Vazoaktif Ajanlar. Ve Tanrı vazoaktif ajanları yarattı. Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O

Transkript

1 Vazoaktif Ajanlar Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. 1 Ve Tanrı vazoaktif ajanları yarattı 2 1

2 Otonom Sinir Sistemi Otonom sinir sistemi; visseral ya da vejetatif sinir sistemi olarak da isimlendirilebilir. Bu sistem tüm istemsiz çalışan mekanizmalarından kontrolünden sorumludur. (Otomatik kelimesi!) Otonom sinir sisteminin faaliyetleri, bireyin bilincinden bağımsızdır. Somatik sinir sisteminde ise durum tam tersidir. Faaliyetleri bilincin kontrolünde olan eylemleri yöneten sinir sistemi fonksiyonu, somatik sinir sistemidir. (Örnek vermek gerekirse, istemli çalışan kaslarımızın çizgili kaslar faaliyeti.) O t o n o m s i n i r s i s t e m i, b i r h o m e o s t a t i k d e n g e l e m e d i r. Düz k a s l a r ı, k a l p k a s ı n ı, b e z l e r i ve y a ğ d o k u y u k o n t r o l e d e r. Otonom sinir sistemini sempatik ve parasempatik olmak üzere iki sınıfta inceleriz. 3 Sempatik Sinir Sistemi Savaş veya kaç! sistemidir. Heyecan, stres vb. durumlarda faaliyete geçer. Enerji gerektiren faaliyetlerde aktiftir. Sempatik sinir sistemini uyaran ilaçlara sempatomimetik / parasempatolitik ilaçlar denir. Sempatik sinir sistemini baskılayan ilaçlara sempatolitik / parasempatomimetik ilaçlar denir. 4 2

3 Sempatik Sistemin Etkileri Kalp atım hızında artış görülür. Kan basıncında artış görülür. Kalp ve iskelet kaslarına giden kan akımı vazodilatasyon nedeniyle artarken, cilt ve iç organlara giden kan akımı vazokonstiriksiyon nedeniyle azalır. Kardiyovasküler sistem haricinde; enerji depolarından enerji açığı ortaya çıkar, kan glikoz düzeyleri yükselir, idrar atımı azalır, gastrointestinal sekresyon azalır ve sindirim sistemi yavaşlar, pupiller ve bronşioller dilate olur. (Midriyazis ve bronkodilatasyon) 5 Sempatomimetik İlaçların Kullanımı Vazokonstriktör etkileri nedeniyle Hipertansiyon oluşturmada, nazal dekonjestan olarak, yüzeyel kanamalarda, lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada. Kardiyak stimülan etkileri nedeniyle Kalp durmalarında, konjestif kalp yetmezliklerinde. Anafilaktik şok tedavisinde. Bronşial astımda. Midriyatik olarak. 6 3

4 Parasempatik Sistemin Etkileri Kalp atım hızı azalır. Kan basıncı azalır. Göz bebekleri küçülür. Sekresyonlarda artış görülür. Bronkokonstriksiyon (Bronşlarda daralma) meydana gelir. Sindirim sistemi hızlanır. 7 Kalbe, D amarlara ve Solunuma Oluşan Et kiler Kalp Sempatik uyarı sonucu atım sayısı ve basıncı artar. Parasempatik uyarı atım sayısını azaltsa da kasılma gücüne pek etki etmez. D amarlar Sempatik uyarı ile arter, arteriol ve venler kasılır. İskelet ve kalp kası arterleri ise genişler. Parasempatik sinir sistemi, damarlar üzerinde çok etkili değildir. Solunum Sempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları genişler. Parasempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları daralır. 8 4

5 9 Otonom Çalışma Prensibi Otonom sinir sisteminde santral sinir sistemi ile etkilenecek organ arasındaki iletişimi nöronlar sağlar. Bu nöronların uçlarından kimyasal maddeler (Nörotransmitterler) salgılanır. Bunlar kimyasal maddelerdir. Sinaps aralığını geçerler ve özel reseptörlere bağlanırlar. Bu reseptörler aracılığıyla da hücreyi aktive ederler. Reseptörler iki çeşittir: Adrenerjik reseptörler ve Kolinerjik reseptörler. Adrenerjik reseptörler sempatik aktivasyon yaratırken, kolinerjik reseptörler parasempatik aktivasyon yaratırlar. 10 5

6 Adrenerjik Reseptörler Adrenerjik reseptörler alfa ve beta olmak üzere 2 çeşittir. Alfa1: Düz kaslarda kasılmaya neden olur. Alfa2: Arteriollerde vazokonstriksiyona (daralmaya) neden olur. Kan basıncını yükseltir. Beta1: Koroner damarlarda vazodilatasyona neden olur. Kalp atım hızı, kontraktilite ve iletim artar. Beta2: Akciğerlerde bronkodilatasyona neden olur. 11 Kolinerjik Reseptörler Nikotinik ve muskarinik olmak üzere iki çeşittir. A s etilko l i n etki si n d edirl e r. S e m p at i k si stem karşıtı b i r et k i d e b u l u n u r l ar. Nikotinik reseptörler, iskelet kaslarını uyarır. Nikotin reseptörü başlangıçta uyarır, daha sonra bloke eder. Muskarinik reseptörler ise düz kasları, kalp kasını ve salgı bezlerini uyarır. Muskarinik reseptörlerin alt tipleri vardır. (M1,M2,M3 vb.) Bunların içinde en bilinmesi gereken M2 dir. M2 reseptörü, kalbin eski haline dönmesini sağlar. 12 6

7 Hemodinamik Stabilizasyonun Önemi M y o k a r d ı n a r t a n o k s i j e n g e r e k s i n i m i n i n k a r ş ı l a n m a s ı, i s ke m i n i n ö n l e n m e s i t e m e l a m a c ı m ı z d ı r. Özellikle bir hastada hipertansiyon, diabet, iskemik kalp hastalığı vb. sistemik yandaş hastalıklar varsa; risk daha fazladır. Stabil bir hemodinami, anestezi yönetiminde temel gayemizdir. A n e s t e z i u y g u l a m a s ı n d a n m a k s i m u m d ü z e y d e e t k i l e n e n 2 s i s t e m h a n g i s i y d i? Bu s i s t e m l e r h a n g i m e k a n i z m a l a r l a e t k i l e n i y o r d u? Bu e t k i l e n i m i n ş i d d e t i n i a z a l t m a k i ç i n y a p a b i l e c e k l e r i m i z n e l e r d i? 13 OSS yi Etkileyen İlaçlar S e m p a t i k S i n i r S i s t e m i n i E t k i l e y e n İ l a ç l a r : 1. Norepinefrini taklit edenler (=Adrenerjikler, =Adrenerjik Agonistler, =Sempatomimetikler) 2. Norepinefrini bloke edenler (=Antiadrenerjikler, =Adrenerjik Antagonisti, =Parasempatomimetik) P a r a s e m p a t i k S i n i r S i s t e m i n i E t k i l e y e n İ l a ç l a r : 1. Asetilkolini taklit edenler (=Kolinerjik, =Muskarinik Agonist, =Parasempatomimetik) 2. Asetilkolini bloke edenler (=Antikolinerjikler, =Muskarinik Antagonisti, =Parasempatolitik) 14 7

8 Atropin Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır. Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi (15-20 atım artış) görülür. Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını önler. Atropin, antiemetiktir. Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.) Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir. Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi, terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı. Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.) Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır. 15 Efedrin Kardiyovasküler etkileri tıpkı Adrenalin e benzer: Kalp hızının, kan basıncının, myokard kontraktilitesinin ve kalp debisinin artışı Efedrin aynı zamanda etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Efedrin in etki süresi, Adrenalin (Epinefrin) den uzundur. (1-1.5 saat) Efedrin, anestezi teknikerleri olarak anestezi pratiğinde en sık kullanacağımız sempatomimetik etkili ajandır. Anestezik ajanların kardiyak depresan etkisiyle oluşan hipotansiyon ve spinal anestezideki periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyonda oldukça etkindir. İlk başvuru ilacıdır. Anestezi pratiğinde daima çekili şekilde hazır bulundurulmalıdır. (Atropin ile birlikte.) Gebelerde magnezyum infüzyonu esnasında oluşabilecek hipotansiyonun tedavisinde de Efedrin etkindir. Efedrin 0.5 gr/1 ml ampul formundadır. Bir ampul Efedrin çekildikten sonra üzerine 9 ml sıvı çekilir. 5 mg/ml formda Efedrin elde edilmiş olunur. Klinik duruma göre her uygulamada 5-10 mg kadar Efedrin yapılır ve hastanın yanıtına göre tedavi şekillendirilir. 16 8

9 Adrenalin α2 agonisttir. [Arteriyollerde vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış.] Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması. Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması. Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması. Kalp durmalarında ilk uygulanacak ilaçtır. Şiddetli anafilaktik reaksiyonlarda da Adrenalin uygulanır. Çünkü Adrenalin mediatör salınımını azaltır, alerjik reaksiyonda aşırı histamin salınımına bağlı vazodilatasyon nedeniyle oluşan hipotansiyonu tedavi eder, kardiyak outputu arttırır. Ayrıca etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Çünkü histamin salınımı sonucu, bronşlarda da konstriksiyon meydana gelmekte ve oksijenasyonu bozmaktadır. Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada kullanılır. Buradaki etki mekanizması; damarda vazokonstriksiyon oluşması, dolayısıyla da lokal anesteziğin absorbsiyonunu geciktirmesi şeklindedir. Nazal dekonjestan olarak kullanılabilir. Adrenalin i kalp krizinde, anjina pektoriste (göğüs ağrısı), hipertansiyonda, hipertiroidizmde kullanmak kontrendikedir. 17 1:10000 Adrenalin Hazırlanması Adrenalin in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml, 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir. Adrenalin in cc sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000 lik adrenalin olarak isimlendirilir. Aynı mantıkla devam edersek, cc de 0,5 mg olan form 1:2000 lik olur. Cc de 0,25 mg olan form ise 1:4000 lik olur. Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000 lik adrenaline göre dozlar belirlenir. 1:10000 lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc) 1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10 a tamamlanır. 0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5 e tamamlanır. 0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5 a tamamlanır. Yani özetle amacımız cc sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. Bu sayede de doz hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır. 18 9

10 Adrenalin Dozunun Belirlenmesi Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1 er mg lık IV uygulamalar yapılabilir. Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir. Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir. 19 Noradrenalin Arteriyel ve venöz damarlarda belirgin vazokonstriksiyon oluşturur. (Koroner damarlar hariç!) Beta1 etkisiyle myokard kontraktilitesini arttırır. Bu etki Adrenalin ile neredeyse eşittir. Ancak Beta2 reseptörlere etkisi, Adrenalin den zayıftır. (Bronkodilatör etki.) Ekstravazasyonu tehlikelidir. (Damar dışına sızması) Doku nekrozuna (harabiyetine) neden olur. [Sızma farkedildiğinde Phentolamin önerilir.] Noradrenalin, 4 mg lık 4 ml ampullerde bulunmaktadır. (Ticari ismi Steradin, Stenor vb.) Klinik pratikte genellikle 8 mg / 50 ml (2 ampulün 50 ml sulandırma sıvısıyla tamamlanması) formda hazırlanmaktadır. Sulandırma sıvısı olarak % 5 dekstroz önerilmektedir. Hazırlanan solüsyon enjektomat ile hastaya IV uygulanır. Doza hemodinamik duruma göre karar verilmektedir. İnfüzyon dozu 0,05-0,5 mcg/kg/dk dır. Renal ve hepatik kan akımını azaltan bir ilaçtır. Aşırı dozda hipertansiyona, bradikardiye ve baş ağrısına neden olabilir. Uterus (Rahim) kan akımını azaltması, fetüste bradikardiye neden olabilir. Ayrıca uterus kontraksiyonunu da (Kasılma) arttırır

11 Dopamin Dopamin bir noradrenalin öncüsüdür. Dopaminerjik agonisttir (?) Diğer sempatomimetik ilaçlardan önemli bir farkı vardır: Renal damarlarda dilatasyon oluşturur. Bu durumda böbrek yetmezliğinde kullanımı avantaj sağlar. Çünkü damarlarında dilatasyon meydana gelen bir organ daha fazla kanlanacaktır. Etkinliğinde de artış görülecektir. Endikasyonları; kardiyojenik şok, septik şok, kalp yetmezliği tedavisi (Sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon hariç!),oligürik böbrek yetmezliği. Düşük kan basıncı, artmış atrium dolum basınçları ve azalmış idrar çıkışı olan hastalarda kardiyak debiyi arttırmak için kullanılan bir ajandır. Myokard kontraktilitesi (Kalp kasının kasılabilirliği), renal kan akımı (Böbreklere giden kan akımı), glomerüler filtrasyon hızı, sodyum atılımı ve idrar çıkışını arttırarak katekolaminler arasında iyi bir seçenek olduğunu göstermiş bir ajandır. Dopamin in ekstravazasyonu da tıpkı Noradrenalin gibi nekroza neden olabilir. Sağ kalp yetmezliğinde, akut respiratuar distres sendromunda ve pulmoner hipertansiyonda kontrendikedir. 21 Dopamin in Klinik Kullanımı Genellikle 1 ampul Dopamin (200 mg), 100 ml medifleks içine konur. İnfüzyon hızı, hastanın klinik durumuna göre şekillendirilir. Ortalama doz aralığı 1-20 mcg/kg/dk dır

12 Dobutamin Kalp debisini arttıran bir ajandır. A n c a k bu a r t t ı r m a e t k i s i n i d i ğ e r a j a n l a r d a n f a r k l ı o l a ra k, k a n b a s ı n c ı n d a b e l i r g i n a r t ı ş s a ğ l a m a d a n g e r ç e k l e ş t i r i r. Sistolik kalp yetmezliğinde tercih edilir. Yani kalp kasılmasında etkilidir. Diastolik kalp yetmezliğinde kullanılmaz. Kardiyojenik şokta kan basıncını ciddi oranda arttırmadığından, tek başına kullanımı yarar sağlamayacaktır. Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamada kullanılır. Konjestif kalp yetmezliğinde ve koroner arter hastalarında, Dobutamin iyi bir seçenektir. Uygulama doz aralığı 2-20 mcg/kg/dk dır. 23 Deksmedetomidin (Precedex) Sedatif, analjezik ve sempatolitik etkili bir ajandır. Ameliyat esnasında ortaya çıkabilecek hipertansiyon ve taşikardi ataklarını kontrol edebilir. S o l u n u m d e p r e s y o n u o l u ş t u r m a k s ı z ı n ; a n a l j e z i ve s e d a s y o n s a ğ l a r. A n e s t e z i k m a d d e g e r e k s i n i m i n i a z a l t ı r. Yoğun bakım ünitelerinde kullanımı sıktır. Uyanık entübasyon esnasında gerekli sedasyonda kullanımı uygundur. Hipotansiyon, bradikardi, aşırı sedasyon ve derlenmede gecikme gibi yan etkileri olabilir. İnfüzyonu 24 saatten uzun tutulmamalıdır. Böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda, yaşlılarda doz azaltılmalıdır. Atılımı idrar ve feçesledir. Erişkin hastalar için uygulamaya 10 dakika içinde 1 mcg/kg'lık bir yükleme dozu ile başlanması ve mcg/kg/saat sınırları arasında kalan bir idame infüzyonu ile devam edilmesi önerilir

13 Nitrogliserin (Perlinganit) Koroner damarlarda selektif vazodilatasyon yapar. Myokardın oksijen sunumu böylece artmış olur. Venöz dilatasyon etkisi, arteriyel dilatasyon etkisinden daha belirgindir. Etki mekanizması sodyum nitroprussid ile benzerdir. Koroner kan akımını iskemik alanlara yönlendirir. Myokardın oksijen tüketimi azalır, oksijen sunumu artar. Koroner arter spazmı azalır. Serebral damarlar da dilate olur. Taşikardik etki oluşturur. Bronş düz kaslarını gevşetir. Sistolik arter basıncında meydana getirdiği düşüş daha fazladır. Antianginal olarak da kullanılır. Operasyonlar esnasındaki hipertansiyon krizlerinde primer ilaçlardan birisidir. Perlinganit 10 mg/10 ml ampullerde bulunur. 0,1 mg/ml formda hazırlanır ve 1-2 ml lik titrasyonlarla uygulanır. IV infüzyon şeklinde de kullanımı mümkündür. 25 Sodyum Nitroprussid (Nipruss) Kullanımı sınırlı olmasına karşın, temel bilgilere yer verilecektir. Venöz ve arterioler tüm kasları gevşetir. Doğal ve güçlü bir vazodilatördür. Kan basıncını düşürür. Siyanid toksisitesi riski taşıması, kullanımını sınırlandırmıştır. (Metabolik asidoz, kardiyak ritm bozuklukları ve hipoksi) Zehirlenmenin ilk belirtisi, ilacın etkisine direnç gelişimidir. 0.5 mg/kg/st dozun altında ihtimal azalır. Tedavide sodyum tiyosülfat ya da sodyum nitrat verilebilir. Solüsyonu ışıktan korunur. Özel bir aliminyum ve karbon kağıdına sarılır. (Fotodegredasyon özelliği) Solüsyonun mavi renk alması sodyum nitroprussidin parçalandığını gösterir. Solüsyon kullanılamaz. Hipertansif acillerde, akut ve konjestif kalp yetmezliğinde, feokromasitomada, kardiyak ve aortik cerrahide kullanılabilir

14 Esmolol Çok kısa etkilidir. (20-30 dakika) Kalp hızını ve daha az oranda da arteriyel basıncı düşürür. Myokardın kasılmasını azalttığından (Myokard depresyonu oluşturma etkisi) kalp yetmezliği durumunda dikkatli kullanılmalıdır. Taşikardik ve hipertansif krizlerde tercih edilebilir. Entübasyona hemodinamik yanıtı iyi kontrol eder. (0.5 mg/kg intravenöz puşe) Kontrollü hipotansiyonda da etkindir. Ciddi bradikardi, kardiyojenik şok ve belirgin kalp yetmezliği gelişme ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Tavsiye edilen iv yükleme dozu 500 mcg/kg dır. Bunu mcg/kg/dk infüzyon takip edebilir. 27 Metoprolol (Beloc) Beta adrenerjik reseptörlere bağlanır. Katekolamin etkilerini bloke eder. Selektif Beta1 adrenerjik antagonisttir. K a l p h ı z ı y a v a ş l a r. K a n b a s ı n c ı a z a l ı r. M y o k a r d k a s ı l m a s ı a z a l ı r. O k s i j e n t ü k e t i m i a z a l ı r. İ n f a r k t a l a n ı n ı, i n f a r k t s o n r a s ı i s k e m i y i a z a l t ı r. 5 ml ampul direk enjektöre çekilir. 1 er ml lik titrasyonlarla hastanın yanıtı değerlendirilerek uygulanır. Etkisi 5-10 dakikada başlar, 2-4 saat devam eder. Özellikle taşikardi durumlarında tercih edilir. Anjina pektoriste ve akut MI sonrasında kullanılır

15 Diltiazem Kalsiyum kanal blokerleri denen ilaç grubuna aittir. Bu ilaç grubu antihipertansif etki gösterir. Diltiazem bu etkisini koroner vazodilatasyon ile gerçekleştirir. Diltiazem uygulamasında refleks taşikardi görülmez. Çünkü AV düğümün iletimini azaltır. Ortalama dozu 0.25 mg/kg dır. 29 Magnezyum Sülfat Magnezyum insan vücudunda adenozinden sonra en güçlü vazodilatördür. Antianginaldir. Antiaritmiktir. İntraoperatif anestezi yönetiminde perioperatif analjeziye adjuvan olarak kullanımı üzerine çalışmalar yapılmakta ve olumlu sonuçlar alınmaktadır. Antikonvülziftir. Kas gevşeticilerin etkisini arttırır. Renal yolla atılır. Renal yetmezliği olan hastalarda zorunlu olmadıkça kullanılmamaktadır. Astım ataklarında ve feokromasitoma cerrahisinde etkindir. Uterus hiperaktivitesini azaltır ve uterus kan akımını iyileştirir. Magnezyum Toksisitesi İdrar çıkışı, solunum sayısı ve patella refleksi değerlendirilir. Toksisite şüphesi varsa IV Kalsiyum Glukonat (1 gr) ya da Kalsiyum Klorid (300 mg) verilerek magnezyum etkisi antagonize edilebilir

16 Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme 31 16