- İnhalasyon Ajanları - Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O.

Transkript

1 Genel Anestezi Farmakolojisi - İnhalasyon Ajanları - Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. Genel Anestezi Genel anestezide dört temel durum mevcuttur: 1. G e ç i c i b i l i n ç k a y b ı Kişinin bilinci kapanır, etrafta olan biteni algılayamaz. Bu durumu esasen anestezik maddeler oluşturur. 2. R e f l e k s - A k t i v i t e a z a l m a s ı Hemodinamik ve mekanik anlamda tüm yanıtlar devre dışı kalmıştır. Ağrılı uyaran karşısında kalp hızı artmaz ya da fiziksel tepkilerde bulunamaz. Narkotik analjezikler, yapılan tedaviler ve tüm anesteziyi oluşturan yardımcı ilaçlar bu durumu oluşturur. 3. K a s g e v ş e m e s i İstemli çalışan tüm kaslar bloke olur. Bu durumu kas gevşetici ajanlar oluşturur. 4. S t a b i l v i t a l b u l g u l a r Tüm bahsedilen durumlar mevcutken, esas nokta yaşamsal bulguların normal seyretmesidir. 1

2 Genel Anestezinin Dönemleri Genel anestezi 3 dönemde uygulanır: 1. İndüksiyon Anestezinin başlatıldığı, hastanın hatırladığı tek evredir. Monitorizasyonu takiben iv yol açılır. Sahip olunan donanımın teknik kontrolleri son kez tekrarlanır. Bu evre, en kritik evrelerden biridir. Hastada ciddi sistemik etkilenmeler oluşur. Tüm yaşamsal fonksiyonları ele alınmış, bilinçsiz ve reflekssiz bir hasta vardır. 2. İdame Anestezinin devam ettiği evredir. Pozisyon, kanama durumu, anestezi derinliği, kanüller vb. tüm detaylar dikkatle izlenmelidir. En iyi monitör, anestezi teknikerinin kendisidir. 3. Ayılma Anestezinin sonlandırıldığı evredir. Özellikle solunumsal komplikasyonlara yatkınlık en fazla bu dönemdedir. İntraop anestezi yönetiminin kalitesi, ayılmayı etkiler. Anestezi İndüksiyonu Bir genel anestezi indüksiyonunda, anesteziyi oluşturan 3 temel ilaç kullanılır: 1. A n e s t e z i k i l a ç (İntravenöz anestezik / İnhalasyon anesteziği) 2. N a r k o t i k a n a l j e z i k 3. K a s g e v ş e t i c i (Depolarizan/Nondepolarizan) 2

3 İnhalasyon Anestezikleri-1 İnhalasyon anestezikleri, solunum yolu ile uygulanan anestezi gazlarıdır. İnhalasyon ajanları ile indüksiyon (Anestezinin anestezi gazları ile başlatılması) yaygın bir uygulama değildir. Genellikle intravenöz yolla (Damar yolu ile) anestezik maddeler enjekte edilir ve gazlar anestezinin devamı (idame) için kullanılır. Bazı özel durumlarda çocuklarda inhalasyon indüksiyonunun tercih edilmesi mümkündür. (Çocuğun damar yolu girişimine izin vermemesi, damar yolunun açılmasında problem oluşu vb. faktörler nedeniyle) E ğ e r i m k a n l a r e l v e r i y o r s a, en g ü v e n l i i n d ü k s i y o n t e k n i ğ i İ N T R AV E N Ö Z i n d ü k s i y o n d u r. Neden? İnhalasyon Anestezikleri-2 Günümüzde gaz halde bulunan tek inhalasyon ajanı Azot Protoksit tir. Aktif olarak kullandığımız Sevofluran, İsofluran ve en az kullanılan Desfluran ise sıvı hale getirilmiş uçucu gazlardır. Bunlara v o l at i l a n e st ez i k l e r ya da gaz a n e st ez i k l e r de denebilir. Bu ajanlar vaporizatörde buharlaştırılır. Akabinde solunum yolu ile akciğerlere alınır. Buradan kana, beyne ve diğer dokulara ulaşırlar. Etilen, kloroform, halotan, metoksifluran, enfluran gibi ajanların kullanımları günümüzde terkedilmiştir. 3

4 Ajanın Yolculuğu ve Etkisi İnhalasyon ajanları santral sinir sistemindeki sinir hücrelerinin membranlarına (zarlarına) bağlanarak bilinç kaybı oluştururlar. Etkilerinin oluşması beyindeki konsantrasyonlarına bağlıdır. Beyinde belli bir konsantrasyona ulaşmaları ile hastanın bilinci kapanmaktadır. Cihazdan çıkan anestezi gazı (Taze gaz) Solunum Devresi Solunum devresinde oksijen ve azot protoksit (ya da hava) ile karışması = Vaporizatörde ayarlanan gaz konsantrasyonunun azalması. Çözümleri; 1. Taze gaz akımı yüksek tutulmalıdır. (İndüksiyon hızlanır!) 2. Solunum devresinin hacmi düşük olmalıdır. 3. Karbondioksit absorbanının aborbsiyonu az olmalıdır. İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Kan/Gaz Çözünürlüğü Bir anestezik gaz düşünelim. Bu anestezik gazın kanda çözünen konsantrasyonu ile alveoldeki konsantrasyonunun eşit olduğu andaki parsiyel basınçları, kan/gaz çözünürlüğü demektir. K a n / G a z ç ö z ü n ü r l ü ğ ü ne k a d a r b ü y ü k s e a j a n ı n e t k i s i o k a d a r y a v a ş, ne k a d a r k ü ç ü k s e o k a d a r h ı z l ı d ı r. Kan payına düşen oran, kanda kalan oran; gaz çözünürlüğüne düşen oran da beyinde konsantrasyon olarak düşünülebilir. Dolayısıyla kanda kalan büyüdükçe sayı büyür. İlacın etki başlangıç ve sonlanma hızı azalır. Bizim amacımız beyindeki konsantrasyonun hızlı artış ve azalışıdır. K/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 0.47, İzofluran için 1.4, Sevofluran için , Desfluran için de 0.42 dir. Verilen ajanları etki başlangıç ve sonlanma hızları açısından sıralayınız. 4

5 İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Yağ & Gaz Çözünürlüğü Yağ & Gaz çözünürlüğü de, ilacın etki düzeyi ile ilgili bir değerlendirmedir. L i p i d ( Ya ğ ) ç ö z ü n ü r l ü ğ ü f a z l a o l a n a j a n l a r ı n, e t k i d ü z e y i de d a h a f a z l a d ı r. Çünkü anestezik maddelerin etkisinin başlaması öncelikle kan-beyin bariyerini geçmeleri, ardından da lipid yapıdaki hücrelerin membranlarına bağlanmalarıyla mümkündür. Y/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 1.4, İzofluran için 99, Sevofluran için 50, Desfluran için de 18.7 dir. Verilen ajanları etki düzeyleri açısından sıralayınız. İnhalasyon Ajanlarının Farmakokinetiği Diğer Parametreler K o n s a n t r a s y o n E t k i s i : İndüksiyon esnasında inhalasyon tercih edildiyse, ajanın ilk etapta olabildiğince yüksek konsantrasyonda solutulması; indüksiyonu hızlandırır. İ k i n c i G a z E t k i s i : Konsantrasyon odaklı bir etkidir. Azot protoksit ile daha rahat gözlenir. Azot protoksitin yüksek konsantrasyonda kullanımı; hem kendisinin, hem de beraberinde uygulanan gazın akciğerlere, kana ve dokulara transferini hızlandırır. Aynı durum ayılma dönemi için de geçerlidir. V e n t i l a s y o n E t k i s i : Hasta ne kadar hızlı ve ne kadar serin solunum yaparsa, indüksiyon da o kadar hızlanacaktır. Akciğer problemlerinde hızlı etkili ajanların konsantrasyonunu, yavaş etkili ajanların ventilasyon hızını arttırmak indüksiyonu hızlandırır. K a l p D e b i s i : Kalbin bir dakikada aorta pompaladığı kan miktarına kalp debisi denir. Kalp debisinin artması demek, akciğerlerden ve haliyle beyinden daha çok anestezik maddenin uzaklaştırılması demektir. Bu da indüksiyonu yavaşlatır. Y a ş : Çocukların kalp debisi erişkinlerden fazladır. Bu nedenle indüksiyonun yavaşlaması beklenir. Ancak bebeklerde kas kitlesi azdır, haliyle anestezik gaz vital organlarda ve beyinde daha çok birikir. Kandaki çözünürlük azdır. Haliyle etki hızlı oluşur. Çocuklarda ihtiyaç duyulan anestezik dozu daha yüksektir. Bu özellik yaş ilerledikçe azalır. 5

6 Anestezik Gazların İtrahı İ t r a h = At ı l ı m = E l i m i n a syon = U z a k l a ş t ı r ı l m a Anestezik gazlar akciğerlerde eksresyona (boşaltıma) uğrarlar. Buna ekshalasyon yoluyla atılım da denir. Diğer eliminasyon yolları da karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi ile biyotransformasyon ve cilt yoluyla atılımdır. İlaçların enzimlerin etkisiyle vücutta kimyasal değişikliklere uğramasına biyotransformasyon denir. Farmakodinami / MAC MAC = Minimum alveolar concentration = En az alveolar konsantrasyon! Bu kavram, inhalasyon anesteziğinin etkinliği ile ilgilenir. D e n e k l e r i n % 50 s i n d e, 1 a t m o s f e r b a s ı n c ı n d a, c e r r a h i i n s i z y o n a m o t o r y a n ı t s ı z l ı k o l u ş t u r a n a l v e o l a r a n e s t e t i k k o n s a n t r a s y o n u n a M A C d e n i r. MAC ile yağ/gaz çözünürlüğü ters orantılıdır. MAC değerini arttıran faktörler; hipertermi, hipernatremi, kokain, efedrin, 6 aydan fazla yaş, kronik alkolizm, Naloksan vb. MAC değerini azaltan faktörler; anestezikler, lokal anestezikler, narkotik analjezikler, yaşlılık, hiponatremi, anemi, hipotermi, hipoksi, gebelik, antihipertansifler, sempatolitik ilaçlar, akut alkol intoksikasyonu vb. MAC değerini etkilemeyen faktörler; anestezi süresi, cinsiyet, metabolik asidoz-alkaloz, hiperkarbi, hipokarbi vb. 6

7 Ajanların MAC Değerleri Sevofluran: 2 İzofluran: 1.15 Desfluran: 5.8 Azot Protoksit: 105 İdeal Bir İnhalasyon Ajanı Analjezik etkinliğe sahip olabilmelidir. Antikonvülzan etkinliği olmalıdır. Kas gevşetici etkinliğe sahip olabilmelidir. Yanıcı ve patlayıcı olmamalıdır. Havayollarına irritan olmamalıdır. Ekonomik olmalıdır. Hızlı bir indüksiyon, hızlı bir ayılma sağlamalıdır. Standart vaporizatörlerle kullanılabilmelidir. Kalp ve solunum sistemine depresan etkisi olmamalıdır. Bronkodilatasyon sağlamalıdır. Kafa içi basıncını arttırmamalıdır. 7

8 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) A z o t p r o t o k s i t ile i l g i l i g e n i ş k a y n a k l a r ı n v e r d i ğ i v e r i l e r i, b i l g i l e r i m i z l e y o r u m l a m a y a ç a l ı ş a l ı m : A z o t p r o t o k s i t i n k a n : gaz p a r t i s y o n k a t s a y ı s ı d ü ş ü k t ü r. (0.47) Y o r u m l a y a l ı m : Bu ajanın kan:gaz partisyon katsayısı düşükse, demek ki gaz çözünürlüğü yüksek ve kandaki erirliği azdır. Bir ajanın etkisinin hızlı başlayıp hızlı sonlanabilmesindeki temel kriter de gaz çözünürlüğünün yüksek olması, kan çözünürlüğünün az olmasıydı. Bu durumda Azot Protoksit in etkisi hızlı başlayıp hızlı biter. A z o t p r o t o k s i t i n m i n i m u m a l v e o l e r k o n s a n t r a s y o n u t i r, d i ğ e r a j a n l a r a g ö r e o l d u k ç a y ü k s e k t i r. Y o r u m l a y a l ı m : Bir ajanın MAC değeri ne kadar düşükse, o ajanı o düzeyde uyguladığımızda en etkin anesteziyi sağlayabiliyordu. Burada ise ajanın MAC değeri oldukça yüksek. Demek ki deneklerin % 50 sini uyutabilen en az alveoler konsantrasyon dahi çok yüksek. Bu durumda anestezik etkinliğinin zayıf olduğu yorumunu yapabiliriz. Hatta ihtiyaç duyulan konsantrasyonu çok yüksek olduğu için, anestezik etki oluşturma şansımız da azot protoksitle düşüktür. K l i n i k u y g u l a m a l a r d a en ç o k a n a l j e z i k e t k i n l i ğ i n d e n y a r a r l a n ı y o r u z. Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) S o r u : Azot protoksitin MAC değerinin yüksek olduğunu öğrendik. Bu durumun etkilerini yorumladık. Sizce Azot Protoksitin yağ:gaz çözünürlük katsayısı yüksek midir, düşük müdür? MAC ile yağ:gaz çözünürlük katsayısı ters orantılıydı. İnhalasyon anestezikleri kan-beyin bariyerini geçerek, lipid (yağ) yapıdaki hücrelerin zarlarına bağlanıyordu. Bağlanma ne kadar yüksek oranda olursa, etkinlik de o kadar yüksek oluyordu. MAC değeri yüksek ve etkinliği az olduğuna göre, demek ki lipid bağlanma kapasitesi de düşüktür. Elde Ettiğimiz Sonuçlar: N i t r ö z o k s i t ; a n e s t e z i k e t k i n l i ğ i z ay ı f, a n a l j e z i k ( A ğ r ı ke s i c i ) e t k i n l i ğ i y ü k s e k b i r i n h a l a s y o n a j a n ı d ı r. E t k i s i h ı z l ı b a ş l a r ve h ı z l ı s o n l a n ı r. 8

9 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Tek başına anestezi sağlayamayan, ancak analjezik etkinliği kuvvetli olan bir inhalasyon ajanı ise; beraberinde mutlaka bir anestezik gaz ile kombine edilmesi gerekir. S o r u : Birlikte uygulandığı anestezik gazın konsantrasyon ihtiyacını arttırır mı, azaltır mı? Azaltır. Çünkü sağladığı analjezi ile, anestezik madde gereksinimini azaltmış olacaktır. Diğer bir deyişle, uygulanan diğer anestezik ajanın MAC değerini % 50 oranında düşürecektir. O ajan daha az konsantrasyonda uygulanarak, daha etkin bir anestezi sağlayabilecektir. S o r u : Beraberinde uygulandığı anestezik gaza olan ihtiyacı azaltması, hangi farmakolojik özelliği ile açıklanabilir? İkinci gaz etkisi ile açıklanabilir. Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Genel anestezinin maksimum düzeyde etkilediği iki temel sistem solunum sistemi ve kardiyovasküler sistemdi. Ajanın bu sistemlere etkilerini bilmek, anestezi pratiğinde çok önemlidir: S o l u n u m S i s t e m i : Azot protoksitin solunumu deprese edici etkisi mutlaka vardır. Ancak bu etki, diğer inhalasyon ajanları ile kıyaslandığında belirgin düzeyde düşüktür. K a r d i y o v a s k ü l e r S i s t e m : Myokard depresyonu (Kalp kasının kontraktilitesinin-kasılabilirliğinin-azalması) yapıcı özelliği mevcuttur. Ancak sempatik sinir sistemi üzerine uyarıcı etkisi, bu durumu önemsiz kılar. Kan basıncına ve kalp hızına etkileri bu nedenle az / önemsizdir. İ s k e m i ye n e d e n o l a b i l e c e ğ i h a s t a g r u p l a r ı v a r d ı r : K o r o n e r a r t e r h a s t a l a r ı ve h i p o v o l e m i k h a s t a l a r. İskemi nedir? Hipovolemik hastalar ilaçlara neden daha duyarlıdır? Pulmoner vasküler direnci arttırır. Bu nedenle pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmaz. 9

10 Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler S a n t r a l S i n i r S i s t e m i : Azot protoksit, serebral (beyin) kan akımını ve serebral oksijen tüketimini arttırır. Beynin daha çok kanlanması ve oksijen tüketiminin de artışı, kafa içi basıncında yükselme meydana getirecektir. Yani nitröz oksit, intrakranial basıncı arttırır. Beyin cerrahisi olgularında kullanımının sınırlandırılması, bu nedene dayanır. Kafa içi basıncı arttığında, beyin de şişer. Bu da cerrahi işlemin yapılmasını ve serebral fonksiyonların fizyolojik işleyişinin devamını zorlaştırır. S i n i r - K a s S i s t e m i : Azot protoksitin kas gevşetici etkisi yoktur. (Tıpkı anestezik etkisinin de gereken düzende olmayışı gibi.) Diğer inhalasyon ajanlarının nitröz oksitin aksine kas gevşetici etkilerinin olabildiğini unutmayınız. Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit) Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler Boşaltım Siste mi: Azot protoksit, renal kan akımını azaltır. Y o r u m l a y a l ı m : Renal kan akımının azalması demek, böbreklerin kanlanmasının azalması demektir. Bu durumda böbrekler fonksiyonlarını minimal düzeyde yerine getirecektir. Sonuç olarak da idrar çıkışı azalacaktır. Özellikle böbrek fonksiyonlarında sorun olan olgularda nitröz oksit kullanımı, olumsuz sonuçlara neden olabilir. G a strointestinal Siste m: Azot protoksitin bulantı ve kusma riskini % 28 arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. POBK (Postoperatif bulantı/kusma) durumunu nasıl önleyebiliriz? Temel yaklaşımlar konusunda fikirleriniz nelerdir? 10

11 Azot Protoksit - Özel Durumlar! Hava içeren kapalı boşluklara difüze olabilme özelliği Nitröz oksit, kapalı boşluklara dolabilir. Bu durumun önemli klinik yansımaları şunlardır: 1. Uzun operasyonlarda endotrakeal tüpün kafının aşırı miktarda şişmesi ve trakeal (nefes borusu) travmaya neden olması. 2. Genişleyebilen boşlukların volümünün artması (Hava embolisi, pnömotoraks, pnömoperitonyum vb.) Bu tip durumlarda kullanılmamaya çalışılır. Gebelerde teratojenik etkileri nedeniyle kullanımı önerilmez. Mutlaka kullanılacaksa en erken üçüncü trimesterda (6-9. aylar) kullanımı önerilir. Uzun süreli yüksek konsantrasyonlarına maruziyet megablastik anemi tablosu (B12 vitamini ve folik asit eksikliği) oluşturabilir. Difüzyon Hipoksisi Azot protoksit (Nitröz oksit), nitrojen (Azot) ile kıyaslandığında kandaki erirliği 34 kat fazladır. Anestezi uygulamasının sonunda azot protoksit kesildiğinde kandan alveollere geçer. Alveoler oksijen, nitröz oksit ile dilüe olarak d i f ü z y o n h i p o k s i s i ne neden olur. D i f ü z y o n h i p o k s i s i n i ö n l e m e k i ç i n a z o t p r o t o k s i t ke s i l d i k t e n s o n ra en az 3-5 d a k i k a % 100 o k s i j e n v e r i l m e l i d i r. 11

12 İzofluran S o l u n u m S i s t e m i E t k i l e r i : Havayoluna irritandır. (Tahriş edicidir.) Ancak buna rağmen iyi bir bronkodilatördür. (Bronşların genişlemesini sağlar.) Havayoluna irritan olan bir gazı, inhalasyon ile anesteziyi başlatacağımız bir hastada kullanamayız. Çünkü tahriş edici özelliği hasta için rahatsız edici olur. Solunum fonksiyonlarını bozacak, spazm denen klinik tabloya neden olur. Bronkodilatör özelliğe sahip ilaçlar, özellikle astım gibi solunum fonksiyonlarının problemli olduğu hastalarda ciddi yararlar sağlarlar. K a r d i y o v a s k ü l e r E t k i l e r i : Myokard depresyonu etkisi çok düşüktür. Yüksek konsantrasyonlarda koroner arterleri dilate eder. Normal koroner arterlerin genişlemesiyle, daralmış koroner damarların beslediği alanlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Buna koroner çalma sendromu denir. İzofluran Serebral Etkileri: Yüksek konsantrasyonlarda beyin kan akımını ve kafa içi basıncını arttırır. (Diğer ajanlara oranla daha az arttırır.) Bu etki, hiperventilasyon ile baskılanabilir. Hiperventilasyon, solunum sayısının arttırılması demektir. Solunum sayısı arttığında, vücuttaki karbondioksit oranı azalacaktır. Karbondioksitin birikimi serebral damarları dilate eder ve beyne gelen kan akımını arttırır. Bu da kafa içi basıncı arttırır, beyin hacmi genişler. Karbondioksit birikimini önlemenin yolu, oksijeni arttırmaktır. Bu da hiperventilasyon ile mümkündür. Hiperventilasyon, bu nedenle kafa içi basıncını azaltır. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltması, beyin cerrahisinde kullanımını teşvik edicidir. 12

13 İzofluran Diğer Önemli Etkiler İskelet kasını gevşetir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. (Etkilerini arttırır.) Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Böbrek ve karaciğer kan akımını azaltır. Ancak karaciğere oksijen sunumu, izofluran anestezisinde daha iyi sağlanır ve karaciğer enzimleri etkilenmez. Sevofluran S o l u n u m s a l E t k i l e r i : Hoş kokulu ve havayollarına irritan etkili olmaması nedeniyle, inhalasyon indüksiyonunda sevofluran rahatlıkla tercih edilebilir. Bronkodilatatör etkisiyle bronş spazmını çözebilir. K a r d i y o v a s k ü l e r E t k i l e r i : Myokardı hafif düzeyde deprese eder. Arteriyel kan basıncı etkilenimi, isofluran ve desflurana göre daha hafiftir. 13

14 Sevofluran Diğer Etkiler Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle çocuklarda, entübasyon koşulları oluşturacak düzeyde gevşeme sağlar. Renal kan akımını hafifçe düşürür. Karaciğer üzerinde ciddi etkide bulunmaz. Çünkü portal ven akımı arttığı halde, hepatik arter kan akımı artar. Böylece karaciğere kan akımı korunmuş olur. Kafa içi basıncını azaltır. (Mekanizma isoflurana benzerdir.) Beyin cerrahisinde kullanılabilir. Pediatrik hastalarda ayılma döneminde deliryum ve ajitasyon nedeni olabilir. Karbondioksit absorbanı sodalime ile tepkimeye girerse Compound A denen madde oluşur. Bu maddenin böbrek fonksiyonlarına zararlı olmadığı bildirilmiştir. Desfluran Hızlı uyuma ve uyanma sağlar. (Diğer ajanlardan %50 daha hızlı.) Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışlar, kardiyak sistemi olumsuz etkileyebilir. Konsantrasyonda agresif olunmamalıdır. Ani kalp hızı artışı vb. sempatik yanıtlar, narkotiklerle kontrol altına alınabilir. (Fentanyl, Remifentanyl vb.) Kafa içi basıncını arttırır. Karaciğer ve böbreğe olumsuz etkileri bildirilmemiştir. Havayoluna irritandır. İnhalasyon indüksiyonuna uygun değildir. Sekresyonları arttırır. 14

15 Tartışma & Soru -Cevap & Değerlendirme 15