HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER Bitirme tezi Stj. Dişhekimi Şeyma ERDAĞ Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR İZMİR

2 ÖNSÖZ Hassas Bağlantılı Protezler adlı tezimde bana yardım eden, desteğini ve anlayışını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Sayın Birgül ÖZPINAR a, çalışmama yardımlarından dolayı Dt.Şükrü Mert Yüce ye ve öğrenim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme teşekkür ederim. İZMİR-2007 Stj. Dişhekimi Şeyma ERDAĞ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1.GENEL BİLGİLER 2.HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER 2.1.Hassas Bağlantılı Protezlerin Avantajları Hassas Bağlantılı Protezlerin Dezavantajları Hassas Bağlantılı Protezlerin Endikasyonları Hassas Bağlantılı Protezlerin Kontrendikasyonları Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlar Hassas Bağlantılar Yarı Hassas Bağlantılar Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlarda Bulunması Gereken Özellikler Hassas Bağlantılı Protezlerde Sınıflama Kabcenel in Sınıflandırması Ray in Sınıflandırması Preiskel in Sınıflandırması ATAŞMAN UYGULAMALARI 3.1.İntrakoronal Ataşmanlar İntrakoronal Ataşmanların Endikasyonları İntrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları...12

4 3.1.3.İntrakoronal Ataşmanların Avantajları İntrakoronal Ataşmanların Dezavantajları İntrakoronal Ataşman Sistemleri Retansiyonu Sürtünmesel Yolla Sağlanan Kron İçi Bağlantılar a.Chayes Bağlantısı b.Ney-Cahyes Bağlantısı c.Stern G/A Bağlantısı d.Stern G/L Bağlantısı e.McCollum Bağlantısı Retansiyonu Mekanik Kilitleme Yoluyla Artırılabilenler a.Schatzmann Bağlantısı b.Crismani Bağlantısı c.Bioloc Bağlantısı İntrakoronal Bağlantıların Kullanımı Bilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Boşluğun Her İki Tarafında Doğal Dişler Bulunan Ünilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Ünilateral Serbest Sonlu Alanlarda İntrakoronal Bağlantılar İntrakoronal Bağlantıların Uygulanması İntrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler...24

5 3.2.Ekstrakoronal Ataşmanlar Ekstrakoronal Ataşmanların Endikasyonları Ekstrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları Ekstrakoronal Ataşmanların Avantajları Ekstrakoronal Ataşmanların Dezavantajları Ekstrakoronal Ataşman Sistemleri Projeksiyon Üniteleri a.Dalbo Kron Dışı Bağlantısı b.Ceka Kron Dışı Bağlantısı c.Roach Sürgüsü d.ASC-52 Bağlantısı e.Riegel Blok f.Stabilex Bağlantısı g.Conex Bağlantısı h.Preci-Vertix Bağlantısı Birleştirici Üniteler a.Steiger Eklemleri Birleşik Üniteler a.Stern Bağlantı Sistemi b.Crismani Kombine Ünitesi c.ERA Ataşman Sistemi d.O-SO Bağlantı Sistemi...46

6 3.2.6.Ekstrakoronal Ataşmanların Kullanımı Ekstrakoronal Ataşmanların Uygulanması Ekstrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Ekstrakoronal Bağlantılarda Ortaya Çıkan Problemler Stud Ataşmanlar Stud Ataşman Sisteminin Avantajları Stud Ataşman Sisteminin Dezavantajları Stud Ataşman Sistemi Gerber Ataşmanı Dalbo Ataşman Serisi Rothermann Ataşman Sistemi Zest Anchor Sistemi Dyna-Manyetik Sistem Barlı Bağlantılar Barlı Bağlantıların Avantajları Barlı Bağlantıların Dezavantajları Barlı Bağlantı Sistemleri Barlı Eklemler a.Dolder Bar Sistemi b.Ackermann Bar Sistemi Barlı Üniteler...60

7 3.4.4.Barlı Ataşmanların Uygulanması Esnasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Yardımcı Bağlantılar Vidalı Üniteler Sürtünme Gereçleri Sürgüler Menteşeli Uzantılar HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLERDE TEDAVİ PLANLAMASI 4.1.Hasta Hikayesi Hasta Beklentileri Ekstraoral Muayene İntraoral Muayene Okluzal Analiz Radyolojik İnceleme Tanı Modellerinin İncelenmesi ATAŞMAN SEÇİMİ 5.1.Ataşman Seçimini Etkileyen Ataşmanlarla İlgili Faktörler Ataşman Seçimini Etkileyen Hastayla İlgili Faktörler...69 ÖZET...71 KAYNAKLAR...72 ÖZGEÇMİŞ...75

8 GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş tedavisi, diş eksikliğinin neden olduğu çiğneme, fonasyon, estetik, sosyal ve psikolojik kayıpların onarılması ile ilgilidir. Eksik dişleri olan hastalara ne tür bir protez yapılması gerektiği konusunda bilimsel bir karar verebilmek için yeterli bilgi sahibi olmak gerekir, ayrıca modern diş hekimliğinin sağladığı bütün araçlardan yararlanarak teşhise varabilme imkanına sahip olmalıdır. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler protetik diş hekimliğinin, dolayısıyla da protetik restorasyonların gelişmesine ve daha estetik, daha fonksiyonel, daha uzun ömürlü ve gerek hastayı gerekse hekimi daha çok tatmin eden protezlerin yapımına olanak tanımıştır. Bölümlü dişsizlik olgularında uygulanan kroşe tutuculu akrilik protezler zamanla yerini döküm kroşe tutuculu metal protezlere ve hassas yada yarı hassas bağlantılı protezlere bırakmaktadır. Bu çalışma hassas bağlantı çeşitlerinin, kullanım alanlarının, kroşe tutuculu protezlere göre, avantaj ve dezavantajlarını, endikasyon ve kontrendikasyonlarını incelemek amacındadır.

9 1.GENEL BİLGİLER: Bölümlü protezlerde tutucu olarak büyük çoğunlukla kroşeler kullanılmaktadır.kroşeler basit yapılarına, kolay uygulanabilmelerine ve tamir edilebilmelerine, ucuzluklarına ve oldukça iyi tutucular olmalarına karşın dişin üzerinde yer kaplayarak retansiyon çürüklerine neden olabilirler, dişte bazen istenilmeyen kuvvetler oluşturabilirler, ekvatorun yetersiz olması durumunda tutuculukları azalır ve estetik değillerdir.hastalar için de en önemli nokta kroşelerin neden olduğu estetik kaybıdır. Hassas bağlantılı protezler dişlere hassas bağlantılar vasıtasıyla tutunurlar. Bu tür bağlantılar, protetik dişhekimliğinde bölümlü protezlerin veya hareketli köprülerin mekanik olarak retansiyonunu sağlayan,estetik açıdan üstün ve çeşitli şekilleri olan özel bir sınıf bağlantı ifade eder. Bu bağlantıların mutlaka destek dişle ilişkisi olması gerekir ve onun üzerinde bir takım işler yapıldıktan sonra uygulanır. 1

10 2. HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER: Hassas bağlantılı protezler; tutucu parçalar ve protez gövdesi olmak üzere iki ana elemandan oluşur.(şekil 1)Tutucu parçalar basınç, bükülme, yatay hareketler, rotasyon veya devrilme gibi rutin hareketler esnasında oluşan kuvvetlere karşı koyarlar.fonksiyon anında bu kuvvetler ortalama 196 newton ve parafonksiyon sırasında ise 295 newton olur.(1) Protez gövdesi ise ana bağlayıcılar,dişlerin bulunduğu kaideler ve minör bağlayıcılardan oluşur. Şekil 1: 1-Hassas bağlantılı protez, a-presizyon ataşmanlar 2-Bölümlü (iskelet protez), b-kroşeler 2.1 Hassas Bağlantılı Protezlerin Avantajları: 1)Hassas bağlantılı protezlerde kroşelerin olmaması estetik açıdan üstünlük sağlar.bu da presizyon ataşmanların tercih edilmesinde en önemli etkenlerden biridir.(2) 2)Diş doku destekli olan hareketli bölümlü protezlerde destek dişlere uygun kuvvetlerin gelmesi protezin uzun dönem başarısında 2

11 önemlidir.hassas bağlantılı protezlerde kuvvetin destek dişin uzun ekseni boyunca iletimini sağlar.(2) 3)Presizyon ataşmanlar ağıza takılırken destek dişlerde lateral kuvvetlerin oluşmasına neden olmaz.lateral streslerin olmaması apikaldeki stres konsantrasyonu haricinde periodontal ligament anatomisine en uygun olanıdır.(1) 4)Serbest sonlu olgularda protezin ön-arka yöndeki hareketliliği önlenir;protez daha stabil hale gelir.(3) 5)Destek dişlerin ekvator altı bölgesinin yeterli olup olmaması retansiyon için önemli değildir.(3) 6)Protezin kitlesinin azalması hastaların proteze daha kolay alışmasını sağlar.(4) 7)Kroşelerin neden olduğu besin birikimi, dişeti çekilmesi ve çürüklerin oluşumunu engeller.(4) 8)Ataşmanların sürtünme ile yıpranma süresi; kroşelerin elastikliğinin kaybolma süresinden daha uzundur.(3) 9)Resiprokal kroşe kolunun kullanılamayacağı olgularda da kullanılabilir.(3) 10) Protezin giriş yolunun paralel olabilmesi için dişlerin paralel hale getirilmesi gerekli değildir.(1) 11)Destek dişler üzerinde uygun hazırlanmış restorasyonlar sayesinde dişlerin dış ortamla ilişkileri kesilerek destek dişlerin çürümesi engellenmiş olur.(3) 3

12 2.2 Hassas Bağlantılı Protezlerin Dezavantajları: 1)Klinik ve laboratuar işlemleri zor ve zaman alıcıdır.bu aşamalar sırasında gerçekleşecek en ufak bir dikkatsizlik destek dişler üzerinde uygun olmayan kuvvetlerin oluşumuna neden olur.(4) 2)Seçilen ataşman tipi tutuculukları sürtünmesel yolla sağlanan ataşmansa kron boyu kısa dişlerde etkinlikleri azalır.(2) 3)Özellikle kron içi bağlantıların pulpası geniş dişlere uygulanması zordur.(2) 4)Onarım ve tekrar kullanımları zordur.(4) 5)Hekim ve teknisyen açısından hassas çalışma gerektirir.(4) 6)Hassas bağlantılı protezlerin maliyetleri yüksektir.(4) 2.3 Hassas Bağlantılı Protezlerin Endikasyonları: 1)Estetik özellikleri sebebiyle ön ve yan grup diş eksikliklerinde 2)Anatomik şekli kroşe kullanımına uygun olamayan dişlerde 3)Köprü uygulamasının yapılamayacağı, diş eksikliğinin çok olduğu Kennedy 3 vakalarında 4)Dolder ve teleskop sistemli protezlerde 5)Hybrid protezlerde tutuculuk sağlamak için 6)Sonları serbest olan protezlerde kuvvet kırıcılık özelliklerinden yararlanmak amacıyla kullanılırlar.(3,5) 2.4 Hassas Bağlantılı Protezlerin Kontrendikasyonları: 1)El becerisi iyi olmayan hasta ve yaşlı kişilerde 2)Uygun ağız hijyeni sağlanamamış,çürüğe yatkın veya periodontal hastalıkları olan hastalarda 3)Aşırı örtülü kapanış varlığında 4

13 4)Ekonomik nedenlerle 5)Kron boyu kısa veya pulpası geniş dişlerin varlığında 6)Çeneler arası mesafenin az olduğu vakalarda 7)Kemik desteği az olan dişlerde kullanımı sakıncalıdır.(2,3) 2.5.Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlar: Ataşmanlar bir parçasıyla köke veya dişe, diğer parçasıyla da implant veya protezin diğer parçasına bağlanan; konvansiyonel hareketli bölümlü protezlerdeki kroşelerin görevini yerine getiren bağlayıcılardır.(6) Ataşmanlar piyasada genellikle hazır şekillerde bulunur. Erkek ve dişi olarak ifade edilen kısımları vardır. Bunlardan erkek parçaya male, patrix veya flange de denilir. Dişi parça ise female, matrix veya slot ismiyle anılır. Dişi kısmı destek dişle ilgilidir. Erkek kısmı ise protezin üzerinde bulunur. Protez ağıza takılınca bu iki parça birbirinin içine geçerek kenetlenir. (2) (Şekil 2) Şekil 2:Presizyon ataşman; a-patrix, b-matrix Bazı tip ataşmanlarda bir parça üretici tarafından, diğer parça ise hekim veya teknisyen tarafından yapılır.bazı tip ataşmanlarda da ayrıca bir tırnak yuvası bulunur. Ataşmanlar hassas ve yarı hassas olarak da ikiye ayrılabilirler.(3) 5

14 2.5.1.Hassas Ataşmanlar Hassas ataşmanlarda kullanılan alaşımın sertliği istenilen şekilde ayarlanabilir.hata payları 0,05 mm dir.en büyük avantajları destek diş üzerinde ki ataşman parçasının aşınması daha az olması ve ataşman sisteminin diğer parçalarının gerekmesi durumunda kolayca değiştirilebilmesidir.(7) Yarı Hassas Ataşmanlar Mum veya plastik modellerin dökümüyle elde edilirler.maliyetleri düşük olmasına rağmen aşınabilirliklerinin yüksek olması ve hata paylarının fazla olması en büyük dezavantajlarıdır.(7) 2.6.Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlarda Bulunması Gereken Özellikler 1)Fonksiyon ve parafonksiyon sırasında oluşan kuvvetleri karşılayabilecek kadar dayanıklılık 2)Yüksek abrazyon direnci 3)Yeterli genişlik 4)Uygun reziliens 5)Yüksek sertlik 6)Sertleştirilebilme özelliği 7)Korozyona direnç(2,3) 2.7.Hassas Bağlantılı Protezlerde Sınıflama: Hassas bağlantılı protezler çeşitli literatürlerde değişik şekillerde sınıflandırılmıştır.zembilei mekanik çalışma prensiplerini esas alarak bağlantılar, amortisörler ve kuvvet kırıcılar olarak gruplara ayırırken;kantorowicz ise destek dişi esas alarak kron kısmına ait 6

15 olanlar(kron içi-kron dışı),kökler üzerine yapılan bağlantılar, iki diş arasına yapılan transvers bağlantılar ve yardımcı bağlantılar olarak sınıflamıştır.(8) Günümüzde kabul gören diğer sınıflamalar: Kabcenel in Sınıflandırması: Kuvvet iletimi ve yerinden çıkarıcı kuvvetlere karşı koyma yeteneklerine göre sınıflandırmıştır.(8) A)Okluzal yük altında protez kaidesi ve destek diş ilişkisine göre; 1)Rijid bağlantılar Chayes benzeri bağlantılar Crismani C ve L tip bağlantılar Shutzmann bağlantısı 2)Tek düzlemli harekete izin verenler Bazı chayes bağlantılar Distal uzantı menteşesi 3)İki düzlemde hareket edenler Dalbo 4)Birçok düzlemde hareket edebilenler Karşıt ark Roach u B)Antiokluzal kuvvetler karşısında protez kaidesinin destek dişle ilişkisine göre; 1)Rijit bağlantılar 7

16 Chayes tipi bağlantılar Dalbo Shutzmann C ve L tipi bağlantılar Crismani Rölyefli Chayes tipi bağlantı 2)Resilient bağlantılar Karşıt ark Roach u Ceka Ray in Sınıflandırması: A)Kron içi bağlantılar 1)Pasif kron içi bağlantı 2)Aktif kron içi bağlantı i-)sürtünmesel tip bağlantılar Regulex Omega Mccollum Crismani ii-)geçmeli bağlantılar Crismani Schutzmann 8

17 B)Kron dışı bağlantılar 1)Stabilex 2)Conex 3)Fletcher C)Birleşik bağlantılar 1)Pini Romagnoli 2)Ancorvis 3)Cuenod 4)Stern sistemleri 5)Dalla Bona 6)Crismani sistemleri D)Çapa şeklindeki bağlantılar 1)Vida tipli bağlantılar Hruska Schubiger Markowitschz 2)Slide tipli bağlantılar Friction grip Gmür Dalla bona Snap grip 9

18 Rothermann eccentric Huser E)Bar tipi bağlantılar 1)Dolder bar(2) Preiskel in Sınıflandırması: A) Kron içi bağlantılar 1)Retansiyonu sürtünmesel olanlar 2)Retansiyonu mekanik bir kilitle artırılanlar B) Kron dışı bağlantılar 1)Çıkıntılı unsurlar a)sıkı bir birleşme sağlayanlar b)bölümler arasında harekete izin verenler 2)Bağlayıcılar 3)Birleşik üniteler C) Çivi başlı bağlantılar(stud ataşmanlar) 1)Sıkı bir birleşme sağlayanlar 2)İki parça arasında harekete izin verenler D) Barlı bağlantılar 1)Barlı eklemler 2)Barlı üniteler E) Yardımcı bağlantılar 1)Vidalı üniteler 2)Sürtünme gereçleri 3)Sürgüler 4)Menteşeli uzantılar(4) 10

19 3.ATAŞMAN UYGULAMALARI 3.1.İntrakoronal Ataşmanlar: Bu tip ataşmanlar tamamen kron konturları içinde yer alırlar.intrakoronal sistemin uygulanabilmesi için destek dişin kron kısmının konturları içerisinde kron veya inley gibi bir restorasyonun yapılması gerekir. Yapılan restorasyonun içinde, yani destek dişe bağlı olarak, dikey bir oluk vardır.bu oluk okluzal kuvvetlerin dişin uzun aksına çok yakın olarak iletilmesini sağlar.(şekil 3)(7) Şekil 3:İntrakoronal ataşman Önceki yıllarda T şeklinde kullanılan bağlantılar(chayes bağlantısı), yerini tutuculuğun daha fazla olduğu H şeklindeki bağlantılara bırakmaktadır.kron içi bağlantılarda kullanılan diğer bir bağlantı tipi de dairesel şekildeki bağlantılardır.(7) İntrakoronal ataşman sistemi sıkı ve rijid bir tutuculuk sağlar.tutuculuk oluk ve sürgü arasındaki sürtünme yüzeyi ile doğru orantılı olarak artar.bu durumda intrakoronal ataşman kullanılacak dişin vertikal boyutunun yüksek olması retansiyonu artırır.(9) 11

20 Kron içi bağlantılar konik yapıda olup, hazır modellerden dökülebilirler ya da bütünüyle laboratuarlarda hazırlanabilirler. Ek bir tutucu eleman da bulundururlar.(10) İntrakoronal Ataşmanların Endikasyonları 1)Kron konturlarının ataşmanın yerleştirilmesine izin verecek boyutlarda olduğu dişlerde 2)Güçlü ve çok yönlü kuvvetlerin destek dişlere yönlendirilmesi gereken olgularda 3)Pulpa odası mesafesinin yeterli olduğu dişlerde 4)Estetiğin önemli olduğu Kennedy 3 vakalarda 5)Stabil bir okluzal düzlemin elde edilmesi gereken durumlarda 6)Sabit protezlerin uygulanamayacağı büyüklükteki ara boşluklarda 7)Karşı çenede tam protez veya bilateral serbest sonlu hareketli protezlerin bulunduğu olgularda 8)İleride planlama değişikliği yapılabilecek durumlarda 9) Bu ataşmanlar, protez kaidesinin kontrollü rotasyonuna izin vermezler.bu açıdan tüm diş ve implant destekli protezlerde kullanılabilirler.(2,8,11) İntrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları 1)Kron boyu kısa dişlerde 2)Pulpa odası mesafesinin yetersiz olduğu durumlarda 3)Serbest sonlu olgularda reziliens farkından dolayı kron içi bağlatıların kullanımları uygun değildir. 4)İntrakoronal ataşmanlar normalde anterior dişlerin mezyal yüzlerinde endike değildir çünkü kron konturu açısından kabul edilebilir bir 12

21 estetik sağlamazlar.genel olarak dişsiz boşluklarda hareketli protezlerden çok sabit protezler kullanılır.(3,8) İntrakoronal Ataşmanların Avantajları 1)Stabilitesi iyidir; horizontal eğici yada rotasyonel tork değiştirici kuvvetlere karşı dirençleri iyidir.bu stabilte palatal bir kavrayıcı kolla artırılabilir. 2)Bağlantının kütlesi azaltılmıştır, protez kütlesinde artış yoktur. 3)Destek dişler üzerindeki stresleri minimuma indirir. 4)Aşınmadan dolayı oluşabilecek aşınma sebebiyle yeniden ayarlanan veya aktive edilebilen bazı retantif komponentlere sahiptir. 5)Yüksek tutuculuğa sahiptir. 6)Bukkal ve lingual kroşe kollarına gerek olmadığı için özellikle ön bölgelerde oldukça estetiktir.(3,8,9) İntrakoronal Ataşmanların Dezavantajları 1)Destek dişlerde aşırı preperasyon gerektirir 2)Uygun büyüklükte kron uzunluğu ve küçük hacimli pulpaya sahip dişlere uygulanabilir 3)Yapımları zordur, tekniğe hassastır.iki veya daha fazla ataşman uygulaması gereken durumlarda tutucular birbirine paralel olmalıdır. 4)Maliyetleri yüksektir. 5)Uzun çalışma zamanı gerektirir.(3,8,12) İntrakoronal Ataşman Sistemleri İntrakoronal ataşmanlar retansiyonu sürtünmesel olan kron içi bağlantılar ve tutuculukları mekanik bir kilitle artırılan kron içi bağlantılar olmak üzere ikiye ayrılırlar.(12) 13

22 Retansiyonu Sürtünmesel Yolla Sağlanan Kron İçi Bağlantılar a.Chayes Bağlantısı Chayes bağlantısı basit prensiplerle çalışan T şeklindeki ataşmanlardır.destek dişin lingualine ve mezyo-distal bölgelerine olmak üzere iki şekilde uygulanabilirler.ancak mezyo-distal konum günümüzde daha çok uygulama alanı bulmuştur.(12)(şekil 4) Şekil 4:Chayes bağlantısı Bu tip ataşmanların oluşan aşınma sonrasında retansiyonunun yeniden ayarlanabilme özellikleri vardır.bağlantının iki yarısı küçük bir tornavida yardımıyla açılıp ajuste edilebilir ve retansiyonları artırılabilir.(3) b.Ney-Chayes Bağlantısı Chayes bağlantısına benzer tutuculuğu artırmak için erkek ve dişi parçaları H şeklinde tasarlanmıştır.(12)(şekil 5) Şekil 5:Ney-Chayes bağlantısı 14

23 c.Stern G/A Bağlantısı Bu tip bağlantıda H şeklinde tasarlanmıştır temas yüzeyleri arttığı için tutuculukları yüksektir.(şekil 6)Erkek parçanın uç kısmından retansiyonları artırılabilir.(12) Şekil 6:Stern G/A Bağlantısı d.Stern G/L Bağlantısı Stern G/L bağlantısı da H şeklindedir.erkek parçanın ucundaki retansiyon bölgesinde retansiyonu artırmak için özel aletler kullanılır.(10)(şekil 7) Şekil 7:Stern G/L bağlantısının retansiyonunun artırılması Stern sisteminin modifikasyonlarında dört köşeli yan yüzeyleri olan bir ünite bulunur; bunlarda bukkolingual boyutlar küçültülmelidir.micro olarak bilinen bu ünite yardımcı tutuculuğu olan en küçük kron içi bağlantılardan biridir. (5) 15

24 e.McCollum Bağlantısı McCollum bağlantısı ayarlama sağlayan bağlantıyı boydan boya kateden bir yarık içerir.bu yarıklar yana doğru baktıkları için, alt serbest sonlu restorasyonlarda bağlantıların sağ ve sola bakması gereklidir.üst protez hazırlanırken,sağ taraf için sol tarafa bakan bağlantı seçilmelidir.bu bağlantılar en sağlam bağlantılardandır.(8)(şekil 8) Çoğu kron içi bağlantıda olduğu gibi bunlarda da bilnen sarı altın ve altın-porselen teknikleriyle uyumlu metaller kullanılır.pozitif kısım sarı altından oluşurken; negatif kısım da porselen-altın ile işlenir.(9) Şekil 8: McCollum bağlantısı Retansiyonu Mekanik Kilitleme Yoluyla Artırılabilenler a.Schatzmann Bağlantısı Bu bağlantı türünün içinde bir yay sistemi vardır.yay sıkıştırılınca sürtünme artmakta ve bu durum tutuculuğun da artmasını sağlamaktadır.(13) (Şekil 9) Hacimli ve büyük bir bağlantı olduğundan daha çok azı dişlerde kullanımı önerilmektedir.(12) 16

25 Şekil 9:Schatzmann bağlantı sistemi b.Crismani Bağlantısı Crismani bağlantısının içinde bir retansiyon sistemi geliştirilmiştir. Bu sistemi çalıştıran dış kısmında bir vidası vardır. Vida döndürülmek suretiyle sistem aktive edilir ve bu yolla daha çok retansiyon sağlanır.(12)(şekil 4-a) Şekil 10:a-Crismani bağlantısı b-yardımcı tutuculu Crismani bağlantısı Son dönemlerde yapılan değişikliklerle Crismani bağlantısı 7 mm uzunluğunda olmasına rağmen gerektiğinde 2 mm ye kadar kısaltılabilir.(9) Bazı bağlantılara belirli bir temas alanında daha fazla tutuculuk sağlayabilmek için 4 mm lik bir dikey saha gereklidir.geniş olan Crismani ünitelerinde tutuculuğu artırabilmek amacıyla tel klips kullanılır.(şekil 4-b)Bu klipsin stabiliteye bir katkısı yoktur.pozitif ünitedeki vidanın çıkartılması ile 17

26 klipse giriş sağlanır.vidanın doğru olarak sıkıştırılması pozitif ünitenin yerinden kaymasını engeller.negatif ünite tutucu tel için iki çöküntü taşır.7 mm uzunluğundadır.bu nedenle ataşmanda önemli bir kısaltma yapılamaz.(14) Boyutları nedeniyle azı dişlerinde kullanımı uygundur.(12) c.Bioloc Bağlantısı Bu bağlantı negatif elementli plastik bir modeldir.bu kısım destek kronunun mum modeli ile birlikte yakılır.modelin boyutu, soy ve soy olmayan alaşımlara uygun hazırlanır.(8) H şekli, aralarında küçük bir oluk bulunan iki lobu andıran iç uzantı ile modifiye edilir.(şekil 11)Bu ünite için kavrayıcı bir kol önerilir.bağlantının sürekli olarak fonksiyon görmesini sağlamak için iki uyumlandırma gereci vardır.(2) Şekil 11:a-Bioloc bağlantısı b-modifiye Bioloc bağlantısı 18

27 3.1.6.İntrakoronal Bağlantıların Kullanımı Bilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Serbest sonlu protezlerde stabilite ve tutuculuk oldukça önem taşır.bağlantının giriş yolu, tasarım ve yapımı bu özellikleri belirler.kron içi bağlantılar protez ve kronlar arasında olumlu ve rijid bir birleşme oluşmasına neden olurlar.destek dişlere yönelik kuvvetlerin en aza inmesini sağlarlar.bu tür olgularda fonksiyon ve parafonksiyon esnasında önemli kuvvetler oluştuğu için sağlam kron içi bağlantılar seçilmelidir ve mümkün olduğu kadar protezin stabilitesine katkı sağlayan lingual kavrayıcı kollarla desteklenmelidir.(13) Lingual kavrayıcı kollar bağlantıya yönelik yüklerin azalmasını sağlar ve aşınmayı en aza indirir, ayrıca hastaya protezi takıp çıkarmasında yardımcı bir tutma noktası oluşturur.bağlantı ve kavrayıcı kollar aynı seviyede olmalı ve karşıt aproksimal yüzeye kadar uzatılmalıdır.bu kola uymak üzere lingualde redüksiyon zorunludur.lingual bölgede yeterli alan yoksa basamak okluzale yerleştirilebilir ve dar bir metal kenar kronun lingual yüzeyinden aşağı doğru uzanabilir.(12) Kron içi bağlantıların serbest sonlu protezlerde kullanımında her iki tarafta da en az iki splintlenmiş destek diş bulundurulmalıdır.destek diş sayısının az olduğu durumlarda ise bütün dişler planlamaya dahil edilmelidir.(2) 19

28 Boşluğun Her İki Tarafında Doğal Dişler Bulunan Ünilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Küçük boşlukların restorasyonu için genellikle sabit protezler tercih edilir.ancak görünüm ve desteklik için bir kenar uzantısı gerektiğinde intrakoronal bağlantısı olan hareketli bölümlü protez yararlı olur.hasta tarafından takılıp çıkarılabilen iyi bir tutuculuğa sahip bu protez küçük ve rijittir.(12) Ünilateral kroşe tutuculu yan plaklı bir bölümlü protez kullanımı için hem lingual hemde bukkal bölgelerde undercutların bulunması gerekir.ancak bu tip klasik hareketli bölümlü protezler Kennedy 3 vakaları için retansiyon ve stabilite açısından uygun değildir.hastaların protezini yutması gibi problemlerde oluşabilir.(13) Hareketli bölümlü protezlerdeki kenar uzantısı protezin desteklenmesine yardım eder.rezorbsiyon sonrası kaide yenileme işleminin gerçekleştirilebilmesine olanak sağlar.protezin istendiğinde çıkartılıp temizlenebilmesi ve sabit protezler gibi temizleme için manipülasyon gerektirmemesi hastanın plak kontrolü yapabilmesini kolaylaştırır.her iki tarafta uygulanan ataşmanlar sadece okluzal kuvvetlere değil protez çıkarılırken yönelen yer değiştirici kuvvetlere de karşı koyabilirler.(3) Ön dişlerin destek olarak kullanıldığı durumlarda kron içi bağlantı için yeterli alanın bulunmaması dişin devitalize edilmesini gerektirebilir.kron içi bağlantı, devital bir dişin merkezine yakın konumda yerleştirilebilir; ancak kronda yetersiz bukkolingual mesafenin varlığı durumunda intrakoronal ataşmanların kullanılması sakıncalıdır.destek dişlerin aşırı konturlarda 20

29 hazırlanması hem estetik hemde periodontal sorunlara neden olur.bağlantının boyutlarının azaltılması ise tutuculuk açısından problemler yaratır.(8) Klinik kron boylarının uzun olması ve pulpa odalarının daralmış olması sayesinde intrakoronal bağlantılı protezlerin yaşlı hastalarda kullanımı daha kolaydır.(8) Ünilateral Serbest Sonlu Alanlarda İntrakoronal Bağlantılar Restore edilecek boşluk alan yalnız tek tarafta olsa bile serbest sonlanan bir protezin çenenin her iki tarafından desteklenmesi için gereklidir.bu tür vakalarda bağlantılı protez için gerekli olan aşırı diş preparasyonu göz önünde tutularak kroşe tutuculu proteze göre avantajları incelenmelidir.(12) İntrakoronal Bağlantıların Uygulanması Hassas bağlantılı protezlerin kullanımında tedavi planlaması çok önemlidir. Bunun için radyografik inceleme ve artikülatöre bağlanmış tanı modellerinin bulunması gerekir.dişlerde yapılacak hazırlıklara optimal hijyen ve ağız bakımı şartları tam anlamı ile sağlandıktan sonra başlanmalıdır.hasta bu tür protezlerin özellikleri hakkında bilgilendirilmeli, kullanım şekli, özellikleri ve bakımı hakkında aydınlatılmalıdır.(4) Kron içi bağlantıların uygulanabilmesi için destek dişin preparasyonu veneer kron preparasyonunun modifikasyonu şeklinde hazırlanmalıdır.pulpal derinlik, sekonder dentin oluşumu ve miktarı da preparasyon açısından değerlendirilmelidir.preparasyon miktarı kullanılacak alaşımın kalınlığı olan 21

30 0.5 mm kadar olmalıdır ve ataşman matriksinin boyutu da preparasyon esnasında göz önünde bulundurulmalıdır.overkonturlu kronların oluşumundan kaçınmak için seçilen ataşman boyutlarına göre kutu preparasyonları yapılmalıdır.(15)(şekil 12) Şekil 12:İntrakoronal ataşman için kutu preparasyonu Aşırı preparasyondan kaçınmak amacıyla preparasyon rehberliğinden yararlanılabilir.tedavi modelinde destek dişte uygulanacak kron için gereken en az mesafe ve matriksi kabul edecek uygunlukta olacak şekilde diş küçültülür.matris, mesafeyi ölçen aletler kullanılarak prepare dişteki yuvada denenebilir; muayene esnasında ataşman ağızda hazırlanan preparasyona aktarılır.diagnostik modeldeki prepare diş ve komşu dişlerin okluzal yüzleri aljinat bazlı bir izolanla kaplanır ve otopolimerizan rezin komşu dişlerin okluzal yüzeylerine ve kavite içine yerleştrilir.modeldeki fazla rezin düzeltilir ve komşu dişler üzerine yerleştirilerek matris kavitesinin boyutlarını ayarlamak için ağza konur.matriks etrafında porselen kaplama için en az 0.4mm mesafe olmalıdır.böylece dişteki aşırı madde kaybından kaçınılır.(2) Ataşman içeren kronlar hazırlanıp estetik ve okluzyonu kontrol edildikten sonra özel hazırlanmış özel kaşıklarla elastomerik ölçü maddesi içeren silikon veya polieter ölçü maddeleri kullanılarak hareketli protez için ölçü alınır.bu aşamada dikkat edilmesi gereken ölçünün kaşıktan 22

31 ayrılmamasıdır.bunu engellemek için kaşığa özel adezivler uygulanabilir.son ölçünün alınmasındaki amaç kronlanmayan dişlerle sabit komponentleri ilişkilendirmek ve bu komponentlerin son ölçüyü deforme etmeden uzaklaştırılmasını sağlamaktır Bu amaçla furkasyon bölgelerinde, büyük under-cutlarda ve gövde altları gibi ölçünün çıkmasına direnç gösterecek alanlarda block-out yapılabilir.kronlar ve sabit komponentler ölçüde net bir şekilde çıkmalıdır.kullanılan ölçü maddesi ölçünün laboratuara taşınması esnasında distorsiyona uğramayacak özelliklere sahip olmalıdır.(5) Konvansiyonel bölümlü hareketli protezler için tanımlanan yapım ve dizayn şekillerinin aynısı hassas bağlantılı iskeletler içinde geçerlidir.iskelet ve ana model hekime döndüğünde; iskelet ve kronların ağızdaki yerleşimi patriksler ağız içine gömülmeden önce kontrol edilmelidir.çoğu İntrakoronal ataşmanlar iskelete ataşman boşluğunun kritik bir etken olması nedeniyle lehimleme yoluyla yapıştırılır.iskeletin yerleştirilmesi lehimlemeden sonra kontrol edilmelidir.mum modelaj ve dişlerin konumlandırılması standart bir şekilde yapılmalıdır.bazı durumlarda okluzal yüzler metal olarak planlanabilir.(3)(şekil 13) Şekil 13:Okluzal Yüzlerin Metalden Hazırlanması 23

32 Kontrol sırasında önce destek dişlere yapılan kronlar yerlerine yerleştirilir ve tam oturup oturmadıkları gözlenir.sonra protezin metal kısmı saptanan giriş yoluna uygun olarak ağıza yerleştirilir. Bu aşamada iki türlü hata oluşabileceği bilinmektedir.ya protez yerine oturmaz veya yerine otururken kronlardan birini iterek oturur.her iki halde de metal iskeletin kronları itmeden rahatça yerine oturabilmesi için gerekli işlemler yapılmalıdır.bu esnada kronların hatalı pozisyonlandırılmamış olmasına ve metal iskeletin de yanlış bir giris yolundan yerine konulmamış olmasına çok dikkat edilmelidir.intrakoronal ataşmanlı protezlerin yerleştirilmesinde giriş yolundaki herhangi bir undercut iyi tanımlanmalı ve oturmaya engel olmaması için düzeltilmelidir.böylece protezin yerleşmesi esnasında oluşabilecek kuvvetler engellenir.(13) Simantasyon aşamasında bağlantıların pozitif ve negatif parçaları bir ünite halindeyken yağlı bir madde (vazelin) ile yalıtılmalı ve bunun üzerine spatülle eritilmiş mum konduktan sonra simantasyon işlemine geçilmelidir. Yapıştırma seansında simanın kalın hazırlanıp kronların yerlerine tam olarak oturmamaları söz konusu olabilir.bunun için siman kıvamına dikkat edilmeli ve tüm kronlar aynı anda yapıştırılmalıdır.siman fazlalıkları temizlendikten sonra hasta 24 saat protezini çıkarmamalıdır.(3) Simantasyondan 24 saat sonraki birinci kontrolde hastaya protezin giriş ve çıkış şekli iyice anlatılmalı ve protezi yanlış yönden takıp çıkartarak kronlara ters ve aşırı yükler uygulanmaması sağlanmalıdır.(12) Hastanın ağız bakımına özen göstermesi ve protezlerin belirli aralarla kontrol edilmesi önemlidir.hastanın motivasyonu ihmal edilmemelidir. 24

33 3.1.8.İntrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler 1)Kron içi bağlantılar kroşe ünitelerinde olduğu gibi tutucu ve destekleyici fonksiyonu görürler. Bağlantı tarafından sağlanan tutuculuk, iki parça arasındaki yüzey temas alanına bağlıdır.bu nedenle mümkün olan en geniş yüzey alanı tercih edilmelidir.mevcut yüzey alanı pozitif kısmın uzunluğu ve kesiti ile ilgilidir. Bağlantının uzunluğunu etkileyen klinik kron yüksekliği, bağlantının stabilitesi ve retansiyonu yönünden de önemli bir faktördür.(10) 2)Kron içi bağlantının negatif kısmının dişin konturu içinde yer alması zorunludur. Yoksa diş konturu değişir ve restorasyonun dişeti marjininde kalıcı bir çıkıntı oluşur.(9) 3)İntegral menteşeye sahip intrakoronal ataşmanlar distal uzantılı bir kaidede stres azaltmasını sağlamak için kullanılabilirler. Fakat bu menteşe ataşmanının kullanımı seçilen ataşmana en fazla yüklenmeyi dağıtmak için yeterli değildir. Çünkü kontrol edilemeyen kuvvet dişsiz bölgedeki dokularda irreversbl rezorbsiyonlara sebep olur. Bu nedenle menteşe aletinin kullanımında distal uzantılı kaide yumuşak dokuya temas edip dokuların zedelenmesini engellemek için alttaki dokulara beslemeyle ideal kontak oluşturmaya dikkat edilmelidir.(9) 4)Hiçbir hareketli parça içermeyen standart intrakoronal ataşmanlar diş taşıyıcılı protezlerde iyi bir retansiyon ve estetik sağlarlar. Bu ataşman sistemleri kron yada gövdenin bir parçasıdırlar. Bu nedenle restorasyonun normal konturları içinde olmalıdırlar. İntrakoronal 25

34 ataşmanların boyları ortalama 1.5mm kadardır ve matriksin iç tarafındaki kronun metali de en az 0.5mm olmalıdır. Ataşman alanında dişten yapılan azaltmanın en az 2mm olması normal konturlar içine ünitenin yerleştirilmesi için gereklidir. Ataşmanın, diş içindeki prepare kaviteye yapıştırılması, iskelet dökümünden aksiyel küçültme ihtiyacını azaltabilir fakat bunun için uzun süreli bir ön çalışma yapılmalıdır.(7) 5)Dişin minimum 3.5 mm'lik vertikal boyutu olan matrixi kabul etmek için yeterli klinik kronunun olmasının gerekmesidir.üreticilerden elde edilen matrixlerin çoğunun boyu 6mm'dir ama bu total boyu kabul edecek diş bulmak kolay değildir.açıkçası ataşman kompleksinin boyunun artması beklenen retansiyon ve stabiliteyi arttırır.mandal tarzındaki splint ataşmanlardan bazıları, Stemgold GL gibi kısa kron boyuna sahip dişlerde etkilidirler.bunların tam retansiyon mekanizmaları en gingivale yerleştirilen döküm bir splint ve çıkıntılı bir uzantı ile sağlanır.bu mesafe GL için 2.62 mm olmalıdır.döküm splint nedeniyle çıkıntılı uzantı kendi üzerine sıkışır ve matrixte bir boşluk yaratır.bu boşluk ihtiyaçları diagnostik mumlama ve protez dişlerinin dizilmesi sırasında dikkatlice değerlendirilmelidir.(7) 6)Kron içi bağlantılarda direkt tutuculuk, erkek ve dişi parçanın sürtünen yüzeylerinden sağlanır.bağlantı sisteminde yardımcı bir mekanik retansiyon aracı varsa, tutuculuğun artmasını sağlar.(5) 7)Tutuculuğun yaylarla artırıldığı bağlantı türlerinde daha sert yaylar kullanılırsa tutuculuk daha da artar. Ancak bu durum direkt olarak vertikal ve horizontal kuvvetlere karşı daha yüksek direnç sağlamaz.(9) 26

35 8)Bağlantıların yan kısımları horizontal ve rotasyonel yer değiştirici kuvvetlere karşı esas mukavemet eden yerlerdir. Bağlantının bu yan kısımları aşındığı zaman ( bu kısımlar genellikle küçüktür ) bir daha düzeltilemez. Bu gibi sorunlar parça değişimi ile çözülebilmektedir.(13) 9)Genç hastalarda büyük pulpa odası vardır ve sekonder dentin oluşmamıştır.bu nedenle bu hastalarda intrakoronal ataşman kullanmak mümkün değildir.bu hastalarda ekstrakoronal tip ataşmanlar düşünülmelidir.intrakoronal ataşmanlarda, matriksin bukkolingual genişliği genellikle 3 mm'dir ve bu boyut çoğu dişe uydurulabilir.örneğin sterngold GL'de patrix genişliği standart kafa için 2.43 mm yada micro kafalar için 1.77 mm'dir.(7) 10)Kron içi bağlantılarda proteze gelen ve dolayısıyla destek dişe iletilecek olan yükün mümkün olduğu kadar azaltılması gerekir. Bunun için de öncelikle çeneler arası ilişki kayıtlarının dikkatli alınması ve dar okluzal yüzlü yapay dişlerin kullanılması gerekir. Serbest sonlanan olgularda okluzal tabla uzunluğunu kısaltmak için bir diş eksik kullanılması öneriler arasındadır. Bu durum kaldıraç kolunu kısaltarak destek dişlere isabet eden vertikal ve horizontal yükü azaltır. Kaide plağını da çevre dokularının fonksiyonel hareketlerini kısıtlamayacak kadar fakat mümkün olduğu kadar geniş yapmak gerekir. Bu durum da destek dişlere gelen yükün azalmasına ve yükün daha geniş bir alana yayılmasına neden olur.(10) 11)Hassas bağlantıların kullanımında üretici firma önerileri kesinlikle uygulanmalı, broşürü okunmalı ve özellikle ısıl işlemlere dikkat edilmelidir. Yanlış ısıl işlemler sonucu hassas bağlantıların aşınması hızlanır ve bu durum ayrıca kırılmalara neden olabilir. Kırılmaların en önemli nedeninin 27

36 hatalı ısıl işlemler olduğu bildirilmiştir.(2) 3.2.Ekstrakoronal Ataşmanlar Mekanizmasının tümü veya bir kısmı klinik kron konturları dışında yer alan birimler, kron dışı bağlantılar olarak bilinir.(şekil 14)Giderek popüler olan ve çok yönlü özellikler kazanan bu bağlantılar, temel uygulama alanlarını serbest sonlu dişsizlik olgularında bulmuşlardır.ekstrakoronal ataşmanlar kron dışında yer aldıkları için kron konturunu değiştirmezler.ekstrakoronal ataşmanların birçoğunda resilient özellik bulunur.(1) Şekil 14:Ekstrakoronal ataşmanlar Ekstrakoronal ataşmanların bazıları rijid olup harekete hiç izin vermezken bazıları da eklemli yapıdadır ve distal uzantılı kaideye kuvvet kırıcı özellik kazandırır.(14) Basit bir kron dışı bağlantı pin-tüp şeklindedir.bunların çoğu sabit üniteye eklenen pin(patrix), ve hareketliye eklenen tüp(matrix) içerirler.(şekil 15)(3) 28

37 Şekil 15: a-pin, b-tüp Ekstrakoronal Ataşmanların Endikasyonları 1)Ekstrakoronal ataşmanlar kuvvet kırıcı özelliklerinden dolayı serbest sonlu vakalarda kullanılabilir. 2)Özellikle alt köpek dişlerinde yeterli undercut ın bulunmadığı durumlarda akers kroşe yerine 3)Kron boyunun yeterli olmadığı durumlarda 4)Bazı durumlarda sonları dişli biten protezlerde de kullanılabilir.(12,13) Ekstrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları 1)Hassas bağlantılı proteze aşırı basıncın geleceği karşı tarafta eski tam protezin bulunduğu vakalarda 2)Ağız hijyeninin yeterince uygulanamadığı durumlarda 3)Bruksizmin görüldüğü hastalarda ektrakoronal ataşmanların kullanımları uygun değildir.(3,9,12) 29

38 3.2.3.Ekstrakoronal Ataşmanların Avantajları 1)Ekstrakoronal ataşmanlar kron dışında yer aldıkları için kron konturunu değiştirmezler. 2)Ataşman uzunluğunun tümü retansiyon sağlamak amacıyla kullanılabilir. 3)Kron boyu kısa dişlerde de kulanılabilir. 4)Kuvvet kırıcı özellik göstermelerinden dolayı serbest sonlu olgularda destek dokuların zarar görmesini engeller. 5)Kron dışı hassas bağlantılarda dil-yanak yönündeki genişlik, kron içi tutucularda olduğu kadar önemli değildir. 6)Diğer tüm hassas bağlantılı protezlerde olduğu gibi ekstrakoronal ataşmanların da estetik yönden üstünlükleri vardır. 7)Kron dışı bağlantı iyi bir tutuculuk sağlar. 8)Alveol rezorbsiyon varlığında kaide yenilenebilir.(5,10,13) Ekstrakoronal Ataşmanların Dezavantajları 1)Kron dışı bağlantısı olan protezlerde destek dişin distalindeki dişetinin zarar görmesi sık görülen bir olaydır.bu konuda mümkün olan tüm önlemler alınmalıdır. 2)Hassas bağlantılı hareketli potezlerin uzun süre kullanılıp bakımının ihmal edilmesi durumunda bir süre sonra ataşman sistemi rotasyonel 30

39 kuvvetlerin kontrolünü kaybeder. 3)Plak kontrolünün zorluğu ünitenin uzunluğu ile artar. 4)Fazla uzunluk bağlantı için protezde daha fazla alan gerektirir.bağlantı dişsiz kretin uzun ekseni ile aynı hizada olmazsa uzun bağlantılı protezde istenilmeyen bir lingual kütleye neden olur.(5,10) Ekstrakoronal Ataşman Sistemleri Kron dışı bağlantılar; projeksiyon üniteleri, birleştirici üniteler ve birleşik üniteler olmak üzere üç başlık altında incelenebilir.(13) Projeksiyon Üniteleri Serbest sonlu protezlerde hassas bağlantının bir parçası destek dişin kronunun distaline yerleştirilir, negatif parçası ise protezin eğer kısmında yer alır ve bu çıkıntıyla birleşir.çıkıntının yüksekliği giriş yolunun uzunluğunu, retansiyonu, sagital eksen etrafında rotasyonel yüklere direnme özelliğini ve ek olarak da aşınma dayanımını etkiler. Ünitenin şekli, kayma veya istenilmeyen eğilme hareketlerini önlemek üzere modifiye edilebilir.büyük hacimli bağlantı elemanı bazı mekanik avantajlar sağlamakla birlikte, bazı dezavantajları da bulunmaktadır.plak kontrolüne yönelik problemlerin hepsi, ünitenin uzunluğuyla artar.daha fazla uzunluk, bağlantı için protezde daha fazla yer gerektirir.bağlantı dişsiz kretin uzun ekseni ile bir hizada olmazsa, daha uzun bağlantı protezde istenilmeyen bir hacim artışı oluşturabilir.(12) 31

40 Kavrayıcı bir kol ilave edilen yan yüzey temas alanının sağlanması, bağlantı uzunluğunun kısaltılmasına ilişkin etkilerin ortadan kaldırılmasına yönelik yararlı bir yaklaşımdır.(16) Geniş kutu veya basamak preperasyonları gerektirmeyen bu tür çalışmalarda restorasyonda aşırı konturun engellenebilmesi için kron konturları içinde bir miktar alan oluşturulması gereklidir.beveled shoulder veya chamfer normal olarak yeterlidir.(5) Rijit kron dışı bağlantılar, bir miktar harekete izin verenlere kıyasla daha kütleseldir.bu ünitelerin yan yüzeyleri yeterince geniş ve paralel kenarlı ise bu sistem, kron içi bağlantılarla birlikte kullanılabilir.(şekil 16)Bu sistem ünilateral serbest sonlu protezlerin belirli tipleri için yararlıdır.(2) Şekil 16:Kron içi ve Kron dışı bağlantıların birlikte kullanımı a.Dalbo Kron Dışı Bağlantısı Erkek kısmının alt ucu yuvarlak bir eklemi olan "L" şeklinde bir bardır ve destek dişin kronu üzerinde yer alır.(şekil 17)Bağlantının dişi kısmı ise erkek kısma uyacak tarzda protezin eyer kısmına yerleştirilir.(13) Şekil 17:Dalbo bağlantısı 32

41 Bu bağlantının dişi parçası içinde bir yay vardır.(şekil 18)Bu yay, protezin eyer kısmının vertikal hareketine izin verir.yuvarlak eklem ise protezin eyer kısmının rotasyon ve antero-posterior hareketine izin verir.yuva ile küre arasındaki kilit indirekt tutuculuk sağlar.bu tutuculuğun ayarlanması için yuvanın açık kenarı çevresindeki yaya parmakla basılması veya açılması gereklidir.(17) Şekil 18:Dalbo bağlantısı a-rotasyon sağlayan erkek parça b-vertikal harekete izin veren yay Yaylar çene ilişkisinin kaydını ve kaide yenilenmesini karmaşık hale getirdiği için çıkartılabilir.bu işlemi takiben yayın yerini almak üzere solid bir yer tutucu kullanılabilir.ayrıca yay odası bulunmayan negatif kısım küçültülebilir.modifiye negatifle dikey alan kazanılması mümkündür. (Şekil19)(2) Dalbo esnek bir bağlantı olup kuvvet kırıcı tarzında fonksiyon gördüğü için serbest sonlanan olgularda kullanımı endikedir.bu tür bağlantılarda da kuvvetler, destek dişin uzun ekseninin dışında yer aldığından en az iki dişin splintlenerek uygulanması gerekir.(17) 33

42 Şekil 19: a-klasik dalbo bağlantısı b-modifiye dalbo bağlantısı Dalbo bağlantısında bulunan yay sadece menteşe hareketini kontrol eder.(şekil 20)Dalbo üniteleri gerek distal gerekse lateral yer değiştirici kuvvetlere karşı yeterli direnci gösterirler.dikey yüzeyler arasındaki temas, distal protez kaidesinin mukozadan uzaklaşacak şekilde rotasyonunu engeller.dalbo bağlantısında negatif ünitenin yüksekliğinin azaltılması ile lateral yüzey temas alanı azalır ve lateral yüklere daha az karşı koyabilir.(18) Şekil 20:Dalbo bağlantısında menteşe hareketi Dalbo bağlantısında uzunluğun arttırılması sayesinde azaltılmış olan yüksekliğin etkisini göz önüne alan üreticiler daha uzun ünilateral tipte mini Dalbo bağlantısını üretmişlerdir.(şekil 21)Bilateral mini Dalbo kullanıldığında en az lateral kuvvet uygulanmasına büyük özen gösterilmelidir.(10) Dalbo bağlantıların en önemli özelliği lateral yönde uygulanan eğici kuvvetlere akrilik rezin-metal teması ile değil metal-metal teması ile karşı konmasıdır.(5) 34

43 Şekil 21:Mini Dalbo Sistemi Dalbo üniteleri iki küçük diş grubu arasında ön boşluk bulunması gibi durumlarda planlanan kombine restorasyonlar için kullanım imkanı sağlar.tercih edilen yaklaşım ön boşluğu sabit protezle restore etmek ve böylece mevcut dişleri splintlemektir.kron dışı bağlantılar bilateral serbest sonlanan protezi tutmak için kullanılabilir.kemik desteğinin yeterli olması durumunda altta yalnızca iki kanin dişin kaldığı durumda benzer bir restorasyon uygulanabilir.bu tip restorasyona üst çenede genellikle bir tam protez eşlik eder.bütün restorasyon tamamlandığında tam protezin stabil olması son derece önemlidir.(19) Dalbo gibi kron dışı bağlantılar destek dişlerin arkın her iki tarafında birbirine doğru eğildiği durumlarda kullanılmamalıdır.böyle durumlarda ciddi bir plak problemi ve periodontal hasarlara sebep olur.(3) b.Ceka Kron Dışı Bağlantısı Ceka bağlantıları, dairesel tutucu bir elemanın merkezine pozitif bir pinin geçmesi esasına dayanır.(şekil 22)Yay ve menteşe gibi yardımcı vasıtalara gereksinme duymadan hareketlilik sağlar.(3) 35

44 Şekil 22:Ceka ataşman sistemi Bağlantının dişi parçası destek dişin kronunun dışına lehimlenmiş boş bir yuvarlak delikten ibarettir.erkek parça ise dişi parçanın içine giren dörde ayrılmış armut biçiminde bir metaldir.(12)(şekil 23) Şekil 23:Ceka ataşmanı a-erkek parça b-dişi parça Tutuculuk zayıfladığı zaman erkek parçanın yarıkları arasına keskin spatül veya özel aleti sokularak araları biraz açılır ve retansiyonu artırılır.(6)(şekil 24) Şekil 24:Ceka bağlantı sisteminin retansiyonunun artırılması Serbest sonlanan olgularda Cekaların tesbit edileceği ayaklarda en az iki kronun bloklanması gerekir.kennedy 3 olgularında ise blok ayaklar yerine tek kronlardan oluşan ayaklar tercih edilir.pozitif tutucu pin 36

45 (patriks) protez üzerinde yer alır, negatif parça(matriks) ise destek diş üzerinde bulunur.tam boyutlu üniteler için en az 5 mm'lik bir dikey saha gereklidir.(19) Serbest sonlanan olgularda kullanıldığında, protez kaide plağının hareketine izin veren şekilleri tercih edilir.sonları dişli biten olgularda ise, destek dişleri birbirine bağlayan barlar üzerinde Ceka bağlantısı kullanıldığında rijid karakterli olanlar tercih edilir.(şekil 25)Stres azaltılmasını sağlayan 0.3 mm lik halka çıkarıldığında oluşan mesafe hareketli protezin az miktarda rotasyonuna izin verir.(9) Şekil 25:Barlarla birlikte kullanılan Ceka Bağlantısı Bazı ünitelerden farklı olarak Ceka direkt tutuculuk sağlar.dairesel şekli nedeniyle, vertikal eksen etrafındaki rotasyonu engelleyemez.bu nedenle destek kron konturuna bir okluzal rest yuvası planlamaya dahil edilmelidir.(şekil 26a)Okluzal rest, okluzal olarak yönelen kuvvetlerin geçişine bir durdurucu olarak etki eder, ayrıca protezde yapılacak besleme işlemi sırasında protezin uygun pozisyonda yerleştirilmesine rehber teşkil eder.ayrıca destek dişin lingual konturu üzerine bir de resiprokal kol için yer hazırlanmalıdır.(şekil 26b)Bu da protez kaide plağının horizontal stabilizasyonuna katkıda bulunur.(20) 37

46 Şekil 26:Ceka bağlantısı a-okluzal Rest b-resiprokal Kol Çeşitli durumlarda kullanılmak üzere bu sistemin pek çok modifikasyonu vardır.ceka Revaks ataşmanlarda matriks ağız hijyenini korumaya izin verecek şekilde dişeti yumuşak dokusu ile yakın temas halindedir.(şekil 27)Hem matriksin altında hemde patriksin altında destek dokular asla tehlikeye atılmayacak şekilde aksiyel kenara yerleşim söz konusudur.(21) Resim 27: a-ceka Revaks bağlantısı b-ceka bağlantısının ağız içi temizliği Ayrıca Ceka bağlantılar boyutlarına göre M2 ve M3 olarak sınıflandırılırlar.ceka M2 nin boyutları M3 e oranla daha küçüktür.(şekil 28)Vakanın durumuna göre her iki tipten birisi tercih edilebilir.(6) a b Şekil 28: a-ceka M2 b-ceka M3 38

47 Çok yönlü ve sağlam olan Ceka bağlantılarının kullanımı oldukça kolaydır.ülkemizde de en sık kullanılan bağlantı sistemi Ceka dır.(6) c.Roach Sürgüsü Bu ataşmanın patriksi bölümlü bir yarık matriksi de destek kronun aksiyel yüzünden uzanan ayarlanabilir yuvarlak bir toptur.(şekil 29)Bu top aksiyel duvarlara lehimlenebilen yada dökülerek elde edilip, bitmiş dökümle birlikte gelir.(12) Yuvarlak top patriks, matriksle temas edince diğer sistemlerden daha fazla rotasyona izin verecek şekilde hareket eder.bu nedenle bu ataşman stresin azaltılması gereken diş destek dokularının yetersiz olduğu, yükün destek dişlerden protez kaidesinin destek dokularına transfer edilmesi gereken olgularda kullanılır.(2) Şekil 29:Roach Sürgüsü Roach ataşmanla elde edilen rotasyon miktarı tüp ile aksiyal duvar arasındaki mesafeye bağlıdır.tüp sadece kronla kontağın olduğu yerde rotasyona izin verir.(şekil 30)Bu nedenle kuvvet kırıcı tipinde bir bağlantıdır.çift taraflı serbest sonlu olgularda kullanılır.vertikal gömülme hareketi de yapabilir.(22) 39

48 Şekil 30:Roach sürgüsünün rotasyon ve vertikal hareketi d.ASC-52 Bağlantısı Roach sürgüsüne benzer.(şekil 31)Serbest sonlu olgularda kullanılan kuvvet kırıcı tipindeki bir hassas bağlantıdır. Çiğneme basıncını mukozaya taşır.boyutları küçük olduğundan dikey mesafenin sınırlı olduğu olgularda kullanılır.çift taraflı kullanımında iki taraf kaidenin birbirine bağlanması gerekir.(19) Şekil 31:ASC-52 Bağlantısı e.Riegel Blok Protez ana bağlayıcısından dişli ark bölgesine uzatılmasının istenmediği Kennedy II olgularında, intrakoronal bağlantılardan örnegin T Gecshiebe 123(Şekil 32) ve Riegel Blok (Şekil 33) gibi bağlantılar modifiye edilip kullanılarak bölümlü protezler yapılabilir. Şekil 32:T Geschiebe123 40

49 Şekil 33:Riegel Blok f.Stabilex Bağlantısı Stabilex bağlantısında ünitenin mekanik etkinliği oldukça belirgindir.pozitif ve negatif kısımlar arasında rijit bir birleşme sağlayan bu bağlantıda ek tutuculuk pinlerle elde edilir.pinlerin tutuculuğu ayarlanabilir ve gerekli ise sökülüp yeniden yerleştirilebilir.bu amaç için özel bir tornavida geliştirilmiştir.(8) g.Conex Bağlantısı Conex bağlantısı Stabilex e benzer ancak farklı olarak mezyo-distal boyutları daha küçüktür.(şekil 34)Standart tutucu pin sökülebilir ve yeniden yerleştirilebilir.sürtünmesel tutuculuk yada mekanik bir kilitleme sağlayanlar olarak iki tip pin kullanılabilir.bukkolingual alanın yeterli olduğu durumlarda lingual bir kavrayıcı kol uygulanabilir.(8) Şekil 34:Conex bağlantısı Tutuculuk iki kısmı ayırmaya yarayan özel bir aletin yerleştirilmesiyle ayarlanabilir.diğer ucuyla da pin gevşetilebilir.üretici firmalar bağlantının hareketli kısmına lehim uygulanmasını önermezler.bunun yerine lehimleme 41

50 için özel bir uzantı oluşturulur.(şekil 35)Bu ek parça bağlantının arkasına bağlanır.(2) Modifiye Conex bağlantısı protezin hareketli kısmının yerine vidalanmasını sağlayacak şekildedir.bu vida aynı zamanda pini yerinde tutmak için kullanılır.(16) Şekil 35:Conex Bağlantısı a-lehimleme Parçası Çoğu Conex bağlantısı uygulamaları özellikle serbest sonlu protezin tutuculuğu içindir.kennedy 2 vakalarında Conex in paralel kenarları karşı yan taraftaki kron içi bağlantılarla birlikte kullanılmasını sağlar.bukkolingual alanın izin verdiği durumlarda kavrayıcı kol restorasyonun yerleştirilip çıkartılmasına yardım eder.conex bağlantıları teleskobik kronlarla birlikte de kullanılabilir.(2) h.Preci-Vertix Bağlantısı Dalbo ataşman sistemine benzer.(şekil 36)Kolay hazırlanabildiği gibi hazır olarak da elde edilebilirler.rijit bir ataşman olarak veya patriksin koronal parçasının mm azaltılarak resilient ataşman olarak kullanılabilir.(19) Bu ataşmanlarda bazı ufak değişiklikler yapılarak retansiyonu artırmak için resilient bir materyalle istenilen matrikse eklenebilir.(16) 42