HASTA GÜVENLĠĞĠ PROSEDÜRÜ

Transkript

1 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 1 / 8 1. AMAÇ Sağlık hizmetlerimizin sunumu sırasında hastalarımıza zarar verilmesini önlemek, daha güvenli bir tedavi ortamı oluşturmak amacıyla tüm hastane personeli tarafından alınması gereken önlemlerin belirlenmesidir. 2. KAPSAM Hastanemiz bölümlerini kapsar. 3. KISALTMALAR GRS. Güvenlik Raporlama Sistemi TAEK. Türkiye Atom Enerjisi Kurumu LHSS: Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi 4. TANIMLAR Hasta Güvenliği: Sağlık bakım hizmetlerinin hastalara vereceği zararı önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır. Exitus:Ölüm 5. SORUMLULAR Hasta güvenliğini sağlamaya yönelik önlemlerin alınmasında ve güvenliği tehdit eden koşulların düzeltilmesinden hasta güvenliği komitesi sorumludur. Hasta güvenliğini sağlamaya yönelik olarak oluşturulan prosedürlerin uygulanmasından tüm hastane çalışanları ve hastane idaresi sorumludur. Hasta Güvenliği Komitesi Tıbbi İdari Hemşirelik Hizmetleri Kalite Yönetim Direktörü, Cerrahi Branş Uzmanı, Dahili Branş Uzmanı Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Branş Uzmanı, Laboratuvar Sorumlu Doktoru Hastane Bilgi Sistem Sorumlusu Eczacı Kalite yönetim direktörünün önerisi ve başhekimin onayı ile oluşturulur. Hasta güvenliğini sağlamaya yönelik olarak oluşturulan prosedürlerin uygulanmasından tüm hastane çalışanları sorumludur. 6. FAALĠYET AKIġI 6.1. Hasta Kimlik Bilgilerinin Tanımlanması Ve Doğrulanması Hastanın ilgili servise kabulünde hastayı karşılayan sağlık personeli tarafından kimlik bilgilerinin doğrulanmasına yönelik hastane uygulaması hakkında hastaya ve/veya yakınına eğitim verilir. Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır. Doğru hastaya doğru işlemlerin yapılmasını sağlamaya yönelik kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. (kimlik tanımlayıcısı olarak kullanılan hasta kimlik bileklikleri üzerinde hasta adı, doğum tarihi, başvuru/protokol no, yattığı servis bilgileri yer alır.

2 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 2 / ÇalıĢanlar Arasında Etkili ĠletiĢim ortamının Sağlanması Hastanemizde çalışanlar arası iletişim sözel, yazılı, telefon, mail, intranet, kendi alanları ile ilgili kurulan whatsapp grupları ile çalışanların birbirleri ile iletişim kurmaları sağlanır. Sözel Ġstem Uygulaması: Hastanede, sözel / telefonla istemlerin doğrulanması ile ilgili standardizasyonun sağlanması ve bu konuyla ilgili oluşabilecek hataların engellenmesidir. Değerlendirilecek Hususlar: a) Sözel/telefonla istemlerin doğrulanmasına yönelik prosedür hazırlanmalıdır. b) Bu prosedür; sözel olarak alınan orderın bir yere not edilmesi, tekrar okunarak doğrulanması, hasta kimliğinin doğrulanması, ilgili hekimin en geç ne kadar süre içinde onaylaması gerektiği (nihai kayıt süresi), gibi konuları kapsamalıdır. c) Bu prosedür ile ilgili hemşire ve hekimlere eğitim verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Not: Doktorun yazılı istemi olmaksızın hastalara ilaç uygulanmamalıdır. Zorunlu hallerde ve acil durumlarda sözel istem alınabilir. Doktor belirlenen süre içinde orderini kayda geçirmelidir Ġlaç Güvenliğinin Sağlanması Doğru hasta, Doğru ilaç, Doğru doz, Doğru zaman, Doğru yol, Doğru yanıt, Doğru kayıt basamaklarını güvenli bir şekilde gerçekleştirebilmek amacıyla İlaç Yönetimin Prosedürü oluşturulmuştur. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından hastanın yanında getirdiği ilaçlar miat kontrolü yapılarak hasta ilaç ve eşya teslim formuna kaydedilerek alınır. Hastanede yatan hastaların tüm ilaçları hemşire tarafından İlaç Yönetimine yönelik yazılı prosedüre göre uygulanır, hastanın yanında ilaç bulundurulmaz. Hastaya hastanede yattığı sürede sadece hekimi tarafından yazılan tedavi planına göre ilaç uygulaması yapılır. Tedavi planında kısıtlamalar kullanılmaz. Tedavi planı okunaklı bir şekilde, ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içerecek şekilde hekimi tarafından yazılır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik olarak yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmıştır ve kullanım alanlarında ve otomasyon sisteminde bulunur. Ambalaj benzerliği olan ilaçların, yazılışı, okunuşu benzer ilaçların dolap yerleşimleri ayrı raflarda yapılır. Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunur. Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılır. Hemşire, hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder. İlaçların bozulmasını engellemek için, ilaçların saklandığı oda ısısı ve nemi kaydedilir. Buzdolabında saklanması gereken ilaçlarla ilgili ilaç listesi hazırlanır. Buzdolabının (Isı Nem Kontrol Formu) na kaydedilir. Hastasının taburculuğuna karar veren hekim hastanın evde kullanacağı ilaçları tarif eder. Evde kullanacağı ilaçlar Hasta ve Yakını Eğitim Formu na kayıt edilerek, hasta ve yakınına bilgi verilir. Hasta taburcu olurken hazırlanan epikrizine hastanın kullanacağı ilaçlar kaydedilir. Bir nüshası hastaya verilir. Yanlış ilaç istenmesi; Yanlış ilaç uygulanması; İlacın yanlış yolla uygulanması; İlacın yanlış zamanda uygulanması; Eczaneden yanlış ilaç gelmesi; Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi;

3 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 3 / 8 Kayıtların yanlış olması. Tüm Hata kaynaklarından kaynaklanan hatalar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir Transfüzyon güvenliğinin Sağlanması Kan ve Kan Ürünlerinin uygulanması ile ilgili standart geliştirerek hasta güvenliğini sağlamak amacıyla transfüzyon sürecine yönelik yazılı düzenleme Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Talimatı hazırlanmıştır. Hastanın kan ihtiyacının klinik gerekliliği ve zamanı doktor tarafından belirlenir. Hastaya transfüzyon yapılmasının gerektiren endikasyonlar hasta dosyasına doktor tarafından kayıt edilir. Hasta ve /veya yakınları planlanan kan transfüzyonu ve gerekliliği konusunda bilgilendirilir, bilgilendirildiğine ve kabul edildiğine dair Rıza Belgesi okutularak imzalatılır. Kan ve Kan Bileşenleri İçin Bilgilendirme ve Rıza Belgesi Hastanın kan grubuna göre istenilecek kan ürünü ve kan miktarı belirlenir. İstemi yapılacak kan veya kan ürünü için Kan Ve Kan Ürünleri İstem Formundaki bilgiler eksiksiz iki nüsha olarak doldurulur. Otomasyon sistemi üzerinden girişi yapılır. Hasta kimliği, hasta dosyasından, hasta tanımlama bilekliklerinden, hasta veya yakınlarından sözlü yanıt alarak doğrulanır. Transfüzyonun ilk 15 dakikasında kan yavaş verilir (DR. Order ına göre) Transfüzyonun ilk 15 dakikasında reaksiyon gelişmez ise kanın veriliş hızı artırılır( DR.Order ına göre) Transfüzyonun ilk 15 dakikası hasta başında transfüzyon izlenir, daha sonra her yarım saatte bir ve transfüzyon bitiminde bir kez(dr Order ına göre) hastanın yaşam bulguları izlenir. Kan Ve Kan Ürünleri Transfüzyon Takip Formuna aşağıda belirtilen bilgiler kayıt edilir. Tarih Başlama-bitiş saati Kan-kan bileşeni adı Ünite miktarı-ünite no Cross(evet/hayır) Uygulamayı yapan personel ve ikinci sağlık personeli imzası Kan Ve Kan Ürünleri Transfer ve Transfüzyon Takip Formuna hastanın yaşam bulgularını ve uygulamayı yapan hemşirenin adı-imzası, reaksiyon gelişmesi durumunda belirtiler ve uygulanan girişimler kayıt edilir. İşlem bittiğinde kan verme seti ve kan torbası çıkarılıp tıbbi atık kutusuna uygun bir şekilde atılır. Eller yıkanır. Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması; yanlış kan veya kan ürünü istenmesi veya gelmesi; kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi; kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması transfüzyon sırasında uygun takibin yapılmaması, uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi. Tüm hata kaynaklarından kaynaklanan hatalar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir Radyasyon Güvenliği Hastanemizde Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanların Türkiye Atom Enerjisi Kurumundan (TAEK) lisansı alınmıştır.

4 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 4 / 8 Hasta ve yakınları için radyasyon koruyucular farklı ebatlarda bulundurulması sağlanmıştır. Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmektedir. Radyasyon koruyucular ve tedavi amacıyla radyasyon uygulamalarının amacına ulaşılması öncelikli olmak üzere hastanın radyasyon güvenliğini sağlamak üzere aşağıdaki hususlara uyulur. Hekimin yazılı kararı olmayan hiçbir ışınlama yapılamaz. Hastanın alacağı veya alması gereken doz miktarının tayini ve tıbbi ışınlama süresince hastanın radyasyon güvenliğini sağlamak üzere gerekli tüm bilgiler hekim veya sağlık teknisyeni tarafından sözlü olarak önceden bilgilendirilir. Görevli tüm personel, tanı ve tedavinin gerektirdiği radyasyon güvenliği konularında eğitimli olmalıdır. Radyasyon koruyucuların etkinliği en az 6 ayda bir kontrol edilir DüĢmelerden Kaynaklanan Risklerin Azaltılması Hastanemize yatışı yapılan hastaları düşme sonucu meydana gelebilecek yaralanmalardan korumak ve güvenli bir ortam sağlayarak bakım ve tedavilerini sürdürmek amacıyla düşme riskine yönelik yatan hastaların düşme riskini değerlendirme prosedürü ve düşme riski değerlendirme formu hazırlanmıştır. Hastalar düşme riski açısından hastaneye ilk yatışında, post operatif dönemde, bölüm değişikliğinde, düşme olayı geçekleştikten sonra, risk faktörleri kapsamında durum değişikliği olması durumda servis hemşiresi tarafından değerlendirilir. Değerlendirme İtaki ve harizmi Düşme risk ölçeklerine göre yapılır. Hastanın yüksek düşme riskine sahip olduğu, tek kişilik odalarda odanın kapısına, iki kişilik odalarda yatak başına dört yapraklı yonca figürü asılarak diğer hastalardan ayırt edilmesi sağlanır. Tesis kaynaklı düşmeleri önlemek amacıyla kaygan zeminlerde uyarı levhaları, alçak tavan bulunan yerlerde uyarı levhaları, merdivenlerde korkuluk, zeminde bulunan engellere karşı önlemler alınmış, hastanın kullandığı asansörlerde ve poliklinik bınasında tutunma barları kullanılmaktadır. Yaşanan düşmelerden sonra Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Bildirim Formu (GRS) doldurularak veya Hastane Web sayfasından kalite başlığı altından da bildirimi yapılabilir ve Kalite Yönetim Birimine gönderilir. Hasta Güvenliği Komitesinde göndeme alınır Komite tarafından Kök Neden Analizi yapılır Güvenli Cerrahi Uygulamaları Ameliyathanedeki tüm cihaz ve ısı kaynaklarının periyodik bakım ve kalibrasyonlarının yapılması sağlanır ve ameliyat öncesi son teknik kontrolleri yapılır. Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini önlemek amacıyla, ameliyat öncesi gerekli kontroller yapılır. Cerrahi işleme başlamadan önce tüm ekipmanların mevcut ve fonksiyonel olduğu kontrol edilir. Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak için süreçle ilgili Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi kullanılır. Ameliyattan hemen önce durdurma, son kontrol uygulaması mutlaka yapılır ve Cerrahi / İnvaziv İşlem Taraf İşaretlenmesi ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak doldurulur. Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahi uygulamalarının önlenmesinde; Ameliyat öncesi serviste hasta ile ilgili son kontroller tabip tarafından yapılarak hastanın da katılımıyla taraf işaretleme süreci gerçekleştirilir.

5 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 5 / 8 Hastaya ameliyat öncesi servis hemşiresi tarafından kimlik doğrulama işlemi yapılır ve hasta, dosyası ile birlikte görevli refakatinde ameliyathaneye gönderilir. Hasta ameliyathaneye kabul edilirken, hemşire tarafından kimlik doğrulama işlemi yapılarak beraberce teslim alınır. Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme sürecinde uygulanacak kurallar şu şekildedir; ameliyat öncesi İşaret ameliyat bölgesine veya yakınına belirgin ve silik olmayacak şekilde konulur. Diğer bakım süreçleri için gerekmedikçe ameliyat edilmeyecek bölgeler işaretlenmez. Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinçli olduğu zaman diliminde yapılır. Kontrollerin yapması: Hastanın kimlik doğrulamasının yapılmaması, Ameliyat taraf işaretlemesinin yapılmaması, Yanlış taraf / organ cerrahisi, Güvenli cerrahi kontrol listesinin doldurulmaması, Güvenli cerrahi kontrol listesinin yanlış doldurulması, Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi(yanık gelişmesi gibi)tüm Hata kaynaklarından kaynaklanan hatalar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ve Kök Neden Analizi; Kalite Yönetim Birimine yapılır. Kalite Yönetim Birimi bildirimleri Grs.gov.tr adresine girer. Kalite Yönetim Direktörünün değerlendirmesi sonucu Hasta Güvenliği Komitesine sunulur ve komite tarafından kök neden analizi yapılır. Düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır Tıbbi Cihaz Güvenliğinin Sağlanması Tıbbi Cihaz güvenliğini sağlamak üzere tüm tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri çıkartılıp Biyomedikal ve firmalar tarafından yıllık kalibrasyon planı yapılır, tıbbi cihazların kalibrasyonları hazırlanan plana göre yapılmaktadır. Kalibrasyonu yapılan cihazlara kalibrasyon etiketleri yapıştırılır. Kalibrasyon Etiketleri ile ilgili bölüm çalışanları bilgilendirilir. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri ve kimlik kartı bulunmaktadır. Malzeme ve cihaz yönetim prosüdürüne göre tıbbi cihaz güvenliği sağlanmalıdır. Kalibrasyon etiketlerinde, Kalibrasyon yapan firmanın adı (kendi bünyemizde kalibrasyon yapıyoruz), Kalibrasyon tarihi Geçerlilik süresi, Sertifika numarası bulunur. Yeşil: Kullanılabilir. Sarı: Tamir edilmeli. Kırmızı: Kullanılamaz.

6 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 6 / Hasta Mahremiyetinin Sağlanması Hastalar muayene odasına tek tek alınmakta, muayene masalarında ve yataklar arasında paravan, perde gibi benzeri araçlar bulunmaktadır. Hastaya ait bilgiler hasta ve hasta yakını haricinde paylaşılmamaktadır. Otomasyon sisteminde hastaya ait bilgilere çalışanlar tarafından kısıtlı erişim sağlanmaktadır. Radyoloji, girişimsel işlemler, ameliyathane, yoğun bakım vb. yerlerdeki hastaların bedensel mahremiyeti açısından işlem bölgesi haricinde önlük/örtü kullanılmaktadır. Exitus hastaların mahremiyeti aynı ölçüde dikkate alınır Hastaların Güvenli Transferi Bölümler Arası Transfer: Hastanın hastane içinde bölümler arası yer değişikliği söz konusu olduğunda; doktor tarafından başka bölüme transferin gerekliliği hasta ve yakınlarına açıklanır. Yattığı birimde yapılan bütün tahlil ve tetkik raporları ile birlikte hasta teslim formu düzenlenip; hasta güvenli bir şekilde gideceği bölüm için hazırlanır. Ebe, hemşire, gerekli ise doktor hastanın taşınmasında görev alır. Gönderilen birimin hemşiresi etkin iletişim kuralları doğrultusunda hasta teslim formu eşliğinde hasta teslimatı yapılıp form karşılıklı imzalanarak teslim işlemi sonlandırılır. Hastane DıĢına Transfer: Hastanın acil servisten veya hastane içerisinde herhangi bir klinikten başka bir kuruma transferi gerekiyorsa hastanın doktoru tarafından gideceği kurum ile iletişime geçilerek hastanın durum bilgisi verilir, transfer konusunda hasta ve hasta yakını bilgilendirilir, Hasta dış transfer formu doldurulur, durumu bildiren epikrizin bir örneği transfer edilen kuruma gönderilir, hastanın transferi transfer aracı(tam donanımlı 112 acil ambulans) ile sağlanır. Yoğun bakımdan hasta transfer sürecinde transport monitörü transport ventilatörü, oksijen tüpü, entübasyon tüpü ve ambu bulundurulur Hasta Bilgileri ve Kayıtlarının Sağlık ÇalıĢanları Arasında Güvenli Bir ġekilde Devredilmesi Hasta Bilgileri ve Kayıtlarının Sağlık Çalışanları Arasında Güvenli Bir Şekilde Devredilmesi için, hasta bilgilerine yetkili olmayan kişilerin ulaşımına ve kullanımına izin verilmemektedir. Servis hemşireleri ve doktorları nöbet devrederken hasta takip ve bilgilerini günlük hemşire deskinde ve sabah ve akşam vizitlerde hasta başında (mahremiyet gerektiren durumlar hariç) sesli olarak aktarmaktadır. Konsültasyon istemi; hastanın doktoru tarafından hastaya ait konsültasyon istenecek ilgili branş doktoru görüşünü almak üzere hasta ile (konsülte hekimin alanı) ilgili durum aktarılır ve konsültasyon istemi otomasyon sistemi üzerinden yapılır Bilgi Güvenliğinin Sağlanması Hastanemize hizmet almak için başvuran hastalara ve tüm kurum çalışanlarına, ait bilgilerin doğru olarak toplanmasını, iletilmesini, depolanmasını ve kullanılmasını sağlamak. Hasta ve çalışanlara ait bilgileri, güvenliği test edilmiş, bilgisayar sisteminde ve arşivlerde uygun koşullarda muhafaza ederek bilgi güvenliğini sağlamaktır. Hasta mahremiyetinin sağlanması adına hastanın sağlık hizmeti adına almış olduğu tıbbi teşhis ve tedaviye yönelik tüm bilgiler hastanın kendi ya da 1. Derecede yakını veya vasi tayin ettiği kişilerden hariç kimse ile paylaşılmamaktadır.

7 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 7 / 8 Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara farkındalık eğitimi verilmelidir. Kullanıcılar kurumumuzca tanımlanmış ve yayınlanmış Bilgi Güvenliği Gizlilik Sözleşmesini imzalayarak kurum politikalarına uyacaklarını taahhüt ederler. Her kullanıcı otomasyon sistemine kendilerine ait kullanıcı adı ve şifrelerini kullanarak girerler Enfeksiyonların Önlenmesi Hastane Enfeksiyonlarını önlemek amacıyla Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmuştur. Enfeksiyon Hemşiresi tarafından Surveyans takibinin yapılması ve 3 ayda bir raporlanması sağlanmıştır. Ameşliyathane ve yoğun bakımlarda enfeksiyonlerın önlenmesi için giriş kuralları belirlenmiş ve girişlere asılmıştır. Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan ve risk düzeylerine göre Prosedür hazırlanmıştır. İlgili temizlik hizmetleri personeline eğitim verilir. Bölümlere göre Temizlik planları oluşturulmuş, Kontrol sorumluları belirlenmiştir. Üretilen atıklar Çevre Sağlık Teknisyeni Tarafından takip edilip birimlere göre planlanmış, uygun atık kutuları ilgili bölümlerde bulundurulması sağlanmış ve gerekli eğitimler yapılmaktadır. El Hijyeninin Sağlanması Kişisel bakım alanlarında el hijyeni sağlamaya yönelik olarak kağıt havlu, tuvalet kağıdı, sabun vb. temizlik malzemelerinin bulundurulması sağlanır. Sağlık Hizmeti sunulan tüm alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur. Her Hasta odasında alkol bazlı el antiseptikleri ve el hijeni broşürü mevcuttur. El Hijyeni ve Önemi konusuna El Hijyeni Eğitim Programı hazırlanmış ve tüm çalışanların bu eğitime katılması sağlanır. Hasta Eğitimlerinde hastalara El Hijyeni ve Önemi konusunda eğitim verilmelidir. Çalışanlara yönelik haberli gözlem yapılmakta ve kayıtları tutulmaktadır Laboratuvarda Hasta Güvenliğinin Sağlanması Laboratuvar çalışma talimatlarında hasta güvenliği ile ilgili preanalitik, analitik, post analitik süreçler ile ilgili Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSS) listesi oluşturularak yaşanan aksaklıkların bu listeye göre belirlenmesi ve gerekli iyileştirme süreçlerinin yapılması sağlanmalıdır. Tetkiklerin tekrarından kaçınmak adına numunenin kabulüne ve reddine yönelik kurallar Biyokimya laboratuvarı test rehberi, Mikrobiyoloji laboratuvarı test Rehberi, patoloji laboratuvarı test uygulama rehberin de belirtilmiş olup, mia sisteminden test çalışmalarına dair bilgilendirme sağlanmaktadır. Test sonuçlarının güvenilirliği için cihazların periyodik bakımları, günlük kontrol, kalibrasyonları ve günlük iç kontrol çalışmaları yapılmaktadır. Ayrıca belli aralıklar ile dış kalite kontroller ile testlerin güvenilirliği test edilmektedir. 7. KOMĠTE TOPLANTILARI Komite düzenli aralıklar ile yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmaktadır. Alınan kararlar bilgilendirme ve değerlendirilmek üzere Kalite Yönetim Birimi tarafından Başhekimliğe üst yazı ile iletilir. Kalite Yönetim Birimi tarafından kararlar ile ilgili iyileştirmeler takip edilir.

8 KODU: KKY.PR.82 YAYIN TA: REVĠZYON TA: REVĠZYON NO:01 Sayfa 8 / 8 8. EĞĠTĠM FAALĠYETLERĠ Toplantıda alınan kararlar gündem maddesine göre eğitim gerektiriyorsa Eğitim Komitesi gündemine alınır ve Eğitim Hemşiresine iletilerek eğitim planlaması yapılması sağlanır. 9. ĠLGĠLĠ DOKÜMANLAR Sözel istem prosedürü Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim formu İlaç Yönetimin Prosedürü Hasta İlaç Ve Eşya Teslim Formu Hemşire Gözlem Formu Isısı Nem Kontrol Formu Hasta ve Yakını Eğitim Formu Kan Ve Kan Ürünleri İstem Formu Kan Ve Kan Ürünleri Transfüzyon Takip Formu Hasta Transfer Formu Hasta Teslim Formu Hasta Dış Transfer Formu Bilgi Güvenlik Prosedürü Yatan Hastaların Düşme Riskini Değerlendirme Prosedürü Düşme Riski Değerlendirme Formu İtaki Düşme Riski Değerlendirme ve Takip Formu Harizmi Düşme Riski Değerlendirme ve Takip Formu Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Test Rehberi Malzeme Ve Cihaz Yönetimi Prosedürü HBYS Destek Personeli Gizlilik Sözleşmesi Talimatı Bilgi İşlem Politikası 10. GÖZDEN GEÇĠRME Yayınlanan her bir doküman gerekli hallerde veya güncellik açısından yılda bir defa Bölüm sorumlusu ve kalite yönetim direktörü tarafından değerlendirmeye tabi tutulur.