.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Prof. Dr.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m Prof. Dr. Yücel Tafltan Tan m Atefl yüzy llard r bilinmektedir. Fakat ateflin fizyopatogenezi tam olarak ayd nlat lamam fl ve atefli olan çocuklara yaklafl m konusu da halen tart flmal d r. Son yirmi y lda çocuk hastal klar yla ilgili hekimler aras nda yap lan araflt rmalar bu konuda henüz bir görüfl birli inin oluflmad n göstermektedir. Geçmifl y llardaki anlay fllar n aksine son y larda atefl bir hastal k de il hastal klar n seyri s ras nda ortaya ç kan bir belirti olarak kabul edilmektedir. Normalde insanlar n vücut s s beyindeki bir merkez kanal yla 37 C ye ayarlanmaktad r. En basit tan m yla bu vücut s s n n üzerindeki bir art fla atefl denir. Vücut s s s koltukalt, kulak yolu ve rektal yolla ölçülebilir. Gerçe e en yak n vücut s s rektal bölegeden yap lan ölçümdür. Kulak yolu (3 aydan küçüklerde önerilmez) ve rektal ölçümde 38 C, koltukalt ölçümde ise 37.5 C ve üzeri dereceler saptand nda çocuk ateflli olarak kabul edilir. Deri ve a zdan ölçümlerde yan lma pay fazlad r. Koltukalt 38.5 C den, rektal 39 C den yüksek vücut s s yüksek atefltir. Atefl, çocukluk ça nda en s k görülen hastal k belirtilerinden biridir. Genel olarak infeksiyon hastal klar ( viral, bakteriyel, paraziter, mantar hastal klar ) kollajen doku ve romatizmal hastal klarda görülür. Merkezi s ayar bu durumlarda yükse e ayarlanm flt r. Nadiren afl r s üretimi (tirotoksikoz veya aspirin, atropin vb. ilaçlarla zehirlenme) veya üretilen s n n s cak çevre, afl r giyindirme veya terleyememe ( ektodermal displazi ) durumunda vücuttan at lamamas da vücut s s n n yükselmesine neden olur. Hipertermi olarak tan mlanan bu durumda merkezi s ayar de iflmemifltir, vücut s s kon- 43

2 Yücel Tafltan trolsüz bir flekilde yükselir. Vücut s s n n 41.7 C nin üstüne ç kmas do rudan beyinde kal c zarara (hafllanm fl beyin sendromu) ve kaslarda yayg n hücre y k m na (rabdomiyoliz) neden olur. Fakat çocuklarda atefl s kl kla 3-5 günde kendili inden iyileflen basit viral infeksiyon hastal klardan kaynaklan r. Enfeksiyonlar s ras nda vücut s s genellikle 41.7 C den yukar ç kmaz. Vücut s s 38 C ( Rektal ) ise her yafltaki çocuk için atefl düzeyi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk ça nda atefl neden önemlidir? Çocukluk ça nda atefl, en s k rastlanan belirtilerden biridir. Atefl, çocuklarda genellikle k sa sürede kendili inden iyileflen basit viral hastal klardan kaynaklan r. Ateflli çocuklar n çok az bir k sm nda yaflam tehdit eden veya ileride yaflam kalitesini etkileyebilecek olan ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (CBE) söz konusudur Her Ateflli durum ailelerde bu nedenle endifle ve korkuya neden olmaktad r. Ateflli durumlarda etiyolojinin belirlenmesinde hekimler için de zorluklar vard r. Özellikle üç ay n alt ndaki çocuklarda bakteriyemi ve bakteriyel enfeksiyonlar belirleyebilecek kesin kriterlerin olmamas sorun olmaktad r. Tan ya yaklafl mda bazen gereksiz laboratuvar araflt rmalar na baflvurulmas hem ekonomik yüke hem de çocuklara eziyet olmaktad r. Ateflli çocuklar n %4 ünde konvülziyon görülebilir ve yar s nda tekrarlayabilir. Konvülsiyon önemli bir endifle kayna d r. Ailelerin ve bir k s m hekimlerin korkular n n aksine basit ateflli konvülsiyonlarda kal c hasar geliflmez. Kronik akci er, karaci er, böbrek ve do ufltan kalp hastas olan çocuklarda ateflli durumda iken artan metabolizma için gerekli oksijen gereksiniminin karfl lanmas veya oluflan metabolik ürünlerin at lmas sorun yaratabilir. Günlük yaflant lar n minimal düzeyde enerji harcayarak sürdürmeye al flm fl bu hastalar atefl nedeniyle oluflan bu ek metabolik yükü karfl layamayabilirler. Bu nedenle solunum, kalp ve böbrek yetersizli i geliflebilir. 44

3 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m Atefl, immün yetersizlikli veya immün bask lanmas olan çocuklarda CBE e ilimini düflündürmesi aç s ndan önemli bir belirti olmaktad r. Ateflli çocuklar n okullar aksamakta, anne ve babalar n n çal flmas engellenmektedir. Ateflin düflürülmesi için kullan lan ilaçlar, önemli yan etkileri olan ilaçlard r. Dikkatli kullan lmalar gerekir. Çocuklarda ateflli durumlar n s k görüldü ü düflünülür ise bunun için kullan lan antipiretiklerin aile ve topluma getirece i ekonomik yükün oldukça fazla oldu u söylenebilir. Antipiretikler atefl tedavisinde faydal d rlar fakat atefle neden olan hastal - tedavi etmezler. Bu tür ilaçlar n önemli zararl etkileri olabilece i unutulmamal d r. Gereksiz yere atefl korkusuna kap lan aileler ve bir k s m hekimler atefli zararl olarak görmekte ve bu nedenle ateflli çocu a daha zararl davran fllarda bulunmaktad rlar. ATEfiL ÇOCUKLARDA ÖYKÜDE NELER ARANMALIDIR, Ateflli çocuklarda öykü ayr nt l al nmal d r. Çocu un yafl tan ve tedavi yaklafl m nda temel tafllardan biridir. mmun sistemin olgunlaflma durumu yafla göre de iflti i gibi enfeksiyona neden olan mikroorganizmalar n cinsi de yafla göre de iflik gösterir. Bu tan ve tedavi yaklafl m nda oldukça önemlidir. Atefl ölçümünün kim ve nereden yap ld ö renilmeli, antipiretik kullan m var ise muayene s ras nda atefl saptanmayabilir. Çok nadir olmakla beraber ateflli diye getirilen çocuklarda hipertermi söz konusu olabilir. Bu nedenle s - cak mevsim veya çevre dikkate al nmal, ilaç kullan m sorgulanmal d r. Ateflin kaç gün sürdü ü, en yüksek ölçülen seviyenin ne oldu u, antibiyotik kullan l p kullan lmad ö renilmelidir. Yüksek atefl ço unlukla viral hastal klar n belirtisi olmakla birlikte bu çocuklarda gizli bakteriyemi olas l yüksektir (%3-5). 45

4 Yücel Tafltan Yak n zamanda afl lanma atefl nedeni olabilir. Süt çocuklu u ça afl lanman n yo un olarak yap ld dönemdir ve karma afl lar n atefle neden oldu u da iyi bilinmektedir. Aileye göre çocuk hasta ise neden böyle düflündükleri ö renilmelidir. Çocu un davran fl nda, beslenme düzeninde, oyun oynamas nda, uyku düzeninde, çevreye olan ilgisinde bir de ifliklik CBE belirtisi olabilir, Burun ak nt s, öksürük, nefes almada güçlük, h r lt l solunum, enterit, yürümede güçlük, bafla r s, kusma gibi belirtiler viral veya fokal bir enfeksiyonun belirtisi olabilir. Çocukluk ça nda döküntülü hastal klar s k görülür ve döküntülerin vücutta da l m, lezyonun tipi ve efllik eden di er bulgular tan ya yard mc olur. Hemorajik döküntü meningokoksemi gibi CBE belirtisi olabilir. Çocukluk ça nda döküntülü hastal klar oldukça s k görülür. Büyük ço- unlu u viral kaynakl olan bu hastal klarda tan genellikle bafllang ç belirtileri, böyle bir hastal olanlarla temas öyküsü, döküntünün tipi ve yay l m, efllik eden di er sistem belirtileri tan da yard mc olur. Atefl s ras nda konvülsif hareketlerin olup olmad sorgulanmal d r. Meninjiyal bulgular olmadan tek bafl na konvülsiyon menenjitte çok nadirdir. Ailede veya komflularda benzer hastal k veya grip, tüberküloz gibi bulafl - c bir hastal n olmas aile içi bulaflmay düflündürür. K sa süre önce antibiyotik kullan m yetersiz tedaviyi düflündürebilir. mmün yetersizli i, orak hücreli anemi ve splenektomi geçirenler ile kemoterapi alt nda olanlar veya uzun süreli kortikosteroid alanlar ciddi bakteriyel enfeksiyon için riskli grubu olufltururlar. Ateflli durumlarda artm fl oksijen gereksinimini karfl lamak ve vücutta biriken metabolitler yan nda karbondioksit at m n sa lamak için ek çabaya gerek vard r. Kal tsal veya sonradan geliflen metabolik hastal olanlar ile kronik böbrek, akci er ve kalp hastal olanlar artan gereksinimleri karfl - layamazlar ve yetersizli e girebilirler. 46

5 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m SEMPTOMAT K ATEfi TEDAV S Ateflin düflürülmesi kavram ateflin zararl oldu unu düflündürebilecek bir kavramd r. Bunun yerine atefl tedavisi kavram n n kullan lmas daha uygun olacakt r. Atefl tedavisinde temel amaç ÇOCU UN RAHATLATILMA- SI d r. Ateflli çocuklar zaten huysuz, ifltahs z çocuklard r. Bunlar daha fazla rahats z etmemek gerekir. Semptomatik tedavide amaç vücut s s n n normal düzeyine döndürülmesi olmamal d r. Büyük çocuklar n kendini iyi hissetti i, küçük çocuklar n ise rahatlad bir vücut s s düzeyi tedavi için yeterlidir. Ateflin düflmesi altta yatan hastal n tedavisi anlam na gelmedi i gibi CBE ile viral hastal k ay r c tan s na da yard mc olmaz. Hafif ateflte çocu un giysileri soyulur ve bol s v verilir, ortam n çok s cak veya so uk olmamas na dikkat edilir. Antipiretik gerekli de ildir. Yüksek atefl ise (koltukalt >38.5 C, rektal>39 C) yukar da belirtilen önlemler yan nda antipiretik verilebilir. laç verildikten en az yar m saat sonra l k su uygulanabilir. Ateflli konvülsiyon geçiren çocuklarda atefl tedavisine öncelik verilmelidir. So- uk veya buzlu su, sirke kullan lmamal özellikle alkol ve kolonyan n zehirlenmelere neden olabilece i unutulmamal d r. Atefl düflürücü vermedem so- uk uygulama vücut s kayb n art r r fakat s kontrol merkezinde ayar de iflmedi i için vücut s s tekrar yükseltimeye çal fl l r. Bu nedenle üflüme titreme geliflir ve çocuk daha da huzursuz olur. Ateflin düflmesi gecikir. Antipiretik ilaçlar kullan l rken doz ayar na, dozlar aras süreye dikkat edilmeli ve ard fl k antipiretik ilaç kullan m ndan kaç n lmal d r. Antipiretiklerin önemli yan etkilerinin oldu u ve zehirlenmelere yol açabilece i unutulmamal d r. Son y llarda parasetamol ve ibufenin ard fl k kullan lmas n n 7-8.saatlarde atefl düzeyinde daha belirgin bir düflüfl sa lad bildirilmektedir. Fakat bunun di er çal flmamalarla desteklenmesi ve olas yan etkilerinin ayr nt l ortaya konulmas gerekir. Ateflli çocuklar n ateflinin s k ölçülmesi rahats z edici bir durumdur, kaç - n lmal d r. Ateflli olup rahat uyuyan bir çocu un atefl tedavisi için uyand r lmas do ru bir davran fl de ildir. Hipertemide vücutta biriken s n n hemen kaybedilmesi gerekti inden so- uk veya buzlu su tedavinin en önemli unsuru olmaktad r. Antipiretikler etkili de ilse de e er hipertermi düzeltilemiyor ise kullan labilir. 47

6 Yücel Tafltan ATEfiL ÇOCUKLARDA MUAYENEDE NELERE D KKAT ED LMEL D R Ateflli çocuklarda muayenede amaç, hastan n genel durumunu de erlendirmek ve atefl nedeni olabilecek bir oda araflt rmak olmal d r. lk olarak çocu un hasta-toksik görünümlü olup olmad na karar vermek gerekir. Çünkü bu çocuklarda CBE olma riski yüksektir. Hekimin gözlem, deneyim ve klinik de erlendirme yetene i bu kararda etkili olmaktad r. Özellikle 3 aydan küçük çocuklarda bu subjektif de erlendirme yan lt c olabilir. Çocu un bilincini ve doku perfüzyon durumunu belirlemek hastal n ciddiyeti konusunda daha de erli bilgiler verebilir. Çocu un çevre ve aileye karfl davran fllar n n izlenmesi bilincin de erlendirilmesinde yard mc d r. Burada çocuklar n yafllar na göre kazand klar sosyal davran fllar n farkl olabilece i ak lda tutulmal d r. Örne in 5-6 ayl k çocuklar n yabanc lardan çekinmesi normal davran flt r. Muayene s ras nda huzursuz küçük çocuklar n aileye verildi inde de huzursuzlu unun devam etmesi veya letarjik olmas ciddi hastal k belirtisidir. Aileye verildi inde rahatlayan bir çocukta ciddi bir hastal n olma olas l düflüktür. Çocu un izlemi s ras nda zay f veya tiz bir sesle a lamas solunum veya merkez sinir sistemini etkileyen ciddi bir hastal n belirtisi olabilir. Doku perfüzyonun bozulmas sonucu ekstremitelerin so uk-siyanotik veya soluk olmas na neden olur. Doku perfüzyon bozuklu unun göstergesi olarak kapiller dolum zaman 2 saniyeden uzundur. Beyin dokusunun perfüzyonundaki bir de iflme bilinç de iflikliklerine neden olur. shal ve kusma olmadan doku perfüzyonunun bozuk olmas septik flok belirtisidir. Üç ay n alt ndaki çocuklarda perfüzyon bozuklu u ve bilinç kayb n n geçici olabilebilece- i unutulmamal d r. O nedenle her bilinç de iflikli i öyküsüne önem verilmelidir. Muayenede ikinci amaç hastan n ateflini aç klayabilecek bir enfeksiyon oda n n olup olmad n araflt rmakt r. Çocu un ç plak olarak sistemik muayenesi yap lmal, yaflam tehdit edebilecek enfeksiyon bulgular kaydedilmelidir Atefl tekrar ölçülmeli, bazen aileler veya büyük çocuklar yan lt c olabilirler, Vital bulgular (kalp tepe at m, nab z say s ve solunum say s kaydedilme- 48

7 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m li, genel durumu belirlenmelidir ) Solunum sistemi, solunum yetersizli i, solunum düzensizli i ve ek solunum sesleri aç s ndan de erlendirilmeli ) Kardiyovasküler sistem, kalp yetersizli i, dolafl m durumu ve kardiyak üfürüm aç s ndan de erlendirilmeli, Vücutta döküntü araflt r lmal, özellikleri kaydedilmelidir, Lenfadenomegali araflt r lmal ve var ise enfeksiyon bulgular aranmal d r, Kulak muayenesi ihmal edilmemelidir, Bat n muayenesi ayr nt l yap lmal, gerekir ise rektal muayene yap lmal d r, Kas-iskelet sistemi, flifllik, a r ve eklem hareketleri aç s ndan de erlendirilmeli, Meninjiyal belirtiler araflt r lmal d r. Ateflli her hastada bafllang çta genel durumu, bilinç durumu, atefl, kapiller dolum zaman, solunum say s, kalp tepe at m ve tansiyonu ölçülüp kaydedilmelidir. Bu veriler ileriki zamanda olabilecek de ifliklikleri saptamak için temel veriler olarak kullan labilir. AKUT ATEfiL ÇOCUKLARA TANISAL YAKLAfiIM NASIL OLMALIDIR? Bu çocuklar ateflli durumun ilk 5 günü içinde getirilen çocuklard r. Ne kadar erken getirilirse klinik tablo tam oturmad ndan ve akut faz yan tlar geç yükseldi inden tan da oldukça fazla güçlükle karfl lafl l r. Özellikle atefli olup genel durumu iyi olan çocuklara yaklafl m zorlafl r. Ateflli çocuklara tan sal yaklafl mda; çocu un yafl ateflin süresi, ateflin yükseldi i seviye ve tipi Genel durum Klinik belirtiler tan da önemlidir. 49

8 Yücel Tafltan Befl günden az süreli atefle akut atefl denir. Nedeni bilinmeyen atefl konusunda de iflik tan mlamalar vard r. Günde 38.5C veya üstü olmak üzere iki haftadan fazla süren ve bir neden bulunamayan ateflli duruma nedeni bilinmeyen atefl denir. Nedeni bilinmeyen atefle yol açan hastal klar farkl oldu- undan ateflin ne kadar sürdü ü tan sal yaklafl m için önemlidir. Bu durumda en s k karfl lafl lan nedeni bilinmeyen hastal klara yönelinmelidir. Atefle nedenin belirli olup olmamas na göre de ateflli çocuklar atefl oda belli veya atefl oda belli olmayanlar olarak ikiye ayr labilir. Burada sorun oda belli olmayan çocuklara nas l yaklafl laca d r. Atefl oda belli olan çocuklarda düflünülen tan kesinlefltikten sonra tedaviye bafllan r. Atefle neden olan oda n belli olmad çocuklarda durum farkl d r. Hemokültürde mikroorganizman n üretilmesi d fl nda, yafl gruplar na uygun bakteriyemik durumu saptayabilen kesin bir ön tan göstergesi yoktur. Hemokültürün sonuçlanmas için uzun bir süre gerekli oldu undan akut ateflli durumda tan ve tedavide yard mc de ildir. Bakteriyemi kendili inden gerileyebilece i gibi yaflam tehdit edebilecek menenjit, pnömoni, osteomiyelit ve sepsis gibi ciddi enfeksiyonlara da yol açabilir. Bu nedenle özellikle 3 ay n alt ndaki çocuklarda kültür sonucu al n ncaya kadar s kl kla antibiyotik bafllanmaktad r. Nedeni bilinmeyen ateflte ise tan için ad m ad m özel araflt rmalar gereklidir. Hastan n genel durumu iyi ise antibiyotik verilmeden gerekli araflt rmalar yap labilir. Bütün yafl gruplar nda toksik veya hasta görünenler ile yenido anlar, immun yetersizli i olanlar ile kemoterapi alanlarda tart flmas z sepsis protokolü uygulanmal d r. Çocukluk ça nda genel olarak atefl en s k 3 yafl n alt ndaki çocuklarda görülmektedir. Bu yafl grubunda atefle neden olan hastal klar s kl kla ; Otitis media %37 Nonspesifik hastal klar %25 Pnömoni %15 Viral hastal klar %13 ( döküntülü hastal klar, krup, aseptik menenjit, gastroenterit) 50

9 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m Tan nabilen bakteriyel hastal klar ise %10 (selülit, menenjit, üriner enfeksiyon, bakteriyemi) oran nda görülmektedir. Ülkemizde, bu yafl grubunda görülen hastal klar n s kl konusunda bilgiler k s tl d r. Ateflli çocuklarda tan ve tedaviye yaklafl m kolaylaflt rmak için klinik araflt rmalar ve deneyimlere dayan larak yafl gruplar belirlenmifltir. Bu gruplar n belirlenmesinde, çocu un immun sisteminin olgunlaflma durumu, hastal a en s k neden olabilecek bakteriyel patojenlerin yafla göre farkl olmas ve çocu un etkilenebilece i sosyal çevrenin yaflla genifllemesi temel al nmaktad r. Özellikle yenido anlarda olmak üzere ilk birkaç ayda opsonik aktivite ve nötrofil aktivitesi azd r ve makrofaj ifllevleri yeterli de ildir. ki yafl ndan küçük çocuklarda kapsüllü bakterilere karfl immünglobulin G yan t yeterli olmamaktad r. Yafl büyüdükçe immün sistem giderek olgunlaflmaktad r. Ayr ca son y llarda çocuklarda CBE neden olan bakterilere ( H.influenzea, Pnömokok gibi ) karfl uygulanan afl lar bu bakterilerin neden olabilece i enfeksiyonlardan korumada oldukça baflar l olmaktad r. Önceki y llarda yap lan çal flmalarda, bakteriyemi riskinin ateflli yenido anlarda %13, 1-2 ayl k çocuklarda %10 oldu u bildirilirken baflka bir çal flmada 2 aydan küçük ateflli çocuklarda bakteriyemi s kl %6-10, son y llarda ise 2 ay n alt nda tüm ateflli çocuklarda bakteriyemi oran n n %2-3 oldu u bildirilmektedir. Hemifilus ve pnömokok afl lar n n yayg n olarak uyguland ülkelerde bakteriyemi riski oldukça azalm flt r. Ateflin süresi, atefle neden olabilecek bir oda n olup olmamas veya atefl nedenin saptanamamas, farkl etiyolojik nedenlere ba l olabilece inden tan - da oldukça önemlidir. Tüm bunlara ek olarak ülke ve ülke içinde farkl bölgelerde atefle neden olan hastal klar n bilinmesi gereklidir. Bu ateflli çocuklara yaklafl m kolaylaflt r r. Ateflli çocuklara yaklafl mdaki amaç, CBE olabilecekleri belirlemek ve en k sa sürede tedaviye bafllamakt r. Yafl gruplar na bak ld nda farkl özelliklerin oldu u görülmektedir. Yafl gruplar n n özellikleri A. Ateflli Yenido an ( 0-28 günlük ): Bu dönemde atefl s k görülmez, hatta 51

10 Yücel Tafltan cidi enfeksiyonlarda hipotermiye e ilim vard r. Vücut s s nda de ifliklik gözlenen yenido anlarda ciddi enfeksiyonlar düflündürmelidir. Yenido anlar n immünolojik olarak bakteriyel enfeksiyonlar s n rlama yetenekleri zay f oldu- undan bakteriyemi riski (%7.4-13) di er yafl gruplar na göre oldukça yüksektir ve CBE e e ilim vard r. Etiyolojiden anneden geçen veya do um s ras nda bulaflan mikroorganizmalar sorumludur. - Grup B streptokok (GBS), prematürelerde GBS enfeksiyonu s k görülür. - Listeria monocytogenes, - Gram (-) enterik mikroorganizmalar, CBE ye neden olur. - Enterovirüs ve Herpes simplex gibi viral enfeksiyonlar da bu dönemde s kt r. Her ateflli yenido an, genel durumu iyi olsa da hastaneye yat r lmal, sepsis araflt r lmal (hemogram yan nda kan, idrar ve beyin omurilik s v incelemesi ve kültürleri) ve antibiyoterapi parenteral yolla, iki haftal ktan küçüklerde Ampisina+Gentamisin daha büyüklerde 3. kuflak sefalosporin + Ampisina kombinasyonu, bafllanmal d r. Kültür sonuçlar ve yenido an n genel durumunun izlenmesi tedavide yol göstericidir. Bu yaklafl m tüm yenido anlar için oldukça zahmetli ve hastane enfeksiyonunun al nmas ve antibiyotik direncinin artmas gibi risklere neden olmaktad r. Son y llarda yap lan bir çal flmada baz yenido anlar n ayaktan izlenebilece ini ortaya koymufltur. Buna göre afl daki kriterleri doldura yenido anlar CBE aç s ndan riskleri düflüktür, ayaktan izlenebilinirler. Yenido anda DÜfiÜK R SK kriterleri Öyküsünde bir özellik olmayan GD iyi olan Enfeksiyon oda saptanamayan Sedimantasyon h z <30mm/h BK; mm 3 drar tahlili normal olanlarda CBE riski % 0.6 (1/166) di erlerinde %48.6 (107/220) Bu oldukça iddial verilerin di er çal flmalarla do rulanmas gerekmektedir. 52

11 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m B. Yafl gün olan çocuklar: Yenido anlara göre bakteriyel enfeksiyonlar immunolojik olarak s n rland rma yetenekleri daha iyidir. Bu nedenle fokal enfeksiyonlar (pnömoni, piyelonefrit vb.) görülebilir. Atefle neden olabilecek bakteriler çevreden kazan lan l r. Bu yafltaki enfeksiyonlardan genellikle S. Pneumoniae, H. nfluenzae, ve GBS sorumludur. Afl lama ve bronfliyolit gibi viral hastal klar bu dönemde atefl nedeni olabilirler. Yenido anda oldu u gibi bu yafllardaki çocuklarda da herhangi bir bakterinin yayg n ve CBE ye neden olabilece i unutulmamal d r. Bu dönemdeki ateflli çocuklarda geleneksel yaklafl m bu çocuklar yenido- anlar gibi hastaneye yat rarak sepsis araflt rmas yapmak ve kültürler negatif sonuçlan ncaya kadar ampirik IV antibiyotik vermektir. Bu yafllarda viral enfeksiyonlar n s k olmas nedeniyle geleneksel yaklafl - ma seçenek olarak CBE riski düflük olanlar belirlemek ve bunlar yak ndan izleyerek ayaktan tedavilerini yapmak uygun olabilir. Yüksek riskli olarak tan mlananlar yine sepsis araflt rmas yap larak hastaneye yat r lmal, genifl spektrumlu parenteral antibiyotik tedavisi uygulanarak izlenmelidir. Bilindi- i gibi sepsis araflt rmas n n maliyeti yüksektir ve can yak c giriflimleri gerektirmektedir. Düflük risk grubundaki çocuklar n hastaneye yat r lmas, bu çocuklar n hastane enfeksiyonlar na yakalanma olas l n art rd ndan kötü sonuçlara neden olabilir. Di er taraftan bu yafltaki çocuklarda bakteriyel enfeksiyon riskini yüzde yüz belirleyecek bir kriter yoktur. DÜfiÜK R SK KR TERLER (28-60 gün) Klinik Laboratuvar bulgular Daha önce sa l kl BK 5-15 bin/mm3 ( bant<1500/mm3 ) Toksik görünmüyor drarda Gram boyamada bakteri yok ve BK <5) Enf. oda yok shal var: d flk da BK <5 /alan ( otit d fl nda) Solunum sistemi belirtileri var, ACgrafi N Bu kriterleri dolduranlarda CBE riskinin %1 oldu u unutulmamal d r. 53

12 Yücel Tafltan DÜfiÜK R SKL LER AYAKTAN ZLENEB L R I. Seçenek : - Kan, drar kültürü, - Lomber ponksiyon (PL) - 3. kuflak Sefalosporin - 24 saat sonra kontrol. II. Seçenek: DRAR KÜLTÜRÜ + D KKATL GÖZLEM Yafl 3-36 ay aras nda olan çocuklar: Bakteriyel bir enfeksiyon oda ndan enfeksiyonun yayg nlaflma riski, immun olgunlaflma nedeniyle oldukça azd r. Fakat yüksek ateflli (<39 C) olmas na karfl n iyi görünen-toksik görünmeyen, belirli bir atefl oda saptanamayan çocuklar n %5 inde hemokültür pozitifli i saptanabilmektedir. Bu duruma gizli bakteriyemi (occult ) denir. Hemokültürde s kl k s ras na göre, - S. Pneumonia (%85), - H. nfluenzae (%10) - N. menengitis (%3) üremektedir. Pnömokok bakteriyemisinin ancak %6-10 unda CBE geliflmektedir. H. nfluenzae ve N. menengitis in CBE yapabilme yetenekleri yüksektir. Bu yafl dönemindeki çocuklarda genel yaklafl m, öncelikli olarak atefl için odak araflt r lmal ve var ise tedavi edilmelidir. Atefli olan fakat atefl nedeni için odak saptanamayan ve hasta-toksik görünenler ciddi hastal kl olarak ele al nmal d r. 1- Toksik olmayan ve atefli <39 C olan çocuklarda araflt rmaya gerek yoktur ve antibiyotik verilmeden izlenmelidir. Araflt ma gereksizdir, Anmtibiyotik verilmemelidir Antipiretik verilebilir Aileyi uyarmal ve aileyle s k temasa geçilmelidir. E er atefli > 48 saat sürer ise veya kötüleflme olursa yeniden de erlendirilir. 2. Atefli >39 C olan ve GD iyi görünen, kriterlere göre bakteriyemi için 54

13 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m yüksek risk grubunda olan çocuklarda sepsis araflt rmas yap lmal ve bu çocuklar yak n izleme al nmal d r. Bunlarda bakteriyemi riski %3-5 tir. Bu çocuklarda bakteriyeminin saptanmas için baz araflt rmalar yap labilir. Fakat kültür d fl nda yüzde yüz tan koydurucu bir laboratuvar metodu yoktur. Erken dönemde getirilen çocuklarda akut faz yan tlar ( 12 saatten az bir sürede gelenlerde) faydal olamamaktad r. A- LABORATUVAR ARAfiTIRMASI: drar kültürü al : Erkek< 1 ay, K z< 2 yafl ise (Bir yafl ndan küçük erkekelerde %3.3, k zlarda 6.5, 1-2 yafl aras k zlarda %8.1, erkeklerde %1.9 ürner enfeksiyon riski vard r. Sünnetli erkeklerde bu oran % düflmektedir. D flk kültürü: Kan-mukus varsa frotide BK 5 ise Akci er grafisi: Klinik belirtiler var ise, Hemokültür - Her çocuktan veya sadece BK /mm 3 olanlardan Hemogram B- AMP R K TEDAV DE K YOL ZLENEB L R I. TÜM ÇOCUKLARA veya II. Sadece BK /mm 3 olanlara ANT B YOT K bafllayan gruplar vard r. C- RAHATLATMAK Ç N ANT P RET K verilebilir. Bu durumdaki çocuklarda antibiyotik kullan m her zaman için tart flmal - d r. Antibiyotik kullan ld nda CBE riski oldukça azalmas na karfl n çok say - da hastada gereksiz antibiyotik kullan lmas antibiyotik direncinin geliflmesine neden olabilecektir. A zdan veya intravenöz antibiyotik kullan m n n birbirine üstünlü ü kan tlanmam flt r. Fakat son y llarda setriakson kullan m oldukça artm flt r y l nda bu ilac n kullan m yla ilgili ilkeler belirlenmifltir. Buna göre 55

14 Yücel Tafltan Seftriakson kullan m Daha önce sa l kl, 3-36 ayl kl k çocuklar A. Önerilen durumlar Atefli 39 C, odak belirlenemiyen, BK mm 3 Çok yüksek ateflli ve yüksek BK say s olan B. Önerilmeyen durumlar Atefli 39 C,odak belirlenemiyen, veya atefli 39 C fakat BK < mm 3 olanlar Yafl >3 y büyük çocuklar Atefli 39 C fakat atefl nedeni selim olanlar A zdan tedavisi mümkün infeksiyonlu çocuklar C. Tart flmal durumlar Yafl 3-36 ay, atefli 40 C, atefl oda yok, fakat BK(N) Ciddi lokal inf.lu ve BK yüksek, veya herhangi bir yaflta atefli 40 C olanlar. Yap lan çal flmalar bu kriterlerden farkl olarak Seftriakson kullan ld belirlenmifltir. Buna göre hastaneye ilk baflvuruda hastalar n %66 s na gereksiz antibiyotik kullan lmal d r. 36 aydan büyük akut ateflli çocuklar. Herhangi bir immün yetersizli i olmayan bu grup çocuklarda yayg n enfeksiyon olma riski oldukça düflüktür. Bu yafllarda en önemli ciddi bakteriyel enfeksiyon etkeni hemorajik döküntülerle giden N.menengitis tir. Atefl nedeni daha çok lokalize enfeksiyonlard r. Daha büyük çocuklarda vaskülitler ve otoimmun hastal klar atefle neden olurlar. Ateflli çocuklarda akut faz yan tlar Bilindi i gibi bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda bozulan homeostaz n yeniden sa lanmas için konakta birçok fizyolojik de ifliklikler olur. Bu sistemik de ifliklikler, genel olarak akut faz yan t olarak bilinir ve metabolik, endokri- 56

15 Atefli Olan Çocuklara Yaklafl m nolojik, nörolojik ve immünolojik olaylar kapsar. Günlük uygulamada bu akut faz yan tlar bakteriyel ile viral enfeksiyonlar n ay r m nda yard mc olarak yayg n bir biçimde kullan lmaktad r. Lökosit say s, nötrofil ve çomak say s veya oran, eritrosit sedimantasyon h z (ESH) ve serum C-reaktif protein (CRP) düzeyi bakteriyel viral enfeksiyonlar n ay r m nda klinikte en s k kullan lan akut faz yan tlar d r. Hastal k s ras nda lökosit say s n n > 15000/mm 3 veya mutlak nötrofil say s n n>10 000/mm 3 den veya çomak say s n n >1 500/mm 3 veya çomak oran n n %20 den fazla olmas bakteriyel infeksiyon riskinin varl n gösterir. Fakat bakteriyel-viral enfeksiyon ay r m nda yeterli de illerdir. ESH, yayg n olarak kullan lan ucuz ve basit bir yöntemdir. ESH eritrositlerin agregasyonu ile ilgilidir. Eritrosit agregasyonu serumdaki fibrinojen, albumin, immunglobulinler ve alfaglobulin seviyesi gibi çok say da parametreden etkilenir. Bu parametrelerdeki art fl belirli bir süreyi gerektirdi inden ESH ta art fl geç dönemde ortaya ç kar. Bu nedenle aku dönemde veya bafllang çta bakteriyel viral enfeksiyon ay r m nda ESH faydal olamamaktad r. CRP, karaci er hücrelerinden salg lanan bir proteindir. Sa l kl insanlarda çok düflük düzeyde (<1mg/dl) serumda saptanabilir. Doku zarar n n oldu u durumda ilk saatlerden itibaren oldukça yüksek düzeylere ( kat ) eriflebilir. CRP yan t spesifik bir bulgu de ildir ve iyi bir klinik de erlendirmeyle birlikte yorumlanmal d r. Viral enfeksiyonlarda düflük akut bakteriyel enfeksiyonlarda ise CRP nin serum düzeyi yükselmektedir. Fakat adenovirüs, sitomegalovirüs, influenza, kabakulak, k zam k virüsü ve di er virüslere ba l enfeksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir. Akut bakteriyel enfeksiyonlar yan nda kollajen doku hastal klar, malign hastal klar ve akut miyokard enfarktüsü gibi doku hasar olan durumlarda da CRP düzeyi de artmaktad r. Hastal n ilk 12 saatinde CRP düzeyinin düflük olmas bakteriyel enfeksiyon olas - l n ortadan kald rmaz. Bakteriyel enfeksiyon flüphesi var ise CRP nin seri ölçümleri yap lmal d r. KAYNAKLAR 1. Felter, A R. Infectious disorders.in:bark n, R M. (eds). Pediatric Emergency Medicine. St Louis. Mosby. 1995:

16 Yücel Tafltan 2. Lorin M I. Fever: Pathogenesis and treatment. in: Fe g n RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric infectious diseases. 3 rd ed. Philadelphia, Saunders. 1992: Nizet V, Vinci RJ, Lovejoy F H. Fever in children. Pediatrics in Review 1994; 15 (4): Simon HB. Hyperthermia. N Engl J Med. 1993;329 (7): Adam HM. Fever and host. Pediatrics in Review :17; Haslam RHA. Febril seizures. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin A M (eds), Nelson Texbook of Pediatric 15 th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1996; Bell LM. Fever. in : Burg FD, Ingelf nger J R, Wald ER, Polin RA (eds) Current pediatric therapy 15 th ed. Philadelphia, Saunders, 1996; Penera-Rivera T, Gugig R, Davis J, McDiarmid S. Outcome of acetaminophen overdose in pediatric patients and factors contributing to hepatotoxicity. J Pediatr 1997; 130: Addy D P. The economic and clinical consequences of childhood pyrexia. BJCP 1990 ; 44 (suppl 70 ):2-10. Klin M W, Lorin M I. Fever without localizing signs. In: Oski F A, (eds). Principles and practice of pediatrics. 2 nd ed. Philadelphia, JB Lippincott. 1994; PetersJM, DobsonS,Novelli V,BalfourJ,Macnab A. Sepsis and fever. In: MacnabA, Macrea D,Henning R, eds, Care of the critically ill child, London, Church ll L v ngstone.1999: Jacobs RF,Darville T. Bacteremia,sepsis, and septic shock. In: Rudolph AM, Hoffman JIE, RudolphCD. eds. Rudolph s Pediatr cs. 20 th ed., Appleton?Lange, 1996: Baker MD.Evaluation and management of infants with fever.ped Clin. North Am.1999;46: Getachew A, Kaufman BD. nfectious diseases.in: Siberry GK, Iannone, eds, The Harriet Lane Handbook, 15 Th ed. St.Louis, Mosby. 2000: Tafltan Y, Yap c G, Alikaflifo lu M, Erginöz E, Türkçü F, lter Ö. Atefl ve tedavisi: Anneler ne biliyor, nas l davran yorlar? Türk Pediatri Arflivi 1998; 33: Tafltan Y, Türkçü F, Erginöz E, Yap c -Ertürk G, Alikaflifo lu M, lter Ö,Kaypmaz A. Atefl ve tedavisi:hekimler ne biliyor, nas l davran yorlar?.türk Pediatri Arflivi 1999;34: Jain S,Sullivan K. Ceftriaxone use in the emergency department: are we doing it right?pediatr Emerg Care. 2002;18: Pratt A, Attia MW. Duration of fever and markers of serious bacterial infection in young febrile children. Pediatr Int. 2007;49: