TRAVMATİK BEYİN HASARININ REHABİLİTASYONU Prof. Dr.Şafak Karamehmetoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D.

Transkript

1 TRAVMATİK BEYİN HASARININ REHABİLİTASYONU Prof. Dr.Şafak Karamehmetoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D. En ağır özürlü gruplarından birinin oluşmasına neden olabilen travmatik beyin hasarı (TBH) en başta trafik kazaları olmak üzere yüksekten düşme, iş kazaları, darp gibi nedenlerle meydana gelmektedir. Artık ülkemizin günlük yaşantısına girmiş olan deprem gibi doğal, bina çökmesi gibi doğal olmayan felaketler de TBH na yol açmaktadır. Rehabilitasyonu çok zor, pahalı ve uzun süre alan TBH nın oluşmaması, en aza indirilmesi birincil amaç olmalıdır. Toplumun, sürücülerin eğitilmesi, yolların kalitesinin artırılması, otomobillerin emniyet standartlarının yükseltilmesi, etkin trafik denetimleri, sürücü ve tüm yolcuların emniyet kemeri kullanmasının sağlanması gibi önlemlerle TBH oluşumu azaltılabilir. TBH her yerde, her an ve herkesin başına gelebilir. Gençlerde ve özellikle yaş arasında sıklığı en fazladır. Motorsiklet ve bisiklet kazalarında daha fazla görülür. Kask kullanılması TBH oluşumunu önemli ölçüde azaltır. TBH nın akut döneminde ölüm oranı yüksektir (% 50 den fazla). Tıp alanındaki gelişmelerin bu oranı giderek düşürmesi beklenir. İlk yardım ve yoğun bakım olanaklarının artması ile giderek daha fazla TBH ile karşılacağımızı ve TBH rehabilitasyonunun çözülmesi gereken büyük bir sorun olarak karşımıza çıkacağını söyleyebiliriz. Bir organ olarak beyin ve hasarı Beynimiz en önemli, en narin, en karmaşık, en muhteşem organımızdır. Beyin hasarı oluştuğunda, akciğer, karaciğer hasarı ya da kemik kırığında olduğu gibi bir iyileşme bekleyemeyiz. Birkaç saniye süren bir olay beynimizde yaptığı değişikliklerle yaşantımızı tamamen değiştirebilir. TBH bilişsel fonksiyonlarımızı etkileyebilir. Bellek, algılama, anlama, dikkat, sorun çözme, mantıklı düşünme gibi çok önemli işlevlerimizde değişiklikler, farklılıklar oluşabilir. TBH fiziksel sorunlara da yol açabilir. Kısmi felç, spastisite, denge ve koordinasyon bozukluğu, yutma güçlüğü bizi kişiye bağımlı hale getirebilir. TBH davranış değişikliklerine de yol açabilir. Depresyon, kişilik değişiklikleri, saldırganlık, şiddet ve kontrol kaybı sonucu çevremizdeki insanların ve sevdiklerimizin ikileme girmelerine neden olabiliriz. TBH nın değerlendirilmesi TBH nın derecelendirilmesi ve prognozun tahmini için skalalar mevcuttur. TBH da koma süresinin uzaması kötü prognoz belirtisidir. Glasgow Koma Skalası (GKS) en sık olarak kullanılan skaladır. Normal durum 15 puandır. Gözün açılabilmesi, motor tepkiler ve verbal cevaplar puanlanır. Puanı 11 ve üstünde olanlar iyi ve orta derecede düzelirler, 5-7 arası şiddetli hasar anlamındadır ve iyileşme oranları düşüktür. (Tablo 1). GKS nı uygulamak kolaydır ancak akut dönemdeki hastalarda uygulanır. TBH da prognoz, Glasgow Son Durum Skalası (GSDS) ile 5 kategoride değerlendirilebilir (Tablo 2). Bu değerlendirmeye göre iyileşme grubundakilerde TBH öncesi duruma dönmeyi engelleyen psikososyal bozukluklar görülebilir. TBH sonrası oluşan amnezi de prognozu kötüleştirici bir gösterge olarak kabul edilmektedir. TBH nda kullanılan skalalar rehabilitasyon için yeterli duyarlılıkta değildir. Fonksiyonların değerlendirilmesinde yetersizdir. Bu nedenle Özürlülük Değerlendirme Skalası (ÖDS) geliştirilmiştir. ÖDS de 30 puan ölümü, 0 puan ölçülebilir bir fonksiyon kaybının olmadığını gösterrir. Bundan başka Rancho Los Amigos Kognitif Fonksiyon Seviye 1

2 Skalası (RLAKFSS) da kullanılmaktadır. (Tablo 3). RLAKFSS ile rehabilitasyon uygulamaları yönlendirilebilir: II ve III; tepkiler azalmıştır, stimulasyon programları uygulanır. IV ve V; eksternal yapı ve günlük yaşam rutinleri yapılır. VII ve VIII; iletişim ve reentegrasyon çalışmaları yapılır. Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FBÖ) yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. (Tablo 4) Hedefe Ulaşma Skalası (HUS) ile her hastanın kendine özgü gereksinimleri saptanarak değerlendirilir. HUS ın rehabilitasyonda daha pratik ve faydalı olacağı görülmüştür. Spontan düzelme TBH nın akut döneminde yaşamsal sorunlar ön plandadır. Ancak, bu durum ileride oluşabilecek komplikasyonları önlemek açısından yapılması gerekenleri ihmal ettirmemelidir. Post-akut dönemde beyin dokusundaki ödemin ortadan kalkması ile medikal durum stabilize olur ve beyin dokusundaki spontan düzelme devam eder. Daha sonraki kronik dönemde ise düzelme santral sinir sistemi nöronlarında filizlenme ve yeni oluşan nöron bağlantıları ile olabilir. Araştırmalar nörolojik düzelmenin çoğunun ilk 6 ay içinde en fazla olduğunu göstermiştir. Bazı araştırmacılar spontan düzelmenin 1 yıl içinde tamamlanacağına inanırken bunun 2 yıl veya daha fazla sürebileceğini kabul edenler de vardır. Bazı işlevler diğerlerinden daha önce düzelir. Kalıcı bilişsel ve fiziksel bozuklukları olan kişiler de bile yeniden yetenekler geliştirilebilir. TBH sonrası ortaya çıkan sorunlar TBH kafa çiftlerinde işlev sorunlarına, duyu ve motor bozukluklarına, spastisiteye neden olabilir. Mental disfonksiyon, davranış, kişilik, karakter değişiklikleri, konuşma ve iletişim sorunları ortaya çıkabilir. TBH da kırıklar, erken mobilizasyon paraartiküler ossifikasyona neden olabilir. TBH sonrası epileptik atak görülebilir. İlk iki yılda daha sıktır. Öte yandan antikonvülsif tedavi bilişsel işlevi bozabilir. Rehabilitasyona olumsuz etki yapabilir. TBH nın kronik döneminde ağrılar ortaya çıkabilir. En sık olanı baş ağrısıdır. Daha sonra boyun, omuz ve bel ağrıları gelir. TBH nda anksiyete, depresyon sıktır. Ayrıca, dikkatte azalma, konsantrasyon sorunları, kişilik değişiklikleri, aile ve arkadaş ilişkilerinde zorluklar, mesleki performansta düşüklük ve iş hayatında başarısızlık olabilir. Rehabilitasyon TBH nda hastanın rehabilitasyonu akut dönemde başlatılmalıdır. Ancak yaşamsal sorunların varlığı ileride oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi için çok gerekli olan basit ama etkili önlemlerin alınmasını göz ardı ettirebilir. Eklemlerin pasif olarak hareket ettirilmesi eklem kontraktürlerini, hastanın iki saatte bir döndürülmesi bası yarası oluşumunu engeller. Tüm bu ve buna benzer nedenlerle, en baştan itibaren bir rehabilitasyon uzmanı ile çalışılması gereklidir. Böylece hem akut dönemde ortaya çıkabilecek ve hastanın tüm yaşantısısnı etkileyebilecek komplikasyonlar önlenir, hem de hastanın bir rehabilitasyon kliniğine transferi için gerekli çalışmalar başlatılır. Tıbbi yönden stabilize olan hastalar daha yoğun ve kapsamlı bir rehabilitasyon programına alınabilir. Akut dönemde, hatta hasta komada iken başlatılan rehabilitasyon çalışmaları postakut ve kronik dönemlerde de devam eder ve bazen yıllarca sürebilir. TBH nın rehabilitasyonu yoğun bir eğitim ve öğretim ve yeniden her şeyin gözden geçirilmesi demektir. Eğer her yönüyle hasta için oluşturulmuş bir rehabilitasyon programına alınmazsa hasta gösterebileceği performansın gerisinde kalır. 2

3 Rehabilitasyon interdisipliner olmalıdır. Hastanın sorunları çoktur ve bunlarla ancak bir ekip başa çıkabilir. Bu ekibin koordinatörlüğünü rehabilitasyon uzmanı yapar (Tablo 5). TBH uzun, zor ve pahalı bir süreçtir. Amaç, hastayı mümkün olduğu kadar bağımsız bir hale getirmek ve topluma dönmesini sağlamaktır. Bu amaç uğruna süreç göze alınır. Ağır TBH lı hastaların mesane, barsak kontrolü, bakım, beslenme, solunum, hijyen, mobilite, günlük yaşam aktiviteleri (GYA) gibi sorunları için uygun bir rehabilitasyon merkezinde rehabilite edilmeleri gerekir. Kapsamlı rehabilitasyon programlarının, tecrübeli ve bilgili bir ekibin bulunduğu merkezlerde sonuçların daha iyi olduğu bildirilmiştir. Birçok sorunu olan TBH lı hastanın erken mobilizasyonu gerekir. Böylece immobilizasyonun kas atrofisi, bası yarası, osteoporoz, kontraktür, paraartiküler ossifikasyon gibi komplikasyonları önlenir. TBH nda spastisite oluşabilir. Pasif eklem hareketini, aktif hareketi, hastanın uygun pozisyonlanmasını, bakımını, hijyenik çalışılmasını engelliyorsa, kontraktüre, egzersiz sırasında ağrıya, neden oluyorsa tedavi edilmelidir. Tedavisinde medikal, fiziksel, girişimsel ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Eklem kontraktürü oluşmussa, eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe, cihazlama, cerrahi gerekebilir. TBH da kas kuvvetsizlikleri görülebilir. Kas kuvvetlendirme egzersizleri ile kaslar normal kuvvetine getirilmeye çalışılır. Denge ve koordinasyon bozuklukları söz konusu ise buna yönelik egzersizler yaptırılır. Ataksi önemli hareket bozukluklarından biridir ve GYA ni engelleyebilir. Ortez ve diğer yardımcı cihazlardan yararlanılabilir. Beynimiz plastisitesi ile adaptasyon gösteren dinamik ve muhteşem bir organımızdır. Rehabilitasyon çalışmalarına muhakkak cevap verir. Ancak, TBH nın ağırlığı yaş, cinsiyet, hastalık öncesi durum, sosyoekonomik parametreler, bilişsel işlevlerin durumu ve diğer fonksiyonlar son durumun belirlenmesinde etkilidirler. Klinik düzelme yavaştır ve değerlendirilmesi kolay değildir. Tıbbi rehabilitasyonu çok zor, pahalı ve uzun süren TBH nda sosyal rehabilitasyon yoluyla topluma kazandırma ve üretken bir kişi haline getirme daha da zor olabilir. Büyük bir çoğunluğu genç yaş grubunda olan bu hastalar uygun bir rehabilitasyon programı ile bağımsız ve üretken bir yaşantıya geçebilir. Ağır TBH olanlar bencil ve çocuksu bir kişilik kazanabilirler, bunların sabırlı, uygun ve pozitif destek veren bir çevreye ihtiyaçları vardır. Aile, arkadaş, çevrede bulunanlar ve nihayet tüm toplumun bu kişilerin gereksinimlerinden haberdar olmaları ile gerçek rehabilitasyon sağlanabilir. TBH geçirmiş olanların mesleki ve ekonomik rehabilitasyonları tamamlanıp, eski mesleklerine devam edemiyorlarsa, yeni bir meslek edindirilmeleri ve uygun bir işe yerleştirilerek, kendi kendine yeten, üretken bir yaşantı seviyesine getirilmeleri mümkün olmuyorsa rehabilitasyon başarılı sayılamaz. Sosyal güvencesi olmayan, ailesine destek olamayan bu kişilerde ekonomik sorunlar en büyük kaygı nedenidir. TBH olan hasta eksterne edilmeden önce tüm bunlar düşünülmeli ve gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır. TBH anormal sosyal ve uygun olmayan seksüel davranışlara da yol açabilir. Bazen saldırgan davranışlar gösterebilirler. Psikososyal rehabilitasyon en önemli ve en çok zaman alan bölüm haline gelebilir. TBH olan ancak iyi rehabilite edilmiş, öğrenme, hatırlama gibi bilişsel işlevlerinde sorun olmayanlar bağımsız hale gelebilirler. Ancak ağır TBH olanlar yaşam boyu bağımlı kalabilirler. Bu kategoriye giren hastaların ailelerinin desteğe gereksinimi vardır. Evde bakım hizmetlerinin sağlanabilmesi gerekir. Ayrıca, uygun rehabilitasyon merkezleri tarafından takip, gerektiğinde yeniden hospitalizasyon ve yaşam boyu destek programları geliştirilebilir. 3

4 Ülkemizde TBH rehabilitasyon merkezlerine, bakım evlerine ve bu tür hastaların ömür boyu kalabilecekleri depo hastanelere gereksinim vardır. Kaynaklar: 1. Braddom RL: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, WB Saunders Company, Delisa JA: Rehabilitation Medicine. Principles and Practice. Third Edition. Philadelphia, New York, Lippincott-Raven Kardaş HY: Travmatik Beyin Yaralanmalarının Rehabilitasyonu. Oğuz H; Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, 1995, pp: Senelick RC, Ryan CE: Living with Brain İnjury. A Guide for Families. HealthSouth Press. One HealthSouth Parkway, Birmingham, Alabama, Kottke FJ, Lehmann JF: Krusen s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Fourth Edition. Philadelphia, WB Saunders Company, Tablo 1: Glasgow koma skalası Göz Açma Spontan E4 Konuşma ile E3 Ağrı ile E2 Yok E1 Motor Cevap Uyguluyor M6 Yerini tespit ediyor M5 Çekiyor M4 Anormal fleksiyon M3 Ekstensor cevap M2 Yok M1 Sözel Cevap Oriente V5 Karışık konuşma V4 Uyunsuz kelimeler V3 Anlaşılmaz sesler V2 Yok V1 Koma Skoru (E+M+V) = 3-15 Tablo 2: Glasgow son durum skalası Ölüm Bitkisel hayat konuşamama, emirleri yerine getirememe, çevre ile anlamlı ilişki kuramama, uzun süreli bilinçsizlik Ağır özürlülük 24 saat süre ile bağımsız işlevleri (fiziksel ve bilişsel) engelleyen kalıcı özürlülük Orta özürlülük önemli ancak bağımsızlığı engellemeyen bozukluk İyileşme minimal kalıcı bozukluk ya da normal 4

5 Tablo 3: Rancho Los Amigos Kognitif Fonksiyon Seviye Skalası I II III IV V VI VII VIII Tepki yok Genel tepki Lokal tepki Konfüze veya ajite Konfüze, ajite değil, uygun tepki yok Konfüze, uygun tepki Otomatik uygun tepki Amaçlı ve uygun 5

6 Tablo 4: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü S E V İ Y E L E R Bağımsız 7. Tam bağımsız 6. Kısmi bağımsız (Yardımcı cihaz gereklidir) Kısmi Bağımlı 5. Fiziksel yardım gerekmez, sözel uyarılar yeterlidir. 4. Minimal yardım (Hasta = %75-99) 3. Orta derecede yardım (Hasta =%50-75) Tam Bağımlı 2. Maksimal yardım (Hasta = %25-50) Yardımsız Yardım Gereklidir 1. Tam yardım (Hasta = %0-25) KENDİNE BAKIM TÖ TS K A.Yemek yeme B.Kendine bakım (traş,makyaj vs) C.Yıkanma D.Üst taraf giyimi E.Alt taraf giyimi F.Tuvalet kullanımı-temizliği SFINKTER KONTROLU G. Mesane bakımı H.Bağırsak bakımı MOBİLİTE (Transfer) I.Yatak, sandalye, tekerlekli sandalye J.Tuvalet K.Banyo, duş YER DEĞİŞTİRME (Lokomosyon) L.Yürüme/ Tekerlekli sandalye Y/T Y/T Y/T M.Merdiven İLETİŞİM N.Anlama (işitsel veya görsel) İ/G İ/G İ/G O.İfade edebilme (sözel veya değil) S/D S/D S/D SOSYAL ALGILAMA P.Sosyal kalıtım R.Problem çözme S.Hafıza Total FBÖ: Tarihi: Tedavi Öncesi (TÖ) : Tedavi Sonrası (TS) : Kontrol (K) : Hastanın Adı: 6

7 Tablo 5: Travmatik Beyin Hasarı Rehabilitasyon Ekibi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzmanı (koordinatör) Konsültan hekimler; Nörolog Nöroşirürjiyen Ortopedist İç Hastalıkları Uzmanı Psikiyatrist Plastik Cerrah Ürolog Rehabilitasyon Hemşiresi Fizyoterapist İş Uğraşı Terapisti Rekreasyon terapisti Ortez-Protez Teknisyeni Psikolog Sosyal çalışmacı Konuşma Terapisti Meslek Danışmanı Cinsel Terapist Diyetisyen 7