuğa maruz kalmayı (cold sores), travmayı, stresi ya da sekonder veya reküran enfeksiyona neden olan immunsüpresyonu takiben gelişebilir. Bağışıklığı yetersiz olan seronegatif bir bireyde ağır sekonder hastalık gelişebilir. Siklofosfamid gibi kemoterapötik ilaçlarla kemik iliği transplantı için hazırlanan HSV-seropozitif hastalar, sekonder herpes enfeksiyonu için risk taşımaktadır. Ayrıca HSV-seropozitif bir bireyin transplantasyon sonrası kemoterapi görmesi ya da HIV ile enfekte olması ağır reküran oral enfeksiyonlar açısından predispozandır. HIV-pozitif hastalar, nadiren hem HSV hem de sitomegalovirüs ile enfekte edilmiş lezyonlar taşımaktadır. Çift enfekte ülserlerin patogenezi net değildir. Seronegatif hastalar, nadiren immunsüpresif transplant durumlarında herpetik hastalıktan etkilenebilir (5). Reaktive virüs enfekte olan epitelyal yüzeye, trigeminal sinir yoluyla ulaşır, burada replikasyon meydana gelir ve bu da fokal veziküloülseratif erüpsiyonla sonuçlanır. Muhtemelen humoral sistem ve immun sistemin hücre aracılı kolları HSV 5

antijenlerine karşı hassaslaştığı için lezyon sınırlıdır ve sistemik semptomlar genellikle meydana gelmez. Sekonder lezyon geriledikçe virüs trigeminal gangliona geri döner ve bir süre sonra epitelyumda viral parçacıklar saptanamaz (5). HSV2 ve serviks kanseri arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır; bununla birlikte HSVI ve oral kanserler arasındaki ilişki ikna edici nitelikte değildir (5). 2.1.2. Klinik Özellikler 2.1.2.1. Primer Herpetik Gingivostomatit Primer hastalık genellikle çocuklarda görülse de, daha önce HSV ye maruz kalmamış veya geçmişteki bir enfeksiyona uygun reaksiyon geliştirememiş olan yetişkinler de bu hastalıktan etkilenebilir. 15 yaşına kadar, nüfusun yaklaşık olarak yarısı enfekte olur. Veziküler erüpsiyon deri, vermilyon ve oral muköz membranlarda ortaya çıkabilir. Ağız içinde, lezyonlar herhangi bir mukozal yüzeyde görülebilir. Bu durum, hastalığın reküran formundan farklıdır; zira bu formda, lezyonlar sert damak ve gingivayla sınırlıdır. Primer lezyonlar, ateş, artralji, kırıklık, anoreksi, baş ağrısı ve servikal lenfadenopati ile birlikte ortaya çıkar (5). Sistemik primer enfeksiyon 1 hafta ila 10 günlük seyrini tamamladıktan sonra, lezyonlar nedbe olmaksızın iyileşir. Bu aşamaya kadar, virüs latent formda yerleşmek üzere trigeminal gangliyona göç etmiş olabilir. Virüsün sinir dokusunda latent kaldığı primer ya da subklinik enfeksiyon taşıyan bireylerin sayısı bilinmemektedir (5). 6

Resim 1: Primer Herpetik Gingivostomatitis 2.1.2.2. Sekonder ya da Reküran Herpes Simpleks İnfeksiyonları Sekonder herpes, latent virüsün reaktivasyonunu temsil eder. Seropozitif bireylerde, eksojen kaynaklı reinfeksiyon oluşumunun çok ender olduğu düşünülmektedir. Nüfusun büyük çoğunluğunda (%90 a kadar), HSV ye karşı antikorlar bulunur ve bu grubun %40 ında sekonder herpes gelişebilir. Reküransın patofizyolojisi; ya fokal bağışıklık sistemindeki bir çökmeyle ya da virüsün replikasyonunu sağlayan lokal enflamatuar aracılarındaki bir değişiklikle ilişkilendirilmiştir (5). Hastalarda, lezyonların ortaya çıkacağı alanda genellikle karıncalanma, yanma veya ağrı gibi ön belirtiler görülür. Birkaç saat içerisinde, birden çok hassas ve kısa ömürlü veziküller ortaya çıkar. Bunlar, daha sonra uçlarını kaybederek, bir araya gelir ve harita benzeri yüzeysel ülserler oluşturur. Lezyonlar, 1 ila 2 haftada yara izi bırakmaksızın iyileşir ve ender olarak sekonder enfeksiyon gösterir. Rekürans sayısı değişkendir ve yılda birden ayda bire kadar farklılık gösterebilir. Rekürans oranının, her birey için yaşla birlikte azaldığı görülmüştür. Sekonder lezyonlar, tipik olarak her reküransta aynı alanda veya yakınlarında ortaya çıkar. Bölgesel olarak, sekonder 7

lezyonların çoğu vermilyonda ya da çevresindeki deride görülür. Bu hastalık türüne çoğunlukla herpes labialis adı verilir. Ağız içi reküranslar neredeyse her olguda sert damakla veya gingivayla sınırlıdır (5). Resim 2: Herpes Labialis Tablo 2 Sekonder Herpes Simpleks (5) Etiyoloji Latent HSV Tip1 in reaktivasyonu Tetikleyicileri güneş ışığı, stres, immunsüpresyon Reaktivasyon sıklığı; yaş ile azalır Prodromal semptomlar- karıncalanma ve yanma Klinik özellikler Perioral cildi, dudakları, gingivayı, damağı etkiler Kendi kendini sınırlar Tedavi Asiklovir ve analoglarla olası tedavi Erken uygulanmalıdır Sistemik tedavi, topikal tedaviden çok daha fazla etkilidir 8

2.1.2.3. Herpetik Whitlow Herpetik dolama, bir ya da birden fazla parmağı tutan primer ya da sekonder bir HSV infeksiyonudur. Muayene eldivenlerinin evrensel olarak kullanılmaya başlanmasından önce, bu tip enfeksiyon tipik olarak enfekte bireylerle temas halinde olan diş hekimlerinde görülmekteydi. Seronegatif bir klinisyende, böyle bir temas primer sistemik hastalığın işaret ve belirtileriyle birlikte, parmaklarda veziküloülseratif erüpsiyonla sonuçlanabilir. Reküran lezyonların bir ya da birden fazla parmakta ortaya çıkması beklenebilir. Seropozitif bir klinisyende (örn. HSV enfeksiyon geçmişi bulunan bir klinisyen) herpetik dolama görülmesinin mümkün olduğu düşünülmektedir; ancak bu durumda, immun sistemde bulunan herpes simpleks antijenlerinin sağladığı immün stimülasyondan dolayı, olasılık daha düşüktür (5). Herpetik dolamada ağrı, kızarıklık ve şişlik çokça görülür ve şiddetli olabilir. Veziküller veya püstüller süreç sonunda patlar ve ülsere dönüşür. Aksiller ve/veya epitroklear lenfadenopati de görülebilir. Herpetik dolamanın seyri uzun sürebilmekte ve 4 ila 6 haftaya kadar devam edebilmektedir (5). 2.1.3. İmmun Yetmezliği İmmunsupresyon kaynaklı sekonder herpes belirgin ağrı ve rahatsızlık yaratır, bunun yanı sıra sekonder bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar için predispozandır. İmmun yetmezliği olan hastalardaki lezyonlar, immun yetmezliği olmayan hastalardakinin aksine, kronik ve destrüktif olabilmesi açısından atipiktir ve lezyonlar sadece oral alanda sınırlı olmayabilir (5). 9

2.1.4. Histopatoloji Mikroskobik olarak eksüda içeren intraepitelyal veziküller, iltihaplı hücreler ve karakteristik virüs ile enfekte epitelyal hücreler görülür. Virüs ile enfekte keratinositler bir ya da daha fazla homojen, cam nükleer inklüzyonlar içerir. Bu hücreler sitolojik preparasyonlarda bulunabilir. HSVI, HSV2 den histolojik olarak ayırt edilemez. Birkaç gün sonra herpes ile enfekte keratinositler biyopside ya da sitolojik preparasyonlarda görülemez. HIV pozitif hastalarda, herpes simpleks lezyonları sitomegalovirüs ile enfekte olabilir. Bu olgunun patogenezi ve önemi belirlenmemiştir (5). 2.1.5. Diferansiyel Diagnoz Primer herpetik gingivostomatitis genellikle klinik özellikleri yönünden kendisini belli eder. Virüs kültürü ile (pozitif teşhis için 2-4 gün gerekir) onaylanabilir. Monoklonal antikorlarının ya da DNA in situ hibridizasyon tekniklerinin kullanıldığı immunolojik yöntemler, doku kesitlerinde spesifik virüs teşhisi için faydalı olabilir (5). Oral ülserlerle birlikte sistemik belirtiler ve semptomların streptokokal farenjit, eritema multiforme ve akut nektrotizan ülseratif gingivitisten ayırt edilmesi gerekebilir (ANUG ya da Vincent enfeksiyonu). Klinik olarak streptokokal farenjit, dudakları ya da perioral dokuları kapsamaz ve vezikül oluşmaksızın ülserler meydana gelmektedir. Eritema multiformede oral ülserler genellikle vezikül safhası olmaksızın oluşur, daha büyüktür ve gingivayı etkileme olasılığı daha azdır. ANUG genç yetişkinleri etkiler; fakat oral lezyonlar gingiva ile sınırlıdır ve vezikül safhası bulunmaz. Ayrıca genellikle ANUG da şiddetli ağrı ve kötü ağız kokusu mevcuttur. Sekonder herpes genellikle aftoz stomatitis ile karıştırılabilir; fakat genellikle klinik özelliklere göre ayırt edilebilir. Çoklu lezyonlar, ülserden önce oluşan veziküller, palatal ve gingival lokalizasyon herpes virüs 10

enfeksiyonunun göstergesidir. Ayrıca herpetik lezyonların aksine, aftlar genellikle sadece ağız tabanı, alveoler mukoza ve bukkal mukoza gibi keratinize olmayan mukozada görülmektedir (5). 2.1.6. Tedavi HSV enfeksiyonlarının tedavisinde en önemli faktörlerden bir tanesi zamanlamadır. Herhangi bir ilacın etkili olabilmesi için ilaç mümkün olan en kısa sürede kullanılmalıdır. Semptomlar başladıktan sonraki ilk 48 saat, terapötik tedaviye başlamak için ideal süre olarak kabul edilir. Çok sayıda virüse özgü ilaç geliştirilmiştir. Asiklovir ve analogları mukokütanöz enfeksiyonların tedavisinde en fazla etkinliği göstermiştir(5). Topikal madde kullanımı için gerekçe, maddenin, DNA polimerizasyonunu (asiklovir, pensiklovir) engellemesi ya da virüs-epitelyal etkileşimine müdahale ederek ve intraselüler erişimi (docosanol) engelleyerek viral replikasyonu kesme kapasitesidir(5). Sistemik asiklovir (200-400 mg tablet günde beş kez) primer genital herpesin kontrolünde etkilidir ve daha az derecede kullanımı da primer oral herpesin kontrolünde etkilidir. Primer herpes simpleks rejiminin temel bir öğesi de destekleyici tedavidir (sıvılar, dinlenme, oral lavaj, analjezikler ve antipiretikler) (5). Sekonder herpes, sistemik asiklovir ile bir derece kontrol edilebilir. Reküranslar engellenemez; fakat hastalığın seyri ve şiddeti olumlu derecede etkilenir. Profilaktik sistemik asiklovir, problemli vakalarda ve immunsüpresif hastalarda etkilidir. HIVpozitif ağır hastalarda intravenöz asiklovir ya da gansikloviri dahil eden agresif tedavi gerekli olabilir. Çok etkili olmamasına rağmen topikal asiklovir sekonder herpes tedavisi için önerilmiştir. Semptomlar hafif görüldüğü zaman günde beş kez uygulanan %5 11

asiklovir merhem (veya analogu), herpes lezyon süresini kısaltabilir ve bazı lezyonları giderebilir. Fakat reküransı engellemez ve bazı hastalarda etkili olmayabilir (5). Resim 3: Herpetik Whitlow 2.2. VARİSELLA ZOSTER İNFEKSİYONLARI Seronegatif bireylerdeki primer varisella zoster virüsü (VZV) infeksiyonları, varisella ya da suçiçeği olarak bilinirken; sekonder ya da reaktive hastalık herpes zoster ya da zona olarak adlandırılır (Tablo 3). Yapısal açıdan VZV, DNA çekirdeği, protein kapsidi ve lipid zarfıyla, HSV ye çok benzer. Mikroskobik olarak da göze çarpan benzerlikler görülebilir. Virüsün primer enfeksiyonun ardından belirsiz sürelerle duyusal gangliyonda latent kalabilme özelliği her iki virüs için de geçerlidir. Latent virüsün reaktivasyonunu takiben oluşan, kutanöz ya da mukozal veziküloülseratif erüpsiyonlar hem VZV hem de HSV enfeksiyonlarında tipiktir. Ancak, her bir enfeksiyonun kendine özgü işaret ve belirtilerinin de bulunduğu görülmüştür (5). 12

2.2.1. Patogenez 2.2.1.1. Varisella Varisella transmisyonunun genellikle kontamine damlacık inhalasyonu ile gerçekleştiği düşünülmektedir. Durum çok bulaşıcıdır ve çocuktan çocuğa geçtiği bilinir. Daha az yaygın olarak direkt temas da hastalığın geçmesinde alternatif bir yoldur. 2 haftalık inkübasyon süresi boyunca virüs makrofajlarda prolifere olur, cilde ve diğer organlara yayılır. Viremi vücudun savunma sistemini ele geçirdikçe sistemik belirtiler ve semptomlar gelişir. Sonuç olarak normal konakta immun yanıt virüs replikasyonunu sınırlayabilir ve engelleyebilir. 2-3 haftada iyileşme yaşanır. Bu hastalık seyrinde, VZV, tespit edilemeyen şekilde duyusal sinirlerden duyusal gangliyona ilerleyebilir ve burada latent kalabilir (5). Tablo 3 Varisella Zoster (5) Primer hastalık (Varisella, Suçiçeği) Kendi kendini sınırlar Çocuklarda yaygındır Baş, boyun ve gövdede veziküler erüpsiyon Sistemik belirtiler/semptomlar- ateş, kırıklık, v.b Semptomatik tedavi Sekonder hastalık (Zoster, Zona) Kendi kendini sınırlar Yetişkinler Dermatom boyunca unilateral ülser, raş, veziküller Postherpetik ağrı (vakaların 15% inde) şiddetli olabilir İmmun yetmezliği olan bireyler ve lenfoma hastaları risk taşıyabilir Asiklovir ve analogları ile tedavi 13

2.2.1.2. Herpes Zoster Latent VZV nin reaktivasyonuna sık rastlanmaz; fakat karakteristik olarak maligniteden (özellikle lenfomalar ve lösemiler), ilaç kullanımından ya da HIV enfeksiyonundan kaynaklanan immunsüpresyon durumlarını takiben ortaya çıkabilir. Aynı zamanda omurilik ameliyatı, radyasyon ya da lokal travma sekonder lezyonları tetikleyebilir. Prodromal ağrı semptomları ya da parestezi gelişir ve virüs duyusal dermatom sinirini enfekte ettiği için birkaç gün devam eder (genellikle gövde, baş ve boyun). Veziküler erüpsiyonları, püstül ve ülseratif lezyonlar takip eder. Hastalık birkaç hafta devam eder ve bunu postherpetik nevralji izleyebilir (hastaların yaklaşık %15 inde) bunun iyileşmesi birkaç ay sürer. Lokal kutanöz hiperpigmentasyon da görülebilir (5). 2.2.2. Klinik Özellikler 2.2.2.1. Varisella Nüfusun büyük çoğunluğunda, çocukluk çağında primer infeksiyon gözlemlenir. Ateş, üşüme, kırıklık ve baş ağrısı, primer olarak baş, boyun ve gövdeyi tutan kırmızı ve kaşıntılı kabartılar ile ortaya çıkabilir. Bu kabartılar, hızla veziküler erüpsiyona neden olur ve püstül oluşumunun ardından, ülsere dönüşür. Tekrarlı viremi dalgalarından dolayı, yeni lezyonlardan oluşan birikimler görülür. Bu da lezyonların varlıklarını, gelişimin bütün aşamalarında korumasına neden olur. Enfeksiyon kendi kendisini sınırlar niteliktedir ve birkaç hafta sürer. Oral muköz membranlar, primer hastalıkta tutulabilir ve çoğunlukla, veziküllerin ardından oluşan çoklu, sığ ülserler sergilemektedirler. Derin lezyonların neden olduğu yoğun kaşıntıdan dolayı, sekonder bakteriyel enfeksiyon ender değildir ve iyileşmenin skar bırakmasına neden olabilir. 14

Pnömonit, ansefalit ve diğer organlarda enflamasyon gibi komplikasyonlar vakaların çok azında görülebilir. Varisella hamilelik sırasında oluşursa, ceninde anomaliler oluşturabilir. Daha yaşlı yetişkinler ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar bu enfeksiyondan etkilendiğinde, varisella çok daha şiddetli, daha uzun süreli ve komplikasyonlara daha yatkın olarak gelişebilir (5). Resim 4: Varisella 2.2.2.2. Herpes Zoster Zoster, temel olarak daha yaşlı nüfusta ve immün sistemi baskılanmış bireylerde görülen bir rahatsızlıktır. Baş, boyun ve gövdenin duyusal sinirleri yaygın olarak etkilenir. Trigeminal sinirin çeşitli dallarının tutulumu, ağızda, yüzde veya gözde tek taraflı lezyon oluşumuna neden olabilir. Yüz ve işitme sinirlerinin tutulumu, Ramsay Hunt Sendromuna neden olabilir ki, bu sendromda yüz felcinin yanı sıra, ipsilateral dış kulakta veziküller, kulak çınlaması, sağırlık ve vertigo görülür (5). Tutulan dermatom alanında ağrı ve/veya parestezi ile ortaya çıkan ön belirtilerin birkaç gün sürmesinin ardından, sınırları belirli, tek taraflı makropapüler raş ortaya çıkar. Bazı vakalarda, bu raşın yanında sistemik belirtiler de gözlemlenebilir. Raş hızla 15

veziküler hale gelir, püstül oluşumunun ardından ülseratif bir hal alır. Hastalığın duraksaması genellikle birkaç haftadan sonra gerçekleşir. Bağlantılı komplikasyonlar; ülserlerin sekonder enfeksiyonu, postherpetik nevralji (ağrı kesicilere dirençli olabilen), hareket kaslarında felç ve trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulduğu hallerde görülen oküler enflamasyondur (5). Resim 5: Herpes zoster 2.2.3. Histopatoloji VZV nin morfolojisi ve hem varisella hem de herpes zoster varlığında oluşan enflamatuar yanıt, temel olarak HSV ile aynıdır. Mikroskobik olarak virüsle enfekte epitelyal hücrelerde homojen çekirdekler görülür. Enfekte hücrelerin multinükleasyonu da tipiktir. Akantolitik veziküller en sonunda parçalanır ve ülsere dönüşür. Komplike olmayan vakalarda epitelyum az ya da hiç skar bırakmadan ülser marjinlerinden rejenere olur (5). 16

2.2.4. Diferansiyel Diagnoz Varisella klinik olarak infeksiyon hikayesi, lezyonun tipi ve dağılımı ile teşhis edilir. Bazı benzerlikler gösterebilen diğer primer viral enfeksiyonlar arasında primer HSV enfeksiyonu ve el- ayak- ağız hastalığı vardır (5). Herpes zoster en yaygın olarak reküran HSV enfeksiyonları ile karıştırılabilir ve klinik temellerde bunlardan ayırt edilemeyebilir. Süre ne kadar uzunsa prodromal semptomların şiddeti o kadar fazladır; orta hatta ani sona ermesi, unilateral dağılım göstermesi ve postherpetik nevralji, herpes zosterin klinik diagonuzu destekler. Şüpheli vakaların teşhisi, laboratuar immunolojik testleri (immunohistokimya ya da DNA in situ hibridizasyonu gibi) kullanılarak virüs antijen türünün saptanması ile yapılabilir (5). 2.2.5. Tedavi Varisella için destekleyici tedavi genellikle normal bireylere uygulanmaktadır. Fakat immun yetmezliği olan bireylerde daha önemli ölçümler gerekmektedir. HSV enfeksiyonlarının tedavisinde etkili olan virüse özgü ilaçlar, VZV enfeksiyonlarının tedavisinde de etkinlik sergilemiştir. Bunlar arasında sistemik olarak verilen asiklovir, vidarabin ve insan lökosit interferonu vardır. Kortikosteroidler genellikle kontrendikedir(2). Herpes zoster hastaları ve intakt immun yanıt gelişen hastalar genellikle ampirik olarak tedavi edilmiştir. Fakat yüksek dozlarda kullanılan oral asiklovirin (7-10 gün, günde beş kez, 800 mg) hastalık seyrini kısalttığı ve postherpetik ağrıyı azalttığı kanıtlanmıştır. Analjezikler sadece sınırlı olarak ağrıyı azaltır. Topikal olarak uygulanan virüse özgü ilaçlar da erken kullanılırsa faydalı olabilir. Topikal olarak uygulanan madde, P inhibitörüdür (kapsaisin) ve postherpetik ağrının biraz hafiflemesini sağlar. 17

Topikal ya da sistemik kortikosteroidler önerilemez. Baskılanmış immun yanıtı olan hastalarda sistemik olarak verilen asiklovir, vidarabin ya da interferon endikedir; fakat başarı değişkendir (5). 2.3. EL-AYAK-AĞIZ HASTALIĞI 2.3.1. Etiyoloji ve Patogenez Pikornavirüsler olarak bilinen virüs ailesinin alt bölümlerinden biri, adını virüsün ilk kez tespit edildiği New York kasabasından alan Coxsackie grubudur. Coxsackie grubunun belirli alt tipleri oral veziküler erüpsiyonlara neden olur: el-ayak-ağız hastalığı (HFM) ve herpangina. HFM hastalığı, hastalıktan serolojik türler A5, A9, A10, B2, B5 ve enterovirüs 71 (diğer bir pikornavirüs tipi) izole edilmesine rağmen Coxsackie türü A16 nın neden olduğu oldukça bulaşıcı viral enfeksiyondur. Virüsün bir bireyden diğer bir bireye geçişi, ya enfekte damlacık yolu ile ya da fekal-oral kontaminasyon ile gerçekleşir. Sonraki viremi ile virüs, oral muköz membranları ve kutanöz el-ayak bölgeleri için tercih sergiler (5). 2.3.2. Klinik Özellikler Viral infeksiyon tipik olarak epidemik ya da endemik oranlarda ortaya çıkar ve çoğunlukla 5 yaşından küçük çocukları etkiler. Kısa bir inkübasyon döneminin ardından, durum 1 ila 2 hafta içerisinde kendiliğinden çözülür (5). İşaret ve belirtiler yoğunluk açısından hafif ila orta derecededir ve düşük dereceli ateş, kırıklık, lenfadenopati ve ağız yaraları olarak ortaya çıkar. Hastanın temel şikayeti, genellikle oral lezyon kaynaklı ağrıdır. Oral lezyonlar, veziküllerle başlar ve bunlar, daha sonra yırtılarak, eritematöz bir haleyle çevrili, yeşil renkli fibrinöz zarla kaplı 18

ülserlere dönüşür. Birden çok olan lezyonlar ağzın her yerinde oluşabilir; ancak damak, dil ve bukkal mukoza en çok görülen alanlardır. Tipik olarak ayak ve parmakları ile el ve parmaklarında görülen makülopapüler lezyonlar, oral lezyonlarla beraber ya da bu lezyonlardan kısa süre sonra ortaya çıkar. Bu lezyonlar ilerleyerek veziküler hale gelir sonuç olarak, ülsere dönüşür ve kabuk bağlar (5). Resim 6: El-Ayak-Ağız Hastalığı 2.3.3. Diferansiyel Diagnoz Bu hastalık kendisini esas olarak oral kavitete gösterdiği için diferansiyel diagnoz, primer herpetik gingivostamatitis ve varisellayı kapsar. Nispeten hafif semptomlar, kutanöz dağılım ve epidemik yayılma bu durumun diğerlerinden ayrılmasına yardımcı olmalıdır. Virüs kültürü veya sirküle olan antikor tespiti de klinik tanıyı doğrulamak için yapılabilir (5). 2.3.4. Tedavi Nispeten kısa süreli oluşundan, kendi kendini sınırlayan niteliğinden ve virüse özgü tedavi eksikliğinden dolayı HFM hastalığı genellikle semptomatiktir. Sıcak suda 19

sodyum bikarbonat gibi tahriş etmeyen ağız gargaraları oral rahatsızlığın engellenmesine yardımcı olmak için kullanılabilir (5). 2.4. HERPANGİNA 2.4.1. Etiyoloji ve Patogenez Herpangina, başka bir Coxsackie tip A virüsünün (A1-6, A8, A10, A22, B3 tiplerinin ve belki de diğer tiplerinin) neden olduğu akut viral bir enfeksiyondur. Kontamine tükürük ve bazen de kontamine dışkı yoluyla bulaşır (5). 2.4.2. Klinik Özellikler Herpangina, tipik olarak yazın veya sonbaharın başlangıcında ortaya çıkan salgınlarla, çoğunlukla endemik niteliktedir. Çocuklarda yetişkinlere göre daha yaygındır. Enfekte olanlar genellikle kısa bir inkübasyon döneminin ardından, kırıklık, ateş, disfaji ve boğaz ağrısı şikayetleri sergiler. Ağız içinde, yumuşak damak, bademcik çukuru kıvrımları ve bademciklerde veziküler erüpsiyon gözlemlenir. Yaygın eritematöz farenjit de mevcuttur (5). İşaretler ve belirtiler çoğunlukla hafif ila orta düzeyde seyreder ve bir haftadan daha kısa sürer. Bazı vakalarda, tipik herpanginaya neden olan Coxsackie virüsü, farengeal lezyon kanıtı bulunmaksızın, subklinik enfeksiyonlara veya hafif belirtilere de neden olabilir (5). 20

Resim 7: Herpangina 2.4.3. Diferansiyel Diagnoz Diagnoz genellikle geçmiş ve klinik bilgilere dayanır. Karakteristik dağılımı ve kısa süreli oluşu herpanginayı herpetik gingivostomatitis, HFM hastalığı ve varisella gibi diğer primer viral enfeksiyonlardan ayırır. Veziküler erüpsiyon, hafif semptomlar, yaz ya da sonbahar başında meydana gelmesi ve diffüz farenjit, herpanginayı streptokokal faranjitten; sistemik semptomlar ise aftöz stomatitten ayırabilir. Laboratuar onayı, virüs izolasyonu veya serum antikor tespiti ile yapılabilir (5). 2.4.4. Tedavi Herpangina kendi kendini kısıtladığı için hafif ve kısa sürer ve genellikle tedavinin gerekli olmadığı çok az komplikasyona neden olur (5). 2.5. KIZAMIK (RUBEOLA) 2.5.1. Etiyoloji ve Patogenez Kızamık, paramiksovirüs ailesinin üyesinden kaynaklanan, oldukça bulaşıcı viral bir enfeksiyondur. Kızamık virüsü olarak bilinen bu virüs, bir DNA virüsüdür. Yapısal 21

ve biyolojik açıdan kabakulak ve gribe neden olan ortomiksovirüs ailesine aittir. Virüs, hava yoluyla taşınan enfekte damlacıkların solunum yoluna temasıyla yayılır (5). Kızamıkçık, ya da rubella, togavirüs ailesinden bağlantısız bir virüsten dolayı ortaya çıkar. Bu hastalık, ateş, solunum belirtileri ve raş gibi kızamık benzeri klinik özellikler sergiler; ancak bu özellikler kızamıkçıkta çok hafiftir ve kısa sürer. Buna ek olarak, kızamıkçıkta Koplik lekeleri de görülmez. Kızamıkçık virüsü, gelişen ceninde konjenital defektlere neden olabildiğinden çok önemlidir. Oluşan anomaliler değişkendir ve özellikle hamileliğin ilk üç ayında intrauterin infeksiyon gerçekleşirse, çok şiddetli olabilmektedir (5). 2.5.2. Klinik Özellikler Kızamık, sıklıkla kış ve ilkbahar aylarında görülmek üzere, çoğunlukla çocuklarda görülen bir hastalıktır. 7 ila 10 günlük bir inkübasyon döneminin ardından, ön belirtiler olarak ateş, kırıklık, burun akıntısı, konjunktivit, fotofobi ve öksürük ortaya çıkar. 1 ila 2 gün içerisinde, bukkal mukozada nekrotik merkezli, patognomonik küçük eritematöz benekler ortaya çıkar. Bu lezyon benekleri, adlarını onları ilk kez tanımlayan pediatristten alır ve Koplik lekeleri olarak bilinir. Bu lekeler, kızamığın karakteristik belirtisi olan makülopapüler deri raşının habercisidir. Koplik lekeleri genellikle deri raşından 1 ila 2 gün önce ortaya çıkar. Raş öncelikle baş ve boynu, daha sonra ise gövde ve uzuvları etkiler. Kızamıkla bağlantılı komplikasyonlar; ansefalit ve trombositopenik purpura olarak sayılabilir. Otitis media veya pnömoni gibi sekonder enfeksiyon gelişebilir (5). 22

2.5.3. Histopatoloji Nekrotik olan enfekte epitelyal hücreler, açılmış vasküler kanallar ve fokal enflamatuar respons içeren enflame bağ dokularında yer alır. Perivasküler dağılımda lenfositler bulunur. Lenfoid dokularda, karakteristik Warthin-Finkeldey dev hücreleri olarak bilinen çok çekirdekli büyük makrofajlar görülür (5). Resim 8: Kızamık ta gözlenen Koplik Lekeleri 2.5.4. Diferansiyel Diagnoz Kızamık teşhisi genellikle klinik belirti ve semptom esnasında konulur. Prodromal semptomlar, koplik lekeleri ve raş kızamık için yeterli kanıtı sağlar. Gerekirse laboratuar onayı, virüs kültürü ile ya da serolojik testlerle yapılabilir (5). 2.5.5. Tedavi Kızamığın belirli bir tedavisi yoktur. Destekleyici tedavi olarak dinlenme, sıvı alımı, uygun diyet ve analjezik tedavisi genellikle yeterlidir (5). 23

2.6. KIZAMIKÇIK (RUBELLA) Etken Togavirüs ailesinden bir RNA virüsüdür. İnkübasyon süresi 14-21 gündür. Virüs döküntüden 7 gün önce ve 14 gün sonra nazofarenksten izole edilebilir. Ancak asıl bulaştırıcılık beş gün önce ve altı gün sonra olur. Prodromal dönem hafif nonspesifik bulguları içerse de, genellikle görülmez. Döküntüden en az 24 saat önce hastalık için karakteristik olan lenfadenopatiler ortaya çıkar. Postauricular, suboksipital ve posterior servikal yerleşimlidir. Yumuşak damakta, Forscheimer lekeleri denilen pembe renkli enantemlerin görülmesi hastalık için patognomoniktir; ancak %20 hastada görülebilir. Döküntü açık pembe renkli makülopapüler tarzda olup saçlı deri ve yüzden başlar, birinci gün sonunda tüm vücuda yayılır, ikinci gün başladığı yerden solar ve üçüncü gün kaybolur. Lezyonlar tek tek görülür, birleşmez. Soyulma ve hiperpigmentasyon görülmez (6). 2.7. ROSEOLA ENFANTUM (6. HASTALIK) Human Herpes Virüs Tip 6 nın yol açtığı, bazen de HHV Tip 7 nin döküntüsüz olarak benzer tabloya neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. İnkubasyon süresi 10 gündür. Bulaştırıcılığı bilinmemektedir. Ani başlayan ve 3-4 gün içinde 40-40,5 dereceye yükselen ateş ve hafif nezle belirtileri prodromal dönemi oluşturur. Ateş %6 olguda konvülziyona yol açar. Servikal ve oksipital lenfadenopati eşlik edebilir. Ateş çok yüksek olmasına karşın genel durum son derece iyidir. Ateş 3-4 gün yüksek kalıp, kriz şeklinde düşer. Ateş düşünce hemen ya da bir gün sonra gövdeden başlayıp ekstremitelere yayılan 2-3mm çaplı makülopapüler tarzda lezyonlar ortaya çıkar. Döküntü 1-2 gün sürer. Bazen yalnızca yüz ve gövdede oluşur, basmakla solar, soyulma ve hiperpigmentasyon olmaksızın iyileşir (6). 24

Resim 9: Roseola Enfantum 2.8. EBSTEİN-BARR VİRÜSÜNÜN NEDEN OLDUĞU İNFEKSİYÖZ MONONÜKLEAZ İnkubasyon süresi 4-6 hafta arasında değişir. Ateş, boğaz ağrısı ve halsizlik gibi non-spesifik belirtiler dönemi oluşturur ve 2-3 gün sürer Ateşin daha yükselmesi ile klinik bulgular ortaya çıkar. Generalize lenfadenopati, hepatosplenomegali ve membranöz tonsillit görülebilir. Palatal peteşiler, %25 hastada yumuşak ve sert damak birleşme yerinde görülür. Periorbital ödem hastaların yarısında saptanabilir. Döküntü yaygın makülopapüler tarzda, hastaların yalnızca %10-15 inde görülür. 10.000-40.000/mm3 arası lökositoz varlığı ve serolojik doğrulama enfeksiyoz mononükleazis triadını oluşturur. A grubu beta-hemolitik streptokoklar olguların %25 ine eşlik edebilir. Boğaz kültürü sonucuna göre üreme varsa mutlaka penisilin ile tedavi etmek gerekir. Ampisilin ile tedavi sonrası antijen antikor reaksiyonu sonucu generalize bakır rengi döküntü ortaya çıkar. Bu bir hipersensitivite reaksiyonu değildir. Bu kişiler yaşamlarının herhangi bir döneminde ampisilin kullandıklarında diğer insanlarla aynı oranda alerji geliştirirler. Hastalık 10-20 günde kendini sınırlar (6). 25

Resim 10: İnfeksiyoz Mononükleaz 2.9. KAZANILMIŞ İMMUN YETMEZLİK SENDROMU (AIDS) Kazanılmış immun yetmezlik sendromu (Acquired immunodeficiency syndrome- AIDS), insan immun yetmezlik virüsü (Human immunodeficiency virus-hiv) ile enfeksiyon sonucunda ortaya çıkan hastalığın klinik spektrumunun en şiddetli durumudur. Bu sendrom HIV in neden olduğu ilerleyen immunsupresyon neticesinde tehlikeli fırsatçı enfeksiyonlar, neoplazmlar veya hayatı tehdit edici diğer rahatsızlıkların gelişmesi olarak tanımlanmıştır. AIDS vakaları; ilk raporlardan en az iki yıl önce A.B.D. de ilk kez görülmüştür. AIDS; ilk kez 1981 in ortalarında New York, Los Angeles ve San Fransisco daki genç, önceden sağlıklı homoseksüel erkeklerde pneumocystis carinii pneumonia ve Kaposi Sarkomu nun alışılmamış bir kombinasyonu rapor edildiğinde tanımlanmıştır. AIDS için yüksek risk grubu oluşturan kişiler homoseksüel veya biseksüel erkekler, intravenöz ilaç kullananlar, hemofililer, kan transfüzyonuna gerek duyan hastalar ve AIDS risk grubundaki kişilerin heteroseksüel seks partnerleridir. Bu sendromun hemofilileri, heteroseksüel intravenöz ilaç 26

bağımlılarını, kan transfüzyonuna gerek duyan hastaları ve bunların seks partnerlerini etkilemesi, pek çok araştırıcıyı geçirilebilir bir ajanın AIDS teki karakteristik immunolojik defektin esas sebebi olabileceğine inandırmıştır. İlk AIDS raporlarından 2 yıldan daha fazla bir süre sonra yani 1983 te bir cytopatic retrovirüs (HIV), AIDS li ve kronik lenfadenopatili hastalardan izole edilmiştir (1). 2.9.1 Enfeksiyonun Patogenezi Klinik hastalığın ilerlemesinde esas proçes ilerlemiş HIV enfeksiyonunun karakteristiği olan ciddi immunsupresyona sebep olan, CD4 T lenfositlerin fonksiyon anomalileri ve sayısal olarak azalmasıdır. Kabul gören bir görüş de HlV'in kendisinin patojenik olayın başlama ve çoğalmasında esas rolü oynadığıdır. CD4 T lenfositler gittikçe azalırken bu sırada periferal kandaki monoküleer hücrelerde viral yükün son derece düşük olması bulgusu, HIV enfeksiyonuyla ilgili ilave immun düzensizlik mekanizmaları olduğu görüşünü ortaya çıkarmıştır. Birçok araştırma sonuçlarına göre lenfoid organlarda periferal kandan daha çok viral yük ve viral çoğalmanın olması, lenfoid organların HIV enfeksiyonunun devamında ve ilerlemesinde rol oynadığını düşündürmektedir (1). 2.9.2. Enfeksiyonun Ağız Bulguları 2.9.2.1. Fungal Enfeksiyonlar Epidemiyolojik verilere göre HIV enfeksiyonlu hastaların ortalama %45-50 sinde oral kandidiazis gelişmekte olup, bazı çalışmalarda bu oran %90'a kadar çıkmaktadır. HIV ile enfekte olmuş hastalarda ortaya çıkan 4 tip kandidal enfeksiyonun görülme sıklığı farklı olup prevalans oranları, kandidadan etkilenen bireylerin yaklaşık yarısında 27

ortaya çıkan eritematöz kandidiazisin en sık oluşan tip olduğunu göstermektedir. Pseudomembranöz kandidiazis ve anguler chelitis görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer alırken hiperplastik kandidiazis en az oluşandır. HIV ile enfekte hastalarda görülen kandida enfeksiyonunun sağlıklı hastalardaki kandida enfeksiyonundan farkı çok sayıda oral sahada etkisini göstermesidir (1). 2.9.2.1.1. Eritematöz Kandidiazis Oral kandidiazisin eritematöz (atrofik) formu klinik olarak kırmızı bir lezyon olarak izlenmektedir. Damak ve depapilasyonun da izlendiği (median rhomboid glossitis) dil dorsumu en sık etkilenen bölgelerdir. Etkilenen diğer alanlar ise yumuşak damak ve yanak mukozasıdır. AIDS vakalarının rapor edilmelerinden önce eritematöz kandidiazisin geniş spektrumlu antimikrobiyal medikasyon ve kortikostreoid tedavisini takiben ortaya çıktığı ve eritematöz kandidiazisin, primer olgu olduğu tahmin edilen pseudomembranöz kandidiazisin plaklarının dökülmesi sonucunda sekonder olarak meydana geldiği ileri sürülmüştür. HIV ile enfekte bireylerde ise eritematöz formdaki kandidiazisin pseudomembranöz formdan önce meydana geldiği düşünülmektedir (1). Resim 11: AIDS li hastada Median Rhomboid Glossitis 28

2.9.2.1.2. Pseudomembranöz Kandidiazis Pseudomembranöz kandidiazis mukozadan ayrılabilen ve ardında kırmızı, hafif kanamalı yüzey bırakan yan-yapışkan, beyazımsı-sarı, yumuşak, kaymağımsı, damla benzeri veya bazen bunların bir araya geldiği membranlar şeklinde kendini gösterir. Hastalık genellikle akuttur; fakat HIV ile enfekte kişilerde tedavi edilmezse kronik bir şekilde aylarca sürebilir. Oral mukozanın her bölgesi etkilenebilmekle birlikte en sık görüldüğü alanlar, dil, yumuşak damak, sert damak ve yanak mukozasıdır (1). Resim 12: AIDS'li hastada Pseudomembranöz Kandidiasis 2.9.2.1.3. Hiperplastik Kandidiazis Kandidiazisin hiperplastik formu ise HIV ile enfekte kişilerde en çok bilateral olarak yanak mukozasında izlenmektedir. HIV negatif bireylerde sık etkilenen bir bölge olan retrokomissural alan HIV pozitif bireylerde nadiren etkilenmektedir. HIV ile enfekte olan hastalarda kandidal enfeksiyonlar histolojik olarak nispeten zayıf iltihabı reaksiyon gösterirler. Epitel, karakteristik yoğun polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu göstermezken çok sayıda mantar lifleri veya pseudolifler tarafından istila edilmiş olabilir(1). 29

2.9.2.1.4. Anguler Chelitis Dudak köşelerinde görülen iltihapsal değişiklikler anguler chelitis olarak adlandırılır. Dudakların özellikle soğukta ıslatılması, yaşlılarda ise derinin elastisitesini kaybedip katlanması ile dikey boyutun düşmesi sonucu dudak köşelerinin nemli kalması ile oluşur. Risk grubuna dahil olup da klasik kandidiazis tedavisine cevap vermeyen genç ve protez kullanmayan bireylerde ortaya çıkması halinde HIV enfeksiyonundan şüphelenilmelidir (4). Resim 13: AIDS li hastada Anguler Chelitis 2.9.2.2. Viral Enfeksiyonlar 2.9.2.2.1. Herpes Enfeksiyonları (HIV e Bağlı) HIV pozitif hastalarda, Herpes virüslerinin neden olduğu enfeksiyonlar sık ve şiddetli olmaktadır. Oral mukozadaki primer ve reküran enfeksiyonlardan HSV sorumludur. HIV pozitif hastalarda primer herpetik gingivostomatit çok nadir olmakta, şayet oluşursa da çok şiddetli geçmektedir. Semptomlar ve tanı HIV negatif hastalardakine benzemektedir. Rekürrent HSV enfeksiyonları, HIV negatif hastalarda 30

keratinize oral mukozada çok sık ortaya çıkar. Bununla beraber diğer immun baskılı hasta gruplarında olduğu gibi HIV seropozitif bireylerde geniş yayılımlı ağız içi rekürrent HSV lezyonları bulunmakta ve bu lezyonlar haftalarca sürebilmektedir (1). 2.9.2.2.2. Cytomegalovirüs Enfeksiyonları Cytomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu sık görülen bir viral enfeksiyon olup hayatın her döneminde görülebilmektedir. Yetişkin nüfusun %50-100'ünün CMV için seropozitif olabileceği ile sürülmüştür. Klinik hastalık geliştiğinde bu genellikle enfeksiyöz mononükleozis benzeri bir sendromdur. Primer enfeksiyondan sonra CMV konakçıda latent kalmakta ve virüs pek çok yoldan örneğin tükürük, gözyaşı, idrar, semen, servikal salgılar ve süt ile atılmaktadır. Bu atılma yıllarca sürebilmektedir. İmmun baskılı hastalarda latent virüs reaktive olabilmekte ve pneumonia, kolit, ensefalit, koreorinit gibi pek çok hastalık meydana getirebilmektedir. HIV seropozitif hastalarda CMV reaktivasyonu sık görülen bir bulgu olup çalışmalar; AIDS'Ii hastaların %90'ında hastalık boyunca aktif CMV enfeksiyonu geliştiğini göstermektedir. CMV'ye bağlı olarak geliştiği bildirilen oral ülserasyonlar klinik görünüş itibariyle non-spesifik ve genellikle ağrılı olup rekürrent aftöz stomatit ile karıştırılabilmektedir (1). 2.9.2.2.3. Hair Lökoplaki (Epstein Bar Virüsü) Hair Lökoplaki (HL), HIV enfeksiyonunun erken işaretlerinden biri olup, HL'li hastalarda AIDS'in gelişme olasılığı 16 ay içinde %48, 31 ay içinde %83'tür. İlk HL vakaları homoseksüel erkeklerde gözlemlenirken, günümüzde HIV enfkesiyonunun tanımlanan bütün risk kategorilerinde görülebileceği bildirilmektedir. Bu risk kategorileri HIV pozitif bireylerin partnerleri, intravenöz ilaç bağımlıları, transfüzyon 31

hastaları, hemofililer ve HIV seropozitif çocuklardır. HL en çok dilin lateral yüzeyinde gelişmekte olup dorsal ve ventral yüzeylere de yayılabilmektedir. Bazı olgularda yanak mukozası, yumuşak damak, farinks ve özefagusta da gözlemlenmiştir. Dilin lateral yüzeyindeki HL'nin klinik özellikleri değişiklik gösterebilmektedir. Lezyonlar farklı boyutlarda olabilmekte, beyaz vertikal çizgiler, buruşuklar, düz, plaklar veya saç benzeri keratin çıkınlıları olan kabarık, düzensiz plaklar şeklinde görülebilmektedir. HL genellikle bilateral ve asemptomatik olup, ağrıyla birlikle görülüyorsa çoğunlukla kandidal enfeksiyon da olaya iştirak etmiştir. HL'nin etkeninin Ebstein Barr Virüsü (EBV) olduğu bilinmektedir. HL'nin klinik seyri; hastanın immun durumuna bağlı olarak spontan gerileme veya ilerleme göstermektedir. Çoğunlukla asemptomatik olan HL genellikle tedavi gerektirmez (1). Resim 14: Hair Lökoplaki 32

2.9.2.2.4. Human Papilloma Virüs (HPV) Lezyonları Human papilloma virüs (HPV); oral papillomalar, verruca vulgaris, fokal epitelyal hiperplazi ve kondiloma akuminatum gibi pek çok oral lezyonun etkenidir. Bu lezyonlar ekzofitik olma eğiliminde olup büyüklük ve papiller konfigürasyon bakımından değişim gösterebilmektedir. HIV ile enfekte olan hastalarda oral HPV ile ilgili lezyonlar saplı veya sapsız papillamatöz bir görünüşe sahip olup sıklıkla damak, yanak mukozası ve dudak komissuralarında lokalizedir (1). 2.9.2.3. Bakteriyel Enfeksiyonlar AIDS te görülen periodontal hastalıklar genel olarak 4 ana başlık altında incelenmektedir. Bunlar; linear gingival eritem (LGE), nekrotizan ülseratif gingivitis (NUG), nekrotizan ülseratif periodontitis (NUP), nekrotizan ülseratif stomatitistir (NUS)(3). 2.9.2.3.1. Linear Gingival Eritem Linear gingival eritem (LGE), HIV pozitif hastalarda üst ve alt çenede sıklıkla gözlenen, çizgisel tarzda kolay kanayabilen eritematöz gingivitis tablosudur. Bu durum ileriki periyotta yıkıcı, nekrotizan ülseratif periodontitise dönüşebilir veya bu durumunu muhafaza edebilir. LGE nin mikroflorasının gingivitisten çok periodontitise yakın olduğu bildirilmiştir. LGE ağız içersinde bir bölgede lokalize veya generalize karakterde olabilmektedir. LGE lezyonları marjinal dişetinde lokalize şekilde kalabilir, parçalı ya da diffüz eritem şeklinde yapışık dişetine yayılabilir veya alveoler mukaza içerisine doğru da yayılım gösterebilir. LGE lezyonları zamanla spontan remisyona da 33

girebilmektedir. LGE lezyonlarında mümkün etiyolojik faktörün kandidalar olduğu bildirilmiş ve LGE lezyonlarında yapılan direkt mikroskobik kültür çalışmalarında, Candida dubliniensis türleri izole edilmiştir. Sistemik antifungal tedavi sonrasında ise tüm hastalarda parsiyel ya da tamamen remisyon gözlenmiştir. Bununla birlikte tüm LGE vakalarındaki etiyolojik faktörün kandidalar olduğu da henüz tümüyle tespit edilememiştir (3). 2.9.2.3.2.Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (HIV-NUG) HIV enfekte bireylerde sıklıkla izlenen, tek bir diş veya diş gruplarının çevresinde nekrotizan, ülseratif dişeti dokusunun yıkımıyla karakterize gingivitis tablosudur. Lezyonlar marjinal dişetinde görülmekle birlikte yapışık dişetine ve oral mukozaya doğru da yayılım gösterebilmektedir. Bu lezyonlar dişetini ve altındaki periodontal dokuları hızla yıkıma uğratabilmektedir (3). Resim 15: AIDS li hastada NUG 34

2.9.2.3.3. Nekrotizan Ülseratif Periodontitis (HIV-NUP) Nekrotizan ülseratif gingivitis (NUG) lezyonlarının devamında sıklıkla gelişen ve HIV pozitif bireylerin tipik periodontal bulgularından olan, nekrotizan, ülseratif ve hızlı gelişim gösteren formda periodontal ataşman ve alveoler kemik yıkımı ile karakterize periodontitis tablosudur. Lezyonlar dental arkın herhangi bir bölgesinde ve genellikle birkaç dişlik alanda görülmektedir. Generalize formları ise ciddi CD4 T lenfosit sayısı azalmalarından sonra ortaya çıkabilmektedir. Alveoler kemik nekroza bağlı olarak ekspozedir ve genellikle sonuçta seketrizasyon görülmektedir. NUP lezyonları genellikle başlangıç döneminde oldukça ağrılıdır ve acil olarak tedavi gereksinimi gösterirler. Bazı vakalarda ise nekrotizan lezyonlar, derin interproksimal defektler bırakarak spontan remisyonlar da gösterebilirler (3). Resim 16: AIDS'li hastada NUP 2.9.2.3.4. Nekrotizan Ülseratif Stomatitis (NUS) HIV pozitif bireylerde ara sıra bildirilen şiddetli, yıkıcı, akut, ağrılı, yumuşak dokuların ve altındaki kemiğin nekrozuyla karakterize hastalıktır. Ayrı bir hastalık 35

olarak veya NUP un devamında gelişebilir ve genellikle CD4 T hücrelerinin bariz azalmasıyla ortaya çıkar (3). 2.9.2.4.Neoplazmlar 2.9.2.4.1. Kaposi Sarkomu Kaposi Sarkomu (KS), ilk kez 1872 yılında Akdeniz halkı ile Polonya, Rus ve Alman yahudilerinde tanımlanmıştır. KS önceleri homoseksüel erkeklerde görülen bir durum olarak tanımlanmış sonraları ise AIDS'e atfedilmiştir. KS homoseksüel AIDS hastalarında sık meydana gelirken (%19,8) diğer risk gruplarında özellikle de intravenöz ilaç kullananlarda daha az sıklıkla görülmektedir (%2,3). Bu durum KS'nin gelişmesinde seksüel yolla taşman bir yardımcı virüsün rolü olduğuna dair spekülasyonlara neden olmuştur. Hastalık nedeninin herpes virüsleri grubundan CMV olduğu düşünülmüş ancak lezyonlardan izole edilememiştir. Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda KS'de yeni bir human herpes virüsü (KSHV/HHV-8) tanımlanmıştır. KSHV/HHV-8, AIDS'li hastaların serumunda, periferal kandaki mononükleer hücrelerinde, bronşiyal sıvılarında, semen ve tükürüklerinde saptanmıştır. HIV enfeksiyonunun olduğu veya olmadığı kadın, erkek ve çocuklardaki KS Iezyonlardan saptanan KSHV/HHV- 8'in HIV'den bağımsız olarak geçiş gösteren bir enfeksiyöz ajan olduğu düşünülmektedir. Intraoral lezyonlar eritematöz, hafif mavi veya mor makül veya nodüllerden ibarettir. Bunlar en çok damakta ortaya çıkar ve ülsere olabilirler. Tek veya çok sayıda oluşan lezyonlar simetrik olarak yayılabilirler, büyük veya küçük olabilirler ve genellikle ağrısızdırlar. Kandida eklendiğinde lezyonlar ağrılı olabilir. İntraoral olarak damaktan başka dişeti, yanak mukozası, dil dorsumu ve dudaklarda da lokalize olabilirler (3). 36