Önsöz Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezik Farmakoloji. Anestezik Farmakolojiye Giriş

Transkript

1 Eğitim-Öğretim Dönemi Anestezik Çalışma Notları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Önsöz Elinizdeki doküman, eğitim öğretim döneminde İstanbul Altınbaş Üniversitesi nde vermiş olduğum Anestezik dersinin notlarını içermektedir. Ders notu, anestezi teknikerliğindeki klinik uygulamalara ve kullanılan ilaçlara paralel olarak hazırlanmıştır. Yararlı olması dileklerimle! Ahmet Emre AZAKLI Sağlık Profesyoneli / Akademisyen / Öğretim Görevlisi 2 Anestezik Bahar / Ders:1 Anestezik ye Giriş Temel Kavra mla r Farmakokine tik ve Farmakodi na mik İşleyiş Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 1

2 Nedir?, ilaç bilimidir. İlaçların ve ilaç olabilme potansiyeli olan maddelerin biyolojik etkilerini in vivo (canlı içinde) ve in vitro (deneysel ortamda) inceler. Sağlık çalışanları farmakolojinin Klinik alt dalını günlük pratiklerinde kullanırlar. nin bazı diğer alt dalları; biyokimyasal farmakoloji, psikofarmakoloji, immunofarmakoloji vb. olarak örnek gösterilebilir. 4 Anestezik Anestezik farmakoloji dersinde, farmakolojiye dair temel bilgilerin alınmasını takiben anestezi pratiğinde kullanılan tüm ilaçlar detaylı olarak incelenir. İlaçların incelenmesi aşamasında; ilaç grupları, etki mekanizmaları, etken maddeleri, uygun dozları, yan etkileri vb. faktörler değerlendirilir. İlaçlar patofizyolojik ya da fizyolojik işleyişler üzerinde etki oluşturma amaçlı uygulanabilir. Bir enfeksiyonun tedavisi, patofizyolojik bir işleyişin sonlanmasını amaçlar. Bir anestezik madde ise normal fizyoloji üzerinde ilgili merkezlere baskılayıcı etkiler oluşturarak, anestezi oluşturma amaçlı uygulanabilir. İlaçlar fizyolojik ve fizyopatolojik işleyişler oluşmasına sebep olabilir. 5 İlaç Nedir? WHO: Fizyolojik sistemleri ya da patolojik durumları hasta yararı için değiştirmek veya incelemek için kullanılan maddeye ilaç denir. İlaç, tıpta kullanılan ve biyolojik etkinliği olan saf bir kimyasal maddeyi ya da ona eşdeğer olan bitkisel veya hayvansal kaynaklı, standart miktarda aktif madde içeren bir karışımı ifade eder. İlaçlar iki farklı isimde adlandırılırlar: 1. Genel İsim 2. Ticari İsim 6 2

3 İlaçların Adlandırılması Genel İsim: Jenerik isim olarak da söylenebilir. İlacın etken maddesine verilen addır. Ticari İsim: Bir ana madde kullanılarak pek çok ilaç firması farklı marka isimleri ile ilaç üretebilir. Örneğin; Etken Madde: Tramadol Ticari İsim: Contramal, Tradolex, Duadol, Madol vb. D İ K K AT! A n e s t e z i k F a r m a k o l o j i d e r s i n d e a d ı g e ç e n h e r i l a c ı n e t k e n m a d d e s i v e e n s ı k k a r ş ı l a ş ı l a n t i c a r i i s m i b i l i n e c e k t i r! 7 İlaçların Kaynakları İlaçların % 80 i sentetik olarak hazırlanır. Bitkilerden ilaç elde edilebilir. (Güzel avrat otundan atropin elde edilmesi, haşhaş bitkisinden morfin elde edilmesi, koka bitkisinden kokain elde edilmesi vb.) Bazı serum, hormon ve enzimler; hayvanlardan elde edilir. Bakteri ve mantarlardan ilaç elde edilebilir. (En bilinen örneği penisilindir.) Bazı metaller ya da kimyasal elementler de ilaç olarak kullanılabilir. (Demir, sodyum, magnezyum vb.) Radyoaktif maddeler, ilaç olarak kullanılabilir. (İzotoplar, örneğin radyoaktif iyod) 8 Farmakoterapi ve Yaklaşımları İlaçlarla kişiyi iyileştirmeye farmakoterapi denir.farmakoterapi yaklaşımları hedefe yönelik olarak farklılık gösterebilir: 1. Ampirik Tedavi: Hastalığın nedeni ve ilacın etkisine dair bilgi sahibi olunmadan yapılan tedavi şeklidir. Genelde halk ilaçları bu şekilde kullanır ve bir hasta kullandığı bir ilacı, başkasına da önerebilir. Ampirik tedavi hastalıkların ilerlemesine ya da kronik hal almasına neden olabilir. Ayrıca tıp çevrelerince de ampirik tedavi uygulanabilir. Örneğin etkeni bilinmeyen pnömoni olgusunda, geniş spektrumlu antibiyotik verilmesi ampirik bir tedavidir. 2. Semptomatik Tedavi: Diğer bir ismi palyatif tedavidir. Hastalığı değil, belirtiyi yok eder. Hastalık ortadan kalkmaz. Kanser hastasına ağrı kesici vermek ya da grip durumunda ateş düşürücü içmek, semptomatik bir tedavidir. 3. Profilaktik Tedavi: Bir durum oluşmadan, o durumu önlemeye yönelik tedavidir. Aşı buna en iyi örnektir. Ameliyatlarda hastanın enfeksiyondan korunması için verilen antibiyotikler de, profilaktik tedavi örneğidir. 4. İkame (Substitisyon) Tedavisi: Yerine koyma tedavisidir. Demir eksikliği olan hastaya demir verilmesi gibi. 5. Radikal Tedavi: Hastalığı ortadan kaldıran tedavidir. Örneğin etkeni bilinen bir enfeksiyona yönelik, onu öldürecek kuşakta bir antibiyotik verilmesi. 6. Kemoterapi: Bakteri, kurt gibi organizmalar ve kansere karşı yapılan tedavidir. 9 3

4 İlaç Uygulama Yolları (Lokal) Lokal ilaç uygulamasında amaç, uygulanan alanı direk etkilemektir. Cilde uygulanan ilaçlar yağ bazlı krem ya da pomad şeklinde olmalıdır. Çünkü cilt üzerinde geçirgenliği önleyen ölü hücre katmanları mevcuttur. Mukozadan hücre geçişi hızlıdır. (Bukkal, sublingual, intranazal) İnhalasyon ile ilaç uygulanabilir. (Solunum yolu ile verilen anestezik gazlar vb.) Beyin omurilik sıvısı içerisine ilaç uygulanabilir. (İntratekal enjeksiyon) Spinal anestezi, bir intratekal enjeksiyondur. Diğer örnekler; intraplevral, intraperitoneal, intraartiküler, instraosseoz, intraoküler, lezyon içine vb. 10 İlaç Uygulama Yolları (Sistemik) Enteral ve parenteral olmak üzere, iki şekilde sistemik ilaç uygulaması mümkündür. Enteral uygulamada ilaç sindirim kanalına verilir. (Oral, sublingual, bukkal, rektal vb.) Parenteral uygulanan ilaçlar, ampul ya da flakon halindedir. İntravenöz (Damar içine), İntraarteriyel (Atardamar içine), İntramuskuler (Kas içine), Subkütan (Cilt altına), Kemik iliği içine uygulama yapmak mümkündür. 11 Farklı Yollarla İlaç Emilim Hızları Veriliş Yolu Deri (Dermal) Oral Rektal Cilt Altı (Subkütan-SC) Kas İçi (İntramusküler-İM) Dil Altı (Sublingual-SL) Endotrakeal (ET) İnhalasyon Damar Yolu (İntravenöz-IV) Kalp İçine (İntrakardiyak-IC) Absorbsiyon Hızı (Kana Geçiş) Değişken Dakika 5-30 Dakika Dakika Dakika 3-5 Dakika 3 Dakika 3 Dakika Saniye 15 Saniye Kaynak: Bozkurt PS, Salihoğlu Z, Sağlık Okulları İçin Temel Kitap, Nobel, 2015, P

5 Temel k İlkeler nin 2 ana başlığı mevcuttur: Farmakokinetik Vücut tarafından ilaca yapılanlar! Absorbsiyon Distrübisyon (Dağılım) Biyotransformasyon (Metabolizasyon) Ekskresyon (Atılım, İtrah) Farmakodinami İlaç tarafından vücuda yapılanlar! 13 Absorbsiyo n (Emilim, İlacın Kana Karışımı ) İlacın uygulanma sonrası kana karışmasına absorbsiyon denir. İlacın emilimi bazı faktörlerden etkilenebilir: Emilim yüzeyi önemli bir faktördür. (Akciğerlerden, geniş alveollerden ilacın hızlı alınması.) İlacın verildiği alandaki damarlanma miktarı emilimi etkiler. (Sublingual verilen ilacın hızlı emilmesi) Lokal anesteziklerin uygulandığı alanda damarlanma fazla ise ilaç hızla sistemik dolaşıma katılır. Bu durumda lokal anestezik etki kısalır. (Çözüm: Beraberinde vazokonstrüktör ilaçlar uygulamak.) Soğuk Vazokonstrüksiyon Emilmenin gecikmesi. Sıcak Vazodilatasyon Emilimin hızlanması. Bazı ilaçlar kendisi vazodilatör ya da vazokonstrüktör etki gösterebilir. Dokuda ödem, enfeksiyon, abse vb. varlığı emilimi etkiler. Kan basıncı düşüklüğü ve şok durumlarında ilaç emilimi bozulabilir. 14 Enterohepatik Siklus Bir ilaç vücuda alındığında mutlaka kan ya da lenf dolaşımına katılır. Buradan da hedef organdaki reseptöre ulaşır. İlaç oral yolla alınırsa, kana ulaşmak için emildikten sonra pek çok engel aşmalıdır. (Barsak çeperi, karaciğer, damar çeperi vb.) Bu aşamada başına pek çok iş gelir. (Dağılım, metabolizasyon, eliminasyon vb.) Sonuç olarak da bir kısmı inaktive olur. Aktive kısım da kana geçer. Oral ilaç Barsak Emilimi Vena Porta ile Karaciğer Metabolizasyon Safra Yolları ile İnce Bağırsak Bir kısım feçes ile dışarı, bir kısım ile tekrar emilerek karaciğere Biyoyararlanım: Bir ilacın kana karıştıktan sonra, geçen miktarın % olarak belirlenmesidir. IV ilaçların biyoyararlanımı %100 dür. 15 5

6 Daha Basit Şekilde Açıklarsak Gastrointestinal sistem üzerinden (Daha çok ince bağırsaklardan) kana karışan ilaçlar, vena porta yoluyla sistemik dolaşıma katılırlar. Bu yolu izlemek için ilaç öncelikle karaciğerden geçmelidir. Buna KİGE denir. (Karaciğerden ilk geçiş etkisi) Karaciğerden yoğun metabolizmaya uğrayan ilaçların efektif oral dozu ile iv dozu arasındaki belirgin fark bundan kaynaklanmaktadır. Ayrıca akciğerlerin de akciğerlerden ilk geçiş etkisi bulunmaktadır. Akciğer ayrıca ilaçların sistemik dolaşıma salınmasını sağlayacak depo organ görevi de görebilir. 16 Biyoyararlanım Verilen ilacın sistemik dolaşıma geçen kısmıdır. En yüksek biyoyararlanım, iv yolla elde edilir. Daha sonra solunum yolu ve im yol etkilidir. 17 Dağılım (Distrübisyon) İlacın vücuda dağılımını kan sağlamaktadır. Kan volümünün daha fazla ulaştığı organlara ilacın ulaşımı da daha çok olacaktır. Dağılımda önemli faktörler: 1. Organların damarlanma özelliği 2. Vücut sıvısı volümlerinin dağılımı (Vücut ağırlığının erişkinlerde % 60 ı, yenidoğanda % 80 i sudur.) Obezlerde ve yaşlılarda su oranı azalırken sporcularda artar. Erkeklerdeki su oranı, kadınlardan daha fazladır. Yağda eriyen ilaçlar damar yapısından zengin beyin, kalp, böbrek gibi organlarda yüksek konsantrasyonda toplanır. Bu alandan daha sonra kan yoluyla geri çekilir ve kanlanmanın daha az olduğu alanlarda daha uzun süre birikmeye başlar. (Örn. İnhalasyon anesteziklerinin yağ hücrelerinde birikimi) 18 6

7 Dağılım Oluşumu Emilime uğrayan bir ilaç öncelikle ekstrasellüler kompartmana (Plazma ve interstisyel sıvı), daha sonra da intrasellüler (Hücre içi) kompartmana dağılır. İlaçlar, kanda plazma proteinlerine değişen oranlarda bağlanırlar. Plazma proteinlerine bağlı ilaç molekülleri, farmakolojik etki gösteremezler. Bunların yalnızda kandaki serbest ilaç fraksiyonu kısmı etkilidir. İlaçları bağlayan proteinlerin çoğu albuminlerdir. İlaçların santral sinir sistemine geçişlerini kan-beyin bariyeri kontrol eder. Yağda çözünmeyen bir madde, kan-beyin bariyerini geçemez. Anneden fetüse ilaç geçişinde de plasenta bir engel oluşturur. Plasentadan da yalnızca yağda çözünen maddeler geçebilir. 19 Metabolizasyon (Biyotransformasyon) İlaçların yıkılımından primer sorumlu organ karaciğerdir. Ayrıca böbrek, akciğer, barsak gibi farklı organlarda da yıkılım gerçekleşebilir. İlaçlar karaciğere ulaştıktan sonra, büyük oranda faaliyetini kaybetmiş ürünlere dönüşürler. Bu faaliyetini kaybetmiş ürünler de böbreklere taşınarak, büyük ölçüde bu yolla atılırlar. Metabolitler her zaman etkisiz ürünlere dönüşmeyebilirler. Aktif (Etkili) metabolitler de oluşabilir. Bazı ilaçlar hiç biyotransformasyona uğramayabilirler. (Örn. Remifentanil) 20 Eliminasyon (Ekskresyon,Atılım) Vücutta yolculuğunu tamamlayan ilacın vücuttan atılımını ifade eder. Atılımın esas organı böbreklerdir. Ayrıca atılımda akciğerler, barsaklar, ter bezleri, süt bezleri, cilt ve tükürük de etkilidir. Klirens, ilacın birim zamanda vücuttan temizlenen toplam hacmidir. Belirleyen ana faktör, böbrekten idrarla atılan miktardır. Renal klirens, bir dakikada böbrekler tarafından herhangi bir maddeden temizlenen plazma miktarı veya kan plazmasında bulunan herhangi bir maddenin arınma miktarıdır. Böbrek klirensi ml/dk ile ifade edilir. Böbrek fonksiyonlarının yeterliliği kreatinin klirensi ile ifade edilir. Kreatinin klirensi minimum 80 ml/dk olmalıdır. Aksi halde bir böbrek yetmezliği söz konusudur. Böbrek fonksiyonlarının yetersizliğinde, diyaliz yöntemlerine başvurulur. İlaç ve metabolitleri feçesle de atılır. Barsaktan atılımda en önemli madde safradır. İnhalasyon şeklinde alınan ilaçlar, yine solunum yoluyla atılırlar. 21 7

8 Farmakodinami İlacın vücuda yaptıklarıdır. İlacın vücuda oluşturacağı etki bazı faktörlere bağlıdır: İlacın veriliş yolu, zamanı, ağırlığı, hastanın yaşı, eliminasyon organlarının sağlık durumu, cinsiyet, genetik faktörler, vücutta başka ilaçların bulunması, tolerans vb. İlaçlar insan vücuduna nasıl etki eder diye sorduğumuzda, karşımıza yanıt olarak spesifik reseptörler çıkacaktır. Bunlar protein yapıdadır. (Reseptör proteinleri de denir.) İlaçlar çoğunlukla bu özelleşmiş reseptörler üzerinden etki oluşturur. Daha az oranda başka sistemlerle etki eden ilaçlar da mevcuttur. Reseptörlere endojen maddeler de, ekzojen maddeler de bağlanabilir. Endojen maddelere nörotransmitterleri, ekzojen maddelere de ilaçları örnek verebiliriz. Reseptörler, seçici olarak bağlanmaya izin verir. İlaç gruplarının kendilerine özel reseptörlerini kendi başlıkları altında inceleyeceğiz. 22 Reseptörler Dışındaki Etkilenimler İlaçlar, enzimler üzerinden de etki gösterebilirler. Vücuttaki fizyolojik fonksiyonları sağlayan enzimlerin aktivasyon ya da inhibisyonu yoluyla bunu gerçekleştirirler. Örnek; Prostoglandinlerin biyosentezi siklooksijenaz enzimi aracılığıyla olmaktadır. Aspirin, bu enzimi inhibe ederek etki gösterir. Bir başka örnek de antikolinesterazlar olabilir. İlaçlar, transit sistemler üzerinden de etki gösterebilirler. Hücre ya da dokuların canlılığı için gerekli olan bir çok temel iyonun transportunu değiştirerek etkide bulunabilirler. Örnek; Bazı diüretikler, böbrek proksimal tübülüslerinde su geri emilimini azaltırlar. İlaçlar etkilerini fiziko-kimyasal yollarla da gösterebilirler. Örnek; Gastrik hiperasiditede kullanılan aliminyum ve magnezyum tuzları, mide asidiyle kimyasal reaksiyona girerler. Gastrik ph ı yükseltirler. 23 Agonist / Antagonist Agonistler, doğal transmitter veya hormonlara benzerler. Reseptörleri aktive ederler. Bazı maddeler ise direkt reseptöre bağlanmadan agonistik etki gösterebilirler. Bunlara agonist değil indirekt mimetikler denir. Bazı ilaçlar parsiyel agonist etki gösterebilirler. Bunlar doğal agonistin reseptöre ulaşmasını engelleseler de, düşük derecede de olsa reseptörü aktive edebilirler. Antagonistler, reseptörler tarafından tanınabilecek ve bağlanmasını sağlayacak kadar doğal agonistlere benzerler. Buna rağmen yanıt oluşturmazlar. Sonuç olarak da doğal agonistin etkisini bloke ederler. Saf antagonistler: Hiçbir aktive edici etkileri yoktur. Kompetitif antagonistler: Reseptöre bağlanmak için agonist ile yarışırlar. (Örneğin nöromuskuler bloker ile asetilkolin, naloksan ile morfin vb.) 24 8

9 İlaçların Etkileşimi Aynı Yön Etkileşimleri: Aditif Etki (Sumasyon): Farklı iki ilacın bir arada verilmesiyle ortaya çıkan etkinin, bu ilaçların her birinin tek başlarına oluşturdukları etki gücünün aritmetik toplamına eşdeğer olması durumudur. Sinerjizma: En az iki ilacın benzer mekanizmayla tek başlarına oluşturdukları farmakolojik etkiden daha fazla bir etki oluşturmalarıdır. Potansiyelizasyon: En az iki ilacın tek başlarına oluşturdukları etkilerin cebirsel toplamından daha fazlasını oluşturmalarıdır. k Aldırmazlık: Çoğu durumlarda ilaçların birlikte kullanılması, etkilerinde nicelik ya da nitelik yönünden bir değişiklik oluşturmayacaktır. Buna farmakolojik aldırmazlık denir. Zıt Yön Etkileşimleri: Antagonizma: İki ilacın birlikte verildiğinde birbirlerinin etkilerini azaltması ya da yok etmesidir. Farmasötik Geçimsizlik: İki ilacın aynı enjektörde birbirini bozmasıdır. 25 Dip Not ED50: Kişilerin %50 sinde istenen etkiyi oluşturan dozdur. (Etkin doz) LD50: Kişilerin %50 sinde ölüme neden olan dozdur. (Letal doz) Terapötik İndeks: LD50/ED50 Terapötik indeks ne kadar genişse, ilaç olarak güvenlidir. Nörotransmitter: Sinir ucuna aksiyon potansiyeli ulaştığında cevap olarak salınan kimyasal mediatörlerdir. 26 Bu Haftalık Bu Kadar 27 9

10 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezik Anestezik Bahar / Ders:2 A n e s te z i y e G i r i ş A n e s te z i d e Te m e l Kav r a m l a r P r e m e d i ka s y o n Kav r a m ı v e İ l g i l i İ l a ç G r u p l a r ı Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Kavramı Anestezi nin kelime anlamı duyusuzluk, hissizliktir. (-an olumsuzluk eki; estezi, duyu-his manasına gelir.) Bu duyusuzluk ve hissizlik durumu tek bir ilaçla oluşmaz, pek çok ilacın kombinasyonuyla bu durum meydana getirilir. Bu nedenle anestezi uygulaması için çoklu ilaç uygulamalarını kapsayan, sistemlerde ciddi değişimlere neden olan bir uygulama demek yanlış olmayacaktır. Anestezi oluşturan ajanları ve bu uygulamada yer alan ek ilaç gruplarını inceleyeceğimiz bu derste, tüm ilaç grupları haftalara bölünerek aşama aşama açıklanacaktır. Fakat bu açıklamalara geçmeden evvel bazı temel anestezi bilgilerini tekrarlamak ve bu ilaç gruplarını elde edilen temel bilgiler paralelinde paylaşmaya başlamak, algılamayı kolay hale getirecektir. 29 Acil ve Elektif Kavramları Bir insana anestezi uygulaması yapılabilmesi, elektif ya da acil durumlarda söz konusu olabilmektedir. Elektif uygulamalar, planlıdır. Acil, akut bir durum mevcut olmaksızın; belli bir tarih, hazırlık, planlama içeren operasyonlar elektif operasyonlar olarak isimlendirilir. Acil operasyonlar ise ani oluşan durumlar nedeniyle gündeme gelmektedir ve plansızdır. Burun estetiği nedeniyle ameliyat olacak bir hastanın ameliyat hazırlığı, elektif koşullar gerektirir. Obezite cerrahisi, bir inguinal herni (Kasık fıtığı) onarımı, laparoskopik kolesistektomi (Safra kesesinin kapalı operasyonla çıkarılıp alınması) vb. operasyonları elektif olarak sınıflandırabiliriz. Acil operasyonları örneklendirmek gerekirse; trafik kazası sonrası oluşan beyin kanaması nedeniyle ani şekilde ameliyata alınan bir hasta, akut gelişen bir karın ağrısı nedeniyle acil olarak ameliyata alınan bir hasta söz konusu olabilir

11 Anestezi Uygulamasının Güvenliği Anestezi uygulamasının en güvenli şekilde yapılabilmesinin koşullarından birisi de elbette hasta hakkında yeterince veriye sahip olmaktır. Tüm sistemleri etkileyecek, kompleks bir uygulama yapılırken; etkilenecek sistemlerin genel durumu hakkında bilgi sahibi olunması, uygulama planının etkinliği açısından önemlidir. Hastanın yandaş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerjileri, kilosu, öncesi anestezi deneyimleri vb. pek çok faktör çok önemli veriler sağlar. Bunlar dışında hastanın açlık durumu da çok önemlidir. Son oral alımı bilinmeyen bir hasta daima tok kabul edilir. Tok bir hasta için anestezi uygulamasında en önemli problem, üst havayolu reflekslerinin kaybıyla birlikte mide içeriğinin akciğerlere kaçmasıdır. (Aspirasyon pnömonisi) Bu durumu önlemeye yönelik bir takım farmakolojik ve girişimsel müdahale mevcuttur. 31 Cerrahi Bakım Dönemleri Cerrahi bir uygulama söz konusu olduğunda karşımıza temel anlamda üç dönem çıkmaktadır: 1. Preoperatif dönem Ameliyat öncesi dönemdir. Bu dönemde hastanın anestezi ve cerrahiye dair tüm hazırlıkları yapılır. Hasta psikolojik ve fizyolojik anlamda ameliyata hazır hale getirilmeye çalışılır. 2. İntraoperatif dönem Ameliyat esnasındaki evreyi karşılamaktadır. 3. Postoperatif dönem Ameliyat sonrası dönemi karşılamaktadır. Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemin tümünü kapsayan zaman dilimine perioperatif dönem denmektedir. Anestezi uygulaması perioperatif dönemi tamamen etkileyen, pek çok girişimi gerekli kılan bir uygulamadır. 32 Anestezi sine Doğru Genel anestezi uygulaması ile birlikte hastada 4 temel komponent meydana gelmektedir: 1. Geçici bilinç kaybı 2. Refleks-aktivite azalması 3. Kas gevşemesi 4. Stabil yaşamsal bulgular Bu dört temel komponentin herhangi bir tanesinin eksikliği kabul edilemez. (Bazı hastalarda kas gevşetici uygulaması yapılmayabilir.) Tüm sistemlerin etkileneceği bu uygulamanın başlatılmasında hedeflenen bu dört temel komponenti oluşturan ilaç grupları üç adettir: Narkotik analjezikler Ağrı duyusunu ortadan kaldırırlar. Ağrı kesicidirler. Anestezikler Anestezi oluştururlar. Nöromuskuler blokerler Sinir-kas iletimi durdururlar. Kas gevşeticiler olarak geçerler

12 Sistemik Etkileni ml er Respiratuar depresyon Solunum sisteminin depresyonudur. Anestezide kullanılan anestezik maddeler ve narkotik analjezikler, hastaların istemli sürdürdükleri solunum faaliyetleri üzerinde baskılayıcı davranırlar. Baskılama düzeyini elbette ilacın dozu, uygulama hızı, hastanın fizyolojik ve patolojik özellikleri gibi faktörler etkileyebilir. Myokardial depresyon Myokard, kalp kasıdır. Myokardın depresyonu, kalp kasının kontraktilitesinde (Kasılabilirliğinde) meydana gelen azalmadır. Bir çok anestezik madde myokardial depresyona neden olarak hipotansiyon (Tansiyonun düşmesi), bradikardi (Kalp hızının azalması) vb. kardiyak yanıtlara neden olabilir. Periferik vazodilatasyon Anesteziklerin ve pek çok uygulama içindeki ilacın etkisi olabilecek bu durum, kan basıncının düşmesiyle sonuçlanır. Nöromuskuler blok Uygulanan kas gevşeticiler, ilerleyen derslerde anlatacağımız kompleks mekanizmalarla çizgili kasların faaliyetlerinde zorunlu blok oluştururlar. Hasta istese de istemli çalışan hiçbir kas grubunu kullanamaz. Bu durum da elbette yönetilmesi gereken pek çok parametre demektir. Kendisi nefes alamayan, intraoperatif dönem boyunca yoğun bakım hastası diyebileceğimiz hasta gruplarını aslında ellerimizle oluşturmuş oluruz. Diğerleri Neredeyse tüm sistemlerin fizyolojik işleyişinde meydana gelen, yönetilmeyi bekleyen değişimler söz konusudur. 34 Dönemler ve İlaçlar Preoperatif dönem Premedikasyon (Brifing, Taksi ) Anestezi indüksiyonu Kalkış (Take Off!) Anestezi idamesi Uçuş dönemi (Flight!) Anestezinin sonlandırılması İniş (Landing!) Postanestezik dönem. 35 Dönemlik Uçuş Planımız Premedikasyon Ameliyat öncesi dönemdeki ilaç uygulamaları, sistemik etkilere ön hazırlıklar, güvenli bir kalkış sağlayacak ilaç grupları (Sedatifler, diğer yardımcılar ) İndüksiyon Dönemi Anestezikler, Narkotikler, Kas Gevşeticiler ve diğer yardımcılar. Takip Eden Dönemler Güvenli bir inişin araçları, anestezideki tüm ek ilaç grupları Sistemlere yönelik bakış Otonom sinir sistemi farmakolojisi! Vazoaktif ajanlar! Sıvı ve kan ürünleri, temel sıvı-elektrolit bilgisi! Lokal anestezikler. Uygulamada yer alabilen indirekt ilaçlar (Antibiyotikler, antiepileptikler vb.) 36 12

13 Premedikasyon Nedir? Premedikasyonun kelime anlamı, önceden yapılan ilaç uygulamasıdır. Ameliyat öncesinde hastalara belli grupta ilaçların, belli amaçlarla uygulanmasını ifade eder. Anestezi uygulaması ve cerrahinin sistemik etkilerine karşı bir önlem tedavisidir. Hastanın sürece hazırlanmasını kapsar. Premedikasyon uygulaması, hastanın özel durumlarını ve uygulanacak cerrahiyi de göz önünde bulundurarak planlanır. 37 PM nin Birincil Amacı Premedikasyon uygulamasının primer (birincil) amacı, h a s t a n ı n s a k i n l i ğ i n i ( s e d a s y o n u n u ) s a ğ l a m a k t ı r. Hastanın psikolojik durumu, operasyon süreç ve başarısına ciddi etkilerde bulunur. Premedikasyonun sedasyon sağlama dışında da belli yararlanım noktaları mevcuttur. 38 PM Yararlanım Noktaları S e k r e s y o n l a r ı n a z a l t ı l m a s ı (Antisiyalog etki oluşturulması.) Özellikle sigara kullanımı ya da akciğer hastalıkları varlığında sekresyon miktarında artış mevcuttur. ÜSYE gibi durumlarda operasyon acil durumlar dışında ertelenir. Ancak ertelenemiyorsa, yine enfeksiyonel durumlarda da sekresyonlara yönelik önlem alınması gerekir. Sekresyon miktarındaki anormallik, spazmodik (?) durumları beraberinde getirecektir. İ s t e n m e y e n r e f l e k s l e r i ö n l e m e k Anestezik ilaçların farmakolojisinde daha detaylı inceleyeceğimiz kardiyovasküler ya da diğer sistemik yanıtların (?) önlenmesi için de bir takım önlemler alabilmemiz söz konusudur. A n e s t e z i k m a d d e i h t i y a c ı n ı a z a l t m a k İlaçların en minimal dozlarda en etkin mekanizmaya sahip olması temel amacımızdır. İyi bir sedasyon sonrası anestezik madde ihtiyacı ve doğal olarak bu ajanların istenmeyen etki düzeyleri azalmış olacaktır. A m n e z i s a ğ l a m a k Amnezi, anın unutulmasıdır. Hasta bilinçli ve koopere olsa dahi, daha sonra belli anları hatırlamamaktadır. Sonraki dönemlerdeki psikojenik sorunları önlemek için amnezi, etkin bir yararlanım noktasıdır. (Posttravmatik stres bozukluğu?) A s p i r a s y o n u ö n l e m e k Anestezinin her evresinde öncelikli amaç mümkün olduğunca hacmi azalmış ve asidik olmayan bir mide içeriğidir. (Gastrik volüm) P o s t o p e r a t i f b u l a n t ı ve k u s m a n ı n ö n l e n m e s i Sekonder komplikasyonları da beraberinde getirebilecek ciddi bir postanestezik sorun olan bulantı & kusma, mutlaka önlenmelidir

14 Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar Sedatifler Hipnotikler Trankilizanlar Narkotik analjezikler Antikolinerjikler Antihistaminikler Mide asit ve volümünü azaltanlar 40 Sedatif ve Hipnotikler B a r b itü ratlar Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal) Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir. Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda delirium ve eksitasyona neden olabilirler. Tra n kiliza n lar Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır. Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur. Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır. En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin; antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını azaltıcı?) Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol dür. Bunlar özellikle antipsikotik (?) etkiye sahip ajanlardır. Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir. Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır. 41 Sedatif ve Hipnotikler Benzodiazepinler Anksiyolitik etkiye sahiptirler. (Anksiyete giderici.) Sedatiftirler. (Sakinleştirici.) Antikonvülzandırlar. (Kasılma tipi nöbetleri önleyici) Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır.) Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.) G r u b u n en s ı k ku l l anılan 3 temsilcisi : M id a zo lam, D iaze p a m ve L o ra ze p a m

15 Benzodiazepinlerin Özellikleri Klinik anestezi uygulamalarında tercih edilen primer (birincil) benzodiazepin Midazolam dır. (Dormicum) Benzodiazepinler oral, intramuskuler ya da intravenöz uygulanabilir ilaçlardır. Diazepam ın intramuskuler enjeksiyonu ağrılıdır! Midazolam ile kilogram başı dozlar arttırılarak, indüksiyon da yapılabilir. (Anestezi başlatılabilir.) Benzodiazepinler yüksek dozlarda dahi uygulansalar, kardiyovasküler sistemi en az şekilde etkilerler. Hemodinami en az düzeyde etkilendiği için ciddi bir kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü oluşmaz. Özellikle hemodinamik yönden endişe duyulan hastalarda ilaç uygulama planına katılarak, esas anestezik ajanı daha az dozda uygulama yönünde anestezi uygulaması yapılabilmektedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda Midazolam sedasyonu uzayabilir. Hastanın takip düzeyi ve süresi arttırılmalıdır. Benzodiazepinler; beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi, barbitüratlar kadar yüksek değildir. Benzodiazepinler ağrıyı kesmezler. Yani bu ajanlar analjezik etkiye sahip değildir. 43 Midazolam Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır. Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur. Anterograd amnezi sağlar. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazepam ın iki katıdır. Premedikasyonda intramuskuler yolla mg/kg, intravenöz yolla mg/kg, anestezi indüksiyonu amacıyla da mg/kg uygulanabilir. Etkisi 3 dakika içinde başlar, dakika sürer. Hızlı iv uygulama hipotansiyona, solunum depresyonuna ve sekonder komplikasyonlara neden olabilir. Benzodiazepin antagonisti FLUMAZENİL! (Anexate) Flumazenil kısa etkilidir. Tekrar sedasyon oluşma ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Antiepileptik (Epilepsi) tedavi alan hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Kullanımı önerilmez. Doz: mg/kg IV Klinik pratikte 5 ml ampul enjektöre çekilir ve 1 er ml lik titrasyonlarla yanıt alınana kadar devam edilir. Hızlı uygulamalarda bradikardiye neden olabilir. 44 Narkotik Analjezikler O p i o i d l e r olarak da isimlendirilirler. Narkotik analjeziklerin sedatif etkisi de mevcuttur. Ayrıca anestezik madde ihtiyacını azaltırlar. S o l u n u m d e p r e s y o n u y a p a b i l i r l e r. H a s t a b i l i n ç l i o l m a s ı n a r a ğ m e n s o l u n u m f o n k s i y o n u n u d e v a m e t t i r m e y e b i l i r. Bu d u r u m d a N e f e s al v e r! k o m u t u y l a s p o n t a n s o l u n u m u n u n d e v a m ı n ı s a ğ l a m a s ı t e ş v i k e d i l m e l i d i r. Narkotik analjezikler bağımlılık yapabilir. Hastada bağımlılık oluşmasından korkmak ya da etkilerini kontrol altına alamama korkusu hissetmek suretiyle narkotik ilaç uygulamama davranışına O p i o f o b i denir. Narkotik analjezikler ve spesifik (Kendilerine özel) etkileri, Ağrı konusunda detaylı incelenecektir

16 Antikolinerjikler-Sinir Sistemi Antikolinerjikler grubunun bir anlam ifade edebilmesi için öncelikle sinir sistemi ile ilgili temel bazı bilgileri gözden geçirmekte fayda vardır. Sinir sistemini iki fonksiyonel grup temsil eder. Bu gruplar otonom sinir sistemi ve somatik sinir sistemidir. Otonom sinir sistemi, organ fonksiyonlarıyla ilgilidir ve bilinç dışı bir mekanizmadır. Somatik sinir sistemi ise bilinçli hareketleri kontrol etmektedir. (Çizgili kasların faaliyeti gibi.) Otonom sinir sisteminde, faaliyetler reseptörler üzerinden sürdürülmektedir. Sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi, otonom sinir sisteminin iki komponentidir. Sempatik sistem adrenerjik sistem, parasempatik sistem ise kolinerjik sistem olarak isimlendirilir. Adrenerjik reseptörler alfa ve beta, kolinerjik reseptörler ise nikotinik ve muskarinik reseptörler olarak iki kısımda incelenir. (Vazoaktif ajanlar konusunda detaylı incelenecektir.) 46 Sonuç Olarak Kolinerjik sistem parasempatik sistemi temsil etmektedir. Kolinerjik sistemin harekete geçmesi ile; Kalp hızı azalır. Göz bebekleri (Pupillalar) küçülür. Bronşioller daralır. (Bronkokonstrüksiyon) Bu durumda antikolinerjik bir ilaç, bu etkilerin tersine sahip olmalıdır! Sempatik sinir sistemi aktivasyonu yaratmalıdır. 47 Antikolinerjikler Muskarinik reseptörleri bloke ederler. Parasempatik aktiviteye engel olurlar. Bu grubun temsilcileri; Atropin, Skopolamin ve Glikoprolattır. Klinik uygulamalarda Atropin tercih edilmektedir

17 Atropin Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır. Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi (15-20 atım artış) görülür. Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını önler. Atropin, antiemetiktir. Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.) Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir. Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi, terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı. Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.) Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır. 49 Antihistaminikler Antihistaminikler, histamin salınımını engelleyen ilaçlardır. Histamin, vücutta patolojik ve fizyolojik birçok olaydan sorumlu bir kimyasal maddedir. Dokularda yaygın olarak mevcuttur. En çok mast hücreleri içerisinde inaktif olarak bulunmaktadır. Histamin, özel reseptörlere tutunarak etki göstermektedir. Bu reseptörler H1 ve H2 olarak isimlendirilmektedir. Solunum sistemi mukozasındaki reseptörler H 1, gastrointestinal sistemdeki reseptörler de H 2 olarak isimlendirilmektedir. Kardiyovasküler sistemle ve solunum sistemi ile ilgili komplike durumlardan sorumlu olan H 1 reseptörlerdir. 50 Histaminin Etkileri Periferik vazodilatasyon Kalp hızında artış ve hipotansiyon! H1 reseptör aktivasyonu Bronkokonstrüksiyon! (Alerjik reaksiyonlar!) H2 reseptör aktivasyonu Mide asidinin artışı! Ciltte yanma, kaşıntı ve kızarma! 51 17

18 H1 Reseptör Antagonistleri Antihistaminik etkili ilaçlardır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini olumsuz etkileyen H1 reseptör aktivasyonunu baskılarlar. Anestezi pratiğinde en önemli temsilcisi Difenhidramin dir. (Difenhidramin=Avil, Aviject, Benison vb.) Antihistaminik ilaçların sedasyon etkisinden ciddi düzeyde faydalanılır. Bronkodilatör etkili ilaçlardır. Tükrük sekresyonlarında azalma sağlarlar. Antiemetik etkinlikleri mevcuttur. Antiaritmik etkileri mevcuttur. Üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını baskılarlar. Avil, damar için irritandır. Enjeksiyonu ağrılı olabilir. 52 Mide Asit ve Volümünü Azaltan İlaçlar Mide asit ve volümünü neden azaltalım? Bu ilaç grupları; 1. Antiasitler 2. H2 reseptör antagonistleri 3. Metoklopramid 4. Proton pompası inhibitörleri Daima azalmış bir mide volümü, asidik olmayan bir içerik, uygulanan ilaçların gastrointestinal irritan etkilerini önleyecek profilaktik bir yaklaşım; anestezi pratiğinde esastır. 53 Antiasitler Anestezi pratiğinde kullanımları sınırlandırılmıştır. Çünkü oral uygulanırlar. Temel amaçları, midenin asiditesini azaltmaktır. Gebeler, obezler, diabetikler, bilinç düzeyi bozuk hastalar, karaciğer hastaları ve geriatrik hastalar; gastrointestinal açıdan riskli gruptadır. Bu amaçla Sodyum Sitrat tercih edilir. İndüksiyondan dakika önce 15 ml kadar uygulanır

19 H2 Reseptör Antagonistleri Anestezi pratiğinde esas olarak, birincil kullanılan Ranitidin (Ulcuran, Ranitab) bu grubun üyesidir. Te m e l a m a ç, g a s t r i k v o l ü m ü n a s i d i t e s i n i a za l t m a k t ı r. Bu grubun diğer üyeleri Simetidin ve Famotidin dir. Ulcuran ın hızlı intravenöz enjeksiyonu ile ender de olsa ani kardiyak arrest ya da derin hipotansiyon oluşan olgular bildirilmiştir. 55 Metoklopramid (Metpamid) Gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Antiemetik etkilidir. Uyanık hastalarda uygulanması sonucu ciddi anksiyete, huzursuzluk ve taşkın duygudurum görülebilir. Doza bağlı ekstrapiramidal yan etkiler ortaya çıkabilir. (Kontrol edilemeyen hareketler) Prokinetik etkili bir ajandır. (İncebağırsaktaki kasılmaların ritminin bozulmaksızın sayısının ve sıklığının artması.) 56 En Önemli İlaçlar, Etki Süre si ve Dozları E t k e n M a d d e T i c a r i İ s i m Doz E t k i S ü r e s i M i d a z o l a m D o r m i c u m, D e m i z o l a m, Z o l a m i d, D a l i z o m v b. I M : 0, 0 7-0, 1 5 m g / k g I V : 0, 0 1-0, 1 m g / k g F l u m a z e n i l A n e x a t e M a x 0, 0 1 m g / k g IV A t r o p i n A t r o p i n 0, 5 M G I M y a d a I V ( 0, 0 1 m g / k g ) F e n i r a m i n A v i l, B e n i s o n, A v i j e c t v b. R a n i t i d i n U l c u r a n, R a n i t a b v b. M e t o k l o p r a m i d M e t p a m i d, M e t o p l o n, P r i m p e r a n, P r i m s e l v b D a k i k a 6 0 D a k i k a 5 S a a t 0, 5-1 m g / k g I V 4-8 S a a t 0, 5-0, 7 m g / k g I V 6-8 S a a t 0, 1 5 m g / k g I V 1-2 S a a t 57 19

20 Sonuç Genel giriş bilgisi ile premedikasyon konularını takiben, genel bir bakış açısı kazanmanız amaçlanmıştır. Burada bahsedilen ilaç gruplarından gruplarındaki diğer üyelerle birlikte Anestezideki Yardımcı İlaçlar başlığı altında yeniden bahsedilecektir. Dersimizin takip eden kısmında anestezi oluşturan ana ilaç grupları ve etki mekanizmalarına başlayacağız. Lütfen düzenli tekrar yapmayı, yeni duyduğunuz terimleri not almayı, önyargısız bir şekilde bu yolculukta bulunmayı ihmal etmeyiniz. Gelecek hafta görüşmek üzere, iyi çalışmalar! 58 Anestezik Bahar / Ders:3 Genel Anestezi si (İnhalasyon Anestezikleri) Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Hatırlayalım: Genel anestezide dört temel komponenti: 1. G e ç i c i b i l i n ç k a y b ı Kişinin bilinci kapanır, etrafta olan biteni algılayamaz. Bu durumu esasen anestezik maddeler oluşturur. 2. R e f l e k s - A k t i v i t e a z a l m a s ı Hemodinamik ve mekanik anlamda tüm yanıtlar devre dışı kalmıştır. Ağrılı uyaran karşısında kalp hızı artmaz ya da fiziksel tepkilerde bulunamaz. Narkotik analjezikler, yapılan tedaviler ve tüm anesteziyi oluşturan yardımcı ilaçlar bu durumu oluşturur. 3. K a s g e v ş e m e s i İstemli çalışan tüm kaslar bloke olur. Bu durumu kas gevşetici ajanlar oluşturur. 4. S t a b i l v i t a l b u l g u l a r Tüm bahsedilen durumlar mevcutken, esas nokta yaşamsal bulguların normal seyretmesidir

21 Anestezi İndüksiyonu Bir genel anestezi indüksiyonunda, anesteziyi oluşturan 3 temel ilaç kullanılır: 1. A n e s t e z i k i l a ç (İntravenöz anestezik / İnhalasyon anesteziği) 2. N a r k o t i k a n a l j e z i k 3. K a s g e v ş e t i c i (Depolarizan/Nondepolarizan) 61 İnhalasyon Anestezikleri -1 İnhalasyon anestezikleri, solunum yolu ile uygulanan anestezi gazlarıdır. İnhalasyon ajanları ile indüksiyon (Anestezinin anestezi gazları ile başlatılması) yaygın bir uygulama değildir. Genellikle intravenöz yolla (Damar yolu ile) anestezik maddeler enjekte edilir ve gazlar anestezinin devamı (idame) için kullanılır. Bazı özel durumlarda çocuklarda inhalasyon indüksiyonunun tercih edilmesi mümkündür. (Çocuğun damar yolu girişimine izin vermemesi, damar yolunun açılmasında problem oluşu vb. faktörler nedeniyle) E ğ e r i m k a n l a r e l v e r i y o r s a, en g ü v e n l i i n d ü k s i y o n t e k n i ğ i İ N T R A V E N Ö Z i n d ü k s i y o n d u r. Neden? 62 İnhalasyon Anestezikleri -2 Günümüzde gaz halde bulunan tek inhalasyon ajanı Azot Protoksit tir. Aktif olarak kullandığımız Sevofluran, İsofluran ve en az kullanılan Desfluran ise sıvı hale getirilmiş uçucu gazlardır. Bunlara v o l a t i l a n e s t e z i k l e r ya da g a z a n e s t e z i k l e r de denebilir. Bu ajanlar vaporizatörde buharlaştırılır. Akabinde solunum yolu ile akciğerlere alınır. Buradan kana, beyne ve diğer dokulara ulaşırlar. Etilen, kloroform, halotan, metoksifluran, enfluran gibi ajanların kullanımları günümüzde terkedilmiştir

22 Ajanın Yolculuğu ve Etkisi İnhalasyon ajanları santral sinir sistemindeki sinir hücrelerinin membranlarına (zarlarına) bağlanarak bilinç kaybı oluştururlar. Etkilerinin oluşması beyindeki konsantrasyonlarına bağlıdır. Beyinde belli bir konsantrasyona ulaşmaları ile hastanın bilinci kapanmaktadır. Cihazdan çıkan anestezi gazı (Taze gaz) Solunum Devresi Solunum devresinde oksijen ve azot protoksit (ya da hava) ile karışması = Vaporizatörde ayarlanan gaz konsantrasyonunun azalması. Çözümleri; 1. Taze gaz akımı yüksek tutulmalıdır. (İndüksiyon hızlanır!) 2. Solunum devresinin hacmi düşük olmalıdır. 3. Karbondioksit absorbanının absorbsiyonu az olmalıdır. 64 İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Kan/Gaz Çözünürlüğü Bir anestezik gaz düşünelim. Bu anestezik gazın kanda çözünen konsantrasyonu ile alveoldeki konsantrasyonunun eşit olduğu andaki parsiyel basınçları, kan/gaz çözünürlüğü demektir. K a n / G a z ç ö z ü n ü r l ü ğ ü ne k a d a r b ü y ü k s e a j a n ı n e t k i s i o k a d a r y a v a ş, ne k a d a r k ü ç ü k s e o k a d a r h ı z l ı d ı r. Kan payına düşen oran, kanda kalan oran; gaz çözünürlüğüne düşen oran da beyindeki konsantrasyon olarak düşünülebilir. Dolayısıyla kanda kalan büyüdükçe sayı büyür. İlacın etki başlangıç ve sonlanma hızı azalır. Bizim amacımız beyindeki konsantrasyonun hızlı artış ve azalışıdır. K/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 0.47, İzofluran için 1.4, Sevofluran için , Desfluran için de 0.42 dir. Verilen ajanları etki başlangıç ve sonlanma hızları açısından sıralayınız. 65 İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Yağ & Gaz Çözünürlüğü Yağ & Gaz çözünürlüğü de, ilacın etki düzeyi ile ilgili bir değerlendirmedir. L i p i d ( Ya ğ ) ç ö z ü n ü r l ü ğ ü f a z l a o l a n a j a n l a r ı n, e t k i d ü z e y i de d a h a f a z l a d ı r. Çünkü anestezik maddelerin etkisinin başlaması öncelikle kan-beyin bariyerini geçmeleri, ardından da lipid yapıdaki hücrelerin membranlarına bağlanmalarıyla mümkündür. Y/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 1.4, İzofluran için 99, Sevofluran için 50, Desfluran için de 18.7 dir. Verilen ajanları etki düzeyleri açısından sıralayınız

23 İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Diğer Parametreler K o n s a n t r a s y o n E t k i s i : İndüksiyon esnasında inhalasyon tercih edildiyse, ajanın ilk etapta olabildiğince yüksek konsantrasyonda solutulması; indüksiyonu hızlandırır. İ k i n c i G a z E t k i s i : Konsantrasyon odaklı bir etkidir. Azot protoksit ile daha rahat gözlenir. Azot protoksitin yüksek konsantrasyonda kullanımı; hem kendisinin, hem de beraberinde uygulanan gazın akciğerlere, kana ve dokulara transferini hızlandırır. Aynı durum ayılma dönemi için de geçerlidir. V e n t i l a s y o n E t k i s i : Hasta ne kadar hızlı ve ne kadar serin solunum yaparsa, indüksiyon da o kadar hızlanacaktır. Akciğer problemlerinde hızlı etkili ajanların konsantrasyonunu, yavaş etkili ajanların ventilasyon hızını arttırmak indüksiyonu hızlandırır. K a l p D e b i s i : Kalbin bir dakikada aorta pompaladığı kan miktarına kalp debisi denir. Kalp debisinin artması demek, akciğerlerden ve haliyle beyinden daha çok anestezik maddenin uzaklaştırılması demektir. Bu da indüksiyonu yavaşlatır. Ya ş : Çocukların kalp debisi erişkinlerden fazladır. Bu nedenle indüksiyonun yavaşlaması beklenir. Ancak bebeklerde kas kitlesi azdır, haliyle anestezik gaz vital organlarda ve beyinde daha çok birikir. Kandaki çözünürlük azdır. Haliyle etki hızlı oluşur. Çocuklarda ihtiyaç duyulan anestezik dozu daha yüksektir. Bu özellik yaş ilerledikçe azalır. 67 Anestezik Gazların İtrahı İ t r a h = A t ı l ı m = E l i m i n a s y o n = U z a k l a ş t ı r ı l m a Anestezik gazlar akciğerlerde eksresyona (boşaltıma) uğrarlar. Buna ekshalasyon yoluyla atılım da denir. Diğer eliminasyon yolları da karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi ile biyotransformasyon ve cilt yoluyla atılımdır. İlaçların enzimlerin etkisiyle vücutta kimyasal değişikliklere uğramasına biyotransformasyon denir. 68 Farmakodinami / MAC MAC = Minimum alveolar concentration = En az alveolar konsantrasyon! Bu kavram, inhalasyon anesteziğinin etkinliği ile ilgilenir. D e n e k l e r i n % 50 s i n d e, 1 a t m o s f e r b a s ı n c ı n d a, c e r r a h i i n s i z y o n a m o t o r y a n ı t s ı z l ı k o l u ş t u r a n a l v e o l a r a n e s t e t i k k o n s a n t r a s y o n u n a M A C d e n i r. MAC ile yağ/gaz çözünürlüğü ters orantılıdır. MAC değerini arttıran faktörler; hipertermi, hipernatremi, kokain, efedrin, 6 aydan fazla yaş, kronik alkolizm, Naloksan vb. MAC değerini azaltan faktörler; anestezikler, lokal anestezikler, narkotik analjezikler, yaşlılık, hiponatremi, anemi, hipotermi, hipoksi, gebelik, antihipertansifler, sempatolitik ilaçlar, akut alkol intoksikasyonu vb. MAC değerini etkilemeyen faktörler; anestezi süresi, cinsiyet, metabolik asidoz-alkaloz, hiperkarbi, hipokarbi vb

24 Ajanların MAC Değerleri Sevofluran: 2 İzofluran: 1.15 Desfluran: 5.8 Azot Protoksit: İdeal Bir İnhalasyon Ajanı Analjezik etkinliğe sahip olabilmelidir. Kas gevşetici etkinliğe sahip olabilmelidir. Havayollarına irritan olmamalıdır. Antikonvülzan etkinliği olmalıdır. Yanıcı ve patlayıcı olmamalıdır. Ekonomik olmalıdır. Hızlı bir indüksiyon, hızlı bir ayılma Standart vaporizatörlerle kullanılabilmelidir. sağlamalıdır. Kalp ve solunum sistemine depresan etkisi olmamalıdır. Bronkodilatasyon sağlamalıdır. Kafa içi basıncını arttırmamalıdır. 71 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) A z o t p r o t o k s i t ile i l g i l i g e n i ş k a y n a k l a r ı n v e r d i ğ i v e r i l e r i, b i l g i l e r i m i z l e y o r u m l a m a y a ç a l ı ş a l ı m : A z o t p r o t o k s i t i n k a n : g a z p a r t i s y o n k a t s a y ı s ı d ü ş ü k t ü r. (0.47) Y o r u m l a y a l ı m : Bu ajanın kan:gaz partisyon katsayısı düşükse, demek ki gaz çözünürlüğü yüksek ve kandaki erirliği azdır. Bir ajanın etkisinin hızlı başlayıp hızlı sonlanabilmesindeki temel kriter de gaz çözünürlüğünün yüksek olması, kan çözünürlüğünün az olmasıydı. Bu durumda Azot Protoksit in etkisi hızlı başlayıp hızlı biter. A z o t p r o t o k s i t i n m i n i m u m a l v e o l e r k o n s a n t r a s y o n u 105 t i r, d i ğ e r a j a n l a r a g ö r e o l d u k ç a y ü k s e k t i r. Y o r u m l a y a l ı m : Bir ajanın MAC değeri ne kadar düşükse, o ajanı o düzeyde uyguladığımızda en etkin anesteziyi sağlayabiliyordu. Burada ise ajanın MAC değeri oldukça yüksek. Demek ki deneklerin % 50 sini uyutabilen en az alveoler konsantrasyon dahi çok yüksek. Bu durumda anestezik etkinliğinin zayıf olduğu yorumunu yapabiliriz. Hatta ihtiyaç duyulan konsantrasyonu çok yüksek olduğu için, anestezik etki oluşturma şansımız da azot protoksitle düşüktür. K l i n i k u y g u l a m a l a r d a en ç o k a n a l j e z i k e t k i n l i ğ i n d e n y a r a r l a n ı y o r u z

25 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) S o r u : Azot protoksitin MAC değerinin yüksek olduğunu öğrendik. Bu durumun etkilerini yorumladık. Sizce Azot Protoksitin yağ:gaz çözünürlük katsayısı yüksek midir, düşük müdür? MAC ile yağ:gaz çözünürlük katsayısı ters orantılıydı. İnhalasyon anestezikleri kan-beyin bariyerini geçerek, lipid (yağ) yapıdaki hücrelerin zarlarına bağlanıyordu. Bağlanma ne kadar yüksek oranda olursa, etkinlik de o kadar yüksek oluyordu. MAC değeri yüksek ve etkinliği az olduğuna göre, demek ki lipid bağlanma kapasitesi de düşüktür. Elde Ettiğimiz Sonuçlar: N i t r ö z o k s i t ; a n e s t e z i k e t k i n l i ğ i z a y ı f, a n a l j e z i k ( A ğ r ı k e s i c i ) e t k i n l i ğ i y ü k s e k b i r i n h a l a s y o n a j a n ı d ı r. E t k i s i h ı z l ı b a ş l a r ve h ı z l ı s o n l a n ı r. 73 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Tek başına anestezi sağlayamayan, ancak analjezik etkinliği kuvvetli olan bir inhalasyon ajanı ise; beraberinde mutlaka bir anestezik gaz ile kombine edilmesi gerekir. S o r u : Birlikte uygulandığı anestezik gazın konsantrasyon ihtiyacını arttırır mı, azaltır mı? Azaltır. Çünkü sağladığı analjezi ile, anestezik madde gereksinimini azaltmış olacaktır. Diğer bir deyişle, uygulanan diğer anestezik ajanın MAC değerini % 50 oranında düşürecektir. O ajan daha az konsantrasyonda uygulanarak, daha etkin bir anestezi sağlayabilecektir. S o r u : Beraberinde uygulandığı anestezik gaza olan ihtiyacı azaltması, hangi farmakolojik özelliği ile açıklanabilir? İkinci gaz etkisi ile açıklanabilir. 74 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Genel anestezinin maksimum düzeyde etkilediği iki temel sistem solunum sistemi ve kardiyovasküler sistemdi. Ajanın bu sistemlere etkilerini bilmek, anestezi pratiğinde çok önemlidir: S o l u n u m S i s t e m i : Azot protoksitin solunumu deprese edici etkisi mutlaka vardır. Ancak bu etki, diğer inhalasyon ajanları ile kıyaslandığında belirgin düzeyde düşüktür. K a r d i y o v a s k ü l e r S i s t e m : Myokard depresyonu (Kalp kasının kontraktilitesininkasılabilirliğinin-azalması) yapıcı özelliği mevcuttur. Ancak sempatik sinir sistemi üzerine uyarıcı etkisi, bu durumu önemsiz kılar. Kan basıncına ve kalp hızına etkileri bu nedenle az / önemsizdir. İ s k e m i ye n e d e n o l a b i l e c e ğ i h a s t a g r u p l a r ı v a r d ı r : K o r o n e r a r t e r h a s t a l a r ı ve h i p o v o l e m i k h a s t a l a r. İskemi nedir? Hipovolemik hastalar ilaçlara neden daha duyarlıdır? 75 25

26 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler S a n t r a l S i n i r S i s t e m i : Azot protoksit, serebral (beyin) kan akımını ve serebral oksijen tüketimini arttırır. Beynin daha çok kanlanması ve oksijen tüketiminin de artışı, kafa içi basıncında yükselme meydana getirecektir. Yani nitröz oksit, intrakranial basıncı arttırır. Beyin cerrahisi olgularında kullanımının sınırlandırılması, bu nedene dayanır. Kafa içi basıncı arttığında, beyin de şişer. Bu da cerrahi işlemin yapılmasını ve serebral fonksiyonların fizyolojik işleyişinin devamını zorlaştırır. S i n i r - K a s S i s t e m i : Azot protoksitin kas gevşetici etkisi yoktur. (Tıpkı anestezik etkisinin de gereken düzende olmayışı gibi.) Diğer inhalasyon ajanlarının nitröz oksitin aksine kas gevşetici etkilerinin olabildiğini unutmayınız. 76 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler B o ş a l t ı m S i s t e m i : Azot protoksit, renal kan akımını azaltır. Y o r u m l a y a l ı m : Renal kan akımının azalması demek, böbreklerin kanlanmasının azalması demektir. Bu durumda böbrekler fonksiyonlarını minimal düzeyde yerine getirecektir. Sonuç olarak da idrar çıkışı azalacaktır. Özellikle böbrek fonksiyonlarında sorun olan olgularda nitröz oksit kullanımı, olumsuz sonuçlara neden olabilir. G a s t r o i n t e s t i n a l S i s t e m : Azot protoksitin bulantı ve kusma riskini % 28 arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. POBK (Postoperatif bulantı/kusma) durumunu nasıl önleyebiliriz? Temel yaklaşımlar konusunda fikirleriniz nelerdir? 77 Azot Protoksit - Özel Durumlar! Hava içeren kapalı boşluklara difüze olabilme özelliği Nitröz oksit, kapalı boşluklara dolabilir. Bu durumun önemli klinik yansımaları şunlardır: 1. Uzun operasyonlarda endotrakeal tüpün kafının aşırı miktarda şişmesi ve trakeal (nefes borusu) travmaya neden olması. 2. Genişleyebilen boşlukların volümünün artması (Hava embolisi, pnömotoraks, pnömoperitonyum vb.) Bu tip durumlarda kullanılmamaya çalışılır. Gebelerde teratojenik etkileri nedeniyle kullanımı önerilmez. Mutlaka kullanılacaksa en erken üçüncü trimesterda (6-9. aylar) kullanımı önerilir. Uzun süreli yüksek konsantrasyonlarına maruziyet megablastik anemi tablosu (B12 vitamini ve folik asit eksikliği) oluşturabilir

27 Difüzyon Hipoksisi Azot protoksit (Nitröz oksit), nitrojen (Azot) ile kıyaslandığında kandaki erirliği 34 kat fazladır. Anestezi uygulamasının sonunda azot protoksit kesildiğinde kandan alveollere geçer. Alveoler oksijen, nitröz oksit ile dilüe olarak d i f ü z y o n h i p o k s i s i ne neden olur. D i f ü z y o n h i p o k s i s i n i ö n l e m e k i ç i n a z o t p r o t o k s i t k e s i l d i k t e n s o n r a en az 3-5 d a k i k a % 100 o k s i j e n v e r i l m e l i d i r. 79 İzofluran S o l u n u m S i s t e m i E t k i l e r i : Havayoluna irritandır. (Tahriş edicidir.) Ancak buna rağmen iyi bir bronkodilatördür. (Bronşların genişlemesini sağlar.) Havayoluna irritan olan bir gazı, inhalasyon ile anesteziyi başlatacağımız bir hastada kullanamayız. Çünkü tahriş edici özelliği hasta için rahatsız edici olur. Solunum fonksiyonlarını bozacak, spazm denen klinik tabloya neden olur. Bronkodilatör özelliğe sahip ilaçlar, özellikle astım gibi solunum fonksiyonlarının problemli olduğu hastalarda ciddi yararlar sağlarlar. K a r d i y o v a s k ü l e r E t k i l e r i : Myokard depresyonu etkisi çok düşüktür. Yüksek konsantrasyonlarda koroner arterleri dilate eder. Normal koroner arterlerin genişlemesiyle, daralmış koroner damarların beslediği alanlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Buna koroner çalma sendromu denir. 80 İzofluran S e r e b r a l E t k i l e r i : Yüksek konsantrasyonlarda beyin kan akımını ve kafa içi basıncını arttırır. (Diğer ajanlara oranla daha az arttırır.) Bu etki, hiperventilasyon ile baskılanabilir. Hiperventilasyon, solunum sayısının arttırılması demektir. Solunum sayısı arttığında, vücuttaki karbondioksit oranı azalacaktır. Karbondioksitin birikimi serebral damarları dilate eder ve beyne gelen kan akımını arttırır. Bu da kafa içi basıncı arttırır, beyin hacmi genişler. Karbondioksit birikimini önlemenin yolu, oksijeni arttırmaktır. Bu da hiperventilasyon ile mümkündür. Hiperventilasyon, bu nedenle kafa içi basıncını azaltır. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltması, beyin cerrahisinde kullanımını teşvik edicidir

28 İzofluran Diğer Önemli Etkiler İskelet kasını gevşetir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. (Etkilerini arttırır.) Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Böbrek ve karaciğer kan akımını azaltır. Ancak karaciğere oksijen sunumu, izofluran anestezisinde daha iyi sağlanır ve karaciğer enzimleri etkilenmez. 82 Sevofluran S o l u n u m s a l E t k i l e r i : Hoş kokulu ve havayollarına irritan etkili olmaması nedeniyle, inhalasyon indüksiyonunda sevofluran rahatlıkla tercih edilebilir. Bronkodilatatör etkisiyle bronş spazmını çözebilir. K a r d i y o v a s k ü l e r E t k i l e r i : Myokardı hafif düzeyde deprese eder. Arteriyel kan basıncı etkilenimi, isofluran ve desflurana göre daha hafiftir. 83 Sevofluran Diğer Etkiler Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle çocuklarda, entübasyon koşulları oluşturacak düzeyde gevşeme sağlar. Renal kan akımını hafifçe düşürür. Karaciğer üzerinde ciddi etkide bulunmaz. Çünkü portal ven akımı arttığı halde, hepatik arter kan akımı artar. Böylece karaciğere kan akımı korunmuş olur. Kafa içi basıncını azaltır. (Mekanizma isoflurana benzerdir.) Beyin cerrahisinde kullanılabilir. Pediatrik hastalarda ayılma döneminde deliryum ve ajitasyon nedeni olabilir. Karbondioksit absorbanı sodalime ile tepkimeye girerse Compound A denen madde oluşur. Bu maddenin böbrek fonksiyonlarına zararlı olmadığı bildirilmiştir

29 Desfluran Hızlı uyuma ve uyanma sağlar. (Diğer ajanlardan %50 daha hızlı.) Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışlar, kardiyak sistemi olumsuz etkileyebilir. Konsantrasyonda agresif olunmamalıdır. Ani kalp hızı artışı vb. sempatik yanıtlar, narkotiklerle kontrol altına alınabilir. (Fentanyl, Remifentanyl vb.) Kafa içi basıncını arttırır. Karaciğer ve böbreğe olumsuz etkileri bildirilmemiştir. Havayoluna irritandır. İnhalasyon indüksiyonuna uygun değildir. Sekresyonları arttırır. 85 Bugünlük Bu Kadar Yolun çok başındayken nelere dikkat etmelisin? Yeni duyduğun bir sürü tıbbi terim mevcut. Bence de korkutucu ve sinir bozucu, haklısın. Zamanında ben de korkar, öfkelenirdim. Ama sinirlenmek ya da korkmak sorunları çözmüyor. Hemen bunların anlamlarını araştırarak çalışmaya başlamalısın. Bunlar öyle ki her hafta birike birike gelecekler, kanser hücresi gibi çoğalacaklar. Haliyle başlarını ufakken ezmek lazım ki artistlik yapamasınlar sana sınav haftası Derste dikkatle dinlediğin mekanizmaları not aldığını düşünüyorum. Yani umarım. Bence derste telefonla uğraşıp, amaaaannn notları okurum sınav haftası, zaten bu hoca kolay da soruyormuş falan diye düşünmüyorsundur. Öyle değil mi? Bu mekanizmaları yaza, çize kendine anlatmalısın. Zihninde sağlam zincirlere bağlamalısın. İnan derste anladığını zannetsen bile unutursun, çünkü bunları ilk kez duyuyorsun. Biriktikten sonra insanı rezil kepaze ederler, haberin olsun. Hani kolaydık, hani kolaydık diye rüyalarına girerler. Konuları anladığın bir dille kendine özel özetlere dökmelisin. Acayip keyifli oluyor. Ben hala yaparım. Dene, pişman olmazsın! Önyargılarını kenara bırakarak, bu işten keyif almaya çalışmalısın. Sonuçta bir kere bulaştın bu işe, ama merak etme, öğrendikçe aldığın haz da artacak. Kendine güvenin de G e l e c e k h a f t a i n t r a v e n ö z a n e s t e z i k l e r d e o l d u k ç a e ğ l e n e c e ğ i z. Ç o k g ü z e l s ü r p r i z l e r i m v a r. H e l e ki t i y a t r o y u s e v i y o r s a n, o d e r s i k a ç ı r m a m a l ı s ı n. İyi çalışmalar 86 Anestezik Bahar / Ders:4 Genel Anestezi si (İntravenöz Anestezikler) Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 29

30 Are You Ready To Take Off? Anestezi teknikerleri için insan vücudunda anesteziyi oluşturan esas maddeleri bilmek son derece önemlidir. Önceki dersimizde inhalasyon anesteziklerini, bunların insan vücuduna etkilerini ve insan vücudunun bu maddelere etkilerini irdelemiştik. İnhalasyon anestezikleri alveoller yoluyla sistemik dolaşıma alınan, beyinde belli bir parsiyel basınca ulaştıklarında anestezik etki oluşturan maddelerdi. Bugün göreceğimiz intravenöz anestezik maddeler ise hastalara damar yoluyla uygulanan, damar içine uygulandıktan sonra etki oluşturan maddelerdir. Klinik pratikte yoğun olarak anestezinin başlatılma evresi (Anestezi indüksiyonu) intravenöz (Venöz damarların içine ilaç uygulanması) yolla başlatılmaktadır. Elbetteki inhalasyon anestezikleri ve intravenöz anestezikler, anestezinin özellikle geçici bilinç kaybı komponentini oluşturmaktadır. Diğer komponentlerin karşılanması da kas gevşeticiler, narkotik ağrı kesiciler gibi ek ajanlarla sağlanmaktadır. Bunların her birini, etkilerini, uygun dozlarını, yan etkilerini ilerleyen derslerimizde detaylı olarak incelemeye devam edeceğiz. 88 Haydi Başlayalım! İntravenöz yolla uygulanan anestezik maddeler, merkezi sinir sisteminde depresyon oluştururlar. Yani merkezi sinir sisteminin işleyişini azaltırlar, durdururlar, baskılarlar. Bu baskılanma sonucunda ortaya sedasyon (Hastanın sakinleşmesi) ve hipnoz çıkar. Bu ajanlarla anestezi başlatılabilir. Bu başlangıç evresi, anestezi indüksiyonu ismini alır. Bu ajanlarla sedasyon denen hastada sakinlik sağlayan, ancak solunum fonksiyonların baskılanmadığı ya da daha az baskılandığı durum oluşturulabilir. Sedasyon oluşturma amaçlı uygulamada dozları azaltılabilir. Ayrıca tıpkı anestezinin devamında kullanılabilen inhalasyon anestezikleri gibi, intravenöz anestezikler de sürekli olarak verilebilir. Örneğin her saat, her kilogram başına, 1 mg şeklinde bir hesaplama ile ismini infüzyon denilen sürekli ilaç uygulaması şeklinde verilebilirler. Buna total intravenöz anestezi de denir. 89 Hayaller ve Hayatlar Uygulanan ilaçların etki başlangıç ve sonlanma hızları en az düzeyde olmalıdır. İdeal bir anestezik maddenin etkisi hızlı başlar, hızlı sonlanır. Uygulanan ilaçların solunum sistemini deprese etmemesi istenir. Solunum sistemi depresyonu yani solunumun faaliyetinin baskılanması, solunumun sağlanması için pek çok girişimi gerekli kılar. Hastanın solunum yoluna bir tüp takılması, yapay bir solunum faaliyetinin başlatılması, bu solunum faaliyetine yönelik komplikasyonların oluşabilmesi İdeal bir anestezik ilaç, solunumu deprese etmemelidir. Hasta spontan solunumunu (Kendi kendine gerçekleştirdiği solunum) sürdürebilmelidir. Uygulanan ilaçların kardiyovasküler sistemi deprese etmemesi istenir. Kardiyovasküler sistemin deprese olması demek, kalp kasının yani myokardın deprese olması demektir. Myokard deprese olursa, kontraktilitesi azalır. Yani daha az kasılır, haliyle kalp vücuda daha az kan pompalayabilir. Bu durumda da dokuların temel besini olan oksijen, dokulara ulaştırılamaz. Bu da iskemik sorunlara yani dolaşımın azalmasına yol açar. Dolaşımın azalması sürecinin devamında ise nekroz yani oksijensiz kalmaya bağlı olarak doku ölümü oluşur. Bu durum hem kalbe, hem de diğer organlara zarar verir. Ne yazık ki anestezik ajanların büyük kısmı kuvvetli birer myokard depresanıdır

31 Hayaller ve Hayatlar İdeal bir anestezik ajan, serebral metabolik hızı azaltmalıdır. Serebral demek, beyinle ilgili demektir. Serebral metabolik hız azaldığı takdirde, beynin glikoz ve oksijen ihtiyacı azalır. Tıpkı acıkmayan bir insanda sistemik sorunlar görmeyeceğimiz gibi basit bir mantıkla düşünebilirsiniz. Metabolik hız ne denli yavaşlarsa, madde ihtiyacı da azalacaktır. Haliyle iskemik ya da nekrotik komplikasyonlarla karşılaşma riskimiz azalır. İdeal bir anestezik ajan ağrı kesici etkinliğe sahip olmalıdır. Anestezik ajanlar büyük oranda ağrı kesici etkinliğe sahip değildir. Hatta bazılarının hiperaljezik etkileri bile oluşabilmektedir. Eğer bir anestezik bilinç kaybı oluşturmanın yanında ağrıyı keserse, beraberinde uygulanması gereken ilaç ihtiyacı azalır. Ancak bu etkiye sahip olmadığında, ek olarak bir de narkotik düzeyde ağrı kesicilere ihtiyaç duyulmaktadır. Ne kadar çok ilaç, o kadar çok yan etki ve sorunu da beraberinde getirecektir. En az ilaçla, en etkin anestezi hedef alınmalıdır. İdeal bir anestezik ajan antiemetik etkinliğe sahip olmalıdır. Bu ameliyat sonrası bulantı ve kusmanın önlenmesinde de ciddi bir katkı sağlayacaktır. 91 Hayaller ve Hayatlar İdeal bir anestezik ajan bronkodilatatör etkinliğe sahip olmalıdır. Bronkodilatatör etki, bronşların genişlemesi demektir. Ana bronşlar genişlediği takdirde elbette solunum faaliyeti de kolaylaşır, solunum için harcanan güç azalır. Solunum için harcanan güç azaldığında, bu amaçla kullanılmaya ihtiyaç duyulan oksijen miktarı da azalır. Tıpkı beyin metabolizması hızlandığında artan oksijen ihtiyacı gibi düşünebilirsiniz. Oksijene ihtiyaç ne kadar azalırsa, hipoksi riski de o denli azalacaktır. (Dokulara ulaşan oksijen, ihtiyaç duyulandan düşük kaldığında buna hipoksi denir.) Ayrıca hastanın ağrı hissetmesi spazmodik durumları tetikleyebilir. Bronşların genişlemesi, bronş düzeyindeki spazmı önler. (Bronkospazm) Anestezi, oksijen ihtiyacını arttıran bir uygulamadır. Solunum sistemine spesifik etkileri nedeniyle, akciğerler anesteziden yüksek oranda etkilenir. Bu etkilenimleri Anestezi Uygulama 1 dersinin Solunum ve Anestezi isimli slaytından şimdiden inceleyerek fikir edinebilirsiniz. İdeal bir anestezik ajan toksik olmamalıdır. İnaktif metabolitlere yıkılmalı ve dokularda birikmemelidir. 92 Hayaller ve Hayatlar İdeal bir anestezik ajan histamin salınımına ve hipersensitiviteye sebep olmamalıdır. Anormal histamin salınımı meydana geldiğinde vücutta bazı patofizyolojik işleyişler oluşur. Bunlardan etkileri en belirgin olanları periferik damarların genişlemesi anlamı taşıyan periferik vazodilatasyondur. Periferik vazodilatasyon meydana geldiğinde, damar çapı genişler ve kan basıncı düşer. Kalp ise bu durumu kompanse etmek üzere daha çok efor harcar ve hızını arttırır. Yani sonuç olarak hipotansiyon (Tansiyonun düşmesi) ve taşikardi (Kalp hızının artması) oluşur. Bunun yanında bronşlarda daralma olur. (Bronkokonstriksiyon) Solunum zorlaşır. Hastada döküntüler oluşabilir, ciltte kızarıklık meydana gelebilir. Tipik bir alerjik reaksiyon tablosu oluşur. Bulantı-kusma, gastrik asiditede artış, ajitasyon, eğer derin hipotansiyon meydana gelirse konfüzyon (Şuur bulanıklığı) oluşabilir. Daha sonraki derslerimizde alerjik reaksiyonlardan ve tedavi edici ajanlardan detaylı olarak bahsedeceğiz. Eminim çok sevinmiş, heyecandan ölür hale gelmişsinizdir. Sonuçta bunlar sempatik sinir sisteminizi uyaran, sempatik hareketler 93 31

32 Gerçeklere Dönecek Olursak Günümüzde istediğimiz tüm olumlu etkilere sahip olan bir anestezik madde yoktur. Bu nedenle tümünün etkileri irdelenir, avantajları ve dezavantajları göz önüne alınır. Dersimizin takip eden sürecinde bu ajanları teker teker inceleyeceğiz. Etkilerini konuşacağız. Hangi durumlarda, hangi kriterlerle, hangisini seçtiğimiz yönünde tartışmalarda bulunacağız. Bu ilaçların uygun dozlarını mutlaka ezbere bilmeniz gerekmektedir. Dersin seyrinde bunların klinik doz ayarlamaları hakkındaki pratik yaklaşımları da elbette sizlerle paylaşacağım. 94 Uçuş Planı Sevgili öğrencilerim, intravenöz anestezik maddeleri esasen iki grupta inceliyoruz. Bunlardan ilk grup barbitüratlar, ikinci grup ise barbitürat olmayanlardır. Yani ikinci gruptaki ilaçlar, spesifik etki mekanizmalarına sahiptir. Klinik pratikte barbitüratlar grubunu tek bir ilaç temsil etmektedir: Penthotal Diğer barbitürat tiplerini klinik pratikte tercih etmediğimizden, dersimizde isimleri dışında özelliklerine değinmeyeceğiz. Ko n u m u za k l in i k p ra t ik te en y o ğ u n ku l lanılan Pro p o fo l ile b a ş l aya c a k, tak ib e n tü m iv a n e stezikle r i s ıray la in c e leye c e ğ iz. 95 IV Anestezik Maddeler 1. Propofol 2. Tiyopental 3. Etomidate 4. Ketamin 5. Opioidler 6. Benzodiazepinler Lorazepam Diazepam Midazolam 96 32

33 Propofol Propofol, klinik anestezi pratiğinde en yoğun şekilde uygulanan intravenöz anestezik ajandır. Etkisi saniye gibi kısa bir süre içerisinde başlar. Buna bir kol-beyin dolaşımı tarifi yapılmaktadır. Propofol ün piyasada 2 adet formu vardır: %1, 20 ml ampul Her 1 ml inde 10 mg etken madde içeren 20 ml lik toplam 200 mg. %2, 50 ml flakon Her 1 ml inde 20 mg etken madde içeren 50 ml lik toplam 1000 mg. Klinik pratikte büyük oranda %1 formdaki 20 ml Propofol ampulleri kullanılır. Her ml 10 mg etken madde içermektedir ve tüm ampul toplam 200 mg dır. Erişkin bolus indüksiyon dozu mg/kg, çocuk bolus indüksiyon dozu 2,5-3,5 mg/kg dır. (Çocuklarda her kilogram için verilen dozun artma nedeni, ilacın vücuttaki dağılım hacminin artmış olmasıdır.) 97 Propofol ün Vücuttaki Etkileri-1 1. Propofol, damar yolu ile uygulanan anestezik maddeler içerisinde havayolu reflekslerini en iyi baskılayan anesteziktir. Haliyle havayoluna yapılan müdahalelere de oluşacak sempatik uyarıyı (Öğürme, kalp hızının artması, kan basıncının yükselmesi vb.) etkin şekilde baskılar. Hatta bu anestezik ilaç, anesteziden uyandırma esnasında da gelişebilen ve solunum sıkıntısıyla karakterize olan spazm tablolarında durumu kontrol altına almak için uygulanabilmektedir. 2. Propofol, uygulama esnasında damar yatağında irritasyon oluşturarak enjeksiyonu ağrılı hale getirebilmektedir. Bu nedenle özellikle Propofol uygulaması yaparken kalın damarlar seçilmeye çalışılır. İnce damarlarda ağrı daha yoğun olmaktadır. Bu amaçla Lidocaine isimli lokal anestezik etki de oluşturan ilaç Propofol den önce uygulanabilmektedir. 98 Propofol ün Vücuttaki Etkileri-2 3. (Kardiyovasküler Etkiler) Propofol, belirgin myokardial depresyona neden olan bir intravenöz anesteziktir. Myokardial depresyon sonucunda kalp kasının kasılabilirliği azalır, kan basıncında dramatik bir düşüş söz konusu olabilir. Bu düşüşü kontrol altında tutmanın en etkin yolu ilacı olabildiğince yavaş uygulamak, uygulanabilecek en az dozda uygulamak ve hastanın hipovolemisinin uygulama öncesi tedavi edilmesidir. (Sıvı verilmesi) Hipovolemik hastalar, tüm ilaçlara daha duyarlı hale gelirler. Dozun azaltılması gerekir. Ayrıca yaşlı hastalar da myokardial depresan ilaçlara ve aslında tüm ilaçlara daha duyarlıdır. Doz ihtiyaçları azalmıştır ve uygulama hızı azaltılmalıdır. (Geriatrik anestezi konusunda bu yaklaşımlar detaylı incelenmektedir.) 4. (Solunumsal Etkiler) Propofol ün üst solunum yolu reflekslerini baskıladığından bahsetmiştik. Bu etki entübasyonu da kolaylaştırır. Daha alt havayolu etkilerine bakarsak, burada da olumlu sonuçlar görürüz. Bronşları genişletir, spazmı önler. Aslında solunumun kendisini de ciddi anlamda baskılayan, kuvvetli bir respiratuar depresandır. (Solunum baskılayıcı) Bu etki doza da bağımlıdır. Daha düşük ve yavaş dozlarda uygulayarak, solunumun baskılanmaması da mümkündür

34 Propofol ün Vücuttaki Etkileri-3 5. (Santral Sinir Sistemi) Elbette bu denli sistemsel baskılayıcı bir ilacın santral sinir sisteminde de inhibitör etkileri (Azaltıcı etkiler) olacaktır. Propofol, kafa içi basıncını azaltır. Hatta serebral kan akımını, serebral metabolik hızı, serebral oksijen tüketimini de azaltır. İşte tüm bu etkileri onu özellikle nöroanestezide tercih edilebilir bir ajan olarak tanımlayabilmemizi sağlar. Propofol, göz içi basıncını da düşürür. 6. Propofol ün antikonvülzan etkinliği vardır. Epilepsi hastalarında da güvenle uygulanabilmektedir. DİKKAT! Propofol ün yapısında soya fasulyesi yağı, gliserol ve yumurta lesitini mevcuttur. Hastada yumurta alerjisi olsa bile Propofol kullanımına kontrendike bir durum olarak değerlendirilmez. Çünkü yumurta alerjisi insanlarda sıklıkla yumurtanın beyazına karşı gelişir. Yumurta lesitini ise yumurtanın sarısından çıkartılır. Propofol çekildikten sonra klinik kaynaklarda 6 saat içinde kullanımı önerilir. Çünkü bakteri üremesi için uygun bir ortama sahiptir. Klinik pratikte ise 2 saat ve üzerinde kalmış solüsyonlar kullanılmaz, imha edilir. 100 Propofol Dikkat Noktaları (#AEA) I. Hızlı ve yüksek doz uygulandığında kan basıncında dramatik düşüşe neden olabileceğini unutmayınız. Özellikle bu etkiyi hipovolemik ya da yaşlı hastalarda daha belirgin görebiliriz. İskemik kalp hastalığı olan hastalarda bu durum özellikle tolere edilemeyebilir. II. III. IV. Havayolu reflekslerini çok iyi baskıladığını, spazmodik durumların tedavisinde de kullanılabildiğini, bunun astım hastalarında olumlu bir durum olduğunu, solunum doz ve uygulama hızına bağımlı olarak deprese ettiğini unutmayınız. Propofol ün herhangi bir ağrı kesici özelliği olmadığını, düşük dozlarda uygulansa da hiperaljezik bir özelliği de bulunmadığını unutmayınız. Hiperaljezi, ağrıya hastanın aşırı halde duyarlı hale gelmesidir. Propofol devamlı infüzyon şeklinde de verilebilir. Ancak uzun süre, yüksek dozda verildiğinde Propofol İnfüzyon Sendromu denen tehlikeli bir klinik tabloya neden olabilir. Bu durumda hastada çoklu organ yetmezliği ile karakterize ölümcül bir klinik tablo oluşabilir. 101 Propofol Dikkat Noktaları (#AEA) V. Propofol ün serebral kompartmanda olumlu etkileri olduğunu unutmayınız. Kafa içi basıncını azaltır, serebral kan akımını azaltır, serebral oksijen tüketimini azaltır, serebral metabolik hızı azaltır. (Serebral, beyinle ilgili demektir.) VI. Propofol ün enjeksiyonunun ağrılı olabileceğini unutmayınız. Bunun için kalın damarların seçildiğini, önden Lidocaine verilebildiğini, ilacın sıvı ile yıkanarak verilmesinin de ağrıyı azaltabileceğini aklınızda tutunuz. VII. Propofol ün subanestezik dozlarda belirgin bir antiemetik etkisi mevcuttur. (Subanestezik doz, anestezi oluşturmayan düşük doz demektir.) VIII. Propofol, kendi başına alerjiye neden olabilecek bir anestezik ajandır. IX. Propofol, hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtı baskılar. Normal şartlar altında biriken karbondioksitin solunum merkezini uyarması beklenir. Propofol bu uyarıyı baskılar. Solunum depresyonu mekanizmasını bu yolla örneklendirebiliriz. Farklı bir söylemle de ifade edersek, Propofol hipoksik ventilatuar güdüyü inhibe eder. (İnhibe etmek, azaltmaktır.)

35 Propofol Doz Bilgileri İndüksiyon (Erişkin): mg/kg İndüksiyon (Çocuk): mg/kg Total intravenöz anestezi: mcg/kg/dk Sedasyon: mcg/kg/dk Antiemetik: mg (IV) 103 Barbitüratlar Barbitüratlar, barbitürik aside farklı atomların eklenmesiyle oluşur. Barbitürik Asit + Sülfür = Tiyobarbitüratlar (Klinik pratikte temsilcisi Tiyopental) Diğerleri; pentobarbital, sekobarbital, fenobarbital, metoheksital vb. Dersimiz kapsamında yalnızca Tiyopental in özelliklerinden sorumlusunuz! Barbitüratlar, alkali solüsyonlardır. (ph: ) Damar dışına ya da arter içerisine enjeksiyonları oldukça tehlikelidir. Dokularda hasara neden olabilir. 104 Tiyopental ve Sistemik Etkileri (Santral Sinir Sistemi) Tiyopental-ve aslında tüm barbitüratlar-nörosistemle ilişkili faktörleri istediğimiz yönde değiştirmektedir. Özellikle beyin cerrahisi olgularında bu nedenle en ideal intravenöz anestezik olduğu söylenebilir. Serebral vazokontrüksiyon sağlar. Kafa içi basıncını azaltır. Serebral metabolik hızı azalır. Serebral oksijen tüketimini azaltır. Serebral kan akımını azaltır. Göz içi basıncını azaltır. Tüm bu faktörlerle birlikte, tiyopentalin antikonvülzan etkinliği de belirgindir. Anestezik dozdaki Tiyopental, nöbetleri saniyeler içinde durdurabilir. (Kardiyovasküler Sistem) Tiyopental etkin bir myokardial depresandır. Kalp kasının kasılabilirliğini azaltır, haliyle kan basıncı düşer. Bu durumda da refleks yanıt olarak kalp hızı bir miktar artabilir. Özellikle hastada hemodinamik olarak instabil bir durum varsa (Kan basıncı çok düşük, ritm problemleri olan vb.) Tiyopental durumu ağırlaştırır. Hipovolemik hastalar, septik hastalar, kalp yetmezliği olan hastalar vb. Tiyopental i tolere edemeyebilir

36 Tiyopental ve Sistemik Etkileri (Solunum Sistemi) Bütün barbitüratlar, meduller solunum merkezini deprese ederler. Spontan solunum baskılanır. Hiperkapni (Biriken karbondioksit) ve hipoksiye (Oksijensizlik) ventilatuar yanıt (Solunum merkezinin nefes al uyarısı) azalır. Solunum depresyonunun yanında, ne yazık ki havayolu reflekslerinin baskılanması açısından da elverişli koşullar oluşturmaz. Hatta astmatik hastalarda havayoluna tüp takılması vb. esnasında bronkospazm, düşük dozlarda girişim yapılmaya çalışılan hastalarda ise laringospazm tablosu oluşabilir. Tiyopental, solunumsal anlamda çok stabil bir ajan sayılmaz. (Diğer Sistemler) Histamin salınımına neden olabilir. Alerjik yönden dikkat edilmesi gerekir. Gebelerde plasentayı geçerek fetüsü deprese edebilir. Karaciğer ve böbrek kan akımını azaltarak organ fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir. 106 Tiyopental in Klinik Uygulaması ve Doz Bilgileri Tiyopental in 2 adet toz flakon preparatı mevcuttur: 0.5 gram flakon ve 1 gram flakon. K l i n i k p ra t i k t e T i y o p e n t a l ( P e n t h o t a l ) 25 m g / m l h a z ı r l a n ı r ve t o p l a m d a 20 ml s o l ü s y o n o l u ş t u r u l u r. 0.5 gr (=500 mg) flakon un hazırlanmasında direk olarak ilaç 20 ml e sulandırılır. 25 mg/ml solüsyon elde edilmiş olur. 1 gr (=1000 mg) flakon ise öncelikle 10 a sulandırılır mg/10 ml olacağından 100 mg/ml solüsyon elde edilmiş olur. Bu solüsyondan 5 ml (500 mg) alınır ve üzerine 15 ml izotonik çekilerek 20 ml e sulandırılır. (500 mg/20 ml) 25 mg/ml solüsyon elde edilir. 107 T iyo p e nta l İ ç in D oz B ilgis i ve Ko ntre n d ika syo n lar Tiyopental in önerilen dozu 5-7 mg/kg dır. Ancak bu doz indüksiyon kapsamında başka ajanlar da uygulandığı için (Narkotik analjezikler, sedatifler vb.) azaltılabilir. Tiyopental tercih edilmemesi gereken özel durumlar; hipovolemi, şok, kalp yetmezliği, ağır akciğer hastalıkları ve üremidir. (Üremi, kanda üre görülmesidir.) Barbitürat alerjisi, nöbetlerle karakterize astım hastalığı ve porfiria durumlarında Tiyopental kesinlikle kontrendikedir. Porfiria, sinir hasarına bağlı nörolojik bir hastalıktır. Şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı, hipertansiyon, taşikardi ve psikiyatrik problemler mevcuttur. Tiyopental, bu atakları şiddetlendirir

37 Ketamin Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif anestezi) Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir. Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez. Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar. Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez. Sekresyonları arttırır. Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar. Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır. 109 Etomidate Kardiyovasküler anlamda en stabil ajandır. Bu nedenle özellikle kardiyovasküler yandaş hastalığı olan hastalarda, hemodinamiye minimal etki oluşturma amacıyla ilk tercihtir. Histamin deşarjına neden olmaz. Miyoklonik hareketlere (İstemsiz hareketler) neden olabilir. Enjeksiyonu zaman zaman ağrılı olabilir. Serebral kan akımını, serebral metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltır. Dolayısıyla kafa içi basıncını ve göziçi basıncını düşürür. Bulantı ve kusmaya yatkınlığı arttırır. Özellikle narkotik analjeziklerle birlikte verildiğinde, bu etkisi hasta için iyice rahat edici bir hal alabilir. Karaciğer ve böbrek kan akımına etkisi yok denecek kadar azdır. Uzun süreli infüzyonlarından kaçınılır. Sepsise neden olabilecek immunsupresif yanıt oluşturmaktadır. Solunumu deprese eder. Uygulama sonrası kısa bir apne, takiben hiperventilasyon gözlenir. 110 Sedatif ve Hipnotikler B a r b itü ratlar Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal) Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir. Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda delirium ve eksitasyona neden olabilirler. Tra n kiliza n lar Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır. Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur. Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır. En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin; antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını azaltıcı?) Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol dür. Bunlar özellikle antipsikotik (?) etkiye sahip ajanlardır. Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir. Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır

38 Sedatifler Benzodiazepinler Anksiyolitik etkiye sahiptirler. (Anksiyete giderici.) Sedatiftirler. (Sakinleştirici.) Antikonvülzandırlar. (Kasılma tipi nöbetleri önleyici) Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır.) Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.) G r u b u n en s ı k ku l l anılan 3 temsilcisi : M id a zo lam, D iaze p a m ve L o ra ze p a m. 112 Benzodiazepinlerin Özellikleri Klinik anestezi uygulamalarında tercih edilen primer (birincil) benzodiazepin Midazolam dır. (Dormicum) Benzodiazepinler oral, intramuskuler ya da intravenöz uygulanabilir ilaçlardır. Diazepam ın intramuskuler enjeksiyonu ağrılıdır! Midazolam ile kilogram başı dozlar arttırılarak, indüksiyon da yapılabilir. (Anestezi başlatılabilir.) Benzodiazepinler yüksek dozlarda dahi uygulansalar, kardiyovasküler sistemi en az şekilde etkilerler. Hemodinami en az düzeyde etkilendiği için ciddi bir kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü oluşmaz. Özellikle hemodinamik yönden endişe duyulan hastalarda ilaç uygulama planına katılarak, esas anestezik ajanı daha az dozda uygulama yönünde anestezi uygulaması yapılabilmektedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda Midazolam sedasyonu uzayabilir. Hastanın takip düzeyi ve süresi arttırılmalıdır. Benzodiazepinler; beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi, barbitüratlar kadar yüksek değildir. Benzodiazepinler ağrıyı kesmezler. Yani bu ajanlar analjezik etkiye sahip değildir. 113 Midazolam Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır. Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur. Anterograd amnezi sağlar. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazepam ın iki katıdır. Premedikasyonda intramuskuler yolla mg/kg, intravenöz yolla mg/kg, anestezi indüksiyonu amacıyla da mg/kg uygulanabilir. Etkisi 3 dakika içinde başlar, dakika sürer. Hızlı iv uygulama hipotansiyona, solunum depresyonuna ve sekonder komplikasyonlara neden olabilir. Benzodiazepin antagonisti FLUMAZENİL! (Anexate) Flumazenil kısa etkilidir. Tekrar sedasyon oluşma ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Antiepileptik (Epilepsi) tedavi alan hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Kullanımı önerilmez. Doz: mg/kg IV Klinik pratikte 5 ml ampul enjektöre çekilir ve 1 er ml lik titrasyonlarla yanıt alınana kadar devam edilir. Hızlı uygulamalarda bradikardiye neden olabilir

39 Narkotik Analjezikler ( Y ü k s e k d o z l a r d a a n e s t e z i k g i b i d e k u l l a n ı l a b i l e n l e r i m e v c u t t u r : F e n t a n y l g i b i ) O p i o i d l e r olarak da isimlendirilirler. Narkotik analjeziklerin sedatif etkisi de mevcuttur. Ayrıca anestezik madde ihtiyacını azaltırlar. S o l u n u m d e p r e s y o n u y a p a b i l i r l e r. H a s t a b i l i n ç l i o l m a s ı n a r a ğ m e n s o l u n u m f o n k s i y o n u n u d e v a m e t t i r m e y e b i l i r. Bu d u r u m d a N e f e s al v e r! k o m u t u y l a s p o n t a n s o l u n u m u n u n d e v a m ı n ı s a ğ l a m a s ı t e ş v i k e d i l m e l i d i r. Narkotik analjezikler bağımlılık yapabilir. Hastada bağımlılık oluşmasından korkmak ya da etkilerini kontrol altına alamama korkusu hissetmek suretiyle narkotik ilaç uygulamama davranışına O p i o f o b i denir. Narkotik analjezikler ve spesifik (Kendilerine özel) etkileri, ayrı bir derste ayrı bir konu olarak incelenecektir. 115 İndüksiyon Dozu ve Etki Süreleri Ajan İndüksiyon Dozu (mg/kg) Etki Süresi (Dakika) Propofol 1,5-2,5 3-8 Ketamin Etomidate 0,2-0,4 3-8 Tiyopental Midazolam 0,15-0, Diazepam 0,3-0, Şimdilik Bu Kadar Anestezikler hakkında alacağınız temel bilgiler şimdilik bu kadar Bilgi düzeyiniz arttıkça bunları geliştirmeye, ilerletmeye ve daha daha arttırmaya çalışacağız. Vize sınavınızda başarılar dilerim. Sınavla ilgili önerim: Ezberlemeyin, öğrenin!

40 Anestezik Bahar / Ders:5 Kas Gevşeticiler ve Etki Mekanizmaları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Nöromusküler İletim Fizyolojisi Nöromusküler iletim, sinir-kas iletimi demektir. Bu iletimde pozitif ve negatif yüklü iyonlar görev almaktadırlar. (Pozitif yüklü olanlar sodyum ve potasyum, negatif yüklü olan ise klordur.) (Na +, K +, Cl - ) Sinir hücre membranı (Zarı) seçici geçirgendir. Haliyle bazı maddelerin serbest geçişine (Oksijen, karbondioksit, yağ, sodyum, potasyum vb.) izin verirken, bazı maddelerin geçişine (Nişasta, selüloz, bakteri vb.) izin vermez. İstirahat halinde Hücre içindeki potasyum yoğunluğu daha fazla, sodyum yoğunluğu daha azdır. Bu iyon farklılığı, negatif bir gerilim oluşturur. Hücre polar durumdadır. Sinir hücresinin uyarılması halinde membran geçici olarak seçici-geçirgenliğini kaybeder. İyonlar yoğunluk farkına göre serbestçe geçer. Hücre içi gerilimi artar. Bu olaya da depolarizasyon denir. Bu depolarizasyon kendinden sonraki alanları da etkiler, dalga sinir boyunca iletilir. 119 Asetilkolin Nöromusküler blokerlerin üzerinden etki ettiği ana maddedir. Bir nörotransmitterdir. Sinir-kas iletimini sağlar. Kalsiyum iyonları hücre içerisine girdiğinde içerisinde asetilkolin (Ach) bulunan salgı keseciklerini harekete geçirir

41 Kas Gevşeticiler N ö ro m u s k u l e r b l o k e r l e r diye de isimlendirilirler. Analjezik, anestezik ya da amnezik etkileri yoktur. Yalnızca istemli çalışan kasların faaliyetini durdururlar. Vücutta geçici bir felç durumu oluştururlar. Yetersiz anestezi derinliğinin telafisinde asla kullanılmamalıdır! Anestezi pratiğinde oluşan solunum depresyonundan primer düzeyde sorumludurlar. Kas gevşetici uygulaması, zo r u n l u b i r h a v a y o l u y ö n e t i m i gerektirir. 121 Blok Tipleri Kas gevşeticiler 2 tip motor blok oluşturabilirler: 1. Nondepolarizan nöromuskuler blok 2. Depolarizan nöromuskuler blok Bu blokların oluşumu Asetilkolin denen iletici molekülün reseptörlerle iletişiminin olmaması ile mümkündür. Bunun için ya asetilkolin hiç yapılmayacak, ya salınmayacak, ya da reseptörlerle iletişimi bir şekilde engellenecektir. Nondepolarizan blokta, asetilkolinin reseptörlerle iletişimi tamamen engellenir. İyon kanalları kapalı kalır. Motor blok oluşur. Depolarizan blokta, asetilkolin taklit edilir. İyon kanalları açık kalır. Motor blok oluşur. 122 Temel Kavramlar A s e til ko lin : İletici molekül. Aktivasyonu durumunda sinir-kas iletimi gerçekleşir. Reseptörlerle etkileşimi bozulursa, kas gevşemesi meydana gelir. A s e til ko lin e s te r a z : Bu enzim faaliyetinde kas gevşemesi meydana gelir. Asetilkolin faaliyeti engellenmiş olur. A nt iko l in e s te ra z (Antiasetilkolinesteraz) : Asetilkolin faaliyetini engelleyen enzimi serbest bırakır. Aktifliğinde kas faaliyete geçer. Ps ö d o ko l in e s te ra z : Depolarizan bloğun ortadan kalkması için gerekli olan enzim

42 Depolarizan / Nondepolarizan Depolarizan blokta; Asetilkolin taklit edildi. İyon kanalları açık kaldı. Bloğun ortadan kalkması için psödokolinesteraz (Plazma kolinesterazı, butiril kolinesteraz) enzimi gerekli oldu. Nondepolarizan blokta; Asetilkolinin reseptörlerle iletişimi engellendi. İyon kanalları kapalı kaldı. Bloğun ortadan kalkması için antikolinesteraz gerekli oldu. 124 DP / NDP Kas Gevşeticiler Depolarizan nöromusküler blokerler sınıfının tek üyesi Süksinilkolin dir. (Ticari ismi, Lysthenon) Nondepolarizan nöromuskuler blokerler sınıfının üyeleri; 1. Rokuronyum = Esmeron 2. Vekuronyum = Norcuron 3. Pankuronyum = Pavulon 4. Atrakuryum = Tracrium 5. Mivakuryum = Mivacron 6. Sisatrakuryum = Nimbex 125 DP.NMB/Süksinilkolin Süksinilkolin in etkisi 30 saniye içerisinde başlar. Ortalama 5-15 dakika sürer. Kardiyovasküler Etkiler: Genellikle hafif bir taşikardiye neden olabilir. Erişkinlerde tekrarlayan dozlarda, çocuklarda ise ilk dozlardan itibaren derin bradikardik ataklara neden olabilir. Kardiyovasküler etkilerinin altında yatan temel neden, serum potasyum düzeyinde ani yükselmeler meydana getirmesidir. Santral Etkiler: İntrakranial basınç artışı Nasıl önlenebilir? Hangi operasyonlarda tercih etmeyelim? Renal Sistem: Serum potasyum seviyesinde yükseklik olmadığı sürece (Hiperkalemi), kullanılmasında renal açıdan bir sıkıntı yoktur. (Renal hastalığı olan olgularda) Hepatik sisteme etkisini, yıkılımından bahsederken konuşacağız

43 Süksinilkolin in Olası Yan Etkileri 1. Hiperpotasemi 2. Kardiyak aritmiler, bradikardi 3. Kas ağrıları 4. Göz içi basıncı artışı 5. Kafa içi basıncı artışı 6. Karın içi basıncı artışı 7. Masseter spazmı (Çene kaslarında sertlik) 8. Malign hipertermi 127 Süksinilkolin Kontrendikasyonları Kas hastaları Ciddi nörolojik hasarı bulunan hastalar Renal yetmezliğe bağlı hiperkalemik hastalar Malign hipertermi öyküsü Kas kaybı olan hastalar Yanık hastaları* Septik şoktaki hastalar 128 Süksinilkolin in Yıkılımı Karaciğerden sentezlenen P s e u d o k o l i n e s t e r a z enzimiyle kanda yıkılır. Bu enzimin eksikliğinde ilaç yıkılamaz. Bu enzimden zengin bir taze kan transfüzyonu yapılması gerekir. Riskli gruplar: Akut enfekte hastalar, akciğer embolisi, myokard infarktüsü, gebeler, postop hastalar, radyoterapi alanlar, kemoterapi alanlar, kalp yetmezliği olanlar, obezler, ketamin alanlar Bu gruplarda enzim seviyesi yetersiz olabilir. Enzim fazlalığında da ilaç etkisi kısalabilir: Toksik guatr, alkolizm vb. durumlar

44 Ne Zaman Süksinilkolin? Hızlı entübasyon koşulları oluşturması nedeniyle (15-30 saniye) tok hastalarda yararlı olabilir. Hızlı etki sonlanma süresi nedeniyle zor havayolu yönetiminde yararlı olabilir. Günümüzde kullanımı oldukça sınırlanmıştır. 1 mg/kg (IV), 2.5 mg/kg (IM) 130 Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Kısa Etkililer Orta Etkililer Uzun Etkililer Mivakuryum Rokuronyum Pankuronyum Atrakuryum Vekuronyum Sisatrakuryum Beni dinlerken siz! 131 Pankuronyum En uzun etkili nondepolarizan kas gevşeticidir. Kalp hızında artış meydana getirir. Tolere edemeyecek hastalarda (Kardiyak rezervi kısıtlı) bu durum olumsuz olabilir. Narkotiklerin bradikardi etkisini önleyebilir. Mutlaka antikolinesterazlarla döndürülmelidir. Postoperatif rezidüel blok insidansı yüksektir. Büyük kısmı böbrek yoluyla, bir miktar da karaciğerde parçalanarak elimine edilir. (Atılır.) Histamin salınımını uyarmaz. Entübasyon dozu : mg/kg Etkisi 2-4 dakikada başlar, ortalama dakika sürer

45 Vekuronyum Histamin salınımına neden olmaz. Kardiyovasküler yan etkileri yoktur. Yüksek doz narkotik analjezikler ile derin bradikardiye neden olabilir. Vekuronyum toz halde bir flakondur. Sulandırıldıktan sonra 24 saat içinde kullanılmazsa atılmalıdır. Büyük oranda böbrek ve karaciğerden atılır. Entübasyon dozu : 0.1 mg/kg Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, dakika kadar sürer. 133 Rokuronyum Orta etki düzeyine sahiptir. Klinik pratikte kullanımı yaygındır. (Esmeron) Ciddi kardiyovasküler etkileri yoktur. Karaciğer (%65) ve böbrek (%35) ağırlıklı bir atılım yoluna sahiptir. Entübasyon dozu: mg/kg, Etkisi dakika başlar, dakika kadar sürer. 134 Atrakuryum Yıkılımı özelliklidir. Plazmada Hoffman eliminasyonu ile yıkılır. Karaciğer ve böbrek hastalıklarında avantaj! Hipotansiyona neden olabilir. Histamin salınımını tetikleyebilir. Olabildiğince yavaş ve kontrollü uygulanmalıdır. Entübasyon dozu: 0.5 mg/kg dır. Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, dakika kadar sürer

46 Sisatrakuryum Kardiyovasküler anlamda stabildir ve histamin salınımını uyarmaz. Tıpkı Atrakuryum gibi Hoffman eliminasyonu ile yıkılır. Atrakuryumdaki uygulama önlemlerini daha stabil bir ajan olması nedeniyle gerekli kılmaz. Entübasyon dozu: 0.1 mg/kg dır. Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, dakika kadar sürer. 136 Mivakuryum En kısa etkili nondepolarizan blokerdir. Derlenmesi hızlıdır. Yalnızca hızlı uygulama sonucunda hipotansiyonla karakterize taşikardi eğilimi oluşturabilir. Entübasyon dozu: mg/kg dır. Etkisi 2-3 dakika içerisinde başlar, ortalama dakika kadar sürer. 137 Nondepolarizan Bloğun Döndürülmesi Atropin + Neostigmine ile? Reverse! Sugammadex (Bridion) ile? Antidot (Yalnızca rokuronyum ve vekuronyum) N e o stigmin e = A ntiko lin e ste ra z!

47 Atropin + Neostigmine Neostigmine, bradikardiye neden olur. Siyalog etkilidir, sekresyonları arttırır. Spontan solunum faaliyeti olmayan bir hastada, bloğun süresini uzatır! Asetilkolinesteraza bağlanır, enzimin asetilkolini yıkmasını önler. Neostigmine Dozu: 0,04 mg/kg (Maksimum 0,08 mg/kg) Atropin Dozu: Her 1 mg neostigmine için 0,4 mg, Ya pratikte? Genel olarak klinik pratikte 0.5 mg Atropin i takiben 1.5 mg Neostigmine uygulanır. Taban doz Atropin nedir? Erişkin hastalarda 0.5 mg taban dozun altındaki Atropin, bradikardiye neden olur. Bu nedenle tek seferde minimum 0.5 mg uygulanmalıdır. Erişkin bir hastada Neostigmine uygulamasında 5 mg tavan dozun aşılması önerilmez.atropin de erişkin bir hastaya 24 saat içinde maksimum 3 mg uygulanabilir. 139 Sugammadex (Bridion) Rokuronyum un ve Vekuronyum un antagonistidir. Uygulama doz aralığı 2-4 mg/kg dır. Zor entübasyonda ve ventilasyon zorluğunda, hızlı geri dönüş için 16 mg/kg dozda uygulanabilir. 140 Bloğun Sonlanması Blok süresinin normal sınırlar içerisinde olmasını pek çok faktör etkileyebilir. Bu faktörler içerisinde h a s t a n ı n y a ş ı, v ü c u t ı s ı s ı, y a p ı l a n a n t i d o t u n y e t e r l i l i ğ i, o l u ş a n b l o ğ u n d e r i n l i ğ i, h a s t a n ı n s a h i p o l d u ğ u ek p r o b l e m l e r ( A s i t - b a z d e n g e s i z l i k l e r i, y a n d a ş h a s t a l ı k l a r vb. ) sayılabilir. M u t l a k a y e t e r l i t i d a l h a c i m d e ve d ü z e n l i s o l u k a l ı ş v e r i ş i, u y a r ı ile g ö z l e r i n t a m a m e n a ç ı l a b i l m e s i, k o m u t l a d i l i n d ı ş a r ı ç ı k a r t ı l a b i l m e s i, e t k i l i y u t m a re f l e k s i n i n b u l u n m a s ı, b a ş ı n v e y a b a c a ğ ı n en az b e ş s a n i y e s ü re s i n c e k a l d ı r ı l a b i l m e s i, e t k i l i ö k s ü r ü k f a a l i y e t i g ö r ü l m e l i d i r

48 Etki Başlangıç Süresini Azaltma Kilogram başına düşen dozu arttırarak mümkündür. Örneğin Esmeron kilogram başına 0.5 mg uygulanırken, daha hızlı bir etki için kilogram başına 1 mg uygulanabilir. Priming doz uygularak mümkündür. Priming doz, kas gevşeticinin totalde uygulanacak dozunun anestezi başlangıcında ¼ lük kısmını uygulamaktır. Kalanının da iv anesteziklerden sonra uygulanması ile kas gevşetici etkinliğinin başlaması noktasında zaman kazanmaya yarar. 142 Bitti! 143 Anestezik Bahar / Ders:6 Narkotik Analjezikler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 48

49 Narkotik Analjezikler Derin ağrısızlık hissi yaratmanın yanında, mekanizmalarının tam bilinmemesi ile beraber hastada manik bir durum da yaratabilirler. (Coşku, mutluluk ) Narkotik analjezikler respiratuar sistemi (Solunum sistemi) ciddi anlamda etkilerler. Sedasyonu destekleyici dozlarda, hastanın spontan solunumunu sürdürmediği görülebilir. Sözlü uyarı yapıldığında, hasta nefes alıp vermeye başlar. Narkotik analjeziklere opioidler de denir. Bu ismin verilmesinin nedeni opioid reseptörlerine bağlanarak etki oluşturmalarından ileri gelmektedir. Opioid reseptörlerine agonist etki oluştururlar. Opioid grupları 1. Doğal Fenantrenler (Morfin ve Kodein) ve Benzilkinoleinler (Papaverin) 2. Sentetik Morfin deriveleri, difenil veya metadon deriveleri, benzomorfanlar ve fenilpiperidin deriveleri. 3. Semisentetik Üzerinde değişiklik yapılmış Morfin türevleridir. Opioidlerin bağlandığı en önemli reseptörler; mü, kapa ve sigma reseptörleridir. Ayrıca bazı gruplar delta ve epsilon reseptörlere de bağlanmaktadır. 145 Opioidlerin Reseptör Etkileri Analjezik etki = Mü, kapa ve sigma reseptörler üzerinden agonist etki ile ağrı azalır. Solunum fonksiyonu = Mü reseptör üzerinden agonist etki ile solunum azalır. Gastrointestinal fonksiyon = Mü ve kapa reseptör üzerinden agonist etki ile azalır. Psikomimetik etkiler ve sedasyon = Mü ve kapa reseptörler üzerinden agonist etki ile artar. 146 Opioidlerin Hemodinamik Etkileri Opiodlerin kalp kas kontraktilitesine etkisi direk olarak mevcut değildir. Anestezik ajanlarda görülen direk myokardial depresan etki, narkotiklerde bu denli şiddetli değildir. Daha az oranda mevcuttur. Opioidlere bağlı bradikardi sıktır. Bu durum santral kaynaklıdır. Opioidler pacemaker hücreleri üzerine direk etkileri nedeniyle bradikardiye katkıda bulunur. Bu etki saniye sürecek bir asistoliye dahi sebep olabilir. Kendiliğinden düzelir ya da antikolinerjiklere yanıt verir. (0.5-1 mg Atropin) Bradikardi oluşturmayan, hatta taşikardi oluşturan tek narkotik analjezik Meperidin dir. (Petidin=Dolantin=Aldolan)

50 Opioidlerin Önemli Etkileri Solunum depresyonu oluştururlar. Yorumlayalım: Beyin sapındaki mü opioid reseptörlerin aktivasyonu, anestezi altında hiperkapniye ventilatuar cevabı inhibe eder. Opiodler üst havayolu, trakeal ve alt havayolu reflekslerini deprese etmekle üstün ajanlardır. Hasta endotrakeal tüpü, öksürmeden tolere edebilir. Opioidler serebral metabolizma hızında ve kafa içi basınçta, anlamlı düşüş sağlarlar. Opioidler, gastrointestinal motiliteyi azaltırlar. Antidiarel ajan (İshali tedavi eden) olarak bu nedenle kullanımları söz konusudur. Peristaltizmi azaltırlar ve mide boşalımını geciktirirler. Preoperatif opioid kullanan hastalar, tok kabul edilir. Narkotik analjezikler, bulantı ve kusmayı tetikleyicidir. Opioidler, katatoni ve rijiditeye neden olabilir. Opioid bazlı anestezi, termoregülatuar eşik düzeyini azaltır. Opioidler içerisinde titremeyi önleyen ve azaltan tek narkotik analjezik Dolantin dir. Bu etkisini kapa reseptöre bağlanışı ile gerçekleştirir. Opioidler histamin salınımına neden olabilirler. 148 Klinikte Yaygın Opioidler Fentanyl Remifentanyl (Ultiva) Alfentanyl (Rapifen) Petidin (Meperidin=Dolantin, Aldolan) Tramadol (Contramal, Tradolex) Morfin 149 Fentanyl Bugün anestezi pratiğinde, indüksiyonda rutin kullanılan narkotik analjeziktir. Mü opioid agonistidir. Çok güçlü bir etkiye sahiptir. (Morfin in 80, Meperidin in 500 katı kadar.) Etkisi dakikalar içerisinde başlar. Ortalama dakika kadar devam eder. Fentanyl intravenöz, intratekal, epidural ya da transdermal olarak kullanılabilir. Tekrarlayan dozlarda birikerek, geç dönem solunum depresyonuna neden olabilir. Düşük dozlarda kan basıncını düşürürken, büyük dozlarda hemodinamik etkisi olumsuz değildir. Bu nedenle kardiyak öykülü hastalarda yüksek doz opioid anestezisi kapsamında; anestezik olarak da kullanılabilmektedir. Fentanyl uygulamasını takiben öksürme görülebilir. En korkulan yan etkisi, torakal rijiditedir. Ventilasyonu imkansız kılan tehlikeli bir tablodur. Anestezi derinleştirilir. Bronşları genişletici ilaçlar uygulanır. IV : 2-3 mcg/kg!

51 Remifentanil (Ultiva) Ultiva, en güçlü mü reseptör agonistidir. Etkisi 1-3 dakikada başlar, 5-10 dakika kadar sürer. Hepatik ve renal yetmezlikten etkilenmez, kanda yıkılır. Bu nedenle karaciğer ve böbrek hastalarında kullanımı söz konusu olabilir. Kronik ağrı tedavisinde yeri yoktur. Rutin kullanımda bolus dozu önerilmez. Şiddetli solunum depresyonu ve rijidite etkisi nedeniyle kaçınılır. Ultiva dan derlenme çok hızlıdır. Operasyonlar esnasında kontrol altına alınamayan hipertansiyon ve taşikardi ataklarında, Ultiva infüzyonu tercih edilebilmektedir. U l t i v a k a n b a s ı n c ı n ı ve k a l p a t ı m h ı z ı n ı b i r l i k t e ve ç o k d r a m a t i k ş e k i l d e d ü ş ü r e b i l i r. Bu n e d e n l e k l i n i k k u l l a n ı m ı e s n a s ı n d a h e m o d i n a m i k k o n t r o l ve t e d b i r m e k a n i z m a l a r ı m ı z t a m o l m a l ı d ı r. Nörotoksisite nedeniyle epidural ya da intratekal kullanımı önerilmez. Ultiva klinik kullanımda 20 mcg/ml solüsyonlar şeklinde hazırlanır. Ortalama 5-10 ml/h hızda başlanır, hemodinamik duruma göre doz şekillendirilir. 151 Alfentanil (Rapifen) Yapısal olarak Fentanil e benzer. Fentanil den en önemli farkı, etki süresinin daha kısa olmasıdır. Bradikardiye neden olabileceği unutulmamalıdır. Tekrarlayan dozlarda birikici özelliği belirgin olmadığından, devamlı infüzyon şeklinde de verilebilir. 152 Petidin (Dolantin, Aldolan = Meperidin ) Petidin, vagolitik etkiye sahiptir. Taşikardiye neden olur. Lokal anestezik etkilidir. Spazmolitik etkiye sahip tek narkotik analjeziktir. Etkisi 10 dakika içinde başlar, 2-3 saat kadar devam eder. Etki gücü Morfin e oranla 10 kat daha azdır. Alerjik etkileri, Morfin den daha azdır. Ancak alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Dolantin titreme tedavisinde oldukça etkindir. Renal yetmezlikte kullanımı önerilmez. Yaşlı hastalarda da yüksek dozda ve uzun süre kullanımı sakıncalı olabilir. Renal yetmezlikte ve yaşlı hastalarda söylenen şekilde kullanımı ajitasyon, tremor, istemsiz kas hareketleri ve konvülsiyona neden olabilir. Dolantin in selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve Tramadol ile kullanımında da dikkatli olunmalıdır. Seratonin sendromu: Hipertansiyon, taşikardi, terleme, hipertermi, ajitasyon, hiperrefleksi! Dolantin in kronik ağrı tedavisinde kullanımı önerilmez. Klinik kullanımda ; IV 0.5 mg/kg, IM 1 mg/kg

52 Tramadol (Contramal) Zayıf opioid grubunda yer almaktadır. Hem opioid, hem de nonopioid etki mekanizmalarına sahip olması nedeniyle; atipik santral etkili analjezik olarak kabul edilir. Zayıf mü reseptör agonisti ve daha az olarak da kapa ve sigma reseptör agonistidir. Postoperatif analjezide oldukça etkindir. En bariz yan etkisi, hastada oluşturduğu bulantı ve kusma tablosudur. Tramadol uygulanan hastaya mutlaka beraberinde Onsansetron (Zofer) verilmelidir. Tramadol ün solunum depresan etkisi, terapötik dozlarda yok denebilir. Olası yan etkileri bilinmelidir. Bulantı, kusma, yorgunluk, uyku hali, baş ağrısı, sersemlik, ağız kuruluğu, terleme Gastrointestinal sistem dismotilitesine neden olmaz. Seratonin ve noradrenalin geri alımını sağlar. (Yani trisiklik antidepresanlara benzemektedir.) 154 Morfin Morfin, doğal bir mü agonistidir. Ağrı tedavisinde altın standarttır. Bulantı ve kusmayı tetikleyici özelliği belirgindir. Şiddetli bir respiratuar depresandır. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kullanımı problemlidir. Özellikle atılımı renal olduğundan, böbrek yetmezliği olan hastalarda sakıncalı sonuçlara neden olabilir. Hipovolemik olgularda, hemodinamik tabloyu dramatik hale getirebilir. Normovolemik olgularda kardiyovasküler olarak stabildir. Mesane sfinkter tonusundaki azalmaya bağlı olarak, spontan ürinasyon (İdrara çıkma) zorlaşabilir. İmmunsupresif etkiye sahiptir. Bağışıklık sistemini baskılar. Morfin in oral absorbsiyonu güvenilir değildir. IM ve IV uygulamaları etkindir. Analjezik dozlarına tolerans 25 gün sonra gelişebilir. 155 Klinik Anlamda Opioidler Kardiyovasküler depresan olmayışları, klinik kullanımda avantajlıdır. Opioidler, kardiyak hastalarda stabil kalp hızı ve kan basıncı sağlarlar. Sempatomimetik uyarımı önlerler. Myokard depresyonu yapmayışları, perfüzyon basıncını sürdürür. Kritik, hipovolemik, myokard disfonksiyonu olan olgularda; opioid dozları azaltılır. Kalp damar cerrahisinde özellikle Fentanil, yüksek doz opioid anestezisi amaçlı anestezik madde olarak kullanılır. Hemodinamik stabilitenin sağlanması hedeflenir. (15-20 mcg/kg) Ancak bu hastalarda postoperatif ventilatör desteği şarttır. Çünkü solunum depresyonu uzamıştır

53 Klinik Anlamda Opioidler Ultiva ya dikkat! Güçlüdür, etkisi kısadır. Ancak hipotansif ve bradikardik yanıtı keskindir. Anestezi teknikerinin operasyon süresince infüzyonu kontrollü yapması gerekir. Ekstübasyonda düşük dozdaki infüzyon, hasta konforunu iyi yönde etkileyebilir. Etkisi hızla ortadan kalktığında ağrının pik yapmaması için, mutlaka etkin bir postoperatif analjezi sağlanmalıdır. Sezaryen ya da diğer nonobstetrik girişimlerde, narkotiklerin plasental geçişinin şiddetli ve hızlı olması tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Özellikle doğumlarda, narkotikler bebek çıktıktan sonra yapılmaktadır. 157 Klinik Anlamda Opioidler Solunumun kontrol edilmemesi ve parsiyel karbondioksit basıncının artışına izin verilirse; opioid uygulaması kafa içi basıncında dramatik yükselişe dolaylı yoldan etkide bulunabilir. Özellikle kafa içi basıncı artışı düşünülen olgularda, opioid premedikasyonu dikkatli yönetilmelidir. Histamin salınımı ve hipotansiyon yapan opioidlerden kaçınılmalıdır. Morfin in yüksek oranda histamin salınımına neden olduğunu unutmayınız. 158 Genel Anestezi si Bitmiştir! Anestezikler, kas gevşeticiler ve narkotik analjezikler hakkında gerekli ön bilgileri aldınız. Evet, bunlara ön bilgi diyorum. Çünkü temel bilgileri aldıktan sonra bunları geliştirmek, araştırmak, daha ileri götürmek sizin elinizde Lütfen tekrarlarınızı aksatmayınız, anlatılan mekanizmaları kafanızda oturtmaya çalışınız. Derste önemli olduğu vurgulanan bilgileri önemle yineleyiniz. Gelecek hafta görüşmek üzere! V i ze d e b ö y l e i n d i n i z :

54 Nişantaşı Sosyetesinin Halinize Yorumu 160 Anestezik Bahar / Ders:7 Anestezide Ek İlaçlar Temel Yaklaşımlar G ü v e n l i B i r U ç u ş u n E n Ö n e m l i Ya r d ı m c ı l a r ı Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Uçuş Anonsu Hanımefendiler, beyefendiler ve çok sevgili çocuklar; kaptan konuşuyor: Sizlerle senelik uçuşumuzun şimdiye kadar olan kısmında genel anesteziyi oluşturan ana ilaç gruplarını ele aldık. Hatta ufak ufak diğer ilaç gruplarına da premedikasyon ve kas gevşeticilerin etkilerinin döndürülmesi konularında dokunuşlarda bulunduk. (Antikolinerjikler, benzodiazepinler vb.) Uçuşumuzun bu bacağında ise anestezide kullandığımız ilaç gruplarından ek ilaçlar adı altında; narkotikler, anestezikler ve kas gevşeticilerin dışında kalanları ele alacağız. Bu ilaç gruplarını ele alırken hafif bir klinik bilgiye de ihtiyacınız olacak. Örneğin size bu ilaç ödemi önler diyeceğiz ama o ödemin nedeni ve tedavisinin amacı hakkında da minik bilgiler almanız yararlı olacaktır. Bu sayede Anestezi Uygulama 1-2 ve Klinik Anestezi 1-2 derslerinizin alt yapısını oluşturmaya başlamış olacaksınız. Tıpkı sizlere genel anestezikleri anlatırken, genel anestezinin komponentlerini anlatırken yaptığımız gibi Haydi o zaman; arkamıza yaslanıyoruz, kalemleri-kağıtları elimize alıyoruz, gözlerimizi slaytlara dikiyoruz ve dış Dünya ile birkaç saatliğine bağlantımızı kopartıyoruz. Değerli yolcular, sevgili çocuklar; ek ilaç grupları uçuşumuza hoşgeldiniz. Kabin ekibi, kalkış için yerlerimize Cabin crew to take off position!

55 Şimdiye Kadar Anestezikler (Anestezi oluşturan ilaçlar) İnhalasyon Anestezikleri (Hava yolu ile verilenler) Azot Protoksit Sevofluran İzofluran Desfluran İntravenöz Anestezikler (Damar yolu ile verilenler) Propofol Tiyopental Ketamin Etomidate Nöromusküler Blokerler (Sinir-kas iletimi durdurucular, bloke ediciler, kas gevşeticiler) Depolarizan Kas Gevşeticiler Süksinilkolin (Lysthenon) Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Rokuronyum (Esmeron, Curon) Vekuronyum (Norcuron, Blok-L) Mivakuryum (Mivacron) Pankuronyum (Pavulon) Sisatrakuryum (Nimbex) Atrakuryum (Tracrium) Narkotik Analjezikler (Narkotik düzeydeki ağrı kesiciler, opioidler, opioid reseptör agonistleri) Fentanyl Alfentanyl (Rapifen) Remifentanyl (Ultiva) Petidin-Meperidin (Aldolan, Dolantin) Morfin Tramadol (Contramal) 163 Neden Ek İlaç Gereksinimi? 1. Hastanın ameliyat sonrası ağrısının kontrolü için idame analjeziklere ihtiyaç duyulur. Bu analjezik ilaçların kendi içinde ayrıldığı gruplar vardır. 2. Uygulanan çoklu ilaçlar nedeniyle, ilaçların gastrointestinal olumsuz etkilerini yok etme amaçlı mide koruyucu ilaçlar eklenebilir. Ayrıca mide volüm ve asiditesine yönelik de ek ilaç uygulamaları anestezinin her aşamasında gerekebilir. 3. Uygulanan ilaçlara bağlı alerjik reaksiyonların tedavi edilmesi gerekebilir. 4. Genel anestezi uygulamasının kendisine bağlı olarak ya da hastanın solunumsal anlamda sahip olduğu sorunlara paralel olarak, solunum sistemine yönelik ilaç tedavileri yapmak gerekebilir. 5. Hastanın idrar çıkışını düzenlemek, durumun patolojik sonuçlarını engellemek amacıyla diüretikler (İdrar söktürücüler) vermek gerekebilir. 6. Sıvı-elektrolit dengesini düzenleme amaçlı ek sıvılar vermek, ek elektrolitler uygulamak gerekebilir. 7. Kalp atımı ve kan basıncı üzerine direk etkili ilaçlar uygulamak gerekebilir. 8. Konvülziyonları önlemek, olası epileptik nöbetleri engellemek gerekebilir. 164 Sedatif İlaçlar Premedikasyon konusunda da değindiğimiz sedatif ilaçlar, hastalarda sakinlik oluşturmaya yarayan ilaçlardır. Bu amaçla anestezi pratiğinde benzodiazepinlerden (Lorazepam, Diazepam, Midazolam) yararlanılır. Elbette sakinlik yani sedasyon oluşturmalarının yanında, farklı avantajlara da sahiptirler: Anksiyolitik etki oluştururlar. Anksiyeteyi, gerginliği azaltırlar. Antikonvülzandırlar. (Kasılma tipi nöbetleri önlerler.) Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır.) Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.)

56 Hatırlatma: Sedatif ve Hipnotikler B a r b itü ratlar Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal) Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir. Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda delirium ve eksitasyona neden olabilirler. Tra n kiliza n lar Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır. Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur. Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır. En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin; antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını azaltıcı?) Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol dür. Bunlar özellikle antipsikotik (?) etkiye sahip ajanlardır. Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir. Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır. 166 Midazolam (Dormicum, Demizolam) Midazolam ın en yaygın bilinen ticari ismi Dormicum dur. Dormicum, anestezi pratiğinde yaygın şekilde kullanılan bir benzodiazepindir. Sedasyon (Sakinlik) ve amnezi (Olan biteni hatırlamama) sağlar. Lorazepam ya da Diazepam, nadiren kullanılır. Mesleki ayrımı nedeniyle, ağırlıklı olarak Midazolam üzerinden açıklamalarda bulunulacaktır. Uygulanma Yolları: Dormicum; oral (Ağızdan), intramusküler (Kas içine) ya da intravenöz (Damar yolundan) uygulanabilen bir ilaçtır. Özellikle çocuk hastalarda oral kullanımı bazı kliniklerde, premedikasyon amaçlı yaygındır. Kardiyovasküler Stabilite: Anestezi uygulaması, derslerimizden de hatırlayacağınız gibi dolaşım ve solunum sistemi üzerinde ciddi etkilenimlere neden oluyor. Anestezik ilaçlar (Özellikle Propofol ve Tiyopental) myokardial depresyon (Kalp kasının kasılabilirliğinin azalması) ve periferik vazodilatasyon (Çevre damarların genişlemesi) etkisiyle tansiyonu dramatik düzeyde düşürebiliyor. Bu durum, özellikle hemodinamik anlamda stabil olmayan bir hastada problem yaratabilir. Örneğin hastanız ameliyat öncesinde ciddi kan kaybına maruz kaldığı bir trafik kazası geçirmiş olabilir ve hipovolemik olması ilaçlara yanıtını keskinleştirir. İşte bu gibi durumlarda Midazolam uygulaması anestezik madde gereksinimini azalttığından, oldukça avantajlı olabilir. Midazolam (Dormicum) hemodinamik anlamda anestezikler kadar myokardial depresyona neden olmaz. Hatta myokard depresyonu oluşturan ajanlara ihtiyacı azaltır. Bu ajanların daha az dozda uygulanması da, hemodinamik etkilenimi kontrol altına alır. 167 Midazolam Devam Solunum Sistemi Etkisi: Geçtiğimiz derslerde de sizlere daima bahsettiğim bir gerçek vardı: Bir ilaç hastanın bilinç düzeyinde bir değişim meydana getiriyorsa, onun solunumsal fonksiyonlara da etkide bulunması şaşırtıcı değildir. Dormicum da elbetteki solunum depresyonuna neden olabilir. Bu solunum depresyonu, daha çok doz odaklıdır. Ani, hızlı, yüksek bir doz uygulaması; bilinç kaybı ve solunum depresyonuyla sonuçlanabilir. Ancak kontrollü, titrasyon şeklinde bir uygulama ile hastanın solunumu deprese edilmeden etkin bir sedasyon sağlanabilir. Genellikle klinik pratikte Dormicum, 1 er mg lık titrasyonlarla uygulanır. Hastanın genel durumu uygunsa elbette tek seferde daha yüksek bir doz da verilebilir. (Örneğin intravenöz 3 mg gibi) Şunu unutmayınız: Yaşlı hastaların Dormicum a solunumsal yanıtı keskin olabilir! 1 mg Dormicum ile bile, ciddi bir solunum depresyonu gözleyebilirsiniz. Serebral Etkiler: Dormicum (Ve aslında tüm benzodiazepinler) beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi, barbitüratlar kadar yüksek değildir. Dormicum ağrıyı kesmez, analjezik değildir

57 Midazolam Doz ve Etki Bilgileri Dormicum klinik pratikte 1 mg/ml formda hazırlanmaktadır. 5 mg/5 ml ampul, normal olarak çekildiğinde 1 mg/ml solüsyon elde edilmiş olur. 15 mg/3 ml ampul formu ise üzerine 12 ml daha izotonik eklenerek 15 mg/15 ml = 1 mg/ml forma getirilebilir. Ya da 1 ml alınır (5 mg), 5 ml e sulandırılabilir. (+4 ml) 1 mg/ml solüsyon elde edilmiş olur. Uygulamada ise 1 er ml lik yani 1 mg lık titrasyonlar yapılır. Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır. Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur. Dormicum un kişiye gerekli intravenöz dozunu ortalama olarak kilosunu 0,05 ile çarparak bulabilirsiniz. (Örneğin 70 mg bir erişkin için 70x0,05=3.5 mg) Klinik pratikte ulaşacağınız total doz için bu bilgiyi referans alabilirsiniz. Tek dozun etki süresi ortalama dakika sürecektir. 169 Aşırı Dormicum Sedasyonuna Yaklaşım -Flumazenil Dormicum normal şartlar altında hem yağda, hem suda çözünen bir ilaçtır. Etkisi yağda çözünebilmesi nedeniyle hızlı başlar ve hızlı biter. Ancak olası bir aşırı sedasyon ya da antagonist tedavi (Etkinin geri döndürülmesi gerekliliği) söz konusu olursa, Flumazenil kullanılmalıdır. Flumazenil, tüm benzodiazepinlerin ve haliyle Midazolam ın da antagonistidir. Dozu ise 0,2 mg/dk lık titrasyonlarla hastaya göre ayarlanır. Etki görülene kadar maksimum 3 mg a kadar uygulanabilir. (Duke Anestezi) Olağan toplam doz 0,6-1 mg dır. (Lange Anesteziyoloji) 1 ampul Flumazenil, 0.5 mg/5 ml formdadır. Flumazenil karşınıza Anexate ya da Mazenil gibi farklı ticari isimlerle çıkabilir. Onu da diğer ilaçlar gibi etken maddesinden tanımanız gerekir. 170 Flumazenil (Dikkat Noktaları) Dormicum ın eliminasyon yarı-ömrü 2-3 saatken, Flumazenil in eliminasyon yarı ömrünün 1 saat olması; yeniden sedasyon riski yaratabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Gerekirse ek doz uygulanır ya da infüzyon şeklinde sürekli bir tedavi (0,5-1 mg/st) uygulanır. Hızlı bir Flumazenil uygulamasını takiben anksiyete kriziyle karşılaşmak olasıdır. Özellikle hasta uzun süredir benzodiazepinlerle sedatize ediliyorsa, çekilme reaksiyonları görülebilir. Flumazenil, kafa içi basıncı artışına neden olabilir. Özellikle beyin cerrahisi olgularında ya da intrakraniyal kompliansı anormal olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Midazolam-Ketamin anestezisini takiben verilen Flumazenil, görülen halüsinasyonların miktar ve şiddetini arttırabilir

58 Analjezikler Ameliyat esnasındaki ağrının kontrolü, daha önceki derslerde de belirttiğimiz gibi narkotik analjezikler ile sağlanmaktadır. Anestezi indüksiyonunda; Fentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl (Bolus olarak) Anestezi idamesinde; ek doz Fentanyl ya da Alfentanyl, alternatif olarak da Remifentanyl (Ultiva) infüzyonu (En sık), azot protoksit idamesi Postoperatif (Ameliyat sonrası) ağrı kontrolü amacıyla; Morfin, Meperidin ya da Tramadol Narkotik analjezikler, insizyona (Cerrahi kesiye) bağlı ağrının kontrolünde endikedir / etkindir. Doku travmasına bağlı sızlama tarzı periferik ağrıların kontrolünde ise Nonsteroid Antiinflamatuarlar denilen gruptaki nonopioid (Narkotik olmayan) ağrı kesiciler etkindir. Bu ilaçlar da herhangi bir kontrendikasyon (Uygulamaya engel bir durum, özellik) yoksa, mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir. 172 Anestezide Analjezi Neden Önemlidir? Ağrı, birey için oldukça olumsuz ve rahatsız edici bir deneyimdir. Bireyde çaresizlik ve depresif ruh hali ile sonuçlanır. Bunun yanında fiziksel etkileri de tehlikeli olan bir durumdur. Bazı patofizyolojik sonuçlara yol açabilir: Ağrının kontrol altına alınmaması, yaşamsal bulgularda da olumsuz sonuçlara neden olur. Ağrı hisseden bireyde muhtemelen hipertansiyon ve taşikardi gibi kalp yükünü arttıran durumlar ortaya çıkacaktır. Eğer kardiyak rezervi kısıtlı, ek kardiyak sorunları olan bir hasta ise; bu durum olumsuz sonuçlanabilir ve hatta iskemik problemlere yol açabilir. Anestezi Uygulama dersinin solunum sistemi konusunda da anlatılacağı gibi; anestezi solunumsal fonksiyonlarda pek çok patofizyolojik değişimlere neden olur. Bunlardan biri azalan fonksiyonel rezidüel kapasite ve atelektaziye eğilimdeki artıştır. Ağrı da FRC yi azaltarak, atelektazi gelişimini kolaylaştırabilir. Ağrı, beraberinde ek komplikasyonları da getirir: Bulantı, kusma, solunumu güçleştiren spazm tabloları vb. Ağrı, bağışıklık sisteminin gücünü kaybetmesine neden olur. 173 Ağrının Farklı Yollarla Kontrolü Ağrı kontrolünün sağlanmasında farklı hedef hücreler için farklı farmakolojik ajanlar tercih edilir: Opioidler: Spinal korddaki opioid reseptörlerine bağlanırlar. Lokal anestezikler: Sinirlerdeki iletimi durdururlar ya da azaltırlar. NSAII ve Asetaminofen: Ağrı iletiminde rol oynayan kimyasal mediatörlere etki ederler. Ketamin: Beyinde bulunan N- Metil D Aspartat (NMDA) reseptörüne bağlanır

59 Nonsteroid Antiinflamatuarlar E t k i M e k a n i z m a l a r ı : Siklooksijenaz (COX) enzimi prostoglandin sentezini uyarır. Prostoglandinler; inflamasyon esnasında salınan ve ağrılı uyarana duyarlılığı arttıran moleküllerdir. NSAİİ ilaçlar, COX enziminin aktivitesini inhibe eder. (Azaltır.) Bu sayede prostoglandin mediatör salınımı azaltılmış olur. Dolayısıyla; Analjezik etki oluştururlar. (Ağrıyı keserler.) Antiinflamatuar etki oluştururlar. (İnflamasyonu tedavi ederler.) Antipiretik etki oluştururlar. (Ateşi düşürürler.) 175 NSAİİ İlaçların Olumlu Etkileri Ağrıya duyarlılığı azaltırlar. Ağrı eşiğini yükseltirler. Bazı çalışmalar, cerrahi insizyon öncesinde uygulanan NSAİİ ilacın; ağrı eşiğini ciddi anlamda yükselttiğini göstermiştir. (Preemptif analjezi) Bu olgularda postop dönemde narkotik analjeziklerin yüksek dozlarına gereksinim, ciddi düzeyde azalır. Opioidlerle sinerjist etki oluştururlar. İnflamatuar yanıtı azaltırlar. (Ağrı, ateş, kızarıklık, ödem vb. belirtiler inflamasyon belirtileridir. Ayak bileği burkulması olan bir hasta, sadece ağrısı için değil bu bölgede inflamasyonun tedavisi içinde NSAİİ kullanır. Bu nedenle ağrı yoksa bu ilaca gerek yok anlayışı yanlıştır.) NSAİİ ilaçlara bağımlılık gelişmez. Opioidlerde bağımlılık görülebilirken, bu ilaçların kullanımı rahatlıkla kesilebilir ve hastada iyileşme sonrası psikojenik olarak ek ihtiyaç oluşmaz. NSAİİ ilaçlar, solunum depresyonuna neden olmazlar. NSAİİ ilaçlar, narkotik analjezikler kadar bulantı ve kusma oluşturma mekanizmasına sahip değildirler. Genelde uzun etkili ilaçlardır. NSAİİ ilaçlar, sedasyon oluşturmazlar. Bilinç düzeyinde değişim meydana getirmezler. Pupilleri etkilemezler. 176 NSAİİ İlaçların Olumsuz Etkileri Trombosit agregasyon inhibisyonu Trombositler (Plateletler) biraraya gelerek kanın pıhtılaşmasını sağlarlar. Bir damar kesisi olduğunda, bölgede tıkaç oluştururlar. Nonsteroid antiinflamatuarlar, bu bir araya gelme mekanizmasını baskılayabilirler. Sonuç olarak kanın pıhtılaşması zorlaşabilir, kanamaya meyil artabilir. Gastrik ülserasyon NSAİİ ilaçların uygulandığı her hastaya mutlaka mide koruyucu ilaçlar da uygulamak gerekir. Renal disfonksiyon / Hepatik hasar Renal disfonksiyon, böbreklerin işlevini görememesidir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, direk böbrek yoluyla atılırlar. Böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalara ya da renal anlamda riskli hastalara kesinlikle uygulanmazlar. Karaciğer hastalarında da nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kontrendikedir. (Uygulanamaz) Astımı tetikleyebilirler. Alerjik reaksiyonlara neden olabilirler. Tinnitus a (Kulak çınlaması) neden olabilirler. Aseptik menenjite (Beyin ve beyin zarlarının iltihaplanması) neden olabilirler. İmmunsupresif etkide bulunarak enfeksiyonun tedavisini zorlaştırabilir, yara iyileşmesini geciktirebilir

60 Klinikte Sık Kullanılan NSAİİ İlaçlar Diklofenak (Dikloron, Voltaren, Cataflam, Dolorex vb.) Tenoksikam (Oksamen-L, Tilcotil vb.) Deksketoprofen Trometamol (Arveles) Lornoksikam (Xefo) Metamizol (Novalgine) 178 Parasetamol (Asetaminofen ) Parasetamol, antiinflamatuar değildir. Etki mekanizması net olarak gösterilememiştir. COX-3 inhibisyonunun etki mekanizmasını açıklayabileceği düşünülmektedir. Oral (Parol tablet), rektal (Paranox, Spazmo-Panalgine Suppozituar vb.) ve intravenöz (Parol 1 gr flakon) formları mevcuttur. Analjezik ve antipiretik (Ateş düşürücü) etkili bir ilaçtır. Postoperatif analjezide çocuk hastalarda ve erişkinlerde güvenle kullanılabilir. 24 s a a t t e m a k s i m u m d o z u 4 g r a m d ı r. Belirgin olarak karaciğerde Sitokrom P450 enzimi tarafından yıkılır. Çok az bir bölümü değişmeden idrarla atılır. Toksisitesi tehlikelidir. (Bilinç açık olur. Hastada bulantı ve kusma belirginleşmiştir. Karın ağrısı tarif edebilir. Sebepsiz terleme nöbetleri görülebilir. Ciddi cilt döküntüleri tipiktir. 48 saat sonrasında karaciğer yetmezliği gelişebilir. Geç dönemde kan şekerinde anlamsız yükseliş mevcuttur. Son safhada periferik vazodilatasyona bağlı şok tablosu gelişir.) Mideyi olumsuz etkilemez. Trombosit fonksiyonlarını bozmaz. Antikoagülan ilaçların etkilerini arttırmaz. 179 Postoperatif Ağrı Postoperatif ağrının tedavisinde; Lokal anesteziklerden yararlanılabilir. (Topikal Marcaine uygulaması) Nonsteroid antiinflamatuarlar Hasta 16 yaş ve altında değilse Karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa Böbrek fonksiyon bozukluğu yoksa Alerji hikayesi yoksa Kanama problemi yoksa Parasetamol Çocuklarda Parol 10 mg/kg dozdan IV güvenle uygulanabilir. Erişkin hastalarda 1 gram flakon, IV infüzyon şeklinde verilebilir. Narkotik analjezikler Dolantin (Operasyon bitimine yarım saat kala, 0.5 mg/kg IV ya da 1 mg/kg IM) Tramadol (Operasyon bitimine yarım saat kala erişkin hastalarda 100 mg, çocuk hastalarda 0.5 mg/kg IV) Postoperatif bulantı ve kusmaya dikkat! Morfin (Önerilen dozu mg/kg IV) Morfin in 1 ampulü 10 mg dır. 5 mg lık doz intraop operasyon bitimine yarım saat kala uygulanır. Kalan doz ise titrasyonlar halinde ihtiyaca göre uygulanır. Morfin in subkutan enjeksiyonu da tercih edilebilmektedir. Etkisi daha uzun sürer

61 Örnek Postop Analjezi Planı Laparoskopik Kolesistektomi op. sonrası; 1. Nonsteroid antiinflamatuar olarak Deksketoprofen Trometamol Arveles 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) 2. Parasetamol Parol 1 gram Flakon İnfüzyon 3. Narkotik analjezik Dolantin 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) Klinik pratikte Parol flakon içerisine Contramal ya da Dolantin konulması da sıklıkla tercih edilebilmektedir. 181 Histamin Reseptör Blokerleri H1:Düz kas, solunum, beyin H2: Gastrik mukoza, kalp kası, beyin Histamin salınımının oluşturduğu patofizyolojik durumları daha önce kısaca incelemiştik. Bu bölümde biraz daha detaylandıracağız: Histamin salınımı ile sinirsel duyu uçları uyarılır. Hassas hale gelir. Hasta ağrıya daha duyarlı hale gelir. Ayrıca kaşıntı durumunun oluşumundan da merkezi sinir sisteminin bu etkilenimi sorumludur. (H1) Histamin salınımı, vazodilatasyona neden olur. Tansiyon düşüklüğünden de bu mekanizma sorumludur. (H1) Refleks etki olarak kalp hızı artar ve kasılma gücü artar. (H2) Damar dışına sıvı çıkışının sebebi kapiller permeabilitenin (geçirgenliğin) artışıdır. Bu durum ödeme neden olur. (H1) Özellikle astım hastalarının çok duyarlı olduğu histamin salınımında bronşlar daralır. (Bronkokonstrüksiyon) (H1) Yüksek orandaki histamin salınımı bağırsak düz kasında kasılmaya ve diyareye neden olur. (H1) H2 aktivasyonu gastrik asidi ve bağırsak sekresyonlarını arttırır. 182 H1 Reseptör Blokerleri H1 reseptörleri aktif hale geldiğinde; Kaşıntı, kızarıklık, hipotansiyon, taşikardi, bağ ağrısı, ağrıya artmış duyarlılık (Prostoglandin üretimi), histamin salınımı, bronşial obstrüksiyon (Tıkanıklık) görülür. H1 reseptör antagonistleri, tüm bu etkileri yok eden ilaçlardır. Anestezi pratiğinde karşımıza gelen temsilcileri; F e n i r a m i n ( A v i l ), D i f e n h i d r a m i n ( A l l e n i k ) ve D i m e n h i d r i n a t ( D r a m a m i n e ) t ı r. Sedatif etkileri mevcuttur. Ciddi anlamda antiemetik etkinlikleri mevcuttur. Diğer santral sedatiflerle uygulanmadıklarında, ciddi solunumsal etkileri yoktur. Astmatik durumlarda terapötik değildir. Ancak histamin salınımına bağlı bronkokonstrüksiyonu önlerler. Histamin salınımına bağlı hipotansiyona olumlu etkilerinin olması için, beraberinde bir H2 reseptör blokeri ile uygulanmalıdırlar. Antihistaminikler, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarını baskılarlar. Anestezik madde gereksinimini azaltan ilaçlardır

62 H2 Reseptör Blokerleri Gastrik asiditeyi azaltırlar. (Gastrik ph ı yükseltirler.) Klinik pratikte: Ranitidin = Ulcuran, Ranitab, Raniver vb. Diğer temsilcileri; Simetidin ve Famotidin. Bu ajanların hızlı bolus uygulanmaları, ender olarak hipotansiyona (Kan basıncının=tansiyonun düşmesi) ve arreste (Kalbin durması) neden olmuştur. Bu ajanlar direk olarak böbreklerden atılır. Ulcuran ın etkisi 1-2 saatte başlar, saat devam eder. 1 ampul Ulcuran 50 mg/2 ml dir. 184 Bulantı ve Kusmaya Yönelik İlaç Grupları Dopamin Reseptör Antagonistleri Metoklopramid (Metpamid) Domperidon (Motilium) Seratonin (5-HT3) Antagonistleri Ondansetron (Zofer) Antimuskarinik İlaçlar Atropin Skopolamin (Hyosin)- (Buscopan) Histamin 1 Reseptör Antagonistleri Feniramin (Avil) Difenhidramin (Allenic) Dimenhidrinat (Dramamine) Kortikosteroidler Deksametazon (Dekort) 185 Gastrointestinal Sisteme Etkili İlaçlar Antiasitler Mide sıvısının asiditesini azaltırlar. S o d y u m S itrat Oral 10 ml kadar operasyon öncesi verilir. Günümüzde kullanımı azalmıştır. Prokinetikler Bağırsaklardaki kasılmaların sıklığını arttıran ilaçlardır. Bunlar gastrik volümün (Mide içeriğinin) boşalımını hızlandırırlar. M e to klo p ra m id Antidopaminerjik bir ilaçtır. Dopamin reseptörlerini antagonize eder. Bu yönüyle bir antiemetik etkinliği vardır. Hızlı IV uygulanması, abdominal krampa neden olabilir. Feokromasitomalı hastalarda tümörden katekolamin salgılanmasına neden olarak hipertansif kriz oluşturur. Uyanık hastalarda intihar eğilimi, ajitasyon, kontrol altına alınamayan anksiteye tablosuna neden olabilir. Bağırsak tıkanıklığı olan hastalarda kesinlikle kontrendikedir. Metoklopramid, gastrik asiditeye herhangi bir olumlu ya da olumsuz etkide bulunmaz

63 POBK Risk Analizi Kadın hastalarda bulantı ve kusma daha sıktır. Sigara içmeyen kişilerde bulantı ve kusma daha sıktır. Taşıt tutma hikayesi olan kişilerde bulantı ve kusma riski daha yüksektir. Volatil anesteziklerin, azot protoksitin kullanımı; intraoperatif opioid kullanımı riski arttırır. Cerrahi süredeki her 30 dakikalık uzama, POBK sıklığını % 60 yükseltir. Cerrahinin tipi, bulantı ve kusmayı etkileyebilir. (KBB girişimleri, laparoskopik girişimler vb.) Hipovolemi, yetersiz sıvı replasmanı. O n d a n s e t r o n : ( Z o f e r, Z o n t r o n ) B u g ü n k l i n i k p r a t i k t e en e t k i n a n t i e m e t i k t i r. Operasyonun sonunda uygulanır. Deksametazon (Dekort) da Ondansetron a eşit etkinlikle antiemetik etki oluşturabilmektedir. Bunu 4 mg gibi küçük dozlarda sağlayabilir. Ciddi yan etkileri bildirilmemiştir. 0.1 mg/kg dozda IV uygulanmalıdır. D i m e n h i d r i n a t : ( D r a m a m i n e ) İnatçı bulantı ve kusma tablolarında, 1 mg/kg dozla alternatif olarak kullanılabilir. 187 Anestezide Ödem & Spazm Anestezi uygulamasında pek çok havayolu girişimi yapılması söz konusudur. Ayrıca nazogastrik sonda uygulaması vb. pek çok tahrişe neden olabilecek girişim mevcuttur. Bu yaklaşımlar, ödemle karakterize olumsuz durumları provoke edebilir. Alerjik reaksiyonlar, hastadaki üst solunum yolu enfeksiyonları gibi olumsuz durumlar da solunumu güçleştirebilecek ödemle sonuçlanabilir. Ayrıca larinksin spazmı olan laringospazm, bronşun spazmı olan bronkospazm dediğimiz tablolarda da solunum faaliyetini güçleştirme yeteneğine sahip ödem söz konusudur. İşte bu nedenlerle ödemi önleyen ilaçların da anestezi pratiğinde önemi büyüktür. Ayrıca bu ilaçların bazı ek olumlu ve olumsuz etkileri de gerekli ölçüde irdelenecektir. Haydi başlayalım 188 Ödem / Spazm Önleyici İlaçlar M e t i l p re d n i s o l o n ( P r e d n o l ) Glukokortikoidler sınıfına ait bir kortikosteroid ajandır. Anestezi pratiğinde özellikle havayoluna bağlı spazmların tedavisinde etkindir. Üst havayolu ödemini akut dönemde azaltır ve etkisi saat kadar devam eder. Bazı temel etkilerinin bilinmesi önemlidir: Glukokortikoidler, insüline zıt yönde etki yaparlar. Kan şekerini yükseltirler. Diyabetik ve geriatrik hastalarda dikkatli olunmalıdır. İmmunsupresif etkiye sahiptirler. (Bağışıklık sistemini baskılarlar. Bu da hastanın enfeksiyonla mücadelesinde olumsuz bir etkidir. Yine aynı etki ile üst solunum yolu enfeksiyonlarının belirtilerini baskılaması, semptomatik bir tedavi sağlar. Bu tedavi enfektif tabloyu ağırlaştıracağından sakıncalıdır.) İmmunsupresif etkilerinden yararlanılan klinik uygulamalar özellikle organ nakilleridir. Epilepsi öyküsü olan hastalarda nöbetleri tetikleyebilirler. Ödem önleyici ilaçlardır. Ancak kronik kullanımları, ekstra ödem nedeni olabilir. (Sodyum ve su geri alımını tetikleme, hidrojen ve potasyum kaybını sağlama aracılığıyla) Uzun süreli tedavi sonrasında kaslarda erime, kemiklerde zayıflama, topikal uygulamalarda cildin incelmesi gibi ek sorunlar oluştururlar. Prednol, gastrik asiditeyi arttırır. Beraberinde mutlaka H2 reseptör blokeri olan Ranitidin uygulanır

64 Ödem / Spazm Önleyici İlaçlar D e k s a m e t a zo n ( D e k o r t ) Metilprednisolon ın maksimum etkisi akut dönemde başlarken, Deksametazon un maksimum etkisi daha geç başlar. Ancak daha uzun sürer. Prednol etki başlangıcı hemen, etki süresi saat = Orta etkili grupta, Dekort etki başlangıcı IV uygulamalarda yine dakikalar içinde başlasa da maksimum etkisi 12 saatte ortaya çıkar, daha uzun sürer. (>36 saat) Özellikle beyin cerrahisi girişimlerinde, beyin ödemine yönelik profilaktik olarak kullanılır. Alerjik reaksiyonlarda ya da alerjik reaksiyona yatkın hastalarda (Atopik olgular) kullanımı sıktır. Beraberinde mutlaka gastrik asiditeye yönelik önlem alınmalıdır. (H2 reseptör blokerleri) Akut tedavilerde değil, kronik tedavilerde uygulanması daha anlamlıdır. D ü ş ü k d o z l a r ı n d a d a h i, O n d a n s e t r o n k a d a r e t k i n b i r a n t i e m e t i k e t k i s a ğ l a r. 190 Bronş Genişletici ( Bronkodilatatör ) İlaçlar Adenozin isimli nörotransmitter, bronkokonstrüksiyona (Bronşların daralmasına) neden olur. Bronş genişletici ilaçlar (Bronkodilatatörler) Adenozin i inhibe ederler. (Baskılarlar.) Anestezi pratiğinde sık karşılaşılacaklar: Aminofilin (Teofilin) = Aminocardol, Carena, Teobag Adrenalin (Epinefrin) Vazoaktif ajanlarda değinilecektir. Salbutamol (Ventolin) Magnezyum Vazoaktif ajanlarda değinilecektir. Adrenalin, Salbutamol ve Magnezyum dan vazoaktif ajanlar kısmında bahsedeceğiz. Şimdilik yalnızca Aminofilin i inceliyoruz. 191 Bronkodilatatörler A m i n o f i l i n ( Te o f i l i n ) Carena (Aminocardol) 10 ml lik 240 mg ampul şeklindedir. Teobag ise 100 ml lik bir sıvı solüsyon şeklindedir. Her iki form da intravenöz olarak uygulanır. Adenozin i inaktive ederek etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Bronkospazm durumlarında Astım ataklarında Hızlı enjeksiyon kan basıncında dramatik düşüşe, ani kalp durmalarına neden olabilir. Aşırı dozlarda ajitasyona ve hatta konvülziyonlara (Ani istemsiz kasılmalar) neden olabilir. Uzun süreli kullanımının meydana getireceği toksik belirtiler; ajitasyon, deliryum, bulantı, kusma, kalp ritm bozukluklarıdır. (Genelde taşiaritmi ile karakterize=kalp hızının artışıyla gerçekleşen ritm bozuklukları) Klinik pratikte Teobag, serum setiyle setlendikten sonra yarım saat gibi bir süreye yayılacak şekilde infüzyonla verilir. Aminocardol; 5 ml yavaş bolus puşe, 5 ml sıvı içine katılabilir. Ayılma safhasında spontan solunumun uyarılması amacıyla 4 ml kadar puşe verilebilir

65 Anestezi Pratiğinde Diüretikler Anestezi uygulamalarında en sık kullanılan diüretikler ozmotik diüretikler ve kıvrım diüretikleri (Loop diüretikler)dir. Ozmotik diüretikler: Mannitol Loop diüretikler: Furosemid (Lasix) Diüretik ilaçların kullanım amaçları birincil olarak ö d e m v e y a a r t e r i y e l h i p e r t a n s i y o n gibi durumlardır. İdrar hacmini arttırma etkilerine n a t r i ü r e t i k e t k i denir. Ekstrasellüler sıvı hacmini azaltmalarına ise a n t i - ö d e m e t k i denir. 193 Ozmotik Diüretikler (M a n n ito l) Ozmotik diüretikler su diürezi sağlarlar. D İ K K AT! Mannitol ün etkili olabilmesi için idrara süzülmesi (filtre) gerekir. Süzülmediğinde böbrek yetmezliği olan hastalarda vasküler volümü arttırır. Bu da k a l p y ü k ü nü arttırır. A k c i ğ e r ö d e m i ne neden olabilir. Başlıca iki endikasyon: Beyin cerrahisi ameliyatlarında ya da beyin ödemi gibi tablolarda kafa içi basıncını regüle etmek, beyindeki sıvı miktarını azaltmak. Göz tansiyonunda ya da göz ameliyatlarında göz içi basıncı azaltmak. 194 Kıvrım Diüretikleri (Furo s e m id =Lasix) Kıvrım diüretikleri, loop diüretikleri olarak da isimlendirilir. Anestezi pratiğinde sık kullanılan temsilcisi Furosemid tir. (Lasix) Güçlü diüretik etkiye sahiptir. İdrardan sodyum, klor, potasyum, kalsiyum, magnezyum, ürat ve asit atılışını arttırır. Böbrek kan akımını ve perfüzyonunu arttırır. D i ü re t i k e t k i s i, k r o n i k b ö b r e k y e t m e z l i ğ i n d e de d e v a m e d e r! Kıvrım diüretikleri güçlü bir şekilde su ve elektolit kaybına neden olur. Hiponatremi, hipokalemi, dehidratasyon vb. yan etkilere neden olabilir

66 Anestezi Pratiğinde Önemli Antidotlar Narkotik analjeziklerin antagonisti, N a lo ks a n dır. Ülkemizde 0.4 mg/1 ml ampul formu mevcuttur. (1-4 mcg/kg önerilir.) Etki süresi dakikadır. Özellikle mü reseptöre afinitesi daha fazladır. Belirgin bir agonist etkisi mevcut değildir. Opioidlerin etkilerini hızla antagonize eder. Uygulanmasını takiben hastada aşırı ağrıya neden olabilir, tüm analjezik faaliyeti sonlandırır. Bu akut ağrı, ciddi sempatik uyarıya neden olabilir. Bu da taşikardi, hipertansiyon ve akciğer ödemine neden olabilir. Naloksan ın etkisi kısadır. Tekrarlayan analjezik etki, geç dönem tekrarlayan solunum depresyonuna neden olabileceğinden ek dozlar gerekebilir. Nonopioid (Opioid, narkotik olmayan) analjeziklere etkisi yoktur. 196 Anestezi Pratiğinde Önemli Antidotlar Benzodiazepinlerin antagonisti, F l u m a ze n i l dir. Uygulanmasını takiben anksiyete tablosu gerçekleşebilir. Bulantı ve kusma, uygulamayı takiben nadir değildir. Genellikle istenilen geri dönüş elde edilene kadar 0.2 mg/kg dozda IV olarak uygulanabilir. Nondepolarizan kas gevşetici olan Rokuronyum ve Vekuronyum antagonisti, S u g a m m a d e k s tir. 2-4 mg/kg dozda uygulanabilir. 197 Geriye Neler Kaldı? Sevgili öğrencilerim; Anestezik dersinde esasen yaptığımız şey, klinik ortamda aktif olarak muhattap olacağınız ilaçlara direkt olarak değinmek ve bunların en temel nüanslarını kavratmaktır. Yolculuğumuzun buraya kadar olan kısmında anestezikler, narkotikler, kas gevşeticiler ve takiben klinik pratikteki en önemli yardımcılar incelendi. Bundan sonraki dersimizde otonom sinir sisteminin fizyoloji ve farmakolojisi hakkında konuşacak, vazoaktif ajanlar diye isimlendireceğimiz kardiyovasküler sisteme etkili ilaçları incelemeye başlayacağız. (Atropin, Adrenalin, Diltizem, Beloc vb.) Kalpleri hızlandıracak, tansiyonları düşürecek, ritmleri düzenleyeceğiz. Esasen ciddi bir alt yapı gerektiren bu grup ilaçları anlatırken, olabildiğince temel bilgileri de vermeye çalışarak ve mekanizmaları karmaşık halden anlaşılır hale sokarak iyi bir alt yapı kurmaya çalışacağız. Son olarak da karşımıza çıkacak diğer ilaç grupları hakkında fikirler edineceğiz: Örneğin lokal anestezikler, antikoagülan ilaçlar, antibiyotikler gibi L ü t f e n t e k r a r l a r ı m ı z ı a k s a t m a y a l ı m İ y i ç a l ı ş m a l a r!

67 Anestezik Bahar / Ders:8 Klinikte Sık Kullanılan Vazoaktif Ajanlar Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Ve Tanrı vazoaktif ajanları yarattı 200 Otonom Sinir Sistemi Otonom sinir sistemi; visseral ya da vejetatif sinir sistemi olarak da isimlendirilebilir. Bu sistem tüm istemsiz çalışan mekanizmalarından kontrolünden sorumludur. (Otomatik kelimesi!) Otonom sinir sisteminin faaliyetleri, bireyin bilincinden bağımsızdır. Somatik sinir sisteminde ise durum tam tersidir. Faaliyetleri bilincin kontrolünde olan eylemleri yöneten sinir sistemi fonksiyonu, somatik sinir sistemidir. (Örnek vermek gerekirse, istemli çalışan kaslarımızın çizgili kaslar faaliyeti.) O t o n o m s i n i r s i s t e m i, b i r h o m e o s t a t i k d e n g e l e m e d i r. D ü z k a s l a r ı, k a l p k a s ı n ı, b e z l e r i ve y a ğ d o k u y u k o n t r o l e d e r. Otonom sinir sistemini sempatik ve parasempatik olmak üzere iki sınıfta inceleriz

68 Sempatik Sinir Sistemi Savaş veya kaç! sistemidir. Heyecan, stres vb. durumlarda faaliyete geçer. Enerji gerektiren faaliyetlerde aktiftir. Sempatik sinir sistemini uyaran ilaçlara sempatomimetik / parasempatolitik ilaçlar denir. Sempatik sinir sistemini baskılayan ilaçlara sempatolitik / parasempatomimetik ilaçlar denir. 202 Sempatik Sistemin Etkileri Kalp atım hızında artış görülür. Kan basıncında artış görülür. Kalp ve iskelet kaslarına giden kan akımı vazodilatasyon nedeniyle artarken, cilt ve iç organlara giden kan akımı vazokonstriksiyon nedeniyle azalır. Kardiyovasküler sistem haricinde; enerji depolarından enerji açığı ortaya çıkar, kan glikoz düzeyleri yükselir, idrar atımı azalır, gastrointestinal sekresyon azalır ve sindirim sistemi yavaşlar, pupiller ve bronşioller dilate olur. (Midriyazis ve bronkodilatasyon) 203 Sempatomimetik İlaçların Kullanımı Vazokonstriktör etkileri nedeniyle Hipertansiyon oluşturmada, nazal dekonjestan olarak, yüzeyel kanamalarda, lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada. Kardiyak stimülan etkileri nedeniyle Kalp durmalarında, konjestif kalp yetmezliklerinde. Anafilaktik şok tedavisinde. Bronşial astımda. Midriyatik olarak

69 Parasempatik Sistemin Etkileri Kalp atım hızı azalır. Kan basıncı azalır. Göz bebekleri küçülür. Sekresyonlarda artış görülür. Bronkokonstriksiyon (Bronşlarda daralma) meydana gelir. Sindirim sistemi hızlanır. 205 Kalbe, Damarla ra ve Solunum a Oluşan Etkiler Kalp Sempatik uyarı sonucu atım sayısı ve basıncı artar. Parasempatik uyarı atım sayısını azaltsa da kasılma gücüne pek etki etmez. Damarlar Sempatik uyarı ile arter, arteriol ve venler kasılır. İskelet ve kalp kası arterleri ise genişler. Parasempatik sinir sistemi, damarlar üzerinde çok etkili değildir. Solunum Sempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları genişler. Parasempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları daralır

70 Otonom Çalışma Prensibi Otonom sinir sisteminde santral sinir sistemi ile etkilenecek organ arasındaki iletişimi nöronlar sağlar. Bu nöronların uçlarından kimyasal maddeler (Nörotransmitterler) salgılanır. Bunlar kimyasal maddelerdir. Sinaps aralığını geçerler ve özel reseptörlere bağlanırlar. Bu reseptörler aracılığıyla da hücreyi aktive ederler. Reseptörler iki çeşittir: Adrenerjik reseptörler ve Kolinerjik reseptörler. Adrenerjik reseptörler sempatik aktivasyon yaratırken, kolinerjik reseptörler parasempatik aktivasyon yaratırlar. 208 Adrenerjik Reseptörler Adrenerjik reseptörler alfa ve beta olmak üzere 2 çeşittir. Alfa1: Düz kaslarda kasılmaya neden olur. Alfa2: Arteriollerde vazokonstriksiyona (daralmaya) neden olur. Kan basıncını yükseltir. Beta1: Koroner damarlarda vazodilatasyona neden olur. Kalp atım hızı, kontraktilite ve iletim artar. Beta2: Akciğerlerde bronkodilatasyona neden olur. 209 Kolinerjik Reseptörler Nikotinik ve muskarinik olmak üzere iki çeşittir. A s e t i l k o l i n e t k i s i n d e d i r l e r. S e m p a t i k s i s t e m k a r ş ı t ı b i r e t k i d e b u l u n u r l a r. Nikotinik reseptörler, iskelet kaslarını uyarır. Nikotin reseptörü başlangıçta uyarır, daha sonra bloke eder. Muskarinik reseptörler ise düz kasları, kalp kasını ve salgı bezlerini uyarır. Muskarinik reseptörlerin alt tipleri vardır. (M1,M2,M3 vb.) Bunların içinde en bilinmesi gereken M2 dir. M2 reseptörü, kalbin eski haline dönmesini sağlar

71 Hemodinamik Stabilizasyonun Önemi M y o ka rd ı n a r t a n o k s i j e n g e re k s i n i m i n i n ka rş ı l a n m a s ı, i s ke m i n i n ö n l e n m e s i t e m e l a m a c ı m ı zd ı r. Özellikle bir hastada hipertansiyon, diabet, iskemik kalp hastalığı vb. sistemik yandaş hastalıklar varsa; risk daha fazladır. Stabil bir hemodinami, anestezi yönetiminde temel gayemizdir. A n e s t e z i u y g u l a m a s ı n d a n m a k s i m u m d ü z e y d e e t k i l e n e n 2 s i s t e m h a n g i s i y d i? Bu s i s t e m l e r h a n g i m e k a n i z m a l a r l a e t k i l e n i y o r d u? Bu e t k i l e n i m i n ş i d d e t i n i a z a l t m a k i ç i n y a p a b i l e c e k l e r i m i z n e l e r d i? 211 OSS yi Etkileyen İlaçlar S e m p a t i k S i n i r S i s t e m i n i Et k i l ey e n İ l a ç l a r : 1. Norepinefrini taklit edenler (=Adrenerjikler, =Adrenerjik Agonistler, =Sempatomimetikler) 2. Norepinefrini bloke edenler (=Antiadrenerjikler, =Adrenerjik Antagonisti, =Parasempatomimetik) P a ra s e m p a t i k S i n i r S i s t e m i n i Et k i l ey e n İ l a ç l a r : 1. Asetilkolini taklit edenler (=Kolinerjik, =Muskarinik Agonist, =Parasempatomimetik) 2. Asetilkolini bloke edenler (=Antikolinerjikler, =Muskarinik Antagonisti, =Parasempatolitik) 212 Sempatomimetik İlaçlar Endojen (Doğal) Katekolaminler Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin. Sentetik Katekolaminler İzoproterenol, Dobutamin, Dopeksamin, Fenoldopam. Katekolamin Yapıda Olmayan Sempatomimetikler İndirekt Etkili: Efedrin, Amfetamin, Metaraminol. Direkt Etkili: Beta2 Adrenerjik Agonistler: Metaproterenol, Terbutalin, Albuterol, Ritodrin. Alfa1 Adrenerjik Agonistler: Fenilefrin, Metoksamin. Alfa2 Adrenerjik Agonistler: Klonidin, Deksmedetomidin

72 Atropin Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır. Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi (15-20 atım artış) görülür. Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını önler. Atropin, antiemetiktir. Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.) Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir. Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi, terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı. Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.) Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır. 214 Efedrin Kardiyovasküler etkileri tıpkı Adrenalin e benzer: Kalp hızının, kan basıncının, myokard kontraktilitesinin ve kalp debisinin artışı Efedrin aynı zamanda etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Efedrin in etki süresi, Adrenalin (Epinefrin) den uzundur. (1-1.5 saat) Efedrin, anestezi teknikerleri olarak anestezi pratiğinde en sık kullanacağımız sempatomimetik etkili ajandır. Anestezik ajanların kardiyak depresan etkisiyle oluşan hipotansiyon ve spinal anestezideki periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyonda oldukça etkindir. İlk başvuru ilacıdır. Anestezi pratiğinde daima çekili şekilde hazır bulundurulmalıdır. (Atropin ile birlikte.) Gebelerde magnezyum infüzyonu esnasında oluşabilecek hipotansiyonun tedavisinde de Efedrin etkindir. Efedrin 0.5 gr/1 ml ampul formundadır. Bir ampul Efedrin çekildikten sonra üzerine 9 ml sıvı çekilir. 5 mg/ml formda Efedrin elde edilmiş olunur. Klinik duruma göre her uygulamada 5-10 mg kadar Efedrin yapılır ve hastanın yanıtına göre tedavi şekillendirilir. 215 Adrenalin α2 agonisttir. [Arteriyollerde vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış.] Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması. Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması. Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması. Kalp durmalarında ilk uygulanacak ilaçtır. Şiddetli anafilaktik reaksiyonlarda da Adrenalin uygulanır. Çünkü Adrenalin mediatör salınımını azaltır, alerjik reaksiyonda aşırı histamin salınımına bağlı vazodilatasyon nedeniyle oluşan hipotansiyonu tedavi eder, kardiyak outputu arttırır. Ayrıca etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Çünkü histamin salınımı sonucu, bronşlarda da konstriksiyon meydana gelmekte ve oksijenasyonu bozmaktadır. Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada kullanılır. Buradaki etki mekanizması; damarda vazokonstriksiyon oluşması, dolayısıyla da lokal anesteziğin absorbsiyonunu geciktirmesi şeklindedir. Nazal dekonjestan olarak kullanılabilir. Adrenalin i kalp krizinde, anjina pektoriste (göğüs ağrısı), hipertansiyonda, hipertiroidizmde kullanmak kontrendikedir

73 1:10000 Adrenalin Hazırlanması Adrenalin in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml, 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir. Adrenalin in cc sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000 lik adrenalin olarak isimlendirilir. Aynı mantıkla devam edersek, cc de 0,5 mg olan form 1:2000 lik olur. Cc de 0,25 mg olan form ise 1:4000 lik olur. Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000 lik adrenaline göre dozlar belirlenir. 1:10000 lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc) 1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10 a tamamlanır. 0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5 e tamamlanır. 0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5 a tamamlanır. Yani özetle amacımız cc sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. Bu sayede de doz hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır. 217 Adrenalin Dozunun Belirlenmesi Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1 er mg lık IV uygulamalar yapılabilir. Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir. Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir. 218 Noradrenalin Arteriyel ve venöz damarlarda belirgin vazokonstriksiyon oluşturur. (Koroner damarlar hariç!) Beta1 etkisiyle myokard kontraktilitesini arttırır. Bu etki Adrenalin ile neredeyse eşittir. Ancak Beta2 reseptörlere etkisi, Adrenalin den zayıftır. (Bronkodilatör etki.) Ekstravazasyonu tehlikelidir. (Damar dışına sızması) Doku nekrozuna (harabiyetine) neden olur. [Sızma farkedildiğinde Phentolamin önerilir.] Noradrenalin, 4 mg lık 4 ml ampullerde bulunmaktadır. (Ticari ismi Steradin, Stenor vb.) Klinik pratikte genellikle 8 mg / 50 ml (2 ampulün 50 ml sulandırma sıvısıyla tamamlanması) formda hazırlanmaktadır. Sulandırma sıvısı olarak % 5 dekstroz önerilmektedir. Hazırlanan solüsyon enjektomat ile hastaya IV uygulanır. Doza hemodinamik duruma göre karar verilmektedir. İnfüzyon dozu 0,05-0,5 mcg/kg/dk dır. Renal ve hepatik kan akımını azaltan bir ilaçtır. Aşırı dozda hipertansiyona, bradikardiye ve baş ağrısına neden olabilir. Uterus (Rahim) kan akımını azaltması, fetüste bradikardiye neden olabilir. Ayrıca uterus kontraksiyonunu da (Kasılma) arttırır

74 Dopamin Dopamin bir noradrenalin öncüsüdür. Dopaminerjik agonisttir (?) Diğer sempatomimetik ilaçlardan önemli bir farkı vardır: Renal damarlarda dilatasyon oluşturur. Bu durumda böbrek yetmezliğinde kullanımı avantaj sağlar. Çünkü damarlarında dilatasyon meydana gelen bir organ daha fazla kanlanacaktır. Etkinliğinde de artış görülecektir. Endikasyonları; kardiyojenik şok, septik şok, kalp yetmezliği tedavisi (Sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon hariç!),oligürik böbrek yetmezliği. Düşük kan basıncı, artmış atrium dolum basınçları ve azalmış idrar çıkışı olan hastalarda kardiyak debiyi arttırmak için kullanılan bir ajandır. Myokard kontraktilitesi (Kalp kasının kasılabilirliği), renal kan akımı (Böbreklere giden kan akımı), glomerüler filtrasyon hızı, sodyum atılımı ve idrar çıkışını arttırarak katekolaminler arasında iyi bir seçenek olduğunu göstermiş bir ajandır. Dopamin in ekstravazasyonu da tıpkı Noradrenalin gibi nekroza neden olabilir. Sağ kalp yetmezliğinde, akut respiratuar distres sendromunda ve pulmoner hipertansiyonda kontrendikedir. 220 Dopamin in Klinik Kullanımı Genellikle 1 ampul Dopamin (200 mg), 100 ml medifleks içine konur. İnfüzyon hızı, hastanın klinik durumuna göre şekillendirilir. Ortalama doz aralığı 1-20 mcg/kg/dk dır. 221 Dobutamin Kalp debisini arttıran bir ajandır. A n c a k bu a r t t ı r m a e t k i s i n i d i ğ e r a j a n l a r d a n f a r k l ı o l a r a k, k a n b a s ı n c ı n d a b e l i r g i n a r t ı ş s a ğ l a m a d a n g e r ç e k l e ş t i r i r. Sistolik kalp yetmezliğinde tercih edilir. Yani kalp kasılmasında etkilidir. Diastolik kalp yetmezliğinde kullanılmaz. Kardiyojenik şokta kan basıncını ciddi oranda arttırmadığından, tek başına kullanımı yarar sağlamayacaktır. Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamada kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde ve koroner arter hastalarında, Dobutamin iyi bir seçenektir. Uygulama doz aralığı 2-20 mcg/kg/dk dır

75 Deksmedetomidin (Precedex) Sedatif, analjezik ve sempatolitik etkili bir ajandır. Ameliyat esnasında ortaya çıkabilecek hipertansiyon ve taşikardi ataklarını kontrol edebilir. S o l u n u m d e p r e s y o n u o l u ş t u r m a k s ı z ı n ; a n a l j e z i ve s e d a s y o n s a ğ l a r. A n e s t e z i k m a d d e g e r e k s i n i m i n i a z a l t ı r. Yoğun bakım ünitelerinde kullanımı sıktır. Uyanık entübasyon esnasında gerekli sedasyonda kullanımı uygundur. Hipotansiyon, bradikardi, aşırı sedasyon ve derlenmede gecikme gibi yan etkileri olabilir. İnfüzyonu 24 saatten uzun tutulmamalıdır. Böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda, yaşlılarda doz azaltılmalıdır. Atılımı idrar ve feçesledir. Erişkin hastalar için uygulamaya 10 dakika içinde 1 mcg/kg'lık bir yükleme dozu ile başlanması ve mcg/kg/saat sınırları arasında kalan bir idame infüzyonu ile devam edilmesi önerilir. 223 Nitrogliserin (Perlinganit ) Koroner damarlarda selektif vazodilatasyon yapar. Myokardın oksijen sunumu böylece artmış olur. Venöz dilatasyon etkisi, arteriyel dilatasyon etkisinden daha belirgindir. Etki mekanizması sodyum nitroprussid ile benzerdir. Koroner kan akımını iskemik alanlara yönlendirir. Myokardın oksijen tüketimi azalır, oksijen sunumu artar. Koroner arter spazmı azalır. Serebral damarlar da dilate olur. Taşikardik etki oluşturur. Bronş düz kaslarını gevşetir. Sistolik arter basıncında meydana getirdiği düşüş daha fazladır. Antianginal olarak da kullanılır. Operasyonlar esnasındaki hipertansiyon krizlerinde primer ilaçlardan birisidir. Perlinganit 10 mg/10 ml ampullerde bulunur. 0,1 mg/ml formda hazırlanır ve 1-2 ml lik titrasyonlarla uygulanır. IV infüzyon şeklinde de kullanımı mümkündür. 224 Sodyum Nitroprussid (Nipruss) Kullanımı sınırlı olmasına karşın, temel bilgilere yer verilecektir. Venöz ve arterioler tüm kasları gevşetir. Doğal ve güçlü bir vazodilatördür. Kan basıncını düşürür. Siyanid toksisitesi riski taşıması, kullanımını sınırlandırmıştır. (Metabolik asidoz, kardiyak ritm bozuklukları ve hipoksi) Zehirlenmenin ilk belirtisi, ilacın etkisine direnç gelişimidir. 0.5 mg/kg/st dozun altında ihtimal azalır. Tedavide sodyum tiyosülfat ya da sodyum nitrat verilebilir. Solüsyonu ışıktan korunur. Özel bir aliminyum ve karbon kağıdına sarılır. (Fotodegredasyon özelliği) Solüsyonun mavi renk alması sodyum nitroprussidin parçalandığını gösterir. Solüsyon kullanılamaz. Hipertansif acillerde, akut ve konjestif kalp yetmezliğinde, feokromasitomada, kardiyak ve aortik cerrahide kullanılabilir

76 Esmolol Çok kısa etkilidir. (20-30 dakika) Kalp hızını ve daha az oranda da arteriyel basıncı düşürür. Myokardın kasılmasını azalttığından (Myokard depresyonu oluşturma etkisi) kalp yetmezliği durumunda dikkatli kullanılmalıdır. Taşikardik ve hipertansif krizlerde tercih edilebilir. Entübasyona hemodinamik yanıtı iyi kontrol eder. (0.5 mg/kg intravenöz puşe) Kontrollü hipotansiyonda da etkindir. Ciddi bradikardi, kardiyojenik şok ve belirgin kalp yetmezliği gelişme ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Tavsiye edilen iv yükleme dozu 500 mcg/kg dır. Bunu mcg/kg/dk infüzyon takip edebilir. 226 Metoprolol (Beloc) Beta adrenerjik reseptörlere bağlanır. Katekolamin etkilerini bloke eder. Selektif Beta1 adrenerjik antagonisttir. K a l p h ı z ı y a v a ş l a r. K a n b a s ı n c ı a z a l ı r. M y o k a r d k a s ı l m a s ı a z a l ı r. O k s i j e n t ü k e t i m i a z a l ı r. İ n f a r k t alanını, i n f a r k t s o n r a s ı i s k e m i y i a z a l t ı r. 5 ml ampul direk enjektöre çekilir. 1 er ml lik titrasyonlarla hastanın yanıtı değerlendirilerek uygulanır. Etkisi 5-10 dakikada başlar, 2-4 saat devam eder. Özellikle taşikardi durumlarında tercih edilir. Anjina pektoriste ve akut MI sonrasında kullanılır. 227 Diltiazem Kalsiyum kanal blokerleri denen ilaç grubuna aittir. Bu ilaç grubu antihipertansif etki gösterir. Diltiazem bu etkisini koroner vazodilatasyon ile gerçekleştirir. Diltiazem uygulamasında refleks taşikardi görülmez. Çünkü AV düğümün iletimini azaltır. Ortalama dozu 0.25 mg/kg dır

77 Magnezyum Sülfat Magnezyum insan vücudunda adenozinden sonra en güçlü vazodilatördür. Antianginaldir. Antiaritmiktir. İntraoperatif anestezi yönetiminde perioperatif analjeziye adjuvan olarak kullanımı üzerine çalışmalar yapılmakta ve olumlu sonuçlar alınmaktadır. Antikonvülziftir. Kas gevşeticilerin etkisini arttırır. Renal yolla atılır. Renal yetmezliği olan hastalarda zorunlu olmadıkça kullanılmamaktadır. Astım ataklarında ve feokromasitoma cerrahisinde etkindir. Uterus hiperaktivitesini azaltır ve uterus kan akımını iyileştirir. Magnezyum Toksisitesi İdrar çıkışı, solunum sayısı ve patella refleksi değerlendirilir. Toksisite şüphesi varsa IV Kalsiyum Glukonat (1 gr) ya da Kalsiyum Klorid (300 mg) verilerek magnezyum etkisi antagonize edilebilir. 229 Haftanın Mektubu; S e v g i l i ö ğ r e n c i l e r i m ; h a n ı m e f e n d i l e r, b e y e f e n d i l e r ve ç o k s e v g i l i ç o c u k l a r Normal şartlar altında otonom sinir sistemi fizyoloji ve farmakolojisi oldukça geniş bir konudur. Biz burada anestezi uygulamasında en yoğun şekilde yararlandığımız kısımlarından, bizi ilgilendiren ilaçları da ayıklamış olarak daha anlaşılır hale getirmeye çalıştık. Her dersimiz gibi bu dersin de meslek hayatınıza olumlu katkısı olacağından ve size fark katacağından eminim Gelecek hafta görüşmek ümidiyle 230 Anestezik Bahar / Ders:9 Klinikte Kullanılan Sıvılar ve Kan Ürünleri Hakkında Temel Bilgiler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 77

78 Ön Yazı Hep ilaçlardan bahsettik, onların etkilerini konuştuk. Bugün de sizlere hastalara verdiğimiz sıvılardan ve kan ürünlerinden söz edeceğim. Bu ders notu Anestezi Uygulama derslerinde göreceğiniz sıvı replasman tedavileri, sıvı-elektrolit dengesi gibi geniş konulardan derlenmiş; ufak bir özetlemedir. Uygulama derslerinde mekanizmaları daha detaylı işleme şansımız olacaktır. Bu ders için beklentim, yalnızca özellikle ders içinde önemli olduğunu vurguladığım temel kavramlara hakim olmanızdır. 232 Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. Bu kısımda bu kayıpları karşılama noktasındaki temel kavramlara hakim olacağız. Bu konunun bir adım ilerisini, sıvıların içeriklerini de detaylandırarak ve vücuttaki sıvı-elektrolit mekanizmasını inceleyerek Anestezi Uygulama II dersimizde Sıvı- Elektrolit Dengesi konusunda konuşacağız. 233 Vücut Sıvısı Sıvı-elektrolit dengesini incelerken detaylandıracağımız üzere vücut sıvısı 2 kısımdan oluşmaktadır: Vücut ağırlığının % 60 ı sudur. Hücre içi (İntrasellüler) - %40 Hücre dışı (Ekstrasellüler) - %20 Hücrelerarası (İnterstisyel) Damar içi (İntravasküler) Boşluk sıvısı (Transsellüler)

79 Sıvı Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar 1. Kristalloid solüsyonlar 2. Kolloid solüsyonlar 235 Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. 236 Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyon Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. (Mekanizması ve sonuçları ilerleyen derslerimizde ) Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler

80 Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. 238 Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. 239 Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler

81 Replasman Sıvıları ve Elektrolit İçerikleri Uygulanan replasman sıvılarını kristalloid ve kolloid solüsyonlar olmak üzere iki kısma ayırmıştık. Sıvı-elektrolit dengesi konusunda elektrolitler hakkında edindiğimiz temel bilgilerle, bu sıvıların tür ve içeriklerini yeniden irdelememizde fayda var. Kristalloid sıvılar hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere 3 kısımda incelenir. Bu isimlendirmeyi de içerdikleri madde yoğunluğuna göre yapmaktayız. Örnek olarak izotonik sodyum klorür, laktatlı ringer ve izolen gibi sıvılar izotonik sıvılardır. Bunların içerikleri plazmaya yakındır. %3, %5 salin (İzotonik) ise hipertonik solüsyonlardır. %5 dekstroz hipotonik, %10 ve üstü olan diğer dekstroz solüsyonları ise hipertoniktir. 241 S ıvı Ko m p ozisyo n ları Kay n a k: Ö n e r SÜZER 242 İzotonik Sodyum Klorür (%0,9) İçeriğinde 154 meq/l sodyum, 154 meq/l klorür vardır. Serum fizyolojik, normal salin ya da SF olarak da isimlendirilir. İzotonik bir solüsyon olması nedeniyle plazma ve interstisyel sıvı arasındaki dengeyi etkilemez. Tüm kristalloid solüsyonlarda olduğu gibi, damar yatağında uzun süre kalmaz. Ekstrasellüler kompartmana dağılır. Hipertonik olan versiyonları daha yüksek oranda sodyum ve klor içermektedir. Örneğin %3 izotonik litresinde 513, %5 izotonik ise litresinde 855 meq/l sodyum ve klor içerir. Bu tip izotonik solüsyonları, ciddi anlamda hiponatremisi olan hastalarda tercih edilmektedir. Eğer normal salin yüksek oranda uygulanırsa dilüsyonel hiperkloremik asidoza neden olur. Çünkü klor konsantrasyonu artışıyla plazma bikarbonat konsantrasyonu azalır. (Asit-baz dengesi ve kan gazlarını açıkladığımızda bu kavramları daha rahat algılayacaksınız.)

82 Laktatlı Ringer Laktatlı ringer; kristalloid solüsyonlar içerisinde plazmaya en yakın, en fizyolojik olanıdır. İçeriğinde 130 meq/l sodyum, 109 meq/l klor, 4 meq/l potasyum, 3 meq/l kalsiyum ve 28 meq/l laktat mevcuttur. Ekstrasellüler sıvı kompozisyonuna en az etkilidir. Laktatlı ringer ketoasidozda da iyi bir tercihtir. Vücut hücreleri hayati fonksiyonlarını yerine getirebilmek için bir şekilde enerji bulmak zorundadır. Şeker organizmanın başlıca kaynağıdır ve enerji temini için hücre içinde yakılır. Hiperglisemi hali ortaya çıktığında kandaki şeker insülin yetersizliği nedeni ile hücre içine giremez ve bu durum karşısında şeker alamayan hücreler enerji elde etmek için yağları yakmaya başlarlar. Bu durum ketonların ortaya çıkmasına neden olur. Keton cisimleri kanda artar ve idrara geçer, idrarda aseton çıkar. Hiperglisemi sonucunda kanda ve idrarda keton cisimlerin artışı ile hastanın şuuru giderek bulanıktan tam kapalı hale geçer ve tedavi edilemez ise koma tablosu gelişir. Ketoasidoz çok tehlikeli bir durumdur ve her yaştaki diyabetik hastada görülebilir. İzotonik solüsyonun yüksek oranda hiperkloremik asidoza neden olacağını söylemiştik. Bu durumun tedavisinde laktatlı ringer verilir. Ancak laktatlı ringerin yüksek volümlü replasmanında da metabolik alkaloza sebep olunabilir. Onun tedavisi de izotonik ile yapılır Diyabetik ve/veya geriatrik hastalarda kan şekerini dramatik yükseltebilir. Bu nedenle sakınılır. 244 İsoylte (Dengeli Elektrolit Solüsyonu) İzotonik bir solüsyon olup; İzolen, İzolen-S, İzolen-P, İzolen S şeklinde farklı tipleri mevcuttur. İsolyte içeriğinde; 140 meq/l sodyum, 98 meq/l klor, 5 meq/l potasyum, 3 meq/l magnezyum, farklı olarak da laktata alternatif olarak 27 meq/l asetat, 23 meq/l glukonat bulunur. İsolyte-M daha çok potasyum ve fosfat kayıplarında, isolyte-s ringer laktata alternatif olarak (Glukoz içermez!), isolyte-p ise çocuklarda kullanılır. 245 Dekstrozlu Solüsyonlar %5 dekstroz hipotoniktir. İntraoperatif replasman sıvısı olarak kullanılamaz. En etkin yeri tek başına su kayıpları ya da hipernatremik, sodyum kısıtlaması yapılması gereken hastalardır. Travma hastalarında kan glukoz düzeyi yükselir. Bu nedenle dekstrozlu solüsyonlar kontrendikedir. Anestezi ve cerrahide de travmaya endokrin yanıt gelişebilir. Eğer dekstrozlu solüsyonlar kullanılıyorsa, yakın kan şekeri takibi yapmak önemlidir

83 Kan & Dolaşım Dolaşım sisteminin insan vücudunda pek çok görevi mevcuttur. Bu görevlerden bir tanesi de metabolik faaliyetlerde dokunun kullanacağı oksijenin, bu dokulara taşınmasıdır. Kanda oksijen iki halde bulunabilir: Hemoglobine bağlı olarak ya da plazmada çözünmüş şekilde. Hasta kan kaybettiği takdirde hemoglobin de kaybolacak, oksijen taşıma kapasitesi azalmış olacaktır. Haliyle dokuların oksijenasyonu bozulur. Bunu takiben perfüzyon da bozulacağından, organ hasarları oluşması söz konusu olabilir. Kanın kaybının volüm açısından da patofizyolojik bir yanıt oluşturması söz konusudur: Kompansatuar taşikardi ve refleks vazokonstrüksiyon oluşur. Volüm kaybının devamı halinde de kardiyak debi azalır. 247 Fizyolojik Tolerans Düzeyleri Kayıp öncelikle kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaya çalışılır. Ancak bu karşılama noktasında da kabul edilebilir bir hemoglobin konsantrasyonu vardır. Verilen solüsyonlar hemoglobin içermez. Haliyle de hastadaki mevcut hemoglobin, verilen volümle birlikte dilüe olur (Sulanır) ve konsantrasyonu azalır. Bu durumda kabul edilebilir konsantrasyonları bilmemiz gerekir. Kritik hemoglobin değeri, oksijenin yetersiz sunumuna bağlı olarak gelişen ve organ iskemisi oluşturan düzey olarak tanımlanır. Bu da yetişkinler için yaklaşık 5 g/dl dir. Hemoglobin değeri 7 g/dl nin altında dispne, 6 g/dl nin altında da eşlik eden daha majör sorunlar oluşabilir: Taşikardi, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı vb. 248 Kan ve Kan Ürünleri Eritrosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma (TDP) Tam kan Diğerleri (Kriyopresipitat, FVIII ve FIX konsantreleri, albumin ve plazma protein ürünleri, granülosit)

84 Eritrosit Süspansiyonu (ES) Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu, klinik uygulamada ilk tercihtir. Hastanın hemoglobin değerine göre endikasyonuna karar verilir. Eğer 10 gr/dl üzerinde hgb değeri mevcutsa ES verilmesi önerilmez. Ancak hastanın sistemik yanıtı ve genel durumu da endikasyon belirlemede önemlidir. Eğer hastada bilinen bir kalp hastalığı öyküsü varsa, belirtilerle de sistemik bir patofizyoloji destekleniyorsa; hgb<8 g/dl olduğunda transfüzyon önerilir. Genç, sağlıklı, elektif hastalar için bu kritik değer 6 g/dl dir. Hematokriti normal sınırlarda olan hastalarda total kan hacminde %10-20 kayıp olduğunda transfüzyon düşünülür. Bu orana gelene kadar ise kayıplar kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanır. 250 Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu, trombositlerin sayıca yetersiz olması durumunda ya da sayıca yeterli olsalarda disfonksiyonize olduğu durumlarda gerekli olabilir. TS transfüzyonu endikasyonuna laboratuar bulgularıyla karar verilir: Trombosit sayısı ya da kanama zamanlarını belirleyen testler Hastada ciddi bir kanama beklenmeyen bir ameliyatta ya da vajinal doğumlarda trombosit sayısının /mm 3 olması kabul edilebilir sınırdır /mm 3 değer aralığında trombositlerin fonksiyon yeterliliğine ya da beklenen kanama miktarına yönelik olarak olarak verilir. Cerrahi uygulanmayacak ve akut kanaması olmayan bir hastada ise ancak /mm 3 ün altında transfüzyon düşünülür. 251 Taze Donmuş Plazma (TDP) TDP, daha çok kanın kanama davranışına yönelik olarak verilir. Yani hastada kontrol altına alınamayan bir kanama, kanın pıhtılaşmasında gecikme sorunu mevcuttur. E n d i k a s y o n l a r ı : Kanın pıhtılaşma süresi uzamışsa (PT normalin 1.5 katı, APTT normalin 2 katı veya INR>2), pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik varsa, varfarin etkisi acilen ortadan kaldırılmak isteniyorsa Varfarin in etkisini ortadan kaldırmak için 5-7 ml/kg, diğer durumlar için de ml/kg TDP yeterlidir

85 Tam Kan Aktif kanayan ve kan hacminin % 25 ini kaybetmiş olan hastalarda uygundur. Oksijen taşıma kapasitesini ve kan hacmini arttırır. ES bulunamayan bir durumda zoraki uygulanıyorsa, yüklenme durumuna yönelik tedbirli olunmalıdır. 253 Diğerleri Kriyopresipitat: Fibrinojen ve FVIII içeren en iyi fibrinojen kaynağıdır. Fibrinojen düzeyi mg/dl nin altındaysa ya da masif transfüzyon yapılmış ve fibrinojen miktarına bakılamamışsa, hastada konjenital fibrinojen eksikliği varsa endikedir. Granülosit Solüsyonu: Lökositlerin yapısındaki savunma hücrelerine granülosit denir. (Lökosit=Lenfosit+Monosit+Granülosit) Bakteriyel enfeksiyonu olan lökopenik hastalara granülosit solüsyonu verilebilir. 254 Transfüzyon Komplikasyonunda Bakım Hasta monitorize olmalıdır. Havayolu ve ek damar yolu açıklığı mevcut olmalıdır. Acil ekipman hazır bulunmalıdır. Antihistaminiklere rağmen 30 dakika içinde düzelme olmayan bir olguda ileri müdahale gerekiyor olabilir. Antihistaminikler, kortikosteroidler, adrenalin, bronkodilatatörler, diüretikler ve geniş spektrumlu antibakteriyeller temel müdahale ilaçlarını oluşturmaktadır. İnotroplara ihtiyaç olabilir. DİK kanamalarında TDP veya trombosit solüsyonlarına ihtiyaç duyulabilir

86 Soru Sorduğum Vakit Susanlar!