İNTESTİNAL STOMALAR GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE

Transkript

1 40 İNTESTİNAL STOMALAR Dr. Ömer ALABAZ Dr. Tolga AKÇAM GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE Barsağın geçici ya da sürekli olarak dışarı ağızlaştırılması cerrahi pratiğinde oldukça sık başvurulan bir girişimdir. Değişik nedenlerle yapılan stomalar bazen hayat kurtarıcı bir nitelik taşırken bazen de hastaların yaşam boyu defakasyon gereksinimini karşılar. İleostomi ince barsağın son bölümünün karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. İleostomi genellikle Ülseratif kolit, Crohn hastalığı gibi inflamatuar barsak hastalıklarında uygulanır. Diğer endikasyonları; familyal polipozis, multipl kolon kanserleri veya polipleri, travma ve konjenital anomalilerdir. Ayrıca distaldeki bir anastomozu korumak için de ileostomi uygulanabilir. 1 İlk ileostomi tıkanmaya neden olmuş bir çıkan kolon tümörü olgusunda Baum tarafından 1879 da uygulanmıştır. Hawley ve Ritche 2 tarafından, İngiltere de yaklaşık ileostomili kişi olduğu ve yılda yeni olgunun eklendiği bildirilmektedir. Şayet, geçici ileostomileride ekleyecek olursak bu sayı daha da artmaktadır. İnflamatuar barsak hastalıklarının tedavisinde veya anastomoz koruyucu olarak loop ileostomi, loop kolostomiye alternatif bir yöntem halini almıştır. Amarika Birleşik Devletleri ndeki kalıcı ileostomili hasta sayısının in üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. Erkek/Kadın oranı ileostomi için 1/1.4 dür. 3 İleostomi için ilk modern uygulamalar Koernig torbasının Strauss tarafından 1944 de bildirilmesinden sonra ortaya çıkmıştır. 1 İlk ileostomiler insizyon hattından geçirilerek karın duvarından çıkarılmakta, ileum ya deriyle aynı seviyede dikilmekte ya da dışarı doğru protrüde bir halde bırakılmaktaydı de, John Young Brown, ilk olarak ülseratif kolitin tedavisinde, ileostominin yerini açıkladı. 4 İlk ileostomilerin bakımı zordu. İleal içerik sıklıkla deride hasar oluşturmakta, stoma çevresi derinin fibrozisi, ileal stenoz ve obstrüksiyona neden olmakta bu da ileostomi disfonksiyonuyla sonuçlanmaktaydı. Dragstedt 1941 de ileostomi kenarına 671

2 672 İntestinal Stomalar deri greftleri uyguladı. Brooke 1952 de ileostominin eversiyonunu tarif ederek bu problemi çözdü. Bu teknikte ileumun son kesimi kendi üzerine çevrilmekte, böylelikle ileostomi stenozu ve peristomal deri hasarı önlenmekteydi. 2,5,6 Kolostomi ise kolon lümenin karın cildinin herhangi bir yerine ağızlaştırılmasıdır. Böylece kalın barsak anüsün bütün veya bir kısım vazifelerini görmek üzere anüsten başka bir yerde deriye açılır, fekal içerik buradan dışarı atılır. Kolostomi ile ilgili ilk kayıt, 1710 yılında Littre tarafından, tıkanma yapan kolon tümörü için iliak fossaya açılan bir stoma ile ilgilidir. 7 Kayıtlı ilk kolostomilerden biri de, 1776 yılında Pillore adlı bir Fransız cerrah tarafından uygulanmış olan çekostomidir. Tam olarak başarılı kabul edilebilecek ilk kolostomilerden biri 1793 de Duret tarafından anüs imperforatuslu bir bebeğe uygulanmış olan kolostomidir. 8,9 Sigmoid kolon rezeksiyonunu takiben distal ucun kendi üzerine gömülüp proksimal ucun uç stoma olarak karın duvarına ağızlaştırıldığı Hartmann prosedürü, 1881 de Schitininger ve 1923 de Hartmann tarafından, rektumun abdominoperineal rezeksiyonu sonrası uç kolostomi de 1908 de Miles tarafından bildirilmiştir. Kolon hasarı içeren savaş yaralanmalarında eksteriorizasyon uygulanmış ve bazı hastalarda uzun dönem yaşam sağlanmıştır Ekstraperitoneal uç kolostomiyi Saves ve Goligher 1958 de tekrar popülarize ettiler. 13 İngiltere de yaklaşık olarak hastada kolostomi olduğu bildirilmiştir. 14, mayan kolonu boşaltmak için. 17 Distaldeki riskli bir anastomozun iyleşme sürecinde dışkı akımından korunması amacıyla. 16 Distaldeki patolojik bir hadisenin iyileşmesi tamamlanıncaya kadar dışkı akımından uzak tutulması amacıyla. 17 Sigmoid volvulus, anal atrezi, Hirschprung hastalığı, iskemik kolit, anal inkontinens, perinenin travmatik defektleri gibi durumlarda da uygulanır. 18 Stoma açılırken dikkat edilecek hususlar Stomalı hastalarda uygulanacak bir stomadan önce işlemin hastaya ayrıntılı olarak anlatılması ve onayının alınması teknik bir gereklilik olmanın ötesinde etik ve kanuni bir zorunluluktur Stoma yerinin daha sonraki ostomi bakımı üzerine direkt etkisi vardır. Stoma rektus kasının içinde ve infraumblikal çıkıntının tepe noktası hizasında olmalı, etrafında 5 cm lik düz bir cilt bırakılmalı, kasık, bel çizgisi, umblikus, kosta yayı, cilt kıvrımları ve skarlardan uzak olmalıdır. (Resim 1-2) Bölge işaretlenirken hastanın supin pozisyonunda olması ve karın kaslarının gergin olması faydalıdır. İntestinal Stomaların Endikasyonları Başlıca endikasyonları şunlardır: 1. Gastrointestinal sistemin bir seviyesinden distalinin rezeke edildiği ve devamlılığının sağlanamadığı durumlarda (Örn: abdominoperineal rezeksiyon) dışkı direnajının sağlanması amacıyla Distalde tümör gibi yer kaplayan bir patolojiye bağlı tıkanıklık nedeni ile boşal- Resim 1. Stoma yerinin insizyona yakın ve vücüt katlantılarında olmaması gerekir. (Ö. Alabaz arşivi)

3 İntestinal Stomalar 673 İntestinal Stomaların Sınıflandırılması Stomalar farklı parametrelere göre farklı şekilde sınıflandırılmaktadır. (Tablo 1) Geçici İntestinal Stomalar Resim 2. Stoma etrafının stoma torbası yapışmasına uygun olmaması sonucu gelişen cilt komplikasyonu. (Ö. Alabaz arşivi) Stoma yapılacak olan yerde yeterli büyüklükte bir cilt eksize edilir, ancak cilt ile birlikte cilt altı yağ dokusu çıkarılmaz. Rektus ön kılıfına insizyon yapıldıktan sonra rektus arka kılıfı ve periton açılırken basit bir insizyon yapılır. Burada sıklıkla kullanılan ölçü cerrahın iki parmağının geçebileceği bir açıklıktır; ancak barsak ansının özelliklerine göre gerekli değişiklikler yapılmalıdır. 19 Ameliyat sırasında stoma yapılacak organın yeterince mobilize edilmesi çok önemlidir. 20 Barsak sadece cilt seviyesinde ve mümkün olduğunca cilde, emilebilir materyal kullanılarak dikilmelidir. Bunun dışında karın duvarının çeşitli katları ile barsağın seromüsküler tabakası arasına kesinlikle dikiş konulmamalıdır. 21 Bu dikişler karın içine kaçmaya meyilli bir barsak ansını hiçbir zaman yerinde tutamadıkları gibi barsak duvarındaki mikrosürkülasyonu bozarak iskemi ve nekroza, barsak duvarının erozyonu ile fistüllere neden olabilmektedir. Klasik uygulamada stoma yapılan ansın mezosu periton ve karın yan duvarı peritonuna dikilerek fıtıklaşma ve volvulusun gelişiminin önlenmesine çalışılır. Bu işlem uç stomalar için geçerlidir, loop stomalarda pratik olarak mümkün değildir. Tespit dikişleri konulurken, barsağın zedelenmemesine dikkat edilir. 22 Barsağın devamlılığını tekrar sağlanmasını temin etmek amacı ile geçici önlem olarak gerçekleştirilen ve akut durum atlatıldıktan sonra kapatılan girişimlerdir (Tablo 2). Barsak geçişinin normal yolundan saptırılarak barsağın distal kısmının dinlenmeye alınması için yapılır. İdeal geçici bir stomanın özellikleri barsağın daha sonradan devamlılığını kolayca ve güvenli bir şekilde tekrar sağlanmasına müsaade etmelidir. Geçici stomalardan hastalığın özelliğine göre loop, double barrel ve Hartmann prosedürleri şeklinde uygulanabilir. Tablo 1. İntestinal stomaların sınıflandırılması 1- Anatomik Lokalizasyonuna Göre A. Kolostomi a. Çekostomi b. Asendan Kolostomi c. Transvers Kolostomi d. Desandan Kolostomi e. Sigmoid Kolostomi B. İleostomi C. Jejunostomi 2. Prognostik Faktörlerine Göre A. Geçici (Temoporary) B. Kalıcı (Permanent) 3- Fonksiyonuna Göre A. Barsak Dekompresyonu B. Gaita Diversiyonu 4- Evresine Göre A. Primer (ameliyat sırasında) B. Sekonder (barsak kısmının eksteriyorizasyonu) 5- Yapılış Nedenine Göre A. Palyatif B. Küratif

4 674 İntestinal Stomalar Tablo 2. Geçici intestinal stoma endikasyonları 1. Mezenterik arter ve ven trombozu 2. Granülamatöz barsak hastalıkları 3. Peritoneal karsinomatozis 4. Perine hastalıkları ve yaralanmaları 5. İleri adheziv peritonit 6. Sigmoid volvulus ve diğer kolon volvulusları 7. Masif ince barsak ve kalın barsak nekrozları 8. Kolonik divertikül ve perforasyonu 9. Geniş nekrotik periçekal apse 10. Meckel divertikülü ve perforasyonu 11. Post travmatik sekonder barsak perforasyonu 12. Kolon ve rektum travmaları 13. Tıkayıcı kolon ve rektum kanserleri Kalıcı İntestinal Stomalar Anüs ve rektumun çıkarılması gereken vakalarda, anüsün yerine gerçekleştirilen stomalardır. İdeal kalıcı bir stoma tek ağızlı olmalı ve hastanın kolayca erişebileceği bir yerde olmalıdır. Kalıcı tip kolostomilerde distal uç ya abdominoperineal rezeksiyon olduğu gibi tamamen çıkarılmıştır ya da Hartmann kolostomisi şeklinde distal ucun ağzı dikilip kapatılmıştır. Kalıcı uç ileostomi ise inflamatuar barsak hastalıkları, familyal adenomatöz polipozis veya multipl yerleşimli kolon kanserleri sonrası uygulanan total proktokolektomi sonrası uygulanır. Tablo 3. İleostomi teknikleri Uç İleostomi (Brooke,) Loop İleostomi (Turnbull) Uç-Loop İleostomi Çifte Namlu İleostomi (Mikulicz İleostomi) Çifte Namlu İleokolostomi (Lahey-Mikulicz İleokolostomi) Kontinent İleostomi (Kock Poşu) Laparaskopik İleostomi multipl kolon travmaları, ileorektal anastomoz kaçakları, kolonda tıkanma veya çekumda perforasyona neden olmuş kolon tümörü olgularında total kolektomi sonrası Hartmann veya müköz fistül ameliyatını takiben geçici bir uç ileostomi gerçekleştirilir. (Şekil 1) İleostomi Endİkasyonlarİ ve Cerrahİ Teknİklerİ İleostomi uygulamalarında değişik teknikler uygulanmaktadır. (Tablo 3) Uç İleostomi (Brooke) İnflamatuar barsak hastalıkları, multipl yerleşimli kolon kanserleri, familyal adanamatöz polipozis cerrahisinde uygulanan total proktokolektomi sonrası kalıcı bir uç ileostomi gereklidir. Acil inflamatuar barsak hastalığı, Şekil 1. Brooke ileostomi

5 İntestinal Stomalar 675 Malignitenin söz konusu olmadığı olgularda ileum mümkün olduğu kadar korunmalıdır. Kalıcı uç ileostomilerde retraksiyonu önlemek amacıyla ileumun seromusküler tabakası ile ön rektus kılıfı veya scarpa fasyası arasına birkaç kalıcı sütür konması önerilir. Kalıcı olmayan uç ileostomileri hem fasyaya hem de karın duvarına tespit etmemek daha sonra kapatılırken kolaylık sağlar. Karın kapatıldıktan sonra ileostomi karın duvarına dikişlerle tutturulur. İleumun yaklaşık 2 cm çıkıntı yapması sağlanarak, önce tam kat barsağın ucundan sonra deri seviyesinde barsaktan seromüsküler olarak tespiti yapılır. Tercihen ileostomi torbası ameliyathanede yapıştırılmalıdır. 23 Loop İleostomi (Turnbull) Anal sfinkterleri koruyucu ameliyatların artması loop ileostomilerin endikasyonunu artırmıştır. İleorektal anastomoz, ileal poş anal anastomoz, anal ve abdominal fistüllerin tedavisinde, distal anastomozların korunmasında, toksik megakolon tedavisinde çok yararlı bir tekniktir. Loop ileostomi dekompresyon amacı ile veya dışkı akımının geçici saptırılması için kullanılır. Loop ileostomi, uç ileostomi teknik olarak yapılamadığı durumlarda da uygulanabilir. (Şekil 2) Şekil 2. Loop ileostomi (turnbull). Uç Loop İleostomi Uç loop ileostomi genellikle geçici ileostomi amacı ile yapılır. Destek çubuğuna gerek yoktur. İleostomi ansı seçilip uygun yerinden kes- ilip getirici ve götürücü ans ikiye ayrılır. Her iki uç kendi üzerine dikiş ya da staplerle kapatılır. Karın duvarında hazırlanan tünelden getirici ans uç ileostomiye olanak tanıyacak kadar 5-7 cm, götürücü ansın ise sadece antimezenterik köşesi karın dışına çıkarılır. Getirici uç Brooke ileostomiye çevrilir. Çifte Namlusu İleostomi (Mikulicz İleostomi) Sıklıkla travma, Crohn hastalığı, ince barsak tümörleri veya ileal poş nedeni ile yapılan ileum rezeksiyonu sonrası uygulanır. Karın duvarından aynı delikten çıkarılan proksimal ve distal ileum uçlarının mezoları önce birkaç dikişle tutturulur, iki ucun serozaları birbirine dikilir. Loop ileostomiden daha kolay kapatıldığı için tercih edilmektedir. 3,24 Çifte Namlusu İleokolostomi (Lahey-Mikulicz İleokolostomi) Tıkanma yapmış sağ kolon tümörü, divertikül perforasyonu, yabancı cisim, Crohn hastalığı, gecikmiş sağ kolon travmalarında ve sağ hemikolektomi kaçaklarında uygulanabilir. Genel olarak ileotransversostomi yapmanın güvenli olmayacağı düşünülen olgularda distal ileum transvers kolon aynı stomadan çifte namlusu şeklinde deriye ağızlaştırılır. Kontinent İleostomi (Kock Poşu) İlk olarak 1967 de Dr. Nils Kock total proktokolektomi sonrası uygulamış olduğu bir ileostomi çeşididir. 25 Terminal ileumda bir poş oluşturularak getirici ansının intussussepsiyonu ile bir valv sistemi oluşturulması tekniğine dayanır. Ülseratif kolit ve familyal polipozisli seçilmiş hastalarda standart ileostomiye alternatif olarak kullanılmaktadır. Kontinans bir valv ile bir iç poş oluşturulmasını içerir. Boşaltma için poşun günlük drenajı sağlanmalıdır. Crohn hastalığında, acil kolorektal cerrahide, aşırı obez hastalarda, mental ve fiziksel bozukluklar da uygulanmamalıdır. Stoma sağda rektus kası

6 676 İntestinal Stomalar içinden geçirilerek pubis üzerine yerleştirilir Yapım zorluğu, komplikasyonlarının düzeltilme zorluğu yanında restoratif proktokolektomi ameliyatlarının giderek artan sıklıkta uygulanılması, Kock poşunun endikasyonlarını azaltmıştır. Kolostomİ Endİkasyonları ve Cerrahİ Teknİklerİ Kolostomi uygulamalarında değişik teknikler kullanılmaktadır. (Tablo 4) Uç (Single Barrel) Kolostomi Alt veya orta rektum kanseri nedeni ile uygulanan Miles ameliyatı sonrasında, ciddi inkontinans durumlarında, rektumu tutan tedavi yanıtsız Crohn hastalığında ve paraplejik hastalıklar sebebiyle kalıcı uç kolostomi endikasyonu doğar. İnsizyon sıklıkla krista iliaca anterior süperior ile göbeği birleştiren hattın ortasına yapılır (Şekil 3). Stoma abdominal insizyondan 5-8 cm uzakta olmalı ve stoma ile insizyon arasında cilt altı düzeyinde bir bağlantı olmamalıdır. İnen kolon ve kısmen sigmoid kolon mezosu uzun olup barsakta Tablo 4. Kolostomi teknikleri 1. Uç (Single Barrel) Kolostomi 2. Loop kolostomi a. Bagetli Loop Kolostomi b. Bagetsiz Loop Kolostomi 3. Double Barrel (Çifte Namlusu kolostomi) 4. Divided Kolostomi 5. Hartmann Kolostomi 6. Kontinent Kolostomi 7. Trephine Kolostomi 8. Laparaskopik Kolostomi 9. Blow-Hole (Hava Deliği) Kolostomi 10. Tüp Kolostomi (Çekostomi) 11. Delayed (Geciktirilmiş) Kolostomi 12. Bishop-Koop Kolostomi Şekil 3. Uç (Single barrel) Kolostomi dirseklenme hali oluşuyorsa kolon mezosu ile parietal periton uygun şekilde dikilerek internal açıklık kapatılır. Barsak stumfunun karın ön duvarından direkt olarak çıkarıldığı intraperitoneal yöntemle uygulanabildiği gibi, karın iç kısmı yan duvarında ki peritona yapılan transvers bir kesi ve periton altı tünelizasyonla barsağı karın ön duvarından karın dışına almak ve böylece ekstraperitoneal stoma yapmak da mümkündür. Cilt üzerinde kalan barsak kısmı mukozası dışa gelecek şekilde ters döndürülüp kendi üstüne çevrildikten sonra cilde dikilebilir. 33,34 Stomanın iyi çalışması için dışarı alınmış barsak uzunluğunun önemi vardır ve Goligher bunun 3-3,5 cm olmasını önermektedir. 35 Bundan daha kısa olur ise barsak ağzının içeri kaçma tehlikesi vardır. Loop Kolostomi Bagetsiz Loop Kolostomi Sağ üst karın kadranında rektus kası üzerinden yapılan bir transvers insizyonla tüm katlar geçilerek karın içine ulaşılır (Şekil 4). Kolon ansı altında köprü oluşturacak şekilde omentumun kolona olan yapışıklıkları açılarak oluşan mezo defektinden tutulan iki taraftaki periton ve fasya absorbe olmayan dikişle dikilir. Fasyanın, ansın her iki bacağını sıkıp sıkmadığı

7 İntestinal Stomalar 677 cilt dışına çıkarılır. Böylece kolostomi torbasına engel ortadan kaldırılır. 37 Şekil 4. Bagetsiz Loop Kolostomi kontrol edilir ve cilt altı dikildikten sonra kolon açılarak cilde ağızlaştırılır. 36 Bagetli Loop Kolostomi Karın sağ üst kadranda cilde yapılan yaklaşık 6-10 cm lik transvers kesi ile transvers kolon dışarı alınır. Bu kesi karın duvarındaki defekt barsağın iki lümeninde rahatça geçebileceği kadar geniş olmalıdır. Karın dışına alınan kolon ansının hemen mezenterik kenarına yakın olarak plastik baget geçirilir (Şekil 5). Bu bagetin başlıca iki görevi vardır; hem kolonu yerinde tutar hem de arka duvarın karın dışına çekilmesini sağlayarak stomanın tam saptırıcılığını sağlar. Kolonun acil dekompresyonu gerekmiyorsa işlem bu aşamada sonlandırılarak saat sonra tenyadan kolon açılır. Bu süre zarfında karın içinde periton ile kolon ansı arasındaki boşluk epitelize olur ve içeriye sızabilecek dışkının periton boşluğuna ulaşması önlenmiş olur. Şayet acil dekompresyon gerekiyorsa, kolonun seromüsküler tabakaları ile rektus ön kılıfı arasına dikiş konularak cilde tespit edilir. Konulan plastik baget her iki uygulamada da 10. günde çıkarılır. Baget çoğu zaman kolostomi torbasının adaptasyonunu güçleştirmektedir. Bunun önlenmesi için baget, kolostominin bir yanından cilt altına sokulur ve bu planda kolostomiye doğru ilerletilerek mezo içinden karşı tarafa geçirilir. Karşı tarafta kolostomiden yine Transvers Loop Kolostomi Obstrüksiyon, travma, distaldeki anastomozlar ve perineal yaralar nedeniyle geçici fekal diversiyon gereken durumlarda halen en sık başvurulan yöntemdir. Sağ üst kadran bölgesinden yapılan klasik loop kolostomi sonuçta postoperatif birkaç ay tam diversiyon sağlar ancak uzun süreli bir dönem için diversiyon nadiren sağlanır. Loop kolostomiler genelde sağ üst kadrandan yapılır. 38 Mikulicz Kolostomi (Çifte Namlusu Kolostomi) Sıklıkla transvers kolon ve sigmoid kolon lezyonlarında uygulanır. Özellikle sigmoid kolon volvulusundaki strangülasyon nedeni Şekil 5. Bagetli Loop Kolostomi

8 678 İntestinal Stomalar ile yapılacak barsak rezeksiyonun da ameliyat süresinin kısa ve tekniğin basit olması yöntemin tercih ile yaygın hale gelmesini sağlamıştır. Barsak ansı eksteriorize edilerek karın dışında gangrene kısmının rezeksiyonu kolayca yapılabilir. Yöntemin bu şekli ile kısa sürede yapılarak delinmeye fırsat bırakmadan uygulanabilir olması mortaliteyi ve morbiditeyi önemli derecede azaltmıştır. 39 Sigmoid volvulus dışında sigmoid iskemilerinde, tıkanmaya neden olmuş kolon tümörlerinde ve gecikmiş kolon yaralanmalarında da uygulanır. Segment rezeksiyonu sonrası proksimal ve distal uç, tek bir delikten karın duvarına tespit edilir. Karın dışına alınan barsak anslarının mezoları önce birkaç dikişle tutturulur, daha sonra bu ansların komşu kenarları birbirlerine dikilir. Proksimal ve distal ucun geri kalan kısımları da deriye absorbabl dikişlerle tutturulur. Loop kolostomiden daha az hacimlidir ve kapatılması daha kolaydır. Tıkanmayla gelen olgulara uygulanması daha sıktır. Hartmann Kolostomi İlk Hartmann prosedürü 1923 de Hartmann tarafından rektum kanseri için uygulanmıştır. Sigmoid kolon rezeksiyonunu takiben distal ucun kendi üzerine gömülüp proksimal ucun uç stoma olarak karın duvarına ağızlaştırılması şeklinde uygulanır. Özellikle rektosigmoid köşede ya da rektumun 1/3 üst bölümünde yerleşmiş obstrükte ya da delinmiş tümörlerde, serbest perforasyonlu divertiküler hastalıkta, sigmoid volvulus ta ve sigmoid kolonun distal yaralanmalarında uygulanır Hartmann kolostomide distal kısım tümörün rezeksiyonu sonrasında distal kısımdaki stumf kapatılır. Proksimal uç ise sonraki ameliyatta diseksiyonu ve ameliyatı engellemeyecek şekilde karın ön veya karın yan duvarına tespit edilir. Bazı rezeksiyon yapılamayan tümörlü olgularda uç kolostomiye ilaveten Hartmann tipinde distal barsak stumfu kapatılır. Ancak bu ameliyatın morbiditesi ve mortalitesi yüksektir. Değişik serilerde komplikasyon oranları %20-69 olarak bildirilmektedir En ciddi komplikasyon rektal güdükten sızıntıdır. Hartmann prosedürü palyatif tedavi veya diğer yapılacak ameliyatlara hazırlık için yapılmaktadır. Genel durumu bozuk veya ilerlemiş hastalıklarda primer radikal ameliyat mümkün olmadığı için Hartmann tipi kolostomi yapılmaktadır. Hartmann ameliyatının en önemli zorluğu barsak devamlılığının sağlanması için yeni bir girişim gerektirmesidir. 40 Bu ameliyat teknik olarak oldukça zordur. Özellikle kapatılmış distal güdüğün bulunması ve hazırlanması çok zordur, bu nedenle bu kolostomileri yaklaşık yarısı kapatılabilmektedir. Kolostominin kapatılma zamanlaması ilk ameliyattan ortalama 3 ay sonra yapılması uygun olur. 44,45 Uzun süre sonra kapatılmak zorunda kalınan olgularda ortalama %6-10 civarında anastomoz darlığı görülmektedir. 46 Kontinant Kolostomi Sol kolon seviyesinden yapılan kolostomilerde, ileostomilerin tersine hızlı intestinal içerik çıkışı olmaz. Bu nedenle, hastaların belirli aralıklarla kolostomilerden lavman yapmaları koşulu ile torba taşımaktan kurtulmaları mümkündür. Ayrıca bu bölgede çeşitli manyetik tıkaç sistemleri kullanılabilir. Kolostomi torbasından kurtulmanın diğer bir yolu ise disposibl plug uygulamasıdır. Plug, üzerinde su çekici özelliği olan süngerimsi poliüretan bir yapı olup bu kısmı su çekerek şişmekte ve kolostomi lümenini tıkamaktadır. 33,47 Katı ve sıvı barsak içeriğini kontrol edebilmekte, gaz ise plak içine konmuş filtre aracılığıyla emilmektedir. Buna ek olarak düzenli stoma lavmanı ile daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. Trephine Kolostomi (Laparotomisiz Uç Kolostomi) Ayrı bir laparotomi kesisine gerek kalmadan yapılan kolostomi çeşididir. Dışkıyı

9 İntestinal Stomalar 679 saptırmak için uygulanır. Sıklıkla dışkı diversiyonu gereken durumlarda uygulanır. Özellikle inkontinanslı, perineal yaralanması olan veya anorektal rekonstrüksyon uygulanan hastalarda kullanılmaktadır. Obezite ve geçirilmiş karın ameliyatı kontrendikasyon durumlarıdır. Bu kolostomi şekli laparoskopik olarak da gerçekleştirilebilir. 48 Bishop-Koop Kolostomi Genellikle sağ kolon tümörü, Crohn hastalığı, gecikmiş sağ kolon yaralanmaları, sağ hemikolektomi kaçaklarında uygulanmaktadır. Bu yaklaşımda sağ hemikolektomiyi takiben ileum, kapatılmamış transvers kolon ucunun 7-8 cm distaline uç yan anastomoze edilir ve daha sonra açık olan transvers kolon karın sağ üst kadranından rektus kası içinden stoma olarak dışarı alınır. 49 Bu yaklaşım anastomoz bölgesinin stoma aracılığıyla dekompresyonuna izin verdiği gibi ince barsağı kateterizasyonu ve dekompresyonuna da olanak sağlar. Ayrıca gerektiğinde anastomozun sağlamlılığı gözden geçirilebilir. Geciktirilmiş (Delayed) Kolostomi Bazı vakalarda yaygın metastazlar veya karsinomatozisle seyreden irrezektabl kanser saptanabilmektedir. Bu durumlarda primer lezyon tam olarak tıkayıcı değil ise cerrah ameliyatın seyri açısından karar vermelidir. Gerektiğinde ya da ilk ameliyatta kolostomi açması ikileminde kalabilir. Geciktirilmiş kolostomi yararlı bir teknik olabilir. Kolostomi, kanserin proksimalinde bagetsiz, fasyal köprü üzeri loop kolostomi gibi oluşturulur. Bu ans deri seviyesinin üzerine çıkarılmaz ve daha sonra bulunabileceği cilt altı yağ dokusu içine gömülür. Daha sonra tıkanıklık oluştuğunda cilt altındaki kolon cilde genel anestezi gerektirmeden ağızlaştırılır. Çekostomi Akut kolonik tıkanmalarda dekompresyon işlemi olarak uygulanan bu yöntem komplikasyonları nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Stoma bakımının hasta için daha zor olması, çekumun parietal peritondan ayrılarak periton boşluğunda fekal bulaşa neden olabilmesi, tüp çekostomide kateter çevresinde sorunlar dezavantajlarıdır. Tüp çekostominin ameliyat sonrası bakımının zor olması ve tüpün tıkanma riski nedeni ile nadiren kullanılır. Kolonda delinme tehdidi olan çok düşkün ve yaşlı hastalar ile bazı distal kolon kanserli hastalarda uygulanabilir. Sağ alt kadranda McBurney veya lateral transvers insizyon yapılarak insizyondan dışarı alınan çekum bir iğne veya trokarla aspire edilerek serozal yüzeyi peritona tek tek dikişlerle tutturulur ve çekum açılırak kenarları tam kat deriye dikilir. Hava Deliği (Blow-Hole) kolostomi İnflamatuar barsak hastalıklarında ortaya çıkabilen toksik megakolonun tedavisi için, Turnbull tarafından tarif edilmiş bir yöntemdir. Gergin ve kolay zedelenebilir bir kolonun tamamen karın dışına alınması, toksik megakolonda çoğu kez olanaksız olduğu için saptırıcı bir loop ileostomiye ek olarak, kolonun bir ya da iki yerinde dekompressif kolostomilerin yapılması şeklindedir. 23,33 Divided Kolostomi Tam saptırıcılığın sağlanması düşüncesi ile stoma yapılacak kolonun kesilip ayrıldıktan sonra karnın iki ayrı yerinden uç stoma (proksimal uç) ve müköz fistül (distal uç) şeklinde karın dışına alınması şeklinde yapılır. Karın duvarında iki ayrı stomanın oluşturulduğu yöntemin saptırıcılığı açısından loop kolostomiden daha üstün değildir. Eksteriorizasyon Primer tamir ile diversiyon birleşimi olup, kolorafi uygulanan yaralanma bölgesinin karın duvarından dışarı çıkarılmasını içeren bir girişimdir. İlk kez 1945 yılında Mason tarafından uygulanmıştır. 50 Sütür hattında

10 680 İntestinal Stomalar iyileşme sağlanırsa kolon tekrar peritoneal boşluğa yerleştirilir. Ancak sütür hattında ayrışma gelişir ise loop kolostomiye dönüşmüş olur. Amaç gereksiz kolostomiden kaçınmak, aynı zamanda da kolorafi kaçağına bağlı gelişebilecek komplikasyonları erken dönemde tespit etmek ve önlemektir. 51,52 Kolon ansının nemli tutulmaması, olguların %20 sinde obstrüksiyon gelişmesi ve vücut dışında yara iyleşmesinin iyi olmaması gibi nedenlerle eksteriorizasyonun kolostomiye dönüşme olasılığı yaklaşık olarak %25-50 dir. Ayrıca eksteriorizasyon karın içi sepsis olasılığını tamamen ortadan kaldırmaz. Bununla birlikte barsak periton boşluğuna yerleştirildikten sonra apse ya da fekal fistül gelişmesi ihtimali vardır. İntestinal Stomalarda Laparoskopik Uygulamalar Laparoskopi pek çok endikasyonla yapılabilmektedir. Morbiditesi çok yüksek değildir. Mutlak kontraendikasyonu diffüz fekal peritonit, peritoneal karsinamatozis ve ileustur. İleostomi için yapılan laparoskopiden laparotomiye dönme oranı düşüktür. 26 Genelde teleskop göbekten sokulur. Stoma için belirlenen alan geniş trokar açılımı için kullanılır. İki adet 15 mm trokar ileostomi için uygundur. Uygun alandan konulan trokardan girilen grasper ile uygun ans tutulur ve mezenterin avasküler alanından pencere açılır. Karın içine sokulan penroz diren bu pencereden geçirilir ve belirlenen stoma yerindeki trokara doğru çekilir. Karın içerisindeki gaz dışarı alınır ve barsak trokar yerinden dışarı alınır. Daha sonra trokarlar çıkartılarak stoma yapımı için normal prosedür uygulanır. 26 İNTESTİNAL STOMALARIN KAPATILMA ZAMANLAMASI İleostomi Kapatılması Loop ileostomilerin açıldıktan altı hafta sonra kapatılması önerilmektedir. 53 İlk ameliyattan sonra en az iki ay geçmesi olası yapışıklıkları en aza indirerek serbestleştirme işlemine kolaylık sağlamaktadır. Peristomal sepsis, pelvik sepsisperitonit varlığında bu süre daha da uzayabilir. Bir loop veya uç-loop ileostominin kapatılması için genellikle eliptik bir peristomal insizyon yeterli olup laparotomi gerekmeyebilir. Obezite ve yoğun yapışıklıkların bulunması laparotomi gerektirebilir. Eliptik insizyon ile cilt, cilt altı geçildikten sonra fasya ve peritona kadar keskin diseksiyona devam edilir. Fasya ve karın içi yapışıklıklar keskin ve künt diseksiyonla ayrılır. İleum segmenti yeterince mobilize edildiğinde cerrah stomayı, stoma çevresindeki cilt, cilt altı dokuları temizlendikten sonra mevcut antimezenterik ileal duvar açıklığını bir barsak anastomozunun ön duvarı gibi kapatabilir. Stomanın tümünü rezeke edip uç uca elle anastomoz yapabilir veya stoma rezeksiyonu sonrası staplerle yan yana anastomoz yapabilir. Bu seçenekler hakkındaki karar ameliyat esnasında verilir. Ancak lümende kalınlaşma dönme veya çap uyumsuzluğu varsa rezeksiyon daha güvenlidir. Stomalar elle tek veya çift plan kapatılabilir. Genellikle 3/0 poliglaktin (Vicril) ile devamlı inverte edici dikişler tercih edilir. Diğer alternatif kapama yöntemi ise polidioksanon (PDS) ile geniş ve enli olarak tek tabaka ve tek tek dikişlerle yapılan kapatmadır. Loop ileostomi yan yana lineer cutter stapler ile de kapatılabilir ve açık olan uç kısımda aynı şekilde stapler ile kapatılır. Anastomoz sonrası ileum karın içine itilir. Fasya kapatıldıktan sonra deri defekti primer dikilir. Uç ileostominin kapatılması için laparotomiye ihtiyaç vardır. İleostomi ve distal barsak serbestleştirildikten sonra uçlar tek veya çift sıra elle ya da staplerle dikilerek anastomoz yapılır. 54 Kolostomi kapatılması Kolostomi kapama morbiditesi yüksek bir prosedürdür. Yara enfeksiyonu en sık görülen komplikasyondur (%34-50). Fekal fistülün görülme oranı yaklaşık olarak %16.5

11 İntestinal Stomalar 681 civarındadır. 26 Morbidite oranını %15 in altında bildiren yayın sayısı sınırlıdır. 54 Mortalite oranı ise %0 ile %4 olarak bildirilmektedir. 55 Kolostomi kapama komplikasyonlarının oranları gün geçtikçe azalmaktadır. Bu durumu açıklayan sebepler arasında, ameliyat öncesi barsak temizliği ve kolostominin geç zamanda (ilk ameliyattan 2-3 ay sonra) kapatılması en önemli etken olarak bildirilmektedir. 54,55 Kolostomi kapatılması öncesinde hastaya kolon rezeksiyonunda olduğu gibi tam bir barsak temizliği yapılmalıdır. Ameliyat sabahı kolostominin her iki bacağı ve rektum tamamen temizlenene kadar irrige edimelidir. Ayrıca hastaya ameliyattan iki saat önce geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler başlanmalıdır. Kolon segmenti yeterince mobilize edildiğinde cerrah stomayı, stoma çevresindeki cilt, cilt altı dokuları temizlendikten sonra kapatılacak uçlar sağlıklı ve kanlanması yeterli ise, mevcut antimezenterik kolon duvar açıklığının bir barsak anastomozunun ön duvarı gibi (lateral kapama) kapatabilir. Aksi takdirde stomanın tümünü rezeke edip uç uca elle anastomoz yapabilir veya stoma rezeksiyonu sonrası staplerle yan yana anastomoz yapabilir. Bu seçenekler hakkındaki karar ameliyat esnasında verilir. Ancak lümende kalınlaşma dönme veya çap uyumsuzluğu varsa rezeksiyon daha güvenlidir Uç kolostomilerin kapatılmasında ise uçlar birbirinden uzakta ya da distal uç karın içinde olduğundan laparotomiye ihtiyaç vardır. Proksimal ve distal kısımlar mobilize edildikten sonra elle veya staplerle uç uca anastomoz gerçekleştirilir. 58 Bununla birlikte loop ve uç kolostimilerin mortalite (%0-4) ve morbidite (%10-50) oranları birbirine yakındır. 59 Loop kolostominin rezeksiyonlu veya basit kapatılması hastaya bağlı olup karar cerrah tarafından ameliyat esnasında verilir. Kolonik hasar, tıkanma olup olmaması, kronik enfeksiyon, kanlanma, diseksiyonun kolaylığı gibi bireysel faktörlerin karar verilirken göz önünde bulundurulması gerekir. 60 Geçmişte ekstraperitoneal kapamanın daha az komplikasyona yol açtığı sanılmaktayken günümüzde son dönem yayınlarda intraperitoneal kapamanın daha güvenli olduğu vurgulanmaktadır. 61,62 Kapama hattının yanına dren konulmasının etkinliği halen tartışılmaktadır Kolostomi kapama öncesi kolonun distali endoskopi veya kontrastlı filmlerle değerlendirilmeli ve persistan bir hastalık veya distalde bir tıkanıklık olmadığı ortaya konmalıdır Ayrıca distalde fekalom varlığının giderilmesi, loop stomadan uygun şekilde distal kolonun yıkanmasıyla veya rektal güdük kapalıysa, anüsten lavmanla başarılabilir. Kolostomi kapatılmasından önce hastaların güncel barsak temizliği işlemlerinden herhangi birini uygulaması sağlanır. 67 Keighley e göre proksimal ve distal kolona uygulanan özenli bir mekanik barsak hazırlığıyla, kolostomi kapatılmasının riskleri en aza indirilebilir yaşın üzerindeki tüm hastalara derin ven trombozu profilaksisi yapılması uygun olur. Anestezi indüksiyonu sırasında antibiyotik uygulanması yerinde olur. İdrar ve nazogastrik sondaya ihtiyaç duyulmaz. İntestinal Stoma Komplikasyonları Litaratürde, acil şartlarda stoma açılmasının komplikasyon riskini artırdığı belirtilmektedir. 68 Del Pinove ve ark. yaptığı çalışmada acil ameliyata alınan olgularda görülen komplikasyon sıklığının istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu bildirilmektedir. 69 Litaratürde geçici ileostomilerle geçici kolostomileri karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur yılında Rutegard ve ark. çalışmalarında stoma ile ilgili komplikasyon oranın iki stoma grubu arasında anlamlı bir farklılık olmadığını ancak ileostomi ile ilgili komplikasyonların daha ciddi olduğunu belirtmişlerdir. 70 Köckerling ve ark. çalışmalarında 464 hastanın retrospektif değerlendirilmesi sonucunda

12 682 İntestinal Stomalar ileostomi grubunda cerrahi tedavi gerektiren komplikasyonların daha fazla olduğunu tespit etmişlerdir. 71 Gooszen ve ark. yaptığı randomize çok merkezli bir çalışmada ileostomi grubunda komplikasyonların ve cilt irritasyonunun beklenenden daha sık olduğunu saptamışlardır. Kolostomi grubunda da prolapsus daha sık bulunmuştur. 72 İleostomili hastaların 2/3 ünde günlük gıda ve sıvı alımının dengelenmesinin gerektiği, ileostomi kapatılmasının kolostomi kapatılmasından daha sık ve daha ciddi komplikasyonlara yol açtığı belirtilmiştir. Ayrıca barsak hasarlanması ve stenoz riskinin olduğu da vurgulanmıştır. Stoma morbiditesinin %10-60 arasında değiştiği birçok kaynakta bildirilmektedir. 23,25,26 Oranların bu denli farklı oluşu, bazı araştırmacıların peristomal deri irritasyonunu komplikasyon olarak kabul etmeyişinden ileri gelmektedir. Bazıları çok basit uygulamalarla ortadan kaldırılabilen bu komplikasyonların erken dönemde fark edilmeleri oldukça önemlidir. 33 Duchesne ve ark. çalışmasında malignitenin stoma komplikasyonlarının üzerine etkisinin olmadığı bildirilmektedir. 73 Litaretürde bu konuda farklı fikirler bulunmaktadır. İleostomili ve kolostomili olgulardaki komplikasyon miktarının litaratürde geniş bir dağılımda olduğu görülmektedir. 74 Bu oran %10 ile %70 arasında değişmektedir. 75 Litaratürde stoma türünün komplikasyonlar üzerine etkisi olduğunu bildiren birçok çalışma mevcuttur Stoma komplikasyonları ile ilgili çalışmaların çoğunda ileostomi olgularında komplikasyon sıklığının daha fazla olduğu bildirilmektedir. 76 Az sayıda çalışmada da kolostomili olgularda daha sık komplikasyon görüldüğü bildirilmektedir. 77 İleostomili olgularda komplikasyon oranının %40 ile %90 arasında, kolostomili olgularda ise %30 ile %70 arasında olduğunu belirten değişik çalışmalar vardır Uygulanan stomanın türü, ağızlaştırılan barsak kesimi ve stoma gereksinimini doğuran nedenler, morbiditeyi etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. Tıkayıcı tümör ya da akut divertikülit durumlarında yapılan acil kolostomilerde morbidite yüksek, elektif yapılan kolostomilerde ise düşüktür. Stoma komplikasyonlarının çoğu stoma yerinin iyi seçilmesi stomanın çapının uygun olması ve enfeksiyon kontrolü ile önemli ölçüde azaltılabilir. Stoma komplikasyonlarını azaltmak için uygulanabilecek bazı altın kurallar vardır. Bunlar: Yapılan stomada barsak uçlarının sağlıklı ve serbest olması. Dışarı alınan barsak mezosu parietal peritona tek tek dikişlerle internal fıtık ve prolapsusu önlemek için tespit edilmelidir. Stoma deri kıvrımları kemik çıkıntıları, kemer hizaları ve karın katlantı yerlerinden uzak olmalıdır. Barsak rektus adelesi arasından dışarı alınmalıdır. Bir müköz fistül gerekiyorsa kolostomiden uzak bir yere yapılmalıdır. Stoma, mümkünse ve elektif şartlar uygunsa ameliyathaneden çıkmadan gerçekleştirilmeli, barsak cilde tespit edilmeli ve torba takılmalıdır. Böylece, stoma çevresindeki deri ve derialtı dokusunun barsak içeriğinden etkilenmesi önlenmiş olur. Karın duvarındaki açıklığın çapı ile stoma çapının uyumsuzluğu en önemli komplikasyon nedenidir. Açıklık çok küçük ise tıkanma, iskemi, nekroz ve ödem gelişir. Buna karşın geniş ise evisserasyon, peristomal ince barsak fıtıklaşması sonucu ileus, parastomal fıtık, prolapsus ve retraksiyon gelişir. Komplikasyonları önlemede diğer faktörler ise; uygun cerrahi teknik, yeterli barsak hazırlığı ve antibiyotik profilaksisidir.

13 İntestinal Stomalar 683 Stoma komplikasyonları başlıca erken ve geç olmak olmak üzere iki başlıkta incelenmelidir; - Erken gelişen komplikasyonlar, - Geç gelişen komplikasyonlar. Erken Gelişen Komplikasyonlar Postoperatif ilk on beş gün içerisinde oluşan komplikasyonlara erken komplikasyon denilmektedir (Tablo 5). Tablo 5. Erken Gelişen Komplikasyonlar Erken Komplikasyonlar Barsağın İçeriye Kaçması Evisserasyon İskemi ve Stoma Nekrozu Peristomal Enfeksiyon Retraksiyon Kanama Mukokütanöz Ayrılma Kanama Erken Obstrüksiyon Hızlı pasaj Barsağın Karın İçine Kaçması Karın dışına alınan barsağın periton boşluğuna geri kaçması cerrahi teknik yetersizlik nedeni ile meydana gelir. Sık değildir. Loop stomalarda buna engel olmak için kolonun altından plastik bir baget geçirilir. Ortalama postoperatif 7. gün baget çekilmelidir. Bu süreden daha önce desteksiz bırakılan loop stomalardan parmakla muayene ve irrigasyon barsağın içeriye kaçmasına neden olur. İskemi ve Stoma Nekrozu Stoma iskemisi genellikle ameliyat sonrası erken dönemde ortaya çıkar. Ameliyat sonrası dönemde hastalar stoma nekrozu yönünden risk altındadırlar. Bu nedenle ilk saat içinde stoma rengindeki değişim yakından izlenmelidir. Stoma normalde ağız içi mukozası gibi parlak pembe renklidir. Stoma çevresindeki bir miktar renk koyulaşması çoğu kez önemli değildir. Eğer mukoza mavi görünüyorsa, tahminen iskemiktir. Ancak stoma tümüyle koyu siyah renk aldığında acil girişim yapılması gerekir. İskemi yalnızca dışarı alınan barsak kısmında lokalize görülebileceği gibi stomal loop un tümünde total olarakta görülebilir. İskemi barsağın iyi mobilize edilmeyişinden doğan basınç nedeni ile ya da dar bir açıklıktan barsağın dışarıya alınması nedeni ile olur. Gelişen iskemide hasar genellikle venöz kaynaklı baskıya bağlıdır ve çoğu kez nekroza dönüşmeden kendiliğinden düzelir (Resim 3). Lokal anestezi altında parietal insizyonun genişletilmesi ya da nekrotik kısmın eksizyonu gerekebilir. Gereğinden fazla arterial devaskülarizasyon yapılmış olan diğer sebepte ise olay çoğu kez nekrozla sonuçlanır. Renk değişimi fasyanın altına kadar inmekte ise peritonit oluşmadan önce stoma yenilenmelidir. Stoma nekrozu sıklıkla uç stomalarda görülür. Eğer stoma canlılığını kaybetmişse barsak periton Evisserasyon Stomanın laparotomi insizyonundan yapılması veya stoma açıklığını geniş yapılması sonucu evisserasyon meydana gelir. Reoperasyon yapılarak stoma yeniden oluşturulur. Resim 3. Stomada nekroz (Ö. Alabaz arşivi)

14 684 İntestinal Stomalar boşluğuna geri kaçabilir. Peritonit oluşabilir ve acil cerrahi girişim gerektirebilir.79 Sigmoid uç kolostomi sonrası iskemi görülmesi ileostomi iskemisinden daha sıktır. Bunun en önemli nedeni kolostominin genellikle kanser cerrahisi için yapılmış olması ve sol kolik arterin bağlanması sonucu geri kalan kolon ansında marjinal arter beslenmesinin yeterli olmaması olabilir. Stoma nekrozunun önlenmesi için gerekenler: Gergin dikişlerin konmaması, Ödemli stoma çevresine çok sıkı torba takılmaması, Karın duvarına stoma için açılan deliğin dar olmaması, Stoma segmentinin terminal kesiminin aşırı serbestleştirilmemesine dikkat etmek gerekir. Stoma Retraksiyonu Stomanın karına doğru kaçması erken dönemdeki komplikasyonlarının en önemlilerindendir. Görülme olasılığı %1-8 arasındandır.74 En sık görüldüğü yerler transvers kolon stomaları ve terminal sigmoidostomilerdir. Stomanın tümüyle karın içine kaçması acil cerrahi girişim gerektirir. Nedenleri : Stoma tespitinin iyi olmaması. Preoperatif uygulanan radyoterapinin mezenterde oluşturduğu kısalma. Loop kolostomilerde uygulanan plastik çubuğun çok erken alınması. Kolonun yetersiz serbestleştirilmesi sonucu ve stomanın devamlı gergin olması. Ameliyattan sonra kilo alma. Crohn hastalığı. Retraksiyon, stoma adaptörünün düzgün yapışmamasına ve barsak içeriğinin sızıntısına neden olursa cerrahi olarak düzeltilmelidir (Resim 4). Kanama Postoperatif kanama olağan bir komplikasyon değildir. Cerrahi teknikte bir sorun yoksa sklerozan kolanjit ya da alkol alımından dolayı sirozdan kaynaklanan portal hipertansiyon varlığında barsak mukozası ciddi kanama nedeni olabilir. Aşırı kanama kontrol altına alınması gereken bir durumdur. Erken ameliyat sonrası dönemde kanama, cerrahi sırasında kanama kontrolünün iyi yapılmamasından kaynaklanır. Bu nedenle hastanın özellikle erken ameliyat sonrası dönemde kanama yönünden izlenmesi son derece önemlidir. Yapılacak ilk işlem kanayan yere direkt bası uygulamaktır. Diğer önerilen girişimler kanama alanlarının dikilmesi, beta bloker kullanımı ve enjeksiyon skleroterapisidir. Parastomal Enfeksiyon ve Delinme Stoma çevresindeki iltihap, enfeksiyon stomanın ayrışmasına yol açar. Bu sorun sıklıkla inflamatuar barsak hastalığı sonrası sık gelişir. Bu komplikasyon cilt altı dokusunun dışkı ile bulaşması sonucu stomanın geri kaçması nedeni ile de oluşabilir. Uygun olmayan irrigasyon tekniği, delinme ve apseleşmeye yol açabilir. Stomadan sokulan irrigasyon cihazı ya da sıvısı da barsağı delebilir. Belirtiler genellikle periton boşluğuna Resim 4. Stomanın içeri doğru retraksiyonu ve etrafındaki cilt problemleri (Ö. Alabaz arşivi)

15 İntestinal Stomalar 685 Stoma Prolapsusu Prolapsus, barsağın stoma açıklığından dışarı doğru aşırı derecede çıkmasıdır. Ameliyattan sonra geç dönemlerde gelişebilir. Görülyayılım olduktan sonra ortaya çıkar. Uygun cerrahi teknikle dışkının stoma çevresine bulaşmasının önlenmesi enfeksiyon oranını azaltır. Parastomal enfeksiyona yol açan nedenler şunlardır: İskemi, Stomanın kesiye çok yakın açılması, Barsak içeriğinin parastomal alana ulaşması, Barsak ucunun geri kaçması, Peristomal hematom. Delinme ve apse ciddi bir septik sorundur ve genellikle acil cerrahi girişim, geniş debridman drenaj, stoma yerinin değiştirilmesi ve bazı durumlarda da bir proksimal kolostomi ya da ileostomiyi gerektirir. Tedavisi pansuman yapılması, nekrotik dokuların temizlenmesi ve barsağın etrafına antiseptikli gaz bezlerinin sarılması ile yapılır. Enfeksiyon iyleştikten sonra darlık ve geri kaçma oluşmaması için gerekli önlemler alınır. Yüksek Akışlı Loop İleostomi Stomanın fonksiyonel olmaya başladığı ilk zamanlarda elektrolit içeren birkaç litre sıvı çıktısı olabilir. İleostomi sekresyonunda sodyum konsantrasyonu meq/l dir. Meydana gelen K ve sodyum kaybının karşılanması gerekir. nosüpresif tedavi) Dikişlerin gergin olması, stomanın kötü oluşturulması, Mukokutenöz ayrılma yüzeysel ya da derin, kısmi ya da tam olabilir. Eritem görülür, değişen miktarlarda direnaj olur (Resim 5). Ayrılmayı takiben retraksiyon, stenoz, prolapsus ve peritonit gibi sorunlar gelişebilir. Fasyaya kadar uzanan ayrılmalar acil durum olarak değerlendirilir ve cerrahi müdahale gerektirir. Normal serum fizyolojik ya da su ile irrigasyon yapılır. Yara iyleşmesini etkileyen sistemik faktörler düzeltilir. Derin ayrılmalar genellikle uygun pansuman materyali ile doldurulur, kapatılır ve adaptör uygulanır. Mukokütanöz ayrılma oluştuğunda stoma ve deri arasına koruyucu macun/pasta ile sekonder yara iyleşmesi sağlanıncaya kadar pansumanlara devam edilir. Geç Gelişen Komplikasyonlar Ameliyattan iki hafta sonra gelişen komplikasyonlar geç komplikasyon olarak değerlendirilir. (Tablo 6) Erken Obstrüksiyon Erken obstrüksiyon stomanın torsiyonu ya da ödem nedeni ile gelişebilir. Kendiliğinden düzelmez ise cerrahi revizyon gerekebilir. Mukokutanöz Ayrılma Stomanın cilt ile birleştiği yerden ayrılmasıdır. Nedenleri: Uygun olmayan dikiş materyallerinin kullanılması, Doku perfüzyon yetersizliği (Diyabet, radyasyon, yaşlılık, steroid ve immu- Resim 5. Stoma ile cilt arasındaki ayrışma ve cilt problemleri (Ö. Alabaz arşivi)

16 686 İntestinal Stomalar Tablo 6. Geç Gelişen Komplikasyonlar Geç Komplikasyonlar Prolapsus Parastomal Fıtık Stenoz Geç Obstrüksiyon Peristomal Cilt Problemleri Stomal Fistül Metobolik Komplikasyonlar Diare Üriner Taş Oluşması Safra Taşı Oluşması Perforasyon Stoma Yerinde Hastalığın Tekrarlaması me sıklığı yaklaşık olarak %5-15 dir. Kolostomili hastalarda ileostomili hastalardan daha sık görülür. Ayrıca Loop kolostomili vakalarda uç kolostomiden daha sık görülür. 33 Loop kolostomi veya ileostomilerde her iki ans da prolobe olabilir, bununla birlikte proksimal ansın prolapsusu daha sıktır. Stomada prolapsus gelişme riski; karın duvarı fasyası zayıf olan bebeklerde ve yaşlılarda, gebelerde, paraplejili hastalarda, stomaları geniş bir açıklıktan oluşturulanlarda, transvers kolonda (kabızlık, öksürük, ağır, kaldırma, zorlayıcı egzersizler) olanlarda, Laparotomi kesisinde yapılanlarda fazladır (Resim 6). Resim 6. Stoma prolapsusu (A. Baykan arşivi) Bu komplikasyonun intraperitoneal kolostomilerde ekstraperitoneal olanlara göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir. Bu durum genellilkle parastomal fıtık ile beraber görülür. Nadiren strangüle olabilir. Hafif dereceli prolapsuslarda hastaya basit redüksiyon tekniği öğretilir. Cerrahi tedavi gerektiren vakalarda önerilen yaklaşımlar kolopeksi, burs sütürü ile mukoparietal tespitleme veya prolobe barsağın eksizyonu sonrası cilt mukoza hattının yeniden oluşturulmasıdır. Bu girişimlerin tümü genel anestezi gerektirmeden gerçekleştirilebilir. Ancak tamir sonrası tekrar prolapsus oluşursa laparotomi gerekir ve stomanın yeri değiştirilerek tekrar tekniğine uygun stoma oluşturulur. Parastomal Fıtıklar Parastomal fıtık stoma açıklığından gelişir. Pek çok yayında görülme sıklığı %2-20 arasında belirtilmiştir. 79,80 Parastomal fıtık barsak tıkanıklığı ve strangülasyon riski taşıdığı için önemlidir (Resim 7, Şekil 6). Parastomal fıtık gelişiminde en önemli faktör stomanın pararektal yerleşimli olmasıdır. Son yapılan çalışmalarda bu komplikasyonun görülme sıklığı rektus kasının içinden geçirilenlerde %2.8, lateral yerleşimli olanlarda ise %21.6 olarak bildirilmiştir. 80 Parastomal fıtığın oluşmasında etkili diğer faktörler arasında; fasyadaki açıklığın aşırı geniş olması, karın insizyonundan stoma açılması, kilo alımı, yaşlılık, diğer sistemik hastalıklar, zayıf karın duvarı, karın içi basıncın artması (kronik öksürük), steroid tedavisi, peristomal enfeksiyon, ameliyattan sonra gelişen sepsis ve beslenme sorunları sayılabilir. Parastomal fıtık sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir. Özellikle fıtık gelişim riski yüksek olan hastalar yakından takip edilerek fıtık gelişimini kolaylaştıran risk faktörlerini azaltıcı önlemler alınmalıdır (üst solunum yolu enfeksiyonlarının engellenmesi, kronik öksürüğün sağıtımı, öksürürken stoma bölgesinin üzerine ellerin konularak desteklenmesi gibi).

17 İntestinal Stomalar 687 Resim 7. Parastomal Fıtık (Ö. Alabaz arşivi) Şekil 6. Parastomal fıtık Parastomal fıtık onarımında cerrahi yaklaşımın tipi genellikle fıtığın boyutuna bağlı olarak değişir. Nispeten küçük defektlerde fasyanın doğrudan dikilmesi ile primer onarım yapılabilir. Ancak bu yaklaşım kolostominin yeri uygunsa gerçekleştirilebilir. Eğer stoma uygun yerde değilse, küçük bir fıtık varsa, büyük olasılıkla kolostominin laparotomi ya da intra peritoneal tünelleme metodu ile tekrar oluşturulması gerekli olacaktır. Mümkün olduğunca onarım için hastanın kendine ait olan dokuların kullanılması daima tercih edilmelidir. Ancak, büyük fıtıkların tamirinde genellikle bir sentetik malzemenin (Örn.prolen mesh, marlex mesh ya da GoreTex) kullanılması gerekir. Fıtığın onarımında bazı cerrahlar mesh i kolostominin etrafına sarmayı79 diğerleri ise barsağı mesh in ortasından geçirmeyi tercih ederler. Kontamine bir alana prostetik malzeme yerleştirilmesinin sepsis oluşturma olasılığı vardır, ancak pek çok yayında bu durumun nadiren geliştiği belirtilmiştir.80 beslenmesi sonucu gelişen büzüşme ve çevresel bağ dokusunda artış olması, stoma açıklığının çok dar olması ve iyi mobilize edilmeyen barsağın geri kaçması, stoma çevresinde gelişen enfeksiyon sonucu oluşan fibröz doku artışı olması başlıca oluşumun kolaylaştıran faktörlerdir. Pek çok vakada gaita yumuşatıcılar, parmakla ya da bujilerle genişletme ve dışkının boşalmasının sağlanması gibi basit tedavi yöntemleri yeterli olmaktadır. Ayrıca darlık fasya seviyesinde ise lokal anestezi ile stomanın üst ve altından (stomanın 5-6 cm uzağından) yapılan küçük insizyonlardan fasyotomi yapılabilir. Nadiren de stoma yerinin değiştirilmesi gerekebilir. Stoma Stenozu Stoma stenozu, prolapsus ve parastomal fıtıktan daha nadir görülen ve geç dönemde gelişen bir komplikasyondur. Görülme sıklığı %5-7 civarındadır.94 Stoma kenarlarının yetersiz Stoma Fistülü Sütür veya travma ile barsak ansının delinmesi, hastalık nüksü gibi nedenler stoma çevresinde apse ve fistüllere yol açabilir. Stomal fistülün üç tipi vardır. a) Trans-stomal fistül genellikle ileostomilerde görülür. Stoma torba ve adaptörlerinin uygulama ve bakımı esnasında gelişen travmalara bağlı olarak oluşur. Cerrahi tedavi gerektirir. Fistül ağzını içeren barsak kesimi çıkarılır ve cilt ile mukoza yeniden karşılıklı tespit edilir. b) Kör fistül ise barsağı fasyaya tespit eden dikişlerle oluşur. Kör peristomal fistül-

18 688 İntestinal Stomalar de bol sekresyon görülür, ancak barsak içeriğinin çıkışı yoktur. Genellikle fistüle neden olan sütür alınarak düzelmesi sağlanır. c) Viserokütenöz fistül fasyaya ya da peritona konulan tespit sütürlerinin barsak lümenine girecek şekilde konulması ya da sonradan barsak duvarının erozyone olması sonucu oluşur. Fistül ağzından bol miktarda barsak içeriği deşarjı olur. Bu akıntı nedeni ile peristomal dermatit gelişir ve stoma torbasının yapışması zorlaşır. Viserokütenöz fistüller de cerrahi tedavi gerektirir.80 Peristomal Cilt Problemleri Cilt problemleri özellikle ileostomili hastalarda yaygın bir şekilde görülmektedir (Tablo 7). Stomalı hastaların yaklaşık %50-75 inin cilt problemleri yaşadığı bildirilmektedir. Stoma bakım hemşiresi, hastanın primer hekimi ve dermatoloğun iş birliği sayesinde stoma çevresinde deri kızarıklığı, nemlilik, deri yüzeyinin sıyrılması, döküntü ve renk değişikliği ile seyreden sorunları giderilir. Stoma yerinin uygun seçilmemesi, yanlış stoma tekniği, kişide psoriazis, atopik egzama gibi deri hastalıklarının olması, stoma torbasının uygun yerleştirilmemesi nedeni ile cilde sızıntı olması gibi faktörler cilt problem- Resim 8. Stomada ayrışma ve etrafında cilt problemleri (Ö. Alabaz arşivi) lerinin gelişimini kolaylaştırmaktadır (Resim 8-9). Cilt problemlerinin gelişimini önlemek amacıyla stoma çevresi tekniğine uygun olarak temizlenmeli, stomanın çapına ve tipine uygun torba takılmalı, gerektiğinde yara örtüsü ve koruyucu kremler/losyonlar kullanılmalıdır. Cildi korumak amacıyla karaya zamkı, alüminyum hidroksit ve çinko oksit içeren krem ve losyonlar gerekebilir. Enfeksiyonlar, kimyasal ve mekanik nedenler immünolojik sebebler ve sistemik hastalıklara bağlı olarak da cilt problemleri gelişebilir. Kompleks peristomal cilt problemleri; Allerjik kontakt dermatit, peristomal varisler, parastomal ülserler ve psöriasistir. Tablo 7. Peristomal Cilt Problemleri Yaygın peristomal cilt problemleri a) Follikülit b) Selülit c) Mantar enfeksiyonları d) İrritan dermatit e) Hiperplazi f) Mekanik travma g) Mukozal implantasyon h) Radyasyon ı) Allerjik kontakt dermatit i) Peristomal varisler (Kaput medusa) Resim 9. Kolostomi ve etrafındaki ciddi cilt problemleri (Ö. Alabaz arşivi)

19 İntestinal Stomalar 689 Geç Dönemde Barsak Tıkanması Stomalı kişilerde görülen bir diğer komplikasyon da barsak tıkanmasıdır. Görülme sıklığı %13-15 civarındadır. 81 Barsak duvarında oluşan yapışıklıklar; volvulusa, stoma stenozuna ve geç stoma tıkanıklıklarına sebep olabilirler. Ostomide en çok post-op 3. ve 6. aylarda gıda (mısır, fındık, turunçgiller, pişmemiş lifli sebzeler ve meyve kabukları vs.) obstrüksyonu görülür. Fıtığa bağlı olarak da ostomi tıkanıklığı oluşabilir. Diğer ostomi tıkanıklığı yapan sebepler arasında tümörün tekrarlaması ve dışkı sartleşmesi de belirtilmektedir. 81 Metabolik Komplikasyonlar İleostomili hastalarda metabolik komplikasyonlar daha sık görülmektedir. İnce barsakta belirgin patoloji olmayan ve aşırı incebarsak rezeksiyonu yapılmayan hastalarda ileostomiden başlangıçta günde litre sıvı çıkışı olmaktadır. Bu miktar gittikçe azalarak mililitreye kadar düşer. Bununla birlikte ileostomilerden günlük 60 meq sodyum ve bir miktar potasyum kaybı olmaktadır. Bunun sonucunda erken önlem alınmayan hastalarda hızlı bir dehidratasyon (su ve tuz eksikliği) gelişir. Metabolik komplikasyonları engellemek amacıyla su ve tuz alımı artırılmalı, yeterli ve dengeli beslenmeli, aşırı sıcak ortamlardan ve yoğun egzersizden kaçınılmalıdır. 80 Safra Taşı Oluşumu Terminal ileumun rezeksiyonu veya enflamasyonu ile enterohepatik dolaşım bozulur. Bu bozulmaya bağlı olarak malobsorbsiyon veya safra asitlerinin kaybı gelişir ve daha sonra kolesterol taşlarının oluşumu kolaylaşır. Pek çok çalışmada ileostomili hastaların %25-30 unda kolelitiazis geliştiği bildirilmiştir. Stoma Kapatılma Komplikasyonları Stoma kapatılması %2-60 morbidite ve %0-5 mortaliteye yol açan bir girişimdir. Yara enfeksiyonu ve anastomoz kaçakları komplikasyonların başında gelir. Erken kapatılan vakalarda morbidite daha da yüksektir. Lokalize küçük anastomoz kaçakları konservatif tedavi ile yara enfeksiyonları drenaj ve lokal bakımla kontrol altına alınır. 4 Gerekirse bir süre total parenteral beslenme uygulanır. Anastomoz kaçağının en sık nedeni kötü kanlanma ve anastomoz hattındaki gerginliktir. Stomanın erken kapatılması ile postoperatif komplikasyon oranı yükselir. Üriner Taş Oluşumu Hastaların %3-12 sinde saptanır. İleostomilerden kaybedilen sıvıvının yerine konamaması sonucu gelişen kronik dehidratasyon ve sodyum kaybına bağlı olarak ileostomili hastalarda düşük ph ve hacim ile birlikte kalsiyum, okzalat ve ürik asitten zengin idrar ortaya çıkar. Bu durum da üriner taş oluşumunu direkt olarak etkiler.

20 690 İntestinal Stomalar KAYNAKLAR Strauss A.A & Strauss S.F. Surgical Treatment of UC. Surg Clin North Am 1944;24: Devlin HB. Stoma therapy rewiew, Part 2. Coloproctology 1982;4: Sitzman JV. A new alternative to diverting double barrelet ileostomy. Surg Gynecol Obstet 1987;165: Brown J.Y. The value of complete physiological rest of the large bowel in the treatment of certain ulcerative and obstructive lesions of this organ. Surg Gynecol Obstet 1913;16: Miller G.G, Gardner C McG & Rihstein CB. Primary resection of the colon in UC Can Med Assoc J 1949;60: Lee ECG & Truelove SC Proctocolectomy for UC. World J Surg 1980;4: Bryant TA. Case of excision of a stricture of the descending colon through an incision made for a left lumbar colostomy: With remarks. Proc R Med Chir Soc 1882;9: Duret C. Observations sur un enfant ne seans anus, et auguel il a ete fait une onverture pour y suppleer. RcueilPeriodique de la societe de medecine de, Paris. 1789;4:45-50 Allan R, Rapport sur les observations et reflexion de Dumas, Relatives aux imperforations de F anus. Recueil Periedique de la societe de Medicine de Paris.3:123,1839;1797: Heister L, A Genaral System of Surgery in Three Parts, (book 1, chap. V, p.63; part2,sect. V, p.53). (Translated in to English from the Latin-Inys, Dabrs, Clark, Manby, Whiston; London). (Orginal German edition 1718); 1743 Le Dran HF. The operations in surgery (Translated by Mr Gataher). 5 the edn, pp London: Dodsley &Law(Orginal French edition 1742); 1781 Larrey DJ. Some Observations on wounds of the Intestines. Surgical Essays. (Translated from the French by J. Reveve) Baltimore: Maxwell, 1823 Goligher J. Surgery of the Anus. Rectum and Colon, 5th ed, Balliere Tindall, London; 1984 Office of Population Censuses and Surveys, Report on hospital inpatient equiry for the year Part 1: Tables. London: HMSO, 1970 Griiffitsh DA, Philpots E, Espiner HS & Eltringham WK. The continent colostomy. Gut 1976;17: Barker WF, Benfield JR, dekernion JD, Fonkalsrud EW, Fowler E. The creation and care of enterocutanous stomas. Curr Probl Surg 1975;12:1-62 Roslyn JJ, Zinner JM. Surgical Anatomy and Operation ve Procedures In: Sabiston DC Jr (Ed) Texbook of Surgery 5th Ed pp ; WB Saunders Company Ltd. Philadelphia, 1991 Corman M.L. Intestinal Stomas, Colon and Rectal Surgery JB Lippincott Company Philedelphia, USA 1993: Way L.W. Current Surgical Diagnosis and Teatment, Intestinal Stomas. 10th ed. Appleton andlange MedicalBook. Connecticut, ABD 1994; Pearl RK, Prasad ML, Orsay CP, et al. A survey of tecnical consideration in the construction of intestinal stomas. Am Surg 1985;51: Abcarrian H, Pearl RK. Stomas, Techniques of colorectal surgery. Surg Clin North Am 1988; Garden HP, Nivatvongs S. Principals and practice of surgery for the colon rectum and anus. Intestinal stomas. Quality Medical Publishing Inc. St. Louis Missouri, USA, 1999; Kodner IJ. Intestinal Stomas. In Zinner JM, Swartz SI,(Eds) Maingot s Abdominal Operation, 10 thed, pp , Appleton-Lange Stanford, 1997 Corman ML. Intestinal Stomas, In: Corman ML(Ed) Colon and Rectal Surgery 4td ed, pp , Lippincott- Raven Publishers, Philidelphia, 1998 Keighley MRB: Stomas and related problems. In: Keighley MRB, Williams NS (eds): Surgery of the anus, Rectum and colon, London, WB. Saunders Company, 1993; Corman ML: Intestinal Stomas. In Corman ML (ed): Colon and Rectal Surgery, 3rd ed, Philedelphia, JB. Lippincott Company, 1993; Stephenson ER, Ilahi O, Koltun WA. Stoma creation through the stoma site-a rapid, safe technique. Dis Colon Rectum; 1997;40: Lavery IC. Technique of Colostomy Construction and Closure In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE(eds) Mastery of Surgery. 3rd ed, Boston, Little Brown and Co, 1997; Nylund G, resland T, Hulten L. The trephine stoma: Formation of a stoma without laparatomy. Eur J Surg; 1997;163: Prasad ML, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian MD. Rodless ileostomy-a modified loop ileostomy. Dis Colon Rectum; 1984;27: Unti JA, Abcarian H, Pearl RK, et al. Rodless endloop stomas. Seven year experience. Dis Colon Rectum 1991;34: Fleshner PR, Beart RW Ileostomy and its alternatives. In Zuidema GD, Condon RE(eds): Shackelfords Surgey of the Alimentary Tract, 4th ed, Phidelphia WB, Saunders Company, 1996; Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2. Baskı: , İstanbul, Whittaker M, Golligher JC. A comparison of the results of extroperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies. Dis Colon Rectum 1976;19: Goligher JC. Extroperitoneal colostomy or ileostomy. Br J Surg 1958,46: Korkut MA, Osmanoğlu H, Aydede H ve ark. Loop kolostomi total diversiyon sağlıyormu? Kolon Rektum Hast- Derg 1994;4:73-75 Fontes B, Fontes W, Utiama EM et all. The efficancy of loop colostomy for complete fecal diversion. Dis Colon