HIV İnfeksiyonu ve AIDS

Transkript

1 HIV İnfeksiyonu ve AIDS Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 HIV infeksiyonu AIDS İmmun sistemin enfeksiyonudur İmmun sistem çöktükçe tabloya fırsatçı enfeksiyonlar ve maligniteler hakim olur

3 Tarihçe 1981:Homoseksüel erkeklerde KS ve PCP ne neden olan İmmun Yetersizlik Sendromunun tanınması 1982:İVDU larda İYS tanımlandı 1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc Montagnier) 1985: Virüsü saptayan testler bulundu 1987:Zidovudin

4 1995:İlk proteaz inhibitörü 1996:Birleşik tedaviler 1998:HIV aşısının klinik çalışmaları Kongo lu bir kişinin 1959 da alınmış kanından HIV üretilmiş Zhu T et al. Science 1998; 391:594

5 HIV-1 & HIV-2 Zarflı RNA(Tek iplikçikli ) virusu Lentiviruslerin retrovirus alt ailesinden İkozahedral simetrili Revers transkriptaz içerir CD4 Pozitif hücrelere tropizm

6 HIV İnfeksiyonu HIV-1 dünyada yaygın, HIV-2 Batı Afrika da endemik HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O (outlier) Genetik grup M oldukça yaygındır ve 10 zarf(envelope) alt tipi var: A- J. HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika da yaygındır; HIV-1 subtip C sahra altı Afrika da yaygındır İki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik formlar da vardır HIV-2 nin 5 alt tipi(a-e) var, A ve B yaygındır

7 HIV Bulaşması HIV hücrelerde iki yüzey proteinine bağlanır: CD4 (Th, monosit, nöronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5. Virus, CD4 ve CXCR4 e bağlanabilir(t-tropik). T-tropik virusler kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indükler ve T hücrelerini infekte eder Virus, CD4 ve CCR-5 e bağlanabilir (M-tropik). M-tropik virusler seksüel temasla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indüklemezler; makrofajlar ve T hücrelerini infekte ederler

8 Epidemiyoloji DSÖ verilerine göre (2005 ) 40,3 milyon kişi HIV le infekte, 30,9 milyon kişi (2005 de 3,17 milyon) ölmüş Pandemik hastalık Her gün kişi (<15 yaş 2000) (10 olgu/dak) infekte oluyor Erişkin olguların %45-50 si kadın( ) Her gün 7-8 bin kişi ölüyor

9 HIV/AIDS: 2254 HIV:1666 AIDS:588 TC Sağlık Bakanlığı Aralık 2005 Erkek:%68,6; kadın:%31,4 Yaş:0-14:%2,3; 15-49:%73,4; >60%8,4

10 DİKKAT!!! 1995 yılından sonra Avrupa da yeni olgu sayısında artış durmuş iken; En büyük artışlar: Moldova, Rusya ve Ukrayna da ortaya çıkmıştır. Özellikle Ukrayna da olgu sayısı 1998 yılında 1994 yılının 70 katıdır.

11 Bulaşma yolu Bulaşma yolu Heteroseksüel IVDU Homo/biseksüelK an tx Vertikal Hemofili H+IVDU Hastaneden Bilinmeyen Sıklık %48.4 %8.9 %8.7 %5.1 %1.1 %0.9 %0.5 %0.4 %28.5

12 Heteroseksüel ilişki-us Artan sıklıkta bulaşmaya neden olmakta ABD de 1985 de sıklığı <%5 iken, 1998 de %21 olarak bulunmuştur.

13 Bulaşma yolları Cinsel yolla bulaşma İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Perinatal bulaşma Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Sağlık çalışanlarında bulaşma Çevresel bulaşma

14 Cinsel yolla bulaşma Enfeksiyonun yayılımında en etkin bulaşma yolu Risk korunmasız anal ilişki ile en fazla İleri evre hastalıkta risk fazla

15 Bulaşma riskleri Cinsel aktivite Geçiş Risk Anal seks HIV+E E/K 1/30-1/100 Vajinal seks HIV+E K 1/750-1/1000 Vajinal seks HIV+K E 1/3000-1/10000 Oral seks -????

16 Heteroseksüel ilişki ile bulaşma riskini artıran faktörler Birden fazla partner Genital ülsere yol açan bir CYBH ı olan bir partnerle birliktelik Anal ilişki HIV enfeksiyonunun sık bulunduğu bölgede kuşkulu cinsel ilişki Genital travma Adet döneminde ilişki Sünnetsiz olma Alkollü iken kuşkulu cinsel ilişki

17 KONDOMLAR Virüsün geçişini engeller Engelleme oranı ~%100

18 İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Enjektörlerin paylaşımına bağlı Kan yoluyla geçen diğer etkenlerinde geçişine neden olabilir (HBV, HCV) Tek kullanımlık plastik enjektörleri kullanmalı

19 Perinatal (Vertikal) bulaşma Anneden bebeğe plasenta yoluyla, doğum sırasında ve doğum sonrası (emzirme) bulaşma olabilir İnsidens ~%30 (Avrupa da %14, ABD de %20-30, Afrika da %45) İleri evre hastalık ile risk artar Sıklıkla (%65-80) doğum sırasında Sezeryan ile risk azalır (~%50) Sezeryan+AZT kullanımı ile risk %85

20 Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Günümüzde çok nadir HIV + kan transfüzyonu ile bulaşma : %90 Test ile yanlış negatiflik : 26 / Öneri : p24 antijeninin taranması (1 / )

21 Sağlık çalışanlarında bulaşma Perkütan yaralanmalarla risk : % 0.3 Mukozal ve sağlam olmayan deriden bulaşma ile risk : % 0.09 Sağlam deriden bulaşma riski : % 0

22 Çok nadir Laboratuvarlar Kuruma ile bir kaç saatte %90-99 azalır Sinek-sivrisinek Çevresel bulaşma Ev halkına bulaşma (cinsel temas ve perkütan bulaşma dışında) çok nadir.

23 Erişkin ve adolesanda HIV İnfeksiyonu ve AIDS te sınıflama (CDC,1993) /μL A2 B2 C2 <200/μL A3 B3 C3 aa3, B3, C1-3 AIDS dönemi bpgl, progresif generalize enfadenopati. Klinik kategoriler A CD4+ T a B C Asemptomatik, Septomatik AIDS-Göstergeci Hücre Akut (Primer) A veya C değil durumlar kategorisi HIV veya PGL b >500/μL A1 B1 C1 Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), 1992.

24 KATEGORİ A Asemptomatik HIV enfeksiyonu Sürekli - yaygın LAP Akut retroviral sendrom

25 KATEGORİ B ( ESKİ ARC ) Basiller anjiomatozis Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) Servikal displazi Konstitüsyonel yakınmalar(38.5 o C ateş, bir aydan uzun ishal) Oral hairy lökoplaki Herpes zoster ITP Listeriyoz PID Periferal nöropati

26 CD4< 200 mm 3 Kandidiyaz KATEGORİ C (AİDS i tanımlayıcı hastalıklar) (pulmoner veya özafagiyal) Serviks kanseri Kriptokokkoz (Akciğer dışı) Kriptosporoidoz CMV retiniti HIV ensefalopatisi HSV ülserleri(>1 ay) Akc dışı histoplazmoz İsosporiaz Kaposi sarkomu Lenfoma (beyin, Burkitt, immunoblastik) M. avium M. kansasii M. tuberculosis PCP (P.jiroveci inf) Progressif multifokal ensefalopati Salmonelloz(non-tifoid) HIV erimesi (wasting) sendromu Toksoplazmoz (beyin)

27 Doğal seyir HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir kişide ilk yıllarda %1-2/yıl, ondan sonra %5/yıl AIDS gelişecektir. İlk dekatta kümülatif risk %50 dir CCR5 reseptör gen bölgesindeki 32 baz çiftinde delesyon için heterozigot olanlarda hastalık progresyonu yavaş HLA B27, B57, B51 yavaş; HLA A-23, B37 ve B49 hızlı progresyonla ilişkili

28 HIV İnfeksiyonu Seyir

29 Klinik Sınıflama CDC Grup I Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu) Grup II Asemptomatik infeksiyon Grup III Persistan Jeneralize LAP Grup IV Diğer hastalıklar Konstitüsyonel hastalık Nörolojik hastalık Sekonder infeksiyon hastalıkları Sekonder kanserler Diğer durumlar

30 Akut İnfeksiyon Serokonversiyon İnfeksiyöz mononükleoz benzeri tablo 2-8 hafta içinde görülür Asemptomatik olabilir Antikorların ortaya çıkması 1 yıla kadar uzayabilir

31 Serokonversiyon (Akut HIV Sendromu) Genel Ateş Farenjit LAP Baş ağrısı Artralji/miyalji Letarji İştahsızlık/kilo kaybı Bulantı/kusma/ishal Nörolojik Menenjit Ensefalit Miyelopati Nöropati Dermatolojik Makulopapüler döküntü Mukokutanöz ülser

32 Asemptomatik İnfeksiyon HIV antikorları pozitiftir Ortalama 3 yıl sürer 15 yıla kadar uzayan olgular vardır

33 CD 4 T lenfosit Fırsatçı İnfeksiyonlar H.zoster Tüberküloz Oral candida PCP Özafagial candida Mukokutanöz herpes Toxo, Crpytococcosis MAC, CMV Crpytosporidium

34 Sekonder Kanserler Kaposi sarkomu Non-Hodgkin lenfoma Serebral primer lenfoma

35 HIV: Kanserler Kaposi sarkomu SSS non-hodgkin lenfoma Periferik non-hodgkin lenfoma

36 HIV infeksiyonunda tanım Özgül olmayan laboratuvar bulguları Tam kan sayımı, lökosit formülü, ESH, CRP CD4 hücre sayımı (N:750±250/µl ; AIDS te CD4+ <200 /µl veya total lenfositlerin %14 ünden az, 200 altında PCP riski artar ) RPR Beta 2-mikroglobulin, neopterin seviyesi Gecikmiş aşırı duyarlılığın kaybı Radyoloji ve nükleer tıp çalışmaları

37 HIV TANI YÖNTEMLERİ Spesifik HIV Antikor Tayini HIV Antijen Tayini(p24) Virus İzolasyonu(kültür) Viral Genetik Maddenin Gösterilmesi (PCR, b-dna)

38 ANTİ HIV ANTİKORLARIN TESBİTİ Tarama Testi ELISA Partikül Agglütinasyon testleri Doğrulama Testi Western Blot Tarama ve Doğrulama Testi İmmunofluorescent

39 ELISA

40 ELISA : ANTI-HIV POZİTİF Virusla karşılaşmış, belirtili ya da belirtisiz infeksiyon geçirilmiş, Bağışık yanıt oluşmuş Yalancı seropozitiflik Benzer virusla çapraz reaksiyon Test kitine bağlı olumsuz faktörler

41 ELISA : ANTI-HIV NEGATİF Gerçek negatif, virusla temas yok Virusla temas var, Antikor oluşumu için süre yetersiz AIDS ileri dönemi, virusu taşır ve bulaştırır Tanı kitindeki olumsuzluklar HIV-1 subgrup O ve M

42 Western Blot pol p env p31 gag p55- p24- p18- Nitroselüloz kağıda bağlanmış HIV e ait Antijenler

43 Western Blot & ELISA Virüsle karşılaşma ELISA HIV-1/HIV-2 Tekrar HIV-1 Western Blot Persistan infeksiyon Bulaştırıcılık HIV-1 İnfeksiyonu ELISA Tarama HIV-1/HIV-2 HIV-2 ELISA 4-6 hafta sonra tekrar Klinik şüphe varsa 3-6 ay sonra test HIV-2 Western Blot HIV-2 İnfeksiyonu

44 Tedavi

45 Antiretroviral İlaçlar Nukleozid RT inhibitorleri Zidovudine (ZDV,AZT) * Didanosine (ddt) Zalcitabine (ddc)* Abacavir Stavudine (d4t) Lamivudine (3TC) Non-nukleozid RT inhibitorleri Nevirapine, Efavirenz, Delavirdine Loviride Nukleotid RT inhibitor Adefovir Proteaz inhibitorleri Saquinavir, Ritonavir, İndinavir Nelfinavir Fuzyon inhibitorleri Enfuvirtide

46 Antiviral Tedavi Yararları Fırsatçı infeksiyonlarda azalma Daha kaliteli yaşam Yaşam süresinde uzama Sorunları Çoklu ilaç tedavisi Uzun süreli tedavi Direnç sorunu Yan etki Pahalı

47 Kombinasyon tedavisi [Zidovudin+lamivudin] + [Lopinavir+Ritonavir] [Zidovudin+lamivudin] + Efavirenz Akut retroviral dönemde uygun Tenofovir+lamivudin+ Efavirenz [Zidovudin+lamivudin] + Nevirapin Gebelikte uugun

48 Neden Kombinasyon? Viral replikasyonun baskılanması daha fazla Sinerjistik veya aditif etki HIV yaşam siklusunun farklı noktalarına etki Virusun farklı hücre rezervuarlarına etki Santral sinir sistemi, lenfoid doku Dirençli mutant seçiminin azalması

49 HIV Tedavisi Ne Zaman CD4 HIV RNA (kopya/ml) < bin > <350 Tedavi düşün Tedavi öner Tedavi öner Tedaviyi ertele >500 Tedaviyi ertele Tedaviyi ertele Tedaviyi ertele Tedavi öner Tedavi düşün

50 Tedavi Başarısızlığı HIV RNA kopya /ml Hastalıkta İlerleme Tedavi Değişimi İlaç intoleransı Tokisiste Relaps HIV RNA kopya /ml

51 İnfeksiyonların Tedavisi P.carinii T.gondii C.neoformans Candida spp. H. simplex H. zoster CMV Salmonella Shigella TMP-SMZ, Pentamidin Sulfadiazin + Primetamin Amfoterisin B + Flusitozin Amfoterisin B, Flukonazol, Kaspofungin Asiklovir Asiklovir Gansiklovir Uygun antibiotik Uygun antibiotik

52 Kemoprofilaksi PCP HSV CMV VZV MAC Tüberküloz Toxoplasmosis Cryptococcus TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol) Asiklovir Gansiklovir VZIG Rifabutin Antitüberküloz ilaçlar TMP-SMZ Flukonazol

53 Bulaş sonrası koruma Bulaşma olasılığı halinde profilaksi en erken (72 saat içinde) şekilde başlatılır Üçlü: İki NNRTİ+Bir Pİ İki NRTİ+Bir NNRTİ Zidovudin/lamivudin±Pİ:4 hafta Gebelikte vertikal bulaşı önlemek için 300 mgx2 zidovudin, hafta anneye, doğumda da ilacı uygula ve yenidoğana 6 haftaya kadar şurup ver Gebelerde korunma için nevirapin de uygundur

54 Korunma Bilmek en iyi korunma yoludur HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir materyelde 56 C de kısa sürede ;hücreden zengin bir materyelde ise dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs bulaşma aracı değildir. 1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 lysol veya formaldehyde, %0.3 H 2 O 2, gluter aldehid etkili dezenfektan maddelerdir

55 Korunma Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka kondom kullanılması IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı Hastaya kullanılacak her türlü alet steril olmalıdır: diş hekimi aletleri, endoskop, göz içi basınç aletleri, bronkoskop Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada, kulak delmede vs. kulanılan aletler kuru ısıda 170 C de bir saat steril edilmeli Hasta kanı veya vücut sıvıları ile, ör. sivilce sızıntısı ile ancak eldivenle temas etmelidir.