Kendine zarar verici davranışlarda Zihinsellestirme Temelli Psikoterapiler

Transkript

1 Kendine zarar verici davranışlarda Zihinsellestirme Temelli Psikoterapiler Dr. Sarper Taşkıran Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Ergenlerde intihar ve Kendine Zarar Verici Davranislar İntihar ergenlerde yas grubunda en fazla olum sebebidir. İntihar davranisi ergenlikte pik yapar ve %4 intihar girisimi gorulur. İntihar davranışı tekrarlayıcıdır, ve deneyen bireylerin %15-30 u davranışı tekrarlar. KZVD intihar davranışının en önemli ön belirteçleridir.

3 KZVD da tüm yeni tedaviler ABFT: attachment-based family therapy (OR: 0.16) FISP Family Intervention for Suicide Prevention HBFT home-based family treatment i-cbt integrated-cognitive behavioral therapy; (OR:0.15) IPT-A-IN Interpersonal Therapy for suicidal, self- harming youth MBT mentalization- based therapy; (OR:0.1) MCM monitoring and contingency management; MST multisystemic therapy; NFS non-familial support; RAP-P Resourceful Adolescent Parent Program; SC supportive counseling; YST Youth-Nominated Support Team. DGT: Developmental Group Treatment

4 Başarılı terapi yontemlerinin ortak özellikleri Semptom odakli değil, olumlu surecleri destekleyici ve bütüncul olmak Ailesureçlerini gözetmek ve desteklemek Alkol/ madde kullanimini da ele almak ve bıraktırmak Baglanmanin içsel temsillerine odaklanmak Tedavi sıklığını özellikle başlarda yoğun tutmak.

5 Zihinselleştirme Nedir? Zihinselleştirme, basitçe zihinsel durumların farkında olma becerisidir. Zihinselleştirme, kişinin kendisinin ve başkalarının zihinsel durumlarına dikkat etmesi ve bunları anlamlandırmasıdır. Zihinselleştirme Farkındalık Hız Örtük İstemsiz, otomatik yavaş Açık İsteyerek, düşünerek hızlı

6 Zihinselleştirme Kapsamı düşünceler duygular kendi diğeri empathempati y

7 Aynalama

8 Bağlanma Türleri

9 Theory of Birth of the Agentive Self Bebeğin ruhsal durumunun temsili İçselleştirme Psikolojik kendilik Bağlanma nesnesi çıkarım bebek Bebek annesinin zihnindeki kendisini içselleştirerekbunu içsel gerçekliğini deneyimlemek için kullanır. Adapted from Fonagy el al

10 Yabancı kendiliğin oluşumu Bebeğin ruhsal durumunun temsilinin yokluğu Yetersiz veya hatalı aynalama Psikolojik kendilik Yabancı kendilik Bağlanma nesnesi Gerçekle tutarsız kendiliğin içselleştirilmesi Bebek Adapted from Fonagy el al

11 Zihinselleştirme kusurları Somut Zihinselleştirme Duygu, düşünce ve davranışlar arasındaki bağlantıyı kuramama, kendisinin ve başkalarının duygu ve düşüncelerini anlayamamaktır. Ø Psişik denklik: İç dünyadaki duygu ve düşüncelerin gerçeklik olarak algılanmasına denir. Bu durumda, kişi iç ve dış dünyadaki olayları birbirinden ayıramaz. Örneğin, panik atak geçirebilirim korkusu, bir düşünce değil gerçeklik olarak algılandığı için, gerçek bir panik atağa dönüşebilir. Ø Teleolojik düşünme: Sadece somut davranışların varlığında duygu ve düşünceleri anlayabilme demektir. İç yaşantıların mutlaka bir fiziksel davranışsal sonucu vardır.

12 Zihinselleştirme kusurları Yanlış Zihinselleştirme Ø Erken gelişimsel bakış açısının korunması: Bu durumlarda ebeveynler veya çocuk, diğer tarafa daha gelişimsel olarak erken bir bakış açısıyla bakar. Örneğin, anne babalar çocuğun büyüyüp kendi özerkliğine ihtiyacı olduğunu düşünmeyebilir. Ø Müdahaleci (intrusif) zihinselleştirme: Müdahaleci zihinselleştirmede, bir kişi diğer kişinin ne hissettiğinden ve düşündüğünden emindir. Bu varsayımlar, yeterli kanıtlara dayanmayabilir. Örneğin, ebeveynler çocuklarının davranışlarını doğrudan bazı zihinsel durumlarla bağdaştırabilir, ancak çocuğun gerçekten ne hissettiğini anlamaya çalışmazlar. Ø Aşırı aktif, hatalı zihinselleştirme: Bu durumda, zihinselleştirme üzerine fazla çaba harcanmasına ve aile içi duygu ve düşüncelerin konuşulmasına rağmen, bu çıkarımlar gerçeklikten uzaktır. Ø Tamamen yanlış zihinselleştirme (atfetme): Başkalarının duygu ve düşünceleri hakkında çok yanlış, tuhaf yorumlamalar yapılır. Burada kendi zihinsel süreçlerini karşıdakine abartılı olarak ve şüphe duymayarak atfetme söz konusudur.

13 Zihinselleştirme kusurları Zihinselleştirmenin kötüye kullanımı Duygu ve düşüncelerin doğru zihinselleştirilir. Ancak zihinselleştirmenin kullanımı art niyetli ve kırıcı olabilir. Karşı tarafın mutsuzluk ve stresinin koz olarak kullanılması buna örnektir.

14 Zihinleşleştirememe Biçimleri, Örnekleri ve Alternatifleri Zihinselleştirememe Biçimleri Zihinselleştirememe Örnekleri Etkin Zihinselleştirme Psişik denklik Biri kesinlikle beni takip ediyor Biri beni takip ediyor olabilir Somut zihinselleştirme Teleolojik düşünme Notlarım yüksek ama öğretmenim beni hiç övmüyor, ben kesin başarısızım Öğretmenim beni sıklıkla övmese de notlarım yüksek ve ben başarılı bir öğrenci olabilirim Duruma göre zihinselleştirme becerisinin kaybolması Erken gelişimsel bakış açısının korunması Müdahaleci (intrusif) zihinselleştirme: Tartışma sırasında: Beni bilerek kışkırtıyorsun Ergen oğlu için annesinin düşüncesi: Kapısını çalmamı istiyor, kesin içeride benim kızacağım bir şeyler yapıyor Annenin günaydın demesine karşın ifadesiz bir yüz takınan bir ergene annenin beni delirtmeye çalışıyosun demesi Dediklerini duyunca kendimi iyi hissetmiyorum. Kendime geldiğimde seninle konuşacağım Ergen oğlu için annesinin düşüncesi: Kapısını çalmamı istiyor, artık büyüdü, özel bir alan ihtiyacı var Annenin Günaydın dediğimde yüzünde ifade belirmedi. Her şey yolunda mı merak ettim. demesi Yanlış zihinselleştirme (psödo-zihinselleştirme) Aşırı aktif, hatalı zihinselleştirme Annesine git başımdan diyen bir ergene annenin Benim değersizlik duygularımı tetiklemen beni iyice çökertmeye çalışıyorsun. demesi Annesine git başımdan diyen bir ergene annenin Sen böyle konuşunca kendimi kötü hissediyorum, böyle bir amacın var mı yoksa sadece konuşmak mı istemiyorsun? demesi Tamamen yanlış zihinselleştirme Sınıfta kalan bir çocuğa annesinin Ben ölsem mutlu olursun sen demesi Sınıfta kalan bir çocuğa annesinin Senin kalman beni çok üzdü. Beni üzmek için mi yapıyorsun? diye sorması Zihinselleştirmenin kötüye kullanımı Mutsuz görünen bir gencin rekabet içinde olduğu bir arkadaşı tarafından önemli bir sınavı kaçıracağını bile bile çok üzgün görünüyorsun, böyle olmaz- bence hemen rehberliğe gitmelisin diye yönlendirmesi Mutsuz görünen bir gencin rekabet içinde olduğu bir arkadaşına Mutsuz görünüyorsun. Eğer benimle paylaşmak istersen seni dinlerim. demesi

15 Travma ve zihinselleştirme Psişik Denklik Zihin = dünya Yeniden yaşama Flashback, kabuslar Zihinselleştirme Zihin dünyanın temsili Hatırlama Acı verici anılar Korku Dayanılmaz emosyonel durumlar + YALNIZLIK Zihinselleştirilme tecrübesinden mahrumiyet terkedilmiş, unutulmuş, görünmez, sevilmez hissetme BOZUK ZİHİNSELLEŞ- TİRME Tehdit Zihin körlüğü BPD

16 Zihinselleştirme kusurları Duruma göre becerilerin kaybolması Stres anlarında ve yüksek duygusal kabarmalarda zihinselleştirme becerisi kaybolur. Kendi ve karşıdakinin duygularını ve bilişsel süreçlerini işlemlemektezorlanır. Buna göre olumsuz, istenmeyen tepkiler verilebilir.

17 Zihinselleştirme güçlükleri kısır döngü yaratır

18 Zihinsellik ve işlevsellik Çocuğun güvenli bağlanması Emosyon regülasyonu Psikososyal işlevsellik Çocuğun zihinselleştirme becerisi Annenin güvenli bağlanması Annenin çocuğu zihinselleştirmesi Adapted from Sharp & Fonagy (2008) Social Development

19 Terapide Zihinselleştirme Zihinselleştirmenin en büyük etkisi afekt regülasyonundadır. Çocuk ve Ergenler ise daha sürecin başında oldukları için erken zihinselleştirme müdahaleleri için çok büyük önem taşır; ve bu yüzden hem iyileştirici hem de koruyucu olarak düşünülebilir.

20 Zihinsellestirme ve KZVD Sınırdada kişilik özelliklerinde afekt disregulasyonu, rijid dusunce yapisi ve durtusellik KZVD a iten faktordur. Bu özelliklere sahip bireyler zihnin öznelliğini anlamadıklarından terapistin açıklamalarını ya tamamen destekleyici ve da tamamen reddedilmesi gereken olarak alırlar. Bağlanmanin induklendigi durumlarda mentalizasyon gecici olarakduser. Terapi süresince hem bağlanmayı indükleyipbir yandan da zihinselleştirmeyi kontrol etmek gerekir.

21 Terapide Zihinselleştirme Çocuk ve ergenlerde zihinselleştirme yetisini destekleyen ve geliştiren yapılandırılmış terapi yaklaşımlarından bir tanesi SMART (Shortterm Mentalizing and Relational Therapy, Kısa Dönemli Zihinselleştirme ve İlişki Temelli Terapi) yaklaşımıdır. SMART, psikodinamik psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi ve sistemik terapiden ilham almıştır.

22 Yedi temel SMART müdahale 1. Doğru zihinselleştirme örneklerini belirlemek, altını çizmek ve övmek. 2. Meraklı olmayı teşvik etmek ve merak duygusunu paylaşmak. 3. Durmak ve aramak (netleştirmek) 4. Tercih edilen zihinselleştirememe anlatılarını belirlemek. 5. Gizli duyguları açığa çıkarmak ve isimlendirmek 6. Varsayımlar ve zıtlıklar kullanmak. 7. Terapistin kendini kullanması

23 Seans arası görevler Bu tekniklerin yanı sıra, terapist aynı zamanda seanslar arası görevler ve zihinselleştirme oyunları kullanır. Örneğin, aile içinde tekrar tekrar yaşanan, bir sonuca varmayan zihinselleştirememe odaklı konuşmalara karşı ailede katılık (rijidite) oluşmuş olabilir veya bu konuşmalar hızlı duygusal uyarılmaya yol açabilir. Bu nedenle bu konuları doğrudan değiştirmeye çalışmak yerine terapist yöntem değiştirip bir oyun veya yapılandırılmış bir görev uygulayabilir. Böylece aileler aynı sorunların üzerinde sonuç alamadan ve aynı otomatik tepkilerle karşılaşarak çalışmak yerine, ailenin alışık olmadığı yeni yöntemler denemiş olur.

24 Ergenler için Zihinselleştirme Terapisi SMART dışında zihinselleştirme temelli yaklaşımları ele alan bir diğer yöntem ise Ergenler için Zihinselleştirme terapisidir. Bateman ve Fonagy (2004) Ergenler için Zihinselleştirme Terapisi ni (Mentalization Based Treatment for Adolescents; MBT-A) zihinselleştirme odaklı bireysel terapi ve zihinselleştirme odaklı aile terapisini harmanlayarak oluşturmuşlardır

25 MBT-A Aşamaları 1. Zihinselleştirme Kapasitesini Değerlendirmek 2. İlk aşama (formülasyon) 3. Orta aşama a. farkındalık ve empati, b. yansıtmalarla aktarım, c. duygu ve düşüncelerin çok boyutlu değerlendirilmesi d. esneklik yaratma ve alternatif geliştirme 4. Son aşama (bağımsızlık geliştirme, sorumluluk güçlendirme)

26 Dinlediğiniz için teşekkürler