ARTROSKOPİK DİZ CERRAHİSİNDE

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ARTROSKOPİK DİZ CERRAHİSİNDE İNTRAARTİKÜLER UYGULANAN LEVOBUPİVAKAİN VE LEVOBUPİVAKAİNE EKLENEN KETAMİNİN POSTOPERATİF ANALJEZİK ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. ERSEL GÜLEÇ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. HAYRİ ÖZBEK ADANA

2 TEŞEKKÜR Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan değerli öğretim üyeleri, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Prof. Dr. Geylan IŞIK, Prof. Dr. Hasan AKMAN, Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Prof. Dr. Anış ARIBOĞAN, Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ'e teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı öğretim üyeleri ve asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı ve Ameliyathanede görevli hemşire, teknisyen, personel arkadaşlarıma teşekkür ediyorum. Ersel Güleç I

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... V ŞEKİL LİSTESİ... VI KISALTMA LİSTESİ... VII ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER... VIII ABSTRACT-KEYWORDS... IX 1.GİRİŞ GENEL BİLGİLER Artroskopi Tarihçesi Ağrı Ağrı Sınıflaması Akut Ağrı Yüzeyel Ağrı Derin Somatik Ağrı Visseral Ağrı Kronik Ağrı Ağrı Yolları Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar Birinci Sıra Nöronlar İkinci Sıra Nöronlar Spinotalamik Yol Alternatif Ağrı Yolları Üçünçü Sıra Nöronlar II

4 2.5. Postoperatif Ağrı Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri Endokrin Sistem Üzerine Etkileri Hematolojik Etkileri Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri Ağrı tedavisinde uygun yöntem ve ajan seçimi Lokal Anestezikler Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları Metabolizma ve Atılımları Levobupivakain Ketamin Kimyasal özellikleri Farmakokinetik özellikleri Metabolizması Etki mekanizması Organ Sistemlere Üzerine Etkileri Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri Solunum sistemi üzerine etkileri Santral sinir sistemi üzerine etkileri Kas iskelet sistemi üzerine etkileri İmmün sistem üzerine etkileri Diğer sistemler üzerine etkileri Klinik kullanımı III

5 Doz ve uygulama Kontrendikasyonları GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR Demografik Özellikler ve Operasyona Ait Veriler Ortalama Kan Basıncı Sistolik Kan Basıncı (SKB) Diyastolik Kan Basıncı (DKB) Kalp Atım Hızı (KAH) Oksijen Saturasyonu (SPO) Vizüel Analog Skala (VAS) Değerleri Sedasyon Düzeyi Postoperatif Ek Analjezik Gereksinimi Postoperatif Yan Etkiler TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ IV

6 TABLO LİSTESİ Sayfa no: Tablo 1. Vizüel Analog Skala (VAS) Tablo 2. Sedasyon Skalası Tablo 3. Grupların demografik özellikleri (Ortalama ± SD) Tablo 4. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri Tablo 5. Grupların Sistolik Kan Basıncı Değerleri Tablo 6. Grupların Diyastolik Kan Basınç Değerleri Tablo 7. Grupların Kalp Atım Hızı değerleri Tablo 8. Grupların Oksijen Satürasyon Değerleri Tablo 9. Grupların Vizüel Analog Skala Değerleri Tablo 10. Grupların Sedasyon Skor Değerleri V

7 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa no: Şekil 1. Levobupivakainin kimyasal yapısı Şekil 2. Ketaminin kimyasal yapısı VI

8 KISALTMA LİSTESİ DKB KAH SKB SpO 2 SSS SPSS Diyastolik Kan Basıncı Kalp Atım Hızı Sistolik Kan Basıncı Periferik Arteriyel Oksijen Satürasyonu Santral Sinir Sistemi Statistical Package for Social Sciences for Windows Release VII

9 ÖZET Artroskopik Diz Cerrahisinde İntraartiküler Uygulanan Levobupivakain ve Levobupivakaine Eklenen Ketaminin Postoperatif Analjezik Etkinliklerinin Karşılaştırılması Amaç: Artroskopik diz cerrahisinde bir lokal anestezik olan levobupivakain ile levobupivakaine eklenen ketaminin intraartiküler uygulamasının postoperatif analjezik etkinliklerinin karşılaştırılmasını amaçladık. Gereç ve Yöntem: Klinik İlaç Araştırmaları ve Yerel Etik Kurulunun ve hastaların yazılı onayı alındıktan sonra diz artroskopisi uygulanacak 50 olgu çalışmaya alındı.tüm olgulara standart genel anestezi indüksiyonu ve idamesi uygulanarak rastgele iki grup oluşturuldu. Grup I de 50 mg levobupivakain, grup II de 50 mg levobupivakain+0,7 mg/kg ketamin turnike açılmadan 10 dakika önce intraartiküler yolla uygulandı. Preoperatif dönemde hemodinamik parametreler izlendi.postoperatif 5, 15, 30, 60, 120. dakikalarda, 4, 5, 6, 12. saatlerde ve 1. ile 3. günlerde VAS değerlendirildi.vas 5 ve üzerindeki değerlerde ek analjezik uygulandı. Analjezik uygulama saatleri kaydedildi. Ayrıca postoperatif hemodinami ve sedasyon takibi yapıldı. Bulgular: Grupların demografik özellikleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05). Hemodinamik veriler karşılaştırıldığında parametreler grup II de daha düşük olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,05). Gruplarda postoperatif analjezi değerlendirildiğinde; grup II de grup I den daha düşük olmak üzere postoperatif 5. sa., 6. sa., 12. sa., 1. gün ve 3. günlerde kaydedilen vizüel analog skala değerlerinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,048, p=0,012, p=0,002, p=0,010, p=0,039 ). Sedasyon düzeyleri ve ek analjezik gereksinimi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Sonuç: Artroskopik diz cerrahisinde intrartiküler levobupivakain, levobupivakainketamin uygulamalarının etkin bir postoperatif analjezi sağladığı ancak her iki grup arasında istatistiksel olarak postoperatif 5. saatten sonra anlamlı bir fark saptandığı ve VAS değerlerinin sadece levobupivakain uygulanan grupta daha yüksek olması nedeni ile bu dönemde de etkin bir analjezi sağlanabilmesi amacıyla levobupivakaine ketamin eklenmesinin yararlı olacağı düşünüldü Anahtar Sözcükler: İntraartiküler enjeksiyon, Ketamin, Levobupivakain, Postoperatif ağrı VIII

10 ABSTRACT Comparison of Effect of Intraarticularly Delivered Levobupivacaine and Levobupivacaine plus Ketamine on Postoperative Analgesia Following Arthroscopic Knee Surgery Objective: We aim at comparison of effect of intraarticularly delivered levobupivacaine who is a local anesthetic agent and levobupivacaine plus ketamine on postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery Methods: After approval by the ethic committee and a writen informed consent were taken from the patients, 50 patients undergoing arthroscopic knee surgery included in the study. Patients were randomized into two groups following standart general anesthesia induction and maintenance. Patient in group I received 50 mg levobupivacaine, group II received 50 mg levobupivacaine+0,7 mg/kg ketamine via intra-articular route 10 minutes before tourniquet deflation. Hemodynamic parameters were monitorized peroperatively.vas scores were recorded at 5 th, 15 th, 30 th, 60 th and 120 th minutes, 4 th, 5 th, 6 th, 12 th hours and on 1 st and 3 rd postoperative days. Additional analgesic was administered to patients whom VAS was 5.Times of administration of additional analgesic and side effects were also recorded. The patients were also evaluated regarding hemodynamic parameters and sedation postoperatively. Results: No difference was found regarding demographic data (p>0,05). There were difference statistically between groups in hemodynamic data (p<0,05). Hemodynamic parameters of group II was lower than other. There were found difference statistically at 5 th, 6 th, 12 th hours and on1 st, 3 rd days in VAS scores between groups (p=0,048, p=0,012, p=0,002, p=0,010, p=0,039 ). VAS scores were found lower than other in group II. The groups were also statistically similar regarding additional analgesia requirements and sedation levels (p>0,05). Conclusions: We concluded that administration of sole levobupivacaine and levobupivacaine plus ketamine intraarticularly during arthroscopic knee surgery provided effective postoperative analgesia, however, VAS scores were found lower than other in group II and at 5 th hours and subsequent VAS scores were found difference statistically between two groups; thus it would be beneficial for postoperative analgesia that suplementing ketamine to levobupivacaine. pain Key words: Intraarticular injection, Ketamine, Levobupivacaine, Postoperative IX

11 1. GİRİŞ Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Hastada sıkıntı, depresyon ve anksiyete oluşturan bu ağrı önemli fizyopatolojik değişikliklere neden olmaktadır. Organ sistemleri üzerine bu denli olumsuz etkileri olan ağrının ortadan kaldırılması rahatsız edici bir duyunun yok edilmesi ile birlikte organizmanın homeostazisi için de son derece gereklidir. Artroskopik cerrahi girişim sonrası ağrı tedavisini sağlamak amacıyla günümüzde değişik bir çok ajan ve yöntem kullanılmaktadır. Çalışmamızda artroskopik diz cerrahisinde intraartiküler levobupivakaine bir disosiyatif anestezik ajan olan ketaminin intraartiküler olarak eklenmesinin postoperatif ağrı kontrolündeki etkinliğini araştırmayı amaçladık. 1

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Artroskopi Tarihçesi Optik bir araçla vücut boşluklarını görerek tanı koyma yöntemi olan artroskopinin tarihsel gelişimi 18.yüzyılda başlamaktadır yılında Dr.Bozzini nin Lichleiter adını verdiği ışığın yansıması ilkesi ile çalışan aleti bulmasıyla endoskopinin temeli atılmış oldu. Artroskopinin menisküs lezyonlarının erken tanısındaki yararı 1925 yılında Kreuscher tarafından artroskopi konusundaki ilk ingilizce literatür olarak yayınlandı. 1,2 Takagi, 1931 de 3,5 mm çaplı charrie No.10.5 artroskop adını verdiği artroskopunu geliştirdi yılında artroskopi ile dizin intraartiküler tüm yapılarını ve bunların patolojilerini fotoğraf ile görüntüledi da Lino diz eklemi içindeki yapıların renkli fotoğraflarını çekerek normal eklemlerdeki artroskopik anatomiyi gösterdi. 2, da Hopkins in çubuk-mercek dizgesini geliştirmesi ve fiberoptik iletim sistemlerinin kullanımı modern artroskopların yapılmasına neden oldu de O connor artroskopinin tanısal değerinden öte cerrahi yönü üzerinde çalışmıştır. Johnson artroskopik girişim ile menisektomi, sinoviyum eksizyonu, artiküler yüzeyin temizlenmesi ve traşlanması girişimlerini gerçekleştirmiştir. 2 Daha sonra teknikte gelişen ilerlemeler intraartiküler bağ onarımı, periferik menisküs lezyonlarının giderilmesi gibi eklem içi girişimlerin hemen hepsi artroskopik olarak yapılır hale gelmiştir Ağrı Uluslararası ağrı araştırmaları örgütü (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan bir doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, insanın geçmişteki deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan emosyonel ve sensoryal bir duyudur. 4,5 2

13 Nosisepsiyon terimi, travmatik ve zararlı uyarılara nöral cevabı ifade etmek için kullanılır. Her nosisepsiyon ağrı oluşturur fakat her ağrının nedeni nosisepsiyon değildir, pek çok kişi nosiseptif uyarı olmaksızın ağrı duyar. 6 Bir uyarının ağrı olarak algılanabilmesi için dört fizyolojik süreçten geçmesi gereklidir. a) Transdüksiyon, sinir sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır. b) Transmisyon, oluşan elektrik aktivitesinin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır. c) Modulasyon, nosiseptif iletimde değişiklikler yapılmasıdır. d) Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır. 6, Ağrı Sınıflaması Akut Ağrı Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile arasında yer,zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşme süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur. 8 Nedeni; hastalık, anormal kas veya organ fonksiyonu gibi zararlı uyarılardır. Şiddetiyle orantılı bir nöroendokrin stres oluşturur. En sık izlenen şekli, posttravmatik, postoperatif ve obstetrik ağrıdır. 9, Yüzeyel Ağrı Cilt ciltaltı ve mukozalardaki nosiseptif uyarılara bağlıdır. Lokalizasyonu tamdır. Keskin, batıcı, zonklayıcı, yanıcı bir ağrı şeklinde ifade edilir Derin Somatik Ağrı Orjini; kas, tendon, eklem veya kemiklerdir. Genelde künt ve tam localize edilemeyen bir ağrıdır. 3

14 Visseral Ağrı İç organların veya onların örten oluşumların (pariyetal plevra, perikard, periton) fonksiyonlarının bozulması sonucudur. Dört subtipi tanımlanır. I. Tam lokalize visseral ağrı, II. Lokalize pariyetal ağrı, III. Yansıyan visceral ağrı, IV. Yansıyan pariyetal ağrı. Gerçek visseral ağrı künt, yaygın, çok kere orta çizgi üzerindedir. Çok kere sempatik veya parasempatik aktivite (kusma, bulantı, terleme, kan basıncında ve kalp atım sayısında değişiklikler) ile birliktedir. Pariyetal ağrı; tipik olarak keskin ve çok kere batıcı bir ağrıdır. Hasta organın etrafında olabildiği gibi uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Visseral veya pariyetal ağrının belirli cilt bölgelerinde duyulması fenomeni, embriyolojik gelişim ve doku migrasyonu nedeniyle visseral veya somatik algıların santral sinir sisteminden yansımasıyla ilgilidir Kronik Ağrı Akut hastalığın seyrini aşan ve belli bir süreden sonra da devam eden ağrının kronikleştiği kabul edilir. Bu süre 1-6 ay arası olabilir. Kronik ağrıda periferik nosisepsiyon santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Psikolojik ve çevresel faktörler de önemli rol oynar Ağrı Yolları Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantiya jelatinozada arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci nöronun aksonları orta hattı geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı çıkan lifler de kortekse giderek postsentral girusta sonlanır. 6, Birinci Sıra Nöronlar Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla spinalise dorsal (duyusal) kök aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir. Dorsal boynuza girdikten 4

15 sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar, sempatik nöronlar ve ventral boynuz nöronlarıyla da sinaps yapabilir İkinci Sıra Nöronlar Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına göre demetler oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinaplarını yapmadan önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir. Medulla spinalisteki gri madde 10 laminaya ayrılır. İlk altı lamina dorsal boynuzu oluşturur bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve prensip olarak assendan ve desendan nöral yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir. İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif spesifiktir veya geniş dinamik spektrumludur (wide dynamic range = WDR). 5,6 Nosiseptif spesifik nöronlar sadece noksiyöz uyarıları, WDR nöronları ise noksiyöz ve nonnoksiyöz afferent impulsları alırlar. I. lamina primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif uyarılara cevap verir. II. laminaya substantia jelatinosa da denir ve çok sayıda internöronları içerir, cilt reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve IV. laminalar primer olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX. laminalar ön motor boynuzu oluştururlar. 10, Spinotalamik Yol Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir ve medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral spinotalamik yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının diskriminatif özelliklerini (lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Medial spinotalamik yol ise medial talamusa gider ve ağrının otonomik ve tatsız emosyonel persepsiyonlarından sorumludur Alternatif Ağrı Yolları Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol anti-nosiseptif dessendan yolların aktivasyonunda önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar hipotalamusu aktive ederek 5

16 duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz yapmadan lateral servikal nukleusa çıkar ve kontrolateral talamusa lifler gönderir. Somatik ve visseral afferentler medulla spinaliste, beyin sapında ve daha yüksek merkezlerde iskelet, motor ve sempatik sistemlerle entegredir. Afferent dorsal boynuz hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas aktivitesinden sorumludur. Afferent nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların inter-mediolateral kolonda yer alan sinapslarında sempatikler tarafından sağlanan refleks vazokonstriksiyon, düz kas spazmı, lokal ve adrenal katekolamin deşarjından sorumludur. 5, Üçünçü Sıra Nöronlar Talamusta yer alır ve aksonlarını parietal korteksin posterolateral girus unun I. ve II. somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvi nin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal alanlar ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur Postoperatif Ağrı Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Ağrının neden olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerinden dolayı postoperatif ağrı kontrolü ile giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye karşı oluşan stres yanıtta postoperatif ağrının önemli rolü olduğu bilinmektedir. Postoperatif ağrının tedavi edilmesi sonucunda kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron ve katekolaminler gibi katabolik hormonların miktarında artış olurken; insülin, testosteron gibi anabolizan hormonların miktarında azalma görülür. Bu durum solunum, dolaşım, gastrointestinal, renal ve otonom sinir sistemlerinde olumsuz etkiler meydana getirir. Bütün bu endokrin değişiklikler homeostazisi olumsuz etkiler. 6, Solunum Sistemi Üzerine Etkileri Vücut O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Bu değişikliklere bağlı olarak solunum dakika hacmi ve solunum işi artar. Ağrılı uyaranlarla birlikte özellikle göğüs ve karın bölgesindeki ameliyatlar sonucunda spinal reflekse cevap olarak kas spazmı gelişir. Göğüs duvarının hareketinin sınırlanması tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır, 6

17 atelektazi oluşumuna, hipoksemiye bazen hipoventilasyona ve intrapulmoner şantın artmasına neden olur. Vital kapasitenin azalması öksürmeyi ve sekresyonların atılmasını zorlaştırır, atelektazi oluşumuna neden olur Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışıyla hipertansiyon, taşikardi ve sistemik vasküler dirençte artma görülür. Kardiyak debi normal kardiyak fonksiyonları olan hastada artarken, ventriküler fonksiyonları yetersiz olanlarda azalır. Ağrı miyokardın O2 gereksinimini ve dolayısıyla var olan iskemisini de arttırır Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri Artmış sempatik tonus ve sfinkter tonusun yanı sıra barsak ve mesane motilitesinin de azalması sonucu sırayla ileus ve idrar retansiyonu izlenebilir. Mide asidi sekresyonunun artması nedeniyle stres ülseri oluşabilir. Bulantı, kusma ve kabızlık sık izlenir. Abdomendeki gerginlik solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler Endokrin Sistem Üzerine Etkileri Hormonal stres cevabı; kortizon ve glukagon gibi katabolik hormonların artması insülin ve testosteron gibi anabolik hormonların azalması şeklindedir. Hastalarda negatif azot dengesi oluşur, karbonhidrat toleransı azalır, lipoliz artar. Kortizon ve aldosteron gibi hormonların artışı nedeniyle sodyum ve su tutulumu artar Hematolojik Etkileri Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve tombosit agregasyonunda artış sonucunda derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir. Stres lökositlerde artış, lenfositlerde azalmaya yol açar. Retiküloendotelyal sistemde depresyon yapar. Bu da hastanın enfeksiyonlara karşı savunmasını zayıflatır. 6, Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri Organ sistemleri üzerinde bu kadar olumsuz etkileri olan ağrının ortadan kaldırılması organizmanın homeostazisi için son derece gereklidir. Ayrıca postoperatif ağrı tedavisinin 7

18 yalnızca sistemik hastalığı olan veya büyük cerrahi uygulanan hastalarda değil tüm cerrahi olgularında uygulanması doğru olacaktır Ağrı tedavisinde uygun yöntem ve ajan seçimi a) Klinik faktörler: Cerrahi girişimin lokalizasyonu, operasyon süresi ve intraoperatif dönemde kullanılan ajanlar postoperatif ağrı üzerinde etkilidir. b) Hastaya ait faktörler: Postoperatif analjezide en önemli faktörler hastaya ait faktörlerdir. Hastanın cerrahi kararı ve hastaneye yatışıyla ortaya çıkan anksiyete ve belirsizlik duyguları preoperatif dönemde yeterli açıklama yapılmadığında daha da artmaktadır. Preoperatif dönemde hastanın cerrahi ve anestezi ile ilgili bilgilendirilmesi/hazırlanması ameliyat sonrası dönemi olumlu anlamda etkilemektedir.bu nedenle preoperatif dönemde hastaya ameliyat süresi, tipi ve postoperatif gelişebilecek problemler, postoperatif ağrı kontrolünde kullanılması düşünülen yöntem ve ajanlar detaylı olarak anlatılmalıdır. Gerekirse uygun medikasyonla ameliyat öncesi anksiyeteye müdahale edilmelidir Ağrı duyusuna her hastanın yanıtı da farklı olmaktadır. Hastanın kişilik yapısı, sosyokültürel özellikleri ve ağrı konusundaki geçmişteki deneyimleri ağrıya olan yanıtı etkileyen faktörlerdir. c) Ekibe ait faktörler: Akut ağrı ancak bir ekip çalışması ile kontrol altına alınabilir.bu ekipte anesteziyolog, çeşitli cerrahi dallardan hekimler, psikologlar, hemşireler ve diğer sağlık personeli yer almaktadır. Ağrı kontrolünün başarısında hemşire ve hekimlerin bilgi ve deneyimleri önemlidir. Cerrahi ekipte postoperatif analjezi bilincinin bulunması şarttır. 14,16 Postoperatif ağrı tedavisinde analjezik ajanlar sistemik veya rejyonel olarak uygulanabilir. Sistemik uygulama parenteral (intravenöz, intramüsküler) ve nonparenteral (oral, sublingual, bukkal, rektal, transdermal, solunum sistemi) yollardan olabilir. Postoperatif ağrı tedavisinde en sık tercih edilen yöntem parenteral uygulamalardır. Parenteral uygulamalardan da intramüsküler uygulama basit ve güvenilir bir yol olmakla birlikte intermittan intramüsküler uygulamalar kanda sürekli ve sabit bir analjezik düzeyi 8

19 sağlayamadığı için etkin olmamaktadır. Ayrıca hipotermi, hipovolemi ve perfüzyon bozukluğu analjezik ajanın absorbsiyonunu azaltabilir. 12,14-17 İntravenöz uygulama erken postoperatif dönemde hızlı ağrı kontrolü için sıklıkla tercih edilmesine rağmen analjezik ajanların bolus uygulanması solunum depresyonuna neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Nonparenteral yöntemlerden oral, sublingual ve bukkal uygulamalar için hasta ile kooperasyon kurulması gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde kooperasyon kurulması güç olabilir. Bu nedenle bu yollar postoperatif ilk 24 saatte tercih edilmezler.rektal yol sıklıkla kronik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır.transdermal yollar kullanım kolaylığı ve yeterli analjezi sağlaması nedeniyle son yıllarda özellikle kronik ağrılı durumlarda tercih edilen bir yoldur. 12,14,16 Artroskopik cerrahi girişim geçiren hastaları erken taburcu edebilmek ve postoperatif dönemde etkin bir analjezi sağlayabilmek amacıyla operasyon sonrası intraartiküler olarak lokal anestezik madde uygulanması artış göstermektedir. 18 Rejyonel uygulama bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasını amaçlar. Postoperatif analjezi amacıyla cerrahi insizyona lokal anesteziklerle infiltrasyon, periferik sinir ve pleksus blokları ve santral bloklar (spinal/epidural) kullanılabilir. 14,16, Lokal Anestezikler Uygun yoğunlukta sinir lifleriyle temas ettiklerinde, impuls iletimini sinir lifi veya hücresinde hiçbir hasar oluşturmadan reversibl olarak bloke eden ilaçlardır. 19 Bir lokal anestezik 3 ana yapıdan oluşur; 1. Hidrofilik grup: Genellikle tersiyer veya sekonder aminden oluşan hidrofilik bir halkadan oluşur. Prilokain dışındakiler tersiyer amin içerir. 2. Ara zincir: Genellikle iki veya üç karbonlu bir alkol yada karboksilli asit grubudur. Lokal anesteziklerin ester veya amid grubu olarak adlandırılması bu yapıya dayanır. 3. Lipofilik grup: Moleküle lipofilik özellik veren karbonil grup içeren ansatüre bir aromatik halkadan oluşur. 9

20 Noniyonize formlarıyla diffüze olup, iyonize formlarıyla sinir kılıfı ve membranı geçerek iletimi bloke ettikleri kabul edilir Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması 1. Ester grubu lokal anestezikler: Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain. 2. Amid grubu lokal anestezikler: Lidokain, bupivakain, etidokain, dibukain, prilokain, mepivakain, ropivakain, levobupivakain. 3. Alkoller: Etil alkol, aromatik alkoller. 4. Diğerleri: Kompleks sentetik bileşikler, kinolon deriveleri Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları Membran stabilizasyonu sağlayarak etki ederler. İstirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir. Lokal anesteziklerin hücre membranındaki etkileri üç ayrı teoriyle açıklanmaktadır. a) Spesifik reseptör teorisi: Sinirde membran potansiyelindeki değişikler Na + ve K + iyonlarının protein yapısındaki özel kanalların içinden membrandan geçişine bağlıdır. Lokal anestezikler muhtemelen Na + kanallarında bulunan spesifik reseptörlerine bağlanarak Na + geçişini inhibe ederler. b) Yüzeyel yük teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize lipofilik aromatik yüksüz ucu ile membrana bağlanır. Katyonik iyonize hidrofilik yüklü ucu ise ekstrasellüler sıvıda kalır. Bu durumda membranın dış yüzeyindeki negatif yükleri nötralize eder ve membran potansiyeli artar. c) Membran ekspansiyonu teorisi: Bu teoriye göre, noniyonize (lipofilik) lokal anestezik molekülü, membrandaki lipid moleküllerin hareketlerini artırır ve membranda ekspansiyona neden olur. 21, Metabolizma ve Atılımları Ester grubu lokal anestezikler; Plazmada psödokolinesteraz tarafından hızla hidroliz edilerek inaktif metabolitlere dönüşür. Atipik plazma kolinesterazı bulunan homozigot olgular ester grubu ajanların çok yavaş metabolize eder, kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu olgularda sistemik toksik reaksiyon olasılığı artmıştır. 10

21 Amid grubu lokal anestezikler; Karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize edilir. Karaciğer hastalığı olanlarda amid lokal anestetiklerin metabolizması azalır ve kan seviyeleri rölatif olarak yükselir, bu nedenle karaciğer hastalarında sistemik toksik etki ihtimali artar. Prilokain metabolizması o-toluidine oluşumuna neden olur, bu da Hb ni ferrik şekle (Hb +3 ) okside ederek methemoglobinemi oluşturur. 6, Levobupivakain Levobupivakain, bupivakain hidrokloridin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili amid yapıda bir lokal anestezik ajandır.levobupivakain ile duyu ve motor blok ayırımı belirgindir ve epinefrin ile etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez. 23,24 Kimyasal adı S-1 butil, 2- piperidil, farmo 2.6 xy lipid hidroklorid.molekül formülü; C18H28N2O.Kimyasal yapısı Şekil 1 de görülmektedir. Şekil 1. Levobupivakainin kimyasal yapısı Levobupivakain solüsyonunun ph sı olup moleküler ağırlığı dur.terapötik uygulamayı takiben levobupivakainin plazma konsantrasyonu doza ve uygulama yoluna bağlı olup uygulama yerindeki emilim dokunun vaskülaritesi ile ilişkilidir. Levobupivakain yüksek oranda (> % 97) proteine bağlanır.ana metaboliti olan 3-hidroksi levobupivakain glukronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan metabolitleri birikebilir. İlaç sitokrom P450 (CYP) sistemi primer olarak CYP1A2 ve CYP3A4 izoformları tarafından yaygın biçimde metabolize edilir ve sonra idrar (48 saat içinde % 71) ve feçes (% 24) ile ekskrete edilir.levobupivakain plasentayı geçer. 11

22 Levobupivakain rasemik bupivakain S(-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir.bütün lokal anestezik ajanlarla olduğu gibi levobupivakain nöron membranlarında voltaja duyarlı iyon kanallarının blokajı ile etki göstererek sinir impulslarının iletisine engel olmaktadır. Lokalize ve reversibl anestezi, sodyum kanallarının açılmasıyla etkileşim sonucu duysal, motor ve sempatik aktiviteyle ilgili sinirlerde aksiyon potansiyelinin iletilmesine engel olur. Toksik dozlarda kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde yapılan sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duysal ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair çalışmalar mevcuttur. 23,25 Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. 23,26,27 İzole perfüze tavşan kalpleri ile yapılan çalışmada QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının da düşük olduğu gösterilmiştir. 24,26,28,29 Toksisite durumlarında kardiyak Na + ve K + kanallarının blokajı depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS intervalini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu söylenmektedir. 26,30,31 Levobupivakainin ortalama konvülzif dozu koyunlarda 103 mg iken bupivakainde 85 mg dır.santral sinir sistemi uyarı bulguları bupivakain ile daha geç başlar ve daha uzun sürer.gönüllülerde yapılan çalışmalarda santral sinir sistemi toksisite riskinin levobupivakainde bupivakaine göre daha az olduğu gösterilmiştir. 28,29,31 Levobupivakainin vazokonstrüktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun sürmesini ve santral sinir sistemi toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır. 23 Levobupivakainin etki süresi doza bağlıdır ve anestezik tekniklere gore faklılık gösterir. 23 Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiller, brakiyal pleksus), lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozdaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir. 23,24 Ancak mevcut preklinik güvenlilik ve 12

23 toksisite verileri bupivakain karşısında levobupivakain için bir avantajın olduğunu göstermektedir. 32 Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duysal bloktan daha kısa motor blok zamanı oluşturur. Bu farklılık periferik sinir bloklarında görülmez ,33 Levobupivakainin erişkinlerde cerrahi anestezide bir defalık maksimum dozu (intratekal uygulama dışında) 150 mg dır. Uzamış prosedürler için ek dozlar yapılabilir. Maksimum 24 saatlik dozu 400 mg dır.intratekal uygulama için önerilen bir defalık maksimum doz 15 mg dır.sezaryen için kullanılan konsantrasyon % 0,5 i (15 mg) geçmemelidir. Erişkinlerde postopertif ağrı tedavisi için doz 18,75 mg/saat i geçmemelidir. Çocuklarda ilioinguinal/iliohipogastrik blok için maksimum doz her bir yan için 1,25 mg/kg dır Ketamin Disosiyatif anestezikler fensiklidin türevidirler. Ketamin 1962 yılında Stevens ve Mc Carthy tarafından sentezi yapılmış, 1965 yılında Domino Corssen tarafından klinikte kullanılmış, ideal bir intravenöz anestezik olarak nitelendirilmiştir yılında klinik kullanım için serbest bırakılmıştır yılında S-(+) ketamin klinik uygulamaya sokulmuştur Güçlü analjezik ve amnestik etkiye sahip olan tek intravenöz anestezik maddedir. Analjezik etkisi daha ziyade somatik ağrılar üzerine dominant olup kardiyovasküler ve respiratuar sistem üzerine diğer intravenöz anesteziklerin aksine depresan etkisi yoktur. Ketamin alan hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisi kesilmiş tipik bir kateleptik durumdadır. 36,37 13

24 Şekil 2. Ketaminin kimyasal yapısı Kimyasal özellikleri Ketamin fensiklidinin yapısal bir analoğudur. Kimyasal formülü rs-2-(2-klorofenil)- 2-(metilamino)-siklohekzano hidroklorid dir Molekül ağırlığı 274,2 dir. Rasemik karışım olarak kullanılır, fakat S- formunun R- formundan 3-5 kat daha fazla analjezik güce sahip olduğu gösterilmiştir. Suda ve alkolde çözünür. Beyaz toz olarak sentez edilir ve şeffaf solusyon olarak kullanıma sunulur (% 1, % 5, veya % 10 luk solüsyonlar). Berrak, renksiz ve oda ısısında stabil bir solüsyon halindedir. ph değeri 3,5-5,5 tir. 37, Farmakokinetik özellikleri Alfa-1 asit glukoproteine bağlanıp intravenöz enjeksiyon sonu kısa sürede kan beyin bariyerini aşıp beyinde yoğunlaşır. Dağılım yarı ömrü dakika, eliminasyon yarı ömrü 2,5-4 saatir.intravenöz 2 mg/kg dozda etkisi saniye içinde başlar.uyanma süresi dakika kadardır.etkinin kısa sürmesinin nedeni, beyin dokusundan hızlı bir şekilde kanlanması bol olan diğer dokulara dağılmasıdır , Metabolizması Ketamin ağırlıklı olarak karaciğerde sitokrom P450 ye bağımlı detoksifikasyondan sorumlu mikrozomal enzimlerce N-Demetilasyon yolu ile metabolize edilir.çok az bir kısmı diğer dokularda biyotransformasyona uğrar.en önemli metabolite demetilasyon ile ortaya çıkan norketamindir. İkinci metabolite hidroksinorketamin dir. 14

25 Norketamin ve hidroksinorketamin suda çözünen glukronid derivelerine konjuge edilirler ve % 91 idrarla, % 4 gaita ile geri kalanı değişmeden atılırlar. Norketamin in aktifliği ketamine gore 1/5 1/3 oranında düşüktür. Ketamin in büyük bir kısmı değişmeden dokularda kalmakla tekrarlayan dozlarda veya kontinyu uygulamalarda vücutta birikme olmaktadır. 5,34,35,37, Etki mekanizması İlk olarak beyindeki asosiyasyon yollarını bloke eder.bundan sonra retiküler aktive edici ve limbik sistemler etkilenir. Talamokortikal sistem deprese olurken, limbik sistemin aktivasyonu sonucu, beynin bu iki bölgesi disosiye olmaktadır. Ketamin in oldukça kuvvetli analjezik etkisi vardır.santral etki yanında, spinal kord arka boynuz nöronlarını da etkilemektedir. İlk çalışmalarda ketaminin opioid reseptörlerine bağlandığı ileri sürülmüştür. Ketaminin NMDA reseptörlerini doğrudan veya dolaylı olarak etkilediği gösterilmiştir NMDA reseptörleri ketaminin postsinaptik nöronal etki yeridir.reseptör kanallarında PCP (fensiklidin) reseptörleri bulunurlar. Ketamin bunlara bağlanarak NMDA reseptörleri lumbal spinal kordu da içeren santral sinir sisteminde bir uçtan diğer uca kadar bulunur. 38,44 Etki süresi doza bağlı olarak kısadır. Bilinç 1 mg/kg lık dozun intravenöz enjeksiyonundan 3-10 dakika sonra dönmeye başlarken, 2 mg/kg lık dozdan sonra bu süre 10 dakikanın üzerindedir. Kas içi uygulamada ise bilincin dönmesi dakika sürebilir. Ancak bilinç döndükten sonra hasta çevresi ile ilgisizdir ve sözel ilişki kurmak bir saat sürebilir. Daha sonraki saatlerde yorgunluk, uykuya meyil, görme bulanıklığı olabilir. 5,37 Sonuçta; Ketaminin analjezik, amnestik, anestezik ve psikomimetik etkilerinin hangi selüler ve moleküler mekanizmalarla oluştuğu konusunda bilgiler kesin olmamakla birlikte kabul edilen görüşler şunlardır: NMDA kanal reseptörleri üzerine etki ederek analjeziye, amneziye, anesteziye ve psikomimetik etkilere neden olduğu, κ-opiat reseptörlerine etki ederek analjezi ve psikomimetik etkilere neden olduğu, 15

26 Muskarinerjik ve nikotinerjik asetilkolin reseptörlerine etki göstererek analjezi, anestezi ve muhtemelen psikomimetik etkilere neden olduğu, Monoamin nörotransmitterler üzerinden analjezi sempatomimetik ve bronkodilatör etkilere neden olduğu, GABA reseptörleri üzerine etkinin sınırlı olduğu kabul edilmektedir. 36, Organ Sistemleri Üzerine Etkileri Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri Ketamin kardiyovasküler sistem üzerine uyarıcı etkisi olan tek intravenöz anesteziktir. Arteriyel kan basıncı ve kalp atım hızı % 30 artar, bu artış dakika içinde normale döner. Pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül atım işi ve pulmoner damar direnci artar. Ketamin katekolaminlerin intranöral geri alımını inhibe ederek kokain benzeri etkiye neden olur ve ekstranöral norepinefrin alımını inhibe eder Solunum sistemi üzerine etkileri Ketaminin santral respiratuar merkeze etkisi minimal olup, CO 2 e cevabı değiştirmez. Başlangıçta solunum da geçici ve hafif depresyon olur.ancak hava yolu açıktır.bronkodilatör etkisi vardır Üst solunum yolu düz kaslarında (bronşiyal) histaminin spazmojenik etkisi üzerine antagonize edici etkiye sahiptir. Ayrıca ketaminin adrenalinin antispazmojenik etkisini potansiyelize ettiği bilinmektedir. 36 Anestezi veya analjezi amacıyla tek başına kullanılan ketamin arteriyel kan gazlarına etki etmez. Reaktif hava yolu hastalığı ve bronkospazm olan hastalarda pulmoner kompliyans düzelir. Bu etkisi nedeniyle konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen status astmatikus tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Çocuklarda ketamin uygulanması sonucu potansiyel tehlike trakeobronşiyal ve tükrük sekresyonundaki artıştır. Bu üst solunum yollarında obstrüksiyona neden olur.sonuçta laringospazm gelişebilir. Mutlaka atropin veya glikopirolat gibi vagolitik ajanlarla birlikte kullanılmalıdır. 16

27 Santral sinir sistemi üzerine etkileri Ketamin talamokortikal ve limbik sistemin fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak ayrılmasına neden olur. Hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisini kesmiş tipik kataleptik durumdadır. Ketamin sonrası hızlı bir şekilde derin analjezi ve amnezi gelişir. Analjezi daha ziyade somatik ağrılar üzerinde etkilidir. Yüksek yağda erirliği nedeniyle hızlı bir şekilde kan-beyin bariyerini aşar ve saniye içinde etkisi gözlenmeye başlar. Ketamin anestezisi altında sıklıkla rahatsız edici rüyalar, optik halüsinasyonlar gelişir. Hastalar postoperatif dönemde çift görmeden, vücutlarının değiştiğinden, boşlukta dolaştıklarından şikayet ederler. Bu şikayetler premedikasyonda benzodiyazepinlerin kullanılması ile azaltılabilir. Postoperatif dakika içinde kaybolurlar. Ketamin beyin damarlarını dilate ederek beyin kan akımını % 60 a kadar artırarak kafa içi basıncını yükseltir. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitlesi olan hastalarda kullanılmamalıdır Kas iskelet sistemi üzerine etkileri Anestezi yüzeyel iken görülebileceği gibi yeterli derinlikte de olsa kas tonusu artışı, istemsiz hareketler ve ekstremitelerde tonik hareketler olabilir.bu belirtiler anestezinin yetersizliği şeklinde değerlendirilerek ilaç tekrarlanmasına ve aşırı doz uygulamasına yol açabilir. Süksinil kolin, tübokurarin ve pankuronyum gibi kas gevşeticilerin etkilerini potansiyelize eder. Serum potasyum değerlerini hafifçe düşürür İmmün sistem üzerine etkileri İmmün sistemi deprese etmez. Bu etkisi yanıklı ve kemoterapi almakta olan direnci düşük hastalarda ketaminin tercih edilmesi için bir neden olabilir Diğer sistemler üzerine etkileri Glomerüler filtrasyonu ve böbrek kan akımı üzerine direk bir etkisi yoktur. Karaciğere toksik etkisi yoktur. Plazma histamin düzeyini artırır ve hızlı enjeksiyon sonrası eriteme benzer cilt değişikliklerine neden olabilir. Kan şekerini % 12 oranında yükseltmektedir

28 Klinik kullanımı Kısa süreli vücut yüzeyi ile ilgili cerrahi müdahaleler (yanık pansumanları gibi) Hipotansif hastalarda i.v. anestezi indüksiyonunda Bronkospastik hava yolu hastalıklarında Valvuler iskemik kalp hastalıklarında Ağrılı blok uygulamalarında Ameliyathane dışı pediatrik hastalarda (kardiyak kateterizasyon, radyoterapi, radyolojik incelemelerde) Şoktaki hastalarda Doz ve uygulama Doz aralığı intravenöz uygulama için 1-2 mg/kg, i.m. uygulama için 5-10 mg/kg dır. İntravenöz uygulama ile etkisi saniye içinde başlar ve 5-10 dakika sürer. Analjezik etkisi 40 dakika, amnezi etkisi 2 saat sürer. İntramüsküler uygulama ile 2-6 dakikada anestezi sağlanır ve etkisi dakikada sona erer Kontrendikasyonları İskemik kalp hastalıkları, şiddetli veya kontrol edilmemiş hipertansiyon, intrakraniyal veya intraoküler basıncı yüksek olan hastalar, epilepsi, hipertiroidi ve psikiyatrik hastalığı olan hastalarda kontrendikedir. 44,56 Üst solunum yollarının duyarlılığını artırdığı için ağız, farenks veya hava yolu operasyonları için uygun bir ajan değildir. 37,55,56 18

29 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı tarafından yürütüldü. Çalışma ASA I-II grubu, artroskopik diz cerrahisi planlanan 50 gönüllü olgu üzerinde Klinik İlaç Araştırmaları ve Yerel Etik kurulu onayı ve hastaların sözlü-yazılı izinleri alınarak gerçekleştirildi.olgular rastgele 3 gruba ayrıldı. Gruplar: Grup I: İntraartiküler % 0,25 konsantrasyonda 20 ml volümde (serum fizyolojikle dilüe edilmiş) levobupivakain uygulanan 25 olgu. Grup II: İntraartiküler % 0,25 konsantrasyonda 20 ml volümde (serum fizyolojikle dilüe edilmiş) levobupivakain ve 0,7mg/kg ketamin uygulanan 25 olgu. Tüm olgularda anestezi uygulaması öncesi en az 6 saat açlık sağlandı. Hiçbir hastamıza anestezi öncesi farmakolojik premedikasyon uygulanmadı. Hazırlık odasına alınan tüm olguların demografik verileri alındı. Olgulara işlem hakkında bilgi verildi. Vizüel analog skala (VAS: 0=Ağrı yok 10= Şimdiye kadar hissedilen en şiddetli ağrı deneyimi) skorları ayrıntılı şekilde anlatıldı. Ön kol veya el sırtından 20 Gauge intraket ile intravenöz damar yolu açılarak % 0,9 NaCl 5-7 ml/kg/saat infüzyonu başlandı. Operasyon odasına alınan tüm olguların elektrokardiyogram (Petaş KMA 250), sistolik-diyastolik kan basınçları (Ohio 2105 Adult/Pediatric Non Invasive Blood Pressure Monitore ), dakika kalp atım hızları pulse oksimetre (Criticare Systems 504 ) ile monitörize edildi.sistolik-diyastolik kanbasıncı (SKB-DKB), dakika kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) değerleri preoperatif, indüksiyonda, 5., 10., 15., 30., 45. dakikalarda ve postoperatif dönemde ölçülerek kaydedildi. Tüm olgulara standart genel anestezi protokolü olarak anestezi indüksiyonunda 2mg/kg propofol uygulandı. Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla 0,1mg/kg vekuronyum bromür verildikten sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben (2-3 dakika sonra) endotrakeal entübasyon uygulandı. Anestezi idamesine indüksiyondan hemen sonra 19

30 başlandı. Anestezi uygulaması boyunca hastalara 3mg/kg/saat propofol i.v. infüzyonu ve 0,015mg/kg remifentanil i.v. infüzyonu uygulandı ve hastalar % 64 N 2 O ve % 34 O 2 ile solutuldu. Kas gevşekliği idamesi 30 dakika aralıklarla uygulanan 0,003mg/kg vekuronyum bromür ile sağlandı. Operasyon tamamlanıp turnike açılmadan 10 dakika önce intraartiküler olarak postoperatif analjezi sağlamak için hazırlanan solüsyon intraartiküler olarak uygulanıp anestezi sonlandırıldı. Ekstübe edilen olgular postoperatif derlenme odasına alındı. Olguların postoperatif 5., 15., 30., 60., 120. dakikalarda, 4., 5., 6., 12., 24. ve 72. saatlerde SKB-DKB, KAH, SpO 2, ağrı VAS skoru, sedasyon (0=uyanık, 1=hafif sedasyon, 2=uykuya meyilli, 3=uyuyor, fakat uyandırılabiliyor, 4=derin uyku, uyandırılamıyor) skoru, yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı, hipotansiyon, şuur bulanıklığı, baş dönmesi, bradikardi) değerlendirilip kaydedildi. VAS skorunun 5 ve üzeri olduğu anlarda ek analjezik olarak 1mg/kg tramadol intravenöz olarak uygulandı Hastaların takibinde kullanılan skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Vizüel analog skala (VAS, görsel ağrı skoru), ağrı derecesinin belirlenmesinde en yaygın olarak kullanılan yöntemlerden bir tanesidir. Ağrının şiddetinin yanında efektif komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla kendini ne kadar kötü hissettiği) hakkında bilgi verir. Bu nedenle tedavide son derece yararlı bir bulgudur. VAS, yatay ve dikey eksende çizilmiş 10 cm (veya 100mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin bir ucunda ağrı yok, diğer ucunda da hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret koyması istenir. En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm cinsinden ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir (Tablo 1.). 20

31 Tablo 1. Vizüel Analog Skala (VAS) 0-2 cm Ağrı yok 3-4 cm Hafif ağrı 5-6 cm Orta şiddette ağrı 7-8 cm Şiddetli ağrı 9-10 cm Dayanılmaz ağrı Sedasyon Skalası Hastaların sedasyon düzeyleri; 0 (uyanık) 4 (derin uyku, uyandırılamıyor) arasında değişen sedasyon skalası ile belirlendi (Tablo 2.). Tablo 2. Sedasyon skalası 0 Uyanık 1 Hafif sedasyon 2 Uykuya meyilli 3 Uyuyor, fakat uyandırılabiliyor 4 Derin uyku, uyandırılamıyor Çalışmamızın istatistiksel analizleri için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows Release 11.5 programı kullanıldı. Kategorik değişkenlerin arasındaki ilişki ki-kare testi ile, sürekli değişkenlerin gruplar arasındaki farklılığı ise Mann-Whitney U testi ile analiz edildi. Analiz sonrası ortaya çıkan p<0,05 değerleri önemli farkın göstergesi olarak değerlendirildi. 21

32 4. BULGULAR 4.1. Demografik Özellikler ve Operasyona Ait Veriler Çalışmaya 50 olgu alındı. Olguların 21 i erkek, 29 u kadınlardan oluşmaktaydı.grup I in yaş ortalaması 44,4±12,7 yıl iken, grup II de 43,6±13,9 yıl olarak saptandı.olguların gruplara göre ağırlıkları karşılaştırıldığında; grup I in 78,2±14,9 kg, grup II nin 79,6±11,4 kg olduğu saptandı. Grupların yaş, cinsiyet, ağırlık ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). Grupların demografik özellikleri tablo3. de gösterildi. Tablo 3. Grupların demografik özellikleri (Ortalama ± SD) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25) YAŞ (YIL) 44,4±12,7 43,6±13,9 CİNS (E/K) 10/15 11/14 AĞIRLIK (Kg) 78,2±14,9 79,6±11, Ortalama Kan Basıncı Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 15. dk., 45. dakikalarda kaydedilen ortalama kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). İntraoperatif 30. Dakikada kaydedilen ortalama kan basıncı grup II de grup I den daha düşük olarak saptandı (p=0,019).grupların ortalama basınç değerleri tablo 4. de gösterildi. 22

33 Tablo 4. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri OAB (mmhg) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25) Preoperatif 103,56±24,65 99,88±15,62 İndüksiyon 80,64±16,77 82,64±18,25 5.dakika 85,72±18,74 77,64±15,10 10.dakika 80,56±19,07 76,56±14,72 15.dakika 82,68±18,21 75,84±12,07 30.dakika 84,96±15,54 75,36±14,34* 45.dakika 81,12±10,84 78,76±12,02 *p=0, Sistolik Kan Basıncı (SKB) Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dakikalarda ve postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa., 6. sa., 12. sa. ve 1. günde kaydedilen sistolik kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). İntraoperatif 15. dk., 30. dk., 45. dk. ve postoperatif 5. saat ile 3. gün kaydedilen sistolik kan basınçları grup II de grup I den daha düşük saptandı(p=0,024, p=0,017, p=0,046, p=0,031, p=0,005). Grupların sistolik kan basıncı değerleri tablo 5. de gösterildi. 23

34 Tablo 5. Sistolik Kan Basıncı Değerleri SKB (mmhg) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25) Preoperatif 134,00± 21,58 140,64 ±17,05 İndüksiyon 118,48± 23,13 117,80±26,28 5. dakika 117,80± 24,02 108,32±19, dakika 112,52± 21,94 106,88±17, dakika 115,96± 18,51 105,76±15,08* 30. dakika 118,96±17,99 108,24±16,99** 45. dakika 116,44±13,37 110,84±16,03*** Postop.5.dakika 120,92±15,71 121,76±16,73 Postop.15. dakika 118,56±15,60 120,40±15,40 Postop.30. dakika 116,28±13,20 116,80±14,35 Postop.60. dakika 116,16±11,41 116,40±13,19 Postop.120. dakika 116,00±8,41 114,60±13,53 Postop.4. saat 116,60±9,54 114,00±11,72 Postop.5. saat 117,32±6,67 113,60±11,77**** Postop.6. saat 116,20±7,67 114,20±8,97 Postop.12.saat 116,08±8,19 114,60±6,44 Postop.1. gün 114,96±8,11 116,20±6,96 Postop.3. gün 120,00±8,81 113,20±6,59***** *p=0,024 **p=0,017 ***p=0,046****p=0,031*****p=0, Diyastolik Kan Basıncı (DKB) Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 15. dk., 45.dakikalarda ve postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 45. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa., ve 12. saatte kaydedilen diyastolik kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). İntraoperatif 30. dakika ve postoperatif 5. sa., 6. sa., 1. gün ve 3. günlerde kaydedilen diyastolik basınç değerleri grup II de grup I den daha düşük saptandı(p=0,024, p=0,018, p=0,000, p=0,020, p=0,042). Grupların diyastolik kan basınç değerleri tablo 6. da gösterildi. 24

35 Tablo 6. Diyastolik Kan Basınç Değerleri DAB (mmhg) GRUP I GRUP II Preoperatif 78,92±12,81 79,24±14,83 İndüksiyon 63,72±13,37 66,80±15,31 5. dakika 66,40±13,33 62,64±14, dakika 62,32±13,20 60,60±11, dakika 67,08±12,40 61,40±12, dakika 67,68±11,27 60,44±11,17* 45. dakika 65,64±11,79 62,24±10,23 Postop.5.dakika 71,08±8,48 70,52±11,63 Postop.15. dakika 69,52±9,17 72,60±9,90 Postop.30. dakika 69,68±9,08 69,60±9,34 Postop.60. dakika 69,68±9,46 69,60±9,34 Postop.120. dakika 68,08±6,26 66,20±8,45 Postop.4. saat 65,60±5,46 64,80±8,22 Postop.5. saat 68,12±3,47 67,00±7,77** Postop.6. saat 69,56±3,75 64,80±8,47*** Postop.12.saat 65,20±4,18 64,00±4,08 Postop.1. gün 67,48±4,28 64,80±3,67**** Postop.3. gün 66,04±4,61 63,40±3,74***** *p=0,024 **p=0,018 ***0,000 ****p=0,020*****p=0, Kalp Atım Hızı (KAH) Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 30. dk. ve 45. dakikalarda, postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa.,5. sa. ve 6. saatte kaydedilen kalp atım hızları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,005). Postoperatif 12. saat, 1. ve 3. günlerde kaydedilen kalp atım hızları grup II de grup I den daha düşük olarak saptandı (p=0,044, p=0,011, p=0,049, p=0,003). Grupların kalp atım hızı değerleri tablo 7. de gösterildi. 25