HİPERTANSİYON TEMEL BİLGİLER. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 6 Kasım

Transkript

1 HİPERTANSİYON TEMEL BİLGİLER Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 6 Kasım 2018

2 Balta girmemiş orman

3 yararli-kitaplar/

4 Plan Önemi Tanımı ve Tarihçe Belirtiler Patogenez ve Nedenleri Hipertansif hastanın değerlendirilmesi Öykü, Fizik muayene ve Laboratuvar Tedavi Diğer konular Özet

5 Hipertansiyon Prevalansı

6 Hipertansiyon Farkındalık Oranı

7 Antihipertansif İlaç Kullanımı

8

9 Kan basıncı sınıflandırması (JNC 7) 2003 Sınıflandırma SKB mmhg DKB mmhg Normal <120 ve <80 Hipertansiyon öncesi veya Evre 1 Hipertansiyon veya Evre 2 Hipertansiyon >160 veya >100

10 Amerika 2017 Sınıflandırma SKB mmhg DKB mmhg Normal <120 ve <80 Yüksek veya <80 Hipertansiyon Evre veya Evre 2 ³140 veya ³90

11 Avrupa 2018 Sınıflandırma SKB mmhg DKB mmhg Optimal <120 ve <80 Normal veya Yüksek normal veya Hipertansiyon Evre veya Evre veya Evre 3 ³180 veya ³110 Izole sistolik hipertansiyon ³140 ve <90

12 Tedavi ve Tarihçe Tedavi öncesi dönem (1967 öncesi) Tedavi sonrası dönem

13 Tedavi öncesi dönem Etkin ilaç yok Yan etkiler fazla Tedavi edilmesi gerektiğine dair yeterli kanıt yok Tedavinin amacı belli değil Tedaviye karşı çıkanlar var

14 KB ölçümüne şüphe ile yaklaşanlar Hislerimizi muhtaç ediyoruz ve klinik zekamızı/keskinliğimizi zayıflatıyoruz (We pauperize our senses and weaken clinical acuity). Booth 1977, Kotchen 2011

15 Sigorta şirketleri (Kotchen 2011) ABD nde hipertansiyonun klinik önemini gösteren ilk kanıtları Sigorta endüstrisi sağlamıştır Az sayıda sigorta şirketi 1906 da sistolik kan basıncını ölçmeye başlamıştır 1918 yılında oskültasyonla hem sistolik hem diyastolik kan basıncı ölçülmeye başlandı

16 1911 (Kotchen 2011) Sfigmomanometre yaşam sigortası muayenesi için vazgeçilmezdir Tüm sigorta şirketlerinin yaşam sigortası için başvuranların muayenesinde sfigmomanometre kullanımı uzak değildir Northwest Mutual Life Insurance Company Medikal Direktörü

17 Hipertansiyon hakkında yorumlar 1931 Bir erkeğin başına gelebilecek en büyük tehlike yüksek kan basıncının saptanmasıdır çünkü aptalın biri kesinlikle deneyecek ve onu düşürecektir. Hay, Brit Med J, 1931

18 Paul Dudley White, 1931 Hipertansiyon onu kontrol edebilecek olmamıza rağmen kurcalanmaması gereken önemli bir kompansatuvar mekanizma olabilir

19 1946 Textbook - Diseases of the Heart, Friedberg 210/110 seviyesine kadar hafif benign hipertansiyonu olan insanların tedaviye ihtiyacı yoktur Hipertansiyonla ilişkili psikopatolojik bir kişilik vardır

20 Tice, Practice of Medicine, 1946 Esansiyel hipertansiyonu olan birçok hastanın tedaviye ihtiyacı olmadığı gibi tedavisiz çok daha iyiler.

21 Friedberg. Diseases of Heart, 1946 Benign hipertansiyonu (örneğin KB <200/100) olan bir hastada tansiyon düşürücü bir ilaca gerek yoktur. Sürekli takip istenir ve rahatlatma, hafif sedatif ve kilo kaybı gerekir.

22 Hipertansiyon tedavisi 1 Etkili ve güvenli ilaçlar bulunmadan önce hastalar sadece kendilerini kötü hissettiği zaman ilaç alıyordu Etkili ve güvenli ilaçların keşfi ile asemptomatik hastalar hipertansiyon komplikasyonlarını önlemek amacı ile ilaç kullanmaya başladı (Hamdy 2001)

23 Hipertansiyon tedavisi 2 Bu durum tedaviden önlemeye yöneltti Hekimler sessiz hipertansiyonu saptamaya çalışmaya başladılar Bu durum uzun asemptomatik dönemi olan birçok hastalığın saptanmasına ve tarama programlarının başlamasına yol açtı

24 Örnek hastalıklar Hiperkolesterolemi Osteoporoz Meme kanseri Prostat kanseri Kolon kanseri (Hamdy 2001)

25 Yalta Konferansı (1945): Roosevelt

26 Yalta Konferansı (1945) ABD Başkanı Roosevelt in tansiyonu, resmin çekildiği Yalta ya gelirken, 260/150 mmhg dı. bu Sadece sakinleştirici alıyordu Konferanstan 8 hafta sonra beyin kanamasından öldü Bozuk sağlığının konferansa etkisi???

27 Yalta Konferansı (1945) Sovyetler Birliği nin lideri olan Stalin in de yüksek tansiyonu vardı ve sülüklerle tedavi ediliyordu. Bu resim çekildikten 8 yıl sonra 1953 Mart ında o da yüksek tansiyona bağlı beyin kanaması sonucu hayatını kaybetti. Küba krizinde yaşasaydı???

28

29

30 Hipertansiyon Tarihinde Önemli Kilometre Taşları 1964 VA çalışması başlar 1967 VA çalışması hipertansiyonu tedavi etmenin yararını gösterir 1972 Ulusal Hipertansiyon Eğitim Programı başlar 1977 JNC I

31 The Veterans Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents

32 The VA Cooperative Study, 1967 Cohort Mean age Eligibility Design Therapy Duration BP change 143 men 51 years Diastolic BP mmhg Double blind; placebo control HCTZ, reserpine, hydralazine 1.5 years -43/30 mmhg HCTZ=hydrochlorothiazide VA Cooperative Study Group. JAMA. 1967;202:

33 Sonuç Placebo grubu: 21 morbid/fatal olay Aktif tedavi grubu: 1 morbid/fatal olay VA Cooperative Study Group. JAMA. 1967;202:

34 The VA Cooperative Study, 1970 Cohort Mean age Eligibility Design Therapy Duration BP change 380 men 50 years Diastolic BP mmhg Double blind; placebo control HCTZ, reserpine, hydralazine 5.5 years (mean=3.8 yrs) Diastolic BP -19 mmhg VA Cooperative Study Group. JAMA. 1970;213:

35 Sonuç Aktif tedavi grubunda fatal ve nonfatal sorunlar daha az VA Cooperative Study Group. JAMA. 1967;202:

36 Kavramsal (Conceptual) Tanım Eylemin eylemsizlikten daha fazla yarar sağladığı kan basıncı düzeyi The level of blood pressure at which the benefits of action (e.g. therapeutic intervention) exceed those of inaction Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull Jan;27(1):37-42.

37 Operational Tanım (Kullanılmaya Hazır) Kılavuzların bize önerdiği pratik tanım ve sınıflandırmalar

38 Hipertansiyon (diastolik) Değer JNC 1 (1977) arası tedaviyi düşün JNC 2-7 (1980, 1984, 1988, 1993, 1997, 2003) 90 JNC 8 (2014): Tanım yok ilaçla tedaviye başlama sınırları

39 Hipertansiyon (sistolik) Değer JNC 1-2 (1977, 1980) JNC 3-4 (1984, 1988) Yok 140 (sınırda) JNC 5-7 (1993, 1997, 2003) 140 JNC 8 (2014): Tanım yok ilaçla tedaviye başlama sınırları

40

41 Kan basıncı ölçüm aletleri Cıvalı Aneroid Otomatik Diğer

42 Ölçüm amacı Ev ölçümleri Klinik 24 saat kan basıncı takibi

43 Hastanede otomatik alet kullanımı Giderek yaygınlaşıyor Beyaz önlük hipertansiyonuna etkisi Klinik aletler de valide olmalı 24 saat kan basıncı ölçümü aletleri de valide olmalı Santral arteriyel kan basıncı ölçülebilir

44 Hipertansiyon nedir? Hastane ölçümü: 140/90 Ev ölçümü: 135/85 Ambulatuvar kan basıncı ölçümü: 125/80

45 Nefroloji Online 2019 Tansiyon ölçümü ve aletleri Kan basıncı ölçümü ve izlemi

46 Hipertansiyonun belirtileri 1 Hastaların önemli bir kısmında hiçbir belirti ve bulgu yoktur. En sık belirti belirti olmamasıdır. Hipertansiyonun tek bulgusu kan basıncının yüksek ölçülmesidir.

47 Hipertansiyonun belirtileri 2 Birçok hasta kan basıncı yükseldiği zaman baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik, bulantı, kusma, baş dönmesi... hissedebilir ama hastaların önemli bir kısmında hiçbir belirti olmayabilir. Uzun süreli ve kontrol edilmemiş hipertansiyon hedef organlarda hasara yol açarak belirtilere yol açabilir.

48 Hedef organ hasarı (JNC 7) Kalp: Sol ventrikül hipertrofisi, Angina veya Mİ öyküsü, Koroner arter ameliyatı öyküsü, Kalp yetmezliği Beyin: inme veya geçici iskemik atak Kronik böbrek hastalığı Periferik arter hastalığı Retinopati

49 Kardiyovasküler risk faktörleri Hipertansiyon Şişmanlık (VKİ > 30) Sigara Şeker hastalığı Fiziksel aktivite yetersizliği Yağ metabolizması bozuklukları Mikroalbüminüri-Kronik böbrek hastalığı Yaş (erkek > 55, kadın > 65) Aile hikayesi (erken kardiyovasküler hastalık, erkek < 55, kadın < 65)

50 Hipertansiyon Patogenezi Genetik faktörler Böbrekten tuz atılım yetersizliği Renin-anjiotensin sistemi Sempatik sinir sistemi Kalp atım hacmini arttıran faktörler Periferik damar direnci Vasküler hipertrofi Endotel kökenli faktörler İnsülin direnci ve hiperinsülinizm Diğer faktörler Muhtemel kolaylaştırıcı faktörler

51 Hipertansiyon nedenleri 1.Böbreğin parankimal hastalıkları 2.Renovasküler hastalıklar 3.Endokrin nedenler 4.Nörojenik nedenler 5.Diğer nedenler

52 3 özel durum 1.Şişmanlık 2.Şeker hastalığı 3.Stres

53 Sekonder hipertansiyon: Ne zaman düşünelim 1.Yaş, öykü, fizik inceleme ve laboratuvar bulguları sekonder hipertansiyon düşündürüyorsa 2.Kan basıncı ilaçla tedaviye zor yanıt veriyorsa 3.İyi kontrol edilmiş kan basıncı yüksekliği kontrolden çıkıp yükselmeye başlarsa

54 Sekonder hipertansiyon: Ne zaman düşünelim 4.Ani hedef organ hasarı ile birlikte olan hipertansiyon 5.Yeni başlamış hipertansiyon 6.Renovasküler hipertansiyon düşünülen durumlar 7.Kan basıncının 180/110 mm Hg ve üzeri olması

55 Hipertansif hastanın değerlendirilmesinde amaçlar Hipertansiyon kalıcı mı Hipertansiyona yol açan bir hastalığın araştırılması Hedef organ hasarının değerlendirilmesi Eşlik eden hastalıkların saptanması Diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin araştırılması

56 Öykü 1 Yaş Hipertansiyon ne zaman saptanmış? Hasta kan basıncını neden ölçtürmüş? Hastanın daha önce ölçülmüş ve normal saptanmış kan basıncı değeri var mı?

57 Öykü 2 Varsa normal kan basıncı ne zaman ölçülmüş? Hastanın ölçülmüş maksimum kan basıncı değeri nedir? Kan basıncının normal olduğu dönemler var mı? Hasta kan basıncını nerede ve kime ölçtürmüş?

58 Öykü 3 Evde tansiyon aleti var mı? Tipi? Marka ve modeli? Kan basıncı takibi var mı? Son zamanlarda kan basıncının seyri nasıl? Tansiyon aletini getirmiş mi?

59 Öykü 4 Kan basıncı yüksekliğine eşlik eden belirtiler var mı? Varsa bu belirtiler nelerdir? Kan basıncı yüksekliğine eşlik eden belirtiler hipertansiyon saptanmadan önce de var mı? Hipertansiyon ataklar halinde mi? Kan basıncı yüksekliğine çarpıntı, kızarıklık eşlik ediyor mu? Daha önce başka bir doktora gitmiş mi?

60 Öykü 5 Kullandığı antihipertansif ilaç var mı? Eğer kullanıyorsa antihipertansif ilacını düzenli mi alıyor? Başka bir ilaç (yeni veya düzenli) kullanıyor mu? Hasta böbreklerinden bir hastalık geçirmiş mi? Disüri, hematüri, noktüri, ödem var mı?

61 Öykü 6 Şeker hastalığı var mı? Eşlik eden başka hastalıklar (örneğin koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, lipid metabolizması bozukluğu, gut hastalığı, tiroid bezi hastalığı) var mı? Taş hastalığı öyküsü var mı? Son zamanlarda kilo alımı

62 Öykü 7 Tuz tüketimi nasıl? Sigara içiyor mu? Son zamanlarda ek bir stresle karşılaşmış mı? Ailede kan basıncı yüksek başka kimse var mı? Ailede böbrek hastalığı var mı?

63 Başka ne soralım? Öykü 8

64 Fizik muayene 1 Kan basıncı doğru ölçülmelidir İlk muayenede her 2 koldan da ölçülmelidir Tekrarlayan üç ölçümde eğer sistolik/diyastolik kan basıncı 20/10 mm Hg dan fazla farklılık olursa eş zamanlı ölçüm yapılmalıdır.

65 Fizik muayene 2 İlk muayenede aort koarktasyonunu değerlendirmek amacı ile alt ekstremitede de kan basıncı ölçülmelidir. Bu amaçla hasta yüzükoyun yatırılmalı, geniş bir kese içeren manşon hastanın uyluğunun etrafına sarılmalıdır ve popliteal fossadan Korotkoff sesleri dinlenmelidir. Normalde bacaktaki kan basıncı koldakine eşittir. Üst ekstremitede kan basıncı alt ekstremiteden 20 mm Hg daha fazla ise aort koarktasyonu düşünülmelidir.

66 Fizik muayene 3 Vücut kitle indeksi hesaplanmalıdır Yüz görünümü ile bazı hastalıkların tanısı (örneğin hipotiroidi, hipertiroidi, Cushing hastalığı, Akromegali) Konjuktivalar soluk mu (böbrek yetmezliğine bağlı anemi)? Göz dibi muayenesi Boyunda şişlik var mı?

67 Fizik muayene 4 Boyunda üfürüm var mı? Kalp seslerinde anormallik var mı? İki skapula arasında üfürüm var mı? Böbrekler ele geliyor mu? Renal arter bölgesinde üfürüm var mı?

68 Laboratuvar testleri Rutin testler EKG İdrar incelemesi Kan şekeri ve hematokrit Serum potasyum, kreatinin veya hesaplanmış GFD, ve kalsiyum Lipid profili, 9-12 saat açlıktan sonra, HDL-kolesterol, LDLkolesterol, Trigliserid İsteğe bağlı testler İdrarla albümin atılımı veya idrar albümin/kreatinin oranı Hedef kan basıncı değerine ulaşıldığı sürece daha ayrıntılı inceleme genellikle gerekmez

69 Fizik muayene Laboratuvar

70 Tedavi 1 Hipertansiyon tedavisinin temel amacı kalıcı sakatlık ve ölümleri önlemektir. Bir tansiyon ilacı öncelikle yaşam süresini uzatmalıdır. Öncelikle eğer saptanmışsa hipertansiyona yol açan hastalık tedavi edilir.

71 Tedavi 2 1.Neden bulunmuşsa tedavisi 2.Yaşam düzenin değiştirilmesi (ilaç dışı tedaviler) 3.İlaç tedavisi.

72 Hedef kan basıncı 1 Hedef kan basıncı öncelikle sistolik 14 cm Hg ve diyastolik 9 cm Hg nın altıdır. Son yılların tartışma konularından birisi de hedef kan basıncının daha aşağıya (13/8 cm Hg) çekilmesidir.

73 Hedef kan basıncı 2 Hedef kan basıncı eşlik eden hastalıklara, yaşa göre değişebilir ama öncelikle ve herkeste hedef 14/9 cm Hg nın altı olmalıdır, bazı hasta gruplarında 13/8 cm Hg nın altı hedeflenmelidir.

74 Yaşam düzeni değişiklikleri 1.Tuz alımının kısıtlanması 2.Hastanın ideal ağırlığa getirilmesi 3.Fiziksel aktivitenin artırılması 4.Sigaranın terkedilmesi 5.Aşırı alkolün önlenmesi 6.Diyetin yeniden düzenlenmesi (sebze, meyveden zengin, doymuş yağdan fakir)

75 Sağlıklı Yaşam Tuz, şeker Akdeniz tipi beslenme-dash Vejateryen beslenme Hareket Sigara, alkol Tuzaklara düşmemek

76 Tuzaklara düşmemek? Ticari ürünlerin farkına varmak Salt, Diet and Health 1998 kitabı Editörleri: MacGregor GA ve de Wardener HE Kanıta dayalı

77 Tuzun azaltılmasına kim karşı Tuz üreticileri, özellikle Kaya, Okyanus vs Gıda üreticileri

78 Gıda üreticileri niye karşı Tuzun lezzeti Tuz su çeker ve gramajın tutmasına katkıda bulunur. Sadece ekmek için geçerli değil. Örneğin sosisin tuzu %0.5ten %2.5a çıksa su içeriği yaklaşık %20 artar Tuz susatır, içecek talebi artar. Barlar tuzlu fıstık, cips alkol tüketimini arttırır.

79 İngiltere 1 Tuz Üreticileri Birliği Kingsway yayınlarına Salt Data Centre kurması için para öder 1986 Ocak ayında Prof. John Swales Londra da bir basın toplantısı düzenler, dikkat çeker, gazetelerin ön sayfalarında yayınlanır yılında National Advisory Committee on Nutrition Education tuzun zararları ile ilgili bir rapor yayınlar

80 İngiltere Sun Express Başyazısında bu rapor eleştirilir Daha sonra Kingsway yayınlarına Rowland Company eklenir Tuz Üreticileri Birliği Salt Information Bureau kurar

81 İngiltere 3 Grocer Ticari dergisi Kaya, Deniz tuzu ile pazarın büyümesinden bahseder Şef Antony Worrall Thompson tuzlu tarifler için desteklenir ( pound)

82 Amerika Birleşik Devletleri Salt Institute bağımsız bir kuruluş gibi görülür Hazır gıdadaki tuzu destekler Devletin tuz azaltılması kampanyasına karşı çıkar

83 Ticari ürünler/markalar Şeker/Tuz Baharat Sigara/Alkol Pepsi, Coca Cola, Dr. Pepper Bilmem ne otu

84 İlaçlar 1.Diüretikler 2.Kalsiyum kanal blokörleri (Kalsiyum antagonistleri) 3.Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri 4.Anjiotensin II reseptör blokörleri 5.Beta-blokörler

85 Diğer ilaçlar 1.Vazodilatörler 2.Santral etkili ilaçlar 3.İmidazolin reseptör agonistleri 4.Renin inhibitörleri 5.Alfa1-blokörler

86 İlaçlar Aynı sınıf ilaçların etki mekanizması, etkinliği ve yan etki sıklıkları birbirine benzer İlaçların kan basıncını düşürücü etkileri birbirine benzer Birçok hasta hedef kan basıncına ulaşmak için 2 veya daha fazla ilaca gereksinimi vardır

87 Kombine ilaç Birden fazla aktif madde içeren ilaç

88 Kombine tedavi Birden fazla aktif madde içeren ilaçlarla yapılan tedavi

89 Kombine tedavinin yararları İki ilacın toplam etkisi daha fazla olabilir Her 2 ilacın da etkinliğini azaltmadan daha düşük dozda kullanılmasına olanak sağlar İlacın daha düşük dozda kullanılması yan etki ortaya çıkma olasılığını azaltır

90 Birden fazla ilaçla tedavi ilkeleri Yan etkisi benzer ilaçları birlikte kullanmaktan kaçınılmalı Etki mekanizması benzer ilaçları birlikte kullanmaktan kaçınılmalı Aynı sınıftan ilaçlar birlikte kullanılmamalı (istisnaları var)

91 İlaç seçimi 1 Stabil angina pektoris: b blokör, Ca antagonisti Kalp yetmezliği: Diüretik, ACEI*, ARB**, spironolakton, b blokör Hipertrofik kardiyomyopati: b blokör, diltiazem, verapamil Supraventriküler taşikardi:b blokör, diltiazem, verapamil Miyokard infarktüs sonrası:isa negatif b blokör, ACEI (sistolikfonksiyon bozukluğu varsa), spironolakton

92 İlaç seçimi 2 Migren: Non selektif b blokör, verapamil, diltiazem Artmış aldosteron: Spironolakton Diyabetik nefropati (Tip I): ACEI, ARB Diyabetik nefropati (Tip II): ACEI, ARB, Ca antagonisti Gebelik: Metildopa, hidralazin

93 İlaç seçimi 3 Hiperlipidemi: Alfa blokör, Ca antagonisti, ACEI, ARB, Indapamide, ISA pozitif b blokör Bradikardi: ACEI, ARB, dihidropiridin Esansiyel tremor: b blokör Yaşlı hastalarda: Diüretik, Ca antagonisti, ACEI Genç hasta: b blokör, ACEI, Ca antagonisti

94 İlaç seçimi 4 Renal arter darlığı: Ca antagonisti, b blokör Hiperkalsiüriye bağlı böbrek taşı: Tiyazidler Renal transplantasyon: Ca antagonisti Artrit: Ca antagonisti, Alfa blokör Astım: Ca antagonisti, diüretik İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılarda): Diüretik, Ca antagonisti

95 İlaç seçimi 5 Hipertiroidi: b blokör Osteoporoz: Tiyazidler Benign prostat hipertrofisi: Alfa blokör Böbrek yetmezliği: ACEI, ARB Tekrarlayan inme: Diüretik, ACEI

96 Yan etkiler Her ilacın yan etkisi olabilir. Aynı sınıfa ait ilaçların yan etkileri benzerdir Her sınıfın yan etki sıklığı benzerdir Günümüzde hipertansiyon hastaları şanslıdır çünkü çok sayıda ilaç vardır ve yan etkileri geçmişe göre azalmıştır ve bu yan etkilerin çoğu hafiftir. Yan etki ortaya çıkarsa ilaç kolaylıkla değiştirilir. Kontrolsüz hipertansiyonun vücuda vereceği zarar unutulmamalıdır.

97 Sık/beklenen yan etkiler Öksürük Baş ağrısı Bacaklarda şişme Nabız sayısında azalma Sık idrara gitme Kan basıncında düşme

98 Diğer noktalar İlaç tedavisine başlama zamanı Tedavide başarısızlık Dirençli hipertansiyon Hipertansif kriz Hasta eğitimi Kılavuzlar

99 CEP TELEFONU İLE ÖLÇÜM MÜMKÜN MÜ

100

101

102 (Plante ve ark)

103 Hipertansif ve HT Farkındalığı Olanlarda Evde Cihaz Varlığı

104 HT Farkındalığı Grubunda Cihaz Varlığına Göre Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan Basıncı ihaz Var=260 Cihaz Var=260 Cihaz Yok=642

105 Özet 1 Hipertansiyon sık karşılaşılan bir sorundur Tanımı değişkenlik gösterebilir En sık belirtisi belirti olmamasıdır Birçok sistemi etkiler Nedeni araştırılmalıdır Hipertansiyon tedavisi olan bir hastalıktır Yaşam düzeni değişikleri ihmal edilmemelidir

106 Özet 2 Günümüzde çok etkin ilaçlar vardır Kan basıncını ölçmek tedavinin bir parçasıdır Kan basıncı ölçümü basit ama kuralları olan bir iştir Hasta eğitimi ihmal edilmemelidir Hastaya yeteri kadar zaman ayıramamak hipertansiyon kontrolsüzlüğünün nedenlerinden birisi

107

108 Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir