ALOPESİ AREATANIN TANI VE TAKİBİNDE DERMOSKOPİNİN YERİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Özer ARICAN ALOPESİ AREATANIN TANI VE TAKİBİNDE DERMOSKOPİNİN YERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mübeccel Alkurt KAYIKÇI EDİRNE-2011

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince gerek sağladıkları çalışma ortamı, gerekse bilgi ve deneyimlerini paylaşmada gösterdikleri cömertlikleri dolayısıyla hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Adnan GÖRGÜLÜ'ye, Sayın Prof. Dr. Süleyman PİŞKİN'e ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen, sevgili hocam Doç. Dr. Özer ARICAN a, bu süreç içinde her türlü desteklerini hissettiğim asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm mesai arkadaşlarıma sevgiyle teşekkürlerimi sunarım.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ....1 GENEL BİLGİLER....3 SAÇ VE KILIN ANATOMİ VE BİYOLOJİSİ ALOPESİLER ALOPESİ AREATA DERMOSKOPİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR AA AGA AU AT HLA IL MHC NPD PD Th : Alopesi Areata : Androgenetik Alopesi : Alopesi Universalis : Alopesi Totalis : İnsan Lökosit Antijeni : İnterlökin : Major Histocompatibility Complex : Nonpolarize Dermoskop : Polarize Dermoskop : T helper

5 GİRİŞ VE AMAÇ Alopesi areata (AA) başta saçlı deri olmak üzere, vücudun herhangi bir yerindeki kıllarda aniden ortaya çıkan, deride görünür herhangi bir inflamasyon olmaksızın keskin sınırlı yuvarlak ya da oval alanlar halinde görülen ve skatrise yol açmayan kıl dökülmesidir (1). Etiyolojisi kesin olarak bilinmemekte olup, diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği kıl bulbusuna karşı otoimmün bir süreci akla getirmektedir (2). Saç dökülmesi, kronik ve tekrarlayıcı olup bazen çok şiddetli ve yaygın olabilmektedir. Tutulumun derecesine, kişinin psişik durumuna göre hastalarda değişik oranda psikopatoloji gözlenmekte ve bu açıdan destek gerekmektedir (3). Tanısında eşlik eden otoimmün hastalıklar açısından seroloji, tinea kapitisi elemek için potasyum hidroksit preperatı gibi yöntemlerle trikogram ve dermatopatolojik inceleme yapılabilmektedir. Öte yandan hastalığın tanısına yönelik etkili bir yöntem hâlen bulunmamaktadır (4). Dermatolojide dermoskopi (dermatoskopi) primer olarak pigmente lezyonların ve benin-malin deri tümörlerinin tanısında kullanılan, oldukça yararlı bir yöntemdir (5). Ancak saç hastalıklarında dermoskopi kullanımı henüz rutin olarak uygulanmamakta olup bu konuda yapılan çalışmalar kısıtlıdır ve günümüzde AA nın klinik tanı, takip ve prognozunun belirlenmesinde etkin bir yöntem yoktur. Bu nedenlerle AA da dermoskopik inceleme yaparak tanı, tedavi, takip ve prognozun belirlenmesini amaçlıyoruz. Alopesi areatada dermoskopi ile yapılan kısıtlı sayıda çalışma olup, Inui ve ark. nın (5) yaptıkları bir çalışmada, dermoskopik bulguların bazılarının AA ya özgü ve aktivitesiyle 1

6 orantılı olduğu (siyah nokta, kırık saç ve sivrilen saç), bazılarının da şiddeti ile orantılı olduğu (siyah-sarı nokta ve kısa vellus saç) gösterilmiştir. Alopesi areatada dermoskopik inceleme ile hastalığın tanısında ve takibinde büyük oranda gelişme sağlanacağını, prognozu hakkında önceden tahmin yürütülebileceğini düşünüyoruz. Bu nedenle çalışmamızda AA da, dermoskopinin tanı ve takipte kolaylık sağlayıp sağlamadığını ve etkili olup olmadığını göstermeyi amaçladık. 2

7 GENEL BİLGİLER Alopesi areata; başta saçlı deri olmak üzere, vücudun herhangi bir yerindeki kıllarda aniden ortaya çıkan, deride görünür herhangi bir inflamasyon olmaksızın keskin sınırlı yuvarlak ya da oval alanlar halinde görülen ve skatrise yol açmayan kıl dökülmesidir. Spontan olarak gerileyebileceği gibi, progresyon göstererek tüm saçlı deriyi ve diğer vücut kıllarını da tutabilir (1). Hastalık, toplumda %0.1 oranında gözlenirken, dematoloji kliniklerine başvuran hastaların %1-2 sinde görüldüğü bildirilmektedir. Irk ve cinsiyet ayrımı göstermez. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte çoğunlukla genç erişkinlerde gözlenir (4). SAÇ VE KILIN ANATOMİSİ VE BİYOLOJİSİ İnsanda kıl folikülleri, embriyonik gelişimin dokuzuncu haftasında, önce kaş bölgesinde sonra üst dudak ve çenede görülürler. Diğer bölgelerde ise dördüncü ayda gelişirler (6). Yirmi ikinci haftada tüm foliküllerin gelişimi tamamlanmıştır (7). Doğumda kabaca 5 milyon kıl folikülü mevcuttur. Yeni kıl oluşumu doğumdan sonra görülmez ancak folikül ve kılların boyutu zamanla değişebilir (1,8). Kılın Tipleri Lanugo kıllar: İlk oluşan kıllar pigmentsiz, yumuşak, ince lanugo kıllardır ve tipik olarak haftalarda dökülür, ancak yeni doğanların yaklaşık üçte birinde doğumda görülebilir (9). 3

8 Terminal kıllar: Medullaya sahiptir, 60 mikrometreden kalındır ve 100 cm ye ulaşabilir. Bulbusu subkutan yağ dokusunda yerleşmiştir. Doğumda terminal kıllar saçlı deride, kaşta ve göz kapaklarında bulunur. Vellus kılları: Otuz mikrometreden ince, 2 cm den kısadır ve medullasızdır. Bulbusu retiküler dermiste yerleşmiştir (9,10). Vellus kılları vücutta her yerde görülür. Pubertede genital bölge, aksilla, gövde ve sakal bölgesinde olan vellus kılları terminal kıla dönerler (9-11). Kıl Folikülünün Anatomisi Kıl folikülü, yüzeyel epitelyumun çorap şeklinde kıvrıntısıdır. Bu kıvrımların her birinin tabanında, dermiste bir genişleme yer alır. Kıl folikülleri, foliküler dermis içine doğru sokulmuşlardır. Bunlardan uzun olanları subkutan tabakaya kadar uzanır. Folikülün orta kısımları ile dermoepidermal bağlantı arasında arrektör pilorum denilen oblik bir kas yer alır. Bu kasın üzerinde bir veya daha fazla sayıda sebase gland yapısı yer alır ve bazı vücut bölgelerinde de apokrin glandlar foliküle açılır. Kıl folikülü longitüdinal kesitte üç parçadan oluşur: 1. Aşağı kısım: Folikül tabanından arrektör pili kasının girdiği yere kadar uzanır. 2. Orta kısım (istmus): Nisbeten daha kısa bir bölümdür. Arrektör pilinin girdiği yer ile sebase duktus girişine kadar uzanır. 3. Yukarı kısım (infundibulum): Sebase duktusun girişinden folikül ağzına kadar uzanır. Folikülün alt kısmı, beş ana kısımdan oluşur: 1. Dermal kıl papillası 2. Kıl matriksi 3. Kıl (medulla, korteks, kütikül) 4. İç kök kılıfı ( iç kök kılıfı kütikülü, Huxley ve Henle tabakaları) 5. Dış kök kılıfı (7). Kıl matriksi ve foliküler papilla, kıl bulbusunu oluşturur. Kılın kalınlığı, kıl bulbusunun boyutu ile ilişkilidir (10). Papilla dermisten köken alan mezenşimal yapıdır ve alt bölgede tüm folikülü çevreleyen fibröz kılıf ile birleşir. Fibroblast, kollajen lifler, mukopolisakkaritten zengin stroma, sinir lifleri ve kapillerlerden oluşur (9,11). Dermal papillayı çevreleyen epitelyal hücreler germinativ epitelyum olarak bilinir. Kemik iliğine benzerlik gösteren bu hücreler yüksek mitotik aktivite gösterir. Muhtemelen dermal papilla 4

9 androjen etkisinin asıl hedefidir (6). Matriks hücreleri, vücudun en aktif hücrelerindendir. Kıl folikülünde yukarıya doğru ilerledikçe, matriksin pluripotansiyel hücreleri kıl ve iç kök kılıfının hücrelerine farklılaşır (9,10,12). Matriks keratinositleri arasında yerleşen melanositler kıl gövdesindeki pigmentin yapımından sorumludur (10). Kılın yapısı merkezden perifere sırasıyla; medulla, korteks, kütiküler tabaka, iç kök kılıfının Huxley tabakası, iç kök kılıfının Henle tabakası, dış kök kılıfı, vitröz tabaka ve fibröz kılıftır (11). İnsan vücudunda medulla değişken bir yapıdır, devamlı olabilir, kesintili olabilir veya hiç olmayabilir (1). Kalın kılların merkezinde yerleşir ancak kıl çapı ile medulla varlığı arasında ilişki olup olmadığı saptanamamıştır (1,6,9). Korteks, kıl gövdesinin esas komponentidir. İğsi şekilli, kornifiye, proteinöz madde ile birbirine bağlanmış trikositlerden oluşmaktadır (12,13). Sülfürden zengin matriks içine yerleşmiş ve hücre iskeletinde bulunan intermedyan filamanlar, kıl gövdesine dayanıklılık verir (1,13). Kütikül korteksin etrafını çevreler. Kiremit gibi üst üste yerleşen ve sülfürden zengin protein içeren hücrelerden oluşur (12,13). Başlangıçta tek hücre tabakası halinde iken perifere doğru ilerledikçe kıl gövdesinde 5-10 hücre tabakasına ulaşır. Dış yüzeyi uzun zincirli yağ asidi tabakası ile çevrilidir (6). Kıl kütikülü ile iç kök kılıfı kütikülü birbirine sıkıca bağlanmıştır. Kütikül, kıl gövdesini folikül içinde tutmak ve aşınmaya karşı kılı korumak ile görevlidir. Kütikülün hasarı kıl gövdesinin kırılması, ayrılması veya düşmesine neden olur (12,13). İç kök kılıfı, bulbusun bazal kısmından istmusa kadar uzanır. İçten dışa doğru, iç kök kılıfı kütikülü, Huxley ve Henle tabakasından oluşur. Bu tabakaların hiçbiri melanin içermez. İç kök kılıfının esas kısmını Huxley tabakası oluşturur (12). Henle ilk keratinize olan tabakadır (9). Dış kök kılıfı bazal hücrelerden gelişen, folikülün en dış epitelyal tabakasıdır ve tüm folikülü sarar. Dış kök kılıfı hücreleri folikül boyunca değişiklik gösterir. İstmusun tabanında çıkıntı bölgesini oluşturur ve en önemli görevi kök hücre rezervuarı olmasıdır (1,9). Perifoliküler kılıf, vitröz membran ve fibröz kılıftan oluşur. Bazal membran folikülün tüm segmentlerinde epitelyal hücreleri sarar. Özellikle folikülün bulbus bölümünün dış kök kılıfı kalınlaşmıştır ve burası vitröz membran olarak adlandırılır. Fibröz kılıf, kalın kollajen demetlerden oluşmuştur (9,12). Şekil 1 de kılın yapısı gösterilmiştir. 5

10 Şekil 1. Kılın yapısı (10) Kıl Rengi Kılın rengi, bulbusdaki melanositler tarafından sentezlenen melanin pigmenti tarafından sağlanır. Üç tip melanin vardır; kahverengi ve siyah rengi sağlayan ömelanin, sarı rengi sağlayan feomelanin ve kızıl rengi sağlayan eritromelanin. Sağlam bir saç folikülündeki pigment ünitesi döngüsel olarak ilk on siklüs boyunca optimal olarak çalışır, bu da yaşamın ilk kırk senesine uyar. Bundan sonra her bir folikülün genetik olarak programlanmış pigmentasyon gücü yorgunluğu ortaya çıkar ki bu saçın grileşmesine neden olur. Melanokortinler dışında, melanosit stimüle edici hormon, adrenokortikotropin hormon, kök hücre büyüme faktörü ve hepatosit büyüme faktörü de pigmentasyonda rol alır (6). Kıl Siklüsü Kıl, gelişimini hayat boyu devam eden döngüler halinde gerçekleştirir. Bu değişimler sabit bir şekilde yükselen sitokinlere, hormonlara, nörotransmitterlere ve onların 6

11 reseptörlerinin aktivitelerine bağlıdır. Transplantasyon çalışmalarında, siklüsü yürütme gücünün kıl folikülünün kendisinde olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kıl siklüsünün, keratinositleri oksidatif hasardan koruyarak malin dejenerasyonu önlediği ileri sürülmektedir (1,10,14). Kıl folikülünün anagen, katagen, telogen olmak üzere üç gelişim evresi vardır (1,10). Gelişim evrelerine göre kılın yapısı Şekil 2 de gösterilmiştir. Saçlı derideki kılların %85-90 ı anagen, %10 u telogen ve %1 den daha azı katagen fazdadır. Saçın büyüme hızı, anagen/telogen oranı, yerleşim yeri ve tipine göre değişir, bu hız ortalama mm/gün dür (1). Saç hiç kesilmezse 100, nadiren 170 cm ye kadar uzayabilir. Saçlı derideki toplam folikül sayısı , günlük kıl kaybı ise dür (2). Anagen evre: Kıl folikülünün aktif büyüme evresidir. Süresi kılın kalınlığı ve yerleşimine bağlıdır. Saçlı derideki terminal kıllar için bu süre 2-7 yıl arasında değişir (10,11). Anagen evrenin uzunluğu kılın boyunu belirler ve vücut bölgesine göre değişiklik gösterir (8-10). DNA sentezi ve melanogenezle karakterlidir. Kıl gövdesi sentezi ve pigmentasyonu sadece anagen evrede olur. Saçlı derideki ortalama kılın %85-90 i anagen evrede bulunmaktadır (10). Kıl folikülü gelişiminde özellikle insülin benzeri büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü önemlidir. Her ikisi de dermal papilla tarafından üretilir ve reseptörleri matriks hücrelerinde bulunur (8,10). Langerhans hücreleri, lenfositler ve perifoliküler makrofajların en fazla anagen foliküllerde bulundukları gösterilmiştir (9). Katagen evre: Anagen ve telogen arasında geçiş evresidir. Yaklaşık 2-3 hafta sürer (11). Katagen evrede matriks hücrelerinde mitotik aktivite durur, folikül involüsyon sürecine girer ve apopitoz görülür (9,10). İlk bulgusu kıl bulbusunda melanin üretiminin durmasıdır (1,9,10,12). Telogen evre: Kıl folikülünün dinlenme evresidir. İnvolüsyonunu tamamlayan folikül telogen faza girer. Bu faz proliferasyon ve biyokimyasal aktivite açısından sakindir. İntrafoliküler ve ekstrafoliküler sinyallerle reaktive oluncaya kadar folikül bu evrede kalır (1,10). Telogen evre 2-3 ay sürer (10). Hergün telogen foliküllerin yaklaşık %1 i dökülür (9). Dökülme aktif mi yoksa anagen evrenin başlamasıyla olan pasif bir olay mı belli değildir (10). Kıl dökülmesinin egzojen denilen ayrı bir evre olduğu öne sürülmüştür (8,9). Telogen evredeki kılların yüzdesi vücut bölgesine göre değişiklik göstermektedir (10). 7

12 Şekil 2. Gelişim evrelerine göre kılın yapısı (10) ALOPESİLER Anormal kıl kaybı alopesi olarak adlandırılır. Sistemik ve lokal faktörler nedeniyle kıl gelişim siklüsündeki bozukluk veya kılın hasarlanması sonucu görülebilir (15). 8

13 Alopesi türlerinin çoğu benzer klinik ve histopatolojik özelliklere sahiptir ve bu nedenle hastalıkların ayrımı ve sınıflaması zordur. Klasik olarak skarlı ve skarlı olmayan alopesiler şeklinde iki gruba ayrılır. Skarlı alopesilerde kıl folikülleri kalıcı olarak kaybolurken, skarsız alopesilerde saç dökülmesi geri dönüşümlüdür (16). Skarsız alopesiler yerleşimlerine göre lokal ve difüz olarak (Tablo 1), skarlı alopesiler ise primer ve sekonder olarak sınıflandırılırlar (Tablo 2 ve 3) (1,16). Tablo 1. Skarsız alopesilerin sınıflaması (16) Difüz Kırık Anagen effluvium Kıl gövde bozuklukları Fiziksel veya kimyasal işlem sonucu kıl kaybı Telogen effluvium Androgenetik alopesi Gevşek anagen sendromu Senil alopesi Sifilitik alopesi Alopesi areata Kıl folikül üretiminde azalma Lokal Alopesi areata Trikotillomani Travmatik alopesi Basınçla tetiklenen alopesi İnfeksiyon (tinea kapitis süperfisiyalis) Sifiliz II. dönem özel belirtisi (güve yemiş kürk görünümü) ALOPESİ AREATA Alopesi areata, skalp saçının ya da beraberinde vücut kıllarının kaybıyla gidebilen çoğu zaman yama tarzında ani başlangıçlı kıl kaybıdır (17). Tarihçe Milattan önce yıllarına kadar uzanan eski bir tarihe sahip olan AA, ilk kez Hipokrat tarafından tam kellik ve kısmî kayıp olarak tanımlanmıştır. Milattan sonra 30 lu yıllarda Cornelius günümüzün morfolojik tanımlamasını yapmıştır. Hastalığa alopecia celci ve alopecia circumscripta gibi isimler verilmiş, ancak günümüzdeki AA ismini ilk kez 1708 de Sauvages kullanmıştır. AA, 19. yüzyıl boyunca merak konusu olmuş ve dönemin büyük dermatopatologlarından Unna, ünlem işareti bulgusunu tanımlamıştır. 9

14 Plumpe 1837 de, tetikleyici sebep olarak psikosomatik stresi ileri sürmüştür. Crocker ise 1903 de, AA nın parazitik bir infeksiyon olabileceğini iddia etmiştir. Yarım asır kadar sonra 1963 de Milkerman, AA ile tiroid hastalığı birlikteliğini %8 olarak bulmuştur. Günümüzde AA hakkında araştırmalar hâlen devam etmektedir (18). Tablo 2. Primer skarlı alopesilerin sınıflaması (1) Lenfositik Kronik kutanöz lupus eritematozus Liken planopilaris Klasik liken planopilaris Frontal fibrozan alopesi Graham-Little sendromu Klasik psödopelad Santral sentrifugal sikatrisyel alopesi Alopesi müsinoza Keratozis folikülaris spinüloza dekalvans Nötrofilik Folikülitis dekalvans Disekan selülit/folikülit Karışık ve/veya nonspesifik Folikülitis keloidalis Folikülitis nekrotika Erozif püstüler dermatoz Epidemiyoloji Alopesi areata tüm dünyada sık görülür. Genel popülasyonda AA gelişmesi için yaşam boyu risk %1.7 olarak tahmin edilmektedir. Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte hastalar çoğunlukla genç erişkinlerdir. Hastaların %60 ı ilk atağı 20 yaş altında geçirirler (4). Prediktif epidemiyolojik veriler 50 yaşına kadar olan popülasyonun en az bir defa AA epizodu geçirebileceğini ileri sürmektedir. AA, ırk ve cinsiyet ayrımı göstermemekle birlikte yapılan bir çalışmada ciddi vakaların %63 ünün erkek, %36 sının da kadın olduğu saptanmıştır (19). AA lı hastaların büyük çoğunluğu sporadik gibi görünmektedir, pozitif aile hikâyesi çeşitli serilerde %4-28 arasında değişmektedir (20). 10

15 Tablo 3. Sekonder skarlı alopesilerin sınıflaması (1) İnfeksiyonlar Fungal, bakteriyel, viral infeksiyonlar Granülomatöz hastalıklar Sklerozan hastalıklar Lenfoproliferatif hastalıklar Egzojen faktörler Gelişimsel defektler ve kalıtsal hastalıklar Sarkoidoz Nekrobiozis lipoidika İnfeksiyöz granülomlar Morfea Skleroderma Graft versus host hastalığı Malinite Alopesi neoplastika Kutanöz T-hücreli lenfoma Bazal hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Radyasyon Yanık Mekanik travmalar Aplazia kutis Fasiyal hemiatrofi Fokal dermal hipoplazi Epidermolizis bülloza Hamartomlar Poliostotik fibröz displazi Patogenez Alopesi areatanın dokuya spesifik, T-hücre aracılı bir otoimmün saç folikülü hastalığı olduğu düşünülmektedir. Bu açıdan başta gelen hipotez ise, genetik olarak yatkın bireylerde saç folikülünün immün dokunulmazlığının kaybı sonrasında anagen saç foliküllerine T-hücre aracılı bir saldırının olması şeklindedir (17). Etiyoloji Alopesi areatada etiyolojik faktörler arasında, genetik yapı, atopik durum ve organa özgü otoimmün reaksiyonlar, infeksiyonlar ve psikolojik faktörler sayılabilir (4). 11

16 Alopesi Areata Genetiği Alopesi areatanın genetiği henüz tam olarak anlaşılamamakla birlikte AA da ailesel hikâye insidansı %10-42 arasında bildirilmiştir. Aile öyküsü, AA nın erken başladığı olgularda daha belirgindir. İlk alopesik plağı 30 yaşından önce oluşan olgularda ailesel insidans %37 iken, 30 yaşından sonra başlayanlarda bu oran %7.1 olarak saptanmıştır. Monozigotik ikizlerde %55 oranında AA bildirilmiştir (21). Aralarında çeşitli insan lökosit antijeni (HLA) alellerinin, interlökin (IL)-1 kümesi ile kromozom 21 üzerindeki çeşitli genlerin bulunduğu bağlantılar ile ilişkili olarak, çok sayıda potansiyel yatkınlık lokusunun var olduğu düşünülmektedir (17). İnsan lökosit antijeni sistemi olarak da bilinen, 6p21 kromozomal lokusa yerleşen ve hücrelerin tanınması için yüzey proteini kodlayan majör histokompatibilite kompleksi (MHC), otoimmün hastalıklara yatkınlıkta majör faktör olarak kabul edilmektedir (22). HLA antijenleri ile AA arasında güçlü bir ilişki vardır. Önceleri HLA sınıf I antijenleriyle birliktelik olduğu düşünülmüşse de sonraları AA nın aslında HLA sınıf II genleriyle olan ilişkisi gösterilmiştir. Özellikle HLA DR4, DR5 ve DQ3 te artış tespit edilmiştir. AA da erken başlangıç, hastalığın şiddeti, artmış ailesel insidans ile HLA DR4, DR11 ve DQ7 arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir (21,23). Kuveyt te yapılan bir çalışmada 12 yaş altı 50 AA lı çocuk hastada HLA B21, B40 ve B12 ile ilişkili anlamlı sonuç elde edilmiştir (24). Ülkemizde ise Kavak ve ark. (25), AA lı hasta grubunda HLA A1, B62, DQ1 ve DQ3 te, erken başlayan grupta HLA CW7 de, alopesi totalis (AT) ve alopesi universalis (AU) lilerde HLA DR1 de artış olduğunu rapor etmişlerdir. Oldukça yakın bir dönemde sınıf II HLA allellerinin AA riski ile ilişkili olduğu, özellikle de HLA-DQB1*0301 ve HLA-DRB1*1104 ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir (17). AA da bulunan çok sayıda farklı HLA bağlantılarının varlığı hastalığın heterojenitesiyle, zincir dengesizliğiyle, etnik çeşitlilikle, çalışma tasarımındaki farklılıklarla ya da tüm bu faktörlerin bir arada yer almasıyla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (17,26). Alopesi Areatada İmmünite İmmün dokunulmazlığın bozulması: Anagen fazdayken saç foliküllerinin immün dokunulmazlıktan korunmuş bir bölgede oldukları bilinmektedir. Saç folikülünün immün dokunulmazlığı, MHC sınıf I ekspresyonunun azalması ve lokal immün süpresan ekspresyonunun artması ile karakterizedir. Saç folikülleri bu immün dokunulmazlığı NK hücrelerinin aktif bir biçimde baskılanması ile sağlıyor gibi görünmektedirler (17). 12

17 Otoimmünite, hümoral ve hücresel immünite: AA nın, otoimmün glandüler sendrom, tiroid hastalıkları, vitiligo, pernisiyöz anemi, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, ülseratif kolit, liken plan, myastenia gravis ve poliendokrinopati sendromu gibi otoimmün hastalıklar ile birlikteliği gösterilmiştir (4). AA lı hastaların, akrabalarında özellikle tip I olmak üzere diabetes mellitus prevelansının arttığı üzerine kanıtlar her geçen gün artmaktadır. Bu bilgiler, iki hastalık arasında, bir genetik ilişkinin olabileceğini akla getirmektedir (27). Alopesi areatada otoantikorların rolü hâlâ tartışma konusudur. AA lı hastaların biyopsilerinde foliküler yapılara karşı otoantikorlar bildirilmiştir, ancak antikorlar tarafından hangi foliküler yapıların hedeflendiğine dair kesin veri yoktur (28). Bununla birlikte yapılan bir çalışmada, kontrol grubunda sadece %44 olmak üzere AA lı hastaların tümünün serumunda pigmente kıl foliküllerine karşı antikor tespit edilmiştir (4). AA lı hastalarda yapılan çalışmalarda birçok anagen kıl folikülü yapısına karşı yüksek seviyede otoantikor saptanmış, epidermal keratinosit ve melanositlerde gösterilemeyen, ancak kıl folikül keratinosit ve melanositlerinde eksprese edilen bazı antijen ve bu antijenlere karşı oluşan otoantikorlar AA lı hastalarda yüksek bulunmuştur (19). AA lı hastalarda kıl foliküllerine karşı antikor cevabı heterojendir, çünkü farklı hastalar çeşitli kıl folikül yapılarına karşı değişik paternlerde antikor geliştirirler. En sık hedef yapılar; dış kök kılıfı, matriks, iç kök kılıfı ve kıl şaftıdır (28). Bilgin ve ark. (29) 50 AA lı olguda kan şekeri, tiroid testleri, anti-tiroglobulin, vitamin B 12, tiroid antimikrozomal antikorları ve kompleman düzeylerini ölçerek AA da otoimmüniteyi değerlendirmişler ve hastalığın patogenezinde hümoral immüniteden çok hücresel immünitenin rol alabileceğini bildirmişlerdir. Ancak, fonksiyonel antikor üretimi olmayan, immün yetmezliği olan hastalarda da AA gözlenmesi, AA da otoantikorların rolü olduğu görüşüne karşı bir bulgudur (4). Alopesi areatada hücresel immünite ile ilgili çalışmalar birbirleriyle çelişkilidir. Dolaşımdaki total T lenfositler azalmış veya normaldir ve bu azalma hastalığın şiddeti ile ilgilidir. T helper (Th) sayısındaki ufak artış ile T supresör sayısındaki azalma saç kaybının miktarıyla doğru orantılıdır (19). Otoimmünite ile ilgili en güçlü direkt bulgu, anagen kıl foliküllerinin intrafoliküler ve peribulbar bölgelerinde gözlenebilen T lenfositler, makrofajlar ve Langerhans hücreleridir (19,21). Sitokinler, hücre proliferasyonunu regüle eden ve inflamasyonu düzenleyen immünomodülatörlerdir. Epidermal keratinositlerden üretilen IL-1 ve IL-1 ile tümör nekrozis faktör-, kıl foliküllerinin büyümesini inhibe ederler ve in vitro 13

18 olarak AA da görülene benzer değişiklik yaparlar. AA da interferon-, IL-2 ve IL-1 yüksek bulunmuştur. Bu nedenle Th-1 hücrelerin hastalığın patogenezinde etkili olabileceği düşünülmektedir (30). Alopesi areatalı hastalarda herediter yatkınlık, organa özgü otoantikorların ve pigmente kıl foliküllerine karşı antikorların artmış sıklıkları, anagen kıl foliküllerindeki çeşitli yapılara karşı yüksek seviyede otoantikorlar, Th/T süpressör oranının artması ve T lenfosit kültürlerinin farelere transferi ile AA nın oluşması, AA nın organa spesifik otoimmün bir hastalık olduğu hipotezini desteklemektedir (21). Öte yandan AA da artmış lipid peroksidasyonu, nitrik oksit ve ksantin oksidaz aktivitesindeki artış süperoksit dismutaz aktivitesindeki düşüşle ilgili olabilir. Bu sonuçlar lipid peroksidasyonunun ve oksidan-antioksidan sistemindeki değişikliklerin AA patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmektedir (31). Nöropeptitler Kutanöz sinirlerden üretilen nöropeptitlerin, derideki inflamasyonda rolü olduğu gözlenmiştir. Substans-P, kalsitonin gen ilişkili peptit ve vazoaktif intestinal peptit immünmodülatör nöropeptitlerdir. AA lı olguların saçlı derisinde ve serumda kalsitonin gen ilişkili peptit ve subtans P düşük bulunmuştur (4). Çevresel Faktörler Alopesi areata gelişimine ve şiddetine olası katkıda bulundukları öne sürülen birçok çevresel faktör olmuştur ancak bunlardan hiçbirisi doğrulanamamıştır (17). Alopesi areata açısından potansiyel bir tetikleyici olarak stresin rolü, çoklu klinik çalışmalar tarafından araştırılmış ancak stresin nasıl ve ne miktarda etkili olduğu konusunda fikir birliğine varılamamıştır. Peters ve ark. (32) saç foliküllerinin stresle ilişkili kilit bir nöropeptit olan substans P reseptörlerini eksprese ettiklerini ve prematür katagen gelişimi ile substans P ye yanıt verdiklerini saptamışlardır. Buna ek olarak, substans P ile maruziyet sonucunda, insan anagen saç foliküllerinin MHC sınıf-i temelli immün dokunulmazlığında bir bozulmayı tetikleyebilme kapasitesinin olduğunu da göstermişlerdir. Zhang ve ark. (33) AA daki kronik inflamasyon varlığının hipotalamo-pitüiter-adrenal aks üzerine etkisi nedeniyle hastaların anormal bir stres yanıtına sahip olabildikleri şeklinde bir hipotez öne sürmüşlerdir. 14

19 Diş hastalıklarının da AA nın başlamasında rolü olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Aynı şekilde, tonsillit gibi fokal infeksiyon odaklarının da tetikleyici olabileceği iddia edilmiştir. AA da sitomegalovirüs infeksiyonu varlığı hakkında hem pozitif hem de negatif olmak üzere farklı sonuçlar bildirilmiştir (4). Alopesi Areatada Klinik Alopesi areatada saç dökülmesi olan bölgede deri normal görünümdedir. Kural olarak asemptomatiktir fakat bazen hastalar yeni alopesik alan oluşmadan önce parestezi veya hassasiyet belirtebilirler (34). Alopesi areata lezyonları, küçük yama şeklinde saç dökülmesinden tüm vücut kıllarının dökülmesine kadar gidebilen değişik formlarda olabilmektedir. Çoğunlukla sınırları belirgin, oval veya yuvarlak, lokalize saç kayıpları şeklinde görülür. Her türlü kıl bölgesini tutarsa da olguların %60 ında ilk etkilenen bölge saçlı deridir. Ayrıca sakal bölgesi, kaş, kirpikler ve vücudun diğer kıl bulunan bölgeleri de etkilenebilir (4). Etkilenen saç tellerinde anagenden telogene hızlı bir geçiş olur ve klinik olarak görülebilen lokalize bir alopesik alan oluşur. Lezyon periferinden uygulanan kıl çekme testinin pozitif bulunması (altı veya daha fazla kıl) hastalık aktivitesi ile ilişkilidir (34). Ayrıca çekilen kıl mikroskopta incelendiğinde, nokta gibi bir proksimal uç ve kök kılıfının eksikliği nedeni ile ünlem işaretine benzer şekilde kırılmış, kısa kıllar halinde görülür (9). Alopesik alanın çevresinde komedonlara benzeyen ancak nekrotik matriks kalıntısı içeren kıllar da görülebilir (35). Bu iki bulgunun varlığı hastalığın aktif olduğunu, ilerleyebileceğini gösterir ve tanı koymada yardımcıdır (36). Alopesi areatada tercihen pigmente saçlar tutulur, rölatif olarak beyaz saçlar tutulmaz. Bu durum AA hızlı bir seyir gösterdiğinde saç renginde dramatik bir değişikliğe neden olur. Beyaz saçlar daha az duyarlı olmasına rağmen immün değildir (37). Yeniden büyüyen saçlar başlangıçta sarı veya beyaz olacak şekilde pigmentsiz olup, zamanla normal yapısı ve rengine kavuşur (34,37). AA nın klinik görünümleri saç kaybının şiddetine göre sınıflandırılmıştır (19): 1- Klasik form: a) Tek ya da unifokal plak tipi: En sık görülen, yuvarlak veya oval alopesik plaklarla karakterize tiptir. Deri normaldir, periferinde kolayca çekilen kıl tipik ünlem işareti şeklindedir. 15

20 b) Multipl ve multifokal plak tipi: Tipik alopesik alanlar saçta ya da herhangi bir kıllı bölgede görülebilir. c) Ofiazis tipi: Parieto-temporo-oksipital bölgede, saç çizgisi ile derinin birleşim yerinde görülen formdur. d) Alopesi totalis: Saçlı deride total kıl kaybı ile giden formdur. Tırnak tutulumu büyük oranda görülür. e) Alopesi universalis: Kıl kaybı saçlı deri, kaş, kirpik, ekstremiteler, aksiller ve genital bölge olmak üzere tüm vücutta gözlenir. 2- Atipik form: a) Ofiazis inversus (sisafo) tipi: Fronto-parieto-temporal bölgeyi tutan bant tipi dökülmenin olduğu nadir görülen formdur. b) Retiküler tipi: Çok sayıda ayrık dar bantlar şeklinde dökülme görülür. c) Difüz tipi: Tüm saçlı deride saç yoğunluğunda azalma vardır. Alopesi areatada tırnak değişiklikleri olabilir. En sık gözlenen bulgu pittingdir. Diğer tırnak değişiklikleri Beau çizgisi, longitudinal çizgilenme, koilonişi, onikoreksis, lökonişi, onikomadezis, kırmızı lekeli lunula ve kaba, kalın, opak görünüşlü tırnaklardır (21). Tırnak tutulumu çocuklarda erişkinlere göre relatif olarak daha sıktır. Plak tipi alopeside %2.25 tırnak tutulumu gözlenirken hastalığın şiddeti arttıkça bu oran artar. Alopesi totaliste %3.7, alopesi universaliste %15.4 oranında tırnak tutulumu gözlenir. Bu lezyonlar, alopesik plaklardan önce çıkabileceği gibi, eş zamanlı da görülebilir. Alopesik plaklarda saç çıkışı gözlendikten sonra tırnak tutulumu düzelebilir veya kalıcı olabilir (19). AA da tırnak dışındaki diğer ektodermal eklerde de farklılıklar gözlenmiştir. Ter bezi sayı ve fonksiyonunda ve yağ bezi hacminde azalma bildirilmiştir (36). Bazı AT olgularında katarakt saptanmıştır. Horner sendromu, pupilin ektopisi, iris atrofisi veya fundus damarlarında kıvrımlanma da bildirilmiştir (4). Tanı Plak tarzı dökülme ile klinik tanı kolaydır. Alopesik alanların kenarından hafif bir çekme ile ünlem işareti veya distrofik kılların gösterilmesi tanıyı doğrulayabilir. Çekilen kıllar direkt mikroskop ile de incelenebilir (4). Saç ve saçlı deri bozukluklarının klinik olarak tanıları genellikle zordur. Erken sikatrisyel alopesi, AA, AA-inkognita ve telogen effluvium gibi durumlarda ayırıcı tanıda sıklıkla skalp biyopsisi gerekebilmektedir. Ne yazık ki patolojik bulgular da tanı koymada 16

21 tamamen güvenilir değildir. Dolayısıyla bu klinik alanda tanısal kapasitenin artırılması açısından yeni araçlara ihtiyaç vardır (38,39). Ayırıcı Tanı Klinik olarak ayırıcı tanıda sıklıkla telogen effluvium, androgenetik alopesi (AGA) ve trikotillomani akla gelmelidir. Ayrıca tinea kapitis süperfisiyalis, erken lupus eritematozus, sifiliz, alopesi neoplastika, gevşek anagen sendromu, travmatik alopesi ve traksiyon alopesi ile de ayırıcı tanı yapılmalıdır (4). Histopatoloji Perifoliküler ve intrafoliküler inflamatuvar hücre infiltratı AA nın karakteristiğidir (21). AA nın tipik oval veya yuvarlak alanlarından alınan biyopsi örneklerinin çoğunda peribulbar lenfositik infiltrasyon bulunmasına rağmen ofiyazik model ve difüz veya atipik AA tiplerinde inflamasyon minimaldir veya yoktur (40). Ayrıca hastalık kronikleştikçe inflamasyon azalır ve folikül yoğunluğunda da azalma meydana gelir (34,40,41). Bu durum perifoliküler bağ dokusundaki fibröz ile ilişkili olabilir (41,42). Normal anagenin, katagen/telogene oranı terminal folikül oranının belirgin artışı ve sıklıkla ters dönüşü aktif AA nın histopatolojisini belirler. Diğer önemli bulgular nanogen folikül olarak tanımlanan anormal foliküllerin varlığını içerir. Bu sıradan olmayan yapılar, anagen ve katagen folikül arasında kalmış morfolojik özelliklere sahiptirler. Bunlar ayrıca anormal ve açıkça gelişigüzel iç ve dış kök kılıfı keratinizasyonu gösterirler. Etkilenmiş folikül normal telogen bulbus oluşumu gerçekleşmeden kapanınca kök kılıf epiteli eriyip gider. Saç kılının proksimal ucu normal bulbus şeklinden ziyade düzensiz yıldız yağmuru ya da incelmiş bir görünüm kazanır. Androgenetik alopesi gibi, AA da farklı klinik evrim fazlarına sahiptir. Tablo 4 de AA nın aktif, inaktif ve yeniden büyüme fazlarındaki histopatolojik bulgular gösterilmiştir (41). Alopesi areata histopatolojik olarak AGA, telogen efflivum, trikotillomani ve sifilitik alopesiden ayrılmalıdır. AGA da lenfosit infiltrasyonu olmadan kıl minyatürizasyonu vardır ve fibröz traktlarda pigment inkontinensi yoktur. Telogen efflivumda, anagen/telogen oranı azalmıştır ancak minyatürizasyon yoktur ve kıl folikül sayısı normaldir. Trikotillomani boş anagen foliküller, çok sayıda katagen kıllar, trikomalazya ve folikül infindibulumunda pigment artıklarıyla karakterizedir. Sifilize bağlı alopesiyi histopatolojik olarak AA dan 17

22 ayırmak zordur. Plazma hücrelerine eşlik eden eozinofillerin çok az veya hiç olmaması, istmus ve peribulbar bölgede çok fazla lenfosit olması sifiliz lehine iken, peribulbar eozinofillerin varlığı AA yı düşündürür (21). Tablo 4. Alopesi areatada histopatolojik bulgular (41) Aktif faz Normal foliküler ünite yapısı görülür. Terminal foliküllerin %70-90 ı katagen ya da telogen fazdadır. Anormal (nanogen) foliküller bulunur. Seyrek peribulbar lenfositik infiltratlar folikül çevresinde ve rezidüel fibröz trakt içerisinde bulunur. Eozinofiller de karışmış olabilir. Melanin artıkları ve trikomalazi (saç kılı artığı) bulunabilir. Rezidüel fibröz trakt içerisinde melanin pigment yığınları bulunabilir. İnaktif faz Katagen ve telogen folikül oranı %30-80 dir. Minyatürize terminal foliküller bulunur. Minyatürize foliküllerde melanin pigmenti azalmıştır. Azalmış terminal folikül sayısı görülür. Artmış rezidüel fibröz trakt ve normal foliküler ünite yapısının zamanla kaybı görülür. Yeniden büyüme fazı Anagen/katagen-telogen oranı normaldir. Minyatürize terminal foliküller görülür. Azalmış terminal folikül sayısı görülür. Artmış rezidüel fibröz trakt ve normal foliküler ünite yapısının kaybı görülür. Prognoz Alopesi areatanın prognozu hakkında söylenebilecek tek şey, seyrin ne olacağının bilinmemesidir. Olguların yaklaşık üçte birinde altı ay içinde kıllar yerine gelir, diğer üçte bir 18

23 olguda yeniden kılların gelmesi diğer altı ayı bulur. Geri kalan üçte bir olguda ise birinci yılın sonunda da alopesinin devam ettiği gözlenir (36). Başlıca kötü prognostik kriterler; atopik dermatit varlığı, çocukluk döneminde başlaması, yaygın tutulum, aile öyküsünün varlığı, diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik, ofiazis, beş yıldan daha uzun sürmesi ve onikodistrofidir (21,35). Tedavi Alopesi areatada koruyucu bir tedavi bulunmamaktadır (43-49). AA için ispatlanmış tedavilerin hepsi palyatiftir. AA nın tedavi planında, genellikle hastalığın yaygınlığı ve hastanın yaşına göre planlar yapılsa da, hastalığın süresi, tutulan bölgenin özellikleri, hastanın cinsiyeti, gebelik ve emzirme durumlarının yanında ilaçların kullanım şekilleri de göz önünde bulundurulmalıdır (21). Benin bir tablo olduğundan hastalar tedavisiz olarak doğal seyrine de bırakılabilir (43,44). AA nın tedavisinde topikal, sistemik ya da intralezyonel kortikosteroidler, minoksidil, immünmodülatörler, antralin, siklosporin A, sülfosalazin, interferon, takrolimus ve fotokemoterapi gibi farmakolojik tedavilerin yanısıra psikoterapi ve hasta eğitimi önerilmekte ve lokal saç aksesuarları gibi kozmetik yaklaşımlar da uygulanabilmektedir (34,44-49). DERMOSKOPİ Tanım Dermoskopi deri bakısı anlamına gelen dermato ve scopia sözcüklerinin bileşiminden oluşmaktadır. Dermoskopi deri yüzey mikroskopisi veya epiluminesan mikroskopi olarak da isimlendirilen, epidermisteki renk ve yapıyı belirginleştiren, dermoepidermal bileşkeyi ve papiller dermisi görünür hale getiren invivo ve non invaziv bir yöntemdir. Dermoskopi optik büyütme sayesinde çıplak gözle görülmeyen morfolojik özelliklerin görüntülenmesine olanak sağlayarak klinik görüntü ile dermatopatoloji arasında bağlantı kurar (50). Tarihçe Dermoskopi tarihi ilk olarak 1663 te Kolhaus un tırnak yatağındaki kan damarlarını mikroskop ile incelemesi ile başlamıştır. Daha sonra 1893 te Unna, bir lupus vulgaris olgusunda immersiyon yağı ve lam kullanarak inceleme yapmış ve bunun için diaskopi 19

24 terimini kullanmıştır. Zeiss tarafından 1916 da ilk binoküler dermatoskop üretilmiş ve ilk kez 1921 de Saphier tarafından die dermatoskopie terimi kullanılarak normal ve patolojik derideki damar yapıları incelenmiştir. Daha sonra 1958 de Goldman ilk taşınabilir dermatoskopu üretmiştir. MacKie 1971 de yüzeyel mikroskopi yöntemi ile pigmente deri tümörlerini ayrıntılı olarak incelemiştir. Bahmer ve Rohrer 1986 da dermoskopik görüntülerin fotoğraflarını çekmek üzere bir alet geliştirmişlerdir. Bununla pigmentli deri lezyonlarının makroskopik değişikliklerini izlemişlerdir (51,52). Yöntemin terminolojisi ile ilgili karışıklıkların giderilmesi amacıyla 1989 da Hamburg da bir terminolojik uzlaşma toplantısı yapılarak yönteme ait terimlerde standardizasyona gidilmiştir (53). Roma da, 2001 de yapılan Consensus Net Meeting on Dermoscopy toplantısında bu yöntemi tanımlamada dermoskopi teriminin kullanılması kararlaştırılmıştır (51-53). Dermoskopi Aletleri Dermoskopinin artan popülaritesinin nedenlerinden biri de yeni, kullanımı daha kolay olan aletlerin mevcut olmasıdır. İlk olarak 1980 lerde elle kullanılan dermoskopların keşfinden sonra önemli teknolojik gelişmeler olmuştur. Piyasada iki ana dermoskop kategorisi bulunmaktadır: Nonpolarize ışığı kullananlar (NPD) ve polarize ışığı kullananlar (PD). NPD ler deri yüzeyinin altındaki yapıları gösterebilmek için sıvı emülsiyona gereksinim duyarlarken, PD ler duymazlar. Otörler, PD ve NPD nin eşdeğer sonuçlar vermediği, ancak her bir dermoskobun verdiği bilginin birbirini tamamlayıcı nitelikte olduğu sonucuna varmışlardır. PD derinin daha derinlerinde lokalize olan yapıları daha iyi gösteriyor gibi görünmektedir, oysa kontakt NPD daha yüzeyel yapıların görülmesine olanak sağlamaktadır (54). El dermatoskobu: Hızlı ve kolay kullanım sağlayan, küresel temas halkası ve renksiz lensi olan, halojen bir aydınlatma donanımına sahip, x10 büyütme sağlayan bir alet olup inceleme yağ uygulamadan da yapılabilir. İç kantus, burun kanadı, parmak araları gibi anatomik bölgeleri de değerlendirmeye olanak tanır. Dezavantajı ise görüntü ve bilgi depolayamaması, bu sebeple aynı hastanın geriye dönük değerlendirilmesini sağlayamaması, magnifikasyon ve aydınlatma özelliklerinin sabit oluşu ve yakın muayene gerektirmesidir. Dermapot: Klinik makrofotoğraflama ve dermoskopik görüntüleri x10 büyütmeye kadar görüntüleyebilmeyi sağlayan özel bir dijital refleks kameradır. Kullanımı kolaydır ve görüntü kalitesi iyidir. Görüntülerin standart şekilde depolanması bir diğer avantajıdır. 20

25 Dezavantajı ise dermatoskoptaki gibi aydınlatma ve magnifikasyon özelliklerinin modifiye edilememesidir. Stereomikroskop: Epidermal ve subepidermal yapıların üç boyutlu ve yüksek kalitede görüntüsünü alabilen binoküler optik mikroskoptur. Üç farklı aydınlatma seçeneği vardır ve x6-x40 arasında büyütme yapabilir. Dijital fotokamera ve videokamerası vardır. Dezavantajı büyük ve hantal olması, kullanımının zaman alması ve fotoğraf çekiminin kısmen zor olmasıdır. Son olarak Kreusch tarafından daha portabl bir el stereomikroskopu geliştirilmiştir; daha ucuz ve kullanımı daha kolaydır. Videodermoskop: Yüksek çözünürlüklü bir video kamera olup bağlı olduğu prob ile alınan görüntüleri monitöre yansıtır. Görüntüler kolaylıkla saklanabilir ve sayısal olarak dökümante edilebilir. Hasta takibini kolaylaştırması ve bilgisayar ağı ile telekonsültasyona imkân tanıması diğer avantajlarıdır. Dezavantajı ise görüntünün dermatoskop kadar aydınlatıcı olmamasıdır (52). Dermoskopinin Kullanım Alanları Dermoskopi, günümüzde pigmente deri lezyonların tanısında yaygın bir biçimde kullanılmaktadır. Pigmente deri lezyonlarının dermoskopik sınıflaması iki basamaklı bir işlemdir. Birinci basamak melanositik ve nonmelanositik lezyonların ayırt edilmesidir. Lezyonun melanositik olduğu belirlenirse, ikinci basamakta benin-malin ayrımı için farklı algoritmiler kullanılabilir (55). Melanoma insitunun erken evreleri ve invaziv melanomun, benin lezyonlardan ayırt edilmesi, dermoskopinin en önemli pratik kullanım alanıdır (56). İlk aşamada nonmelanositik lezyon saptandığında, benin-malin deri neoplazilerin ayrımında ve diğer dermatolojik hastalıkların tanısında dermoskopik özellikler önem kazanmaktadır (57-60). Saçlı Deride Dermoskopik Bulgular Saç ve saçlı deri hastalıklarını teşhis etmenin, inspeksiyon, çekme testi ve invazif bir yöntem olan biyopsi gibi standart metodları vardır ve klinisyenin her gün pratikte kullanabileceği yeni noninvazif metodlara hâlâ ihtiyaç bulunmaktadır. Dermoskopi kullanımı, tanının doğruluğunu artırır ve saç hastalıklarının patogenezini anlamaya katkıda bulunur. Saçlı deri incelemesi için, dermatologlar manuel dermoskop (x10 büyütme) veya çeşitli lenslerle donanmış videodermoskop (x20 den x1000 e kadar büyütme) kullanabilirler 21

26 (61). Dermoskopi, geleneksel olarak immersiyon jeli ya da yağı kullanılarak gerçekleştiriliyor olsa da, bunlar olmaksızın kuru dermoskopi de çeşitli birçok cilt değişimlerinin incelenmesinde kullanışlı bir yöntemdir (62). Dermoskopi bulguları; vasküler paternleri, foliküler ile perifoliküler işaretleri ve saç şaftının özelliklerini içermektedir (61). Tablo 7 de normal ya da etkilenmiş saçlı deride videodermoskopi bulguları verilmiştir. Tablo 7. Normal ya da etkilenmiş saçlı deride videodermoskopi bulguları (63) 1) İnterfoliküler paternler A) Vasküler patern a) Basit kırmızı halkalar b) Kıvrılmış kırmızı halkalar c) Dallanan kırmızı çizgiler B) Pigment paterni 2) Foliküler paternler A) Sarı noktalar B) Beyaz noktalar İnterfoliküler basit kırmızı halkalar: En iyi olarak kameranın tanjansiyel açılanacağı bir biçimde x50 ya da daha fazla büyütmede gözlenirler. Bu patern çok sayıda ince kırmızı iğne başı şeklinde düzenli yerleşmiş yapılarla karakterizedir. İzole durumda ya da altta yatan daha kırmızı hat pleksusu ile birlikte görülebilmektedir. Dağılım ise yamasal ya da difüz olabilir. Bu patern hem normal hem de diskoid lupus eritematozus dışındaki inflamatuvar saçlı deri hastalıklarında görülen bir özelliktir (38,63). Diğer yüzey altı mikroskopi modlarının kullanıldığı çalışmaların temelinde, basit ve bükülmüş luplar, dermal papilladaki kapiller luplarla ilişkili gibi görünmektedirler. Lup morfolojisinin, üstünü örten epidermisin durumu ile korele olduğu düşünülmektedir. Basit luplar normal bir epidermisle ilişkilidirler. Silik ya da boş luplar ise epidermal atrofinin olması durumunda gözükmektedirler (38). Bükülmüş luplar epidermal hipertrofi durumunda derecesiyle orantılı bir biçimde görülmektedirler. Perifoliküler ve foliküler akantozu gösterir ve bu altta yatan inflamasyona reaktif oluşan epidermal hiperplaziye işaret eder (63). Buna ek olarak, bunlar basit luplara kıyasla daha çok kanla doludurlar ve dolayısıyla daha görünür 22

27 haldedirler. Kapiller yapıdaki değişikliklerin, üstteki epidermal değişimi mi başlattığı yoksa bunun bir sonucu mu olduğu bilinmemektedir. Dallanan kırmızı çizgiler: Kamera probunun tanjansiyel bir biçimde açılanması halinde görülen bu lezyonlar altta yatan basit luplardan daha geniş bir çapa sahiptirler ve bunlar en iyi x20 ya da daha fazla büyütme ile gözlenebilmektedirler. Bunlar normal ve hastalıklı saçlı deride önemli bir oranda saptanmışlardır. İntravital videokapilleroskopi ile elde edilen benzer görüntülere dayanarak, bu patern subpapiller pleksusla ilişkili gibi görünmektedir (38). Bal peteği pigment paterni: Bal peteği paterni en iyi x30 ya da daha fazla büyütme ile epilüminesan kullanılarak gözlenebilmektedir. Homojen, devamlı altın sarısından kahverengiye değişik renkte halkalar mozayiğini içerir. Genelde, miktarı saç kaybının derecesi ile koreledir. Tam kellikte difüzken, bazı saçlı bölgelerde yamasal tarzda olabilir (63). Difüzden daha çok yamasal bir paternin olduğu istisnalar arasında ise diskoid lupus eritematozus ya da aktinik hasarının sonucunda ortaya çıkan saçsız bölgeler sayılabilir. Diskoid lupus eritematozus ve AGA ya ek olarak AA, liken planopilaris, folikülitis dekalvans, kronik telogen effluvium ve trikotillomani gibi tanılar da bununla ilişkili olabilirler. Pigmentin konfigürasyonu, dermoskopi ile tespit edilen melanositik lezyonların pigment ağlarında görülen konfigürasyona benzemektedir. Pigment ağında, irregüler hat örgüsü varlığı rete çıkıntılarını temsil etmektedir. Dermal papilla uçlarını örten ve daha ince olan suprapapiller dermis daha az melanin içerir ve dolayısıyla daha açık renkli bölgelerin ya da deliklerin oluşmasından sorumludurlar ve hipomelanotiktirler. Daha açık bölgelere sahip basit luplara ilişkin gözlemlerle desteklendiği üzere, bu benzer pigment kompartmanlaşması bal peteği paterninde görülmektedir. Buna rağmen, pigment ağının fokal olduğu çeşitli siyah, kahverengi ve gri gölgeler halinde ortaya çıktığı durumlarda, bu odaklarda bal peteği pigmenti difüzdür ve homojen bir kahverengiliğe sahiptir. Epidermal melanin depolanmasındaki ve melanosit sayısındaki farklılıklar büyük olasılıkla farklı paternlerin ortaya çıkmasından sorumludur. Persistan ya da yavaş progresyon gösteren AA durumlarındaki bilinen görünümü nedeniyle, bal peteği pigment paterninin bir kronik hastalık belirleyicisi olduğu düşünülebilir (38). Sarı noktalar: En iyi epiluminesan videodermoskopi ile görüntülenebilirler. AA nın her tipinde ve derecesinde %95 oranında görülür. Sarı-pembe, yuvarlak ya da polisiklik 23

28 noktalar şeklinde, tüm büyütmelerde gözlenmekle birlikte saçsız alanda daha iyi görülür. Sarı nokta varlığı muhtemelen keratinöz materyalle ve sebumla etkilenmiş olan foliküler infundibulumun distansiyonunu yansıtmaktadır. Bu durum ışık mikroskobu bulgularıyla ve asetonla sebumun arındırılmasıyla nokta büyüklüğünün azaldığı şeklindeki gözlemle desteklenmektedir (63). Alopesi bölgelerindeki sarı noktaların daha iyi biçimde görülebilir olmalarından sorumlu olan foliküler infundibilumdaki yağlı debrisin zayıflatılmasına ise terminal saç muhtemelen yardımcı olmaktadır. AA da, nonepilüminesan modda pul pul ve hafif egzofitik bir biçimdeki bu sarı noktalar, Lacarubba ve ark. (64) tarafından gözlenen ve tüm hastalık evrelerinde görülebilmelerine rağmen, bir kronik AA alt kümesindeki keratotik tıkaçların bir dengi sayılabilirler. Enstrümantasyondaki ve epilüminesan tekniğindeki değişiklikler bu farkın ortaya çıkmasından sorumlu olabilir (38). Beyaz noktalar: Liken pilanopilaris ya da folikülitis dekalvansa sahip az sayıdaki hastada, hemen her zaman bal peteği paterni ile ilişkili olacak bir biçimde x20 büyütme ile çeşitli büyüklüklerde çok sayıda peripilar beyaz noktalar görülebilmektedir. Bu durum etkilenmiş bölgelerde ilerlemiş hastalık ve yoğun saç kaybı ile karakterizedir. Beyaz noktalar büyük olasılıkla hedeflenmiş olan foliküler destrüksiyon bölgelerini işaret etmektedir ki bu bulgu primer sikatrisyel alopesinin tanımlayıcı bir özelliğidir (38). Alopesi Areatada Dermoskopik Bulgular Alopesi areatadaki karakteristik dermoskopik bulgular: Sarı nokta, siyah nokta, kırık saç ve ünlem işareti (sivrilen) saç AA nın ana dermoskopik bulgularıdır. Kısa vellüs kılları bazı AA alanlarında görülebilirler (5). Dermoskopi uçları kırık distrofik kılların tüm evrelerini iyi bir şekilde gösterir. Kırılma yüzeye çıkmadan olursa bunlara kadaverize saçlar denir ve bunlar siyah nokta olarak görülebilir. Bunun yanı sıra, kısa büklümlü-kıvrıntılı veya ünlem işareti şeklinde distrofik kıllar olarak da görülürler. Akut AA da distrofik kıl tiplerinin hepsi görülür. Kısa vellüs kıllara ise hem akut hem kronik AA da sıklıkla rastlanır. Bu kıllar minyatürize nanogen saçları temsil eder. Sarı noktalar AA nın karakteristik bulgusu olup sıklıkla kılsız alanda görülür (63). Alopesi areataya özgü olan dermoskopik bulgular: Dermoskopi ile birlikte siyah noktalar, sivrilen saçlar ve kırık saçların AA açısından önemli ayırt edici özellikler oldukları genel olarak kabul edilse de, 300 Asyalı AA lı hastada yapılan dermoskopik incelemede bunların sırasıyla hastaların sadece %44.3, %31.7 ve %45.7 sinde görüldüğü bildirilmiştir. 24

29 Buna karşın, saç kaybı bölgesinde bulunan sarı noktalar ile kısa vellüs kıllar AA hastalarında dermoskopi ile sırasıyla %63.7 ve %72.7 oranlarında saptanmışlardır (5). Muhtemelen Asyalı hastaların sarıya çeken ciltleri nedeniyle sarı noktaların tespitinin daha zor olması sonucu sarı noktalardaki bu sıklık oranı Ross ve ark. nın (38) bildirdiğinden daha az bulunmuştur. Buna rağmen, hastalarda sarı nokta ve kısa vellüs kıllarının birlikte görülme oranının %94 olarak saptanması, bu kombinasyonun varlığının AA nın dermoskopi ile tanısında duyarlılığı artırdığını göstermektedir. İyi biçimde sınırlanmış bir alopesi varlığının olmaması halinde sıklıkla teşhis konulmasını zorlaştıran difüz tip AA açısından, siyah noktaların, sivrilen saçların ya da kırık saçların bulunması ile birlikte diagnostik duyarlılık %49.1 den %96.5 e yükselmektedir. AA tipinin teşhisinde dermoskopi gerekli olmasa da, farklı AA tiplerinde dermoskopik bulgularda farklılıkların bulunup bulunmadığının ortaya konması açısından dermoskopi yapılmaktadır. AA tipleri arasında dermoskopik özellikler açısından başka önemli farklılık bulunmamıştır (5). Alopesi areata şiddetinin belirleyicileri olan dermoskopik bulgular: Son yıllarda yapılan çalışmalarda AA şiddeti ile siyah ve sarı noktalar pozitif ilişkili iken kısa vellüs saçlar negatif ilişkili olarak bulunmuştur. Sivrilen saçlar ve kırık saçlar ile AA şiddeti arasında herhangi bir korelasyon bulunamamıştır. Alopesi areatada hastalık aktivitesi olarak dermoskopik bulgular: Hastalık aktivitesi ile siyah noktalar, sivrilen saçlar ve kırık saçlar pozitif ilişkili iken kısa vellüs saçlar negatif ilişki göstermişlerdir. Sarı noktalar ile hastalık aktivitesi arasında da bir korelasyon eğilimi mevcut olmakla birlikte yapılan çalışmalarda bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (5,61,62). Alopesi areatada spesifik hastalık belirleyicileri olarak dermoskopik bulgular: AA ya dair dermoskopik bulguların özgüllüklerinin tahmini açısından diğer alopesi tipleri AGA, kadın tipi AGA, frontal fibroz alopesi, liken planopilaris, telogen effluvium, folikülitis dekalvans ve trikotillomani olarak ele alınmışlardır. Trikotillomani dışında bu saç kaybı hastalıklarının hiçbirinde siyah nokta, sivrilen saç ya da kırık saç varlığı gösterilememiştir. Sarı noktaların varlığı karakteristik bir belirleyici olmasına rağmen bu bulgu aynı zamanda AGA, kadın tipi AGA ve trikotillomani vakalarında da gözlenmiştir. Bununla birlikte bu vakalarda en yüksek büyütmede (yaklaşık 12x9 mm) bir fotoğrafik bölgede bulunan sarı nokta sayısı üçün altında iken, AA da birçok sarı nokta tespit edilmiştir (5). Bunun yanı sıra, peripilar bulgular olarak da bilinen perifoliküler pigmentasyon varlığı AGA tanısını kolaylaştırmaktadır. Siyah noktaların ve kırık saçların bulunmaları nedeniyle trikotillomaniyi 25

30 AA dan ayırt etmek zordur ancak, trikotillomanide sivrilen saç varlığı gözlenmez (5,61,62). Frontal fibrozan alopeside, liken planopilariste ve folikülitis dekalvansta orifisin ortadan kalkıyor olması teşhis açısından önemlidir (5,65-67). Kısa vellüs kıllarla birlikte sarı noktaların kombinasyonu hastalık aktivitesinin izlemi açısından değil, AA teşhisi açısından özellikle de difüz tip AA da duyarlı ipuçları sağlamaktadır. İlk olarak Ross ve ark. (38) tarafından önerilen bu dermoskopik bulgu saç kaybı hastalıklarının teşhisinde yeni ve güçlü bir araçtır. Foliküllere doğru daralan saç gövdelerinin varlığı, şekillerinin tipik ünlem işaretleri gibi olmamasına rağmen çıplak gözden daha çok dermoskopi kullanılması yoluyla fark edilmektedir. Ünlem işareti şeklinde sivrilen saçların hastalığın şiddetlendiğinin bir yansıması oldukları iyi bilinmektedir. Yine de ünlem işareti şeklindeki saçların AA daki az şiddette etkilenmiş foliküller tarafından üretilen distrofik saçlar olduklarının bildirilmiş olması nedeniyle muhtemelen sivrilen saçlar AA şiddeti ile korelasyon göstermemektedirler. Benzer bir biçimde distrofik saçlar şeklinde üretildiği düşünülen kırık saçlar AA açısından klinik belirleyici olma açısından benzer bir yatkınlık göstermektedirler (5). Takahashi ve ark. (68) Asyalı saç kütikülalarının gerilim stresi altında orijinal şekillerini korur bir biçimde büyük parçalar halinde döküldüklerini, beyaz popülasyona ait kütikülaların ise küçük fragmanlar şeklinde yığılım gösterme eğilimde olduklarını bildirmişlerdir. Bu olasılığın varlığı da ünlem işareti şeklindeki saçların ya da kırık saçların artıkları şeklinde siyah noktaların ortaya çıkmalarına, dolayısıyla da sadece hastalık aktivitesi için değil, aynı zamanda AA şiddeti için de duyarlı bir gösterge oluşturulmasına yol açmaktadır (5). Skarlaşma gibi bazı histolojik bulguların tedaviye zayıf bir yanıt göstermesine rağmen, pratikte AA hastalarındaki yanıtların tahmini açısından klinik belirteçler gereklidir. Daha önceki bildiriler AA şiddetinin önemli bir prognostik faktör olduğunu belirtmişlerdir. Dolayısıyla, dermoskopi ile saptanmış olan şiddet göstergeleri tedaviye yanıtın öngörücüleri olarak rol oynayabilirler (5). Alopeside yüksek kümeli vellöz kıl insidansının olması (%72.7), tamamen olgun saç gövdelerinin oluşması ile sonuçlansın ya da sonuçlanmasın saçların tekrar gelişimlerine olanak sağlanması nedeniyle, AA şiddeti ya da hastalık aktivitesi ile vellöz kıllar arasında negatif bir ilişki olduğunu göstermektedir. Dermoskopi kısa vellöz kılların tespitini kolaylaştırmakla birlikte, bu cihaz aynı zamanda beyaz vellöz kılların görülmesine de olanak sağlamaktadır. Dolayısıyla tekrar gelişim gösteren kıllar, çıplak gözle kolay seçilemese dahi 26

31 tedavi sonrasında kısa vellöz kılların tekrar büyümeleri görülebilmektedir. Bu sebeple bu bulgu, tedavinin başarılı olduğunu düşündürmektedir (5,62). Dermoskopik bulgularla hastalık aktivitesi arasındaki ilişkiyi izlemek amacıyla her bir lezyon aktivitesinin saptanmasının ve her bir lezyondaki dermoskopik bulgularla aktivite arasındaki korelasyonun araştırılmasının yararı vardır (5). Yapılan çalışmalar, klinik olarak şüpheli hastalarda AA teşhisinde dermoskopinin kullanışlılığını ve AA aktivitesinin karakteristik özelliklerle ölçülebilme potansiyelini göstermektedir (5,65-67). Sarı noktalar ile kısa vellöz kılların varlığı, AA nın diğer saç kaybı gösteren hastalıklardan duyarlı bir biçimde ayrılmasına olanak sağlamaktadır (5,38,54,61). Siyah noktalar, sivrilen saçlar ve kırık saçlar kuvvetli hastalık aktivitesi varlığını gösterirlerken kısa vellöz kıllar remisyon gösteren hastalık aktivitesini yansıtmaktadırlar. Bu dermoskopik bulgular bu saç bozukluklarına sahip hastaların tanı ve takiplerinde klinisyene yardımcı olabilirler (5,38,62). 27

32 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı nda, Kasım 2008 ve Mayıs 2010 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı polikliniğine saç ve kıl dökülmesi şikâyeti ile başvuran ve klinik olarak AA tanısı konulan hastalar davet edildi. Hastalar seçilirken, yaş ve cinsiyet gözetilmeden her yaş grubu ve cinsiyetten dermoskopik incelemeyi kabul eden tüm AA lı hastalar alındı. Polikliniğe başvuran ardışık 127 hastanın 92 si çalışmaya katılmayı kabul etti. Diğer 35 hasta ise dermoskopik incelemeyi kabul etmediği için çalışmya alınmadı. Alopesi areata tanısı, anamnez ve klinik muayene bulgularına dayanılarak aynı hekim tarafından konuldu. Anamnezlerinde yaş, cinsiyet, hastalığın başlama süresi, atak sayısı, öncesinde emosyonel stres, AA ile birliktelik gösterebilen sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, diabetes mellitus gibi otoimmün hastalıklar ve ailede AA öyküsü sorgulandı. Atopi varlığı, tırnak tutulumu, ofiazis, nevüs flammeus, yaygın tutulum, beş yıldan uzun süren AA, aile öyküsü ve otoimmün hastalık gibi kötü prognostik kriterler yönünden hastalar değerlendirildi. Lezyonların yaygınlığına göre; saçlı derinin %75 ine kadar tutulum yama tipi AA, %75 ten fazla olan tutulum AT ve tüm vücut kılları etkilenmiş ise AU olarak kabul edildi. Bir hastada, birden fazla AA formunun beraber bulunması halinde ise dominant olan form seçildi. Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemleri, gönüllü bilgilendirme metninin gözden geçirilmesi sonucunda, Helsinki Deklarasyonu Kararları na, Hasta Hakları Yönetmeliği ne ve etik kurallarına uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından tarihinde TÜTFEK 2008/136 kodlu etik kurul onay belgesi alındı (Ek-I). Çalışma, Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu 28

33 tarafından 2009/56 nolu araştırma projesi olarak desteklendi (Ek-II). Çalışmaya alınan AA lı hastalardan çalışmaya katıldıklarına dair yazılı onay alındı (Ek-III). Hastaların skalp bölgelerinde saç kaybının dermoskopik muayenesi, polarizan filtrelere sahip olması nedeniyle immersiyon jelleri olmaksızın kullanılabilen DermLite-Foto (3Gen, LLC, USA) kullanılarak gerçekleştirildi. Hastalar en az bir, en çok altı ay olmak üzere aylık takiplere alındı. Tedavide ne kullanıldığı dikkate alınmadı. Hastaların ilk gelişte ve sonraki aylık takiplerinde dermoskopik incelemeleri yapılarak bilgisayar ortamında görüntüleri arşivlendi ve bulgular not edildi. Dermoskopik incelemede sarı nokta, siyah nokta, kısa vellüs saçlar, kırılmış saçlar ve ünlem işareti şeklindeki sivrilen saçların varlığı veya yokluğu değerlendirildi. Kontrol çekimlerinde görülen terminal kıllar da klinik iyileşmeyi göstermesi açısından çalışmaya dâhil edildi. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: WCP ) programı kullanılarak yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve gerekli durumlarda Fisher s exact test kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 29

34 BULGULAR Çalışmaya katılan 92 hastanın 55 (%60) i erkek, 37 (%40) si kadındı. AA hastalarının yaşları 22 yaş ortanca olmak üzere 2-65 arasında değişmekteydi. İlk yapılan dermatolojik muayenelerinde klinik olarak AA tanısı konulan hastalar arasında tiplendirme yapılırken, 87 (%94.6) hasta lokalize yamalı AA, 1 (%1.1) hasta AT, 4 (%4.3) hasta AU olarak değerlendirildi. AT li ve AU li bu ciddi vakaların, %80 inin erkek olduğu görüldü. Lokalize yamalı AA lı hastaların; 68 (%73.9) inde saçlı deride, 10 (%10.9) unda sakalda, 2 (%2.2) sinde kaşta, 4 (%4.3) ünde saç-sakalda, 2 (%2.2) sinde saçkaşta ve 1 (%1.1) inde de kaş-kirpikte lezyon mevcuttu. Hastaların dermatolojik muayenelerinde alopesik plakların yerleşim yerinin yanı sıra, sayısı da değerlendirildi. Hastaların 73 (%79.9) ünde hastada bir veya iki alopesik alan gözlenirken, 19 (%21.7) hastada ise üç ve daha fazla alopesik alan saptandı. Ayrıca çalışmaya dahil edilen AA lı hastaların; 1 inde atopik dermatit, 6 sında otoimmün hastalık, 13 ünde pozitif aile öyküsü, 18 inde beş yıldan uzun süren AA, 20 sinde tırnak tutulumu, 1 inde ofiyazis, 5 inde yaygın tutulum saptandı. Ayrıca 8 hastanın da 12 yaşından küçük olduğu tespit edildi. Hastaların ilk gelişte dermatolojik muayeneleriyle eş zamanlı olarak dermoskopik incelemeleri de yapıldı. Dermoskopik incelemede sarı nokta, siyah nokta, sivrilen saçlar, kısa vellüs kılları, kırılmış saçlar ve terminal kıllar ile diğer bulgular değerlendirildi (Şekil 3,4). 30

35 Şekil 3. Saçlı derideki alopesik alanın dermoskopik incelemesinde gözlenen sarı nokta (yuvarlak), siyah nokta (ok), kırılmış saç (kare) ve kısa vellüs kılları (yıldız) Şekil 4. Saçlı derideki alopesik alanın dermoskopik incelemesinde gözlenen sivrilen saç (ok) 31

36 Çalışmaya katılan hastalar, ilk gelişte dermoskopik incelemesi yapıldıktan sonra aylık takibe alındılar. Hastaların 65 (%70.7) inin iki, 40 (%43.5) ının üç, 17 (%18.5) sinin dört, 8 (%8.7) inin beş ve 5 (%5.4) inin de altı ay boyunca klinik ve dermoskopik incelemeyle muayeneleri yapıldı. Her ay gelen hastaların dermoskopik incelemelerinde önceden belirlenen parametrelerin varlığı araştırılarak aylara göre görülme yüzdeleri karşılaştırıldı (Tablo 5). Tablo 5. Hastalarda gözlenen dermoskopik bulguların tedavi ile aylara göre değişimi ve istatistiksel olarak değerlendirilmesi Ay Hasta sayısı Sarı nokta Siyah nokta Sivrilen saç Kırılmış saç Kısa vellüs kılları Terminal kıl (%71.7) 52 (%56.5) 66 (%71.7) 35 (%38) 52 (%56.5) (%60.0) 10 (%15.4) 10 (%15.4) 7 (%10.8) 51 (%78.5) 12 (%18.5) (%35.0) 1 (%2.5) 1 (%2.5) 0 29 (%72.5) 28 (%70) (%29.4) 1 (%5.9) 1 (%5.9) 0 11 (%64.7) 12 (%70.6) (%25.0) (%40.0) (%75.0) (%100) 7 (%87.5) 5 (%100) p * * * * Ki-kare testi, * p<0.05. Sarı nokta, siyah nokta, kırılmış saç ve sivrilen saç sayısının, aylık kontrol dermoskopi çekimlerine göre takip eden aylarda görülme yüzdesinin azaldığı tespit edildi. Buna karşın kısa vellüs kıl ve terminal kıl sayısında giderek artış gözlendi. Hastalarda gözlenen dermoskopik parametrelerin görülme yüzdelerinin aylara göre karşılaştırmasıyla yapılan istatistiksel analizde, sarı noktadaki bu düşüş oldukça anlamlıydı (p=0.001). Siyah nokta (p=0.045), sivrilen saç (p=0.020) ve kırılmış saç (p=0.010) için de bu farklılık anlamlı bulunurken, kısa vellüs kıllarının ve terminal kılların görülme yüzdelerinde saptanan artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edildi (her iki parametre için de p>0.05). 32

37 Şekil 5 te; çalışmamızda 23 numarada kayıtlı, 21 yaşındaki AA lı bir erkek hastanın üçüncü ayda tam iyileşme gözlenen verteks bölgesindeki bir adet alopesik plağının, ilk gelişte ve tedavi sonrası takiplerindeki dermoskopik görüntüleri verilmiştir. Şekil 5. Yirmi üç numaralı hastanın, ilk gelişteki makroskopik (A) ve dermoskopik (B), birinci aydaki makroskopik (C) ve dermoskopik (D) ve üçüncü aydaki makroskopik (E) ve dermoskopik (F) görüntüsü Şekil 6 da çalışmamızda 65 numarada kayıtlı 34 yaşında AA lı bir kadın hastanın, temporal bölgedeki bir adet alopesik plağının ilk gelişte ve tedavi sonrası takiplerindeki 33

38 dermoskopik görüntüleri verilmiştir. Hastanın ikinci aydaki görüntülerinde tam saç çıkışı gözlenmiştir. Şekil 6. Altmış beş numaralı hastanın, ilk gelişteki makroskopik (A) ve dermoskopik (B), birinci aydaki makroskopik (C) ve dermoskopik (D) ve ikinci aydaki makroskopik (E) ve dermoskopik (F) görüntüsü Şekil 7 de saçlı deride üç adet alopesik plağı olan, çalışmamızda 75 numarada kayıtlı 18 yaşındaki bir kadın hastanın, sağ parietal bölgedeki lezyonunun, ilk gelişte ve tedavi 34

39 sonrası takiplerindeki dermoskopik görüntüleri verilmiştir. Hastanın takiplerinde tam saç çıkışı gözlenememiştir. Şekil 6. Yetmiş beş numaralı hastanın, ilk gelişteki makroskopik (A) ve dermoskopik (B), birinci aydaki makroskopik (C) ve dermoskopik (D), ikinci aydaki makroskopik (E) ve dermoskopik (F) ve üçüncü aydaki makroskopik (G) ve dermoskopik (F) görüntüsü Hastaların ilk gelişteki dermoskopik incelemelerinde tespit edilen parametrelerin, cinsiyet farklılığı gözetip gözetmediği değerlendirildi. Kadın ve erkeklerde dermoskopik parametrelerin görülme oranları Tablo 6 da verilmiştir. 35

40 Tablo 6. Hastaların ilk gelişteki cinsiyete göre dermoskopik bulgularının görülme oranlarının karşılaştırılması Hasta sayısı Sarı nokta Siyah nokta Sivrilen saç Kısa vellüs kılları Kırılmış saç Kadın (%83.7) 23 (%62.2) 33 (%89.2) 18 (%48.6) 15 (%40.5) Erkek (%63.6) 29 (%52.7) 33 (%60.0) 34 (%61.8) 20 (%36.4) Toplam (%71.7) 52 (%56.5) 66 (%71.7) 52 (%56.5) 35 (%38.0) p * * Ki-kare testi, * p<0.05. Kadın hastaların 31 (%83.7) inde, erkek hastaların 35 (%63.6) inde sarı nokta gözlendi (ki-kare testi, p=0.035). Sivrilen saçlar ise 33 (%89.2) kadın ve yine 33 (%60) erkek hastada gözlendi (ki-kare testi, p=0.020). Bu iki dermoskopik parametrenin kadın ve erkekler arasındaki farklılığı anlamlıydı. Buna karşın siyah nokta, kırılmış saç, kısa vellüs kılları ve terminal kıl görülme oranının cinsiyetle ilişkisi anlamlı bulunmadı (ki-kare testi, p>0.05). Dermoskopik parametreler ile alopesik plakların tutulum yerleri karşılaştırıldığında, parametrelerin tutulum yerlerine göre farklılıklar gösterdiği tespit edildi (Tablo 7). Tutulum yeri ile dermoskopik parametreler arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, sarı noktanın saçlı deride gözlenirken, sakal ve kaştaki alopesik alanlarda bulunmadığı görüldü. Bu bulgu istatistiksel olarak oldukça anlamlıydı (ki-kare, p<0.05). Benzer şekilde kırılmış saçların da saçlı deri dışında, sakal ve kaştaki plaklarda görülmemesi anlamlıydı (ki-kare testi, p<0.05) (Şekil 7). Sivrilen saçların tutulum yeri ile ilişkisi karşılaştırıldığında sakalda görülmemesi, buna karşın saçlı deri ve kaşta görülmesi oldukça anlamlıydı (ki-kare testi, p<0.05). Kısa vellüs kılları ise kaşta gözlenmezken diğer tüm tutulum alanlarında tespit edildi. Bu da istatistiksel olarak anlamlıydı (ki-kare testi, p<0.05) (Şekil 8). Siyah nokta ve terminal kılların tutulum yeri ile ilişkisi kıyaslandığında anlamlı fark olmadığı saptandı (ki-kare testi, p>0.05). Alopesi areatalı hastaların ilk yapılan dermoskopik incelemeyle saptanan bulgularının, lezyon sayısı, ilk atak zamanı, atak sayısı ve son atak süresi ile ilişkisi incelendi. İstatistiksel analizleri ki-kare testi ile yapıldı. 36

41 Şekil 7. Sarı noktalar ve kırılmış saçlar saçlı derideki alopesik alanda (A: Makroskopik, B: Dermoskopik görüntü) gözlenirken, sakal (C: Makroskopik, D: Dermoskopik görüntü) ve kaşta (E: Makroskopik, F: Dermoskopik görüntü) görülmemektedir Hastaların 72 sinde alopesik plak sayısı bir veya iki plakla sınırlıyken, 20 sinde üç ve üzeri alopesik plak mevcuttu. Kısa vellüs kılları lezyon sayısının bir ya da iki plakla sınırlı olduğu vakalarda daha çok (%71.2) görüldü. Kısa vellüs kılları ile lezyon sayısı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (ki-kare testi, p=0.027). Buna karşın sarı nokta, siyah 37

42 nokta, sivrilmiş saç, kırılmış saç ve terminal kılların AA lı hastalarda görülme oranlarının lezyon sayısı ile aralarında anlamlı bir ilişki yoktu (Tablo 8). Şekil 8. Saçlı derideki alopesik alanda (A: Makroskopik ve B: Dermoskopik görüntü) sivrilen saç ve kısa vellüs kılları gözlenirken, sakalda (C: Makroskopik ve D: Dermoskopik görüntü) kısa vellüs kılları var, sivrilen saç yok; kaşta ise (E: Makroskopik ve F: Dermoskopik görüntü) sivrilmiş saç var, kısa vellüs kılları yok Hastaların öykülerinden 51 inin son altı ay, 20 sinin altı ay-iki yıl ve 21 inin iki yıldan daha uzun bir süre önce ilk AA ataklarını geçirdikleri öğrenildi. Hastalarımızın 49 (%54) unun ise ilk atağını 20 yaş altında geçirdiği gözlendi. Hastaların ilk ataklarını geçirdikleri zaman ile dermoskopik parametreler arasındaki ilişki incelendi. İlk atağını son altı ay içinde geçirmiş olanlarda sivrilen saç görülme oranı %59.1 olup, altı aydan daha uzun süredir hastalığı olanlara göre daha fazlaydı. Bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (ki-kare 38