T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ TAKİP EDİLEN HIV/AIDS OLGULARINDAKİ İNTESTİNAL PARAZİTLERİN KONVANSİYONEL VE MOLEKÜLER YÖNTEMLER İLE SAPTANMASI ÖZER AKGÜL DANIŞMAN PROF. DR. YAŞAR ALİ ÖNER TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI MİKROBİYOLOJİ PROGRAMI İSTANBUL-2016

2

3 iii BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması ile elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığı beyan ederim. Özer AKGÜL, M.Sc.

4 iv İTHAF Düşümü akıl sınırlarımın üstüne çıkaran, duygularımı bilmediğim derinliklere yuvarlayan, özgür olabilmem için beni çağıran, bana rehberlik eden, nefes almamda ve aldığım her nefesle bugün olduğum kişiye dönüşmemde katkıları olan Ailem e

5 v TEŞEKKÜR Doktora eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ali AĞAÇFİDAN a teşekkürlerimi sunarım. Doktora eğitimime başladığım günden itibaren bana gerektiğinde babalık, ihtiyaç duyduğumda abilik ve her adımımda yol göstererek danışmanlık yapan, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım değerli danışman hocam Prof. Dr. Yaşar Ali ÖNER e; verdiği destek, gösterdiği hoşgörü ve özgüvenime yaptığı katkılardan dolayı teşekkür ederim. Doktora eğitimim süresince desteklerini esirgemeyen Anabilim Dalı öğretim üyeleri; Prof. Dr. Bülent GÜRLER, Prof. Dr. Nezahat GÜRLER, Prof. Dr. Şengül DERBENTLİ, Prof. Dr. Osman Şadi YENEN, Prof. Dr. Betigül ÖNGEN, Prof. Dr. Çiğdem KAYACAN, Prof. Dr. Zayre ERTURAN, Prof. Dr. Derya AYDIN, Prof. Dr. Meltem UZUN, Prof. Dr. Arif KAYGUSUZ, Prof. Dr. Özden BORAL, Prof. Dr. Zerrin AKTAŞ, Doç. Dr. Hasan NAZİK, Doç. Dr. Yaşar NAKİPOĞLU ve Doç. Dr. Dilek ŞATANA ya teşekkür ederim. Eğitim sürecimde yardımlarını esirgemeyen tüm Parazitoloji Bilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim. Bana güvenerek yürütücülüğünü üstlendiğim bu çalışmaya kendi rızaları ile katılmayı kabul eden, zaman ayıran, farkındalığı yüksek, yürekli tüm tez katılımcılarıma içtenlikle teşekkür ederim. Tez olgularımın bana ulaşmasını sağlayan; T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümü uzman ve tüm çalışanlarına teşekkür ederim. Doktora tezimin deneysel ve yazım aşamalarında yanımda olarak destek veren, geçirdiğimiz tüm zamanlarda ve tez sürecimde karşılıksız yardımlarını, hoşgörülerini ve motive edici davranışlarını hissettiğim gerçek dost ve seçilmiş kardeşlerime içtenlikle teşekkür ederim. Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir. Proje No:

6 vi İÇİNDEKİLER TEZ ONAYI... İİ BEYAN... İİİ İTHAF...İV TEŞEKKÜR...V İÇİNDEKİLER...Vİ TABLOLAR LİSTESİ...Vİİİ ŞEKİLLER LİSTESİ...İX SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ...X ÖZET...Xİİ ABSTRACT...Xİİİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER HIV/AIDS Tarihçe Virüsün Genel Özellikleri HIV in Bulaş Yolları ve Epidemiyolojisi Cinsel Temasla Bulaş Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaş Anneden Bebeğe Bulaş Epidemiyoloji Klinik Primer HIV Enfeksiyonu Serokonversiyon ve Klinik Latent Periyod Erken Dönem Semptomatik HIV Enfeksiyonu AIDS Dönemi İleri HIV Enfeksiyonu Tanı Tedavi Sosyal Boyutu ile HIV/AIDS HIV/AIDS Olgularındaki Fırsatçı Enfeksiyonlar... 23

7 vii Giardia spp Blastocystis spp Dientamoeba spp Entamoeba histolytica Cryptosporidium spp GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Dahil Edilen Olgular Çalışma Örneklerinin Saklanması Konvansiyonel Yöntemler Formol-Etil Asetat Konsantrasyon Yöntemi Nativ-Lugol Direkt Mikroskopi Yöntemi Trikrom Boyama Yöntemi Modifiye Ehrlich-Ziehl-Neelsen Boyama Yöntemi Moleküler Yöntemler DNA Ekstraksiyonu Amplifikasyon İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR FORMLAR ETİK KURUL KARARI ÖZGEÇMİŞ

8 viii TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Temas türlerine göre HIV bulaş oranları... 9 Tablo 2. Türkiye de bildirilen HIV/AIDS olgularının yıllara göre dağılımı Tablo 3. Türkiye de Haziran 2013 tarihine kadar bildirilen HIV/AIDS olgularının olası bulaş yollarına göre dağılımı Tablo 4. CDC ye göre HIV enfeksiyonu sınıflaması Tablo 5. Olguların post hoc güç analiz sonuçları Tablo 6. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ve tanı alma sürelerine göre dağılımları Tablo 7. Olguların cinsiyet ve olası bulaş yoluna göre dağılımları Tablo 8. Çalışmaya dahil edilen olguların CD4+ T lenfosit ve viral yük düzeylerine göre dağılımları Tablo 9. Çalışmaya katılan olguların kullandıkları ART rejimi ve tarifledikleri GİS bulgularına göre dağılımı Tablo 10. Konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazitlere ait veriler Tablo 11. Konvansiyonel ve moleküler yöntemlerin intestinal parazit saptamadaki uyumlarının istatistiksel olarak değerlendirilmesi Tablo 12. Çalışmaya dahil edilen olguların CD4+ T lenfosit düzeylerine ilişkin istatistiki veriler Tablo 13. Çalışmaya dahil edilen olguların ayrıldığı CD4+ T lenfosit gruplarında moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazit türlerinin dağılımları Tablo 14. Moleküler yöntemler ile parazit saptanan/saptanmayan olguların demografik ve klinik verilerine ait karşılaştırmalı istatistiki sonuçlar... 58

9 ix ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1. HIV in yaşam döngüsü... 6 Şekil 2. HIV ile yaşayan yetişkin ve çocuklara ilişkin tahmini veriler Şekil 3. Tedavisiz HIV enfeksiyonunun ilerleme grafiği Şekil 4. Tanı testlerinin HIV pozitifliğini belirleme zamanları Şekil 5. Cryptosporidium türlerinin yaşam döngüsü Şekil 6. Örneklerin Giardia spp. varlığı açısından kanal 530 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 7. Örneklerin Blastocystis spp. varlığı açısından kanal 640 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 8. Örneklerin Dientamoeba spp. varlığı açısından kanal 580 e göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 9. Örneklerin Entamoeba histolytica varlığı açısından kanal 500 e göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 10. Örneklerin Cryptosporidium spp. varlığı açısından kanal 610 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri... 55

10 x 3TC: ABC: AIDS: APV: ARS: ART: ATV: Lamivudin Abakavir SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ Acquired Immune Deficiency Syndrome/Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu Amprenavir Akut Retroviral Sendrom Antiretroviral Tedavi Atazanavir CD4: Cluster of Differentiation 4 CD8: Cluster of Differentiation 8 CDC: Cp: CI: d4t: ddc: ddl: DFA: DLV: DNA: DRV: DTG: EFV: ELISA: ETV: EVG: FDA: FPV: FTC: Centers for Disease Control and Prevention Crossing Point Confidence Interval/Güven Aralığı Stavudin Zalsitabin Didanozin Direkt Floresan Antikor Delavirdin Deoksiribonükleik Asit Darunavir Dolutegravir Efavirenz Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay Etavirin Elvitegravir U.S. Food and Drug Administration/Amerikan Besin ve İlaç İdaresi Fosamprenavir Emtrisitabin

11 xi GİS: Gastrointestinal Sistem HIV: Human Immunodeficiency Virus/İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü HLA: Human Leukocyte Antigen/İnsan Lökosit Antijeni IDV: İndinavir InSTI: İntegraz inhibitörleri LPV/r: Lopinavir/Ritonavir MSM: Men who have Sex with Men/Erkekler ile İlişkiye Giren Erkekler MVC: Maravirok NFV: Nelfinavir NNRTI: Non-Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri NRTI: Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri NVP: Nevirapin OD: Optik Dansite PCR: Polymerase Chain Reaction/Polimeraz Zincir Reaksiyonu PI: Proteaz İnhibitörleri RAL: Raltegravir RNA: Ribonükleik Asit RPV: Rilpivirin SQV: Sakinavir T20: Enfuvirtid TDF: Tenofovir TPV: Tipranavir UNAIDS: The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS WB: Western Blot WHO: World Health Organization/Dünya Sağlık Örgütü ZDV: Zidovudin

12 xii ÖZET Akgül Ö. Takip Edilen HIV/AIDS Olgularındaki İntestinal Parazitlerin Konvansiyonel ve Moleküler Yöntemler ile Saptanması. İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıbbi Mikrobiyoloji ABD. Doktora Tezi. İstanbul HIV ile yaşayan bireylerde, diyare başta olmak üzere GİS ile ilişkili çeşitli şikayetler görülebilmektedir. Çalışmamızda tedavi alan/almayan 90 HIV/AIDS olgusundaki intestinal parazitlerin, mikroskopi temelli konvansiyonel ve multiplex-pcr temelli moleküler yöntemler ile saptanması amaçlanmıştır. Olgulardan alınan dışkı örneklerinin Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. ve Cryptosporidium spp. varlığı açısından incelenmesi ve sonuçların demografik/klinik verilerle ilişkilendirilmesi hedeflenmiştir. Çalışmaya dahil edilen olguların; yaş ortalamasının 34,02±9,7 yıl, tanı süresi ortalamasının 2,4±1,7 yıl olduğu, olguların %85,6 sının erkek, %14,4 ünün ise bayan olduğu, %60 ında heteroseksüel cinsel temas, %33,3 ünde homoseksüel cinsel temas, %1,1 inde kan/kan ürünleri ile temas ve %5,6 sında ise bilinmeyen bulaş yolu öyküsünün tariflendiği, %50 sinin ART kullandığı, %50 sinde ise henüz ART başlanmadığı, CD4+ T lenfosit sayı ortalamalarının 400 hücre/mm 3 ve ortanca viral yük düzeylerinin 114,527 kopya/ml olduğu belirlenmiştir. Moleküler yöntemler ile 33 olguda (%36,7) en az bir intestinal parazit saptanmış, parazit saptanma oranları Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp., Cryptosporidium spp. ve çoklu parazit varlığı için sırasıyla; %2,2, %22,2, %13,3, %4,4, %3,3 ve %7,7 olarak belirlenmiştir. Cinsel yönelim türü (özellikle homoseksüel cinsel temas) ile parazit saptanma oranları arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p<0,001). Olgularda parazit saptanma sıklığının; CD4+ T lenfosit sayısındaki artış ile ters (p=0,062), viral yük düzeyindeki artış ile doğru (p<0,001) orantılı olduğu görülmüştür. Moleküler yöntemler ile parazit saptanmasının ART kullanmayan (p=0,002) veya diyaresi olan (p=0,019) olgularda daha yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. HIV/AIDS olgularındaki GİS şikayetlerinin gerçek etiyolojilerinin belirlenmesinde; daha yüksek sayıdaki olgunun katılımı ile gerçekleştirilen, ileri ve diğer mikrobiyal patojenlerin de araştırıldığı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, Mikroskopi, PCR, İntestinal Parazitler, Diyare Bu çalışma, İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir. Proje No:

13 xiii ABSTRACT Akgül Ö. Detection of Intestinal Parasites with Conventional and Molecular Methods in Follow-up HIV/AIDS Cases. İstanbul University, Institute of Health Science, Department of Medical Microbiology. Ph.D. Thesis. İstanbul In people living with HIV, several complaints related to the gastrointestinal system, mainly diarrhea can be determined. In our study, we aimed to detect the existence of intestinal parasites with conventional methods based on microscopy and with molecular methods based on multiplex-pcr in 90 ART naive or ART adherent HIV/AIDS cases. We tried to examine the existence of Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. and Cryptosporidium spp. in stool samples and to explain the relation with the existence of these parasites and demographic/clinical data of cases. In our study the demographic and clinical data of included participants was calculated as follows; the average age was 34.02±9.7 year, average time of diagnosis was 2.4±1.7 year, 85.6% was male and 14.4% was female, the HIV transmission is related in 60% with heterosexual intercourse, in 33.3% with homosexual intercourse, in 1.1% with blood/blood products contact and in 5.6% with unknown routes, 50% was in pre-art and 50% was in on-art, the average CD4+ T lymphocyte counts was 400 cells/mm 3 and the median of viral load was copies/ml. An overall prevalence of 36.7% at least one intestinal parasitic infections was recorded and the prevalence of this infection was due to Blastocystis spp. (22.2%), followed by Dientamoeba spp. (13.3%), Entamoeba histolytica (4.4%), Cryptosporidium spp. (3.3%), Giardia spp. (2.2%) and multiple parasitic infections (7.7%). The type of sexual behaviors (especially homosexual intercourse) are related with the detection of intestinal parasites as statistically highly significant (p<0.001). The increase in CD4+ T lymphocyte counts was negatively associated (p=0.062) and the increase in viral load levels was positively associated (p<0.001) with intestinal parasite detection rates. A statistically significant difference was observed in the overall parasitic infection rate was higher in pre-art participants than in on-art participants (p=0.002) and was higher in participants with diarrhea than in on participants without diarrhea (p=0.019). Further studies using larger participants and based on the detection of more pathogens are needed to provide more insight into the true etiology of gastrointestinal complaints in HIV/AIDS cases. Key Words: HIV/AIDS, Microscopy, PCR, Intestinal Parasites, Diarrhea The present work was supported by the Research Fund of Istanbul University. Project No

14 1. GİRİŞ VE AMAÇ HIV (Human Immunodeficiency Virus/İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü), lentivirüs ailesinden, tek sarmallı RNA içeren, zarflı bir retrovirüstür. HIV'in iki serotipi mevcuttur; HIV-1 ve HIV-2. Bu iki virüs serotipinin bulaş yollarının aynı, ancak HIV-2 bulaşının daha zor ve AIDS e dönüşme süresinin daha uzun olduğu bilinmektedir (1-6). HIV; kan, cinsel temas veya konjenital yol ile bulaşabilen ve tedavi edilmediğinde AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome/Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu) tablosuna yol açan viral bir enfeksiyon etkenidir (13). Tedavi almayan HIV ile enfekte bireylerin prognozunda; bulaştan 2-8 hafta sonra viral yükün tepe noktasına ulaşması ile karakterize primer HIV enfeksiyonu, zamanla virüsün lenfositlere invaze olması sonucu CD4+ T lenfositlerde kademeli azalma ile birlikte çoğunlukla belirtisiz giden klinik latent periyod, tekrarlayan basit enfeksiyonların görüldüğü erken dönem semptomatik evre, CD4+ T lenfosit sayısının <200 hücre/mm 3 olması ile ortaya çıkan AIDS tanımlayan hastalıkların görüldüğü AIDS evresi ve CD4+ T lenfosit sayısının <50 hücre/mm 3 olduğunda genellikle 1 yıldan kısa süreli bir yaşam süresinin kaldığını gösteren ileri HIV enfeksiyonu evreleri görülmektedir (32-34). Yaklaşık 15 yıl ve öncesindeki dönemlerde, HIV tanısı alan bireylerin ortalama 10 yıl yaşayacağı düşünülürken; günümüzde geliştirilen tedavi seçenekleri sayesinde HIV ile enfekte olan ve olmayan bireyler arasındaki yaşam süresi farkının neredeyse kapandığını gösterir nitelikteki birçok klinik çalışma bulunmaktadır ( ). Geliştirilen tedavi rejimleri sayesinde HIV ile yaşayan bireylerin yaşam süreleri ve yaşam kaliteleri HIV negatif bireylerinkine yaklaşmıştır. Ancak, günümüzde HIV ile enfekte bireylerin bazılarında diyare başta olmak üzere yaşam kalitesini düşüren çeşitli gastrointestinal sistem (GİS) ile ilişkili rahatsızlıklar görülebilmektedir. Bu bulguların temelde; non-enfeksiyöz (kullanılan tedavi rejimi ile ilişkili), enfeksiyöz (fırsatçı patojenler ile ilişkili) ve HIV enteropatisi (HIV in kendisi ile ilişkili) gibi komplikasyonlar nedeniyle oluşabileceği öngörülmektedir. Nedenleri değişkenlik gösterse de, HIV/AIDS olgularındaki GİS şikayetlerinin bireylerin CD4+ T lenfosit sayıları ile doğrudan

15 2 ilişkili olduğu ve olgularda sıklıkla görülen GİS şikayetlerinin sırasıyla; diyare, kilo kaybı, abdominal ağrı, disfaji, anoreksi ve kusma olduğu bildirilmiştir ( ). HIV ile yaşayan ve yaşlanan bireylerin yaşam kalitelerini bozan GİS ile ilişkili bu bulguların, etiyolojilerinin genel ve bireye spesifik olarak aydınlatılmasının, belirtilerin tedavisi veya remisyonu adına atılmış önemli bir adım olacağı düşünülmektedir. İmmunsuprese bireylerin, fırsatçı parazitler ile oluşan GİS hastalıklarından büyük oranda etkilendiği ve bireylerdeki CD4+ T lenfosit sayısındaki azalmanın bu hastalıkların daha şiddetli ve daha atipik seyretmesine neden olduğu belirtilmiştir. Günümüzde, HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin tanısında mikroskopi temelli konvansiyonel boyama tekniklerinin kullanımı rutin olarak uygulanan bir yöntem olmakla birlikte; bu yöntemlerin duyarlılık ve özgüllük oranlarının moleküler yöntemler ile karşılaştırılması ve sonuçların bireylerdeki diğer faktörler (CD4+ T lenfosit sayısı, viral yük düzeyi, komorbit hastalık varlığı ve tedavi alma/uyum durumu, vb.) ile birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir (181). HIV/AIDS olgularının fırsatçı intestinal parazitler açısından moleküler yöntemler ile değerlendirilmesinin daha yüksek duyarlılık ve özgüllük oranlarına sahip olacağı ve bunun HIV/AIDS olguları adına büyük bir kazanım olacağı düşünülmektedir. Çalışmamız, tedavi gören veya görmeyen HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile saptanması temeline dayanmaktadır. Bu temelden yola çıkarak çalışmamıza katılan tedavili veya tedavisiz takipli 90 HIV/AIDS olgusunun demografik ve klinik verileri (yaş, cinsiyet, uyruk, olası bulaş yolu, tanı sonrası geçen zaman, CD4+ T lenfosit sayı ve oranı, viral yük düzeyleri, kullanılan tedavi kombinasyonu ve gastrointestinal sisteme ilişkin şikayetleri) yapılan birebir görüşmeler ile elde edilmiş ve kayıt altına alınmıştır. Olgulardan alınan dışkı örneklerinin konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba spp. ve Cryptosporidium spp. varlığı açısından incelemesi ve elde edilen sonuçların, olguların demografik ve klinik verileri ile istatistiksel olarak ilişkilendirilmesi amaçlanmıştır.

16 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. HIV/AIDS Tarihçe Human Immunodeficiency Virus/İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü (HIV) ilk olarak Barré-Sinoussi ve ekibi tarafından 1983 yılında izole edilmiştir (1). Yapılan serolojik çalışmalar HIV'in; Acquired Immune Deficiency Syndrome/Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu (AIDS) etkeni olduğunu göstermiştir. HIV'in iki serotipi mevcuttur. Bunlar, tüm dünyada yaygın olan HIV- 1 ve daha çok Afrika ülkelerinde görülen HIV-2 dir. HIV-2 ilk olarak 1986 yılında Clavel ve arkadaşları tarafından izole edilmiştir (2). Retrospektif araştırmalar, HIV-1 in AIDS tablosu oluşumundan önce uzun bir kuluçka dönemi gösterdiğini ve 1977 yılından itibaren özellikle Amerikan homoseksüel erkekler arasında yayılmaya başladığını göstermiştir. Zu ve arkadaşları 1998 yılında yaptıkları bir çalışmada, 1959 yılında Kongo Leopoldville de (yeni adıyla Kinşasa da) alınmış kan örneklerinde, Bantu ırkına ait bir erkek hastanın örneğinde HIV dizilerine rastlamışlardır (3). Bu örneğin analizi ile HIV-1 in, tarihleri arasında bir zamanda ortaya çıktığı ileri sürülmüştür (4). Yine 1960 yılında Leopoldville de yaşayan bir kadından alınmış parafine gömülü lenf nodu biyopsisi örneğinde HIV e ait viral dizi bulunduğu bildirilmiştir (5). HIV-1 in, insana en az 4 zoonotik köken ile bulaştığı düşünülmektedir. Bu bulaşmanın mevcut moleküler filogenetik biyolojik bilgilere göre 1930 lu yıllarda (±20 yıl) meydana gelmiş olabileceği tahmin edilmektedir (5). Günümüzde HIV- 2, A dan H'ye kadar gruplar içerisinde sınıflandırılmış olup, A ve B grubu patojenik olan ve en yaygın görülen gruplardır. Her grupta bulunan bir virüsün farklı ve birbirinden bağımsız zoonotik yollar ile insanlara bulaştığı ve sonrasında insanlar arasında seksüel temas sonucu yayıldığı düşünülmektedir. Nükleik asit dizisi verilerinin hesaplanması sonucunda HIV-2'nin insanlarla tanışmasının 1940'lı yıllarda (±20 yıl) olduğu düşünülmektedir ki bu, HIV-1 ile karşılaşılan tarihlere çok yakın bir tarihtir. HIV-2, HIV-1 'den daha az patojeniktir. Bunun sonucu olarak olgularda daha uzun bir prognoz gözlemlenir, immun yetmezlik işaretlerinin ve AIDS oluşumunun daha geç gerçekleşmesi

17 4 görülürken, anne-bebek geçiş oranı HIV-1 (%10-40) ile karşılaştırıldığında çok daha düşüktür (%2-7) (6). Şempanze virüsü (SIVcpz), sırasıyla kırmızı başlı mangabey maymunlarında (Cercocebus torquatus) bulunan SIV'lerdeki pol ve gag parçaları ile mona maymunu (Cercopithecus mona) ya da büyük nokta burunlu maymunlardaki (Cercopithecus nicticans) SIVmon ya da SIVgsn virüslerindeki env parçalarından oluşmuş bir rekombinant virüstür ve birkaç bin yıl geçmişe sahip olduğu düşünülmektedir. Orta Afrika bölgelerinde, SIV ile enfekte şempanzeler, büyük nehirlerin şempanze populasyonlarını ayırmasından sonra farklı alt türlere evrimleşmişlerdir (Pan troglodytes troglodytes ve Pan troglodytes schweinfurthii). Evrimleşme sonucu bu türlerin virüsleri de birbirinden ayrılmıştır. Pan troglodytes troglodytes şempanzelerinde bulunan SIV'lerin, bazı HIV'lerin ataları gibi göründükleri düşünülmektedir. Birçok şempanzede gözlemlenen SIVcpz ise patojenik olarak değerlendirilmemektedir. HIV-2 nin kökeni ise SIVsmm olup, Batı Afrika'da görülen isli mangabey maymununda (Cercocebus atys) bulunan SIV virüsüdür (7-10). Bazı Afrika toplumlarında HIV-2 yaygınlığı zamanla yaklaşık %10-16 ya ulaşmıştır ancak HIV-1 enfeksiyonlarının bu oranları geçtiği düşünülmektedir (11). HIV-2, Batı Afrika nın dış kısımları, Mozambik, Angola ve güneybatı Hindistan'da nadir olarak gözlemlenir. Her iki virüsle ko-enfekte olmuş bireyler de bulunmaktadır. İkili enfekte olgularda bağışık yetmezlik oluşumu ve AIDS semptomlarının görülmesi daha erken gerçekleşmektedir (12). Günümüzde HIV-1 ve HIV-2 nin bölümlerinden oluşan rekombinant bir virüs insanlarda gözlemlenmemiştir Virüsün Genel Özellikleri HIV, lentivirüs ailesinden sitopatik özellikte bir retrovirüstür. Retrovirüsler, tek sarmallı RNA içeren zarflı virüslerdir. HIV'in iki serotipi mevcuttur; HIV-1 ve HIV-2. Bu virüslerin bulaş yolları aynıdır ancak HIV-2 nin bulaşı daha zor ve AIDS e dönüşme süresi daha uzun olarak bilinmektedir (13). HIV, konak hücrelerine olan afinitesine göre; M tropik (makrofaj tropik, R5) ve T tropik (T hücre tropik, X4) HIV suşları olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. M tropik HIV suşları, makrofajlar ve T lenfositlere bağlanabilir,

18 5 enfeksiyonun başlangıç fazında baskındırlar ve bulaşta önemli rol oynarlar. T tropik HIV suşları ise, T lenfositlere bağlanma özelliğinde olan ve enfeksiyonun geç fazında ön plana çıkan suşlardır (14). HIV, hedef hücreye giriş yapabilmek için CD4 (Cluster of Differentiation 4) reseptörü ve koreseptörlere ihtiyaç duyar. T tropik suşlar koreseptör olarak CXCR4 (C-X-C kemokin reseptör tip 4)'ü; M tropik suşlar ise CCR5 (C-C kemokin reseptör tip 5)'i kullanır (15). Dual tropik hücreler, her iki koreseptörü de kullanabilir. CCR5 eksikliği olan kişiler, HIV bulaşına yüksek oranda dirençlidir (16). HIV in; düzenleyici (rev, tat, nef), yapısal (pol, gag, env) ve yardımcı (vif, vpu, vpr, vpx) genleri bulunmaktadır. nef geni; HIV-1 ile enfekte hücreleri, sitotoksik CD8+ T lenfositler ve NK (Natural Killer) hücreler tarafından tanınarak öldürülmesinden korumaktadır. pol geni; revers transkriptaz enzimi de dahil olmak üzere birçok virion enzimini kodlamakla görevlidir. gag geni, çekirdek proteini olan p24 ün oluşumundan sorumlu olan proteini ve matriks proteinlerini kodlar. env geni ise HIV in konak hücre reseptörlerine tutunmasından sorumlu zarf glikoproteinlerini kodlamaktadır (17). Zarf glikoproteinlerinden olan gp120, virüsün konak hücre yüzeyinde bulunan CD4 reseptörüne ve koreseptörlere tutunmasında rol oynar. CD4 reseptörünü taşıyan hücreler, CD4+ hücreler olarak adlandırılır ve HIV'in primer hedef hücreleridir. Bu reseptörler; dendritik hücreler, makrofajlar, mikroglial hücreler ve CD4+ T lenfositler olmak üzere birçok konak hücresinde bulunur. Ancak HIV'in en aktif replike olduğu hücreler; CD4+ T lenfositler dir. HIV, vücuda girişinde ilk olarak sıklıkla mukozal tip dendritik hücreleri enfekte eder. Bu hücreler; en çok anogenital mukoza, servikovaginal mukoza, tonsiller ve adenoid dokuda bulunmaktadır. Folliküler dentritik hücreler, HIV için rezervuar görevi görür. Makrofajlar da HIV için önemli rezervuarlardandır, virüsün diğer sistemlere taşınmasını sağlar ve enfeksiyonun ileri döneminde CD4+ T lenfositler azaldığında viral replikasyonda rol oynarlar (18). Serbest virüs konak hücresine gp120 aracılığıyla bağlandıktan sonra, gp41 füzyon peptidi aktive olur. Bu sayede virüsün hücreye penetrasyonu gerçekleşir. Hücre içine giren virüsün zarfı yok olur ve viral genom serbest kalır. Virüs RNA'sı, revers transkriptaz enzimi ile lineer çift sarmal DNA haline çevrilir.

19 6 Viral DNA, konak hücre genomuna entegre olarak provirüs yapısını meydana getirir. Virüsün üremesi bu aşamada duraklar. Enfekte hücre herhangi bir nedenle aktive olunca proviral DNA'dan, polimeraz II enzimi yardımıyla genomik viral RNA ve mrna'lar sentezlenir. Oluşan olgun virüsler, konak hücreden tomurcuklanarak çıkar ve diğer hücreleri enfekte etmeye başlar (19) (Şekil 1). Şekil 1. HIV in yaşam döngüsü Mukozal maruziyetten sonraki iki gün içerisinde HIV, bölgesel lenf nodlarını enfekte eder. Yaklaşık beş gün içinde de plazmaya ulaşır ve dissemine olur. Başlangıçta meydana gelen hızlı virüs replikasyonu, immün yanıtın devreye girmesi ve virionların lenfoid dokuda tutulmasıyla kısmen kontrol altına alınır. Kronik persistan sürece girildiğinde ise CD4+ T hücrelerinin sayısı giderek azalır. Bu hücrelerden salınan IL-2 gibi sitokinlerin azalmasıyla, T hücre fonksiyonları da bozulmaya başlar. Bunun sonucu olarak da hücresel/hümoral immünite baskılanır ve yıllar içerisinde AIDS için karakteristik olan fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler ortaya çıkar (20).

20 HIV in Bulaş Yolları ve Epidemiyolojisi HIV, en yüksek miktarlarda enfekte kişilerin kanında bulunmaktadır. Bunun dışında; genital salgılar, balgam, anne sütü, tükrük, gözyaşı ve beyin omurilik sıvısında da virüs bulunabilmektedir. Bulaşta en çok rol oynayan kan, genital salgılar ve anne sütüdür. Diğer salgıların pratikte bulaşa neden olması beklenmemektedir. Bulaş riski; virüsün vücut sıvısındaki konsantrasyonuna, temas süresine, virüsün hücre tropizmine, formuna ve temasta bulunan kişinin HLA (Human Leukocyte Antigen/İnsan Lökosit Antijeni) yapısına göre değişmektedir. HLA B57, B14, B27, B51 bulunan kişilerde AIDS'e gidişin nispeten yavaş olduğu; HLA B37, A23, B49 bulunanlarda hızlı progresyon olduğu saptanmıştır (21). Oranları farklılık göstermekle birlikte HIV bulaşı sadece; korunmasız cinsel temas ile, kan ve kan ürünleri ile ve anneden bebeğe gebelik/doğum yolları ile olabilmektedir (26, 27) (Tablo 1) Cinsel Temasla Bulaş HIV in en sık görülen bulaş yolu korunmasız cinsel temastır ve virüs her türlü cinsel temasla (vajinal, anal, vb.) bulaşabilmektedir. Bulaş için HIV enfeksiyonlu kişi ile yapılan tek bir cinsel temas bile yeterlidir. Bulaşta en fazla risk altında bulunan grup, pasif rolde olan MSM (Men who have sex with men/erkekler ile ilişkiye giren erkekler) bireylerdir. Hastalığın ilk tanımlandığı 1980 li yıllarda en sık rastlanan bulaş yolunun korunmasız homoseksüel cinsel temas olduğu bildirilirken, virüsün günümüzde birçok ülkede en sık korunmasız heteroseksüel cinsel temas ile bulaştığı bilinmektedir. Kondom kullanılması, en riskli cinsel temasta bile bulaşı çok büyük ölçüde azaltmaktadır. Eldeki korunma yolları düşünüldüğünde, HIV (+) bireylerin her cinsel temaslarında prezervatif kullanmaları, enfeksiyon etkeninin yayılımını azaltan bir önlem olarak değerlendirilmektedir (22). Cinsel temasla bulaş riskini artıran faktörler arasında; yüksek viral yük düzeyi, enfeksiyonun fazı, cinsel temas sırasında oluşan travma, sık cinsel temas, riskli cinsel temas, adet döneminde girilen cinsel temas, eşlik eden cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı, erkeklerin sünnet olmayışı, genetik faktörler ve konak faktörleri sayılabilmektedir (23).

21 Kan ve Kan Ürünleri ile Bulaş Kanda virüsün yoğun miktarda bulunması nedeniyle, virüsü taşıyan kişilerden alınmış kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu ile bulaş riski, %90'dan fazladır yılında HIV antikor testlerinin bulunmasıyla, kan ve kan ürünlerinin transfüzyondan önce HIV yönünden test edilmesi zorunlu hale getirilmiştir. Ülkemizde, 1987 yılından beri tüm kan ve kan ürünlerine antikor testi yapıldıktan sonra hastalara verilmektedir. Ancak enfeksiyonun hafta süren pencere döneminin olması ve acil durumlarda test yapılmadan kan ve kan ürünlerinin kullanılabilmesi gibi nedenler ile, nadir de olsa bu yolla geçiş olabilmektedir. Ayrıca, günümüzde kullanılan tarama testlerinin duyarlılığı oldukça yüksek olsa da (%99,8-%100); yanlış negatif sonuçlar, çok daha nadir olarak transfüzyon alıcısında bulaşa yol açabilmektedir (24). Özellikle, damar içi madde kullanma alışkanlığı olan kişilerde sık görülen ortak enjektör kullanma/paylaşma davranışı HIV in bu yolla bulaşındaki en önemli faktör konumundadır. Sağlık personeline HIV bulaşı; enfekte enjektör, kesici/delici alet yaralanması veya enfekte vücut sıvılarının mukoza ve sağlam olmayan deriye teması ile mümkün olabilmektedir. HIV ile enfekte olan kan ürünü ve diğer vücut sıvılarının, sağlam deri ile temas etmesinin bulaş için bir kaynak olmayacağı kanıtlanmış bilimsel bir gerçektir. Bu nedenle, HIV ile yaşayan bireylerin sosyal yaşamın herhangi bir alanından izole edilmemeleri gerekmektedir. Temas eden enfekte vücut sıvısının miktarı ve temas süresi, bulaşmada önem taşır. Perkütan yaralanmalarla bulaş riski yaklaşık %0,3 iken, mukoza maruziyetinde %0,1 dir Anneden Bebeğe Bulaş HIV; gebelik süresince plasenta yoluyla, doğum sırasında ve emzirme ile anneden bebeğe toplamda %20 ile %30 arasında değişen oranlarda bulaşabilmektedir. Gebelikte bebeğe bulaş oranını azaltmak için, hastalığın evresine bakılmaksızın antiretroviral tedavi başlanmalıdır. Bu yolla bulaş riski, yaklaşık %70 oranında azalır (25). Doğuma yakın zamanda ölçülen HIV RNA değeri, >1000 kopya/ml ya da bilinmiyorsa, sezaryan ile doğum önerilir. Son rehberlerde; HIV RNA <1000 kopya/ml olan gebelerde sezaryen ile doğumun

22 9 üstünlüğü saptanmadığından, kontrendikasyon yoksa normal doğum önerilmektedir. Emzirme ile bulaş oranı, %10-20 dir. Bu yüzden emzirme önerilmez. Ancak Sahra altı Afrika gibi gelişmemiş bölgelerde bebeklerin tek beslenme kaynağı emzirme olduğundan hayati risk göz önünde bulundurularak karar verilmesi gerekir (26, 27) yılının Haziran ayında, Küba lı bilim adamlarının yaptıkları keşfi doğrulayan WHO (World Health Organization/Dünya sağlık örgütü); HIV in anneden bebeğe bulaşını engellemeyi başardıklarını ve bunun HIV epidemisini önlemede atılan en önemli adımlardan biri olduğunu bildirmiştir (28). Tablo 1. Temas türlerine göre HIV bulaş oranları Temas Türü Her Temastaki Yaklaşık Bulaş Oranı Kan Transfüzyonu > 90/100 Anneden Çocuğa 25/100 Anal İlişki Aktif 6/1.000 Pasif 1/200 Vajinal İlişki Erkekten Kadına 1/1.000 Kadından Erkeğe 5/ İğne Batması 3/1.000 Oral Seks 1/ İnfekte Enjektör Paylaşımı 6,7/1.000 Muköz Membran Maruziyeti 1/ Epidemiyoloji UNAIDS (The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS) in son güncellenen verilerine göre; 2014 yılında tüm dünyada 36,9 milyon kişinin (34,3 milyon 41,4 milyon) HIV/AIDS ile yaşadığı bildirilmektedir (Şekil 2) yılı Haziran ayı itibarı ile HIV ile yaşayan bireylerin %15,8 inin Antiretroviral Tedavi (ART) ye erişebildiğini bildiren UNAIDS verilerine göre; yeni HIV enfeksiyonlarında 2000 yılından günümüze %35 oranında, AIDS e bağlı ölümlerde 2004 yılından günümüze %42 oranında, çocuklarda görülen yeni HIV enfeksiyonlarında 2000 yılından günümüze %58 oranında azalma görülürken, ART ye erişimde 2010 yılına göre %84 lük bir artış saptandığı bildirilmektedir. Ancak, günümüzde halen 17,1 milyon kişinin HIV ile yaşamasına rağmen HIV statülerini bilmediği tahmin edilmekte ve artan tedavi erişime rağmen halen 22 milyon kişinin ART ye ihtiyaç duyduğu rapor edilmektedir. UNAIDS; dünyada

23 10 HIV yayılımının tersine döndüğünü, HIV epidemisinin azalmaya zorlandığını, yeni HIV enfeksiyonlarının ve AIDS e bağlı ölümlerin epideminin tepe noktasına ulaştığı zamanlara göre dramatik biçimde azaldığını ve 2030 yılında AIDS epidemisini durdurmayı hedeflediklerini açıklamıştır (29). Şekil 2. HIV ile yaşayan yetişkin ve çocuklara ilişkin tahmini veriler Ülkemizde ilk defa 1985 yılında üç HIV/AIDS olgusu bildirilmiş, daha sonra her yıl vaka sayılarında kademeli olarak bir artış gözlenmiştir yılına kadar her yıl 30 lu rakamlarda olan yeni olgu sayıları; 2000 li yılların başında , 2005 yılında , 2011 yılı içinde ve 2012 yılında ise 1000 ve üzerinde yeni olgu sayısına yükselmiştir. T.C. Sağlık Bakanlığı 2014 verileri ise yeni 1767 vakaya işaret etmektedir ki, bu sayı enfeksiyonun tanımlandığı yıldan beri saptanan en yüksek vaka sayısı olarak görülmektedir. Ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı 2014 verilerine göre; toplamda HIV/AIDS olgusu bulunmaktadır (Tablo 2). Kişinin virüsü korunmasız cinsel temas ile edinmesi durumunda enfeksiyonun hiçbir belirti/bulgu vermeyen ortalama 8-10 yıllık gibi bir süresinin olması, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar konusunda kişilerin sağlık kurumlarına yeterli başvurularının olmamaları, kayıt sistemlerinin yeterli çalışmaması gibi nedenler bu sayının gerçek verileri yansıtmadığını düşündürmektedir. Ülkemizde HIV enfeksiyonuna, ağırlıklı olarak yaş arası kişilerde ve erkek bireylerde (%85 erkek; %15 bayan)

24 11 rastlanmaktadır (30). Haziran 2013 tarihinde T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde HIV enfeksiyonun bulaş yollarını ağırlıklı olarak ve sırasıyla; heteroseksüel cinsel temas, bilinmeyen bulaş yolu ve homoseksüel/biseksüel cinsel temas oluşturmaktadır (Tablo 3) (31). Tablo 2. Türkiye de bildirilen HIV/AIDS olgularının yıllara göre dağılımı Yıllar HIV (+) AIDS Toplam Toplam

25 12 Tablo 3. Türkiye de Haziran 2013 tarihine kadar bildirilen HIV/AIDS olgularının olası bulaş yollarına göre dağılımı Olası Bulaş Yolu Toplam Vaka Oran (%) Heteroseksüel Cinsel Temas ,1 Homoseksüel/Biseksüel Cinsel Temas 670 9,9 Damar İçi Madde Bağımlılığı 129 1,9 Nozokomiyal Bulaş 109 1,6 Anneden Bebeğe Geçiş 77 1,1 Bilinmeyen ,4 Toplam Klinik CDC (Centers for Disease Control and Prevention) nin, 1986 da oluşturduğu CD4+ T lenfosit sayısı ve kliniğe göre HIV enfeksiyonu sınıflaması, Tablo 4'te belirtilmiştir (32, 33). HIV ile enfekte ve tedavi almayan bireylerdeki enfeksiyonunun HIV RNA ve CD4+ T hücre temelindeki ilerleyişi Şekil 3 te gösterilmiştir (34). Tablo 4. CDC ye göre HIV enfeksiyonu sınıflaması CD4+ T Lenfosit Sayısı (hücre/mm 3 ) Asemptomatik/ Akut HIV Enfeksiyonu/ PGL Kategori B Kategori C 500 A1 B1 C A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 PGL: Persistan jeneralize lenfadenopati

26 13 Şekil 3. Tedavisiz HIV enfeksiyonunun ilerleme grafiği Primer HIV Enfeksiyonu Bu dönem; Akut HIV enfeksiyonu veya ARS (akut retroviral sendrom) olarak da bilinmektedir. HIV bulaşından yaklaşık 2-8 hafta sonra olguların %40 ile %90 ında görülebilmektedir. ARS de en sık görülen semptomlar: Yapısal (ateş, halsizlik, lenfadenopati, artralji, miyalji, iştahsızlık, kilo kaybı), Gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare, transaminaz artışı), Nörolojik (başağrısı, aseptik menenjit, transvers miyelit, ensefalit, periferik nöropati, Guillain-Barré benzeri sendrom), Mukokutanöz (ağrılı mukozal ülserler, döküntü, farenjit) ve AIDS tanımlayıcı hastalıklar (bu dönemde çok nadir de olsa görülebilmektedir). Semptomlar, genelde 1-2 hafta sürer. Semptomları 14 günden uzun ve şiddetli seyreden olgularda, AIDS dönemine gidişin daha hızlı olduğu bildirilmiştir (35). Bulgular genelde nonspesifik olduğundan tanı koymak zordur. Klinik şüphe kuvvetli ise Anti-HIV ve HIV RNA testleri birlikte istenmelidir, çünkü bu dönemde Anti-HIV testi negatif gelebilir. Olgular, bu dönemde sahip oldukları yüksek viral yükleri nedeniyle oldukça bulaştırıcıdır. Bulaştan yaklaşık 20 gün sonra ya da ARS semptomlarının başlamasından altı gün sonra bulaştırıcılık, maksimum seviyeye ulaşır (36).

27 14 ARS döneminde ART başlanmasına ilişkin henüz bir konsensus sağlanamamıştır. Ancak güncel çalışmalar ART nin enfekte birey ve hekim kararına göre erken başlanmasının daha yararlı olacağını bildirmektedir. Semptomların süresini kısaltmak, bulaşa engel olmak, enfekte hücrelerin sayısını azaltarak HIV e özgü immün yanıtı desteklemek için erkenden ART başlanması özellikle son yıllarda giderek daha fazla kabul gören bir yaklaşım olarak bilinmektedir (37) Serokonversiyon ve Klinik Latent Periyod HIV bulaşından sonra yaklaşık altı ay içerisinde viral yük, CD8+ T hücrelerinin oynadığı kritik rolle, sabit bir düzeye ulaşır ve CD4+ T hücre düzeylerinin daha da düşmesi engellenir (38). Bu evrede folliküler dentritik hücreler, serbest virüs ve enfekte CD4+ T hücrelerini yok eder. Ancak HIV replikasyonu ve CD4+ T lenfosit üretimi de hızlı olduğundan bir denge kurulur (39). Ulaşılan denge noktası, enfeksiyonun prognozunda önemli bir ön gördürücü faktördür. HIV RNA düzeyi, enfeksiyonun erken evre prognozunda önemli rol oynarken; CD4+ T hücre düzeyi, geç dönem prognozunu belirler (40). Viral yük, akut döneme göre daha düşük düzeydedir. Hastalık ilerledikçe lenf nodu yapısı zarar görür, periferik dolaşıma daha çok virüs karıştığından HIV RNA düzeyi giderek artar. CD4+ T hücre düzeyi de destrüksiyon ve periferik dolaşımdan lenfatik dokuya geçiş nedeniyle düşmeye başlar. Bir yıldan sonra, yılda hücre/mm 3 düşüş görülür. CD4+ T hücre sayısının düşüş hızı, ön planda viral yük ile ilişkilidir (41). Klinik latent periyotta, tek fizik muayene bulgusu olarak PGL görülebilir. PGL, en az iki enfekte olmayan bölgede (inguinal bölge dışında), 3-6 aydan uzun süre devam eden ve başka bir nedenle açıklanamayan lenfadenopati olarak tanımlanmıştır Erken Dönem Semptomatik HIV Enfeksiyonu Erken dönem semptomatik HIV enfeksiyonu, CDC sınıflamasında kategori B olarak tanımlanmaktadır. Bu dönemde görülen hastalıklar AIDS tanımlayıcı değildir ancak HIV enfeksiyonunda daha sık ve şiddetli formda görülürler. Bu dönemde görülen hastalıklar arasında; orofarengiyal kandidiyazis, vulvovajinal kandidiyazis (tekrarlayan ve tedaviye dirençli), oral tüylü lökoplaki, zona (en az iki atak veya birden fazla dermatomu tutan), periferal nöropati,

28 15 basiller anjiyomatozis, servikal displazi (orta-şiddetli) veya servikal karsinoma in situ, konstitüsyonel semptomlar (bir aydan uzun süren 38,5 o C ateş veya diyare vb.), idiyopatik trombositopenik purpura, pelvik inflamatuar hastalık (özellikle eşlik eden tubaovarian abse birlikteliği) ve listeriyozis sayılabilir (32) AIDS Dönemi AIDS döneminde hücresel immünitenin baskılanması nedeniyle ağır immünsupresyon mevcuttur. CDC sınıflamasında kategori C olarak tanımlanmaktadır. Bu dönemde ya CD4+ T hücre düzeyi, klinikten bağımsız olarak <200 hücre/mm 3 (veya CD4+ T hücre yüzdesi <%14) saptanır ya da AIDS tanımlayıcı hastalık tablosu görülür. ART almayan hasta grubunda, CD4+ T hücre sayısı 200 hücre/mm 3 ün altına düştükten sonra, ortalama ay içerisinde AIDS tanımlayıcı hastalık geliştiği saptanmıştır (41). AIDS tanımlayıcı hastalıklar (kategori C): Kandida enfeksiyonu (bronş, trakea veya akciğer tutulumu), Servikal kanser (invaziv), Koksidiyoidomikoz (dissemine veya ekstrapulmoner), Kriptokokkoz (ekstrapulmoner), Kriptosporidiyoz (kronik intestinal, bir aydan uzun süreli), Sitomegalovirüs (CMV) hastalığı (karaciğer, dalak veya lenf nodu tutulumu hariç), Herpes simpleks e bağlı kronik ülserler (bir aydan uzun süren), bronşit, pnömoni veya özofajit, Histoplazmoz (dissemine veya ekstrapulmoner), HIV ensefalopatisi, HIV tükenmişlik sendromu (Wasting sendromu), İzosporiyaz (kronik intestinal, bir aydan uzun süreli), Kaposi sarkomu,

29 16 Lenfoma (B hücreli non-hodgkin lenfoma, Burkitt lenfoma, primer serebral lenfoma, immunoblastik lenfoma ya da immünolojik fenotipi bilinmeyen lenfoma), Mycobacterium avium kompleks ya da Mycobacterium kansasii enfeksiyonu (dissemine veya ekstrapulmoner), Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu (pulmoner veya ekstrapulmoner), Nokardiyoz, Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PJP), Salmonella bakteriyemisi (nontifoid, tekrarlayan), Progresif multifokal ensefalopati (PML), Tekrarlayan bakteriyel pnömoni (bir yılda iki ya da daha fazla atak), Strongiloidiyazis (ekstraintestinal), Toksoplazmoz olarak tanımlanabilmektedir (32) İleri HIV Enfeksiyonu CD4+ T lenfosit sayısı 50 hücre/mm 3 ün altına düştüğünde, ileri HIV enfeksiyonu dönemine girilir. Bu dönemde ART almayan hastaların ortalama yaşam süresi, aydır (42) Tanı Günümüzde kullanılan HIV tanısına yönelik testler; antikor tespit etmeye yönelik tarama ve doğrulama testleri ile virüs antijeni ve DNA/RNA sını saptamaya yönelik testlerdir. HIV'e karşı oluşan antikorların ELISA (Enzyme- Linked ImmunoSorbent Assay) yöntemiyle saptanması, tarama testlerinin esasını oluşturmaktadır. Tarama tesleri; duyarlılık, özgüllük oranları, saptanan yapının çeşitliliği ve HIV enfeksiyonunu saptama zamanlarına göre 4 kuşak altında toplanmıştır (Şekil 4).

30 17 Birinci kuşak ELISA testleri, saflaştırılmış viral lizatın kullanıldığı indirect binding assay yöntemine dayanmaktadır. Bulaştan yaklaşık 45 gün sonra güvenilir sonuç vermeye başlar. Diğer birinci kuşak testler, immünofloresans ve Western Blot (WB) testleridir. İkinci kuşak testler, line immunoassay esasına dayanır. Rekombinan antijen yapısı ya da gag ve transmembran proteinlerinin dahil olduğu sentetik peptid yapılarını içermektedir. Bulaştan yaklaşık 35 gün sonra güvenilir sonuç vermeye başlar. Üçüncü kuşak testlerde, DAGS (Doubleantigen sandwich assay) yöntemi kullanılmaktadır. Bu testlerle enfekte bireylerin yaklaşık %50 sinde, bulaştan üç hafta sonra antikorlar saptanabilmektedir. Diğer yarısı iki ay içinde pozitifleşirken, %5 inde serokonversiyon ancak altı ayda meydana gelmektedir (43). Akut enfeksiyon sırasında serumda ilk beliren virüs göstergesi, p24 antijenidir. Bulaştan yaklaşık iki hafta sonra saptanabilir düzeye ulaşır, altıncı haftadan sonra düzeyi düşmeye başlar. HIV antikorundan önce pozitifleştiğinden, daha erken tanı imkanı sağlar. Combo test olarak da adlandırılan dördüncü kuşak testler; p24 antijeni, HIV-1 ve HIV-2 antikorlarının aynı test içinde çalışıldığı yöntemdir ve antibody capture assay temelli testlerdir. p24 antijeni tespitini de içerdiğinden diğer kuşak testlere göre daha erken tanı olanağı sağlar. Bulaştan yaklaşık 14 gün sonra güvenilir sonuç vermeye başlar (44). WB testi, tarama testiyle HIV pozitif bulunan kişilerde doğrulama testi olarak kullanılmaktadır. Duyarlılığı %99,3, özgüllüğü %99,7 civarındadır. WB, incelenen örnekte spesifik bir proteinin olup olmadığını ve miktarını belirlemekte kullanılan bir testtir. Jel elektroforez yöntemiyle ayrıştırılan örnek, bir membrandan geçirilir ve hedef proteinlerin antikorlarıyla muamele edilir, eşleşme durumunda bantlar görünür hale gelir. Bu bantlar (HIV için); env, gag ve pol proteinlerini içerir. env proteinleri; gp41, gp120/gp160, çekirdek proteinleri; p17, p24, p55, enzim proteinleri p31, p51, p66 dir. gag, pol, env proteinlerinin her birinden en az birer bant görünür olursa sonuç, CDC ye göre pozitif kabul edilir. Daha az sayıda bant varsa, sonuç belirsiz kabul edilir ve test tekrarlanır. Belirsiz sonuç, yeni HIV enfeksiyonunun ya da diğer retrovirüs enfeksiyonlarının göstergesi olabilir (45).

31 18 Şekil 4. Tanı testlerinin HIV pozitifliğini belirleme zamanları Yukarıda anlatılan testler dışında HIV enfeksiyonu laboratuvarında; moleküler yöntemler temelli HIV RNA veya HIV DNA tespiti, kandaki CD4+ T lenfosit sayı ve oranının saptandığı flow sitometri temelli testler ve ART ajanlarına karşı olması muhtemel direnç gelişimini saptayan moleküler yöntemler temelli direnç testleri yer almaktadır (46, 47) Tedavi Antiretroviral tedavinin amacı; HIV replikasyonunu baskılayarak ve immun fonksiyonları artırarak enfekte bireyin normal yaşam süresine ve kalitesine ulaşmasıdır. Ayrıca etkin viral baskılanma, kişiler arası bulaş riskini en aza indirerek toplum sağlığına da katkıda bulunur. Mevcut tedavi rehberleri, ne zaman tedavi başlanacağı ve tedavi önerileriyle ilgili düzenli olarak güncellenmektedir. Bazı ülkelerin kendi oluşturdukları ayrı rehberler olsa da, uluslararası kullanılan rehberler aşağıdaki gibidir. Uluslararası AIDS Derneği rehberi: IAS (International AIDS Society) ( Avrupa rehberi: EACS (European AIDS Clinical Society) ( ABD rehberi: DHHS (Department of Health and Human Services) (

32 19 ART başlama kararı, CD4+ T hücre sayısına göre ya da CD4+ T hücre sayısından bağımsız olarak bazı klinik durumlar varlığında verilebilmektedir. Yakın zamana kadar; ilaç toksisitesi, direnç gelişme riski ve komplike tedavi rejimlerinin kullanım zorluğu gibi nedenlerle tedavinin CD4+ T hücre sayısı kritik düzeyin altına düşene kadar ertelenmesi yönünde bir eğilim mevcuttu. Ancak son rehberlerde daha güçlü immünolojik iyileşme sağlamak, komorbiditeleri azaltmak ve kişiler arası bulaş riskini en aza indirmek için; CD4+ T hücre sayısına bakılmaksızın tedavi başlanması önerilmektedir (48, 49). Erken başlangıçlı tedaviye karşı çekincenin sürmesinin nedenleri ise uzun vadede ilaç toksisitesi ve direnç riskinin olması ile ilaçların yıllık yaklaşık doları bulan yüksek maliyetidir. Antiretroviral tedavide kullanılan ilaçlar 6 grupta toplanmaktadır: 1. Nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTI); Abakavir (ABC), Didanozin (ddi), Tenofovir (TDF), Emtrisitabin (FTC), Stavudin (d4t), Lamivudin (3TC), Zalsitabin (ddc), Zidovudin (ZDV). 2. Nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI); Delavirdin (DLV), Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP), Rilpivirin (RPV), Etavirin (ETV).

33 20 3. Proteaz inhibitörleri (PI); Atazanavir (ATV), Amprenavir (APV), Fosamprenavir (FPV), İndinavir (IDV), Lopinavir/Ritonavir (LPV/r), Darunavir (DRV), Nelfinavir (NFV), Sakinavir (SQV), Tipranavir (TPV). 4. Füzyon inhibitörleri; Enfuvirtid (T20). 5. CCR5 koreseptör antagonistleri; Maravirok (MVC). 6. İntegraz inhibitörleri (InSTI); Raltegravir (RAL), Elvitegravir (EVG), Dolutegravir (DTG) Sosyal Boyutu ile HIV/AIDS HIV/AIDS in sosyal yapısı onu modern tarihin en damgalayıcı tıbbi konulardan biri haline getirmiştir. Salgın sonucu korku yaşanmakta ve bu korku önyargılı hareket edilmesine ve HIV/AIDS ile enfekte bireylere yönelik ayrımcılığa yol açmaktadır. HIV enfeksiyonuna ilişkin damgalamada pek çok faktör katkı vermektedir. Bunlar; HIV in bulaşma yolları hakkında yanlış bilgilenme, salgından en fazla etkilenen gruplara yönelik önyargılı tutumlar, HIV bulaşına neden olabilen cinsel ve damar-içi uyuşturucu madde kullanımı gibi davranışlar, hastalık ve ölümle ilgili korkular şeklinde sıralanabilir.

34 21 HIV enfeksiyonlu bireylere ve AIDS hastalarına yönelik önyargılar temel olarak üç kaynaktan oluşmaktadır. İlk kaynak sosyal damgalama, HIV bulaşı ile ilgili olarak gerçek ve gerçek olmayan korkuların bir sonucudur. HIV ve bulaşma yolları hakkındaki bilgi eksikliği ile korku arasında ilişki olmasına rağmen yetersiz bilgi HIV ile enfekte insanlardan uzak durma konusunu tamamıyla açıklayamamaktadır. İkinci olarak, HIV enfeksiyonundan en fazla etkilenen gruplar çoğunlukla HIV salgını öncesinde toplum dışına itilmiş gruplardır. Bu nedenle HIV in yanısıra sosyal damgalar da AIDS damgası için bir temel oluşturmaktadır. Son olarak, HIV enfeksiyonunun tedavi alınmadığı durumda klinik seyrinin kötü oluşu, ölüm ve ölüm süreci ile ilgili kültürel tutumlar ve korkulara ölümcül hastalıklardan uzak durma eğilimi eşlik etmektedir. Toplumsal damgalar HIV ile enfekte bireyler için kronik bir stres kaynağıdır. İçselleştirilmiş damgalama psikolojik strese yol açan bir diğer faktördür. Sosyal desteğin kaybedilmesi, izolasyon duygusu ve terk edilme korkusu yaşamı tehdit eden hastalıklara eşlik etmektedir. HIV bağlantılı damgalama insanların vermek istedikleri sosyal desteğin miktarını önemli ölçüde etkilemektedir. Damgalama ulaşılabilir sosyal destekleri olumsuz yönde etkilemekle birlikte sosyal destek algısını da etkiler. HIV ile enfekte insanlara yönelik ayrımcılık diğer damgalama biçimlerinin yarattığı önyargılar ve korkulardan kaynaklanmaktadır. İşyerindeki ayrımcılık kapsamında sorumlulukların azaltılması, diğer meslektaşlardan ya da toplumdan yalıtma ve işten çıkartma şeklindedir. Sağlık hizmetleri vericileri tarafından yapılan damgalar ve onların önyargıları özellikle problem yaratmaktadır. HIV ile enfekte insanlara tıbbi hizmet verme konusunda çekinceli davranmaya çeşitli faktörler katkıda bulunabilir. HIV in kan yoluyla bulaşması nedeniyle invaziv müdahale yapan tıbbi personel HIV ile enfekte olmaktan çok yoğun bir biçimde korkabilir. Desteklenmiş olduğunu hissetme duygusu kurulan sosyal temastan çok daha fazla faktör tarafından belirlenmektedir Duygusal destek, benlik saygısı, kendilik değeri ve ait olma duygusu üzerinde olumlu etkileri olan rahatlatma, duygulanım ve desteklemeyi kapsamaktadır. Bilgi sağlayıcı destek, tavsiye verme ya da güncel bilgi sunma gibi, kişilerin HIV enfeksiyonunu anlama, yorumlama ya da onunla başetmesine yardımcı olabilir. Son olarak, materyal

35 22 sağlama, yardım etme ve hizmet sunmanın pratik işlevleri vardır ve desteğin araçsal boyutunu oluşturur. Her üç destek türünün de HIV pozitif bireylerin psikolojik uyumunu artırdığı söylenebilir. İnsanlar HIV pozitif olduklarını öğrendikleri testten hemen sonra bir krize girme eğilimindedirler ve güçlü duygusal ve bilgi sağlayıcı desteklerden en fazla yararı elde ederler ancak bu korku; damgalama, hastalık, ölüm ve AIDS e yönelik tutumlar nedeniyle kişilerin bu faydaya ulaşmaları ne yazık ki mümkün olmaz. Destek ilişkisinde olmayan bir kişi AIDS ten ölebilir, acıdan tükenmişliği yaşayabilir, hastalık ve buna bağlı olarak ortaya çıkan kayıplar nedeniyle uzaklaşabilir. HIV ile enfekte bireylerin altta yatan duygu durum değişiklikleri nedeniyle ihtiyaç duydukları destek miktarındaki artış gereksinimini karşılamak için; AIDS hizmet kuruluşları, akıl sağlığı ve fiziksel sağlık hizmeti verenler ve diğerleri, diğer kronik hastalıklar için geliştirilen programları model alan sosyal destek müdahaleleri geliştirmişlerdir. Bu müdahale yöntemlerinin ülkemizde de yaygınlaştırılması gerekmektedir (50, 51). Günümüzde, gelişen tedavi seçenekleri ile normal yaşam sürelerinde ve kalitesinde bir ömürleri olan HIV ile enfekte bireylerin karşılaştığı esas problem bu enfeksiyon etkeninin kendileri üzerinde yarattığı psikolojik sorunlardır. Tüm dünyada HIV/AIDS ile ilişkili damgalanma vb. sorunlar giderek azalırken; ülkemizde HIV/AIDS olgularının yaşadığı bu psikolojik temelli sosyolojik sorun halen etkisini sürdürmektedir. Ülkemizde HIV ile enfekte bireylerin, toplumun diğer bireyleri ile aynı haklara sahip olduğu yadsınamaz bir gerçek ve herşeyden öte insani bir haktır. HIV/AIDS in sosyolojik ve psikolojik açılardan da tedavisinin gerçekleştirilmesi için; toplumsal bilinç düzeyinin artırılması, bu etkenin gerçek bulaş yollarını topluma öğretilerek bilgilendirilmesi, HIV/AIDS olgularının hak ve özgürlüklerinin yasal düzenlemelere bağlanması gerekmektedir. Bu amaçlar doğrultusunda; toplumsal bilinç düzeyi artırılmakta, ayrımcılığın önüne geçilmeye çalışılmakta ve enfekte bireylerin bir işte çalışarak geçinmek, evlenmek, çocuk sahibi olmak, sağlık hizmetlerine erişmek gibi zaten kendilerinde olan temel haklarının kanunen de bireylere verilmesi gibi temel amaçlar ile Türkiye Büyük Millet Meclisi ne 2012 yılında sunulmuş bir kanun teklifi bulunmaktadır (52).

36 HIV/AIDS Olgularındaki Fırsatçı Enfeksiyonlar HIV/AIDS olgularındaki klinik tablonun prognozu, HIV ile birlikte fırsatçı enfeksiyonların oluşturdukları bir bütünde belirlenmektedir. HIV/AIDS olgularının yaklaşık %80 inde mortalite fırsatçı enfeksiyonlara bağlı olarak gelişmektedir. Ülkemizdeki olguların büyük çoğunluğu bu fırsatçı enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye başvurduklarında HIV/AIDS tanısı almaktadır. Fırsatçı enfeksiyonlar sıklıkla CD4+ T lenfosit sayısı mm 3 te 200 hücre ve altına düştüğünde görüldüğünden HIV/AIDS olguları daha çok hastalığın ileri evrelerinde tanı almaktadırlar. HIV/AIDS olgularında sıklıkla fırsatçı enfeksiyonlara neden olan etkenler: Bakteriler: Staphylococcus sp., Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Salmonella sp., Bartonella sp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC) Virüsler: Herpes simpleks virus (HSV), Varicella zoster virus (VZV), Cytomegalovirus (CMV) Mantarlar: Candida sp., Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp., Aspergillus sp., Histoplasma sp., Coccidioides sp. Parazitler: Toxoplasma gondii, İsospora belli, Microsporidia sp., Cryptosporidium spp., Cyclospora sp., Microsporidia sp., Entamoeba histolytica (53). İmmün sistemi zayıflamış olgular bazı parazit enfeksiyonlarına daha kolay yakalanmaktadırlar. Parazitlerin patojen hale geçmesinde veya patojenitelerinin artmasında konak parazit ilişkileri ve konağın parazitlere karşı olan direncinin azalması veya kaybolması rol oynamaktadır. İmmün sistemin baskılanması veya iyi çalışmaması özellikle hücresel immüniteden etkilenen parazitlerin patojenitelerinin artmasına ve ölüme kadar gidebilen ağır klinik tablolar oluşturmalarına neden olabilmektedir (54-56) Giardia spp. Giardia türleri içinde insanlarda en sık karşılaşılan patojen olan Giardia intestinalis (G. intestinalis); insan ve diğer memelileri enfekte edebilen kamçılı

37 24 bir protozoondur (57, 58). Giardia türlerinin insanlarda özellikle ince bağırsaklarda yaşadığı (58, 59) ve türün ilk olarak, kronik diyare yakınması olan Antonie van Leeuwenhoek un kendi sulu dışkısına mikroskop ile bakması sonucunda görüldüğü, sulu olmayan dışkı örneklerinde ise parazite rastlamadığını bildirdiği belirtilmektedir (59). G. intestinalis in evriminde trofozoit ve kist olmak üzere iki morfolojik şekil olduğu bilinmektedir. Parazitin trofozoit şeklinin uzunlamasına ortadan ikiye bölünmüş armut biçiminde (9-21 μm boy; 5-15 μm en), dört kamçıya sahip, ön yüzünde emici diskin yer aldığı ve bu yapının parazitin yüzeylere tutunmasını sağladığı belirtilmiştir. Parazitin kist şeklinin ise oval (8-12 μm uzunluk; 7-10 μm genişlik), sitoplazması ince granüllü, içinde; orta cisimler, kamçı ve diğer hücre organel kalıntıları ile 2-4 nukleus bulunan bir görünüme sahip olduğu bilinmektedir (59, 60). G. intestinalis bulaşının kist içeren gıda veya suların ağız yolu ile alınması ile olduğu, kistlerinin mideyi geçtikten sonra ince bağırsakların alkalen ortamında trofozoit şekle dönüştüğü bilinmektedir. Giardiazis için risk altındaki grupların; bebeklik ve çocukluk döneminde anne sütünden yoksun kalanlar, yetersiz beslenen bebek ve çocuklar, turistler, immun yetmezliği olanlar, erkek homoseksüeller, doku antijeni gruplarından HLA A1, A2, B8, B12 ye sahip olanlar, peptik ülser, safra kanalı hastalıkları, pankreatit, aklorhidri, gastrektomi, kistik fibrozis gibi hastalıklara sahip olanlar olduğu ifade edilmektedir (59). Kamçıları ile hareket eden Giardia trofozoitlerinin emici diskleri ile ince bağırsağın üst kısmındaki epitel hücrelerine güçlü bir şekilde yapıştığı ve bu bağlanmada giardinler gibi bazı parazit yüzey proteinlerinin rol aldığı ifade edilmektedir. Giardia trofozoitleri ile intestinal epitel hücrelerinin bu etkileşiminin diyare oluşumuna yol açan birçok olayı (enterosit apoptozisi, ince bağırsak bariyer disfonksiyonu, konak lenfositlerinin aktivasyonu, mikrovillusların kısalması/atrofisi, disakkaridaz eksikliği, ince bağırsak malabsorbsyonu, anyon hipersekresyonu, ve bağırsak pasaj hızı artışı) tetiklediği belirtilmektedir. Trofozoitlerin bazen bağırsak salgı bezleri içine girebildiği, bazen de duodenumdan safra kanallarına geçip, safra kanallarında da görülebildiği ifade edilmektedir (57-59). Giardiazis tanısı koyabilmek için öncelikle bu parazitin akla getirilmesi

38 25 gerektiği unutulmamalıdır. Yakın zamanda gerçekleştirilmiş bir yabancı ülke seyahatinin bu paraziti düşünmek için ipuçları olabileceği ifade edilmektedir (60). Giardiazis olgularının en sık yakınması olan diyarenin değişken karakterde (akut, kronik, aralıklı, devamlı, zaman zaman konstipasyonla yer değiştirebilen tarzda) olabileceği ifade edilmektedir. Dışkının genellikle mukuslu olduğu belirtilmektedir. Ancak yumuşak veya sulu, nadiren kanlı da olabileceği, zaman zaman yağ da içerebileceği bildirilmektedir. Karın ağrısı, şişkinlik, karında gaz, bulantı, kusma, iştahsızlık, yorgunluk, kilo kaybı ve non-spesifik psişik bazı semptomlar da görülebildiği ifade edilmektedir. Giardiazis in tanısında; direkt bakı (nativ-lugol yöntemi), çoklaştırma yöntemleri, boyama yöntemleri, kültür yöntemleri, duodenum aspirasyonu, entero-test, duodenal biyopsi, serolojik ve moleküler temelli yöntemler kullanılmaktadır (59). Giardiazis i olan hastaların bir kısmı asemptomatik olsa da, genellikle olguların tedavisiz bırakılmaması ve radikal tedavinin gerekliliği vurgulanmaktadır. Hastalığın tedavisi semptomatik (Demir, B vitamini, folik asit kompleksleri ve proteinden zengin diyet) veya etkensel (Nitroimidazol türevleri, akridin boyaları veya nitrofuran grubu ilaçlar) temelli olarak gerçekleştirilebilmektedir (59, 61). Giardiazis in prevelansı artan, zoonoz karakterli bir enfeksiyon hastalığı olduğu ve hayvanlardan, insanlardan ya da çevreden tam olarak elimine edilmesinin zor olduğu belirtilmektedir. Parazitin eliminasyonu için su kaynaklarının G. intestinalis den tamamen temizlenmesi ve su kaynaklarının durumunun sürekli izlenerek, temizlik için uygulanan önlemlerin sürekli olarak devam ettirilmesi gerektiği bildirilmektedir. Parazitten bireysel olarak korunmada atılacak ilk adımın ise kişisel hijyen kurallarına uymak olduğu belirtilmiştir (56, 62). G. intestinalis türlerinin patojenitesi, hücresel ve hümoral immün yanıttan etkilenmekte bu nedenle bu parazit türünün patoloji oluşturabilmesinde AIDS hastalığının predispozan bir faktör olduğu bildirilmektedir. HIV ile enfekte olgularda Giardia türlerine karşı azalmış bir antikor yanıtı görülse de, bu olgulardaki klinik prezentasyon enfekte olmayan bireyler ile benzerlik göstermektedir (63). Giardia türlerinin insandan insana kolay bulaşabilmesi, endemik bölgelerdeki okul/kreş/yurt gibi toplu yaşam alanlarında bireylere

39 26 bulaşının daha kolay olması gibi özellikleri nedeniyle, HIV in bağırsak florasında yapabileceği olası değişiklikler sonucunda HIV/AIDS olgularında daha sık saptanabileceği bilinmektedir (64, 65) Blastocystis spp. Tüm dünyada yaygın olarak bulunan Blastocystis, hayvan ve insanların enterik protozoon parazitidir. Parazit 1900 lü yılların başından itibaren bilinmesine rağmen sadece son on yıldır Blastocystis biyolojisini açıklayan gelişmeler olmuştur. Önceleri, insanlar için patojen olmadığı düşünülen parazit ile ilgili yapılan epidemiyolojik, in vivo ve in vitro çalışmaların artış göstermesi Blastocystis in patojen olduğunu düşündürmektedir (66). Polimorfik bir protozoon olan Blastocystis in 4 ana formu olduğu bilinmektedir. Blastocystis spp. tek bir kültürde çok farklı formlar göstermektedir. Bu çeşitlilik hücre biyolojisini değerlendirmeyi güçleştirmekte ve bazı durumlarda verilerin yanlış değerlendirilmesine neden olabilmektedir. 1. Santral vakuoler form: Kültür ve dışkılarda en sık gözlenen formdur. Yuvarlak, boyutu büyük farlılıklar gösterecek şekilde μm (ortalama 4-15 μm) arasında değişen, hücre hacminin %90 ını kaplayan büyük bir santral vakuol içeren yapılardır. 2. Granüler form: Vakuoler forma benzemekle birlikte ondan sitoplazma ve vakuol içinde izlenen granüllerin varlığı ile ayırt edilir. Bu formlar sıklıkla non-aksenize, yaşlı, antibiyotikle karşılaşmış kültürlerde görülür ve farklı bir form olmaktan ziyade granül içeren vakuoler formlar oldukları düşünülmektedir (67). 3. Ameboid form: Çok nadiren görülen bu morfolojik yapının içeriği ile ilgili net bir konsensus bulunmamaktadır. İn vitro kültürlerde üretilen bu formların ışık ve elektron mikroskobisi ile incelenmeleri sonucunda μm boyutunda, tipik vakuoler form morfolojisinde ancak, bir veya iki psödopod içeren yapılar olduğu gösterilmiştir. Bu formların içinde görülen bakteri ve artıkları, ameboid formun beslenmede rolü olduğunu ve patogenezde rol oynadığını düşündürmektedir.

40 27 4. Kist formu: Parazitin en son açıklanan formudur ve geç bulunması boyutunun çok küçük (2-5 μm) olmasından kaynaklanmaktadır. Kültürlerde nadiren görülmekte ve fekal artıklarla karışmaktadır. Çoğunlukla oval ya da yuvarlak yapıdadır ve çok katmanlı bir kist duvarı ile çevrilidir. 5. Diğer formlar: Bu 4 ana form haricinde formlar da bildirilmiştir. Bunlar avakuoler ve multivakuoler formlardır. Avakuoler formlar santral vakuol içermezken, multivakuoler formlarda birden fazla küçük vakuoller bulunur. Bu formların kültürlerde üreyen formlardan oldukça küçük olduğu (5-8 μm) ve sadece taze dışkıda görüldükleri düşünülmüştür. Blastocystis spp. tüm dünyada yaygın olarak bulunan ve epidemiyolojik çalışmaların bir çoğunda en sık rastlanılan parazittir. Prevalansı ülkeden ülkeye veya aynı ülke içinde farklı topluluklar arasında değişebilmektedir. Genel olarak gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha sık görülmektedir ve bunun düşük hijyen, hayvanlarla temas ve kontamine su/yiyeceklerle ilişkili olduğu düşünülmektedir (66). Parazitin saptandığı insanlarda en sık kaydedilen semptomların, karın ağrısı ve diyare olduğu belirtilmektedir (68). Semptomlar hafif diyareden, kronik diyareye veya akut gastroenterite kadar değişebilmektedir. Bir çok çalışma, gastrointestinal şikayetlerle birlikte X400 büyütmede her sahada 5 ten fazla Blastocystis spp. saptanmasını enfeksiyon olarak kabul etmektedir (69-76). Blastocystis spp. enfeksiyonu ile ilgili diğer belirtiler fekal lökosit varlığı, eozinofili, deri döküntüleri ve ürtikerdir. Bazı helmint ve Giardia türlerinin yanı sıra Blastocystis türlerinin de ürtikere neden olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır (66). Blastocystis spp. ile intestinal hastalık arasında bağlantı olmadığını bildiren çalışmalar semptomatik ve asemptomatik hastalar arasında prevalans farklılıkları olmadığını, sadece dışkıda tek başına Blastocystis spp. bulunduğu durumlarda bu iki grup arasında fark olduğunu öne sürmüşlerdir (77-79). Ancak asemptomatik seyirli Giardia ve E. histolytica enfeksiyonlarının daha sonra semptomatik hale geçebilmesi durumunun, Blastocystis türleri içinde geçerli olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca konak ve parazite ait bazı faktörler kliniğin ortaya çıkışını etkilemektedir. Blastocystis türlerinden başka bir

41 28 patojenin bulunmadığı diyareli vakalar ile yapılan ve parazitin eradikasyonuyla şikayetlerin geçtiğinin bildirildiği plasebo kontrollü çalışmalar, bu parazitin patojenik potansiyeli olduğu görüşünü destekler niteliktedir (74, 80). Blastocystis spp. nin laboratuvar tanısında çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Trikrom boyama yöntemi duyarlı bir yöntemdir ve sahada beşten fazla parazit olup olmaması ile ilgili veri sağlamaktadır. Boyama yöntemi daha duyarlı olduğu için lugol solüsyonu ile preparat değerlendirilmesinin tanı sürecinde önemli bir katkısı yoktur. Düşük parazit veya kist sayısının çoğunlukta olduğu fekal ya da çevresel örnekler için kültür yöntemi tanıda faydalıdır (68). Kültür ve boyama yöntemleri beraber kullanıldığı takdirde tanı için hem ucuz hem de özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek yöntemlerdir. Genotip ve parazit patogenezi arasında bir ilişki olduğu kanıtlanırsa gelecekteki laboratuvar uygulamalarında PCR (Polymerase Chain Reaction) yöntemleri de yerini almalıdır. Taze dışkıdan PCR analizi mikroskobiye iyi bir alternatiftir ve analiz aynı zamanda genotipin belirlenmesini de mümkün kılmaktadır (66). Real time PCR ise güvenilir, hızlı ve çoklu genotipleri ayırabilecek avantajlı bir tanı yöntemi olarak bildirilmektedir (81). Blastocystis tedavisinde, bazı tedavi başarısızlıklarına rağmen metranidazol ilk seçenek ilaç olarak bildirilmekte kotrimaksazol ve nitozoxanid ise ikinci seçenek ilaçlar olarak önerilmektedir. Tedavi kronik diyarelerde dışkıda başka bir patojen görülmemesi durumunda önerilmektedir (82). Blastocystis türleri, özellikle son yıllarda bağışıklığı baskılanmış olgularda ağır enfeksiyonlara yol açması, tedaviye direnç göstermesi, kolon kanseri ve irritabl kolon sendromu ile olan potansiyel bağlantısı, turist diyaresine yol açabilmesi gibi nedenler ile daha sık gündeme gelmektedir (83, 84). Blastocystis türlerinin, başta AIDS olmak üzere, bağışıklığı baskılanmış olgularda uzun süren ve/veya tekrarlayan diyarelere yol açabileceği bildirilmiştir. Bazı araştırmalarda bağışıklığı baskılanmış olgularda etkenin görülme sıklığında önemli bir değişiklik gözlenmediği bildirilse de, bu olguların bağışık düzeylerinin sağlam bireylere oranla daha düşük olduğuna ve immün sisteme ilişkin daha sık belirti verdiklerine özellikle değinilmiştir (85-87). Blastocystis türleri ile enfekte olgularda saptanan yakınmalar başta diyare ve karın ağrısı

42 29 olmak üzere; gaz, iştahsızlık, konstipasyon, bulantı, kusma ve halsizlik olarak bildirilmiştir (88) Dientamoeba spp. Dientamoeba türleri içersinde insanlarda en sık saptanan patojen olarak bilinen Dientamoeba fragilis (D. fragilis) in literatürde ilk defa 1907 yılında keşfedildiği, 1918 yılında tanımlanarak amibe benzeyen, sadece trofozoit formu bulunan, insan çekum ve kalın barsağının lümeninde yaşayan bir protozoon olduğu bildirilmektedir (89). Tanımlanmasının üzerinden 100 yıla yakın bir süre geçmiş olmasına rağmen, bu protozoonla ilgili bilgiler diğer protozoonlarla karşılaştırıldığında oldukça kısıtlıdır. Yaşam döngüsü ve bulaş yolları bilinmemektedir ve üretilmesi için geliştirilmiş bir kültür veya hayvan modeli yoktur. Bununla beraber son zamanlarda yapılan çalışmalar bu organizmanın anlaşılmasına belirgin bir katkı sağlamış ve bu patojenin belirsizlikten çıkmasını sağlamıştır. D. fragilis, kamçı ve kinetosomunu kaybetmiş trichomonadida takımında yer alan bir protozoondur. Bu protozoonun kist evresi rapor edilmemiş, sadece trofozoit formu bildirilmiştir (89). D. fragilis in bulaş şekli bilinmemektedir. Bazı çalışmalarda Enterobius vermicularis in bulaştaki rolü incelenmiş ve koenfeksiyonları görülmüştür (90, 91). Ülkemizde yapılan bir çalışmada koenfeksiyon oranı %25,4 olarak gösterilmiştir (92). Bu çalışmalar; parazitin çabuk parçalanan doğası ve kist evresinin olmaması nedeniyle bir vektörle taşınmasının daha olası olduğunu düşündürmektedir. D. fragilis in kesin bulaş yollarınının belirlenebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Literatürde, D. fragilis in patolojisine dair kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Konu ile ilgili yapılan bir çalışmada, D. fragilis saptanan olguların subserozalarında belirgin fibrozis ve doku invazyonu olmaksızın lümende parazitin trofozoitleri görülmüştür. D. fragilis trofozoitlerinin içinde fagosite edilmiş eritrositlerin de görülmesi, parazitin patojenitesine işaret eden bir bulgu olarak düşünülmüş, ancak fibrozis saptanan olgularda diğer parazitlerin de saptanması nedeni ile bu kliniğin nedenini D. fragilis olarak kabul etmenin zor olduğu bildirilmiştir (93). D. fragilis in dünyadaki prevalansı %1,4 ile %52 arasında değişmektedir (89). Ülkemizde yapılan az sayıda çalışmada ise D.

43 30 fragilis prevalansı; %0,2 ile %1,02 arasında değişen oranlarda saptanmıştır. (94-97). Yapılan çalışmaların çoğunda, enfeksiyonun ve klinik belirtilerin özellikle pediyatrik yaş grubunda daha sık gözlendiği bildirilmiştir. D. fragilis enfeksiyonlarında daha güvenilir epidemiyolojik verilerin elde edilmesi için, tanıda birden fazla dışkı örneğinin boyama/kültür yöntemleri ile çalışılması veya moleküler tekniklerin kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir (89). CDC, tarafından önerilen tedavi protokolünde; metranidazol, 2x mg X 10 gün, tetrasiklin 4x500mg X 10 gün, iyodokuinol 2x650 mg X 20 gün, paramomisin 3x25-35 mg/kg X 7 gün şeklinde önerilmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki; D. fragilis için önerilen tüm tedaviler, Amerikan Besin ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından araştırma aşamasında olarak kabul edilmektedir (82). D. fragilis in HIV/AIDS olgularındaki rolü henüz açıklanabilmiş değildir (98). Yapılan bir çalışmada, D. fragilis sıklığı HIV ile enfekte olan ve olmayan bireylerde ayrı ayrı incelenmiş ve HIV ile enfekte olan bireylerde D. fragilis prevalansının daha yüksek olduğu belirlenmiştir (99). Ancak, HIV ile enfekte ve gastrointestinal şikayetleri olan veya olmayan bireyler ile yapılan bazı çalışmalarda, D. fragilis saptanamadığı bildirilmiştir ( ). D. fragilis ve HIV ilişkisini açıklama temelinde dizayn edilmiş çalışmaların kısıtlı sayıda olması, bu parazitin HIV/AIDS olgularındaki gerçek rolünün aydınlatılmasında önemli bir engel konumundadır (103) Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica (E. histolytica), ilk kez 1869 yılında dışkı örneklerinde gösterilmiş, parazitin etken olduğu amipli dizanteri ise ilk kez 1875 yılında tanımlanmıştır (104, 105). E. histolytica, trofozoit döneminde lobopodlar oluşturarak hem biçimlerini değiştirebilme hem de hareket edebilme yeteneğinde olan bir parazit türüdür. Kist dönemine geçtiğinde bu özelliklerini yitirmekte ve kist örtüsü ile kaplanmaktadır. E. histolytica nın insan vücudunda trofozit, prekist, kist, metakist ve metakistik trofozoit şekilleri görülmektedir. E. histolytica nın konak zinciri insan-insan-insan şeklindedir. Amebiyaz dört çekirdekli kistlerin ağız yolu ile alınması ile başlamaktadır. E. histoliytica insan dışında, köpek ve bazı maymunlarda da bulunmaktadır (106, 107). Amebiyaz insana doğrudan ağız yoluyla bulaşabileceği gibi, insan dışkısı ile kirlenmiş

44 31 yiyecek ve içeceklerle de bulaşabilmektedir (104, 108). Enfeksiyonun yayılışı kalabalık ve alt yapısı bozuk yerlerde tropik ve subtropik bölgelerde çok yüksektir. Her yaşta ve cinsiyette görülebilir (104, ). E. histolytica kistlerin ağız yoluyla alınmasını takiben kalın bağırsakta metakist ve metakistik trofozoit şekillerine dönüştükten sonra kolonize olmaktadır. Amebiyazda görülen klinik tablolar belirtisiz enfeksiyonlardan yaygın ölümcül hastalığa kadar geniş bir yelpazede konak ile amip arasındaki dengeye bağlı olarak değişmektedir (109, 110). E. histolytica nın patojenite mekanizması temelde iki bölümde gerçekleşmektedir: 1. Amibin oluşturduğu toksinler ile gelişen olaylar. Bunlar; salınan enzimler, trofozoitlerden serbest kalan enterotoksinler veya sitokinler aracılığı ile oluşmaktadır. 2. Amip-konak arasında direkt hücresel temas ile gerçekleşen olaylar. Bunlar; hücre erimesi şeklinde oluşmaktadır (110, 111). E. histolytica ile enfekte olguların %90'ında asemptomatik kolonizasyon görülmektedir. E. histolytica'nın invaziv enfeksiyon yapmasına neden olan faktörler tam olarak açıklanamamıştır. Sistein proteaz, Gal/GalNAc-inhibitable lektin ve amebopor gibi pek çok olası virülans faktörlerinin parazitin oluşturduğu invaziv enfeksiyonlarda etken olduğu düşünülmektedir. Doku invazyonunu E. histolytica'nın kollajenaz ve nötral proteaz gibi proteolitik enzimleri ve sistein proteazlarının kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Amibin yüzeyinde nöraminidaz ve ß-glukozaminidazı da içeren karmaşık bir enzim topluluğu bulunduğu bilinmektedir. E. histolytica'nın virülansı ile elektron-yoğun granülleri arasında bir korelasyon vardır. E. histolytica patogenezi için gerekli olan komponentler kalsiyum bağlayan protein ve kalmodulin bağımlıdırlar (112, 113). Enfeksiyon dört nukleuslu E. histolytica kistlerinin oral-fekal yolla alınması ile başlar. Ekskiste dönem sonrasında trofozoitler kalın barsakta kolonize olurlar. E. histolytica trofozoitleri parazitin Gal/GalNAc-inhibitable lektini ile buna konağın buna yüksek afinitesi olan glikoproteinlerinin bağlanması sayesinde barsak epiteline yapışır. Gal/GalNAc-binding lektin hedef hücreye yapışmayı, kompleman direncini ve sitotoksisiteyi sağlar. Lektine karşı oluşmuş monoklonal antikorlar hem in vitro tutunma, hem de sitotoksisiteyi azaltır.

45 32 Gal/GalNAc lektin, disülfid bağlarıyla bağlanmış ağır (170kDa) ve hafif (31-35kDa) alt üniteleri ve nonkovalen olarak bağlanmış bir ara alt ünitesi (150kDa) olan 260kDa ağırlığında bir heterodimerdir. Ağır, orta ve hafif alt üniteler farklı genler tarafından kodlanırlar. E. histolytica ve Entamoeba dispar (E. dispar) farklı yapıda olan ve farklı fonksiyonları olan Gal/GalNAc lektinlere sahiptirler. E. dispar'ın lektini daha sınırlı yapışma, bağlanma ve temas bağımlı sitotoksisite kapasitesine sahiptir ve iki ağır, dört hafif alt ünitesi bulunmaktadır. Yapılan son çalışmalar, sadece Gal/GalNAc lektin değil, lipofosfopeptidoglikan ve serintreonin-izolösinden zengin proteinin de adhezyon ve sitotoksisiteden sorumlu olduğunu düşündürmektedir (114,115). E. histolytica nın laboratuvar tanısında; mikroskopi, kültür, izoenzim analizleri, serolojik ve moleküler temelli testler kullanılmaktadır. Adı geçen yöntemlerin duyarlılık ve özgüllük oranları değişkenlik göstermekle birlikte, WHO özellikle morfolojik olarak birbirinden ayrılamayan Entamoeba türlerinin tanımlanmasında E. histolytica nın spesifik tanısı için yeni yöntemler geliştirilmesini önermektedir (116, 117). İnsanlarda morfolojik açıdan benzer olan iki Entamoeba türünden; patojen olan E. histolytica amibik kolit ve karaciğer apsesi oluştururken, apatojen olan E. dispar herhangi bir patoloji oluşturmamaktadır (118). Dünya nüfusunun yaklaşık %10 unun E. histolytica/e. dispar ile kolonize olduğu, bunların %90 ındaki kolonizasyon etkeninin E. dispar olduğu bildirilmektedir (119). Bu nedenle, E. histolytica ve E. dispar ayırımının yapılmasının gerekliliği kaçınılmaz bir gerçektir. Çünkü; olgulara E. dispar tanısı konulduğunda tedavi gerekli değilken, E. histolytica tanısı alan olguların hızla tedavi edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle tanı yöntemleri birlikte kullanılarak gerektiğinde bu iki patojenin ayırımı yapabilen ELISA veya daha ileri bir yöntem olan PCR yöntemi rutin kullanılır duruma getirilmelidir. Bu şekilde tanı aşamasındaki olgulara verilen sonuçların güvenilirlik düzeylerinin tatmin edici boyutlara ulaşabilmesi sağlanabilecektir (120). İmmün yetmezliğin geliştiği olgularda, E. histolytica nın ağır klinik tablolara yol açması, tanısında zorluklar yaşanması ve bağırsak dışı klinik bulgulara yol açabilmesi gibi nedenlerden dolayı önem kazanan bir protozoondur. Prospektif temelde dizayn edilmiş kontrollü bir çalışmada, HIV ile

46 33 enfekte olgularda invaziv amebiasisin, daha ciddi bir klinik gösterdiği ve daha sık saptandığı öne sürülmüş ve immünsupresyonun göstergesi açısından önemli verilerinden biri olabileceği belirtilmiştir (121). HIV/AIDS enfeksiyonu ve E. histolytica ilişkisi ile ilgili yapılan bazı çalışmalarda, HIV ile enfekte olgularda E. histolytica enfeksiyonu görülebilme riskinin anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir (122, 123) Cryptosporidium spp. Cryptosporidium ilk olarak 1895 yılında keşfedilmiş, 1907 yılında tanımlanmış ve önceden bilinen koksidiyan parazitlerin tersine ookistlerin içindeki sporozoitleri çevreleyen sporokistlerinin bulunması nedeni ile Cryptosporidium (gizli sporokist) olarak adlandırılmıştır ( ). Günümüze kadar tanımlanan türler moleküler veriler kullanılarak gözden geçirildiğinde, 26 farklı Cryptosporidium türünün varlığı kabul edilmektedir. Bunlardan 6'sı insan cryptosporidiosis olgularının en yaygın etkenleri konumundadır. Bu türler sırasıyla; C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. cuniculus, C. felis ve C. canis olarak bilinmektedir (127). Cryptosporidium türleri, aseksüel ve seksüel döllenme şekillerinin değişimi ile karekterize yaşam döngüsünü tek konakta tamamlamaktadırlar (128). Parazitin konak dışında geçirdiği tek dönem ookist evresidir (129, 130). Enfekte olmuş konakta başlıca altı gelişim evresi bulunmaktadır. Bunlar; ekskistasyon dönemi, merogoni dönemi, gametogoni dönemi, fertilizasyon, ookist duvarının oluşumu ve sporogoni dönemi olarak bilinmektedir (131) (Şekil 5).

47 34 Şekil 5. Cryptosporidium türlerinin yaşam döngüsü Cryptosporidiosisin; insandan insana direkt yolla, su ve besin yoluyla, hayvanlara temasla, hava yoluyla, toprak ve taşıyıcı konaklarla (kuşlar, artropotlar) indirekt olarak ve seksüel yolla bulaşının gerçekleşebileceği bildirilmiştir (132). Cryptosporidiosisin epidemiyolojisini etkileyen birçok faktör vardır. Az sayıda ookistin enfeksiyon oluşturma yeteneğinde olması, ookistlerin uzun süre dış ortamda canlı kalması, ookistlerin birçok dezenfaktana karşı

48 35 dirençli olması, ookistlerin konaktan atıldığında enfektif olması, bazı genotipler için hayvanların rezervuar konumda olması ve ayrıca immünsupresif olma gibi nedenler cryptosporidiosis epidemiyolojisini etkileyen faktörlerdendir (133). Erişkinlerde Cryptosporidium görülme oranı, özellikle 4 yaş altı pediyatrik popülasyona göre daha düşüktür (134, 135). HIV pozitif bireylerde CD4+ T lenfosit sayısının düşük olması durumunda cryptosporidiosis görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir (136). Cryptosporidiosisin kontrolünde, CD4+ T lenfosit sayısı önemli bir konumdadır. Çünkü; CD4+ T lenfosit sayısının 180 hücre/mm 3 den yüksek olduğu AIDS hastalarında, enfeksiyon kendini sınırlarken, 100 hücre/mm 3 ün altında enfeksiyonun kronikleştiği, 50 hücre/mm 3 ün altında ise fulminan enfeksiyon tablosunun geliştiği bildirilmektedir (137, 138). Cryptosporidium türleri, sindirim kanalının hemen her bölgesinde yerleşebilmekte, fakat en ağır enfeksiyon, etkenin jejenum bölgesine yerleşmesi durumunda gözlenmektedir (139). Cryptosporidium spp. nin neden olduğu enfeksiyonda, patolojik bulgular ile ilgili yapılmış bir çok çalışma bulunmakla beraber parazitin hastalık oluşturma mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Etkenin bağırsak epitelinde fonksiyon değişikliğine neden olduğu ve aynı derecede bağırsağa ait aynı yapıyı ve sinir sistemini de etkilediği, fazla sayıdaki parazit invazyonunun mikrovillüslarda fonksiyon bozukluğuna yol açtığı bilinmektedir (140). Cryptosporidium enfeksiyonunun insanlarda olması için gerekli ookist sayısının 10 dan az olduğu bildirilmiştir. Enfeksiyonun kuluçka süresi 2-21 gün arasında değişmektedir (141). İnsanlarda enfeksiyon şiddetini belirleyen en önemli faktör hastanın immunitesidir. Cryptosporidium ile enfekte bireylerde en önemli klinik bulgu diyaredir. Dışkının sulu görünümde olduğu, mukuslu olabildiği fakat kan ve lokosit içermediği bildirilmektedir. Daha nadir görülen bulgular ise; bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik, iştahsızlık ve baş ağrısıdır (142). Cryptosporidiosis in rutin tanısı temelde dışkı taraması ve etkenin görülmesi prensibine dayanmaktadır. Etkenin teşhisinde, mikroskobik ve moleküler yöntemler gibi direkt tanı yöntemlerinden, serumda antikor aranması ve dışkıda ELISA, Direkt floresan antikor (DFA), hızlı immünkromatografik

49 36 yöntemler ile antijen aranmasına dayalı serolojik yöntemlerden, histopatolojik tanı yöntemlerinden ve kültür yöntemlerinden yararlanılabilmektedir (143). Rehidratasyon ve nutrisyonel takviyeyi içeren non-spesifik destek tedavisi cryptosporidiosisin kinik semptomlarının kontrolünün sağlanmasında etkilidir. İmmün sistemi yeterli kişilerde Cryptosporidium enfeksiyonları çoğunlukla kendiliğinden iyileşmektedir, diyare ise yaklaşık iki haftada sonlanmaktadır. Bu bireylerde nadiren oral veya intravenöz sıvı desteğine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak parazit, immünsupresif bireylerde yaşamı tehdit edici uzun süren enfeksiyonlara neden olduğundan, bu bireylerde etkili bir kemoterapik tedaviye genellikle gereksinim duyulmaktadır. Bir aminoglikozid olan paramomisin bu amaçla en fazla kullanılan ajandır. Kronik ve şiddetli diyaresi olan tüm hastalara Nitazoksanid önerilmektedir. Güncel olarak yapılan çalışmalarda spiramisin, azitromisin, ve klaitromisin inde enfeksiyon üzerine etkili olduğu bildirilmiştir (144). İmmünsuprese bireylerde önemli derecede morbidite ve mortaliteye yol açan intestinal protozoonlar, özellikle de Cryptosporidium türleri, ile ilgili yapılmış çalışmalar incelendiğinde, bu etkenlerin patogenezlerinin henüz tam olarak anlaşılamadığı ve yeni terapötik ajanların geliştirilmesi için gösterilen çabaların kısıtlı olduğu açıkça görülmektedir. Bu protozoonların daha etkin şekilde saptanmasını ve tür düzeyinde identifikasyonunu sağlayan PCR gibi yöntemlerin kullanılması, özellikle HIV/AIDS olgularında sorunlara yol açan intestinal protozoonların epidemiyolojilerinin daha iyi anlaşılabilmesini ve tedavi yönetiminin daha etkin yapılmasını sağlayacaktır. Enfeksiyonların erken dönemde saptanması ve etkin tedavinin verilmesi durumunda tatmin edici düzeylerde klinik sonuçlar alınabilecektir. İnsanlarda hücresel düzeyde yürütülen ve patogenez temelinde yapılan ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır (145).

50 37 3. GEREÇ VE YÖNTEM Eylül Şubat 2016 tarihleri arasında; T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümlerinde HIV (+) tanısı alarak takip edilen toplamda 90 HIV/AIDS olgusu ile, etik ve gizlilik kurallarına uyularak İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Parazitoloji Bilim Dalı nda yüz yüze görüşülmüştür. Çalışmaya katılmayı kabul eden olguların, demografik ve klinik verileri kayıt altına alınarak dışkı örnekleri laboratuvarımızda incelemeye alınmıştır Çalışmaya Dahil Edilen Olgular Çalışmamıza yaşları 20 ile 60 arasında değişen toplamda 90 HIV ile yaşayan birey dahil edilmiştir. Takip edildikleri kliniklerdeki doktorların yönlendirmeleri/önerileri sonucunda bölümümüze gelen olgular ile etik kurallara uygun olarak görüşülmüştür. Yapılan görüşmelerde olgulara; çalışma prensibi, hedeflenen sonuçlar ve çalışmanın bireylere sağlayabileceği potansiyel katkılar açıkca anlatılmıştır. Çalışmaya katılan HIV ile yaşayan olgulardan; araştırma ile ilgili bilgilendirildiklerini gösterir formu (Form 1) ve çalışmaya katılmak istediklerini gösterir formu (Form 2) imzalamaları istenmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul eden bireylere ilişkin demografik ve klinik verileri içeren Olgu Takip Formu (Form 3) ise; olguların verdiği bilgiler, kendilerini takip eden klinisyenlerin gönderdiği veriler ve/veya laboratuvar sonuçları ışığında doldurulmuştur Çalışma Örneklerinin Saklanması Çalışmaya katılmayı kabul edilen ve çalışmaya dahil edilen olgulara dışkı örneği vermeleri için uygun örnek kapları verilmiştir. Olgulara evden getirilen dışkı örneklerinin kabul edilmeyeceği, hastanede verdikleri örneklerin hemen laboratuvara teslim edilmesi gerektiği aksi halde zaman kaybı nedeniyle incelemenin yanlış negatif sonuçlar verebileceği anlatılarak bölümümüzde dışkı örneği vermeleri sağlanmıştır. Laboratuvara teslim edilen tüm dışkı örneklerinden; Cryptosporidium spp. varlığını saptamak adına Modifiye Ehrlich-

51 38 Ziehl-Neelsen boyama yöntemi ve Dientamoeba spp. varlığını saptamak adına Trikrom boyama yöntemi ile iki preparat hazırlanmış, formol-etil asetat konsantrasyon yöntemi uygulandıktan sonra diğer parazitlerin (Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica) saptanması için ise Nativ-Lugol direkt bakı incelemeleri gerçekleştirilmiştir. Olguların verdiği numunelerden mikroskobik inceleme sonrasında kalan dışkı örnekleri, ağzı vidalı kaplara alınarak -20ºC de çalışma tamamlanıncaya kadar saklanmıştır Konvansiyonel Yöntemler Formol-Etil Asetat Konsantrasyon Yöntemi Konsantrasyon yöntemlerinden biri olan Formol-Etil Asetat dışkı çoklaştırma yönteminin amacı, direkt bakıda ve kalıcı boyalı preparatlarda gözden kaçabilen seyrek organizmaları ortaya çıkarmaktır. Bu amaçla, ticari olarak kendinden filtreli ve içinde hazır solüsyon bulunan Parasep Kiti (DiaSys Corporation, Almanya) aşağıdaki prensiplere uygun olarak kullanılmıştır: Taze dışkıdan 1-1,5 gram alınarak bu kitin içinde Formol-Etil Asetat bulunan haznesinde tamamen ezilmiştir. Tam bir fiksasyon olması için yaklaşık 30 dk beklenmiştir. Solüsyon 1000 rpm (rotatory per minute) de 2-3 dk santrifüj edilmiştir. Tüp santrifüjden çıkarıldığında; en üstte etil asetat tabakası, tüpün duvarlarına yapışmış bir dışkı artığı tabakası (dışkı tıkacı), formol ve çökelti tabakası şeklinde sıralanan 4 tabaka gözlenmiştir. Dışkı tıkacını uzaklaştırmak için bir çubuk yardımı ile dışkı tıkacı tüpün kenarlarından sıyrılmış ve üstteki 3 tabaka ani bir hareketle tüp ters çevrilerek dökülmüştür. Altta kalan kısımdan iki ayrı damla temiz bir lam üzerine damlatılarak Nativ-Lugol yöntemiyle direkt mikroskobik inceleme preparatları hazırlanmıştır (146).

52 Nativ-Lugol Direkt Mikroskopi Yöntemi Gerekli Malzemeler Lam ve lamel, Serum fizyolojik (%0,85 lik fizyolojik tuzlu su), Lugol solüsyonu, Karıştırma çubuğu, Işık mikroskobu. Testin Yapılışı ve Değerlendirilmesi Mikroskobik inceleme için temiz bir lamın bir tarafına bir damla fizyolojik tuzlu su, diğer tarafına ise bir damla lugol solüsyonu damlatılmıştır. Formal-Etil Asetat yöntemi ile elde edilen çökeltiden iki damla, lamın her iki tarafındaki fizyolojik tuzlu su ve lugol solüsyonlarının üzerine konulmuş ve üzerlerine birer lamel kapatılmıştır. Hazırlanan preparat ışık mikroskobunda X20 ve X40 büyütmede Giardia spp., Blastocystis spp., Entamoeba histolytica varlığı açısından incelenmiştir. Kist ve/veya trofozoit saptanan ve saptanmayan örneklere ait sonuçlar kaydedilmiştir Trikrom Boyama Yöntemi Gerekli Malzemeler ve Solüsyonların Hazırlanması Trikrom Boyanın Hazırlanması: Temiz bir cam beher içine 10 ml glasiyal asetik asit konulmuş, üzerine 6 gram chromotrope 2R, 3 gram light green SF ve 7 gram fosfotungstik asit eklenmiştir. Homojenize edilen karışım 30 dakika bekletilmiştir. Karışımın üzerine 1,000 ml distile su eklenip, karıştırılmıştır. Koyu mor renk alan boya cam kapaklı şişede saklanmış ve daha sonra sulandırılmadan kullanılmıştır. Schaudinn Fiksatifinin Hazırlanması: 1000 ml distile su içinde gram cıva klorür ısıtılarak eritilmiştir. Solüsyon soğuduktan sonra cam kapaklı bir şişeye süzülmüştür. Bu şekilde doymuş cıva klorür solüsyonu hazırlanmıştır. Solüsyondan 600 ml alınıp, üzerine 300 ml %95 etil alkol ve 15 ml gliserin eklenmiştir.

53 40 D antoni nin Modifiye İyot Solüsyonu: 100 ml distile suda 1,0 gram potasyum iyodür eritilmiştir. Solüsyona 1,5 gram iyot kristali eklenmiş, kırmızı - kahverengi renk alana kadar çalkalanmıştır. Hazırlanan solüsyon kahverengi cam kapaklı bir şişeye konulmuş ve kullanılıncaya kadar saklanmıştır. Trikrom boyamada kullanılırken; %70 lik etil alkole demli çay görünümü verene kadar D antoni nin iyot solüsyonu dökülerek kullanılmıştır. %90 lık Asit-Alkol Solüsyonu: 995,5 ml %90 lık etil alkole 4,5 ml glasiyal asetik asit eklenerek hazırlanmıştır. Testin Yapılışı ve Değerlendirilmesi Dışkı lamın üzerine yayılarak kurumadan Schaudinn fiksatifine konulmuş ve fiksatifin içinde 1 saat bekletilmiştir. Lamlar, %70 lik etil alkole demli çay görünümü verene kadar D antoni nin iyot solüsyonu dökülerek hazırlanan solüsyonda 5 dakika bekletilmiştir. Lamlar iki ayrı %70 lik alkol içeren şalelerin her birinde 2-5 dakika tutulmuştur. Schaudinn fiksatifiyle tespit edilen lamlar trikrom boyada 5-8 dakika bekletilmiştir. Lamlar boyadan çıkarılıp kagıt havlu üzerine dik bir şekilde yerleştirilerek fazla boyanın süzülmesi sağlanmıştır. Fazla boyası süzülen lamlar 2-3 saniyeden fazla olmamak kosulu ile %90 lık asit-alkole batırılıp çıkarılmıştır. Lamlar önce %95 lik alkolde, sonrada %100 lük alkol veya karbol-ksilen solüsyonunda çalkalanmıştır. Lamlar ikinci %100 lük alkol veya karbol-ksilen solüsyonuna aktarılmış ve dekolarizasyon işleminin durması saglanmıştır. Lamlar ikinci ve üçüncü %100 lük alkol veya karbol-ksilen solüsyonunda 2-5 dakika tutulmuştur. Lamlar iki ayrı ksilen veya toluen içeren şalede 2-5 dakika tutulmuştur. Hazırlanan preparatlar kurumadan Entellan ile kapatılarak X100 büyütmede Dientamoeba spp. varlığı açısından incelenmiştir Modifiye Ehrlich-Ziehl-Neelsen Boyama Yöntemi Gerekli Malzemeler ve Boyaların Hazırlanması Karbol Fuksin Boyası: Boyayı ezmek için havan ve havaneli kullanarak 3,15 gram fuksin 100 ml %95 etil alkol içinde eritilmiştir. Fenol kristalleri 56 C lik su banyosunda eritilmiştir. 45 ml erimiş fenol kristaline toplam hacim 900 ml oluncaya kadar distile su eklenmiştir.

54 41 Fuksin-alkol karşımı fenol solüsyonu ile kartıştırılıp 1-2 gün bekletilmiş ve solüsyon süzülüp gereksinim duyulana kadar saklanmıştır. %5 Aköz Sülfirik Asit (Dekolorizan Ajan): 5mL sülfirik asit 95 ml distile suya eklenmiş ve solüsyon gerek duyulana kadar saklanmıştır. Loeffler in Alkali Metilen Mavisi (Karşıt Boya): 0,3 gram alkali metilen mavisi 30 ml etil alkolde eritilmiştir. 100 ml %0,01 potasyum hidroksit solüsyonu eklenmiş ve solüsyon gerek duyulana kadar saklanmıştır. Testin Yapılışı ve Değerlendirilmesi Taze dışkı örneğinden yaymalar hazırlanmıştır. Yaymalar havada kurutulmuş ve lamlar alevden yavaşça geçirilerek fikse edildikten sonra soğumaya bırakılmıştır. Lamlar yüksekçe duran boyama çubuklarının üzerine yere tam paralel şekilde yerleştirilmiş ve üzerlerine lamları tam kaplayacak şekilde karbol-fuksin boyası dökülmüştür. 50 cm kadar uzunluktaki kalın bir tel çubuğun ucuna pamuk sarılıp, alkolle ısladıktan sonra yakılarak lamların altında gezdirilmiştir. Lamlardan hafif duman çıkana kadar, fakat hiç kaynamayacak şekilde ortalama 5 dakika ısıtma işlemi uygulanmıştır. Lamlar soğuduktan sonra fazla boya dökülüp preparatlar yıkanmıştır. Lamlar dekolorizasyon ajanı olarak %5 sulu sülfirik asit içeren şaleye batırılıp 1 dakika beklenmiş, sonra yıkanmıştır. Lamların üzerine Loeffler in alkali metilen mavisi dökülüp 1 dakika beklendikten sonra yıkanıp kurutulmuştur. Preparatlar daha sonra immersiyon yağı damlatılarak, X100 büyütme ile ışık mikroskobunda incelenmiştir. Mavi zemin üzerinde kırmızı-pembe renge boyanan, içinde birden fazla sayıda siyah ve muntazam olmayan granüller bulunan ve 4-6 μm çapında yuvarlak-oval yapılar Cryptosporidium ookisti olarak değerlendirilmiştir. Mavi-yeşil boyanan ve ookistlerden daha büyük yapılar ise mantar elemanı olarak değerlendirilmiştir (147) Moleküler Yöntemler DNA Ekstraksiyonu Çalışmaya dahil edilen olgulardaki olası Giardia spp., Blastocystis spp., Dientamoeba spp., Entamoeba histolytica ve Cryptosporidium spp. türlerinin varlığını DNA amplifikasyonu yaparak saptamak için uygulayacağımız PCR

55 42 yöntemi öncesi bu türlere ait DNA ları ekstrakte etme amacı ile QIAamp DNA Stool Mini Kit (QIAGEN GmbH, Almanya) kullanılmıştır. Direkt dışkı örneklerinden, QIAamp DNA Stool Mini Kit kullanılarak türlere ait DNA ların izole edilmesi amaçlanmıştır. Bu yöntem ile, DNA nın saflaştırılmasında hiçbir fenol-kloroform yöntemi veya alkolle çöktürmeye gerek yoktur. Bu kit ile DNA düşük tuz tamponunda yıkanır ve protein, nükleik asit ve diğer yabancı maddeler veya inhibitörlerden arındırılır. Çalışmamızda kullanılan QIAamp DNA Stool Mini Kitinin içeriği ve firmanın önerileri doğrultusundaki kullanım şekli aşağıda belirtilmiştir: 2 ml lik santrifüj tüpüne mg dışkı örneği eklendikten sonra tüp buzun üstünde tutuldu. Her bir dışkı örneğine 1,4 ml ASL Buffer eklendi, 1 dk vortekslendi. Örnek 5 dk 70ºC de tutuldu. 15 sn vorteksle, dışkı partüküllerinin çökmesi için 14,000 rpm hızda 1 dk santrifüj edildi. Üst sıvının 1,2 ml si yeni bir mikrosantrifüj tüpüne alındı ve çökelti atıldı. 1 adet inhibitex tb eklendi, 1 dakika vortekslendi. Süspansiyon 1 dk oda ısısında inkübe edildi. 14,000 rpm hızda 3 dk santrifüj edildi. Üst sıvı 1,5 ml lik mikrosantrifüj tüpüne alındı ve çökelti atıldı, 14,000 rpm hızda 3 dk santrifüj edildi. 15 μl proteinase-k 1,5 ml lik mikrosantrifüj tüpüne alındı. En son elde edilen 200 μl lik üst sıvı proteinaz-k içeren 1,5 ml lik mikrosantrüfüj tüpüne aktarıldı. 200 μl Buffer AL eklendi ve 15 sn vortekslendi. 70ºC de 10 dakika inkübe edildi. Lizata 200 μl etanol (%96-100) eklendi ve vortekslendi.

56 43 QIAamp spin kolon etiketlenerek 2 ml koleksiyon tüpüne yerleştirildi. Etanol eklenmiş olan lizatın tümü QIAamp spin kolona aktarıldı. 1 dk 14,000 rpm hızda santrifüj edildi. QIAamp spin kolonu yeni bir 2 ml koleksiyon tüpüne aktarıldı. QIAamp spin kolona 500 μl Buffer AW1 eklendi. 1dk 14,000 rpm hızda santrifüj edildi. OIAamp spin kolonu yeni bir 2 ml koleksiyon tüpüne aktarıldı. QIAamp spin kolona 500 μl Buffer AW2 eklendi. 14,000 rpm hızda 3 dk santrüfüjlendi. Filtrat içeren koleksiyon tüpü atıldı. QIAamp spin kolonu yeni etiketlenmiş 1,5 ml mikrosantrifüj tüpüne aktarıldı. QIAamp membran üzerine 200 μl Buffer AE pipetlendi. 1 dk oda ısısında inkübe edildi, 14,000 rpm hızda 1 dk santrifüj edilerek DNA elde edildi. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda QIAamp DNA Stool Mini Kit ile elde edilen DNA ların konsantrasyonları ve 260 nm ve 280 nm deki Optik Dansite (OD) leri, NanoDrop 2000 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, ABD) cihazı ile ölçülmüştür. Firmanın önerileri doğrultusunda uygun konsantrasyon aralığı (ng/µl cinsinden) ve uygun saflıkta (A 260/280 oranına göre) bulunan ekstraktlar PCR yapılacağı zamana kadar -20ºC de saklanmıştır Amplifikasyon Moleküler tanı alanında kullanılan tekniklerden biri olan PCR; güvenli, spesifik ve hassas bir yöntemdir. Tek türün varlığını ortaya koyan klasik PCR ın modifikasyonlarından biri olan multiplex-pcr ise birden fazla etkeni eş zamanlı olarak tespit edilebilmek gibi önemli bir avantaja sahiptir. Bu çalışmanın amaçlarından biri de, multiplex-pcr yöntemi kullanılarak HIV/AIDS olgularındaki Giardia spp., Blastocystis spp., Dientamoeba spp., Entamoeba histolytica ve Cryptosporidium spp. varlığını saptamak olarak belirlenmiştir. Bu amaç doğrultusunda uygulanan multiplex-pcr yöntemi, aşağıda detayları belirtilen üretici firma önerilerine uygun olarak LightCycler 480 II (Roche Diagnostics, Almanya) cihazı kullanılarak gerçekleştirilmiş ve parazitlerin

57 44 kantitatif pozitiflikleri elde edilen Cp (Crossing Point) noktalarına göre değerlendirilmiştir. Ekstraksiyon sonrası elde edilen paraziter DNA ların kantitatif olarak saptanabilmesi için öncelikle LightCycler 480 II cihazı, LightMix Hexaplex Color Compensation Kit (Roche Diagnostics, Almanya) kullanılarak aranılan parazitlerin deteksiyonuna uygun hale getirilmiştir. DNA ekstraksiyonları; Giardia spp. için 62 bp (base pairs) lik spesifik primer bölgesi ve FAM ile işaretli prob (kanal 530), Blastocystis spp. için 148 bp lik spesifik primer bölgesi ve LC640 ile işaretli prob (kanal 640), Dientamoeba spp. için 93 bp lik spesifik primer bölgesi ve R6G ile işaretli prob (kanal 580), Entamoeba histolytica için 90 bp lik spesifik primer ve Cyan500 ile işaretli prob (kanal 500), Cryptosporidium spp. için ise 118 bp lik spesifik primer ve LC610 ile işaretli probları (kanal 610) içeren LightMix Modular Primer/Probe (TIB Molbiol GmbH, Almanya) kullanılarak hazırlanan amplifikasyon karışımı ile saptanmıştır. Her bir örnek için içerisinde 2,5 μl distile su + 2,5 μl LightMix (her bir parazit için 0,5 μl) + 10 μl LightCycler 480 Multiplex Master bulunan totalde 15 μl lik amplifikasyon karışımı, LightCycler 480 Multiwell Plate (Roche Diagnostics, Almanya) kuyucuklarına pipetlenmiştir. Amplifikasyon karışımı pipetlenmiş LightCycler 480 Multiwell Plate kuyucuklarına sırasıyla 5 er μl; 5 parazit için temin edilen pozitif kontrol solüsyonları, negatif kontrol amacıyla distile su ve her bir örnek ayrı ayrı pipetlenerek totalde kuyucuklarda 20 şer μl lik son hacim elde edilmiş ve cihaz aşağıdaki amplifikasyon programına göre çalıştırılmıştır. Amplifikasyon Programı: Başlangıç denatürasyonu 95ºC de 5 dakika İlk siklus Denatürasyon 95ºC de 15 saniye Birleşme 60ºC de 30 saniye 45 siklus Uzama 72ºC de 2 saniye Soğuma 40ºC de 30 saniye Son siklus

58 İstatistiksel Değerlendirme Olgulara ait verilerin değerlendirilmesinde ve olgu genişliğinin belirlenmesinde, bir çalışmanın bir etkiyi farklılığı veya ilişkiyi gösterebilme konusundaki duyarlılığının anlaşılmasını sağlayan güç (power) analizi yapılmış ve elde edilen sonuçlar %95 CI (Confidence Interval/Güven aralığı) verileri ile birlikte Tablo 5 te gösterilmiştir. Normallik denetimi Shapiro Wilk testi, Histogram, Q-Q plot ve box plot grafikleri çizilerek yapılmıştır. Veriler ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum, frekans ve yüzde şeklinde verilmiştir. Moleküler yöntemler ile parazit saptanan/saptanmayan olguların oluşturduğu iki grup arasında normal dağılım gösteren değişkenler (yaş) bağımsız gruplarda t testi ile normal dağılım göstermeyen değişkenler (viral yük, tanı sonrası geçen zaman) ise Mann Whitney U testi ile analiz edilmiştir. Olguların CD4+ T lenfosit sayılarının oluşturduğu üç gruptaki nicel değişkenler arasındaki karşılaştırmalar Kruskal Wallis parametrik olmayan tek yönlü varyans analizi ile değerlendirilmiş, analiz sonrası çoklu karşılaştırmalar Dunn testi ile yapılmıştır. Kategorik değişkenler Ki kare, Yates düzeltmeli ki kare ve Fisher kesin olasılık testleri ile değerlendirilmiştir. Mikroskobik değerlendirmenin moleküler yöntemlere uyumu Kappa testi ile yapılmış, tanı değerleri (duyarlılık, özgüllük, negatif kestirim değeri, pozitif kestirim değeri, doğruluk) ve %95 güven aralıkları hesaplanmıştır. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 ve çift yönlü olarak alınmıştır. Analizler NCSS 10, SPSS 21, G Power programları ve web sitesi kullanılarak yapılmıştır.

59 46 Tablo 5. Olguların post hoc güç analiz sonuçları Değişkenler Viral Yük (kopya/ml) [Medyan (%95 CI)] Diyare Varlığı [% (%95 CI)] CD4+ T Lenfosit Sayısı <200 hücre/mm 3 [% (%95 CI)] Homoseksüel Bulaş [% (%95 CI)] ART Rejimi Kullananlar [% (%95 CI)] Tanı Süresi (Yıl) [Medyan(%95 CI)] Moleküler Yöntemler İle Parazit Saptanmayan Olgular (n=57) Moleküler Yöntemler İle Parazit Saptanan Olgular (n=33) Post hoc Güç 1960 ( ) ( ) ( ) 66.7 ( ) ( ) 45.5 ( ) ( ) 57.6 ( ) ( ) 27.3 ( ) ( ) 1.67(1.08-3) 0.05

60 47 4. BULGULAR Çalışmamıza İstanbul daki iki Eğitim ve Araştırma hastanesinde HIV (+) tanısı alarak takip edilen toplamda 90 HIV/AIDS olgusu dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen olguların en az 20, en çok 60 yaşında olduğu ve olguların yaş ortalamasının 34,02±9,7 yıl olduğu hesaplanmıştır. Çalışma olgularının pozitif WB test sonuçlarının tarihleri dikkate alınarak belirlenen tanı sürelerinin en az 0,3 yıl, en çok 7,5 yıl olduğu ve tanı süresi ortalamasının 2,4±1,7 yıl olduğu hesaplanmıştır (Tablo 6). Tablo 6. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ve tanı alma sürelerine göre dağılımları Minimum Maksimum Ortanca Ortalama Standart Sapma Yaş (Yıl) ,02 9,7 Tanı Süresi (Yıl) 0,3 7,5 2 2,4 1,7 Çalışmamıza dahil edilen 90 gönüllünün 77 sinin (%85,6) erkek, 13 ünü (%14,4) ise kadın cinsiyete sahip olduğu belirlenmiştir. Çalışmamıza katılmayı kabul eden olgular ile yapılan görüşmelerde tüm olgular, olası HIV bulaş yolu açısından sorgulanmış ve olguların 54 ünün (%60) heteroseksüel cinsel temas, 30 unun (%33,3) homoseksüel cinsel temas, 1 inin (%1,1) kan/kan ürünleri ile temas ve 5 inin (%5,6) ise bilinmeyen bulaş yolu öyküsü tariflediği belirlenmiştir (Tablo 7). Tablo 7. Olguların cinsiyet ve olası bulaş yoluna göre dağılımları Sayı (n) Oran (%) Cinsiyet Olası Bulaş Yolu Erkek 77 85,6 Kadın 13 14,4 Heteroseksüel Cinsel Temas Homoseksüel Cinsel Temas 30 33,3 Kan/Kan Ürünleri İle Temas 1 1,1 Bilinmeyen Bulaş 5 5,6

61 48 Çalışmaya dahil edilen olgularının HIV laboratuvarına ilişkin klinik verileri incelendiğinde; CD4+ T lenfosit sayılarının 64 1,150 hücre/mm 3 arasında değiştiği ve olgulara ait ortanca CD4+ T lenfosit sayısının 362 hücre/mm 3 olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan ART kullanan/kullanmayan 90 gönüllüye ait viral yük düzeylerinin ise 0 (<20 kopya/ml veya minimum deteksiyon limitinin altında) ile 4,778,420 kopya/ml arasında değiştiği ve olgulara ait ortanca viral yük düzeyinin 114,527 kopya/ml olduğu hesaplanmıştır (Tablo 8). Tablo 8. Çalışmaya dahil edilen olguların CD4+ T lenfosit ve viral yük düzeylerine göre dağılımları CD4+ T Lenfosit Sayısı (hücre/mm 3 ) Viral Yük Düzeyi (kopya/ml) Minimum Maksimum Ortanca Ortalama Standart Sapma 64 1, (<20) 4,778, , , ,250 Prospektif temelde dizayn edilen çalışmamıza katılan HIV/AIDS olgularının HIV/AIDS tedavisinde kullanılan ART rejimlerine ilişkin verileri incelendiğinde; 45 olgunun (%50) herhangi bir ART ajanı kullanmadan tedavisiz takip ediliği, 25 olgunun (%27,8) TDF/FTC+EFV, 20 olgunun (%22,2) ise TDF/FTC+LPV/r rejimlerini kullanarak takip edildikleri belirlenmiştir. Çalışmamıza katılan olguların 35 i (%38,9) herhangi bir GİS bulgu tariflememiş, 44 ü (%48,9) diyare, 27 si (%29,9) karın ağrısı, 28 si (%31) kilo kaybı, 4 ü (%4,4) hazımsızlık ve 4 ü (%4,4) gaz olmak üzere GİS bulgularını tariflemiştir. Çalışmamızdaki olguların yukarıdaki oranlara dahil 38 tanesinde (%42,1) ise çoklu (en az iki) GİS bulgusu belirlenmiştir (Tablo 9).

62 49 Tablo 9. Çalışmaya katılan olguların kullandıkları ART rejimi ve tarifledikleri GİS bulgularına göre dağılımı Sayı (n) Oran (%) ART Rejimi GİS Bulguları Kullanmıyor TDF/FTC+EFV 25 27,8 TDF/FTC+LPV/r 20 22,2 Yok 35 38,9 Diyare 44 48,8 Karın Ağrısı 27 29,9 Kilo Kaybı Hazımsızlık 4 4,4 Gaz 4 4,4 Çoklu GİS Bulgusu 38 42,1 Çalışmaya dahil edilen 90 HIV/AIDS olgusundan alınan birer dışkı örneği, saptanması planlanan parazitlere uygun teknikler ile önce mikroskobik olarak incelenmiş, daha sonra ekstraksiyonları yapılarak DNA ları elde edilen örnekler multiplex-pcr yöntemi ile intestinal parazitlerin kantitatif varlığı açısından çalışılmıştır. Örneklerdeki olası intestinal parazitler konvansiyonel olarak uygun mikroskobik teknikler kullanılarak incelenmiş; 2 olguda (%2,2) Giardia spp., 9 olguda (%10) Blastocystis spp., 4 olguda (%4,4) Dientamoeba spp., 2 olguda (%2,2) Entamoeba histolytica, 1 olguda (%1,1) Cryptosporidium spp. olmak üzere toplamda 18 olguda (%20) intestinal parazit saptanmış, 72 olguda (%80) ise herhangi bir intestinal parazit saptanamamıştır. Moleküler temelli multiplex-pcr yöntemi ile aynı parazitlerin kantitatif varlıkları açısından incelenen dışkı örneklerinde; 57 olguda (%63,3) herhangi bir parazit saptanmazken, 33 olguda (%36,7) en az bir intestinal parazit saptanmıştır. Moleküler yöntemler ile çalışmaya dahil edilen dışkı örneklerinde tekli veya çoklu intestinal parazit saptanan olgu sayıları sırasıyla; Giardia spp. için 2, Blastocystis spp. için 20, Dientamoeba spp. için 13, Entamoeba histolytica için 4, Cryptosporidium spp. için 3 olarak belirlenmiş ve çalışmaya dahil edilen olguların 7 sinde (%7,7) çoklu (en az iki) intestinal parazit varlığı saptanmıştır. Konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazitlere ait veriler Tablo 10 da gösterilmiştir.

63 50 Tablo 10. Konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazitlere ait veriler Olgu No. Konvansiyonel Yöntemler Moleküler Yöntemler İle Saptanan Parazit Varlığı / Adı Parazit Adı Cp Değeri 3 Cryptosporidium spp. Cryptosporidium spp. 25,01 6 Negatif Dientamoeba spp. 31,62 7 Giardia spp. Giardia spp. 32,20 8 Negatif Blastocystis spp. 33,36 9 Negatif Blastocystis spp. 36,37 11 Negatif Blastocystis spp. 29,06 15 Dientamoeba spp. Dientamoeba spp. 36,72 17 Negatif Dientamoeba spp. 34,77 20 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 30,39 22 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 35,35 23 Negatif Blastocystis spp. 22,79 24 Negatif Blastocystis spp. 35,07 25 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 36,96 Cryptosporidium spp. 38,18 30 Dientamoeba spp. Blastocystis spp. 34,79 Dientamoeba spp. 40,00 33 Giardia spp. Dientamoeba spp. 30,05 Giardia spp. 31,62 34 Negatif Dientamoeba spp. 29,39 36 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 32,04 Dientamoeba spp. 37,18

64 51 Tablo 10. Konvansiyonel ve moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazitlere ait veriler devam Olgu No. Konvansiyonel Yöntemler Moleküler Yöntemler İle Saptanan Parazit Varlığı / Adı Parazit Adı Cp Değeri 40 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 35,24 Blastocystis spp. 28,78 42 Entamoeba histolytica Dientamoeba spp. 31,33 Entamoeba histolytica 34,79 43 Negatif Entamoeba histolytica 37,42 48 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 36,29 50 Negatif Blastocystis spp. 32,73 51 Negatif Blastocystis spp. 27,23 52 Dientamoeba spp. Dientamoeba spp. 40,00 55 Negatif Dientamoeba spp. 40,00 56 Negatif Blastocystis spp. 26,64 68 Dientamoeba spp. Cryptosporidium spp. 38,45 Dientamoeba spp. 31,88 69 Negatif Entamoeba histolytica 35,59 73 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 30,61 80 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 28,71 Dientamoeba spp. 31,25 82 Blastocystis spp. Blastocystis spp. 32,34 83 Negatif Blastocystis spp. 24,35 Dientamoeba spp. 28,84 85 Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica 36,74

65 52 Çalışmaya katılan olgulardaki intestinal parazitlerin saptanmasında kullanılan mikroskopi temelli konvansiyonel yöntemler ve multiplex-pcr temelli moleküler yöntemlerin tanısal başarıları, özellike son yıllarda yapılan ulusal ve uluslararası çalışmalarda duyarlılık ve özgüllükleri giderek artan moleküler yöntemler baz alınarak hesaplanmış ve yöntemlere ilişkin elde edilen uyumluluk sonuçları Tablo 11 de gösterilmiştir. Tablo 11. Konvansiyonel ve moleküler yöntemlerin intestinal parazit saptamadaki uyumlarının istatistiksel olarak değerlendirilmesi Moleküler Yöntemler (n) Kappa (κ) Değeri ± Standart Hata p Değeri Pozitif Negatif Konvansiyonel Yöntemler (n) Pozitif 18 0 Negatif ,603 ± 0,086 <0,001 Çalışmaya dahil edilen dışkı örnekleri multiplex-pcr yöntemi ile Giardia spp., Blastocystis spp., Dientamoeba spp., Entamoeba histolytica ve Cryptosporidium spp. varlığı açısından incelenmiş ve ayrı ayrı kanallarda çalışılan her parazit için amplifikasyon eğrileri elde edilmiştir. Araştırılan her bir parazit için Multiplex-PCR yöntemi ile elde edilen amplifikasyon eğirileri Şekil 6, 7, 8, 9 ve 10 da gösterilmiştir.

66 53 Şekil 6. Örneklerin Giardia spp. varlığı açısından kanal 530 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 7. Örneklerin Blastocystis spp. varlığı açısından kanal 640 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri

67 54 Şekil 8. Örneklerin Dientamoeba spp. varlığı açısından kanal 580 e göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Şekil 9. Örneklerin Entamoeba histolytica varlığı açısından kanal 500 e göre elde edilen amplifikasyon eğrileri

68 55 Şekil 10. Örneklerin Cryptosporidium spp. varlığı açısından kanal 610 a göre elde edilen amplifikasyon eğrileri Çalışmaya dahil edilen olgular, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 (28 olgu, %31,1), hücre/mm 3 (33 olgu, %36,7) ve >500 hücre/mm 3 (%29 olgu, %32,2) olacak şekilde gruplandırılmıştır. CD4+ T lenfosit grupları ile olguların viral yük düzeyleri ve diyare varlığı/yokluğuna ait bilgiler karşılaştırılırak elde edilen veriler Tablo 12 de gösterilmiştir. Tablo 12. Çalışmaya dahil edilen olguların CD4+ T lenfosit düzeylerine ilişkin istatistiki veriler Viral Yük Düzeyleri (kopya/ml) [Medyan (Min Max)] <200 (hücre/mm 3 ) 570,682 (<20 4,778,420) CD4+ T Lenfosit Grupları (hücre/mm 3 ) 107,020 (<20 2,951,335) >500 (hücre/mm 3 ) <20 (<20 1,356,000) p Değeri <0,001 Diyare n (%) Yok 5 (%17,9) 15 (%45,5) 26 (%89,7) Var 23 (%82,1) 18 (%54,5) 3 (%10,3) <0,001

69 56 Çalışmaya dahil edilen 90 HIV/AIDS olgusunun, CD4+ T lenfosit düzeylerine göre ayrıldığı gruplarda moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazitlerin CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3, hücre/mm 3 ve >500 hücre/mm 3 olan gruplardaki dağılımı sırasıyla; Giardia spp. için %3,6, %3 ve %0, Blastocystis spp. için %25, %21,2 ve %20,7, Dientamoeba spp. için %32,2, %9,1 ve %0, Entamoeba histolytica için %10,7, %0 ve %3,4, Cryptosporidium spp. için %10,8, %0 ve %0 olarak belirlenmiş, çoklu parazit (en az iki) saptanan olgular ise aynı CD4+ T lenfosit gruplarında %25,1, %0 ve %0 olarak dağılım göstermiştir. Gruplar arasında saptanan intestinal parazit sayılarının dağılımları normal olmadığından verilere istatistiksel hesaplama yapılamamış, elde edilen sonuçlar tanımlayıcı veri olarak Tablo 13 te sunulmuştur. Tablo 13. Çalışmaya dahil edilen olguların ayrıldığı CD4+ T lenfosit gruplarında moleküler yöntemler ile saptanan intestinal parazit türlerinin dağılımları Moleküler Yöntemler CD4+ T Lenfosit Grupları İle Pozitif Saptanan Parazit Türleri <200 (hücre/mm 3 ) (hücre/mm 3 ) >500 (hücre/mm 3 ) Genel Toplam n (%) n (%) Giardia spp. 1 (%3,6) 1 (%3) 0 (%0) 2 (%2,2) Blastocystis spp. 7 (%25) 7 (%21,2) 6 (%20,7) 20 (%22,2) Dientamoeba spp. 9 (%32,2) 3 (%9,1) 0 (%0) 12 (%13,3) Entamoeba histolytica 3 (%10,7) 0 (%0) 1 (%3,4) 4 (%4,4) Cryptosporidium spp. 3 (%10,8) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%3,3) Çoklu Parazit Varlığı 7 (%25,1) 0 (%0) 0 (%0) 7 (%7,7) Çalışmaya dahil edilen olgulardaki intestinal parazitlerin saptanmasında özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda duyarlılık ve özgüllük oranları artan ve kabul gören moleküler yöntemler baz alınmış ve olguların demografik ve klinik verileri ile intestinal parazit yokluğu/varlığı arasındaki ilişki uygun istatistiksel analiz yöntemleri ile değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen olgulardaki erkek ve kadın oranı intestinal parazit saptanan olgularda sırasıyla; %87,9 ve %12,1 olarak belirlenmiş ve cinsiyetler arası farkın intestinal parazit

70 57 varlığı açısından benzer olduğu görülmüştür (p=0,761). Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması intestinal parazit saptanan grupta 33,6±7,9 yıl, saptanmayan grupta ise 34,3±10,6 yıl olduğu belirlenmiş ve yaşa göre parazit saptanma/saptanmama oranları istatistiksel olarak benzer bulunmuştur (p=0,723). Olgulardaki olası bulaş yolu ve parazit yokluğu/varlığı karşılaştırıldığında bu oranlar sırasıyla; HIV i heterokseksüel cinsel temas ile edinen olgularda %70,2 ve %42,4, homoseksüel cinsel temasta %19,3 ve %57,6, kan/kan ürünleriyle temasta %1,8 ve %0, bilinmeyen bulaş yolunda ise %8,8 ve %0 olarak belirlenmiş, bulaş yolu temelinde MSM bireylerde parazit saptanma oranlarının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p<0,001). Olguların tanı süresi medyan değerleri, intestinal parazit saptanmayan olgularda 2 yıl, intestinal parazit saptanan olgularda ise 1,7 yıl olarak belirlenmiş ve aradaki fark istatistiksel olarak benzer bulunmuştur (p=0,847). Olgulara ait klinik verilerden CD4+ T lenfosit sayıları ve intestinal parazit saptanmayan/saptanan olgu oranları sırasıyla; CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olgularda %22,8 ve %45,5, CD4+ T lenfosit sayısı hücre/mm 3 olan olgularda %38,6 ve %33,3, CD4+ T lenfosit sayısı >500 hücre/mm 3 olan olgularda ise %38,6 ve %21,2 olarak hesaplanmış ve CD4+ T lenfosit sayısındaki artış ile intestinal parazit saptanma sıklığı arasındaki korelasyonun istatistiksel anlamlılık sınırına yakın olduğu anlaşılmıştır (p=0,062). Olguların viral yük düzeyleri medyan cinsinden intestinal parazit saptanmayan grupta 1,960 kopya/ml, intestinal parazit saptanan grupta ise 554,257 kopya/ml olarak belirlenmiş ve viral yük artışı ile intestinal parazit saptanma sıklığındaki artış arasındaki korelasyonun istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olduğu görülmüştür (p<0,001). Olgular herhangi bir ART rejimi kullanmayanlar ve ART rejimi kullananlar (TDF/FTC+EFV veya TDF/FTC+LPV/r) olarak 2 gruba ayrılmış; ART kullanmayan grupta parazit yokluğu/varlığı oranları %36,8 ve %72,7 olarak, ART kullanan grupta ise %63,2 ve %27,3 olarak hesaplanmış ve ART kullanmayan olgularda intestinal parazitlerin daha sık saptanması arasındaki bağıntı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,002). Olguların tariflediği GİS şikayetlerinden diyare dikkate alınmış ve intestinal parazit yokluğu/varlığı oranları sırasıyla; diyaresi olmayan olgularda %61,4 ve %33,3 olarak, diyaresi olan olgularda ise %38,6 ve %66,7

71 58 olarak hesaplanmış, diyaresi olan olgularda intestinal parazit saptanma oranlarının daha yüksek olması arasındaki ilişki istatsitiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,019). Olguların demografik ve klinik verileri ile moleküler yöntemler ile intestinal parazit saptanması arasındaki ilişkiyi gösterir nitelikteki istatistiksel veriler Tablo 14 te sunulmuştur. Tablo 14. Moleküler yöntemler ile parazit saptanan/saptanmayan olguların demografik ve klinik verilerine ait karşılaştırmalı istatistiki sonuçlar Moleküler Yöntemler İle Saptanan Parazit p Değeri Yok Var Yaş (Yıl) (Ortalama ± Standart Sapma) 34,3±10,6 33,6±7,9 0,723 Tanı Süresi (Yıl) [Medyan (Min Max)] 2 (0,33 7,5) 1,7 (0,4 7,5) 0,847 Viral Yük (kopya/ml) 1, ,257 [Medyan (Min Max)] (<20 2,544,780) (<20-4,778,420) <0,001 Cinsiyet Erkek 48 (%84,2) 29 (%87,9) n (%) Kadın 9 (%15,8) 4 (%12,1) Heteroseksüel Cinsel Temas 40 (%70,2) 14 (%42,4) Olası Bulaş Homoseksüel Cinsel Yolu 11 (%19,3) 19 (%57,6) Temas n (%) Kan/Kan Ürünleriyle Temas 1 (%1,8) 0 (%0) Bilinmeyen Bulaş Yolu 5 (%8,8) 0 (%0) CD4+ T <200 hücre/mm 3 13 (%22,8) 15 (%45,5) Lenfosit Sayısı hücre/mm 3 22 (%38,6) 11 (%33,3) n (%) >500 hücre/mm 3 22 (%38,6) 7 (%21,2) 0,761 <0,001 0,062 ART Rejimi Diyare Kullanmıyor 21 (%36,8) 24 (%72,7) TDF/FTC+EFV veya TDF/FTC+LPV/r Kullanıyor 36 (%63,2) 9 (%27,3) Yok 35 (%61,4) 11 (%%33,3) Var 22 (%38,6) 22 (%66,7) 0,002 0,019

72 59 5. TARTIŞMA Dünyada HIV ile enfekte yeni birey sayısı korunma önlemleri, bilinç düzeyindeki artış, sağlık hizmetlerinin daha erişilebilir olması gibi gelişmelere paralel olarak azalsa da; özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerde artmaya devam etmektedir. WHO nun en son güncellemesine göre tüm dünyada 37 milyon kişinin HIV ile yaşadığı, bu sayının ülkelere göre dramatik düzeylerde değişkenlik gösterdiği bildirilmiştir (148). Türkiye, HIV/AIDS enfeksiyonu açısından düşük prevalanslı ülkeler kategorisinde değerlendirilse de, özellikle son yıllarda Türkiye deki HIV/AIDS insidansında saptanan artışın, düşük prevalanslı ülke kategorisini anlamsızlaştıracak düzeylere ulaştığı açıkca görülmektedir. Ayrıca, ülkemizdeki gerçek HIV ile yaşayan birey sayısının T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından bildirilen HIV/AIDS olgusundan; enfeksiyonun uzun dönem belirtisiz seyredebilmesi, riskli davranışları olan kişilerin tarama testi için sağlık kurumlarına başvur(a)maması, kayıtların eksik tutulması, anonim test merkezlerinin yetersizliği, damgalanma korkusu ve enfeksiyon hakkındaki bilinç düzeyinin düşük olması gibi nedenlerle çok daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir (149). Ülkemizin turizm ülkesi olması, genç bir nüfusa sahip olması, kayıtsız çalışan seks işçileri ve damar içi madde kullanımında artış olması; HIV ile enfekte birey sayısının yükselmesinde rol oynayan nedenlerdendir (30). Ayrıca Türkiye'ye coğrafi olarak komşu olan Doğu Avrupa ve Orta Asya bölgesindeki HIV enfeksiyonlu birey sayısında son yıllardaki hızlı artış, ülkemizi de etkilemiştir. Buna ek olarak; toplumda AIDS ile ilgili bilgi düzeyinin nispeten artmış olması, tarama için başvuran kişi sayısında artışa yol açmıştır. HIV; korunmasız cinsel temas, kan ve konjenital yoldan oluşan 3 bulaş yoluna sahip viral bir enfeksiyon etkenidir. Tüm dünyada ve ülkemizde HIV enfeksiyonu en sık korunmasız cinsel temas ile bulaştığından, HIV/AIDS olgularının çoğunu cinsel aktif dönemdeki kişilerin oluşturduğu bilinmektedir. Ancak, virüsün bulaşı genç yaşta gerçekleşse de enfekte bireylerdeki klinik geç ortaya çıktığından, tanı bazen ileri yaşlarda konabilmektedir. Dünyadaki duruma paralel olarak ülkemizde HIV/AIDS enfeksiyonunun en sık yaş aralığında

73 60 görüldüğü bilinmektedir (30). Ülkemizde HIV/AIDS olgularının verileri, klinik özellikleri ve hastalık komplikasyonlarının saptanmasının amaçlandığı bir araştırmada, çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 38 olarak bulunmuş ve enfeksiyonunun en sık yaş aralığında görüldüğü bildirilmiştir (150). Benzer amaçla planlanan bir diğer çalışmada ise, olguların ortanca yaşı 45 olarak hesaplanmış ve olguların %36'sının 54 yaş ve üzerindeki bireylerden oluştuğu bildirilmiştir. Çalışmada ileri yaştaki olguların yüksek oranlarda saptanması, çalışmaya katılan olguların çoğunun yurt dışından dönen veya geç dönemde başvuran kişilerden oluşması ile ilişkilendirilmiştir (151). HIV/AIDS olgularının tanı alma zamanları klinik çalışmalarda değerlendirilmiş ve olguların tanı alma zamanlarında kaydadeğer farklılıklar olduğu belirlenmiştir. Yüksek sayıda olguya erişim sağlayabilen CDC, 2011 yılında ABD'de HIV enfeksiyonu tanısı alan kişilerin %31,4'ünün, AIDS tanısı alanların ise %18 inin yaşları arasında olduğunu bildirmiştir (152). Çalışmamıza dahil edilen olguların en az 20, en çok 60 yaşında olduğu ve olguların yaş ortalamasının 34,02±9,7 yıl olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan olgulardan alınan veriler ışığında olguların tanı sonrası geçirdikleri zamanın en az 0,3 yıl, en çok ise 7,5 yıl olduğu ve tanı sonrası geçen süre ortalamasının 2,4±1,7 yıl olduğu hesaplanmıştır. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar ülkemizdeki çalışmalar ile paralel, ancak dünya verilerine kıyasla değişkenlik gösterir nitelikte bulunmuştur. Dünya verilerine kıyasla ülkemizdeki HIV/AIDS olgularının yaş ve tanı sürelerindeki bu değişkenliğe; ülkemizdeki HIV/AIDS prevalansının görece daha düşük, ilk cinsel temas yaşının ise daha yüksek olması ve diğer ülkelerdeki toplumsal farkındalığın ve anonim test merkezi sayılarının daha yüksek olması gibi faktörlerin neden olabileceği düşünülmüştür. HIV/AIDS olgularında kullanılan ve özellikle son on yıllık dönemde daha da geliştirilen ART nin amacı; HIV replikasyonunu baskılayarak ve immun fonksiyonları artırarak hastanın normal yaşam süresine ve kalitesine ulaşmasını sağlamaktır. Tedaviye bağlı kalarak cevap veren böylelikle virolojik ve immünolojik başarı sağlanmış HIV ile yaşayan bireylerin yaşam sürelerinde yıllar içinde sürekli bir artış görülmüştür. Yaklaşık 15 yıl öncesindeki dönemde, HIV tanısı alan bireylerin ortalama 10 yıl yaşayacağı düşünülürken; günümüzde HIV ile enfekte olan ve olmayan bireyler arasındaki yaşam süresi farkının

74 61 neredeyse kapandığını gösterir nitelikteki birçok klinik çalışma bulunmaktadır. Yapılan bir matematiksel modelleme çalışmasında, tüm Birleşik Devletlerdeki ortalama yaşam süresinin 77,8 yıl olarak saptandığı 2004 yılında, tedaviye uyumlu HIV ile enfekte bireylerin bulaş yolu, yaş, CD4+ T lenfosit sayısı gibi faktörlere bağlı olarak değişen ortalama yaşam sürelerinin 72,3 yıl olduğu hesaplanmıştır (153). Son yıllarda yapılan birçok çalışmada, tedaviye erken dönemde başlamanın olgular için büyük yarar sağladığı fikri kabul görmektedir. Bu veriyi destekler nitelikteki ve HIV ile enfekte olan tedaviye başlamış bireyler ile enfekte olmayan bireylerin yaşam sürelerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, tedavi alan bireylerdeki HIV enfeksiyonunun yaşam süresi üzerindeki etkisinin ihmal edilebilir düzeylere gerilediği bildirilmiştir (154, 155) yılında Amerika ve Kanada tarafından yürütülen çok merkezli bir çalışmada, 20 yaşında HIV tanısı alan bir bireyin tedaviye erken başlaması (CD4+ T lenfosit sayısı 350 hücre/mm 3 düzeylerinde iken), virolojik ve immünolojik olarak başarı sağlanması durumunda 70 li yaşlara kadar yaşayabileceği istatistiksel olarak gösterilmiş ve bu yaşam süresinin aynı dönemde HIV ile enfekte olmayan bireylere yüksek oranda paralel olduğu bildirilmiştir (156). Çalışmamıza katılan olguların pozitif gelen WB test tarihleri ile çalışmaya katıldıkları tarih dikkate alınarak belirlenen tanı sonrası geçen sürelerinin, en az 0,3 en çok ise 7,5 yıl olduğu ve olgulara ait tanı süresi ortalamasının 2,4±1,7 yıl olduğu hesaplanmıştır. HIV in istatistiksel olarak cinsiyetler arası bulaş ihtimalinin cinsiyete ve girilen cinsel temasın türü, süresi gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik göstermesi, HIV ile enfekte olguların dağılımında farklılıklara neden olmaktadır. Dünya verileri değerlendirildiğinde; HIV ile enfekte bireylerin %53'ünün erkek, %47'sinin ise kadın olduğu görülmekte ancak bu cinsiyetler arası dağılım oranının yıllara ve coğrafik bölgenin bazı özelliklerine göre farklılık gösterdiği anlaşılmaktadır. Genelde erkeklerde daha sık görülen HIV enfeksiyonu, Sahra altı Afrika da kadın olgularda daha sık saptanmaktadır ve bu özelliği ile bölge HIV enfeksiyonun kadınlarda daha sık saptandığı tek coğrafik bölge olma özelliğini taşımaktadır. Ancak, dünya genelindeki epidemiyolojik veriler incelendiğinde HIV ile yaşayan kadınların sayısında bir artış trendi olduğu göz ardı edilmemelidir (157, 158). Bu durumun olası nedenleri arasında; cinsel

75 62 temas ile erkekten kadına bulaş ihtimalinin daha yüksek olması, kadınların cinsel şiddete maruz kalması, yoksulluk nedeniyle seks işçiliğinin artması, korunmanın erkek inisiyatifinde olması gibi faktörler sayılabilir. Haziran 2013 verilerine göre ülkemizdeki HIV/AIDS olguları cinsiyet temelinde değerlendirildiğinde, HIV ile enfekte bireylerin %72,5'inin erkek, %27,5'inin ise kadın olgulardan oluştuğu görülmektedir. Ülkemizde HIV ile yaşayan kadın ve erkek bireyler değerlendirildiğinde, yaş grubunda erkek/kadın olgu sayıları birbirine yakın, 25 yaş üstünde ise erkek olgu sayısının kadınlara göre belirgin olarak daha yüksek olduğu görülmektedir (31). Ülkemizin çeşitli coğrafi bölgelerinde HIV/AIDS ile ilgili yapılan 5 klinik çalışma değerlendirildiğinde, HIV ile yaşayan bireylerin erkek/kadın oranları sırası ile; %78/%22, %72/%28, %73,9/%26,1, %72/%28 ve %81/%19 olarak bildirilmiştir (151, ). Çalışmamıza dahil edilen olguların %85,6 sını erkek; %14,4 ünü ise kadın olguların oluşturduğu ve elde edilen cinsiyet oranlarının erkek dominantlığı açısından hem dünya hem de Türkiye verileri ile paralel olduğu görülmüştür. Ülkemizin toplumsal ve kültürel yapısı ile ilişkili olarak kadınların çoğunun tek eşli olması ve erkek olguların bir kısmını MSM bireylerin oluşturması gibi faktörlerin, HIV enfeksiyonunun erkeklerde daha sık görülmesinin nedenlerinden olabileceği düşünülmüştür. HIV enfeksiyonu 1980 li yıllarda ilk kez tanımlandığında, özellikle MSM bireyleri ve hemofili hastalarını etkileyen viral bir enfeksiyon olarak düşünülmüştür. Ancak, sonraki yıllarda birçok coğrafik bölgede korunmasız heteroseksüel cinsel temasın HIV bulaşında ön plana çıktığı anlaşılmıştır. Her bir temastaki yaklaşık HIV bulaş riskinin, konu ile ilgili yapılmış binlerce çalışmanın incelenerek araştırıldığı bir derlemede; HIV in en kolay kan transfüzyonu ile bulaştığı bunu vertikal bulaş, seksüel temas ve parenteral maruziyetin izlediği bildirilmiştir (163) yılında WHO tarafından, HIV epidemisinin en önemli nedenlerinden ve en kolay bulaş yollarından biri olan anneden bebeğe bulaşın, Küba lı bilim adamlarının yaptıkları keşif ile engellendiği bildirilmiştir (28). Çalışmamıza katılan 90 HIV/AIDS olgusunun hiçbiri konjenital bulaşı tariflememiştir. Kanda virüsün yoğun miktarda bulunması nedeniyle, virüsü taşıyan kişilerden alınmış kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu ile oluşabilecek bulaş riski %90'dan fazladır. Ancak, bireylerin

76 63 ART kullanması ve virolojik başarı sağlanarak kandaki viral yüklerinin moleküler yöntemler ile saptanamaz düzeylere düşürülmüş olması durumunda bu yol ile HIV bulaşının anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. Özellikle, damar içi madde kullanma alışkanlığı olan kişilerde sık görülen ortak enjektör kullanma/paylaşma davranışı HIV in bu yolla bulaşındaki en önemli faktör konumundadır. Çalışmamıza katılmayı kabul eden olguların 1 inde (%1,1) kan/kan ürünleri ile temas öyküsü tariflenmiş, olguyu takip eden hekimin doldurduğu formda da bulaş yolu olarak kan/kan ürünleri ile temas işaret edildiğinden olgunun HIV bulaşı kan teması olarak kaydedilmiştir. Tüm dünyada HIV in en sık görülen bulaş yolu korunmasız cinsel temastır ve virüs korunmasız olarak girilen her türlü cinsel temasla (vajinal, anal, vb.) bulaşabilmektedir, öyle ki bulaş için HIV enfeksiyonlu kişi ile yapılan tek bir korunmasız cinsel temas bile yeterli olabilmektedir. Korunmasız olarak girilen her türlü cinsel temas HIV bulaşı için bir risk faktörü olmakla birlikte, bireylerin sahip oldukları farklı cinsel yönelimler ile girdikleri cinsel temasın türü de değişkenlik göstermekte ve bu çeşitlilik bulaş ihtimalinde anlamlı farklılıklara neden olabilmektedir. HIV in bulaş yolu, ülkelerin sosyokültürel özellikleri başta olmak üzere bazı faktörlerle ilintili olarak değişkenlik gösterebilmektedir; Sahra altı Afrika da en sık bulaş yolu heteroseksüel cinsel temas, Kuzey Amerika ile Batı Avrupa bölgelerinde ise homoseksüel cinsel temas primer bulaş yolu olarak değerlendirilmektedir (148). Ülkemizde HIV ile enfekte olguların olası bulaş yolları sorgulandığında, bireylerin en sık heteroseksüel cinsel temas ile enfekte olduklarını belirten birçok klinik çalışma bulunmaktadır. Konu ile ilgili yapılan klinik çalışmalarda HIV in heteroseksüel temasla bulaş oranını; %91, %78 ve %60 olarak bildiren klinik çalışmalar literatürde mevcuttur (151, 161, 164). Oranlarda bölgesel farklılıklar olsa da, genel olarak ülkemizde en sık bulaş yolunun (%46,1) heteroseksüel cinsel temas olduğu düşünülmektedir (31). Çalışmaya katılan olguların cinsel yönelimleri etik kurallar çerçevesinde sorgulanmış ve olguların %60 ında bulaş yolu olarak heteroseksüel cinsel temas tarifledikleri belirlenmiştir. HIV enfeksiyonu için homoseksüel cinsel temasın da olası bir bulaş yolu olabileceği ispatlanmış bir diğer geçiş şeklidir. HIV/AIDS in bulaş yolu verilerine göre, İngiltere'de homoseksüel cinsel temas yoluyla bulaş oranı %40 olarak bildirilmiştir (165). Ancak, HIV/AIDS olgularındaki olası bulaş yolunun

77 64 belirlenmesindeki tek yöntemin bireylerin verdiği bilgiler olduğu ve bireylerin cinsel tercihlerini kültürel farklılıklar gibi nedenler ile deklare etmeyebilecekleri ve/veya çarpıtabilecekleri unutulmaması gereken bir gerçektir. Batı Avrupa ve Kuzey Amerika gibi kültürel farklılıklar nedeniyle homoseksüelliğin yaygın olduğu, cinsel tercih ve/veya sapkınlık değil bir cinsel yönelim çeşidi olarak algılandığı ve bu nedenle bireylerin rahatlıkla gerçek cinsel yönelimlerini ifade edilebildiği bölgelerde, HIV enfeksiyonunun olası bulaş yolu olarak homoseksüel cinsel temasın daha yüksek çıkması beklenebilir ve akla yatkın bir durumdur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda HIV enfeksiyonunun olası bulaş yolu olarak homoseksüel cinsel temasın bildirilme oranı; %9 ile %38 arasında değişmektedir (151, 162, 164). Ülkemizde 5 yıllık dönemde retrospektif olarak planlanan bir klinik çalışmada olası HIV bulaş yolu oranları; %62,1 heteroseksüel, %6,9 homoseksüel cinsel temas, %3,5 kan/kan ürünleri ile temas ve %27,6 bilinmeyen olarak belirlenmiştir (166). T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ise 2013 yılına kadar bildirilen toplam vakaların %9,9 unun homoseksüel cinsel temas ile virüsü edindiği görülmüştür (31). Ancak kişilerin beyanlarında, karşılaşacaklarını düşündükleri ön yargıdan korunmak adına gerçek cinsel yönelimlerini saklama/çarpıtma eğiliminde olabilecekleri düşünülürse, ülkemizde bildirilen homoseksüel cinsel temas ile olası HIV bulaş oranlarının gerçek verileri yansıtmadığı tahmin edilebilir bir durumdur. İstanbul ilindeki eğitim araştırma hastanelerinde takip edilen olguların oluşturduğu çalışmamıza katılmayı kabul eden bireylerin, %33,3 ü homoseksüel cinsel temasta bulunduklarını belirtmiş, bu oranın içerisine biseksüel cinsel temasta bulunan olgular da dahil edilmiştir. Çalışmamızda saptanan olası HIV bulaş yollarına ait oranlar, Türkiye verileri ile büyük oranlarda paralellik göstermiş, dünya verileri ile ülkemizde yapılan diğer çalışmalar ve bizim çalışmamızda saptanan bulaş yolları oranları arasındaki farklılığın nedeni olarak ise, Türkiye verilerindeki olguların önemli bir kısmında bulaş yolunun bilinmeyen olarak belirtilmiş olması düşünülmüştür. HIV enfeksiyonu seyrinde; bulaştan yaklaşık 2-8 hafta sonra, olguların %40-90 ında semptomatik olan ARS tablosu görülebilmektedir. ARS dönemindeki klinik bulgular non-spesifik olduğu için ve pencere dönemindeki bireylere uygulanan Anti-HIV testi negatif sonuçlanabileceğinden, bu dönemde

78 65 HIV tanısı çoğunlukla atlanmaktadır. HIV enfeksiyonu sınıflaması, olguların ilk başvurularındaki CD4+ T lenfosit sayısının klinik ile birlikte değerlendirilmesi sonucunda yapılmaktadır (32, 33). Eski dönemlerde HIV tanısı alan olguların CD4+ T lenfosit sayılarına göre tedaviye başlama kararı alınmaktayken, günümüzde tanıyı alan herkesin tedaviye başlaması gerektiği ile ilgili bilimsel konsensus sağlanmış ve bu görüş tedavi kılavuzlarında değişikliklere neden olmuştur (167). HIV/AIDS olgularının tanı aldıklarındaki CD4+ T lenfosit sayıları farklıklar göstermektedir. ABD de 10 yıllık süreçte HIV/AIDS olgularının incelendiği bir derlemede bireylerin tanı aldıkları dönemde ortalama CD4+ T lenfosit sayılarının 299 hücre/mm 3 olduğu ve bu değerin günümüzdeki tarihlere yaklaşıldıkça artmadığı bildirilmiştir (168). Çin de yapılan 6 yıllık bir çalışmada ise tanı anındaki ortalama CD4+ T lenfosit sayısının 294 hücre/mm 3, olguların yaklaşık yarısının CD4+ T lenfosit sayısının <350 hücre/mm 3 olduğu ve yılları arasında yürütülen bu çalışmada tanı anındaki CD4+ T lenfosit sayılarında son yıllarda istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandığı belirtilmiştir (169). HIV/AIDS epidemisinin hala sürdüğü Afrika da yapılmış 7 yıllık bir klinik çalışmada ise, tanı alan olguların %54,3 ünün CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olarak belirlenmiş ve olguların %56,7 sinin tanı aldıklarında klinik olarak 3. veya 4. evrede oldukları bildirilmiştir (170). Ülkemizde HIV/AIDS olgularının tanı aldıklarında saptanan ortalama CD4+ T lenfosit sayılarına ilişkin çalışmalarda dünya verilerinde olduğu gibi farklılıklar görülmektedir yılında yapılan ve 18 yıllık verilerin derlendiği retrospektif bir çalışmada, tanı alan olguların %44 ündeki ortalama CD4+ T lenfosit sayısının <200 hücre/mm 3 olduğu bildirilmiştir (151). Ülkemizin farklı coğrafik bölgelerinde benzer düzendeki retrospektif temelli iki klinik çalışmada ise, HIV/AIDS olgularının tanı aldıklarındaki ortalama CD4+ T lenfosit sayıları sırasıyla, olguların %55 inde <200 hücre/mm 3 ve %41 inde <100 hücre/mm 3 olarak değerlendirilmiştir (171, 172). Dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmalar olguların tanı anındaki CD4+ T lenfosit sayıları açısından irdelendiğinde, CD4+ T lenfosit sayılarının genel olarak <200 hücre/mm 3 olduğu anlaşılmış bu durumun da, HIV/AIDS olgularının çoğunlukla geç dönemde hastanelere başvurduğuna işaret ettiği düşünülmüştür. HIV/AIDS laboratuvarındaki en önemli klinik verilerden olan CD4+ T lenfosit sayılarının, çalışmamıza katılan

79 66 olgularda 64 1,150 hücre/mm 3 arasında değiştiği, olgulara ait ortanca CD4+ T lenfosit sayısının 362 hücre/mm 3 ve olguların ortalama CD4+ T lenfosit sayısının ise 400 hücre/mm 3 olduğu belirlenmiştir. Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde HIV/AIDS tanısı alanlar ve çalışmamıza dahil edilen olguların CD4+ T lenfosit sayılarında artış gözlenmesinin, toplumun bilinç düzeyinin artması, HIV açısından riskli temasta bulunan bireylerin düzenli aralıklarla HIV testi yaptırmaya başlaması ve tanı alan olguların takiplerinde ART kullanım oranlarının artmış olması gibi faktörler ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. HIV/AIDS olgularındaki bir diğer klinik gösterge olan ve moleküler yöntemler ile çalışılan HIV RNA düzeyi, viral replikasyonun göstergesi olarak kabul edilmekte, bulaştan hemen sonraki ARS döneminde çok yüksek seviyelerde ölçülmekte ve klinik latent periyod olarak tanımlanan asemptomatik dönemde ise immün sistemin bir süre sonra devreye girmesi ile göreceli olarak daha düşük düzeylere gerilemektedir. Tedavi almayan bireylerde gelişen AIDS evresinde, immün sistemin iyice baskılanması ve lenf nodu yapısının hasarlanmasından dolayı dolaşıma daha çok virüs çıkması nedeniyle ise tekrar artmaya başlamaktadır (38, 41). Bu yüzden HIV RNA düzeyi, enfeksiyonun asıl belirleyicisi olmasa da, evrenin saptanmasında yardımcı bir faktör konumundadır. Viral yük HIV tanısı alan bireylerin kullandıkları ART rejimi türüne, tedaviye olan uyumlarına ve tedaviye başlama zamanlarındaki viral yük düzeylerine göre değişmekle birlikte; viral yükün <20 kopya/ml düzeylerine, tedaviye başlanmasını takip eden yaklaşık 1 yıllık bir süreçte gelmesi istenmektedir (173) Dünyada HIV/AIDS olgularının tanı anındaki viral yük düzeyleri; bulaştan itibaren geçen zaman, immün sistemin gücü, virüsün alt tipi gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılık göstermektedir. Tedavi almayan HIV/AIDS olgularının viral yük düzeylerinin araştırıldığı 30 klinik ve 16 kohort çalışmasının derlendiği bir meta-analizde, HIV/AIDS olgularının tanı anındaki ortalama viral yük düzeylerinin 74,000 kopya/ml olduğu bildirilmiştir (174). Ülkemizde tanı anındaki HIV RNA düzeylerinin ifade edildiği klinik çalışmalardan birinde, olguların %60 ının viral yükünün > kopya/ml olduğu bildirilmiştir (164). Ülkemizin Karadeniz bölgesinde yapılan bir klinik çalışmada ise, çalışmaya katılan olguların viral yük düzeylerinin; %16,6 sında < kopya/ml, %30,5 inin kopya/ml, %25 inin >

80 67 kopya/ml ve %27,7 sinde bakılmadığı bildirilmiştir (175). Ülkemizin en kalabalık şehri olan İstanbul ilinde tedavi alan/almayan 50 heteroseksüel olgu ile gerçekleştirilen bir klinik çalışmada, olguların viral yüklerinin 1,250 ile 2,295,000 kopya/ml arasında değiştiği ve ortalama viral yükün 216,000 kopya/ml olarak hesaplandığı (176), yine aynı ilde tedavi alan/almayan 20 MSM birey ile gerçekleştirilen bir çalışmada ise olguların viral yük düzeylerinin 5,132 ile 1,322,646 kopya/ml arasında değiştiği ve ortalama viral yükün 130,797 kopya/ml olduğu bildirilmiştir (177). Çalışmamıza katılan ART kullanan/kullanmayan 90 gönüllüye ait viral yük düzeylerinin <20 kopya/ml ile 4,778,420 kopya/ml arasında değiştiği, ortanca viral yük düzeyinin 114,527 kopya/ml ve olgulara ait viral yük ortalamasının 560,811 kopya/ml olduğu hesaplanmıştır. Çalışmamızda saptanan HIV RNA düzeylerinin tartışılan klinik çalışmalara kıyasla görece yüksek olmasının nedenleri arasında, çalışmamıza ARS döneminde tanı konarak dahil edilen olguların bulunması, tedavi alan olguların bazılarında bildirilen tedaviye uyumun düşük olması, ilaç değişimi nedeniyle görülen GİS şikayetleri nedeniyle çalışmaya dahil edilmiş olguların bulunması gibi faktörlerin etkili olabileceği düşünülmüştür. HIV enfeksiyonu; ilk tanımlandığı yıllarda tedavisi olmayan ölümcül bir hastalıkken günümüze kadar geliştirilen tedavi rejimleri ile ömür boyu tedavi gerektiren kronik bir hastalık haline gelmiştir. Antiretroviral tedavinin henüz etkin olarak kullanılmadığı yıllarda HIV enfeksiyonlu genç hastaların ortalama yaşam beklentisi 9,1 yıl iken, günümüzde HIV enfeksiyonunun geliştirilen tedavi rejimleri ile tedaviye erken başlayan ve virolojik/immünolojik/klinik başarı sağlanan bireylerin yaşam süresi üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı görüşü kabul görmektedir ( ). HIV enfeksiyonunun tedavisinde yeni moleküllerin bulunması ve bilinen moleküllerin klinik çalışmalarda virolojik/immünolojik açıdan başarılı sonuçlar gösterip yan etki açısından da tolere edilebilir olarak değerlendirilmesiyle, HIV tedavisi adına önerilen rejimlerde majör revizyonlar yapılmıştır. Tüm dünyanın takip ettiği tedavi klavuzlarında 10 yıllık süreçte ilk tedavi seçeneği olarak gösterilen 3TC/ZDV+LPV/r kombinasyonunun yerini önce, TDF/FTC+EFV kombinasyonu almış, günümüzde ise InSTI grubu ve TDF/FTC kombinasyonları ilk tedavi seçeneği olarak önerilen kombinasyonlar arasına girmiştir (48). Ülkemizde HIV/AIDS olgularının yönetiminde kullanılan

81 68 ART rejimleri ve kullanılma oranlarının incelendiği çalışmalarda sırasıyla; olguların %67 ve %78 inde ART kullanıldığı, en sık kullanılan ART rejimlerinin ise 3TC/ZDV+LPV/r ve TDF/FTC+EFV kombinasyonları olduğu bildirilmiştir (151, 175). Ülkemizde 2013 yılında yapılan bir klinik çalışmada, HIV/AIDS olgularının %21 ine ART başlanmış ve bu olguların tedavisinde en sık tercih edilen ART kombinasyonlarının sırasıyla TDF/FTC+EFV, TDF/FTC+LPV/r ve LMV/ZDV+LPV/r olduğu bildirilmiştir (178). Çalışmaya dahil edilen olguların %50 sinin tedavisiz takip edildiği, bunun yanı sıra olguların %50 sinin ise (%27,8 i TDF/FTC+EFV, %22,2 si ise TDF/FTC+LPV/r) ART rejimi kullandığı, tedavili takip edilen olgularda en sık tercih edilen ART rejiminin NRTI+NNRTI kombinasyonu olduğu belirlenmiştir. Geliştirilen ART rejimleri sayesinde HIV ile yaşayan bireylerin yaşam süreleri ve yaşam kaliteleri, HIV negatif bireylerinkine yaklaşmıştır. Ancak, günümüzde HIV ile enfekte bireylerin bazılarında diyare başta olmak üzere yaşam kalitesini düşüren çeşitli GİS rahatsızlıkları görülebilmektedir. GİS ile ilişkili bu bulguların temelde; non-enfeksiyöz (kullanılan ART rejimi ile ilişkili), enfeksiyöz (fırsatçı patojenler ile ilişkili) ve HIV enteropatisi (HIV in kendisi ile ilişkili) gibi komplikasyonlar nedeniyle oluşabileceği öngörülmektedir. HIV enteropatisinin, HIV in enterositlerde oluşturduğu viral enfeksiyon sonucunda gastrointestinal mukozanın intestinal epitelyal bariyer fonksiyonunda kayıplara yol açtığı ileri sürülmektedir (179). Bu kaybın klinikte intestinal geçirgenlik artışı ile sonuçlanan kript hiperplazisi, villöz atrofi ve villöz küntleşme gibi oluşumlar ile kendini belli edebileceği düşünülmektedir. Gastrointestinal immün sistemdeki devamlı aktivasyon durumu sonucunda görülen inflamasyon tablosunun ise bariyer degredasyonunu tetikleyebileceği ve sonunda HIV in direkt olarak intestinal sistemin otonomik sinirlerine verdiği zararın intestinal boşalma süresini hızlandırdığı düşünülmektedir (180). Nedenleri değişkenlik gösterse de, HIV/AIDS olgularındaki GİS şikayetlerin bireylerin CD4+ T lenfosit sayıları ile doğrudan ilişkili olduğu ve olgularda sıklıkla görülen GİS semptomları sırasıyla; diyare, kilo kaybı, abdominal ağrı, disfaji, anoreksi ve kusma olarak bildirilmiştir ( ). Çalışmamıza katılan 90 olgunun 35 i (%38,9) herhangi bir GİS bulgusu tariflememiş, 44 ü (%48,9) diyare, 27 si (%29,9) karın ağrısı, 28 si (%31) kilo kaybı, 4 ü (%4,4) hazımsızlık ve 4 ü (%4,4) gaz olmak üzere GİS

82 69 bulgularını tariflemiştir. Çalışmamızdaki olguların yukarıdaki oranlara dahil olan 38 tanesinde (%42,1) ise çoklu (en az iki) GİS bulgusunun tariflendiği belirlenmiştir. Başta diyare olmak üzere GİS semptomlarının büyük bir kısmı HIV ile yaşayan bireyler için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. HIV ile yaşayan bireylerde fırsatçı enterik paraziter enfeksiyonların görülme sıklığı; gelişmiş ülkelerde %30 - %60 arasında, gelişmekte olan ülkerlerde ise %90 oranlarında görülmektedir. HIV/AIDS olgularındaki fırsatçı enterik paraziter enfeksiyonların prevalansını belirleyen bir diğer faktörün, bireylerin CD4+ T lenfosit düzeyleri olduğu bilinmektedir. CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olgularda AIDS geliştiği ve bu hastalarda AIDS tanımlayan hastalıklar veya fırsatçı paraziter enfeksiyonların görülme sıklığında anlamlı düzeylerde artış görüldüğü bilinmektedir (181). HIV/AIDS olgularındaki GIS semptomlarına neden olabileceği düşünülen intestinal paraziter enfeksiyonları farklı yöntemler ile saptamayı amaçlayan çalışmalar yapılmıştır. ART almayan 164 HIV/AIDS olgusunun dahil ediliği bir klinik çalışmada intestinal parazitlerin saptanma oranları; diyaresi olan olgularda %84, diyaresi olmayan olgularda ise %46 olarak belirlenmiş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Aynı çalışmada yazarlar; olgulardaki intestinal parazitleri saptarken konvansiyonel (mikroskopi) yöntemleri kullandıklarını, ancak bunun çalışma açısından kısıtlayıcı bir faktör olduğunu ve olgulardaki gerçek parazit prevalansını anlayarak GİS ile ilişkili bu sorunları giderebilmek için moleküler temelli (PCR) daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini vurgulamışlardır (184). CD4+ T hücre sayısı <1000 hücre/mm 3 olan HIV ile yaşayan olgulardaki intestinal parazitlerin incelendiği bir çalışmada, mikroskobik yöntemler ile enterik parazitlerin %33 oranında saptandığı belirtilmiş ve CD4+ T lenfosit sayısının olgulardaki diyarenin süresi ile doğrudan ilişkili olduğu bildirilmiştir (185) yılında yayınlanan HIV ile enfekte bireylerdeki intestinal parazit prevalansını ve bunun bireylerin immün sistem durumları ile ilişkisini araştıran toplamda 100 HIV ile enfekte olan ve olmayan bireyin dahil edildiği bir çalışmada, olguların dışkı örneklerinin bir kısmının direkt Modifiye Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama yöntemi ile boyandığı, kalan örneklerin ise formol eter konsantrasyon tekniği ile yoğunlaştırılmasının ardından nativ-lugol direkt mikroskopi yöntemi ile

83 70 incelendiği belirtilmiştir. Çalışmamızın konvansiyonel yöntemleri ile paralellik gösteren bu araştırmada saptanan intestinal parazit oranları, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olgularda %59,3 ve CD4+ T lenfosit sayısı >200 hücre/mm 3 olan olgularda ise %23,5 olarak belirlenmiş ve aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (186). HIV/AIDS olgularındaki Giardia türleri ve koksidiyan parazitlerin sıklığının araştırıldığı bir çalışmada, mikroskopi yöntemleri (Giardia türleri için nativ-lugol; Koksidiyan parazitler için modifiye ehrlich-ziehl-neelsen boyama yöntemi) altın standart olarak kabul edilerek bu etkenleri saptamada ELISA ve immünkromatografik kitlerin duyarlılık değerleri hesaplanmıştır. Çalışmada, ELISA ve immünkromatografik kitlerin duyarlılıkları sırasıyla, %90,6 ve %97,7 olarak belirlenmiş, yazarlar paraziter etkenleri immünoloji temelli yöntemler ile saptamanın kullanışlı olabileceğini belirtirken bu yöntemler ile elde edilen sonuçların doğrulanması için mikroskopi yapılmasının gerekliliğine vurgu yapmışlardır (187). İntestinal enfeksiyon etkenlerinin belirlenmesinin amaçlandığı bir çalışmada, 50 diyaresi olan HIV/AIDS olgusu, 50 diyaresi olmayan HIV/AIDS olgusu ve 50 diyaresi olan HIV ile enfekte olmayan bireyden alınan dışkı örnekleri üç grup halinde mikroskobik ve serolojik temelli yöntemler ile incelenmiş ve grupların intestinal parazit varlığı açısından pozitif bulunma oranları sırasıyla, %20, %2 ve %18 olarak belirlenmiştir (188). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, HIV/AIDS olgularındaki yaşam kalitesini düşüren ve sağlık harcamalarında ciddi artışa neden olan intestinal enfeksiyonların tam ve kesin etiyolojilerinin belirlenmesinin, bu olguların yönetilmesi ve/veya tedavileri için önem arz eden bir konu olduğu ve ileri incelemeler ile HIV/AIDS olgularında bu etkenlerin belirlenmesinin olguların yaşam kalitesini arttırıcı bir gelişme olabileceği vurgulanmaktadır (189, 190). Çalışmamıza dahil edilen 90 HIV/AIDS olgusundan alınan birer dışkı örneği uygun boyama teknikleri (Giardia spp., Entamoeba histolytica ve Blastocystis spp. için Nativ-Lugol, Dientamoeba spp. için Trikrom boyama ve Cryptosporidium spp. için Modifiye Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama) ile önce mikroskobik olarak incelenmiş, daha sonra ekstraksiyonları yapılarak DNA ları elde edilen örnekler multiplex-pcr yöntemi ile intestinal parazitlerin kantitatif varlığı açısından çalışılmıştır. Konvansiyonel yöntemler ile parazit saptanma oranı %20 olarak belirlenmiş; 2 olguda (%2,2) Giardia spp., 9 olguda (%10)

84 71 Blastocystis spp., 4 olguda (%4,4) Dientamoeba spp., 2 olguda (%2,2) Entamoeba histolytica, 1 olguda (%1,1) Cryptosporidium spp. olmak üzere intestinal parazitler saptanmış, 72 olguda (%80) ise herhangi bir intestinal parazit saptanamamıştır. Moleküler temelli multiplex-pcr yöntemi ile aynı parazitlerin kantitatif varlıkları açısından incelenen dışkı örneklerinde 57 olguda (%63,3) herhangi bir parazit saptanmazken, 33 olguda (%36,7) en az bir intestinal parazit saptanmıştır. Moleküler yöntemler ile çalışmaya dahil edilen dışkı örneklerinde tekli veya çoklu intestinal parazit saptanan olgu sayıları sırasıyla; Giardia spp. için 2, Blastocystis spp. için 20, Dientamoeba spp. için 13, Entamoeba histolytica için 4, Cryptosporidium spp. için 3 olarak belirlenmiş ve çalışmaya dahil edilen olguların 7 sinde (%7,7) çoklu (en az iki) intestinal parazit varlığı saptanmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde yaşayan HIV/AIDS olgularında diyareye neden olan intestinal patojenlerin, yüksek morbidite ve mortalite oranlarına katkıda bulunan ana faktörlerden olduğu bilinmektedir. ART alan/almayan HIV/AIDS olgularında gelişen diyarenin olası patojenik etkenlerinin incelendiği bir çalışmada, 75 ART almayan ve 75 ART alan HIV/AIDS olgusu, bu olgu grubunda sıklıkla diyareye neden olan bakteriyel, paraziter ve fungal etkenlerin varlığı açısından mikroskopi, kültür ve ELISA yöntemleri ile incelenmiştir. Çalışmanının sonuçlarında, ART almayan olgu grubunda gelişen diyareye %26,13 oranında bakterilerin, %57,66 oranında parazitlerin ve %16,22 oranında ise fungal patojenlerin neden olduğu; ART alan grupta gelişen diyarenin ise %11,9 oranında bakteriyel, %69,05 oranında paraziter ve %19,05 oranında ise fungal kökenli olarak geliştiği bildirilmiştir. Araştırmacılar, ART alan/almayan HIV/AIDS olgularında gelişen diyarenin en olası nedeni olarak paraziter enfeksiyonları işaret etmiş ve özellikle bu olgu grubunda CD4+ T lenfosit sayısı ile ilişkili olarak koksidiyan parazitlerin sıklıkla diyareye neden olabileceğini vurgulamışlardır (191). Çalışmaya katılan 90 gönüllünün 44 ünde (%48,9) diyare tariflenmiştir. Olgular, CD4+ T lenfosit sayıları <200 hücre/mm 3, hücre/mm 3 ve >500 hücre/mm 3 olacak şekilde üç grupta toplanmış ve bu gruplarda diyaresi olmayan olgu oranları sırasıyla; %17,9, %45,5 ve %89,7 olarak, diyaresi olan olgu oranları ise sırasıyla; %82,1, %54,5, %10,3 olarak belirlenmiştir. GİS bulgularınının en önemlilerinden biri olan diyare varlığının

85 72 olguların CD4+ T lenfosit sayılarındaki artışa bağlı olarak azaldığı ve azalmaya bağlı olarak arttığı görülmüş ve aradaki fark istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Çalışmaya dahil edilen olgulardaki intestinal parazitlerin moleküler yöntemler ile saptanan varlık/yokluk durumları ile diyaresi olan/olmayan olgular karşılaştırıldığında diyaresi olmayan olgularda parazitlerin saptanmadığı olgu oranı %61,4, saptandığı olgu oranı ise %33,3 olarak; diyaresi olan olgularda parazit saptanmayan olgu oranı %38,6, saptandığı olgu oranı ise %66,7 olarak hesaplanmıştır. Diyare varlığı ile intestinal parazit sıklığındaki artış ve diyare tariflemeyen olgularda daha az intestinal parazit saptanması arasındaki bağıntının istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p=0,019). G. intestinalis virülansının, bireylerin immün yanıt düzeyinden etkilendiği ve bu nedenle parazitin patoloji oluşturabilmesinde AIDS hastalığının predispozan bir faktör olduğu bilinmektedir. Giardia türlerinin insandan insana kolay bulaşabilmesi, endemik bölgelerdeki okul/kreş/yurt gibi toplu yaşam alanlarında bireylere bulaşının daha kolay olması gibi özellikleri nedeniyle, HIV in bağırsak florasında yapabileceği olası değişiklikler sonucunda HIV/AIDS olgularında daha sık saptanabileceği bildirilmiştir (63-65). Brezilya daki HIV/AIDS olgularının 10 yıllık süreçte retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada, toplamda 500 olguda gelişen diyarenin parazit kökenli nedenleri incelenmiş ve ART alan bu olgularda Giardia intestinalis sıklığı %3,5 oranında saptanarak, G. intestinalis in bu olgularda diyareye neden olan en sık ikinci etken konumunda olduğu belirlenmiştir (192). HIV/AIDS olgularındaki paraziter enfeksiyon sıklığının araştırıldığı bir çalışmaya, 50 diyaresi olan ve 25 diyaresi olmayan grupta toplam 75 HIV/AIDS olgusu dahil edilmiş, olguların %13,3 ü G. intestinalis açısından pozitif bulunmuş, diyaresi olan olgularda saptanan G. intestinalis sıklığının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu ve bu parazitin olgulardaki diyare ile yakından ilişkili olduğu bildirilmiştir (193). Son yıllarda HIV ile enfekte çocuklarda yapılan intestinal parazit varlığını saptamanın amaçlandığı bir çalışmada, serolojik ve mikroskobik yöntemler ile çalışmaya katılan çocuk olguların %35,3 ünde Giardia türlerinin saptandığı belirtilmiştir. Araştırmacılar, Giardia türlerinin bu olgu grubunda yüksek oranlarda saptanmasının olası nedenlerini; parazitin insandan insana kolay

86 73 bulaşabilmesine ve çalışmanın yapıldığı Brezilya da özellikle okul veya kreş gibi kuruluşlarda Giardia sıklığının yüksek olmasına dayandırmaktadır (64) yılında yapılan bir çalışmada araştırıcılar, HIV/AIDS olgularında Giardia türlerinin HIV ile enfekte olmayan bireylere göre istatistiksel olarak yüksek düzeyde anlamlı olarak daha sık saptandığını bildirmişlerdir (65). HIV olgularının çok büyük bir kısmının yaşadığı Afrika kıtasında yapılan bir çalışmada, tedavi almayan HIV/AIDS olguları incelenmiş, diyaresi olan olgu grubunda Giardia türlerinin %14 oranında saptandığı, diyaresi olmayan olgu grubunda ise bu oranının %3 olduğu belirlenmiş ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir (184). CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olgularda %59,3 oranında intestinal parazitin saptandığı bir çalışmada, diyaresi olan olgularda (%73,6) olmayan olgulara (%25,9) göre intestinal parazitlerin istatistiksel olarak anlamlı düzeylerde daha yüksek oranlarda saptandığı ve parazit saptanan olguların %18,6 sında Giardia türlerinin belirlendiği bildirilmiştir (186). İntestinal enfeksiyon etkenlerinin 50 diyaresi olan HIV/AIDS olgusu, 50 diyaresi olmayan HIV/AIDS olgusu ve 50 diyaresi olan HIV ile enfekte olmayan bireyden alınan dışkı örneklerinde üç grup halinde incelendiği çalışmada Giardia türlerinin sıklığı; diyaresi olan HIV/AIDS olgularında %20, diyaresi olmayan HIV/AIDS olgularında %0 ve diyaresi olup HIV enfekte olmayan olgularda ise %55,5 olarak belirlenmiş ve Giardia türlerinin HIV den bağımsız olarak olgulardaki diyarenin en önemli etkenlerinden biri olduğu vurgulanmıştır (188). Çalışmamıza katılan 90 HIV/AIDS olgusunun, moleküler ve konvansiyonel yöntemler ile 2 tanesinde (%2,2) Giardia spp. saptanmış, olgulardan birinin CD4+ T lenfosit sayısının 187 hücre/mm 3, diğerinin ise 359 hücre/mm 3 olduğu belirlenmiştir. Ayrıca Giardia spp. saptanan iki olgunun, ART kullanmadığı, diyarelerinin olduğu ve olguların cinsel yönelimlerinin ve/veya HIV enfeksiyonunu olası edinme yollarının homoseksüel cinsel temas olduğu görülmüştür. Blastocystis türleri, özellikle son yıllarda bağışıklığı baskılanmış olgularda ciddi enfeksiyonlara yol açması, anti-paraziter tedaviye direnç göstermesi, kolon kanseri ve irritabl kolon sendromu ile olan potansiyel bağlantısı, turist diyaresine yol açabilmesi gibi nedenler ile daha sık gündeme gelmektedir (83). Blastocystis türlerinin, başta AIDS olmak üzere, bağışıklığı baskılanmış olgularda kronik

87 74 ve/veya tekrarlayan diyarelere yol açabileceği rapor edilmiştir (87). Afrika da ART alan/almayan 378 HIV/AIDS olgusundaki intestinal parazitlerin saptamanın amaçlandığı bir çalışmada, araştırıcılar ART kullanımının Blastocystis spp. saptanmasını istatistiksel olarak anlamlı düzeylerde düşürdüğünü bildirmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen 164 ART almayan olgunun 21 tanesinde (%12,8) Blastocystis spp. saptanırken; 214 ART alan olgunun sadece 3 tanesinde (%1,4) Blastocystis spp. saptandığı ve ART kullanımına bağlı olarak gruplar arası görülen bu dramatik azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu yazarlar tarafından belirtilmiştir (194). Hindistan da 2013 yılında yapılan bir çalışmada, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olgularda %59,3 oranında intestinal parazitin saptandığı ve parazit saptanan olguların %2,4 ünde Blastocystis türlerinin tanımlandığı bildirilmiştir (186) yılında yapılan bir çalışmaya Malezya daki bir cezaevinde tutuklu 131 HIV ile enfekte mahkum ve 163 HIV ile enfekte olmayan mahkum dahil edilmiş ve bu özel toplu yaşam alanındaki HIV/AIDS ile yaşayan mahkumlardaki intestinal parazitlerin moleküler yöntemler ile saptanması amaçlanmıştır. Araştırmacılar 294 olgunun 78 inde (%26,5) intestinal bir parazit saptadıklarını, saptanan parazitlerin içinde 43 olguda %14,6 oranla en sık saptanan parazitin Blastocystis spp. olduğunu ve Blastocystis spp. nin HIV ile enfekte olan/olmayan bireylerdeki prevalansında anlamlı bir farklılık olmadığını belirtmişlerdir (195) yılında ortalama CD4+ T lenfosit sayıları 41 hücre/mm 3 olan 137 ileri düzeyde immünsuprese olgu ile gerçekleştirilen bir klinik araştırmada, olguların %43 ünde diyare geliştiği, %78,8 inde en az bir intestinal parazit saptandığı, Blastocystis spp. nin %26,3 lük prevalans oranı ile en sık saptanan intestinal parazit olduğu ve parazitin olgularda gelişen akut ve kronik diyareden en sık sorumlu olan intestinal patojen olduğu bildirilmiştir (196). Toplamda 356 HIV/AIDS olgusunun dahil edilerek mikroskopi ve moleküler yöntemler ile olgulardaki intestinal parazit prevalansının araştırıldığı bir çalışmada, Blastocystis spp. saptanan olguların sayıları; CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan grupta 8, hücre/mm 3 olan grupta 5, >500 hücre/mm 3 olan grupta ise 1 olarak bildirilmiş ve bu etkenle mücadelede erken/uygun tanının parazitin oluşturduğu morbiditenin azaltılmasında anahtar rolde olabileceği belirtilmiştir (197). Çalışmamıza katılan 90 gönüllüden alınan dışkı örneğinin, moleküler yöntemler

88 75 ile 20 tanesinde (%22,2), konvansiyonel yöntemler ile ise 9 tanesinde (%10) Blastocystis spp. saptanmıştır. Moleküler yöntemler ile, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olguların 7 sinde (%25), hücre/mm 3 olan olguların 7 sinde (%21,2) ve >500 hücre/mm 3 olan olguların 6 sında (%20,7) Blastocystis spp. pozitifliği belirlenmiştir. Dientamoeba fragilis in HIV/AIDS olgularındaki rolü henüz tam olarak açıklanabilmiş değildir (98). Yapılan bir çalışmada, HIV ile enfekte olan/olmayan bireylerde D. fragilis sıklığı incelenmiş ve HIV ile enfekte olan bireylerde D. fragilis prevalansının daha yüksek olduğu belirlenmiştir (99). Ancak, HIV ile enfekte ve gastrointestinal şikayetleri olan/olmayan bireyler ile yapılan bazı çalışmalarda, D. fragilis saptanamadığı bildirilmiştir ( ). D. fragilis ve HIV ilişkisini açıklama temelinde dizayn edilmiş çalışmaların kısıtlı sayıda olması, bu parazitin HIV/AIDS olgularındaki gerçek rolünün aydınlatılmasında önemli bir engel konumundadır (103). Brezilya da yapılan bir çalışmada yazarlar, immunsupresif ve diyaresi olan olguların bazılarının, diyare nedeni olarak belirlenemese de, D. fragilis ile enfekte olduklarını, parazitin ciddi diyarelere neden olabileceğini ve bu olgulardaki genel D. fragilis prevalansının %3 olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca yazarlar, ağır diyarelere neden olan ve hakkında kısıtlı veriler bulunan D. fragilis in özellikle HIV ile yaşayan bireyler ve AIDS hastalarındaki diyarenin etiyolojisini belirlerken klinisyenlerin akıllarına getirmeleri gereken bir parazit olduğunu vurgulamışlardır (198). HIV ile enfekte olmayan bireylerde gelişen diyarenin D. fragilis varlığında gelişip/gelişmediğinin belirlenmeye çalışıldığı bir araştırmada yazarlar, çalışmaya dahil edilen olguların %2,1 inde D. fragilis varlığını belirlemişlerdir (199). Avustralya da 2007 yılında yapılan bir klinik çalışmada ise, HIV ile enfekte olan/olmayan olgular ve MSM olan/olmayan bireylerdeki D. fragilis prevalansı incelenmiştir. Çalışmanın sonucunda D. fragilis saptanma oranları; HIV ile enfekte olmayan MSM bireylerde %0,8, HIV ile enfekte olan MSM bireylerde %0,3 ve HIV ile enfekte olmayan MSM ilişkiye girmeyen bireylerde ise %1,1 olarak bildirilmiş ve HIV enfeksiyonu ve/veya MSM ilişkiye girip girmeme temelli oluşturulan gruplar arasında saptanan D. fragilis farklılığının istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (200). Son yıllarda D. fragilis sıklığının mikroskobik yöntemler yerine moleküler yöntemlerle farklı olgu gruplarında ve sağlıklı kontrollerde

89 76 belirlenmeye çalışıldığı bir klinik çalışmada ise parazitin daha önce rapor edilen oranlardan daha yüksek oranda (%5,2) saptandığı bildirilmiştir. Yazarlar, D. fragilis in kendi çalışmalarında önceki yayınlara göre daha yüksek oranlarda saptanmasının nedeni olarak kullandıkları moleküler temelli PCR yönteminin yüksek duyarlılık ve özgüllük değerlerini göstererek, özellikle özel olgu gruplarında nadir bildirilen bu parazitin tanısında rutin mikroskobik yöntemlerin yerini moleküler temelli yöntemlerin alması ile tanının daha etkin olarak gerçekleştirilebileceğini ve D. fragilis in gerçek prevalansını belirlemede duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek moleküler yöntemler ile yapılmış çalışmalara Ihtiyaç olduğunu vurgulamışlardır (201). Çalışmaya katılan olgulardan alınan dışkı örneklerinin, moleküler yöntemler ile 12 tanesinde (%13,3), konvansiyonel yöntemler ile 4 tanesinde (%4,4) Dientamoeba spp. saptanmıştır. Dientamoeba spp. pozitifliği moleküler yöntemler ile, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olguların 9 unda (%32,2), hücre/mm 3 olan olguların 3 ünde (%9,1) görülürken, >500 hücre/mm 3 olan olguların hiçbirinde (%0) belirlenmemiştir. Global olarak HIV/AIDS olgularında Entamoeba histolytica kökenli gelişen amebiyazın en çok problem yaratan paraziter enfeksiyonlardan biri olduğu bilinmektedir. Etiyopya da ART alan/almayan HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin saptandığı bir klinik çalışmada, 378 HIV ile enfekte olgu (214 ART alan ve 164 ART almayan) incelenmiştir. Yazarlar ART kullanımının, Cryptosporidium spp. ve Blastocystis spp. saptanmasını anlamlı düzeylerde düşürdüğünü ancak ART kullanımının E. histolytica sıklığını (ART alanlarda %3,3, ART almayanlarda %5,5) azaltma yönünde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisinin olmadığını ve E. histolytica nın özellikle akut diyareli olgularda daha sık saptandığını belirtmişlerdir (194) yılında 91 HIV ile enfekte ve 91 HIV enfekte olmayan kontrol grubunun incelendiği bir çalışmada, E. histolytica IgG seropozitifliğinin HIV ile enfekte olan bireylerde istatistiksel olarak yüksek düzeyde anlamlı olduğu ve sağlıklı kontroller ile kıyaslandığında HIV ile enfekte olgularda %30,8 oranında E. histolytica IgG seropozitifliğinin saptandığı rapor edilmiştir. Ayrıca yazarlar, bireylerde saptadıkları E. histolytica seropozitifliğinin AIDS gelişen/gelişmeyen olgularda anlamlı farklılık göstermediğine ve HIV/AIDS olgularında özellikle E. histolytica temelli intestinal parazitozların

90 77 erken dönemde ve uygun (gelişmiş) yöntemler ile saptanması gerektiğine dikkat çekmiştir (202). Tüm dünyadaki HIV/AIDS olgularının %70 inden fazlasının bulunduğu Afrika da 2015 yılında ART alan/almayan diyaresi olan/olmayan toplamda 399 HIV/AIDS olgusunun incelendiği bir çalışmada, olgulardaki genel parazit prevalansının %30,6 olduğu, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da ART almayan olgulardaki parazit prevalansının daha yüksek olarak belirlendiği ve tüm türler içinde en sık saptanan enterik parazitin %19,3 ile E. histolytica olduğu bildirilmiştir (203) yılında 544 HIV ile enfekte kronik (343 birey; 4 haftadan uzun) veya akut (57 birey; 7 günden kısa) diyaresi olan ve diyaresi olmayan (144) bireylerden alınan toplamda 1,088 dışkı örneği incelenmiştir. HIV/AIDS olgularında diyare ve intestinal parazit sıklığı arasındaki ilişkiyi aydınlatmaya çalışan yazarlar, toplam 544 olgunun 274 ünü (%50,36) intestinal parazit varlığı açısından pozitif olarak değerlendirmiş, E. histolytica nın genel prevalansını %9 olarak hesaplamış, E. histolytica sıklığını ise akut diyareli, kronik diyareli ve diyaresi olmayan gruplarda sırasıyla, %17, %31 ve %1 olarak bildirmişlerdir (204). Hindistan da diyaresi olan HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin araştırıldığı bir klinik çalışmada, kronik veya akut diyaresi olan olguların %40 ında en az bir intestinal patojenin (E. histolytica, Cryptosporidium spp., Isospora spp., Candida spp. ve helmintler) saptandığı, E. histolytica nın %17,1 lik bir oranla olgularda en sık saptanan patojen olduğu, E. histolytica saptanan olguların CD4+ T lenfosit sayılarının hücre/mm 3 arasında değiştiği ve parazitin saptandığı olgulardaki ortalama CD4+ T lenfosit sayısının 112,35±55,73 hücre/mm 3 olarak hesaplandığı bildirilmiştir (205). Çalışmamıza dahil edilen 90 HIV/AIDS olgusundan alınan dışkı örneklerinin, moleküler yöntemler ile 4 ünde (%4,4), konvansiyonel yöntemler ile ise 2 sinde (%2,2) Entamoeba histolytica saptanmıştır. Moleküler yöntemler ile, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan olguların 3 ünde (%10,7), hücre/mm 3 olan olguların hiçbirinde (%0) ve >500 hücre/mm 3 olan olguların 1 inde (%3,4) Entamoeba histolytica pozitifliği belirlenmiştir. Moleküler yöntemler ile Entamoeba histolytica saptanan 4 olgunun tümünün erkek cinsiyetten, 3 ünün homoseksüel 1 inin ise heteroseksüel cinsel temasta bulunan, 2 sinin ART kullanmayan 2 sinin ise ART kullanan, tümünde karın ağrısı 3 ünde ise diyare şikayeti bulunan bireylerden oluştuğu görülmüştür.

91 78 Cryptosporidium türlerinin immünsuprese bireylerin en önemli morbidite ve mortalite etkeni olduğu, patogenezlerinin henüz tam olarak anlaşılamadığı ve yeni terapötik ajanların geliştirilmesi için gösterilen çabaların kısıtlı olduğu açıkça anlaşılmaktadır. Cryptosporidiosis in erken dönemde saptanması ve etkin tedavinin verilmesi durumunda klinikte ve prognozda yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilmektedir (145). HIV/AIDS olgularındaki Cryptosporidium spp. varlığının araştırıldığı çalışmalar çoğunlukla etkenin genel prevalansını, diyare ile olan ilişkisini ve CD4+ T lenfosit sayısı ile olan ilişkisini açıklama temeline dayanmaktadır yılında konvansiyonel yöntemler ile yapılan bir çalışmada HIV/AIDS olgularındaki Cryptosporidium spp. prevalansı, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan grupta %12,5 CD4+ T lenfosit sayısı >200 hücre/mm 3 olan grupta ise %0 olarak belirtilmiş ve diyaresi olan olgularda %28,5 oranında Cryptosporidium spp. saptanırken diyaresi olmayan olgularda bu oranın %0 olduğu belirtilmiştir (186) yılında moleküler yöntemler ile yapılan bir çalışmada HIV ile enfekte olan/olmayan bireylerdeki intestinal parazit prevalansı karşılaştırılmış ve olgulardaki Cryptosporidium spp. prevalansı; toplamda %2,4 olarak, HIV ile enfekte bireylerde %3,8 olarak, HIV ile enfekte olmayan bireylerde ise %1,2 olarak rapor edilmiştir (195). Cryptosporidium spp. nin tedavi almayan HIV/AIDS olgularındaki diyarenin önemli bir etkeni olduğunun bildirildiği bir çalışmada Cryptosporidium spp. saptanan olgu oranları, diyareli grupta toplam %8,5, akut diyaresi olan grupta %2,6, kronik diyaresi olan grupta ise %20 olarak saptanmış, akut/kronik diyare arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve yazarlar Cryptosporidium spp. nin tedavi almayan HIV/AIDS olgularındaki persistan diyare ile yakından ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (196) yılında 70 diyaresi olan 94 diyaresi olmayan HIV/AIDS olgusunun dahil ediliği bir çalışmada, diyaresi olan grupta %16 oranında Cryptosporidium spp. saptandığı ve parazitin saptandığı bu olguların CD4+ T lenfosit ortalamalarının 152 hücre/mm 3 olduğu; diyaresi olmayan grupta parazitin %6 oranında saptandığı ve bu gruptaki olguların ortalama CD4+ T lenfosit sayılarının 194 hücre/mm 3 olduğu bildirilmiş ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (184). Diyare ve Cryptosporidium spp. arasındaki ilişkinin incelendiği bir diğer çalışmada ise, 50 diyaresi olan ve 25 diyaresi olmayan HIV/AIDS olgusu incelenmiştir. Diyaresi olan olguların

92 79 bulunduğu grupta %46 oranında Cryptosporidium spp. saptandığı ve bu olgu grubunun CD4+ T lenfosit ortalamasının 125 hücre/mm 3 olduğu, diyaresi olmayan olgulardan oluşan grupta ise %8 oranında Cryptosporidium spp. saptandığı ve bu olguların ortalama CD4+ T lenfosit sayılarının 301 hücre/mm 3 olduğu belirlenmiş ve aradaki fark istatistiksel olarak yüksek düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,001) (193). Özellikle son yıllardaki çalışmalar incelendiğinde; ART kullanan HIV/AIDS olgularında görülen immün iyileşme sonucunda bireylerdeki Cryptosporidium spp. sıklığında ART ye ve onun potansiyel yararlarına bağlı bir azalma gözlenmekte ve yapılan klinik çalışmaların bu temelde ilerlediği gözlenmektedir yılında 399 HIV/AIDS olgusunun dahil edildiği bir klinik çalışmada, 23 olguda Cryptosporidium spp. saptanmış, parazitin saptanma oranları ART kullanmayan grupta %73,9, ART kullanan grupra ise %26,1 olarak bildirilmiş ve aradaki bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirtilmiştir (203).Tedavi alan 500 HIV ile enfekte bireyin değerlendirildiği bir klinik çalışmada, olguların %26 sında diyare saptanmış, olgulardaki Cryptosporidium spp. prevalansı %0,03 olarak belirlenmiş ve ART kullanımının immonolojik ve virolojik başarı sağlanan olgulardaki parazit varlığında anlamlı düzeylerde azalma sağladığı belirtilmiştir (192) yılında yapılan bir klinik çalışmada 378 HIV/AIDS olgusu çalışmaya dahil edilmiş ve olgular ART kullanıp/kullanmama CD4+ T lenfosit düzeylerine göre gruplandırılmıştır. Çalışmanın sonucunda yazarlar Cryptosporidium spp. prevalansını; ART almayan olgu grubunda %19,5, ART alan olgu grubunda %0, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan grupta %29,6, CD4+ T lenfosit sayısı hücre/mm 3 olan grupta %5,5 ve >500 hücre/mm 3 olan grupta ise %2,5 olarak belirtmişlerdir (194). HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazitlerin PCR yöntemi ile belirlendiği bir çalışmada, 356 olgunun 34 ünde Cryptosporidium spp. saptanmış, saptanan Cryptosporidium spp. nin 23 tanesinin CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan grupta, 8 tanesinin hücre/mm 3 olan grupta, 3 tanesinin ise >500 hücre/mm 3 olan grupta olduğu belirlenmiştir (197). Hastane temelli bir kohort çalışmasında, 8 olguda (%5,71) Cryptosporidium spp. saptanmış, parazitin saptandığı olguların CD4+ T lenfosit düzeylerinin hücre/mm 3 ortalama CD4+ T lenfosit sayılarının ise 49,4±22,6 hücre/mm 3 olduğu bildirilmiş ve olguların CD4+ T lenfosit

93 80 düzeylerinin enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz olarak gelişen diyarenin süresini (akut/kronik) belirleyen en önemli faktör olduğu belirtilmiştir (205). Çalışmaya katılan 90 HIV/AIDS olgusundan alınan dışkı örneklerinin, moleküler yöntemler ile 3 ünde (%3,3), konvansiyonel yöntemler ile ise 1 inde (%1,1) Cryptosporidium spp. saptanmıştır. Moleküler yöntemler ile Cryptosporidium spp. saptanan olguların tümünün, CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 olan grupta yer aldığı, pozitiflik saptanan 3 olgunun AIDS hastası olduğu ve CD4+ T lenfosit sayı ortalamalarının 79,7 hücre/mm 3 olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, moleküler yöntemler ile Cryptosporidium spp. pozitifliği saptanan olguların 2 sinin erkek 1 inin kadın cinsiyetten olduğu, ortalama viral yük düzeylerinin 657,487 kopya/ml olduğu, hiçbirinin ART kullanmadığı ve tüm olgularda diyare ve ona eşlik eden karın ağrısı şikayetlerinin birlikte bulunduğu görülmüştür. HIV/AIDS olgularındaki morbiditenin önemli nedenlerinden biri olan intestinal parazitlerin tanısının erken, uygun ve etkin olarak yapılmasının, bireylerdeki yaşam kalitesini arttırıcı bir yaklaşım olacağı düşünülmektedir. Bireylerdeki intestinal parazit tanısında rutin olarak uygulanan mikroskopi temelli konvansiyonel yöntemlerin kısıtlılıklarının bulunduğu görülmekle birlikte, bu yöntemlerin ülkemizdeki birçok merkezde primer tanı yöntemi olarak uygulandığı bilinmektedir. Mikroskopi temelli konvansiyonel yöntemler ile varlıkları saptanamayan ancak demografik ve klinik bulgular açısından intestinal parazitler ile enfekte olabilme potansiyeli bulunan olgularda PCR gibi moleküler temelli tanı yöntemlerinin intestinal parazit tanısındaki kullanımlarının bireyler için avantaj olacağı düşünülmektedir. Moleküler yöntemlerin özellikle; CD4+ T lenfosit sayısı <200 hücre/mm 3 düzeylerinde, homoseksüel cinsel temasta bulunmuş/bulunan, herhangi bir ART rejimi kullanmayan veya tedaviye uyum sağlayamayan, viral yük düzeyleri moleküler deteksiyon limitinin altına düşürülemeyen ve diyare başta olmak üzere çeşitli GİS şikayetleri bulunan HIV/AIDS olgularındaki intestinal parazit tanısında tercih edilmesinin, erken ve etkin tanıyı sağlayacağı ve bireylerdeki morbiditeyi aydınlatmaya yardımcı olacağı düşünülmektedir. HIV/AIDS olgularındaki GİS şikayetlerinin gerçek etiyolojilerinin belirlenmesinde; daha yüksek sayıdaki olgunun katılımı ile gerçekleştirilen, ileri ve diğer mikrobiyal patojenlerin de araştırıldığı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

94 81 KAYNAKLAR 1. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, et al. Isolation of a T-lymphotrophic Retrovirus from a patient at risk for Acquired Immun Deficiency Syndrom (AIDS). Science. 1983;220(4599): Clavel F, Guétard D, Brun-Vézinet F, Chamaret S, Rey MA, Santos-Ferreira MO, et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science. 1986;233(4761): Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic. Nature. 1998;391(6667): Korber B, Muldoon M, Theiler J, Gao F, Gupta R, Lapedes A, et al. Timing the ancestor of the HIV-1 pandemic strains. Science. 2000;288: Worobey M, Gemmel M, Teuwen DE, Haselkorn T, Kunstman K, Bunce M, et al. Direct evidence of extensive diversity of HIV-1 in Kinshasa by Nature. 2008;455(7213): Burgard M, Jasseron C, Matheron S, Damond F, Hamrene K, Blanche S, et al. Mother-to-child transmission of HIV-2 infection from 1986 to 2007 in the ARNS French Perinatal Cohort EPF-CO1. Clin Infect Dis. 2010;51: Neel C, Etienne L, Li Y, Takehisa J, Rudicell RS, Bass IN, et al. Molecular epidemiology of simian immunodeficiency virus infection in wild-living gorillas. J Virol. 2010;84: Etienne L, Nerrienet E, LeBreton M, Bibila GT, Foupouapouognigni Y, Rousset D, et al. Characterization of a new simian immunodeficiency virus strain in a naturally infected Pan troglodytes troglodytes chimpanzee with AIDS related symptoms. Retrovirology. 2011;8:4. 9. Brennan CA, Bodelle P, Coffey R, Devare SG, Golden A, Hackett J, et al. The prevalence of diverse HIV-1 strains was stable in Cameroonian blood donors from 1996 to J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;49: Oette M, Kaiser R, Däumer M, Akbari D, Fätkenheuer G, Rockstroh JK, et al. Primary drug-resistance in HIV-positive patients on initiation of first-line antiretroviral therapy in Germany. Eur J Med Res. 2004;9(5):

95 Tienen C, van der Loeff MS, Zaman SM, Vincent T, Sarge-Njie R, Peterson I, et al. Two distinct epidemics: the rise of HIV-1 and decline of HIV-2 infection between 1990 and 2007 in rural Guinea-Bissau. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53: Gunthard HF, Huber M, Kuster H, Shah C, Schüppach J, Trkola A, et al. HIV-1 superinfection in an HIV-2-infected woman with subsequent control of HIV-1 plasma viremia. Clin Infect Dis. 2009;48: Gilbert PB, McKeague IW, Eisen G, Mullins C, Guéye-NDiaye A, Mboup S, et al. Comparison of HIV-1 and HIV-2 infectivity from a prospective cohort study in Senegal. Stat Med. 2003:22(4): Reitz MS Jr, Gallo RC. Human immunodeficiency viruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition Vol.2. Churchill Livingstone, Philadelphia. 2010; McNicholl JM, Smith DK, Qari SH, Hodge T. Host genes and HIV: the role of the chemokine receptor gene CCR5 and its allele. Emerg Infect Dis. 1997;3(3): Collins KL, Chen BK, Walker BD, Baltimore D. HIV-1 nef protein protects infected primary cells against killing by cytotoxic T lymphocytes. Nature. 1998;391: Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med. 1998;339: Rubbert A, Behrens G, Ostrowski M. Pathogenesis of HIV-1 infection. In: Hoffmann C, Rockstroh JK, Kamps BS, editors. HIV Medicine Flying Publisher, 2006; Spach DH. Antiretroviral Regimens. (Erişim tarihi: 07 Aralık 2015). 20. Swartz TH, Dubyak GR, Chen BK. Purinergic Receptors: Key Mediators of HIV-1 Infection and Inflammation. Front Immunol. 2015;26(6): Kaslow RA, Carrington M, Apple R, Park L, Muñoz A, Saah AJ, et al. Influence of combinations of human major histocompatibility complex genes on the course of HIV-1 infection. Nat Med. 1996:2:

96 Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire- Mangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med. 2000;342(13): Ly TD, Ebel A, Faucher V, Fihman V, Laperche S. Could the new HIV combined p24 antigen and antibody assays replace p24 antigen specific assays? J Virol Methods. 2007;143(1): Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331(18): Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015). 27. Aberg JA, Daskalakis DC. Nonoccupational exposure to HIV in adults. (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015). 28. WHO validates elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis in Cuba. (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015). 29. AIDS by the numbers s_2015_en.pdf (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015). 30. T.C. Sağlık Bakanlığı HIV/AIDS Veri Tabloları 01 Ekim Aralık Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı Zührevi Hastalıklar Birimi. (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015).

97 T.C. Sağlık Bakanlığı HIV/AIDS Veri Tabloları 01 Ekim Haziran Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı Zührevi Hastalıklar Birimi. (Erişim tarihi: 08 Aralık 2015). 32. Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. (Erişim Tarihi: 08 Aralık 2015). 33. Bartlett JG. The stages and natural history of HIV infection. In Hirsch MS (Ed.) (Erişim tarihi: 22 Aralık 2015). 34. Fauci AS, Desrosiers RC. Pathogenesis of HIV and SIV. In Retroviruses. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, NY. 1997: Niu MT, Stein DS, Schnittman SM. Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infections. J Infect Dis. 1993;168(6): Pilcher CD, Tien HC, Eron JJ Jr, Vernazza PL, Leu SY, Stewart PW, et al. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV. Acute HIV Consortium. J Infect Dis. 2004;189(10): Fidler S, Fox J, Porter K, Weber J. Primary HIV infection: to treat or not to treat? Curr Opin Infect Dis. 2008;21(1): Quinn TC. Acute primary HIV infection. JAMA. 1997;278: Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature. 1995;373(6510): Giorgi JV, Lyles RH, Matud JL, Yamashita TE, Mellors JW, Hultin LE, et al. Predictive value of immunologic and virologic markers after long or short duration of HIV-1 infection. Multicenter AIDS Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29(4):346.

98 Schacker TW, Hughes JP, Shea T, Coombs RW, Corey L. Biological and virologic characteristics of primary HIV infection. Ann Intern Med. 1998;128(8): Karon JM, Buehler JW, Byers RH, Farizo KM, Green TA, Hanson DL, et al. Projections of the number of persons diagnosed with AIDS and the number of immunosuppressed HIV-infected persons-united States MMWR Recomm Rep. 1992;41(RR-18): Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Laboratory methods in basic virology. In: Bailey and Scott s Diagnostic Microbiology, 11th edition, Mosby, Inc, St. Louis, 2002: Dyck EV, Meheus AZ, Piot P. Human immunodeficiency virus. In: Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases. World Health Organization. Geneva 1999: Towbin H, Staehelin T, Gordon J. Electrophoretic transfer of proteins from polyacrylamide gels to nitrocellulose sheets: procedure and some applications. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1979:76(9): Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interpretation and use of the Western Blot assay for serodiagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1989/38(S-7); Wittek M, Stürmer M, Doerr HW, Berger A. Molecular assays for monitoring HIV infection and antiretroviral therapy. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2007;7: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. (Erişim tarihi: 22 Aralık 2015). 49. Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, Telenti A, Benson C, Cahn P. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection 2012 Recommendations of the International Antiviral Society USA Panel. (Erişim tarihi: 22 Aralık 2015).

99 Duyan V. HIV/AIDS Hastalığının Sosyal Boyutu. (Erişim tarihi: 22 Aralık 2015). 51. Valle M, Levy J. Weighing the Consequences: Self-Disclosure of HIV- Positive Status Among African American Injection Drug Users. Health Education and Behavior. 2009;36(1): HIV/AIDS Kanun Teklifi. (Erişim tarihi: 22 Aralık 2015). 53. Uzun Ö, Ünal S. Güncel Bilgiler Işığında İnfeksiyon Hastalıkları Kitabı. Bilimsel Tıp Ankara. 2002: Lewthwaite P, Gill GV, Hart CA, Beeching NJ. Gastrointestinal parasites in the immunocompromised. Curr Opin Infect Dis. 2005;18: Noureldin MS, Shaltout AA, El Hamshary EM, Ali ME. Opportunistic intestinal protozoal infections in immunocompromised children. J Egypt Soc Parasitol. 1999;29: Subauste CS. Primary immunodeficiencies and susceptibility to parasitic infections. Parasite Immunol. 2006;28: Roxström-Lindquist K, Palm D, Reiner D, Ringqvist E, Svard SG. Giardia immunity-an update. Trends in Parasitology. 2006;22(1): Cotton JA, Beaty JK, Buret AG. Host parasite interactions and pathophysiology in Giardia infections. Invited Review. International Journal For Parasitology. 2011;41: Ak M, Türk M, Güneş K. Giardiosis. In: Özcel MA, Özbel Y, Ak M. (Eds). Özcel in tıbbi parazit hastalıkları. Türkiye Parazitoloji Derneği Yayın No:22; İzmir: p Daldal N, Özensoy S. Giardia intestinalis in morfolojisi ve evrimi. In: Özcel MA, Üner A. (Eds). Giardiosis. Türkiye Parazitoloji Derneği, İzmir. 1997;(14): Thompson RCA, Reynoldson JA, Mendis HW. Giardia and Giardiosis. Advances in Parasitology. 1993;32: Kuman HA. Giardiosis sağıltımı. In: Özcel MA, Üner A. (Eds). Giardiosis. Türkiye Parazitoloji Derneği, İzmir. 1997;14:

100 Olson ME, Ceri H, Mock DW. Giardia vaccination. Parasitology Today. 2000;16(5): Bhaijee F, Subramony C, Tang S-J, Pepper DJ. Human Immunodeficiency Virus-Associated Gastrointestinal Disease: Common Endoscopic Biopsy Diagnoses. Pathology Research International. 2011;247923: Fregonesi BM, Suzuki MN, Machado CS, Tonani KA, Fernandes AP, Monroe AA, et al. Emergent and re-emergent parasites in HIV-infected children: immunological and socio-environmental conditions that are involved in the transmission of Giardia spp. and Cryptosporidium spp.. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2015;48(6): Tan KS. New insights on classification, identification, and clinical relevance of Blastocystis spp. Clin Microbiol Rev. 2008;21(4): Boreham PF, Stenzel DJ. Blastocystis in humans and animals: morphology, biology, and epizootiology. Adv. Parasitol. 1993;32: Suresh K, Smith H. Comparison of methods for detecting Blastocystis hominis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2004;23: Cirioni O, Giacometti A, Drenaggi D, Ancarani F, Scalise G. Prevalence and clinical relevance of Blastocystis hominis in diverse patient cohorts. Eur. J. Epidemiol. 1999;15: Giacometti A, Cirioni O, Fiorentini A, Fortuna M, Scalise G. Irritable bowel syndrome in patients with Blastocystis hominis infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999;18: Kain KC, Noble MA, Freeman HJ, Barteluk RL. Epidemiology and clinical features associated with Blastocystis hominis infection. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1987;8: Kaya S, Çetin ES, Arıdoğan BC, Arıkan S, Demirci M. Pathogenicity of Blastocystis hominis, a clinical reevaluation. Turkiye Parazitol. Derg. 2007;31: Moghaddam DD, Ghadirian E, Azami M. Blastocystis hominis and the evaluation of efficacy of metronidazole and trimethoprim/sulfamethoxazole. Parasitol. Res. 2005;96:

101 Nigro L, Larocca L, Massarelli L, Patamia I, Minniti S, Palermo F, et al. A placebo-controlled treatment trial of Blastocystis hominis infection with metronidazole. J. Travel. Med. 2003;10: Ok ÜZ, Girginkardeşler N, Balcıoğlu C, Ertan P, Pırıldar T, Kilimcioğlu AA. Effect of trimethoprim-sulfamethaxazole in Blastocystis hominis infection. Am. J. Gastroenterol. 1999;94: Sheehan DJ, Raucher BG, Mckitrick JC. Association of Blastocystis hominis with signs and symptoms of human disease. J. Clin. Microbiol. 1986;24: Chen TL, Chan CC, Chen HP, Fung CP, Lin CP, Chan WL, et al. Clinical characteristics and endoscopic findings associated with Blastocystis hominis in healthy adults. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2003;69: Leder KM, Hellard E, Sinclair MI, Fairley CK, Wolfe R. No correlation between clinical symptoms and Blastocystis hominis in immunocompetent individuals. J. Gastroenterol Hepatol. 2005;20: Udkow MP, Markell EK. Blastocystis hominis: prevalence in asymptomatic versus symptomatic hosts. J. Infect. Dis. 1993;168: Rossignol JF, Kabil SM, Said M, Samir H, Younis AM. Effect of nitazoxanide in persistent diarrhea and enteritis associated with Blastocystis hominis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005;3: Jones MS, Ganac RD, Hiser G, Hudson NR, Le A, Whipps CM. Detection of Blastocystis from stool samples using real-time PCR. Parasitol. Res. 2008;103: Centers for Disease Control and Prevention. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther. 2004;46(1189): Ok ÜZ, Üner A, Korkmaz M. Blastocystosis, Özcel MA (ed): İmmün Yetmezlikte Önemi Artan Parazit Hastalıkları kitabı. Türkiye Parazitoloji Derneği. 1995;12: Taşova Y, Şahin B, Koltaş S, Paydaş S. Clinical significance and frequency of Blastocystis hominis in Turkish patients with hematological malignancy. Acta Med Okoyama. 2000;54(3):

102 Ok ÜZ, Cirit M, Üner A, Ok E, Akçiçek F, Başçi A, et al. Cryptosporidiosis and Blastocystosis in renal transplant recipients. Nephron. 1997;75(2): Ok ÜZ, Kavaklı K, Çetingül N, Öztop S, Nişli G, Üner A, et al. Kemoterapi uygulanan tümörlü çocuklarda barsak parazitlerinin sıklığı. Türk Parazitol Derg. 1995;19(3): Ok ÜZ, Korkmaz M, Ok GE, Özkan AT, Ünsal A, Özcel MA. Kronik böbrek yetmezliğinde cryptosporidiosis ve blastocystosis. Türk Parazitol Derg. 1996;20(1): Tan KS, Singh M, Yap EH. Recent advances in Blastocystis hominis research: hot spots in terra incognita. Int J Parasitol. 2002;32(7): Johnson EH, Windsor JJ, Clark CG. Emerging from obscurity: biological, clinical, and diagnostic aspects of Dientamoeba fragilis. Clin. Microbiol. Rev. 2004;17: Yang J, Scholten TH. Dientamoeba fragilis: a review with notes on its epidemiology, pathogenicity, mode of transmission, and diagnosis. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1977;26: Preiss U, Ockert G, Broemme S, Otto A. On the clinical importance of Dientamoeba fragilis infections in childhood. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 1991;35(1): Girginkardeşler N, Kurt Ö, Kilimcioğlu AA, Ok UZ. Transmission of Dientamoeba fragilis: evaluation of the role of Enterobius vermicularis. Parasitol Int. 2008;57(1): Burrows RB, Swerdlow MA, Frost JK, Leeper CK. Pathology of Dientamoeba fragilis infections of the appendix. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1954;3: İnceboz T, Üner A. Blastocytis hominis in epidemiyolojisinin araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2001;25(2): Cengiz Z, Akbayram S, Çiçek M. Van'da ilköğretim okulu öğrencilerinde saptanan bağırsak parazitozları. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2009;33(4):

103 Karaman Ü, Atambay M, Aycan Ö, Yoloğlu S, Daldal N. Malatya temizlik işçilerinde bağırsak parazitlerinin görülme oranı. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2006;30(3): Yılmaz U, Östan İ, Kayran E, Özbilgin A. Celal Bayar Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi'nde yıllarında saptanan bağırsak parazitlerinin dağılımı. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2002;26(1): Stark D, Barratt JLN, Hal Sv, Marriott D, Harkness J, Ellis J. Clinical significance of enteric protozoa in the immunosuppressed human population. Clin Microbiol Rev. 2009;22: Mendez OC, Szmulewicz G, Menghi C, Torres S, Gonzalez G, Gatta C. Comparison of intestinal parasite infestation indexes among HIV positive and negative populations. Medicina (B Aires). 1994;54: Lebbad M, Norrgren H, Naucler A, Dias F, Andersson S, Linder E. Intestinal parasites in HIV-2 associated AIDS cases with chronic diarrhoea in Guinea- Bissau. Acta Tropica. 2001;80: Ramakrishnan K, Shenbagarathai R, Uma A, Kavitha K, Rajendran R, Thirumalaikolundusubramanian P. Prevalence of intestinal parasitic infestation in HIV/AIDS patients with diarrhea in Madurai City, South India. Jpn J Infect Dis. 2007;60: Lindo JF, Dubon JM, Ager AL, de Gourville EM, Solo-Gabriele H, Klaskala WI, et al. Intestinal parasitic infections in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative individuals in San Pedro Sula, Honduras. Am J Trop Med Hyg. 1998;58: Barratt JL, Harkness J, Marriott D, Ellis JT, Stark D. A review of Dientamoeba fragilis carriage in humans: Several reasons why this organism should be considered in the diagnosis of gastrointestinal illness. Gut Microbes. 2011;2(1): Marshall MM, Naumovitz D, Ortega Y, Sterling CR. Waterborne Protozoan Pathogens. Clin Microbiol Review. 1997:10; Baxt LA, Singh U. New insights into Entamoeba histolytica pathogenesis. Curr Opin Infect Dis. 2008:21; Unat EK, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Unat ın Tıp Parazitolojisi. 5. Baskı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayınları. 1995:162;

104 Çetin ET, Anğ Ö, Töreci K. Tıbbi Parazitoloji 4. Baskı. Bayda Basın Yayın Dağıtım. 1985;15: Unat EK. Amöbiyozların tarihçesi. Amöbiyozlar. Edited: Yaşarol ŞT. Parazitol. Derg. 1985:4; Petri WA. Pathogenesis of amebiasis. Current Opinion Microbiology. 2002:5; Özcel MA. Amöbiyazlarda patogenez. Amöbiyazlar. Edited: Yaşarol Ş. T. Parazitol. Derg. 1985:4; Bruckner David A. Amebiasis. Clin Microbiol Rew. 1992: Tanyüksel M, Petri WA Jr. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin Microbiol Rev. 2003;16(4): Ravdin JI. Entamoeba histolytica (amebiasis). In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (ed.), Mandell, Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases, 5th ed. 2000; Lauwaet T, Oliveira MJ, De Bruyne G. Entamoeba histolytica trophozoites transfer lipophosphopeptidoglycans to enteric cell layers. Int. J. Parasitol. 2004;34(5): Macfarlane RC, Singh U. Identification of an Entamoeba histolytica serine, threonine and isoleucine rich protein with roles in adhesion and cytotoxicity. Eukaryot. Cell. 2007;6(11): Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory Diagnostic Techniques for Entamoeba Species. Clin Microbiol Review. 2007:20; Kubiak K, Wrońska M, Dzika E, Dziedziech M, Poźniak H, Leokajtis M, et al. The prevalence of intestinal parasites in children in preschools and orphanages in the Warmia-Masuria province (North-Eastern Poland). Przegl Epidemiol. 2015;69(3): Haque R, Ali IK, Akther S, Petri WA Jr. Comparison of PCR, isoenzyme analysis, and antigen detection for diagnosis of Entamoeba histolytica infection. J Clin Microbiol. 1998;36(2):

105 Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante ALM, Mann BJ. Seropositivity for and Intestinal Colonization with Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in Individuals in Northeastern Brazil. J Clin Microbiol. 1998;36: Tuncay S, İnceboz T, Över L, Yalçın G, Usluca S, Şahin S, et al. Dışkıda Entamoeba histolytica nın Saptanmasında Kullanılan Yöntemlerin Birlikte Değerlendirilmesi. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2007;31(3): Lewthwaite P, Gill GV, Hart CA, Beeching NJ. Gastrointestinal parasites in the immunocompromised. Curr Opin Infect Dis. 2005;18: Moran P, Ramos F, Ramiro M, Curiel O, Gonzalez E, Valadez A, et al. Infection by human immunodeficiency virus-1 is not a risk factor for amebiasis. Am J Trop Med Hyg. 2005;73: Flores MS, Carrillo P, Tamez E, Rangel R, Rodríguez EG, Maldonado MG, et al. Diagnostic parameters of serological ELISA for invasive amoebiasis, using antigens preserved without enzymatic inhibitors. Exp Parasitol. 2016;161: Current WL, Garcia LS. Cryptosporidiosis. Clinics in Laboratory Medicine. 1991;11: Özbel Y, Ak M. Özcel'in Tıbbi Parazit Hastalıkları. Tıbbi Parazitoloji Derneği. 2007:22; Elgün G. İshalli Dışkı Örneklerinde Cryptosporidium sp. Antijenin ELISA Yöntemi ile Araştırılması. Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Parazitoloji Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Tezi, Galvan AL, Magnet A, Izquierdo F, Fernandez Vadillo C, Peralta RH, Angulo S, et al. A year-long study of Cryptosporidium species and subtypes in recreational, drinking and wastewater from the central area of Spain. Science of the Total Environment. 2014; : Fayer R, Speer A, Dubey JP. The General Biology of Cryptosporidium in: Cryptosporidium and Cryptosporidiosis. Boca Raton, CRC Press, 1997: Fayer R. Cryptosporidium: a water-borne zoonotic parasite. Veterinary Parasitology. 2004;126:37-56.

106 Usluca S. İshalli Dışkılarda Microsporidium spp. ve Cryptosporidium spp.'nin Saptanması PCR Yöntemi ile Tür Tayininin Yapılması. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitütüsü, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Eren C. Farklı Gruplardaki İmmün-Süprese Bireylerde Cryptosporidium'un ELISA ve Modifiye Asit-Fast Boyama Yöntemi ile Araştırılması. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı. Uzmanlık Tezi, Griffiths JK. Human cryptosporidiosis: epidemiology, transmission, clinical disease, treatment, and diagnosis. Advances in Parasitology. 1998;40: Joachim A. Human cryptosporidiosis: an update with special emphasis on the situation in Europe. Journal of veterinary medicine. 2004;51: Tanyüksel M, Haznedaroğlu T, Gün H. Neoplastik hastalarda Cryptosporidium spp. araştırılması. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 1995;19: Casemore DP. Laboratory methods for diagnosing cryptosporidiosis. Journal of Clinical Pathology. 1991;44: Inungu JN, Morse AA, Gordon C. Risk factors, seasonality, and trends of cryptosporidiosis among patients infected with human immunodeficiency virus. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2000;62: Mandel GL, Bennett JE, Doli R. Cryptosporidiosis In: Principles and Practise of Infectious Diseases. Philadelphia, Churchill Livingsstone Inc., 2005: Chen XM, LaRusso NF. Human intestinal and biliary cryptosporidiosis. World Journal of Gastroenterology. 1999;5: Fayer R, Ungar BL. Cryptosporidium spp. and cryptosporidiosis. Microbiological Reviews. 1986;50: Kar S. Cryptosporidium parvum'un Hücre Kültüründe Üretilmesi ve Üremenin Farklı Yöntemlerle Belirlenmesi. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Parazitoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, 2007.

107 Markel EK, Voge M, John DT. Medical Parasitology. Philedelphia, WB Saunders Company, 1992: Marshall MM, Naumovitz D, Ortega Y, Sterling CR. Waterborne protozoan pathogens. Clinical Microbiological Reviews. 1997;10: Sears CL, Kirckpatrick BD. Cryptosporidiosis and Isosporidiosis. Principles and Practice of Clinical Parasitology. John Wiley & Sons Ltd. Pres., 2001: Ramirez NE, Ward LA, Sreevatsan S. A review of the biology and epidemiology of cryptosporidiosis in humans and animals. Microbes and Infection. 2004;6: Marcos LA, Gotuzzo E. Intestinal protozoan infections in the immunocompromised host. Curr Opin Infect Dis. 2013;26(4): T.C. Sağlık Bakanlığı Ulusal Mikrobiyoloji Standartları (UMS). TP-03-Yogunlastirma-yontemi.pdf (Erişim tarihi: 03 Ocak 2016) Özcel MA, Üner A, Ertuğ S. Parazit Hastalıklarında Tanı. Türkiye Parazitoloji Derneği, Ege Üniversitesi Basımevi. 1997; WHO HIV/AIDS Programme. (Erişim tarihi: 15 Mart 2016) Agacfidan A, Kaiser R, Akgül B. HIV in Turkey, a country bridging the Islamic world and Europe. J Infect Public Health. 2014;7(3): Taşdelen-Fışgın N, Tanyel E, Sarıkaya-Genç H, Tülek N. HIV/AIDS olgularının değerlendirilmesi. Klimik Dergisi. 2009;22(1): Alp E, Bozkurt I, Doganay M. Epidemiological and clinical characteristics of HIV/AIDS patients followed-up in Cappadocia region: 18 years experience. Mikrobiyol Bul. 2011;45(1): Centers for Disease Control and Prevention HIV/AIDS HIV Basics Basic Statistics. (Erişim tarihi: 15 Mart 2016) Helfand M. Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment, Huge Study Finds. (Erişim tarihi: 15 Mart 2016).

108 Wadaa N, Jacobsona LP, Cohenb M, Frenchb A, Phairc J, Muñoza A. Cause-specific mortality among HIV-infected individuals, by CD4+ cell count at HAART initiation, compared with HIV-uninfected individuals. AIDS. 2014;28: Miller V, Hodder S. Beneficial impact of antiretroviral therapy on non-aids mortality. AIDS. 2014;28: Samji H, Cescon A, Hogg RS, Modur SP, Althoff KN, Buchacz K, et al. Closing the Gap: Increases in Life Expectancy among Treated HIV-Positive Individuals in the United States and Canada. PLoS ONE. 2013;8(12):e UNAIDS The GAP Report. en.pdf (Erişim tarihi: 17 Mart 2016) Baggaley RF, White RG, Boily M-C. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. International Journal of Epidemiology. 2010;39(4): Celikbas A, Ergonul O, Baykam N, Eren S, Esener H, Eroğlu M, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of HIV/AIDS patients in Turkey, where the prevalence is the lowest in the region. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2008;7(1): Özgüneş N, Zengin-Elbir T, Yazıcı S, Üçışık AC, Doğru A, Ergen P, et al. Merkezimize başvuran HIV/AIDS hastalarının epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin irdelenmesi. Flora 2012;17(2): Kurtaran B, Taşova Y, Saltoğlu N, İnal AS, Candevir A, Aksu HSZ, et al. HIV ile infekte bireylerin retrospektif değerlendirilmesi. Flora 2006;11(3): Akın H, Bölük G, Akalın H, Oğuz-Ayarcı A, Kazak E, Aslan E, et al. HIV/AIDS: 78 Olgunun Retrospektif Analizi. Klimik Dergisi. 2012;25(3): Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014;28:

109 Karaosmanoglu HK, Aydin OA, Nazlican O. Profile of HIV/AIDS patients in a tertiary hospital in Istanbul, Turkey. HIV Clin Trials. 2011;12(2): Yin Z, Brown AE, Hughes G, Nardone A, Gill ON, Delpech VC & contributors. HIV in the United Kingdom 2014 Report: data to end November Public Health England, London. le/401662/2014_phe_hiv_annual_report_draft_final_ pdf (Erişim tarihi: 19 Mart 2016) Yüksel P, Ziver T, İzmirli S, Aslan M, Sarıbaş S, Güngördü Z, et al. Anti-HIV Pozitif Hastalarda Doğrulama Testi Sonuçları: Beş Yıllık Verilerin İrdelenmesi. Klimik Dergisi. 2010; 23(2): Ryom L, Boesecke C, Gisler V, Manzardo C, Rockstroh JK, Puoti M, et al. Essentials from the 2015 European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the treatment of adult HIV-positive persons. HIV Medicine. 2016;17: Buchacz K, Armon C, Palella FJ, Baker RK, Tedaldi E, Durham MD, et al. CD4 Cell Counts at HIV Diagnosis among HIV Outpatient Study Participants, AIDS Research and Treatment. 2012;869841: Tang H, Mao Y, Shi CX, Han J, Wang L, Xu J, et al. Baseline CD4 Cell Counts of Newly Diagnosed HIV Cases in China: PLoS ONE. 2014;9(6):e Babatunde O, Ojo OJ, Atoyebi OA, Ekpo DS, Ogundana AO, Olaniyan TO, et al. Seven year review of retention in HIV care and treatment in federal medical centre Ido-Ekiti. Pan Afr Med J. 2015;22: Punar M, Uzel S, Cemil EH. HIV enfeksiyonu: 44 vakanın analizi. Klimik Dergisi. 2000;13(3): Erbay A, Kayaaslan B, Akıncı E, Öngürü P, Eren SS, Gözel G, et al. HIV/AIDS olgularının epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin değerlendirilmesi. Flora. 2009;14(1): Toren KG, Buskin SE, Dombrowski JC, Cassels SL, Golden MR. Time From HIV Diagnosis to Viral Load Suppression: Sex Transm Dis. 2016;43(1):34-40.

110 Korenromp EL, Williams BG, Schmid GP, Dye C. Clinical Prognostic Value of RNA Viral Load and CD4 Cell Counts during Untreated HIV-1 Infection A Quantitative Review. PLoS ONE. 2009;4(6):e Kaya S, Yılmaz G, Erensoy S, Arslan M, Köksal İ. HIV/AIDS li 36 olgunun retrospektif analizi. Klimik Dergisi. 2011;24(1): Köksal MO, Beka H, Lübke N, Verheyen J, Eraksoy H, Cagatay A, et al. HIV-1 subtypes and drug resistance profiles in a cohort of heterosexual patients in Istanbul, Turkey. Med Microbiol Immunol. 2015;204(4): Alpsar D, Agacfidan A, Lübke N, Verheyen J, Eraksoy H, Cağatay A, et al. Molecular epidemiology of HIV in a cohort of men having sex with men from Istanbul. Med Microbiol Immunol. 2013;202(3): Sayan M, Kumbasar Karaosmanoğlu H, Mete B, Gündüz A, Aydın O, Yemişen M, et al. Molecular Epidemiological Analysis of HIV-1 pol Gene Sequences Isolated in Istanbul, Turkey. Mikrobiyol Bul. 2013;47(1): Kotler DP. HIV infection and the gastrointestinal tract. AIDS. 2005;19: Brenchley JM, Douek DC. The mucosal barrier and immune activation in HIV pathogenesis. Curr Opin HIV AIDS. 2008;3: De A. Current laboratory diagnosis of opportunistic enteric parasites in human immunodeficiency virus-infected patients. Tropical Parasitology. 2013;3(1): Corley DA, Cello JP, Koch J. Evaluation of upper gastrointestinal tract symptoms in patients infected with HIV. Am J Gastroenterol. 1999;94(10): Thompson T, Lee MG, Clarke T, Mills M, Wharfe G, Walters C. Prevalence of gastrointestinal symptoms among ambulatory HIV patients and a control population. Annals of Gastroenterology. 2012;25: Wanyiri JW, Kanyi H, Maina S, Wang DE, Ngugi P, O'Connor R, et al. Infectious diarrhoea in antiretroviral therapy-naive HIV/AIDS patients in Kenya. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2013;107: Janagond AB, Sasikala G, Agatha D, Ravinder T, Thenmozhivalli PR. Enteric Parasitic Infections in Relation to Diarrhoea in HIV Infected

111 98 Individuals with CD4 T Cell Counts <1000 Cells/µl in Chennai, India. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2013;7(10): Gupta M, Bala M, Deb B, Muralidhar S, Sharma DK. Prevalence of intestinal parasitic infections in HIV-infected individuals and their relationship with immune status. Indian J Med Microbiol. 2013;31(2): Ahmed NH, Chowdhardy A. Comparison of Different Methods of Detection of Enteric Pathogenic Protozoa. Indian J of Med Microbiol. 2013;31(2): Uppal B, Kashyap B, Bhalla P. Enteric Pathogens in HIV/AIDS from a Tertiary Care Hospital. Indian J Community Med. 2009;34(3): Vizzi E, Angulo Medina LA. Enteropathogens responsible for gastrointestinal disorders in HIV patients. Invest Clin. 2013;54(1): Kulkarni S, Patsute S, Sane S, Chande M, Vidhate P, Risbud A. Enteric pathogens in HIV infected and HIV uninfected individuals with diarrhea in Pune. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2013;107(10): Jha AK, Uppal B, Chadha S, Aggarwal P, Ghosh P, Dewan R. Enteric pathogens, immune status and therapeutic response in diarrhea in HIV/AIDS adult subjects from north India. Curr HIV Res. 2013;11(4): Cardoso LV, Galisteu KJ, Schiesari Júnior A, Chahla LA, Canille RM, Belloto MV, et al. Enteric parasites in HIV-1/AIDS-infected patients from a Northwestern São Paulo reference unit in the highly active antiretroviral therapy era. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44(6): Dwivedi KK, Prasad G, Saini S, Mahajan S, Lal S, Baveja UK. Enteric opportunistic parasites among HIV infected individuals: associated risk factors and immune status. Jpn J Infect Dis. 2007;60(2-3): Adamu H, Wegayehu T, Petros B. High Prevalence of Diarrhoegenic Intestinal Parasite Infections among Non-ART HIV Patients in Fitche Hospital, Ethiopia. PLoS ONE 2013;8(8):e Angal L, Mahmud R, Samin S, Yap NJ, Ngui R, Amir A, et al. Determining intestinal parasitic infections (IPIs) in inmates from Kajang Prison, Selangor,

112 99 Malaysia for improved prison management. BMC Infectious Diseases. 2015;15: Paboriboune P, Phoumindr N, Borel E, Sourinphoumy K, Phaxayaseng S, Luangkhot E, et al. Intestinal Parasitic Infections in HIV-Infected Patients, Lao People s Democratic Republic. PLoS ONE. 2014;9(3):e Agholi M, Hatam GR, Motazedian MH. HIV/AIDS-Associated Opportunistic Protozoal Diarrhea. AIDS Research and Human Retroviruses. 2013;29(1): Lainson R, AM da Silva B. Intestinal Parasites of Some Diarrhoeic HIV- Seropositive Individuals in North Brazil, with Particular Reference toisospora belli Wenyon, 1923 and Dientamoeba fragilis Jepps & Dobell, Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999;94(5): Lindo JF, Dubon JM, Ager AL, De Gourville EM, Solo-Gabriele H, Klaskala WI, et al. Intestinal parasitic infections in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative individuals in San Pedro Sula, Honduras. Am J Trop Med Hyg. 1998;58: Stark D, Fotedar R, van Hal S, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, et al. Prevalence of enteric protozoa in human immunodeficiency virus (HIV)- positive and HIV-negative men who have sex with men from Sydney, Australia. Am J Trop Med Hyg 2007;76: Garcia JA, Cimerman S. Detection of Dientamoeba fragilis in patients with HIV/AIDS by using a simplified iron hematoxylin technique. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45(2): Abdollahi A, Saffar H, Saffar H, Sheikhbahaei S, Rasoulinejad M. Is the Evaluation of Entamoeba Histolytica Infection in HIV-Positive Patients of any Clinical Significance? Acta Medica Iranica. 2015;53(1): Kiros H, Nibret E, Munshea A, Kerisew B, Adal M. Prevalence of intestinal protozoan infections among individuals living with HIV/AIDS at Felegehiwot Referral Hospital, Bahir Dar, Ethiopia. International Journal of Infectious Diseases. 2015;35: Mathur MK, Verma AK, Makwana GE, Sinha M. Study of Opportunistic Intestinal Parasitic Infections in Human Immunodeficiency Virus/Acquired

113 100 Immunodeficiency Syndrome Patients. Journal of Global Infectious Diseases. 2013;5(4): Attili SVS, Gulati AK, Singh VP, Varma DV, Rai M, Sundar S. Diarrhea, CD+ counts and enteric infections in a hospital-based cohort of HIV-infected patients around Varanasi, India. BMC Infectious Disease. 2006;6:39.

114 101 FORMLAR Form 1. Gönüllü Bilgilendirme Formu

115 Form 2. Gönüllü Onay Formu 102

116 Form 3. Olgu Takip Formu 103

117 ETİK KURUL KARARI 104

118 105

119 106