DİYABETİK NEFROPATİ GELİŞİMİNE ALDOSTERON BLOKAJININ ETKİLERİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Armağan TUĞRUL DİYABETİK NEFROPATİ GELİŞİMİNE ALDOSTERON BLOKAJININ ETKİLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ayten ÜSTÜNDAĞ EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmam sırasında değerli fikirleriyle bana yol gösteren hocam Prof. Dr. Armağan TUĞRUL a, eğitim sürecime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan İç Hastalıkları AD deki tüm hocalarıma, hem birey hem hekim olarak bana her zaman destek olan, tez sürecinde sabır ve emeğini esirgemeyen eşim Yrd. Doç. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ a, Biyokimya Laboratuvarı ndan Kimyager Bora DEMİRKAN a, Endokrinoloji Kliniği nden Sorumlu Hemşire Hülya BOZKURT a, Hematoloji Laboratuvarı çalışanlarına, uzman ve asistan arkadaşlarıma, beni bugünlere getiren anneme saygılarımla teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 4 DİYABETES MELLİTUS TANIMI VE SINIFLANDIRMASI DİYABETİK NEFROPATİ. 5 RENİN ANJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİ. 14 RENİN ANJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİNİN DİYABETİK NEFROPATİ GELİŞİMİNDEKİ ROLÜ ANJİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM İNHİBİTÖRLERİ. 23 ANJİOTENSİN II TİP 1 RESEPTÖR BLOKERLERİ 23 ALDOSTERON RESEPTÖR BLOKERLERİ.. 24 GEREÇ VE YÖNTEMLER. 28 BULGULAR TARTIŞMA 58 SONUÇLAR ÖZET.. 71 SUMMARY. 73 KAYNAKLAR 75 EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ACE : Angiotensin converting enzyme (Anjiotensin dönüştürücü enzim ) ACEi : Angiotensin converting enzyme inhibitor (Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü) ACTH : Adrenokortikotrop hormon ADA : American Diabetes Association (Amerikan Diyabet Cemiyeti) AGE : Advanced glycation end products (İleri glikozilasyon son ürünleri) Agt : Anjiotensinojen Ang I : Anjiotensin I Ang II : Anjiotensin II ARB : Angiotensin II-tip 1 reseptör blokerleri AT 1 : Anjiotensin II-tip 1 reseptörü AT 2 : Anjiotensin II-tip 2 reseptörü DM : Diyabetes Mellitus DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü DNp : Diyabetik nefropati ECM : Extracellular matrix (Hücre dışı madde) GBM : Glomeruler bazal membran GFR : Glomerular filtration rate (Glomeruler filtrasyon hızı) HT : Hipertansiyon ike : İdrar potasyum ekskresyonu ikr : İdrar kreatinini inae : İdrar sodyum ekskresyonu KB : Kan basıncı NF-kB : Nükleer faktör kapa beta NO : Nitrik oksit PAI-1 : Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 PG : Prostoglandin 4

5 PKC : Protein kinaz C RAAS : Renin anjiotensin aldosteron sistemi RAGE : Receptor of advanced glycation end products (İleri glikozilasyon son ürünleri reseptörü) ROS : Reaktif oksijen ürünleri SDBY : Son dönem böbrek yetmezliği sk + : Serum potasyumu sna + : Serum sodyumu TGF-β 1 : Transforming growth factor beta 1 UAE : Üriner albümin ekskresyonu ucr : İdrar kreatinini UPE : Üriner protein ekskresyonu VEGF : Vascular endothelial growth factor (Damar endoteli büyüme faktörü) 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzün önemli halk sağlığı sorunu olan tip 2 Diyabetes mellitus (DM), insan sağlığına gelecekteki olası olumsuz etkileri açısından tehlike sinyalleri vermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, dünya genelinde yaklaşık 170 milyon DM hastası bulunmaktadır. Diyabetiklerin sayısının, 2030 yılına kadar 370 milyona yükseleceği ön görülmektedir (1). Metabolik olumsuz etkilerinin yanı sıra diyabetiklerde, DM süre ve şiddetine bağlı olarak böbrekler başta olmak üzere çeşitli organlarda hasar gelişmektedir (2). DM sıklığındaki artış ve diyabetiklerin yaşam süresindeki uzamaya bağlı olarak diyabetik nefropati (DNp) sıklığı da giderek artmaktadır (3). Diyabetiklerin %20-40 ında proteinüri ve bunların %10-50 sinde son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişmektedir (4). Amerika Birleşik Devletleri nde SDBY nedenleri arasında DNp yaklaşık %45 lik oranla birinci sırayı almaktadır (5). Ülkemizde de DNp insidans ve prevalansı giderek artmaktadır. Türk Nefroloji Derneği kayıtlarına göre 1991 yılında SDBY nedenleri arasında %4.5 lik payı olan DNp, 2004 yılından itibaren birinci sıraya yükselmiştir (6). Türk Nefroloji Derneği 2005 yılı verilerine göre, SDBY nedeniyle diyaliz tedavisi uygulanan hastalarda %25.3, son yıl içinde diyaliz uygulanmaya başlanan hastalar içinde 27.2 lik oranla DNp en sık nedeni oluşturmaktadır (7). Mekanizması tam aydınlatılamamış olan DNp gelişiminden, öncelikle glukoz ve metabolitleri sorumlu tutulmaktadır (3,8). Genetik yatkınlık, polyol yolu aktivasyonu, protein kinaz C aktivasyon artışı, ekstrasellüler matriksin biyokimyasal bozuklukları ve renin anjiotensin aldosteron sistem (RAAS) aktivasyonu DNp gelişiminde etkilidir (9,10). RAAS aktivasyonu, hiperglisemi ile başlayan hemodinamik değişiklikleri, dislipidemi, koagülasyon eğilimi ve reaktif oksijen ürünleri (ROS) nin yapımını arttırarak DNp gelişiminde önemli rol 1

7 almaktadır (10). Glukoz artışı, RAAS aktivasyonu ve oksidatif stres ile nefron hücrelerinde yapımı uyarılan transforming growth faktör beta-1 (TGF-β 1), bu hücrelerin proliferasyonunu ve matriks protein sentezini arttırmaktadır (10,11). Hemodinamik olarak fonksiyonu bozulan nefronun, mezangial ekspansiyonla yapısı da bozularak glomeruloskleroz gelişimi başlamaktadır. RAAS aktivasyonu, kan basıncı artışına da katkıda bulunarak hemodinamik etki ile renal hasar gelişimini hızlandırmaktadır. Bu nedenle DNp gelişimini önleyici tedavide RAAS baskılanmasının gerekli olduğu bildirilmektedir (3,12). Geniş, randomize, prospektif çalışmalar ve metaanalizlerde anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi) ve anjiotensin II-tip 1 reseptör blokerleri (ARB) nin diyabetik ve nondiyabetik nefropatili hastalarda proteinüriyi azalttığı, SDBY gelişimini yavaşlattığı gözlenmiştir (12,13). Ancak, uzun süreli ACEi veya ARB tedavisi sırasında özellikle altıncı aydan sonra, aldosteron düzeylerinin tedavi öncesi düzeylere ulaşması ve aşması olarak tanımlanabilecek aldosteron kaçağı durumunun oluşabildiği, bu durumda ACEi ve ARB ile RAAS baskılanmasından beklenen yararların elde edilemediği bildirilmektedir (14,15,16). ACEi alan konjestif kalp yetmezliği olan hastaların %30-39 unda (17), hipertansiyonu olan diyabetiklerin %40 ında (16), esansiyel hipertansiyonu olanların %46 sında aldosteron kaçağı geliştiği gözlenmiştir. Aldosteron düzeylerindeki artışla ACEi/ARB nin tipi ve ACEi kullananlarda ACE aktivite baskılanması arasında ilişki bulunamamıştır (15). Kaçak gelişen olgularla, gelişmeyen olgular arasında klinik bulgular, rutin laboratuvar testleri ve KB kontrolü açısından fark olmaması bu tablonun uzun süre fark edilmemesine yol açmıştır (15). Aldosteron; sodyum (Na + ) tutucu, potasyum (K + ) ve magnezyum (Mg 2+ ) atılımını arttırıcı etkilerinin yanı sıra (16), sempatik aktivite artışı, baroreseptör disfonksiyonu, miyokardial-vasküler fibrozisi arttırıcı ve vasküler kompliyansı azaltıcı etki ile kardiyak ve renal bozulmayı hızlandırmaktadır (18). Aldosteron kaçağı gelişen kalp yetmezlikli olgularda ekokardiografik değerlendirme indekslerinin (18,19), diyabetik nefropatililerde ise KB kontrolüne rağmen proteinürinin düzelmediğinin saptanması dikkatlerin aldosteron kaçağına yoğunlaşmasına yol açmıştır (16). Bu nedenle, Ang II dışı uyarılarla sistemik-lokal aldosteron üretim artışı ve/veya ACE gen polimorfizmi ile ilgili gelişebileceği düşünülen aldosteron kaçağı oluşan olgularda, ARB veya ACEi tedavisine aldosteron reseptör blokerlerinin eklenmesinin DNp progresyonunu engellemede ek katkı sağlayacağı düşünülebilir. SDBY hastalarının artmış mortalite-morbidite hızı, yaşam kalite bozukluğu ve tek hastanın yıllık diyaliz (hemodiyaliz/periton diyalizi) tedavi maliyetinin yaklaşık $ olduğu göz önüne alındığında, daha iyi böbrek koruması sağlanması ve DNp gelişiminin yavaşlatılmasının insan sağlığı ve ülkemiz ekonomisi için yararlı olacaktır. Bu nedenle çalışmamızda, en az altı aydır 2

8 ACEi veya ARB tedavisi uygulanmasına karşın mikroalbuminürisi devam eden veya hiç ACEi veya ARB kullanmamış olan mikroalbuminürik DNp li hastalarda, üç ay süre ile uyguladığımız, nonspesifik aldosteron blokeri olan spironolakton tedavisinin etkilerini araştırmayı amaçladık. 3

9 GENEL BİLGİLER DİYABETES MELLİTUS TANIMI VE SINIFLANDIRMASI Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA), DM tanı kriterlerini 2003 yılında yeniden düzenlemiştir. Buna göre, 75 gr oral glukoz tolerans testinde 2. saat glukoz değerinin 200 mg/dl olması veya poliüri, polidipsi, glukozüri, ketonüri, açıklanamayan kilo kaybı (polifajinin eşlik ettiği veya etmediği) ve bulanık görme gibi semptomlar varlığında herhangi bir zamanda bakılan plazma glukoz düzeyinin 200 mg/dl bulunması DM olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca, saat açlıktan sonra ölçülen sabah kan glukozunun 126 mg/dl olması da tanı için yeterlidir. Heterojen bir hastalık olan DM son sınıflamada tip 1, tip 2, gestasyonel diyabet ve diğer spesifik tipler olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır (20). Tip 1 DM, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin etkisiyle, pankreas beta hücrelerinin ilerleyici harabiyetine bağlı gelişir. İngiltere, Avrupa ülkelerinin çoğu ve Kuzey Amerika daki diyabet olgularının %15-25 ini oluşturur (21). Tip 1 DM insidans ve prevalansı kuzey ülkelerinde daha yüksektir, güneye doğru azalma gösterir. Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere de prevalans yaklaşık olarak % 0.25 civarındadır (22). Otoimmün (tip 1A) ve idiyopatik (tip 1B) olmak üzere iki alt grubu vardır. Otoimmün tipinde pankreas beta hücrelerinin çeşitli bileşenlerine karşı otoantikorlar bulunurken, idiyopatik tipinde otoimmünite bulguları yoktur. Tip 1 DM, genellikle çocukluk ve adölesan yaşta başlar ve klnik olarak hızlı bir şekilde ortaya çıkar ancak bazı hastalarda yıllar süren yavaş bir gelişim gösterebilir. Bu durum LADA (latent autoimmune diabetes in adults) olarak adlandırılır (22). Tip 2 DM, insülin direnci ve/veya insülin salgılanma kusuru ile karakterizedir. Tüm DM hastalarının yaklaşık %90 gibi büyük bir kısmını oluşturur. Tip 2 DM prevalansı açısından etnik gruplar arasında büyük farklılıklar bulunmaktadır. Ülkemizde yapılan 4

10 çalışmalarda değişik değerler bildirilmekle beraber prevalansın %1.8-2 kadar olduğu düşünülmektedir (22). Hastalar orta yaşta ve büyük çoğunluğu obezdir. Tip 2 DM, heterojen bir hastalıktır. Bu tablo içinde yer alan MODY (maturity onset diabetes of young) hipergliseminin genç yaşta başlaması, ketoz yokluğu, hipergliseminin insülin kullanılmadan düzeltilmesi, diyabetik komplikasyon risk düşüklüğü ve otozomal dominant geçiş gibi özellikler göstermektedir (22). Tip 1 ve tip 2 diyabet dışında, ilk kez gebelik sırasında ortaya çıkan gestasyonel diyabet ve bilinen bir nedene bağlı sekonder diyabet tipleri de bulunmaktadır. Sekonder diyabet nedenleri arasında pankreas hastalıkları, hipofiz ve sürrenal bez hormon bozuklukları, ilaçlar ve endokrin sistem hastalıkları ile ilişkili genetik sendromlara bağlı gelişen diyabet sayılabilir (22). Endüstriyel ülkelerde prevalansı artan DM nin komplikasyonları da yüksek oranda gelişmektedir. Diyabet, akut ve kronik komplikasyonlara yol açmaktadır. Akut komplikasyonları arasında diyabetik ketoasidoz, hiperosmolar koma, hipoglisemi, laktik asidoz sayılabilir. Kronik komplikasyonları ise genel olarak makro ve mikrovasküler düzeyde incelenir. Makrovasküler komplikasyonlar arasında hipertansiyon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar ile periferik arter hastalığı yer alır. Nöropati, retinopati ve nefropati ise mikrovasküler komplikasyonları oluşturur (22). Burada ana başlık altında inceleyeceğimiz DNp oluşum mekanizmaları aynı zamanda diğer mikrovasküler komplikasyonlara da ışık tutmaktadır. DİYABETİK NEFROPATİ Diyabetik nefropati olarak adlandırılan klinik sendrom, süreklilik gösteren mikroalbuminüri, erken KB yükselmesi, glomeruler filtrasyon hızı (GFR) nda düşme, yüksek kardiyovasküler morbidite ve mortalite riski ile karakterizedir (23). DNp li tip 1 diyabetli hastalarda %85-99, tip 2 olanlarda %63 oranında diyabetik retinopati de saptanmaktadır (24). Tip 1 diyabetiklerde, diyabet süresiyle ilişkili olarak artan mikroalbuminüri ve proteinürinin, yıllık toplam insidansi %35-40 olarak bildirilmiştir (25). Mikroalbuminürik hastaların 1/3 ünde albumin atılımı normal sınırlar içine dönerken, 1/3 ünde aşikar proteinüriye ilerler (26-28). Proteinürik hastaların %10-50 sinde SDBY gelişirken, %40-50 si kardiyovasküler komplikasyonlarla erken dönemde kaybedilir (29). Tip 2 DM li beyazlarda, DNp nin gelişimi tip 1 dekiyle benzer bir seyir izlemektedir (25). Birçok çalışma mikroalbuminüri-proteinüri gelişme insidansının tip 1 ve 2 diyabetiklerde birbirine yakın değerlerde olduğunu ortaya koymuştur (30,31). Gelişmiş ülkelerde, yeni tanı almış 5

11 SDBY nedenleri içindeki DNp oranı %30-40 civarındadır (32). Ülkemizde de 2005 Türk Nefroloji Derneği verilerine göre SDBY nedenleri arasında %25.3 lük oranla DNp birinci sırayı almaktadır (7). Genetik yatkınlık, ırk, cinsiyet, diyabetin başlama yaşı, hastalığın süresi DNp gelişimini etkileyen risk faktörleridir (33). Glisemik kontrol bozukluğu, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyetteki yüksek protein, albuminüri varlığı, sigara kullanımı prognozu kötüleştirmektedir (34). Genetik yatkınlık varlığında, hemodinamik ve metabolik faktörler arasındaki karmaşık etkileşim DNp gelişimini kolaylaştırmaktadır (35). DNp patogenezinde, glukozun direkt toksik etkileri, polyol yolu aktivasyonu, protein-lipid-lipoproteinaminoasitlerin glikozilasyonu ve ileri glikozilasyon ürünlerinin oluşumu, oksidatif stres, çeşitli büyüme faktörlerinin artmış aktivitesi ve renin anjiotensin aldosteron sistemi rol oynamaktadır (36). DNp gelişimi için hiperglisemi gerekli olsa da yeterli değildir; bazı hastalarda kötü glisemik kontrol olmasına rağmen nefropati gelişmez. Bu durum patogenezde diğer faktörlerin de rolünü ortaya koymaktadır (36). DNp gelişiminde hipertansiyon (HT) da kritik öneme sahiptir. Glomeruler kapillerlere geçen basınç destek hücrelerinde mekanik strese neden olur ve kollajen gibi matriks elemanlarının sentezini uyarır (36). Hem hiperglisemi hem de mekanik stres önemli bir intraselüler medyatör olan protein kinaz C (PKC) aracılığıyla sitokinler ve büyüme faktörlerini [örneğin transforming growth factor-β 1 (TGF-β 1) ve vascular endothelial growth factor (VEGF)] stimüle ederek hücre içi sinyal yollarını aktive eder (36). Şekil 1 de DNp nin patogenezi özetlenmektedir. Hipergliseminin ortaya çıkmasıyla başlayan DNp gelişim süreci ilk aşamalarında klinik bulgu vermeyebilir. DNp gelişim süreci 5 evrede incelenmektedir (33): Evre I (hiperfiltrasyon): GFR normal değerin %20-40 ı oranında artmıştır. Nefronlarda hipertrofi ve hücre proliferasyonu gelişmiş olup idrarda mikroalbumin saptanmamaktadır. Evre II (sessiz dönem): GFR, hiperfiltrasyon evresine göre azalmış olmakla birlikte halen normalin üzerinde veya normaldir. Glomeruler bazal membran (GBM) da kalınlaşma ve mezangial matrikste artış vardır. Evre III (gizli nefropati): İdrarla albumin atılımı mg/gün arasındadır. GFR yılda yaklaşık 1.1 ml/dk azalır. Tip 2 DM hastalarının çoğu tanı konduğunda bu dönemdedir. Evre IV (aşikar nefropati): Günde 300 mg ı aşan albuminüri ve 500 mg ı aşan proteinüri vardır. Bu evrede GFR yılda ml/dk azalır. Hastaların çoğu hipertansiftir. HT varlığı prognozu kötüleştirir. 6

12 Evre V (son dönem böbrek yetmezliği): Tip 1 DM hastalarının %50 si, tip 2 DM hastalarının ise %20-30 u, 10 yıl içinde evre IV ten V e ilerler. Bu dönemde hastaların renal replasman tedavisine gereksinimi vardır. Şekil 1. Diyabetik nefropatinin patogenezi (33) Patogenez Genetik: Diyabetiklerin sadece bir kısmında nefropati gelişiyor olması, DNp gelişiminde genetik yatkınlığın önemini ortaya koymaktadır (25). Tip 1 ve 2 DM li ikizler ve ailelerle yapılan çalışmalar DNp gelişiminde genetik yatkınlığın önemli rolünü desteklemektedir (35,36). Her iki diyabet tipinde de DNp nin ailesel kümelenme gösterdiği ortaya konmuştur (23,37). Tip 1 diyabetik olan kardeşlerden birinde proteinüri varsa diğer kardeşte proteinüri gelişme riski yüksek bulunmuştur (37). Bazı genler çeşitli enzim, hormon, sitokin, büyüme faktörü, lipid ve yapısal komponentlerin üretim ve fonksiyonunu düzenlemektedir. DNp gelişimine yatkınlık yaratabilecek aday genlerden bazıları anjiotensinojen (Agt), ACE, Ang II-tip 1 reseptör, nitrik 7

13 oksit sentaz, endotelin-1, apolipoprotein E, aldose redüktaz, erken glikozilasyon son ürün reseptörü, perlecan, nefrin ve TGF-β 1 genleridir (38). En çok üzerinde durulan ACE gen polimorfizminin, DNp ve retinopati ile ilişkisi konusunda farklı sonuçlar bildirilmiştir (3,23,39). Ülkemizde, tip 2 diyabetiklerle yapılan bir çalışmada, söz konusu genin insersiyon/delesyon (I/D) polimorfizmi ile DNp ve retinopati gelişimi arasında bağlantı bulunamamıştır (39). Hiperglisemi: Kronik hiperglisemik bir tablo olan DM de, glukozun aracılık ettiği çok sayıda metabolik olay komplikasyonların gelişmesinde rol oynamaktadır. Böbrek hasarı gelişiminde, birbirinden bağımsız etkileri olduğu düşünülen bu metabolik olayların birbirleriyle etkileşim içinde olduğu son zamanlarda anlaşılmıştır (40). Hiperglisemi ile yapımı artan ROS nin bu metabolik yolların aktivasyonu ve karşılıklı etkileşiminde anahtar faktör olduğu gösterilmiştir (40). 1. Glukozun direkt toksik etkileri (glukotoksisite): Glukoz, hücrelere doğrudan toksik etkide bulunur. Hücre proliferasyonu, hücre dışı matriks (ECM) birikimine neden olan kollajen, fibronektin, laminin, TGF-β 1 sentez artışı ve mezangial hücrelerde azalmış heparan sülfat sentezine bağlı proteinüri, glukozun direkt toksik etkileri arasında sayılabilir (36). 2. Polyol yolu aktivasyonu: Glukoz, nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADPH) varlığında, aldoz redüktaz enzimi tarafından sorbitole dönüştürülür. Hiperglisemide bu dönüşüm artar. NADPH, nitrik oksit (NO) sentezi ve serbest radikallerin uzaklaştırılmasında rol alan glutatyon yapımında kullanılır. Hiperglisemide NADPH tüketiminin artması ile NO yapımı azalır, serbest radikallere bağlı vasküler hasar gelişir. Hücre içinde artan sorbitol etkisiyle miyoinositol ve Na + -K + ATP az aktivitesi azalır. Sodyum hücre içinde birikir, osmoregülasyon bozulur, hücre ödemi ve fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar. Sorbitol ayrıca, nikotinamid adenin dinükleotid (NAD) varlığında, sorbitol dehidrogenaz enzimiyle fruktoza dönüştürülür. Fruktozun non-enzimatik glikozillenmesi sonucu ileri glikozilasyon son ürünleri (AGE) oluşur ve doku hasarına neden olur (36). 3. Non enzimatik glikozillenme ve ileri glikozilasyon ürünleri: İleri glikozilasyon son ürünleri, bir enzim aracılık etmeksizin, aminoasit, lipid ve lipoproteinlerin kendiliğinden indirgenmesiyle oluşur (41). Maillard reaksiyonu adı verilen bu sürecin ilk basamağında oluşan Schiff bazlar, moleküler yeniden düzenlenme sonucu Amadori cisimlerine dönüşür. Son 2-3 aydaki glisemik kontrol hakkında fikir veren hemoglobin A1c, bir Amadori cismidir (41). Bu ürünlerin oluşumundan sonraki aşama, geri dönüşümsüz AGE nin ortaya çıkması ile sonuçlanır (42). Amadori cisimlerinin, sonraki basamağa ilerlemesi, hipergliseminin düzeyine bağlıdır (41). AGE düzeylerinin, tüm insanlarda yaşlanma ile, serum ve cilt, lens gibi kollajen 8

14 içeren dokularda arttığı gösterilmiştir (43). AGE üretimi, diyabetiklerde, diyabetik olmayanlara göre en az iki kat artmıştır (44). Diyabetik nefropatili olguların serum ve skleroze glomerullerindeki AGE düzeylerinin artmış olduğu, glomeruldeki AGE varlığının diyabetik renal hastalığın başlatıcısı ve DNp klinik seyriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (45). Artmış AGE oluşumu, diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının patogenezinde önemli rol oynamaktadır (45). Deneysel çalışmalarda, ileri glikozile albuminin diyabetik olmayan hayvanlara uzun süre verilmesinin, DNp dekine benzer şekilde, kollajen, laminin ve TGF-β 1 gen aktivasyonuyla ilişkili glomeruler değişikliklere ve proteinüriye yol açtığı gösterilmiştir (45). AGE lerin DNp deki moleküler mekanizmaları tam aydınlatılamamış olmakla birlikte, yapılan çalışmalarla bazı etkileri ortaya konmuştur: Büyüme faktörleri, ECM proteinleri ve inflamatuar sitokinlerin genetik indüksiyonu ile hücre proliferasyonunu arttırır (46,47). AGE ler kollajen ve diğer matriks proteinlerine bağlanarak, vasküler geçirgenliği arttırır ve bölgeye mononükleer hücre göçüne neden olur (46,47). NO yapımını azaltarak, endotel disfonksiyonuna yol açar ve ateroskleroz sürecinde rol alır (48,49). Endotel, mezangial, damar düz kas hücreleri ve makrofajlar üzerinde bulunan özel AGE reseptörüne (RAGE) (50) bağlanarak lipid peroksidasyon artışına yol açar (45). Lipid peroksidasyon artışı, vasküler geçirgenliği arttırarak, bölgeye mononükleer hücre göçüne yol açar (50,51). Lipid peroksidasyon artışıyla, oksidatif strese duyarlı NF-kB, TGF-β 1 gen aktivasyonuna neden olur. Sonuçta ECM üretimi artar, yıkımı azalır (52,53). Deneysel çalışmalarda, AGE üretimi aminoguanidin ile inhibe edildiğinde, diyabete bağlı mikrovasküler komplikasyonların ve plazma lipid bozukluklarının önemli ölçüde azaldığı (54-57) ve AGE lerin proteinlere bağlanmasını engelleyen phenacylthiazolium bromide (PTB) ile DNp deki renal hasarın gerilediği, vasküler kompliyansın yeniden sağlandığı gösterilmiştir (58). 4. Protein kinaz C aktivasyonu: Hiperglisemide aktive olan PKC, böbrek hücrelerinde fibronektin, tip IV kollajen, TGF-β 1 sentezini arttırır (59,60). Ang II de, tip 1 reseptör aktivasyonu ile mezangial ve tubuler hücrelerde PKC yi aktive eder (61). PKC aktivasyonu ile: TGF-β 1 aracılığıyla matriks protein üretimi artar, bu durum glomeruloskleroz ile sonuçlanır (62). 9

15 Podositlerde VEGF nin sentezini arttırarak glomeruler geçirgenlik artışı ve albuminüriye, mezangial hücreleri aktive ederek glomeruloskleroza neden olduğu bazı deneysel çalışmalarda gösterilmiştir (63,64). Deneysel DNp modellerinde, özellikle PKC nin beta izoformunun inhibe edilmesiyle glomeruler hiperfiltrasyon, albuminüri, TGF-β 1 sentezi ve ECM oluşumunda gerileme olduğu gösterilmiştir (65) Oksidatif stres: Hücrelerde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olan reaktif oksijen ürün oluşumunun arttığı, hem diyabetik hasta monosit ve granülositlerinde, hem de yüksek glukoza maruz bırakılan normal monosit ve granülositlerde gösterilmiştir (66,67). Glukozun otooksidasyonu, AGE ler, prostoglandinler (68) ve anjiotensin II (69) reaktif oksijen ürünlerinin ana kaynaklarıdır. Diyabette gözlenen artmış ROS yapımına rağmen plazma ve hücre içi antioksidan enzim (glutatyon, E vitamini, askorbik asit, katalaz, süperoksid dismutaz) kapasitesi azalmıştır (70). Hücre hasarına yol açan reaktif oksijen ürünleri ve bu hasarı önlemekle görevli antioksidan savunma sistemi arasındaki dengenin bozulması tip 2 diyabetteki vasküler değişikliklerin esas sorumlusudur (70). Nefropati dahil, diyabetin tüm mikro ve makrovasküler komplikasyonları bu vasküler değişiklikler sonucu ortaya çıkmaktadır (45). Kornatowska ve ark. (70) 21 proteinürik, 14 normoalbuminürik tip 2 diyabetik hasta ve 19 sağlıklı gönüllüde, lipid peroksidasyonu ve antioksidan enzim aktivitesi arasındaki farkları incelemiştir. Kontrol grubuna kıyasla, lipid peroksidasyonu tüm diyabetik hastalarda yüksek, antioksidan (süperoksid dismutaz ve katalaz) enzim aktivitesi tüm diyabetik hastalarda düşük bulunmuştur. Diyabetikler arasında yapılan karşılaştırmada, bu olumsuz sonuçların proteinürisi olanlarda daha belirgin olduğu görülmüştür. Araştırmacılar, diyabetle artan ve vasküler komplikasyonların ortaya çıkmasında önemli rol oynayan oksidatif stresin, nefropati gelişmesiyle şiddetlendiği sonucuna varmışlardır (70). Craven ve ark. (68) deneysel çalışmalarında, kontrol grubundaki sağlıklı farelere göre, diyabetik farelerde böbrek ağırlığı, glomeruler hacim, üriner albumin atılımı ve glomeruler TGF-β 1 üretiminin arttığını, bu olumsuz gelişmelerin C vitamini verilen grupta anlamlı düşük bulunduğunu bildirmişlerdir. Reaktif oksijen ürünlerinin, nefropati gelişimi üzerindeki başlıca etkileri aşağıda sıralanmıştır: ROS nin yol açtığı lipid peroksidasyonu sonucunda ortaya çıkan bazı prostoglandinler (F 2 -isoprostanlar), şiddetli renal vazokonstriksiyona neden olmaktadır (71). 10

16 ROS, glomerulde seçici geçirgenliği sağlayan hücrelerden biri olan podositlerde, VEGF sentezini arttırmaktadır. VEGF, podositlerin makromoleküllere olan geçirgenliğini arttırarak proteinüriye yol açmaktadır (72). ROS ayrıca, membran lipidlerinin peroksidasyonu yoluyla vasküler geçirgenliği arttırmaktadır (45). ROS, tip 2 DM de sık görülen hiperlipidemi ile beraber olduğunda, LDL oksidasyonunu ve aterosklerozu hızlandırabilmektedir ve bu etkiler E vitamini ile azaltılabilmektedir (45). ROS, NF-kB aracılığıyla büyüme faktörleri ve sitokin genlerinin uyarılmasına yol açmaktadır. TGF-β 1 geni bu uyarıya artmış ECM protein sentezi ile cevap vermektedir (52,53). Bir antioksidan olan E vitamini, ECM proteinlerinden biri olan kollajenin sentezini inhibe etmektedir (73). Hiperglisemi varlığında ROS, PKC aktivasyonu ile başlayan yolakları uyarmaktadır (72). Büyüme faktörleri: Renal hasarın ilerleyici atrofiye neden olduğu pek çok nefropatiden farklı olarak DM de, proteinürinin geliştiği ve GFR nin azaldığı evrede bile, nefronda hipertrofi mevcuttur. DNp, glomeruloskleroz ve mezangial matriks artışı ile karakterizedir. Büyüme faktörlerinin, DNp gelişiminde oynadığı rol genel kabul görmüştür (74). TGF-β 1 in DNp de yapımı ilk ve en yüksek oranda artan büyüme faktörü olduğu saptanmıştır (75). Hem insan hem de hayvan DNp çalışmalarında, glomerullerde TGF-β 1 sentezinin arttığı ortaya konmuştur (76). Ang II ve hiperglisemi tarafından uyarılan PKC aracılığıyla, TGF-β 1 latent formundan aktif duruma geçer (77). Bundan sonraki aşamada TGF-β 1, ECM bileşenlerinin artmış sentezi ve azalmış yıkımı sonucu ECM birikimine yol açar (78). TGF-β 1 i devamlı nötralize eden antikorun uzun süreli uygulanması ile diyabetik sıçanlarda ECM artışı engellenmiştir (79). Diyabetik böbrekte artış gösteren bir diğer büyüme faktörü olan VEGF, anjiogenesis ve mikrovasküler geçirgenliği aşikar olarak arttıran güçlü bir sitokindir. Glomeruller ve özellikle podositlerde fazla miktarda sentezlenmektedir (80). Bu hücrelerdeki sentezi hiperglisemi, PKC ve ROS tarafından arttırılmaktadır (70). VEGF artışı, hiperfiltrasyon, proteinüri ve glomeruler hipertrofi ile ilişkili bulunmuş ve VEGF blokajı ile bu gelişmelerin bastırılabildiği gösterilmiştir (81). ARB lerin de VEGF ekspresyonu ve proteinüriyi azalttığı izlenmiştir (82). 11

17 Deneysel diyabet modellerinde platelet-derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factor (FGF) (83), connective tissue growth factor (CTGF) (84) gibi diğer bazı sitokinler de DNp patogenezi ile ilişkili bulunmuştur. Hemodinamik Faktörler: Hiperfiltrasyon ve artmış intraglomeruler basınç gibi hemodinamik mekanizmalar renal hasarın ortaya çıkması ve ilerlemesiyle ilişkilidir (85). Efferent arterioler vazokonstriksiyona kıyasla relatif afferent arterioler vazodilatasyon, sistemik basıncı glomeruler kapiller ağa yansıtarak, intraglomeruler basıncı arttırır (86). Bu hemodinamik değişiklikler artmış proteinüri ve hızlanmış glomeruloskleroz ile birliktelik gösterir (85). Deneysel çalışmalarda intraglomeruler basıncın düşürülmesiyle renal hasarlanmanın önemli ölçüde yavaşladığı gösterilmiştir (87). Glukoz tarafından uyarılan glomeruler PKC, fosfolipaz A2 (PLA2) aktivitesini arttırarak, araşidonik asit metabolitleri olan prostoglandinlerin (PG) sentezlenmesine yol açar. Diyabetin erken döneminde hiperperfüzyon-hiperfiltrasyona yol açan vazodilatatör etkili PG lerin sentezi ön planda iken, ileri dönemde hipoperfüzyon-hipofiltrasyona neden olan lipid peroksidasyonu sonucu oluşan vazopressör etkili PG ler artar (45). Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi (RAAS): DM de dolaşımdaki RAAS genellikle baskılanmış veya normalken, böbrek dokusunda yer alan lokal RAAS uyarılmıştır (88,89 ). Renal interstisyumdaki Ang II düzeyleri plazmadakine göre 1000 kat yüksektir (90). Hiperglisemi, doku Ang II düzeylerini arttırarak oksidatif stres ve endotelyal disfonksiyona neden olur ki bu süreç vazokonstriksiyon, tromboz, inflamasyon, vasküler remodeling, TGF-β 1 aracılıklı ECM birikimi ile sonuçlanır (91). Çok sayıda deneysel çalışmada, ACE inhibisyonu veya Ang II-tip 1 reseptör (AT 1) blokajıyla renal histopatolojik değişikliklerin geri döndürülebildiği gösterilmiştir (92-94). Ang II-tip 1 reseptör uyarısı ile sürrenal glandın zona glomerulosa bölgesinden sentezlenen aldosteron aynı zamanda kalp dokusunda da oluşturulmaktadır (95). Aldosteron, bir taraftan sodyum ve su tutulumu yaparak renal hemodinamiyi değiştirirken diğer taraftan, kan basıncından bağımsız olarak, endotelyal disfonksiyon, plazminojen aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1), ROS, TGF-β 1 artışı ile yapısal bozukluğa neden olur (96). Sonuç olarak, kalp ve damarlarda kollajen, fibronektin, laminin birikimine bağlı hipertrofi ve fibrozis gelişir (96). Fibröz doku birikimi ayrıca, pankreas, yağ ve kas dokusu gibi insüline duyarlı dokularda da tespit edilmiştir (91). Deneysel çalışmalarda aldosteron ile insülin direnci arasında bir ilişki olduğu gösterilmekle birlikte bu ilişkinin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır (91). Fizyolojik dozlardaki aldosteronun, insan promonositlerinde insülin reseptörü mrna sını, insülin reseptör duyarlılığını ve glukoz taşıyıcılarını azalttığı, fibrozisi arttırdığı gösterilmiştir (91). Ayrıca aldosteron artışının, 12

18 hipokalemiye yol açarak, pankreastan insülin sekresyonunu azaltabileceği öne sürülmüştür (91). Aldosteron düzeyleri yüksek seyreden idiyopatik adrenal hiperplazili kişilerde, farmakolojik blokaja rağmen, insülin direncinin düzelmemesi, aldosteronun insülin duyarlılığı üzerinde negatif etkileri olduğu hipotezini güçlendirmektedir (91) (Şekil 2). Şekil 2. Aldosteronun glukoz metabolizmasına etkileri (91) Histopatolojik Bulgular Diyabetik nefropati gelişim sürecinde, glomeruler, tubuler, arteryel ve interstisyel dokuların hepsi etkilenebilir. Diffüz glomeruler lezyonlar en sık görülenlerdir. Tip 1 DM de hastaların %90 ından fazlasında 10 yıl sonra izlenebilirken, Tip 2 de hastaların %25-50 sinde görülür. Mezangial matriks genişlemesinin glomeruler kapillerleri içine almasıyla oluşur. Kapillerlerin duvarları kalınlaşmıştır. Lezyonların dağılımı irregülerdir (24). Nodüler glomeruler interkapiller lezyonlar %20-40 oranında görülmekte olup ilk defa 1936 da Kimmelstiel ve Wilson tarafından tanımlanmıştır (97). Daha çok geç dönemde ortaya çıkan, periodic acid-schiff (PAS) ile pozitif boyanan aselüler nodüler lezyonlardır (97). DNp için patognomoniktir. 13

19 Eksüdatif lezyonların Bowman kapsülünden kapiller ağa kadar uzananı fibrin cap, kapsül boyunca yer alanı kapsuler drop olarak adlandırılır (24). Diyabetteki arterioler lezyonlar önem taşımaktadır. Hem afferent hem efferent damarların duvarında hyalin materyal birikimi olur. Afferent arterioler hyalinizasyon hipertansiyon gibi durumlarda da ortaya çıkarken, efferent arterioler tutulum diyabet için çok spesifiktir (24). Tubuluslar ve interstisyum çeşitli non-spesifik değişiklikler gösterebilir. Tubuler hücre vakuolizasyonu, makula densa hücreleri arasındaki boşlukların daralması en sık görülenlerdir (24). İlerleyen dönemde tubuler atrofi ve tubuler bazal membranda kalınlaşma da gelişir. RENİN ANJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİ Renin anjiotensin aldosteron sistemi, renal afferent arterioldeki jukstaglomeruler hücrelerden renin enzimi biosentezi ile başlayan bağlantılı bir hormonal kaskaddır. Renin in enzimatik etkisiyle, karaciğerde yapılmış olan anjiotensinojen (Agt) den, inaktif bir dekapeptid olan anjiotensin I (Ang I) oluşur (91). Ang I ise, ACE tarafından, ağırlıklı olarak pulmoner vasküler endotelde Ang II ye dönüştürülür. Ang II de sonradan, değişik proteolitik enzim sistemleriyle Ang (1-7), Ang III veya Ang IV e dönüştürülür (98). Klasik (Sistemik) Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Renin: Anjiotensinojen den Ang I oluşmasını sağlayan, 36 kda ağırlığında bir aspartil proteazdır. Makula densa gibi özelleşmiş, düz kas benzeri hücreler tarafından sentezlenir. Renal sempatik uyarı, renal kan akımında azalma, hormonal değişiklikler renin salınımını uyarır (98). Anjiotensinojen (Agt): Büyük oranda karaciğerde olmak üzere, beyin, yağ dokusu, böbrek, kalp, akciğer ve fibroblastlarda sentezlenen, renin aracılığıyla Ang I e dönüşen 60 kda ağırlığındaki α2 globulindir (98). Anjiotensin I (Ang I): Biyolojik aktivitesi sınırlı olan bu peptidin %90 ı, pulmoner vasküler yataktaki ACE aracılığıyla Ang II ye dönüştürülür (98). Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE): Yapısında iki çinko grubu bulunduğundan metalloproteaz, bradikinin inaktivasyonunda rol oynadığından kininaz II olarak da adlandırılır. Ang I den II oluşumunu sağlarken, bradikinini inaktif peptidlere dönüştürür (99). ACE inhibisyonu sonucu gelişen kinin artışı, kuru öksürük gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına yol açabilir (98). Bu artış ayrıca, NO ve prostosiklin gibi vazodilatatör etkili maddelerin salınımına neden olarak ACE inhibisyonunun yararlı sonuçlarına katkıda bulunur (99). ACE akciğer, 14

20 damar endoteli ile böbrek, kalp ve beyin hücre membranlarında yer alır. Bu nedenle, RAAS ın dolaşan komponenti olan Ang I in sistemik dağılımı sonucu, pekçok organda Ang II oluşur (100). Anjiotensin II (Ang II): RAAS ın biyolojik etkilerinden sorumlu esas moleküldür. Ang I den ACE aracılığıyla oluşur. Bununla birlikte, Ang II oluşumunda renin ve ACE dışında yolaklar da mevcuttur. Agt den doku plazminojen aktivatörü (t-pa), katepsin G, tonin ile doğrudan veya Ang I den katepsin G, kimostatin duyarlı Ang II sentetaz (CAGE), kimaz aracılığıyla indirekt yoldan da Ang II oluşabilir ( ). Mekanik gerilim, türbülans ve fiziksel hasar gibi değişik uyarılarla, özellikle damar endotelinde, bu alternatif yollar aktive olur (104,105). Ang II nin iyi tanımlanmış Ang II-tip 1 (AT1) ve Ang II-tip 2 (AT2) olarak adlandırılan iki reseptörü vardır. Bu reseptörleri kodlayan genler farklı kromozomlarda yer alır. G protein ailesi grubundan olan bu iki reseptörün uyarılması birbirinden farklı etkilerin ortaya çıkmasına yol açar (106,107). Ang II hemodinamik, endokrin ve mitojenik etkilerini AT 1 üzerinden gösterir ( ). AT 2 reseptör aktivasyonu, AT 1 üzerinden gerçekleşen olayları antagonize ediyor görünmekle birlikte insanlardaki tüm fonksiyonları ve önemi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır (100) (Şekil 3). Aldosteron: Ang II tip 1 reseptör aktivasyonu, potasyum düzey değişikliği, adrenokortikotrop hormon (ACTH) salgısı, adrenal glandın zona glomerulosa bölümünde gerçekleşen aldosteron sentezini kontrol eden ana faktörlerdir (110). Ang II, adrenal korteks dışında, kalp (100) ve beyinde (110) de aldosteron sentezine yol açar. Aldosteronun böbrek, tükrük ve ter bezleri ile gastrointestinal tubuler sistemin epitelyal hücrelerdeki intraselüler mineralokortikoid reseptörlerine bağlanması, Na + geri emilimi ve K + ile hidrojen iyon (H + ) atılımıyla sonuçlanır (111). Son yıllarda, aldosteronun sıvı ve elektrolit dengesini sağlayan bu klasik/genomik etkilerinin yanı sıra, damarlar, kalp ve böbreklerde hücre membran reseptörü aracılığıyla ortaya çıkan non-klasik/non-genomik etkileri olduğu saptanmıştır (112,113). Deneysel çalışmalarda, aldosteronun renin anjiotensin sistemi etkilerinden bağımsız olarak tek başına, kalp, beyin ve böbrek gibi hedef organlarda inflamasyon, fibrozis ve nekrozu indükleyerek doğrudan sistemik vasküler ve renal hastalığa katkıda bulunduğu gösterilmiştir (19,114). Non-genomik etkiler bazı özellikleriyle genomik olanlardan ayrılır; ortaya çıkması için fizyolojik dozda aldosteron yeterlidir, aldosteronun spesifik hücre membran reseptörüne bağlanmasıyla kısa sürede başlar, hücre içi medyatörü fosfolipaz C (PLC) dir, PKC ve intraselüler kalsiyum artışına yol açar, genomik etkileri bloke eden transkripsiyon ve protein sentez inhibitörlerine duyarsızdır (115). 15

21 Aldosteron etkisi ile ortaya çıkan hemodinamik ve direkt hücresel etkiler, renal hasarı oluşturmada sinerjistik olarak hareket ediyor görünmektedir. Doku Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi Sistemik RAAS, organizma RAAS aktivitesinin %10-20 sini oluşturur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarla, RAAS ın %80-90 ının dokularda lokal olarak oluştuğunu gösteren kanıtlar elde edilmiştir (116). Akciğer, beyin, testis, adrenal gland, miyokard ve koroner arterler de dahil olmak üzere vasküler dokuda, RAAS ın bazı temel elemanlarının varlığı gösterilmiştir ( ). Böbreklerde ise RAAS ın tüm bişenlerinin bulunduğu tespit edilmiştir (99).Renal mezangial hücrelerde, glukoz etkisi ile Ang II sentezinin gerçekleştiği gösterilmiştir (120). Hiperglisemi ile aktive olan lokal RAAS, mezangial hücre kontraksiyonu ve filtrasyon yüzeyinde daralmaya yol açmaktadır (121). Lokal Ang II oluşumunu engellemek için sistemik RAAS inhibisyonunun yeterli olmaması nedeniyle, günümüzde doku RAAS ının inhibisyonu kavramı önem kazanmıştır. RENİN ANJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİNİN DİYABETİK NEFROPATİ GELİŞİMİNDEKİ ROLÜ Anjiotensin II ve Diyabetik Nefropati Anjiotensin II nin neden olduğu renal hasarın gelişmesinde oksidatif stres, büyüme faktörleri, TGF-β 1, fibroblast aktivitesi ve fibroziste artış, monosit aktivasyonu ve göçünde artış önemli bir yere sahiptir (122). Ayrıca, Ang II nin yol açtığı sistemik KB artışının DNp gelişimindeki rolü oldukça önemlidir (123). Ang II, sistemik dolaşımın yanı sıra, glomerul içi mikrodolaşımda ve glomerul içi basıncın ayarlanmasında anahtar molekül konumundadır. DM de, mikrovasküler kan dolaşımının otoregülasyonu bozulur ve glomeruler basınç artar (124). Bu artış sıklıkla gelişen sistemik hipertansiyona karşın afferent arteriol duvar tonusunun bozulması ve basıncın direkt glomerul içine yansımasından kaynaklanmaktadır. Bu durum, diyabetin başlangıcında renal plazma akımı ve GFR nin artışına yol açar. Artmış renal RAAS aktivitesi efferent arteriol vazokonstriksiyonu ile glomerul içi basıncını daha da arttırır (125). Yükselen basınç, glomeruler kapiller yataktan tubuluslara ultrafiltrat, solüt ve albumin geçişini arttırarak DNp nin erken laboraruar bulgusu olan mikroalbuminüri ile proteinürinin gelişmesine neden olur. Üriner albumin ekskresyonu (UAE) ndaki artış, DNp de artan 16

22 glomeruler basıncın işaretidir (126). Albumin, antijenik yapısı nedeniyle zamanla glomeruler ve tubuler bozulmayı hızlandırır. Son zamanlarda, Ang II aktivitesindeki artışın, hemodinamik etkilerden başka önemli sonuçlara da yol açtığı gözlenmiştir (Şekil 3): Anjiotensin II, KB den bağımsız olarak, intraglomeruler basıncı ve glomerullerin geçirgenliğini etkileyebilmektedir (99). Anjiotensin II, birçok hücre tipi için doğrudan büyüme faktörü olarak etki gösterir (127). Ayrıca vasküler ve mezangial hücreler için mitojenik etki yapan büyüme faktörlerini uyarır. Bu da mezangial hücre proliferasyonu ile mezangial matriks yapım artışı ve ekpansiyonuna neden olur. Böylece glomerul filtrasyon yüzeyi daralır (128). Anjiotensin II-tip 1 reseptörü aracılığıyla VEGF yapımını tetikler. VEGF, yeni damar oluşumu ve kapiller geçirgenliği arttırır (128). Renal ve kardiyovasküler sistemlerde Ang II nin oksidatif stresi tetiklediği gösterilmiştir (129). Ang II uyarısıyla yapımı artan, proinflamatuar özellikli süperoksit radikali (O -2 ), bir yandan lokal doku zedelenmesine yol açarken, diğer yandan NO ile etkileşime girerek NO nun toksik radikal olan peroksinitrit (NOOO - ) e dönüşümü ve yararlı etkilerinin kaybolmasına neden olur (130). Prooksidan ve protrombotik bir ajan olan Ang II, bu özellikleri ile inflamasyon ve fibrozis gelişimini kolaylaştırır (100). Anjiotensin II, renal fibrozis gelişiminde anahtar role sahip bir sitokin olan TGF-β 1 in yapımını arttırır (131). Anjiotensin II infüzyonu insülin rezistansında artışa neden olur (132 ). Anjiotensin II, PAI-1 aktivitesini arttırır (100). PAI-1, fibrinoliz üzerindeki olumsuz etkilerinin yanı sıra, mezangial ECM yıkımını azaltarak fibrozis artışına katkıda bulunur (133). Anjiotensin II, AT 1 reseptörler üzerinden, aldosteron sentezini arttırır (110). 17

23 Şekil 3. Renin anjiotensin aldosteron sistemi (100) 18

24 Aldosteron ve Diyabetik Nefropati Renin anjiotensin aldosteron sisteminin son ürünü olan aldosteron böbrek, kolon, tükrük ve ter bezi epitelyal hücrelerinde, sitozolik mineralokortikoid reseptörleri uyararak nükleer transkripsiyonla protein sentezini arttırır. Bu yolla, klasik veya genomik olarak tanımlanan, Na + ve su geri emilimini arttırıcı, K + atılımını sağlayıcı etkiler gelişir (110,115,134). Böbrekte toplayıcı tubul hücrelerinde, bu klasik/genomik aldosteron uyarısı ile su ve sodyum tutulumu artışı oluşur, plazma volümü ve kan basıncı artar. Gelişen sistemik ve renal vazokonstriksiyon kan basıncı artışına katkıda bulunur. Son yıllarda, aldosteron etkilerine dair bu klasik görüş, aldosteronun kalp, vasküler yapı ve böbreklerde vasküler remodeling ve kollajen sentezini arttırıcı, endotel fonksiyonunu bozucu etkilerinin gösterilmesi ile önemli ölçüde değişmiştir ( ). Aldosteronun, kardiyak ve vasküler duvar hücreleri başta olmak üzere, adrenal dışı dokularda da üretilebildiği gösterilmiştir (100,110). Böbrekte, toplayıcı tubuller dışında, mezangial hücreler, glomeruler visseral epitel hücreleri, proksimal ve distal tubuler epitel hücrelerinde aldosteron etkileri gösterilmiştir (115). Ayrıca, aldosteronun klasik/genomik etkileri dışında mineralokortioid reseptör uyarısından bağımsız gelişen, dolayısıyla mineralokortikoid reseptör blokerleri tarafından baskılanamayan, non-klasik/non-genomik olarak tanımlanan etkileri olduğu, hızlı gelişen bu non-genomik etkilerin de aldosteron artışına bağlı organ hasarlarında rolü olduğu bildirilmiştir (110,114,115). Aldosteron uyarısı ile oluşan non-genomik etkiler, fosfolipaz C aktivasyonu, hücre içinde artan inositol trifosfat ve diacilgliserol etkisi ile gelişen sitozolik Ca 2+ artışı ve PKC aktivasyonu ile ortaya çıkmaktadır (115). Artmış aldosteron, klasik yoldan gelişen sodyum-su tutulumu, potasyum kaybı, plazma volüm artışı, sistemik ve renal vazokonstriksiyon etkileri ile inme, koroner arter hastalığı ve ani ölüm riski arttırmaktadır (134). Aldosteron, klasik yolla oluşan olumsuz etkilerin yanı sıra, klasik etkilerden bağımsız gelişen non-genomik etkileri ile de kardiyovasküler disfonksiyon ve ilerleyici böbrek hasarı patogenezinde önemli rol oynamaktadır (96,112,134). Aşağıda, aldosteronun DNp li hastalarda progresyonu hızlandırıcı etkileri sıralanmıştır ( ) (Şekil 4): Ang II reseptör up-regülasyonu ile RAAS aktivasyon artışına yol açar, Ang II nin pressör etkilerinin potansiyalize eder, Vasküler düz kas hücresinde, PAI-1 ekspresyonunu artırır, Vasküler düz kas ve miyokard hücrelerinde Na + artışına yol açar, Miyokardial ve vasküler düz kas hücrelerinde norepinefrin alımını inhibe eder, 19

25 Siklooksijenaz-2 (COX-2) ve osteopontin artışı ile vasküler hasarı artırır, Vasküler düz kas hücre hipertrofisine katkıda bulunur, Matriks metalloproteinaz aktivitesini inhibe eder, TGF-β 1 sentezini artırır, Genomik etki ile kolajen tip I sentezini artırır, ROS oluşumunu artırır, NO biyoyaralılığını azaltır, Tüm bu etkilerle endotelyal disfonksiyon gelişmesine yol açar. Şekil 4. Aldosteronun lokal ve sistemik etkileri (110) 20

26 Aldosteron Kaçağı (aldosterone escape fenomeni) Renin anjiotensin aldosteron sisteminin, ACEi ve/veya ARB verilerek blokajıyla ilgili klinik çalışmalarda, bazı hastalarda, aldosteron düzeylerinin başlangıçtaki düşmeyi takiben yükseldiği, altı aylık tedavi süresinden sonra ise tedavi öncesi değerlere ulaşabildiği gözlenmiş ve bu durum aldosteron kaçağı (aldosterone escape) olarak tanımlanmıştır (15). Aldosteron kaçağı gelişen ve gelişmeyen olgular arasında klinik bulgular, kan basıncı kontrolü ve rutin laboratuvar bulguları açısından farklılık olmaması bu tablonun ihmal edilmesine yol açmıştır (15). İlk kez Staessen ve ark. (135), kaptopril ile tedavi ettikleri primer HT li hastalarında, tedavinin birinci ayında baskılandığını saptadıkları aldosteron düzeylerinin, tedavinin altıncı ayında, tedavi öncesi değerlere ulaştığını göstermişlerdir. Sato ve ark. (19), primer HT lilerde, klinik olarak kullanılabilecek en yüksek dozda uyguladıkları 40 haftalık ACEi (enalapril, imidapril veya trandolapril) tedavisi sonrası, hastaların yaklaşık %50 sinde aldosteron kaçağı geliştiğini göstermişlerdir. Kalp yetmezliği nedeniyle ACEi alan hastalarda, RALES araştırıcıları (136) %30, MacFayden ve ark. (137) %38, Roig ve ark. (138) %50 oranında aldosteron kaçağı geliştiğini bildirilmişlerdir. Sato ve ark. (16) 40 hafta süreyle ACEi tedavisi uyguladıkları erken DNp li olgularda %40 oranında aldosteron kaçağı geliştiğini gözlemişlerdir. ACEi veya ARB ile tedavi edilen, ancak gelişen aldosteron kaçağına bağlı aldosteron düzeyleri baskılanamayan DNp li hastalarda, proteinüri artışı ve hızlanmış GFR düşüşü ile renal hastalık progresyonunda hızlanma oluşmaktadır (139). DNp li hastaları da kapsayan klinik çalışmalarda, ACEi ve/veya ARB kullanmakta olan hastalarda, tedaviye aldosteron blokerlerinin eklenmesiyle albuminüride azalma ile ilgili olumlu sonuçlar elde edilmiştir ( ). Aldosteron escape fenomeninin olası mekanizmaları birkaç başlık altında incelenmektedir: Genetik: ACE genindeki insersiyon/delesyon polimorfizminin, ACEi alan kronik kalp yetmezlikli hastalarda, yetersiz aldosteron supresyonu ile ilişkili olduğu, aldosteron kaçağı gelişen bireylerdeki ACE DD polimorfizmi sıklığının, gelişmeyenlerden daha sık olduğu bildirilmiştir (143). Günümüze kadar farklı hastalıklara sahip hasta gruplarında gerçekleştirlen çalışmalarda, benzer aldosteron kaçağı oranlarının gözlenmesi, kolaylaştırıcı genetik bir faktörün varlığını olası kılmaktadır (15). Yetersiz ACE inhibisyonu: Jorde ve ark. (144), ACEi tedavisi uyguladıkları ve yeterli ACE aktivite baskılanması sağlandığını gösterdikleri kalp yetersizlikli hastalarının %64 ünde aldosteron kaçağı geliştiğini ve aldosteron düzeylerinin ACE aktivitesinden bağımsız olduğunu göstermişlerdir. Sato ve ark. (145) ise ACEi tedavisi uyguladıkları HT li hastalarında, plazma 21

27 aldosteron konsantrasyonunun, ACE aktivitesinden bağımsız olarak, ACEi tedavi süresi ile ilişkili olarak arttığını göstermişlerdir. ACEi tedavisi sırasında gelişen aldosteron artışı ile ACE aktivite inhibisyonu arasında ilişki olmadığını destekleyen bu iki çalışmadan farklı olarak örneğin kalp yetersizlikli hastalarda kardiyak ACE ve RAAS aktivitesinin arttığı, RAAS aktivitesinin artmış olduğu durumlarda, yeterli blokajı sağlayacak ACEi/ARB dozunun tam belli olmadığı öne sürülmüştür (15). Benzer şekilde, ATLAS (Assesment of treatment with lisinopril and survival) çalışması araştırıcıları, tedavide kullanılan ACEi dozunun arttırılması ile etkili aldosteron inhibisyonu sağlanabileceğini, özellikle artmış RAAS aktivitesi durumlarında, klinik pratikte kullanılan ACEi/ARB dozları ile yeterli aldosteron supresyonu sağlanamayacağını öne sürmüşlerdir (146). Anjiotensin II nin ACE aktivitesinden bağımsız etkileri: Primer hipertansiyonlularda ve kalp yetmezliklilerde gerçekleştirilen çalışmalar, ACEi tedavisinin 3-10 gün gibi erken dönemlerinde bile yeterli Ang II azalması ve bununla ilişkili olarak aldosteron baskılanması sağladığını ortaya koymaktadır (15). ACEi tedavisinin bu erken döneminde, hiperpotasemi gelişen hastalarda dahi aldosteron sentezinin artmaması Ang II nin aldosteron sentezinin en önemli belirleyicisi olduğunu göstermektedir (15). Ancak, ACEi ler, ACE dışı yolaklardan Ang II üretimini engelleyemediklerinden aldosteron sentezini tam olarak önleyemezler. Uzun süreli ACEi tedavisi sırasında, ACE dışı yolakların akitivasyonuyla Ang II üretiminin arttığı ve Ang II de başlangıçta görülen azalmanın ortadan kalktığı bildirilmektedir (147). Bu durum, aldosteron kaçağı gelişim riski açısından, Ang II yi reseptör düzeyinde bloke eden ARB lerin ACEi lere göre avantajlı olduğunu düşündürse de, uzun süreli ARB tedavisiyle de ACEi tedavisine benzer aldosteron kaçağı oluşabileceği gösterilmiştir. Naruse ve ark. (148), inmeye eğilimli spontan hipertansif ratlar (SHSPR) da uzun süreli kandesartan tedavisi sonrası aldosteron kaçağı geliştiğini, kandesartanla beraber Ang II-tip 2 reseptor blokeri uyguladıklarında yeterli aldosteron baskılaması elde ettiklerini bildirmişlerdir. Bu durum, ARB tedavisi sırasında artan Ang II ye bağlı AT 2 reseptör uyarısının, aldosteron sentezine ve dolayısıyla aldosteron kaçağına yol açabileceğini düşündürmüştür. Grossmann ve ark. (149) losartanla tedavi ettikleri HT li hastalarında, McKelvie ve ark. (150) kandesartan uyguladıkları kalp yetmezlikli olgularda aldosteron kaçağı geliştiğini bildirmişlerdir. Ang II nin, Ang II-tip 1 reseptör blokeri tedavisi uygulanan insanlarda hangi yolla aldosteron üretimin arttırdığı net değildir (15). Adrenokortikotrop hormon (ACTH): Anjiotensin konverting enzim inhibitörü tedavisi sırasında, anlamlı kortizol artışı yaratmayan, ACTH düzey değişiklikleri bildiren çalışmalar vardır (151,152). Bununla birlikte aldosteron sekresyonunda ACTH minör rol 22

28 oynamaktadır. Hipofizektomi sonrası, aldosteron sekresyonunun değişmeden devam etmesi, renin anjiotensin sistemi ve potasyumun aldosteron salgısını kontrol eden esas faktörler olduğunu göstermektedir (153). Elektrolitler: Potasyum, aldosteron sekresyonunu uyarmada önemli bir iyondur (153). Bununla birlikte, aldosteron kaçağı saptanan, kronik kalp yetmezlikli (154), HT li (19) ve DNp li (16) hastalarda K + veya diğer elektrolitler ile aldosteron kaçağı arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir. Yine de, fizyoloijk düzeyde ve küçük düzeydeki K + değişikliklerinin bile aldosteron sekresyonunu etkileyebileceği akılda tutulmalıdır (15). Endotelin-1 (ET-1): Deneysel çalışmalarda, yüksek tuz diyeti eşliğinde, aldosteronun kardiyovasküler fibrozisi indüklediği, aldosteronla birlikte selektif ET-1 reseptör blokeri verildiğinde aldosteron olumsuz etkilerinin önlenmesi, aldosteron ile ET-1 arasında ilişki olabileceğini düşündürmektedir (155). Bununla birlikte ET-1 in aldosteron kaçış fenomenini doğrudan etkilediğine dair bir kanıt henüz bulunamamıştır (15). ANJİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM İNHİBİTÖRLERİ (ACEi) Anjiotensin I in Ang II ye dönüşümünü baskıladığından, ACEi tedavisi sırasında plazma Ang II ve aldosteron düzeylerinde azalma, renin aktivitesinde ise artış olur. ACEi ile tedavide, sistemik ve lokal RAAS baskılanması, presinaptik noradrenalin salınımında azalma, endotelin oluşumunda azalma, aldosteron ve Ang II düzeyinde azalma sonucu idrarla Na + atılımındaki artışa bağlı olarak kan basıncı düşer. ACEi, selektif efferent arteriol diltasyonu yapan bradikininin parçalanmasını da önlediğinden, bu ilaçların antihipertansif etkilerinin, kısmen, artmış bradikinin düzeyleri ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (99,156). Mezangial hücre kontraksiyonunu azalttığı ve büyük non-selektif porların boyutlarını küçülttüğü gösterilen glomeruler kinin birikiminin, ACEi tedavisi sırasında gözlenen belirgin antiproteinürik etkinin sağlanmasında önemli rolü olduğu düşünülmektedir (156). Tip 2 DM li hastalarda, ACEi tedavisinin renal hastalık progresyonuna etkilerinini araştıran çalışmalar Tablo 1 de özetlenmiştir. ANJİOTENSİN II-TİP 1 RESEPTÖR BLOKERLERİ (ARB) Anjiotensin II reseptor blokerleri, AT 1 reseptör antagonizasyonu ve muhtemelen AT 2 reseptör stimülasyonu sağlayarak etki göstermektedirler. ARB tedavisi ile ACEi ve diğer antihipertansiflere benzer kan basıncı kontrolü sağlanabilmektedir. ACEi lerden farklı olarak bradikinin oluşumu üzerine direkt etkileri yoktur. Deneysel çalışmalarda, Ang II nin AT 2 reseptörlerine bağlanmasına imkan sağladığından, ARB lerin bradikinin ve bu yolakla ilgili 23

29 diğer antimitojenik moleküllerin oluşmasını indirekt olarak kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Daha önceki bilgiler, ARB lerin ACEi lere benzer şekilde, proteinüriyi azalttığı, diyabetik ve nondiyabetik kronik böbrek hastalığının progresyonunu önlediğini işaret etmektedir (157,158). Tip 2 DM li hastalarda, ARB tedavisinin renal hastalık progresyonuna etkilerinini araştıran çalışmalar Tablo 2 de, ACEi ve ARB kombinasyonunun etkilerini araştıran çalışmalar Tablo 3 te özetlenmiştir. ALDOSTERON RESEPTÖR BLOKERLERİ Spironolactone (Aldactone ): Hiperaldosteronizm, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, sirotik asit tedavisinde kullanılan ve K-tutucu diüretik etki gösteren non-selektif aldosteron reseptör antagonistidir (159). Mineralokortikoid reseptörlerle birlikte progesteron ve androjen reseptörlerine de bağlandığından (non-selektif), standard dozlarda bile, erkeklerde jinekomasti, impotans, kadınlarda menstrüel düzensizliklere neden olabilmektedir. Bu yan etkiler, doz 50 mg/gün ü aştığında daha sık görülmekte ve ilacın kesilmesiyle ortadan kalkmaktadır (110). İnsanlarda spironolakton, aktif metabolitleri olan kanrenon ve /veya kanrenoik asite dönüştürülür. Bu metabolitlerin yarılanma ömrü (16.5 saat), spironolaktona kıyasla (1.5 saat) daha uzundur (160). Spironolakton, aldosteronun neden olduğu vasküler, kardiyak ve renal hasarı gerilettiği gösterildikten sonra, yeniden ilgi odağı olmuştur (16,18,159). Diyabetik ve non-diyabetik nefropatili hastalarla yapılan klinik çalışmalarda, spironolaktonun, kan basıncından bağımsız olarak proteinüriyi azalttığı gösterilmiştir (16,140,141,142). Eplerenone (Inspra ): Klinik kullanım için onay almış tek selektif aldosteron reseptör blokeridir. Kimyasal yapısı, yarılanma ömrü (3.5 saat) ve aktif metabolitinin olmamasıyla nonselektif aldosteron blokeri olan spironolaktondan ayrılmaktadır (161). Eplerenone, aldosteron reseptörünün kompetetif antagonistidir. Spironolakton tedavisi sırasında gözlenebilen yan etkiler (jinekomasti, impotans ve menstrüel düzensizlik) olmaksızın, efektif aldosteron blokajı sağlamaktadır. Bunun sebebi eplerenonun mineralokortikoid reseptörlere yüksek afinite, diğer steroid reseptörlere (progesteron ve androjen reseptörü) düşük afinite göstermesidir (161). 24

30 Tablo 1. Tip 2 DM de, DNp gelişimine ACEi ile ACEi dışı antihipertansif ilaçların etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalar 25 Çalışma İlaç(lar) Sonuçlar Trandolapril 2 mg/gün+verapamil SR 180 mg/gün, trandolapril 2 mg/gün/yalnız, verapamil SR 180 mg/gün/yalnız, veya plasebo BENEDİCT n: 1204 (hipertansif, normoalbuminürik) Takip: 3.6 yıl(ortalama) ABCD n: 480 (normotansif KB<140/90 mmhg) Takip: 5.3 yıl(ortalama) ABCD n: 470 (hipertansif DBP 90 mmhg) Takip: 5.3 yıl(ortalama) Fogari ve ark. n: 309 (hipertansif, mikroalbuminürik, non-obez) Takip: 4 yıl NESTOR n: 570 (hipertansif, mikroalbuminürik) Takip: 1 yıl PREMİER n: 481 (hipertansif, mikroalbuminürik) Takip: 12 ay Nisoldipin veya enalaprille sıkı KB kontrolü (bazal DKB ye göre 10 mmhg düşme), plasebo ile izlenen ılımlı KB kontrolü (DKB mmhg) Sıkı KB kontrolü (DKB 75 mmhg), ılımlı KB kontrolü (DKB mmhg); enalapril 5-40 mg/gün, nisoldipin mg/gün ile kıyaslanmış (+hedef KB için gereğinde ek ilaçlar) Amlodipin 5-15 mg/gün, fosinopril mg/gün, amlodipin 5/10+fosinopril 10/30 mg/gün İndapamid SR 1.5 mg/gün, enalapril 10 mg/gün (+ hedef KB 140/85 mmhg ye ulaşmak için gereğinde diğer ilaçlar) Perindopril 2-8 mg/indapamid mg/gün, enalapril mg/gün KB: Kan basıncı, SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, UAE: Üriner albumin ekskresyonu Takip süresi sonunda persistan mikroalbuminüri gelişen hastaların oranı: trandolapril+verapamil grubunda %5.7, trandolapril grubunda %6, verapamil grubunda %11.9, plasebo grubunda %10. Kreatinin klirensi değişikliği açısından sıkı ve ılımlı KB grupları, ayrıca nisoldipin ve enalapril arasında fark yok. Sıkı KB grubundan az sayıda hasta normalden mikroya (p=0.012) ve mikrodan aşikar albuminüriye ilerledi (p=0.028). Kreatinin klirensi değişikliği açısından sıkı ve ılımlı KB grupları, ayrıca nisoldipin ve enalapril arasında fark yok. Normalden mikroya ve mikrodan aşikar albuminüriye ilerlemede fark yok. Bazalde aşikar albuminürisi olanlarda kreatinin klirensi sürekli düşüşünü sürdürdü. Her üç tedavi şekliyle UAE de bazale göre anlamlı azalma oldu: fosinopril ve kombinasyonda 3 ay sonra, amlodipinle 18 ay sonra. Kombine gruptaki azalma diğer gruplardan anlamlı yüksekti. Üriner albumin/kreatinin oranında düşme: enalaprilde %39, indapamid SR da %35, gruplar arasında fark yok. Ortalama arteryel KB nı düşürmede fark yok. Her iki tedavi şekliyle UAE de bazale göre anlamlı azalma oldu: kombinasyonda %42, enalaprilde %27. 25

31 Tablo 2. Tip 2 DM de, DNp gelişimine, ARB ile ARB dışı antihipertansif ilaçların etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalar 26 Çalışma İlaç(lar) Sonuçlar İrbesartan 150 mg/gün, irbesartan 300 mg/gün, plasebo IRMA-2 n: 590 (hipertansif, mikroalbuminürik, serum kreatinini erkekte 1.5 mg/dl kadında 1.1 mg/dl) Takip: 2 yıl MARVAL n: 332 (mikroalbuminürik, normo veya hipertansif) Takip: 24 hafta IDNT n: 1715 (hipertansif, proteinürik, serum kreatinini artmış) Takip: 2.6 yıl(ortalama) RENAAL n: 1513 (nefropati) Takip: 3.4 yıl(ortalama) SDBY: Son dönem böbrek yetmezliği Valsartan 80 mg/gün, amlodipin 5 mg/gün İrbesartan 300 mg/gün, amlodipin 10 mg/gün, plasebo Losartan mg/gün, konvansiyonel antihipertansif tedaviye eklenen plasebo Aşikar nefropati ortaya çıkmasında relatif risk azalması: 150 mg da %44 (p<0.05), 300 mg da %68 (p<0.001). Üriner albumin atılımında azalma: valsartanla %44, amlodipinle %8 (p<0.001) İki grupta benzer KB düşmesi. İrbesartan serum kreatinin düzeyinin 2 katına çıkmasındaki relatif riski azalttı: plaseboya göre %33 (p=0.003), amlodipine göre %37 (p<0.001). İrbesartan SDBY gelişimindeki relatif riski azalttı: amlodipin ve plaseboya göre %23 (p=0.07). Losartan serum kreatinin düzeyinin 2 katına çıkmasındaki relatif riski azalttı: %25 (p=0.006). Losartan SDBY gelişimindeki relatif riski azalttı: %28 (p=0.002). Tüm nedenlere bağlı mortaliteyi değiştirmedi. 26

32 Tablo 3. Tip 2 DM de, DNp gelişimine, ACEi, ARB ve bu iki ilacın kombinasyonunun etkinliklerinin karşılaştırıldığı çalışmalar Çalışma İlaç(lar) Sonuçlar Telmisartan 80 mg/gün, enalapril 20 mg/gün GFR de düşme: telmisartanla 17.9 ml/dk/1.73 m 2, enalaprille 14.9 ml/dk/1.73 m 2. Enalapril telmisartandan üstün değil. DETAIL n: 250 (hafif-orta hipertansiyon, erken nefropati) Takip: 5 yıl CALM n: 199 (hipertansif, mikroalbuminürik) Takip: 24 hafta Kandesartan 16 mg/gün, lisinopril 20 mg/gün, kandesartan+lisinopril GFR: glomeruler filtrasyon hızı, SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı. SKB ve DKB de düşme: kombinasyonda diğer ikisine göre anlamlı fazla. Üriner albumin/kreatinin oranında düşme: kombinasyonda %50, kandesartanda %24, lisinoprilde %

33 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Kliniği, Biyokimya AD ve Hematoloji BD laboratuvarlarında, yıllarında uygulandı. Çalışma, Helsinki Deklarasyonu Kararları na, Hasta Hakları Yönetmeliği ne uygun olarak ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun gün ve 2006/087 sayılı (EK I), T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nün gün, B.10.0.İEG sayılı onayı (EK II) ile yürütüldü. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Polikliniği nde, ADA kriterlerine (20) uygun olarak tip 2 DM tanısı konularak tedavi edilen ve aktif poliklinik kontrolünde olan hastaların dosyaları incelendi. Son iki poliklinik kontrolünde mikroalbuminürisi (> 30 mg/gün) devam eden, tip 2 DM ve HT dışında hiçbir sistemik hastalığı olmayan, ez az son altı aydır ACEi veya ARB tedavisi uygulanan veya takip ve tedavilerinin hiçbir döneminde ACEi veya ARB kullanılmayan hastalarla görüşülerek çalışma anlatıldı. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar çağrılarak, ayrıntılı anamnez incelemesi ile bilinen DM süreleri, diyabet tedavisinde kullandıkları ilaçlar, sigara ve alkol kullanımına yönelik sorgulandılar. Önceden, HT tanısı almış, farmakolojik-nonfarmakolojik yöntemlerle tedavileri düzenlenmiş olan hastalarda tanı ve tedavi doğrulandı. Tip 2 diyabete bağlı nefropati tanısı ayrıntılı öykü, fizik muayene, laboratuvar değerlendirmesi ve oftalmolojik muayene ile konuldu. Gerekli görülen hastalarda, böbrek ultasonografisi ve/veya statik böbrek sintigrafik görüntülemeleri gerçekleştirilerek ayrıntılı inceleme yapıldı. 28

34 Tip 2 DM ve HT dışında hiçbir sistemik hastalığı olmayan, vücut kitle indeksi kg/m 2 arasında değişen, kan basıncı değerleri normal olan (< 130/85 mm Hg), serum potasyum değeri 5 meq/l, HbA1c %7 ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 60 ml/dk olan hastalar çalışma için seçildiler. Gebe ve emzirenler çalışma dışı bırakıldılar. Çalışma kriterlerine uygun olduğu saptanan hastalar, 12 saatlik açlığı izleyen sabah, son 24 saatlik idrarları ile çalışmaya çağrıldılar. Kilo ve boyları ölçülerek kg/m 2 cinsinden vücut kitle indeksi (VKİ) ve m 2 cinsinden vücut yüzey alanı (VYA) hesaplandı. Her iki koldan kan basınçları ölçülerek yüksek olan kolun son iki ölçüm ortalaması kaydedildi. [SKB + (2 X DKB)] /3 formülü ile ortalama arteryel basınç (OAB) hesaplandı. Hastaların tam kan örneklerinde HbA1c değerleri belirlendi. 24 saatlik idrar volümleri kaydedilen hastaların serum ve idrar örnekleri 84 o C toplandı. Depolanan serum örneğinden, AKŞ, TKŞ, total kolesterol (TK), trigliserid (TG), yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K), total protein, albumin, sodyum (sna + ), potasyum (sk + ) değerleri belirlendi. TK- [HDL-K+(TG/5)] formülü ile düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-K) ve TK/HDL oranı hesaplandı. 24 saatlik idrar örneğinden, kreatinin (ikr), protein, albumin, sodyum (ina + ), potasyum (ik + ) atılımı belirlendi. Endojenik kreatinin kullanılarak, ml/dk/1.73 m 2 olarak GFR hesaplandı. Mikromol/L cinsinden albumin atılım değeri, milimol/l cinsinden kretinin atlımına bölünerek UAE/iKr değeri belirlendi. Günlük idrarla, mg cinsinden protein (UPE), mg cinsinden albumin (UAE), meq cinsinden sodyum (inae), meq cinsinden potasyum (ike) atılımları hesaplandı. Tüm hastalar çalışma protokolü hakkında tekrar sözlü olarak bilgilendirilerek, yazılı onam formları imzalatıldı (EK III). Mikroalbuminürisi devam eden 31 hastadan en az son altı aydır ACEi veya ARB kullanmakta olan 20 sine bu tedavilere ek olarak; tedavilerinde ACEi veya ARB bulunmayan 11 hastaya ise tek başına 25 mg spironolakton tedavisi sabah tek doz uygulanacak şekilde başlandı. Her iki grupta tedaviye ortalama üç ay boyunca devam edildi. Birinci, ikinci ve dördüncü haftalarda KB ve sk + değerleri kontrol edildi. Üç aylık spironolakton tedavisi sırasında, hastaların daha önce düzenlenmiş olan antidiyabetik tedavileri değiştirilmedi. Hastalarımız, tüm çalışma boyunca yaklaşık altı gr sofra tuzu (yaklaşık 100 mmol) diyet önerilerek takip edildiler. Ayrıca tedavi sırasında gelişebilecek hiperpotasemi açısından potasyumu yüksek gıdalar konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirildiler. 29

35 HASTA GRUPLARI Kombinasyon Grubu En az son altı aydır ACEi veya ARB tedavisi verilmiş, glisemi ve KB değerleri kontrol altında olmasına rağmen mikroalbuminürisi devam eden, yaşları arasında değişen, 9 u kadın, 11 erkek toplam 20 hastadan oluştu. Hastaların bilinen DM süreleri ay, ACEi veya ARB kullanım süreleri ay, HbA1c düzeyleri %5.4-7 arasında değişmekte idi. Bu gruptaki hastaların 11 inde insülin, kalan 9 unda oral antidiyabetik (OAD) tedavisi ile glisemi kontrolü yapılıyordu. Hastaların 2 si sigara kullanıyordu. Ortalama SKB değerleri mmhg, ortalama DKB değerleri mm Hg arasında değişen hastaların 19 unda HT vardı. Hipertansif hastalarda bilinen HT süresi ay arasında değişmekte idi (Tablo 13). Spironolakton Grubu Tedavilerinde ACEi veya ARB olmayan, glisemi ve KB değerleri kontrol altında olmasına rağmen mikroalbuminürisi devam eden, yaşları arasında değişen, 6 sı kadın, 5 i erkek toplam 11 hastadan oluştu. Hastaların bilinen DM süreleri ay, HbA1c düzeyleri % arasında değişmekte idi. Bu gruptaki hastaların 6 sında insülin, 5 inde OAD tedavisi ile glisemi kontrolü yapılıyordu. Hastaların 3 ü sigara kullanıyordu. Ortalama SKB değerleri mmhg, ortalama DKB değerleri mm Hg arasında değişen hastaların 4 ünde HT vardı. Hipertansif hastalarda bilinen HT süresi ay arasında değişmekte idi (Tablo 14). LABORATUVAR YÖNTEMLERİ Hemoglobin A1c, Bio-Rad Variant II cihazında aynı isimli tamponla (United States Bio-Rad Lab., Inc., Hercules, CA 94547) High Performance Liquid Cromatographi (HPLC) yöntemiyle çalışıldı. AKŞ, TKŞ, TK, TG, HDL, serum ve idrar elektrolitleri, idrar protein ve albumin düzeyleri biyokimya laboratuvarında spektrofotometrik yöntemle Abbott C8000 Architect otoanalizöründe spesifik Abbott kitleri ile çalışıldı. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi ndeki S0064 Minitab Release 13 programı (Lisans No: WCP ) kullanılarak istatistiksel inceleme yapıldı. İki tedavi grubunun, parametrik bazal verileri arasındaki farklılığın araştırılmasında Mann- 30

36 Whitney U Testi, kategorik verileri arasındaki farklılığın araştırılmasında Chi-sguare Testi kullanıldı. Parametrik veriler arasında, tedavi öncesi/sonrası farklılığın araştırılmasında kombinasyon ve spironolakton gruplarında Wilcoxon Testi, tüm hasta grubunda Paired Samples T Testi uygulandı. Parametrik/nonparametrik veriler arasındaki ilişkilerin araştırılmasında Pearson/Spearman Korelasyon Testi kullanıldı. Her iki grupta incelenen parametrelerin spironolakton tedavisi öncesi (TÖ) ve sonrası (TS) değerleri arasındaki farklılık hesaplandı. Kombinasyon grubunda hastalar ACEi ve ARB tedavilerini 12 aydan az veya çok süreyle kullananlar olarak gruplanarak, tedavi öncesi/sonrası veriler arasındaki farklılık Wilcoxon Testi kullanılarak karşılaştırıldı. Değerler ortalama ±SD olarak kaydedildi. P<0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi. 31

37 BULGULAR Kombinasyon tedavisi uygulanan grup ve spironolaktonun tek başına uygulandığı grubun tedavi öncesi verilerinin karşılaştırılması Kombinasyon grubu, en az altı aydır ACEi veya ARB tedavisi almasına rağmen mikroalbuminürisi devam eden 20 DNp li hastadan oluştu. Yaşları yıl arasında değişen hastaların yaş ortalamaları 58.3±8.9 yıl olarak bulundu. Hastaların dokuzu kadın (%45) kadın, 11 i erkek (%55) idi. Bilinen tip 2 DM süreleri ay arasında ve ortalama 147±90 ay idi. Kan glukoz regülasyonu 11 hastada (%55) insülin, dokuz hastada (%45) OAD tedavi ile sağlanmakta idi. VKİ değerleri kg/m2 arasında değişen hastaların VKİ ortalamaları 29.3±3.9 olarak bulundu. Hastaların 19 unda HT (%95) vardı. Bilinen HT süreleri ay arasında değişen hastaların, ortalama bilinen HT süresi 138± 107 aydı. SKB değerleri mmhg arasında değişmekte ve SKB ortalaması 122±6 mmhg; DKB değerleri mmhg arasında değişmekte ve DKB ortalaması 77±6 mmhg idi. 13 ü ACEi, 7 si ARB tedavisi kullanmakta olan hastaların, ortalama ACEi/ARB kullanım süresi 49.8±46.3 ay olarak saptandı. Hastaların altısı (%30) 12 aydan kısa, 14 ü (%70) 12 aydan uzun süre bu tedavileri uygulamakta idi. Bu gruptaki hastaların 18 i (%90) sigara içmiyordu. Hastalarda, tedavinin kesilmesini gerektirecek yan etki gelişmedi. Kombinasyon grubunun demografik verileri Tablo 4 te gösterilmiştir. Spironolakton grubu ise daha önce ACEi veya ARB tedavisi uygulanmamış olan ve halen mikroalbuminürisi bulunan 11 DNp li hastadan oluştu. Yaşları yıl arasında değişen hastaların yaş ortalamaları 51.8±5.6 yıl olarak bulundu. Hastaların altısı kadın (%55) kadın, beşi erkek (%45) idi. Bilinen tip 2 DM süreleri ay arasında ve ortalama 128±87 32

38 ay olarak bulundu. Kan glukoz regülasyonu altı hastada (%55) insülin, beş hastada (%45) OAD tedavi ile sağlanmakta idi. VKİ değerleri kg/m 2 arasında değişen hastaların VKİ ortalamaları 28.7±3.5 olarak bulundu. Bu grupdaki dört hasta da (%36) HT li idi. Bilinen HT süreleri ay arasında değişen hastaların, ortalama bilinen HT süresi 45± 23 ay olarak bulundu. SKB değerleri mmhg arasında değişmekte ve SKB ortalaması 117±9 mmhg; DKB değerleri mmhg arasında değişmekte ve DKB ortalaması 75±8 mmhg idi. Bu gruptaki hastaların sekizi (%73) sigara içmiyordu. Hastalarda, tedavinin bırakılmasını gerektirecek yan etki gelişmedi. Spironolakton grubunun demografik verileri Tablo 4 te gösterilmiştir. Tablo 4. Çalışma gruplarının bazal demografik verilerinin karşılaştırılması Veriler Kombinasyon grubu (n=20) Spironolakton grubu (n=11) Yaş (yıl) 58.3± ±5.6 Z= Cins (K/E) 9/11 6/5 χ2= DM süresi (ay) 147±90 128±87 Z= İnsulin verilenler (n/%) 11 / %55 6 / %54.5 χ2= ACEi/ARB süresi (ay) 49.8±46.3 HT (var/%) 19 / %95 4 / %36.4 χ2= HT yaşı (ay) 138±107 45±23 Z= Sigara içmeyenler (n/%) 18 / %90 8 / %72.7 χ2= VKİ (kg/m 2 ) 29.3± ±3.5 Z= SKB (mmhg) 122±6 117±9 Z= DKB (mm Hg) 77±6 75±8 Z= OAB (mmhg) 92±6 89±7 Z= DM: Diyabetes mellitus; HT: Hipertansiyon; ACEi: Anjiotensin konverting enzim inhibitörü; ARB: Anjiotensin II tip 1 reseptör blokeri; VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı. Her iki çalışma grubunun demografik verileri karşılaştırıldığında, kombinasyon grubundaki hastalar daha ileri yaşta bulunmakla beraber hasta yaşı, cinsiyet, DM süresi, insülin kullanım oranı, sigara kullanımı, VKİ, SKB, DKB ve OAB değerleri açısından p 33

39 istatistiki fark saptanmadı. Kombinasyon grubunda HT sıklığı anlamlı yüksek (p:0.0004) saptandı. Her iki gruptaki hipertansif olanların ortalama HT süresi benzer bulundu (Tablo 4). Tablo 5. Çalışma gruplarının bazal laboratuvar verilerinin karşılaştırılması Veriler Kombinasyon grubu (n=20) Spironolakton grubu (n=11) Z p Üre (mg/dl) 40± ± skr (mg/dl) 1.0± ± sna + (meq/l) 138±1 138± sk + (meq/l) 4.4± ± HbA1c (%) 6.5± ± AKŞ (mg/dl) 134±27 129± TKŞ (mg/dl) 175±39 181± TG (mg/dl) 134±71 167± TK (mg/dl) 165±31 177± HDL-K (mg/dl) 43.4± ± LDL-K (mg/dl) 95±28 101± TK/HDL 3.9± ± GFR (ml/dk/1.73m2) 108±35 113± UPE (mg/gün) 183±77 181± UAE (mg/gün) 89±50 81± UAE/iKr (μgr/mmol) 7.3± ± inae (meq/gün) 155±73 147± ike (meq/gün) 99±40 108± skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. Çalışma gruplarının bazal laboratuvar verileri karşılaştırıldığında sna +, sk +, HbA1c, AKŞ, TKŞ, TG, TK, HDL-K, LDL-K, TK/HDL oranı, total protein, albumin ve GFR, idrarla günlük protein, albumin, Na ve K atılımları ile idrarda UAE/iKr oranı benzer bulundu. Kombinasyon grubunundaki hastaların üre (p:0.005) ve skr (p:0.023) değerleri, normal 34

40 sınırlar içinde olmasına karşın, spironolakton grubundan yüksek bulundu. Her iki grubun bazal laboratuvar verileri Tablo 5 te gösterilmiştir. Tablo 6. Kombinasyon grubunda tedavi öncesi/sonrası veri karşılaştırması Veriler Kombinasyon grubu (n=20) Tedavi öncesi Tedavi sonrası Z İstatistik p VKİ 29.3± ± SKB 122.2± ± DKB 77.5± ± OAB 92.4± ± Üre 40± ± skr 0.97± ± sna ± ± sk + 4.4± ± HbA1c 6.5± ± AKŞ 134±27 140± TKŞ 175±39 188± TG 134±71 142± TK 165±31 165± HDL-K 43.4± ± LDL-K 95±28 94± TK/HDL 3.9± ± GFR 108±35 100± UPE 183±77 131± UAE 89±50 54± UAE/iKr 7.3± ± inae 157±61 151± ike 99±40 85± VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. 35

41 Kombinasyon Grubunda Tedavi Öncesi/Sonrası Verilerin Karşılaştırılması Kombinasyon grubunun tedavi öncesi ve sonrası verileri karşılaştırıldığında VKİ, SKB, DKB ve OAB değerleri ve serum Na + konsantrasyonunda tedavi öncesi değerlere göre anlamlı değişiklik saptanmadı. AKŞ, TKŞ, HbA1c ve TG değerlerinde hafif ve istatistiksel olarak anlamlı olmayan artış, HDL-K değerinde hafif ve istatistiksel anlamı olmayan azalma gözlendi. Üre, skr, TK, LDL-K, TK/HDL oranı, total protein ve albumin değerleri tedavi öncesi değerlerine benzer bulundu. Serum K + değeri tedavi öncesi değerlere göre anlamlı yükseldi (p:0.004). Serum K + düzeyi dört hastada (%20) başlangıca göre değişmez veya azalırken, 16 (%80) hastada arttı, ancak hiçbirinde 5.5 mmol/l yi aşmadı. GFR değeri ve günlük idrar Na + atılımları tedavi öncesine göre azalmakla birlikte fark anlamsız bulundu. Bu grupta UPE (p:0.015), UAE (p:0.010), UAE/iKr (p: 0.007) ve ike (p:0.009) değerleri anlamlı azaldı. Tedavi öncesi sonrası verileri ve karşılaştırmaları Tablo 6, UAE değişimi Şekil 5, UAE/iKr oranı değişimi Şekil 6 da gösterilmiştir. Spironolakton Grubunda Tedavi Öncesi/Sonrası Verilerin Karşılaştırılması Spironolakton grubunun tedavi öncesi ve sonrası verileri karşılaştırıldığında VKİ, SKB, DKB ve OAB değerleri ve serum Na + konsantrasyonunda tedavi öncesi değerlere göre anlamlı değişiklik saptanmadı. Üre, skr, total protein ve albumin değerleri tedavi öncesi değerlerine benzer bulundu. sk +, AKŞ, TKŞ, HbA1c, LDL-K, TK/HDL oranı değerlerinde hafif ve istatistiksel olarak anlamlı olmayan artış, TG ve HDL-K değerlerinde istatistiksel anlamlılığı olmayan azalma saptandı. Serum K + düzeyi, dört hastada (%36) başlangıca göre değişmez veya azalırken, 7 (%64) hastada arttı. GFR değeri, günlük UPE, ike atılımları azalmakla beraber, tedavi öncesi/sonrası değerler arasında anlamlı fark saptanmadı. UAE ise tedavi öncesine göre belirgin azaldığı halde istatistiksel olarak anlamlılık sınırında kaldı. Bu grupta idrar UAE/iKr oranı tedavi öncesine göre anlamlı olarak azaldı (p:0.016). Tedavi öncesi sonrası verileri ve karşılaştırmaları Tablo 7, UAE değişimi Şekil 5, UAE/iKr oranı değişimi Şekil 6 da gösterilmiştir. Spironolakton tedavisi ile kombinasyon grubunda 16 (%80), spironolakton grubunda 7 (%64) hastada potasyum değerleri başlangıca göre yükseldi, gruplar arasında, potasyum düzeyi artan hasta sayısı açısından fark gözlenmedi (p:0.319). 36

42 Tablo 7. Spironolakton grubunda tedavi öncesi/sonrası veri karşılaştırması Veriler Spironolakton grubu (n=11) Tedavi öncesi Tedavi sonrası Z p VKİ 28.7± ± SKB 117.0± ± DKB 74.6± ± OAB 88.8± ± Üre 28±6 28± skr 0.78± ± sna ± ± sk ± ± HbA1c 6.5± ± AKŞ 129±29 134± TKŞ 181±45 194± TG 167±75 164± TK 177±28 180± HDL-K 42.8± ± LDL-K 101±22 106± TK/HDL 4.2± ± Total protein 7.3± ± Albumin 3.9± ± GFR 113±22 108± UPE 181± ± UAE 81±57 62± UAE/iKr 6.9± ± inae 152±67 147± ike 108±63 87± ,155 VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. 37

43 p:0,002 p:0,010 p:0, Uriner albumin eksresyonu (mg/gün) TÖ TS N = Tüm hastalar Kombinasyon grubu Spironolakton grubu Şekil 5. Hastalarımızda UAE nun tedavi öncesi/sonrası değerleri p:0,011 p:0,007 p:0, UAE/iKr (mikrogram/milimol) TÖ TS N = Tüm hastalar Kombinasyon grubu Spironolakton grubu Şekil 6. Hastalarımızdai UAE/iKr oranının tedavi öncesi/sonrası değerleri 38

44 Çalışma gruplarında verilerin tedavi öncesine göre değişimlerinin karşılaştırması Her bir hasta için hesaplanan değişimlerin ortalamaları karşılaştırıldığında gruplar benzer bulundu. Ancak istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, sk + ve TG artışı, GFR ve günlük idrarda UPE, UAE ve UAE/iKr oranı azalması kombinasyon grubunda; HbA1c, LDL-K, TK/HDL oranı artışı ve 24 saatlik idrarda ike atılımındaki azalma spironolakton grubunda belirgindi (Tablo 8). Tablo 8. Gruplarda verilerin, tedavi öncesine göre değişim değerlerinin karşılaştırılması Veriler Kombinasyon grubu (n:20) Spironolakton grubu(n:11) Z p VKİ değişimi -0.07± ± OAB değişimi -0.8± ± skr değişimi 0.04± ± sna + değişimi -0.32± ± sk + değişimi 0.23± ± HbA1c değişimi 0.09± ± AKŞ değişimi 6.2± ± TKŞ değişimi 13±8 13± TG değişimi 7.8±14-3.6± TK değişimi -0.7± ± HDL-K değişimi -0.95± ± LDL-K değişimi -1.4± ± TK/HDL değişimi 0.03± ± GFR değişimi -7.9± ± UPE değişimi -52±20-28± UAE değişimi -36±13-19± UAE/iKr değişimi -3.1± ± inae değişimi -5.8±12-5.1± ike değişimi -14±5-21± VKİ: Vücut kitle indeksi; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruer filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. 39

45 Tablo 9: Tüm hastalarda spironolakton tedavisi öncesi/sonrası veri karşılaştırması Veriler Tüm Hastalar (n=31) Tedavi öncesi Tedavi sonrası İstatistik t p TÖ/TS % değişim VKİ 29.1± ± SKB 120±8 119± DKB 77±7 77± OAB 91.1± ± Üre 36± ± skr 0.90± ± sna ± ± sk + 4.3± ± HbA1c 6.5± ± AKŞ 132±27 138± TKŞ 177±41 190± TG 146±73 150± TK 169±30 170± HDL-K 43.2± ± LDL-K 97±26 98± TK/HDL 4.0± ± GFR 109±31 103± UPE 182±94 139± UAE 86.6± ± UAE/iKr 7.1± ± inae 155±63 150± ike 102±49 86± VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. Tüm hastalarda spironolakton tedavisi öncesi/sonrası veri karşılaştırması Tüm hastalar bir arada değerlendirilerek spironolakton tedavisi öncesi/sonrası veriler karşılaştırıldığında, VKİ, SKB, DKB, OAB, üre, sna +, TG, TK, HDL, LDL, TK/HDL oranı ve inae de tedavi öncesi değerlere göre anlamlı değişiklik saptanmadı. AKŞ, HbA1c 40

46 düzeylerinde hafif, TKŞ de istatistiksel anlamlılık sınırında yükselme gözlendi. Serum kreatinin (p:0.025) ve sk + (p:0.002) değeri tedavi öncesi değerlere göre anlamlı yükseldi. sk + değerindeki ortalama artış 0.2 meq/l ( meq/l, %95 Cl) olarak saptandı. sk + değeri başlangıca göre değişmeyen veya azalan toplam sekiz hasta (%26) ile artan 23 (%74) hastanın verileri karşılaştırıldığında demografik veriler, tedavi öncesi laboratuvar verileri ve verilerin tedavi öncesi-sonrası değişimleri arasında farklılık bulunmadı. İstatistiki anlamlılığa ulaşmamakla birlikte, sk + değeri artan hastaların yaş ortalamaları (57±9 yıl), artmayan hastalara göre (52±7 yıl) daha ileri idi. Bu grupta UPE (p:0.019), UAE (p:0.002), UAE/iKr (p:0.011) ve ike (p:0.005) değerleri anlamlı azaldı. GFR değerindeki azalma, anlamlılık sınırına yakın bulundu. Tedavi öncesi sonrası verileri ve karşılaştırmaları Tablo 9, UAE değişimi Şekil 5, UAE/iKr oranı değişimi Şekil 6 da gösterilmiştir. Her iki grubun verileri birlikte değerlendirildiğine spironolakton tedavisi sonrası veri değişimleri arasındaki çoklu ilişkilerin incelenmesi Çalışmaya alınan, 20 si kombinasyon grubunda, 11 i spironolakton grubunda olan toplam 31 hastanın verilerinin, her bir hasta için ayrı ayrı hesaplanan tedavi öncesi-sonrası değişim ortalamaları arasındaki ve tedavi-öncesi sonrası değişim değerleri ile bazal veriler arasındaki çoklu ilişkiler Pearson ve Spearman testleri ile araştırıldı. Günlük albumin atılımındaki değişim değeri ile renal hastalık progresyonunda etkili olduğu bilinen SKB, DKB, OAB, HbA1c, AKŞ, TKŞ ve aterosklerotik lipid profili göstergesi olan TK/HDL oranı değişim değerleri arasında ilişki gözlenmezken, UAE değişim değeri ile GFR değişimi (r:0.525; p:0.002), UPE değişimi (r:0.744; p:0.000), UAE/iKr oranı değişimi (r:0.895; p:0.003) ve tedavi öncesi GFR değeri (-r:0.413; p:0.021) arasında pozitif doğrusal, hasta yaşı (-r:0.464; p:0.009), skr değişimi (-r:0.473; p:0.007), tedavi öncesi UAE değeri (- r:0.520; p:0.003), tedavi öncesi UAE/iKr oranı (-r:0.601; p:0.000) arasında negatif doğrusal ilişki saptandı. UAE değişim değeri ile diğer veriler arasındaki çoklu ilişkiler Tablo 10 da verilmiştir. UAE değişim değeri ile skr değişim değeri ilişkisi Şekil 7, GFR değişim değeri ilişkisi Şekil 8 de gösterilmiştir. 41

47 Tablo 10. Tüm olgularda, spironolakton tedavisi ile UAE de gözlenen değişimin diğer verilerdeki değişimler ve tedavi öncesi değerlerle ilişkisi İlişkili Veri r p SKB değişimi DKB değişimi OAB değişimi HbA1c değişimi AKŞ değişimi TKŞ değişimi TK/HDL değişimi UAE/iKr değişimi UPE değişimi skr değişimi GFR değişimi Hasta yaşı Tedavi öncesi GFR Tedavi öncesi UAE Tedavi öncesi UAE/iKr SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TK/HDL: TK değerinin HDL-K değerine bölünmesi ile elde edilen değer; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı 42

48 ,3,2 Serum kreatinin degisimi (mg/dl),1 0,0 -,1 -,2-300 r:-0,473 p:0, Uriner albumin eksresyonu degisimi (mg/gün) Şekil 7. Tüm olgularda, spironolakton tedavisi ile UAE değişiminin, serum kretinin değişim ile ilişkisi r:0,525 p:0, GFR degisimi (ml/dk/1.73 m2) Uriner albumin eksresyonu degisimi (mg/gün) Şekil 8. Tüm olgularda, spironolakton tedavisi ile UAE değişiminin, GFR değişimi ile ilişkisi 43

49 Günlük idrarda UAE/iKr oranı değişim değeri ile renal hastalık progresyonunda etkili olduğu bilinen SKB, DKB, OAB, HbA1c, AKŞ, TKŞ ve aterosklerotik lipid profili göstergesi olan TK/HDL oranı değişim değerleri arasında ilişki gözlenmezken UAE/iKr değişim değeri ile UPE değişimi (r:0.611; p:0.000), UAE değişimi (r:0.895; p:0.003), tedavi öncesi GFR (r:0.365; p:0.044) arasında pozitif doğrusal, skr değişimi (-r:0.501; p:0.004), tedavi öncesi UPE (-r:0.454; p:0.001), tedavi öncesi UAE (-r:0.619; p:0.000) ve tedavi öncesi UAE/iKr oranı (-r:0.814; p:0.000) arasında negatif doğrusal ilişki saptandı. UAE/iKr değişim değeri ile diğer veriler arasındaki çoklu ilişkiler Tablo 11 de verilmiştir. UAE/iKr değişim değeri ile skr değişim değeri ilişkisi Şekil 9 da gösterilmiştir. Tablo 11. Tüm olgularda, spironolakton tedavisi ile UAE/iKr oranında gözlenen değişimin diğer verilerdeki değişimler ve tedavi öncesi değerlerle ilişkisi İlişkili Veri r p SKB değişimi DKB değişimi OAB değişimi HbA1c değişimi AKŞ değişimi TKŞ değişimi TK/HDL değişimi UAE değişimi UPE değişimi skr değişimi Tedavi öncesi GFR Tedavi öncesi UPE Tedavi öncesi UAE Tedavi öncesi UAE/iKr SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TK/HDL: TK değerinin HDL-K değerine bölünmesi ile elde edilen değer; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı 44

50 ,3 r:-0,501 p:0,004,2 Serum kreatinin degisimi (mg/dl),1 0,0 -,1 -, UAE/iKr degisimi (mikrogram/mmol) Şekil 9. Tüm olgularda, spironolakton tedavisi ile UAE/iKr değişiminin, serum kreatinin değişimi ile ilişkisi Kombinasyon grubunda ACEi/ARB kullanım süresi 12 aydan uzun ve kısa olanların tedavi öncesi sonrası verilerinin karşılaştırması Kombinasyon grubunda, ACEi veya ARB kullanım süresi 12 ay olan altı ve > 12 ay olan 14 hasta bulunuyordu. Bu iki grubun bazal verileri karşılaştırıldığında hasta yaşı (54.7±9.4 ve 59.9±8.6 yıl, p:0.239); kadın/erkek oranı (4/2 ve 5/9, p:0.202); bilinen DM süresi (176±84 ve 135±92 ay, p:0.312); insülin uygulanan hasta sayısı (5 ve 6, p:0.095); HT li hasta sayısı (6 ve 13, p:0.502); bilinen HT süresi (95±98 ve 158±107 ay, p:0,210); sigara içmeyen hasta sayısı (5 ve 13, p:0.515); VKİ (31.1±4.9 ve 28.6±3.3 kg/m 2, p:0.153) ve OAB (90±8 ve 93±4 mm Hg, p:0.494) farksız bulundu. Beklendiği gibi 12 ay ve altında ACEi veya ARB kullananlarda ortalama ACEi/ARB kullanım süresi (11±2 ve 67±46 ay, p:0.0051) daha kısa saptandı. İki grubun bazal verileri karşılaştırıldığında sk + değeri 12 aydan kısa ACEi/ARB kullananlarda anlamlı yüksek bulundu (p:0.026). UPE, UAE, UAE/iKr oranları ise 12 aydan uzun ACEi/ARB kullananlarda belirgin yüksekti. Bu iki grubun, spironolakton tedavisi öncesi-sonrası verileri karşılaştırıldığında, 12 aydan kısa süre ACEi/ARB kullanmış olanlarda anlamlı değişiklik saptanmazken, 12 aydan uzun kullananlarda UPE (p:0.016), UAE (p:0.022), UAE/iKr oranı (p:0.016) ve ike 45

51 (p:0.026) de anlamlı azalma, sk + (p:0.003) değerinde anlamlı artış gözlendi. TÖ/TS verileri Tablo 12, UAE değişimleri Şekil 10, UAE/iKr değişimleri Şekil 11 de gösterilmiştir. Tablo 12. Kombinasyon grubunda ACEi/ARB kullanım süresi 12 ay ve >12 ay Veri olanların tedavi öncesi/sonrası verilerinin karşılaştırması 12 ay ACEi/ARB kullananlar(n:6) TÖ p TS 46 >12 ay ACEi/ARB kullananlar(n:14) TÖ p TS VKİ 31.1± ± ± ±3.2 SKB 120± ±9 123± ±5 DKB 75± ±8 78± ±6 OAB 90.0± ± ± ±5.4 skr 0.9± ± ± ±0.3 sna ± ± ± ±1.1 sk + 4.6± ± ±0.2* ±0.3 HbA1c 6.8± ± ± ±0.7 AKŞ 130± ±26 135± ±28 TKŞ 172± ±51 176± ±46 TG 122± ±95 140± ±61 TK 177± ±37 161± ±37 HDL-K 48± ±4 42± ±6.8 LDL-K 105± ±23 91± ±33 TK/HDL 3.8± ± ± ±0.8 GFR 104± ±44 110± ±44 UPE 161± ± ± ±66 UAE 67± ±56 99± ±29 UAE/iKr 5.8± ± ± ±1.7 inae 139± ±35 165± ±76 ike 101± ±45 99± ±36 * iki grubun tedavi öncesi veri karşılaştırmasında p< 0.05; TÖ: Tedavi öncessi; TS: Tedavi sonrası; VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımı/üriner kreatinin atılımı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı,

52 140 p:0, p:0,345 UAE (mg/gün) mean +- 2 SE N = TÖ TS =< 12 ay > 12 ay Şekil 10. Kombinasyon grubunda 12 aydan kısa/uzun süre ACEi/ARB kullananlarda UAE nin tedavi öncesi/sonrası değerleri 14 UAE/iKr (mikromol/mmol) mean +- 2 SE N = 6 P:0,016 p:0, TÖ TS =< 12 ay > 12 ay Şekil 11. Kombinasyon grubunda 12 aydan kısa/uzun süre ACEi/ARB kullananlarda UAE/iKr oranının tedavi öncesi/sonrası değerleri 47

53 Tablo 13. Kombinasyon grubunun tedavi öncesi verileri 48 No İsim Protokol Yaş Cins DM yaşı İnsulin ACEi/ARB HT HT Sigara Boy Kilo VYA VKİ Kullanımı süresi Yaşı 1 M.S E 216 var 11 var 24 içiyor E.A E 168 yok 168 var 168 içmiyor R.D K 312 var 8 var 12 içmiyor M.M.T E 48 yok 48 var 48 içmiyor H.U K 72 yok 12 var 180 içmiyor S.G E 360 var 36 var 108 içmiyor H.K E 180 var 18 var 18 içmiyor S.D E 84 yok 84 var 84 içmiyor İ.Ö E 168 var 12 var 240 içmiyor G.K K 108 var 96 var 264 içmiyor S.S K 216 var 24 var 240 içmiyor S.A E 240 yok 48 var 264 içmiyor M.Ö K 72 yok 72 var 360 içmiyor F.Ü E 96 yok 24 yok içiyor A.B E 24 yok 120 var 240 içmiyor U.P K 36 var 14 var 14 içmiyor M.B K 180 var 9 var 6 içmiyor A.K K 108 var 12 var 108 içmiyor H.B E 120 var 120 var 120 içmiyor Y.K K 132 yok 60 var 132 içmiyor

54 Tablo 13. (devamı) Kombinasyon grubunun tedavi öncesi verileri 49 No SKB DKB OAB Üre skr sna + sk + HBA1C AKS TKS T.Prot Albumin TG TK

55 Tablo 13. (devamı) Kombinasyon grubunun tedavi öncesi verileri 50 No HDL LDL TK /HDL İdrar Volümü ukr GFR UP UPE UA UAE UAE /ukr ina inae ik ike

56 Tablo 14. Spironolakton grubu tedavi öncesi verileri 51 No İsim Protokol Yaş Cins DM yaşı İnsulin Kullanımı HT HT Yaşı Sigara Boy Kilo VYA VKİ 1 R.H K 156 var yok içiyor S.G K 264 yok yok içmiyor H.A E 156 yok yok içmiyor H.Ö E 60 var yok içmiyor Ş.Ç K 42 var yok içmiyor G.İ K 120 yok var 12 içmiyor B.O K 168 var var 60 içmiyor Ş.A E 96 var yok içiyor H.Ç E 276 var var 48 içiyor C.A E 18 yok yok içmiyor G.D K 48 yok var 60 içmiyor

57 Tablo 14. (devamı) Spironolakton grubu tedavi öncesi verileri 52 No SKB DKB OAB Üre skr sna + sk + HBA1C AKS TKS T.Prot Albumin TG TK

58 Tablo 14. (devamı) Spironolakton grubu tedavi öncesi verileri 53 No HDL LDL TK İdrar ukr GFR UP UPE UA UAE UAE ina inae ik ike /HDL Volümü /ukr

59 Tablo 15. Kombinasyon grubu tedavi sonrası verileri 54 No Kilo VYA VKİ SKB DKB OAB Üre skr sna + sk + HBA1C AKS TKS T.Prot Alb

60 Tablo 15. (devamı) Kombinasyon grubu tedavi sonrası verileri 55 No TG TK HDL LDL TK İdrar ukr GFR UP UPE UA UAE UAE ina inae ik ike /HDL Volüm /ukr

61 Tablo 16. Spironolakton grubu tedavi sonrası verileri 56 No Kilo VYA VKİ SKB DKB OAB Üre skr sna + sk + HBA1C AKS TKS T.Prot Alb

62 Tablo 16. (devamı) Spironolakton grubu tedavi sonrası verileri 57 No TG TK HDL LDL TK İdrar ukr GFR UP UPE UA UAE UAE ina inae ik ike /HDL Volüm /ukr DM: Diyabetes mellitus; HT: Hipertansiyon; VYA: Vücut yüzey alanı; VKİ: Vücut kitle indeksi; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; OAB: Ortalama arter basıncı; skr: serum kreatinini; sna + : serum sodyumu; sk + : serum potasyumu; HbA1c: Hemoglobin A1c; AKŞ: Açlık kan şekeri, TKŞ: Tokluk kan şekeri; TG: Trigliserid; TK: Total kolesterol; HDL-K: Yüksek dansiteli kolesterol; LDL-K: Düşük dansiteli kolesterol; GFR: Glomeruler filtrasyon hızı; UPE: Üriner protein atılımı; UAE: Üriner albumin atılımı: UAE/iKr: Üriner albumin atılımının, üriner kreatinin atılımına oranı; inae: İdrar sodyum atılımı; ike: İdrar potasyum atılımı. 37

63 TARTIŞMA Diyabetes mellitus sıklığındaki artış ve diyabetiklerin yaşam süresindeki uzamaya bağlı olarak endüstriyel gelişimini tamamlamış ülkelerde, DNp sıklığı giderek artmaktadır (1,3,4). Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa Ülkeleri ve Japonya da SDBY nedeniyle düzenli diyaliz tedavisi uygulanan hastalarda, böbrek yetmezliği nedenleri arasında DNp birinci sırada yer almaktadır (1-5,7,162). Amerika Birleşik Devletleri ndeki diyaliz hastalarında yaklaşık %45 olan DNp oranının, gelecek 10 yıl içinde %50 ye ulaşacağı öngörülmektedir (32). Ülkemizde de 1991 de, SDBY nedenlerinin %4.5 ini oluşturan DNp sıklığı artarak, 2004 yılından itibaren böbrek yetersizliği nedenleri arasında birinci sıraya yükselmiştir (6,7). Halen, ülkemizdeki SDBY hastaları içersinde DNp li olguların oranı %24.3 dür (7). Genetik yatkınlık varlığında, hemodinamik ve metabolik faktörler arasındaki karmaşık etkileşim DNp gelişimini kolaylaştırmaktadır (35). Hiperglisemi ve mekanik stres önemli bir hücre içi mediyatör olan PKC aracılığıyla sitokinler ve büyüme faktörlerini stimüle ederek glomeruloskleroz ile sonuçlanan artmış matriks sentezine yol açmaktadır (62). DM de, böbrek mikrovasküler kan dolaşım otoregülasyonu bozularak glomerul içi basınç artmaktadır (124). Bu artış, sıklıkla gelişen sistemik hipertansiyona karşın, afferent arteriol duvar tonusunun bozulması ve basıncın direkt glomerul içine yansımasından kaynaklanmaktadır. Diyabette gözlenen artmış renal RAAS aktivitesi, efferent arteriol vazokonstriksiyonu ile glomerul içi basıncını daha da arttırır (125). Yükselen basınç, glomeruler kapiller yataktan tubuluslara ultrafiltrat, solüt ve albumin geçişini arttırarak DNp nin bilinen en erken laboratuar bulgusu olan mikroalbuminüri ile proteinürinin gelişmesine neden olur. Üriner albumin atılımındaki artış, DNp de artan glomeruler basıncın işaretidir (126). Albumin, antijenik yapısı nedeniyle 57

64 zamanla glomeruler ve tubuler bozulmayı hızlandırır. Böylece başlangıçta fonksiyonel düzeyde olan renal etkilenmeye yapısal bozukluklar eklenir. Hiperglisemi, doku Ang II düzeyini arttırarak oksidatif stres ve endotelyal disfonksiyona neden olur. Bu süreç vazokonstriksiyon, tromboz, inflamasyon, vasküler remodeling, TGF-β 1 aracılıklı ekstrasellüler matriks artışı ile sonuçlanır (91). Çok sayıda çalışmada, RAAS ın, diyabetik hastalarda renal hastalık progresyonunda önemli rolü olduğunu ortaya koymuştur (12,13,29). RAAS ın %10 luk bölümü dolaşım sisteminde (klasik RAAS), %90 ı ise dokularda lokal olarak bulunmaktadır (116). DM de, dolaşımdaki RAAS genellikle baskılanmış veya normal aktivite gösterirken, böbrek dokusunda yer alan bölümü uyarılmıştır. Diyabetiklerde renal Ang II düzeyleri, plazmadakine göre 1000 kat artmış bulunmuştur (88-90). Daha önce gerek ACEi gerekse ARB lerle gerçekleştirilen çalışmalar, bu iki grup ilacın idrarla protein ve albumin atılımını azalttıkları, renal hastalık progresyonunu yavaşlattıklarını göstermiştir (Tablo 1-3) (163). ACEi ve ARB tedavisi ile gelişen bu olumlu etkiler, sistemik kan basıncı azalmasının sonucu gelişen olumlu etkinin ötesinde, afferent arteriole göre daha belirgin efferent arterioler dilatasyonu ile etkili glomeruler basınç azalmasına, Ang II nin mitojenik (128), TGF-β 1 yapımını arttırıcı (131), oksidatif stresi tetikleyici (129), NO biyoyararlanımını azaltıcı (130), PAI-1 yapımını arttırıcı (100) etkilerinin engellenmesine bağlanmıştır. RENAAL (Reduction of Endpoints in NIIDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) çalışmasında, nefropatisi olduğu bilinen tip 2 diyabetik 1513 olguya losartan ve plasebo bazlı tedavi verildiğinde, kan basıncı farklarının çok az olmasına rağmen, losartan verilenlerde serum kreatininin iki kat artış veya SDBY gelişim riski %21 ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış %32 oranında azalmıştır (13). IRMA-2 (Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria) çalışmasında 590 mikroalbuminürik, hipertansif tip 2 diyabetik olguya irbesartan (300 mg veya 150 mg) veya plasebo verildiğinde, UAE; düşük doz grubunda %24, yüksek doz grubunda %38 azalmıştır (Tablo 2) (157). ACEi ve ARB lerin kombine kullanımında bu ilaçların tek başlarına sağladıklarının ötesinde yararlar sağladığı gösterilmiştir (Tablo 3). Yukarıda sayılan tüm olumlu etkilerine rağmen ACEi ve ARB tedavileri ile renal hastalık ilerlemesinin tam önlenememesi, tedavi süresi uzadıkça bazı hastalardaki olumlu değişikliklerin azaldığının gözlenmesi, bu ilaçlarla aldosteron sentezinin tam baskılanamamasına bağlanmaktadır. Ang II tip 1 reseptör uyarısıyla sentezlenen ve RAAS ın son ürünü olan aldosteron bir taraftan klasik-genomik su-tuz tutucu, sistemik ve renal vazokonstriksiyon oluşturucu, kan basıncını arttırıcı, potasyum kaybettirici etkileri ile kardiyo- 58

65 vaskülo-renal hasarlanmaya yol açarken, ani başlayan ve tip 1 mineralokortikoid reseptör blokajı ile engellenemeyen non-genomik etkileri ile de organ hasarlarını hızlandırmaktadır (110,134). Aldosteron, Ang II reseptör upregülasyonu ve Ang II ye pressör cevap artışı, vasküler düz kas hücresine sodyum girişi artışı, miyokardial ve vasküler düz kas hücresinde noradrenalin geri alım inhibisyonu, PAI-1 üretim artışı, TGF-β 1 sentez artışı, ROS oluşumu artışı, NO biyoaktivitesini azaltıcı etki ile dokularda kollajen, fibronektin, laminin birikimine bağlı hipertrofi ve fibrozis gelişimine yol açmaktadır (96,110,113). Günümüze kadar gerçekleştirilen pek çok çalışmada Ang II nin kardiyo-vaskülo-renal hasar gelişimindeki yeri ayrıntılı şekilde araştırılmıştır. Ancak, RAAS sisteminin son ürünü olan aldosteronun organ hasarları gelişimine etkilerini araştıran çalışmalar oldukça sınırlı sayıda kalmıştır (18). İnmeye eğilimli spontan hipertansif (SHRSP) ratlarda adrenalektomi ile aldosteron sentezi ortadan kaldırıldığında (164) veya spironolakton tedavisi ile aldosteron etkileri bloke edildiğinde (165) Ang II düzeyi değişmediği halde renal hasar gelişminin önlenmesi; parsiyel nefrektomili ratlarda adrenalektominin renal hasar gelişimini azaltması (166); ACEi veya ACEi+ARB kombine tedavisi alan hipertansif ratlarda aldosteron verilmesi ile daha önce gözlenen olumlu kardiyovasküler koruyucu etkilerin ortadan kalkması (167), SHRSP ratlarda kaptopril ile beraber aldosteron infüzyonu uygulandığında, tek başına kaptopril tedavisi ile sağlanan antiproteinürik etki ve renal histopatolojik düzelmenin ortadan kalkması (168), aldosteronun Ang II den bağımsız olarak doku hasarına yol açtığını göstermiştir. Primer hiperaldosteronizme bağlı HT li olgularda, primer HT lilere göre daha ağır proteinüri görüldüğünün saptanması da aldosteronun renal hastalık gelişimindeki önemli yerini göstermektedir (169). Çalışmamıza alınan ve daha önce ACEi/ARB kullanmakta olan (kombinasyon grubu) veya ACEi/ARB kullanmayan (spironolakton grubu) hastaların bazal demografik verileri karşılaştırıldığında cins dağılımı, sigara kullanım oranı, VKİ oranları benzer bulunmuştur. Kombinasyon grubundaki hastalar, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha yaşlı ve diyabet süreleri daha uzun olan hastalardan oluşmuştur. Hastalarımız, HT varlığı koşul olmaksızın, ACEi/ARB kullanan ve kullanmayan mikroalbuminürik diyabetikler arasından seçildiler. Kombinasyon grubu hastaları seçilirken en az altı ay süreyle ACEi/ARB kullanma şartı arandığından, doğal olarak bu gruptaki hipertansif hasta oranı anlamlı yüksek bulunmuştur. Her iki gruptaki hipertansif hastalarımızda, kan basıncı düzeylerinin, kullanmakta oldukları farmakolojik-nonfarmakoloijk tedavilerle, DSÖ HT sınıflamasına göre normal değer aralığında olduğu, istatistiki anlamlılık oluşmamasına rağmen kombinasyon grubundaki 59

66 hastalarda kan basıncı değerlerinin spironolakton grubundan yüksek olduğu görülmüştür (Tablo 4). Spironolakton grubuna göre, kombinasyon grubunda başlangıç serum üre ve kreatinin değerlerinin anlamlı olarak yüksek bulunması, kombinasyon grubunda yer alan olguların istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da bilinen diyabet süreleri ve kan basınç değerleri daha yüksek olan hastalardan oluşmasından kaynaklanmıştır. Yaşları, bilinen diyabet süreleri, kan basıncı değerleri hafifçe daha yüksek olmakla beraber, kombinasyon grubundaki hastaların glisemik kontrol ve lipid parametrelerinin, spironolakton grubundan daha iyi bulunması (Tablo 5), bu gruptaki hastalarımızın insülin duyarlılığına olumlu etkileri bilinen ACEi/ARB tedavilerini en az altı aydır kullanmalarından kaynaklanmış olabilir (91,99). Kombinasyon grubunu oluşturan en az altı ay, ortalama olarak 50 aydan bu yana ACEi/ARB tedavisi alan ve yeterli kan basıncı, glisemik kontrol sağlandığı gözlenen hastalarımızda idrarla albumin ve protein atılımının, antiproteinürik etkileri iyi bilinen bu iki ilacı kullanmayan hastalardan oluşan spironolakton grubundan, istatistiksel anlamlılığı olmamakla birlikte daha yüksek düzeyde saptanması, bu grup hastalarımızdaki yüksek albumin ve protein atılımının aldosteron kaçağına bağlı gelişmiş olabileceğini düşündürmüştür. Kombinasyon grubunda, 12 aydan daha uzun süre ACEi/ARB tedavisi uygulanmış olan hastalarımızın, tedavi öncesi protein ve albumin atılımlarının, bu tedavileri 12 aydan daha kısa süre kullanan hastalarımızdan belirgin yüksek olması, ayrıca spironolakton tedavisi sonrası 12 aydan daha uzun süre ACEi/ARB kullanan hastalarımızda UPE, UAE ve UAE/iKr oranının anlamlı azalmasına rağmen, bu tedavileri 12 aydan kısa süre kullanan hastalarımızdaki azalmaların daha düşük ve anlamsız düzeyde olması, hastalarımızda tedavi süresi ile ilişkili aldosteron kaçağı gelişmiş olabileceği düşüncemizi desteklemektedir. Primer hipertansiyonlularda ve kalp yetmezliklilerde gerçekleştirilen çalışmalar, ACEi tedavisinin 3-10 gün gibi erken dönemlerinde bile yeterli Ang II azalması ve bununla ilişkili olarak aldosteron baskılanması sağladığını ortaya koymaktadır (15). Ancak, uzun süreli ACEi tedavisinde, ACE dışı yolakların akitivasyonunda görülen artışla, Ang II üretiminin arttığı ve Ang II de başlangıçta görülen azalmanın ortadan kalktığı bildirilmektedir (147). Altı aydan uzun süreli ACEi tedavisi alan primer HT lilerde (18), kalp yetmezliklilerde (136,137,138), diyabetik nefropatililerde (16) yaklaşık %30-50 oranında aldosteron kaçağı gelişebildiği gözlenmiştir. Deneysel ve klinik çalışmalarda uzun süreli ARB tedavisi sırasında da ACEi tedavisine benzer aldosteron kaçağı oluşabileceği gösterilmiştir (139,148,149,159). Yakın zamana kadar, aldosteronun Ang II den bağımsız olarak endotelyal disfonksiyon ve fibroz 60

67 doku gelişimini uyarıcı etkilerinin bilinmemesi, aldosteron kaçağı gelişen ve gelişmeyen olgular arasında klinik bulgular, kan basıncı kontrolü ve rutin laboratvuar bulguları açısından farklılık olmaması, aldosteron kaçağı gelişiminin klinik öneminin, çok uzun süre ihmal edilmesine yol açmıştır (15). Hastalarımızda, üç aylık spironolakton tedavisi sonrasında, renal hastalık progresyonunda etkili olabilecek VKİ, kan basınçları, glisemik kontrol parametreleri ve lipid metabolizması parametrelerinde anlamlı değişiklik oluşmadığı halde, tüm hasta grubumuzda ve kombinasyon grubunda UPE, UAE ve UAE/iKr oranında, spironolakton grubunda ise UAE/iKr oranında, anlamlı azalma oluşmuştur. UAE/iKr oranı, idrar volümünün etkisini ortadan kaldırdığı için albumin atılım artışının daha duyarlı bir belirleyicisidir (170). Üriner protein ve albumin atılımındaki anlamlı azalma dışında, tüm hasta grubumuzda serum kreatinin değerinde küçük (0.04 mg/dl) fakat anlamlı bir artış, GFR de tüm hasta grubumuzda (6 ml/dk/1.73 m 2 ) ve kombinasyon grubundaki hastalarımızda (7.9 ml/dk/1.73 m 2 ) anlamlı olmayan ancak belirgin azalma gözlenmiştir (Tablo 6,9). Spironolaktonun tek başına uygulandığı grupta da GFR de azalma (4.5 ml/dk/1.73 m 2 ) saptanmıştır (Tablo 7). Bunun yanı sıra, çalışmaya aldığımız tüm hastalarımızda, spironolakton tedavisi sonrası UAE ve UAE/iKr oranındaki azalma ile demografik veriler, tedavi öncesi kan basınçları, serum-idrar elektrolitleri, glisemik kontrol parametreleri, lipid parametreleri, renal fonksiyonlar ve bu parametrelerin tedavi ile değişimleri arasındaki ilişkileri araştırdığımızda; UAE atılımındaki azalma ile skr artışı ve GFR azalmasının; UAE/iKr oranındaki azalma ile skr artışının pozitif ilişkili olduğunu saptadık (Tablo 10,11). Her ne kadar, invitro çalışmalarda non-genomik etkilerin engellenmesinde tip 1 mineralokortikoid blokajın yeterli olmadığı gözlense de, Schmidt ve ark. (171), özellikle endotelyal NO sentaz enzimi inhibe edildiğinde, aldosteronun renal vasküler direnç ve filtrasyon fraksiyonu artışına, Arima ve ark. (172), izole tavşan böbrek arteriollerinde efferent arteriolde daha belirgin olan vazokonstriksiyonla glomerul içi basınç artışına yol açtığını göstermişlerdir. Ayrıca, aldosteronun Ang II tip 1 reseptör upregülasyonu ile Ang II duyarlılığını arttırdığı bildirilmiştir (173). Bilindiği üzere, Ang II, efferent arteriolde belirgin vazokonstriksiyonla glomerul içi basıncını arttırmaktadır. Aldosteronun genomik etkilerine bağlı olarak da sistemik ve renal vazokonstriksiyon gelişmektedir. Bu bulgular, hastalarımızda üç aylık spironolakton tedavisi ile kan basınç değerleri, glisemik kontrol parametreleri ve lipid değerlerinde belirgin değişiklik olmaksızın gelişen antiprotein-albuminürik etkinin oluşmasında, glomerul içi basınç azalmasının etkili olduğunu düşündürmüştür. Kombinasyon grubunda, 12 aydan daha uzun süre ACEi/ARB kullanan hastalarımızda UPE, UAE, UAE/iKr oranındaki azalmaya, anlamlılık sınırındaki 61

68 GFR azalmasının eşlik etmesi de bu düşüncemizi desteklemektedir (Tablo 12). Hastalarımızda, spironolakton tedavisi sonrası gözlediğimiz anlamlı protein-albuminüri azalmasında, aldosteron etkisi ile NO biyoaktivitesinde azalma ile ilgili gelişen endotel disfonksiyonun düzelmesinin de katkısı olabileceğini düşünmekteyiz (171). Bianchi ve ark. (174), DNp dışı nedenlerle KBY gelişmiş, en az bir yıldan bu yana ACEi, ARB veya bu iki ilacı kombine kullanarak tedavi ettikleri hastalarının bir grubunu aynı ilaçları kullanarak, bir grubunu ise kullanmakta oldukları ilaçlara ek 25 mg/gün spironolakton vererek, bir yıl boyunca takip ettiklerinde, tedavi öncesi aldosteron düzeyleri ile protein atılımının pozitif doğrusal ilişkili olduğunu ve spironolakton tedavisinin henüz birinci ayında, kan basıncında değişiklik olmaksızın anlamlı proteinüri azalması geliştiğini gözlemişlerdir. Bu çalışmada, spironolakton tedavisinin dördüncü haftasında GFR değeri anlamlı azalmış (5 ml/dk/1.73 m 2 ) ve proteinürideki azalmanın GFR azalması ile pozitif ilişki gösterdiği saptanmıştır. Ancak, erken dönemde azalan GFR nin, tedavinin üçüncü ayından sonra stabil kaldığı, bir yıllık çalışma süresinin sonunda spironolakton verilenlerin GFR değerinin, çalışmanın spironolakton verilmeyen grubundan daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Meiracker ve ark. (175), en az bir yıldır ACEi/ARB kullanmakta olan DNp li hastalarını bir yıl süreyle plasebo veya 50 mg/gün spironolakton vererek izledikleri çalışmalarında, spironolakton grubunda UAE/iKr ve UPE/iKr oranlarında anlamlı (sırasıyla %40.6 ve %44.2) azalma ile birlikte, çalışmanın üçüncü ayında daha belirgin (yaklaşık 13 ml/dk/1.73 m 2 ), birinci yılın sonuna doğru stabilleşen GFR azalması gözlemişlerdir. Bu çalışmada SKB/DKB değerlerinde de anlamlı azalma izlenmiştir. Rossing ve ark. (176), klinik olarak uygulanabilir en yüksek dozda ACEi ve/veya ARB tedavisi almalarına rağmen mikroalbuminürisi devam eden DNp li hastalarının tedavisine 25 mg/gün spironolakton eklediklerinde 8 haftalık tedavide albuminüride %33 azalma ile birlikte ambulatuar olarak belirlenen gündüz SKB/DKB değerlerinde anlamlı, GFR de hafif (3 ml/dk/1.73 m 2 ) azalma saptamışlardır. Schjoedt ve ark. (177), ACEi/ARB almalarına rağmen albuminürileri süren tip 1 DM ye bağlı DNp gelişmiş olgularında tedaviye eklenen 25/mg spironolaktonun, albuminüriyi plaseboya göre %30 azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada, ambulatuar gündüz SKB/DKB değerleri anlamlı, GFR değeri hafifçe (3.4 ml/dk/1.73 m 2 ) azalmış, bizim bulgumuza benzer şekilde, GFR azalması ile albuminüri azalması pozitif doğrusal ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda özellikle kombinasyon grubunda GFR nin, Bianchi ve ark. (174) nın çalışmasına göre daha belirgin azalmasına rağmen istatistiki anlamlılığın oluşmaması olgu sayımıza bağlıdır. Spironolakton tedavisi ile gözlenen akut GFR azalması ACEi lerle tedavi edilen KBY li hastalarda gözlenen düşüşe benzemekte ve uzun dönemde renal fonksiyonlar korunmaktadır. 62

69 Çalışmamızda gözlediğimiz bulgulara benzer şekilde, Chrysostomou ve ark. (178) da en az bir yıl enalapril aldığı halde günlük protein atılımları bir gramın üzerinde olan DNp lileri de içeren KBY li hastalarında, dört hafta süreyle uyguladıkları 25 mg/gün spirononolakton tedavisi ile kan basıncında önemli değişiklik oluşmadan, proteinüride %54 oranında azalma saptamışlardır. Sato ve ark. (15), 40 hafta süreyle trandolapril vererek takip ettikleri DNp li olgularının %40 ında aldosteron kaçağı geliştiğini, aldosteron kaçağı gelişen ve gelişmeyen olgular arasında yaş, kan basıncı, renal fonksiyon, elektrolitler ve glisemik kontrol açısından fark bulunmadığını, ancak aldosteron kaçağı gelişen olgularda UAE nin anlamlı yüksek olduğunu (368±142 mg/gün e karşılık 128±33 mg/gün) saptamışlardır. Aldosteron kaçağı saptanan olgulara, trandolaprile ek olarak 24 hafta süreyle spironolakton verdiklerinde, UAE nin yaklaşık %25 azaldığını gözlemişlerdir. Rachmani ve ark. (142), atenolol ve hidroklorotiazidden oluşan standart antihipertansif tedavi alan, DNp li postmenopozal kadın hastalarında 20 hafta süreyle 100 mg/gün dozda uyguladıkları spironolaktonun, iki grup arasında kan basıncı değişimi açısından anlamlı farklılık oluşmadığı halde, 5 mg/gün silazaprile (ACEi) göre UAE yi anlamlı derecede azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmada, 20 haftalık tedavinin sonunda tüm hastalara daha önce kullanılan dozların yarısı kadar spironolakton+silazapril kombine olarak uygulandığında, daha önce spironolakton alan grupta, kombinasyon tedavisi sonrasında UAE de anlamlı değişiklik gözlenmemesine rağmen, önceden silazapril alan grupta kombinasyon tedavisi sonrasında UAE nin anlamlı azaldığı saptanmıştır. Nefrotik sınırda proteinürisi olan tip 1 ve 2 DM li hastalarda da, uygulanmakta olan ACEi/ARB içeren tedaviye iki aylık süreyle spironolakton (25 mg/gün) eklendiğinde, albuminüride %32 azalma oluştuğu saptanmıştır (179). Böbrek, aldosteron etkileri için en önemli hedef organlardan biridir. Toplayıcı tubullerin yanı sıra, renal vasküler hücreler, mezangial hücreler, glomerul visseral epitel hücreleri, proksimal ve distal tubuler hücrelerde de aldosteron etkileri gösterilmiştir (115). Spironolakton tedavisi ile iki hafta gibi erken tedavi döneminden itibaren gözlenen antiproteinürik etkinin (174), GFR stabilleşmesine rağmen bir yıllık tedavinin sonunda da sürdüğü gösterilmiştir (174,175). Böbrek koruyucu etkide, aldosteron etkisi ile geliştiği bilinen, mezangial hücre tip IV kollajen birikimine bağlı fibrozisin (180), glomeruloskleroz ve tubulo-interstisyel hasar oluşumu ile ilişkili olan PAI-1 sentezi (181) ve fibroblast farklılaşma-maturasyonunu sağlayan TGF-β 1 sentezi (182) artışlarının, spironolakton tarafından engellenmesi ile gelişen antifibrotik etkinin önemli yeri olduğunu düşünmekteyiz. Spironolaktonun tek başına verildiği gruba göre (spironolakton grubu), ACEi veya ARB tedavilerine ek olarak verildiği grupta (kombinasyon grubu) antiproteinürik etki daha 63

70 belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Çalışmamız sonuçlarına benzer şekilde literatürdeki çalışmalarda da tek başına uygulanan spironolakton tedavisi, tek başına uygulanan ACEi tedavisine göre daha iyi antiproteinürik etki sergilemiş, ancak en iyi renal koruma, spironolakton ACEi ile kombine edildiğinde ortaya çıkmıştır (142). Bu durum Ang II ve aldosteron etkilerinin aynı anda blokajının olumlu etkisini yansıtmaktadır. Daha önce gerçekleştirilen çalışmalarda, diyabetik böbrek hastalığında RAAS blokajı ile maksimal antiproteinürik etkinin 1-2 hafta içinde oluştuğu gösterilmiştir (183,184). IRMA- 2 ve RENAAL çalışmalarında en belirgin antiproteinürik etki 3-6. aylarda yapılan ilk değerlendirmelerde saptanmıştır (157,13). Ayrıca, antihipertansif tedavinin erken döneminde ortaya çıkan albuminüri azalmasının uzun süreli renal ve kardiyovasküler korumanın güçlü belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (15,179,185). Tip 2 DNp li olgularda albumin atılımındaki %50 lik azalmanın, SDBY riskini %45, kalp yetmezliği riskini %37 azalttığı bildirilmiştir (185,186). Bu bilgiler çalışmamıza uyarlandığında, her iki grupta, spironolakton tedavisi ile günlük albumin atılımında gözlenen %34 lük azalmanın, hastalarımızın SDBY riskini %31 ve kardiyovasküler olay riskini %18 azaltabileceği düşünülebilir. RALES çalışmasında, sınıf III- IV kalp yetmezlikli hastalarda, ACEi, loop diüretiği ve digoxinden oluşan standart tedavi ile bu standart tedaviye eklenen 25 mg/gün spironolakton tedavisinin, genel ve kardiyovasküler mortaliteye etkisi araştırılmıştır. Ağırlıklı olarak progressif kalp yetmezliği ve ani kardiyak ölümlerdeki azalmaya bağlı olarak spironakton grubunda genel mortalite, standart tedavi grubuna göre %30 azalmıştır. Spironolakton grubundaki bu dramatik mortalite azalması nedeni ile çalışma 24. ayda sonlandırılmıştır. EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy Survival Study) çalışmasında (187), akut miyokard infarktüsü sonrası, sistolik disfonksiyona bağlı kalp yetmezliği gelişmiş hastalarda, standart medikal tedaviye ek olarak plasebo ve selektif aldosteron reseptör blokeri olan eplerenonun mortaliteye etkileri karşılaştırılmıştır. Onaltı aylık takipte, eplerenon grubunda, plasebo grubuna göre, genel mortalite %15, kardiyovasküler mortalite %17 oranında ve anlamlı azalmıştır. Çalışmamızda, tüm olgularımızın spironolakton tedavisi öncesi/sonrası veri değişimleri incelendiğinde, anlamlı olmamakla birlikte, HbA1c de %1.8, AKŞ de %4.2, TG de %2.6, TK/HDL oranında %2.6 oranında hafif artış gözlenmiştir (Tablo 9). TKŞ de neredeyse anlamlılık sınırında olan %7.3 lük artış saptanmıştır. Deneysel çalışmalarda aldosteronun diğer dokularda olduğu gibi pankreas, yağ ve kas dokusu gibi insüline duyarlı dokularda fibröz doku birikimini arttırdığı (91), fizyolojik dozlarda bile insan promonositlerinde insülin reseptörü mrna sını, insülin reseptör duyarlılığını (188) ve glukoz 64

71 taşıyıcılarını azalttığı gösterilmiştir (189). Hiperaldosteronizmli olgularda glukoz intoleransı ve insülin direnci gelişiminin sık gözlendiği bildirilmiştir (190,191). Bu durumda, spironolaktonla tedavinin metabolik ve lipid parametrelerini olumlu etkileyebileceği düşünülebilir. Spironolakton tedavisinin, nefopatili hastalarda glukoz ve lipid metabolizmasına etkilerinin de araştırıldığı az sayıda çalışmada, çalışmamızda olduğu gibi anlamlılık düzeyine ulaşmayan hafif HbA1c artışları (142,175,176, 177,192) saptanmıştır. Çalışmaların hiçbirinde AKŞ ve TKŞ üzerine etki incelenmemiştir. Kolesterol değerlerine etkinin incelendiği tek çalışmada tedavi sonrasında anlamlı farklılık gelişmediği bildirilmiştir (176). Aldosteron düzeyleri yüksek seyreden idiyopatik adrenal hiperplazililerde farmakolojik aldosteron blokajına rağmen insülin direncinin düzelmediği gösterilmiştir (191). Günümüze kadar gerçekleştirilen çalışmalarda, spironolakton tedavisi ile aldosteronun insülin direnci üzerindeki olumsuz etkilerinin blokajından kaynaklanması beklenen olumu etkilerin gözlenmemesi, aldosteronun insülin direncine etkilerinin non-selektif bloker olan spironolakton tarafından baskılanamadığını düşündürmektedir. Çalışmamızda ve yukarıda özetlenen çalışmalarda, DNp li olgularda spironolakton tedavisi ile çok olumlu antiproteinürik ve histopatolojik yararlar gösterilmiş olmakla birlikte, glukoz kontrolünün DNp gelişimindeki önemli rolünü göz önüne alarak, insülin metabolizmasına etkilerinin daha çok sayıda olgu içeren çalışmalarla değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Spironolakton tedavisi sırasında tubuler mineralokortikoid reseptör blokajı ile idrar K + atılımı azalmaktadır. RALES araştırıcıları, ana çalışmada kullanılacak spironolakton dozunu belirlemek için gerçekleştirdikleri ön çalışmada, 12.5, 25, 50 ve 75 mg/gün dozların yan etkilerini inceleyerek, çalışmalarında kullanacakları dozu 25 mg/gün olarak belirlemişlerdir (193). Daha önce DNp ve KBY li hastalarda spironolakton etkilerini inceleyen çalışmaların bir kısmında istatistiksel anlamlılık düzeyinde (174,175), bir kısmında daha hafif (141, 176,177,179) düzeyde hiperkalemi geliştiği gözlenmiştir. Tedavi sonlandırılmasını gerektirecek kadar ağır hiperkaleminin genellikle yaşlılarda, başlangıç GFR değeri < 30 ml/dk/1.73 m 2 olanlarda, başlangıç sk + değeri yüksek olanlarda, daha önce ACEi veya ARB kullanmakta olanlarda ve yüksek doz spironolakton kullananlarda geliştiği gözlenmiştir (141, 174,175). Çalışmamızda, tüm hastalar birlikte değerlendirildiğinde, spironolakton tedavisi ile sk + düzeyi hafif ancak anlamlı derecede yükselmiş, ortalama artış 0.2 meq/l ( meq/l, %95 Cl) olarak saptanmıştır. Her iki grupta, sk + değerleri başlangıca göre yükselen 23 hastanın yaş ortalaması, yükselmeyenlere göre daha ileri saptanmıştır. Kombinasyon grubu hastalarındaki yükselme, spironolakton grubuna göre daha belirgin bulunmuştur Ancak, hiçbir hastamızda takip sırasında ve tedavi sonrasında 5.5 meq/l düzeyini aşan K + artışı 65

72 gözlenmemiştir. Hastalarımızda gelişen hiperkaleminin hafif düzeyde olması, çalışmamızda düşük doz spironolakton kullanmamız, bazal GFR değeri < 60 ml/dk/1.73 m 2, sk + değeri 5 meq/l olan hastaları çalışmaya almamamız, hastaları potasyumu yüksek yiyecekler konusunda bilgilendirmiş olmamızdan kaynaklanmış olmalıdır. Kombinasyon grubundaki hastalarımızda daha yüksek sk + artışı, hastaların aynı zamanda ACEi/ARB tedavilerini almalarına bağlanmıştır. Hastalarımızda, spironolakton tedavisi iyi tolere edilmiş, daha önceki bazı çalışmalarda bildirilen jinekomasti, impotans, menstrüasyon bozukluğu, ortostatik hipotansiyon, hiponatremi ve taşikardi gibi etkiler gözlenmemiştir (134,136,174,177,179). Antiandrojenik yan etkiler, spironolaktonun progesteron ve androjen reseptörleri ile etkileşimi sonucu ortaya çıkmatadır. RALES çalışmasında, erkek hastalarda %10 oranında jinekomasti geliştiği gözlenmiştir (136). HT lilerde, 150 mg/gün üzerindeki dozlarda jinekomasti görülme sıklığının %50 yi aştığı bildirilmiştir (194). Çalışmamıza alınan hastalarımızda yukarıda özetlenen istenmeyen etkilerin gelişmemiş olması düşük doz ilaç kullanmamıza ve takip süremizin üç ay gibi kısa bir süre olmasına bağlı olabilir. Özetle, diyabetik nefropatili hastalarımızda gerek ACEi/ARB tedavisine ek olarak, gerek tek başına uyguladığımız 25 mg/gün dozdaki spironolakton tedavisinin iyi tolere edildiğini, belirgin antialbuminürik etki ile diyabetik nefropati progresyonunu yavaşlatıcı etkili olduğunu gözledik. Bulgularımız, antiproteinürik etkinin ön planda glomeruler basınç azalması ile geliştiğini, diyabetik böbrek hastalığı olanlarda tek başına spironolakton tedavisinin de olumlu etkiler sergilediğini, özellikle uzun süreli ACEi/ARB tedavisine rağmen proteinürisi devam eden hastalarda aldosteron kaçağı gelişmiş olabileceği göz önüne alınarak, tedaviye aldosteron blokeri eklenmesinin yarar getireceğini ortaya koymuştur. Spironolakton tedavisi sırasında hiperkalemi gelişebileceği akılda tutularak, serum potasyum düzeylerinin yakından izlenmesi, uzun süreli renal ve metabolik etkilerin daha iyi anlaşılabilmesi için geniş kapsamlı ve uzun süreli çalışmalar yapılması gerektiği görüşündeyiz. 66

73 SONUÇLAR Prospektif, ardışık ve vaka-kontrollü olarak gerçekleştirilen bu çalışmaya, yaşları yıl arasında değişen, 15 i (%48) kadın, 16 sı (%52) erkek olan toplam 31 mikroalbuminürik hasta alındı. Bu hastalar, en az altı aydan bu yana ACEi veya ARB alanlar (kombinasyon grubu, n:20) ve daha önce ACEi veya ARB almayanlar (spironolakton grubu, n:11) olarak gruplandı. Bu iki grup hastaya, daha önce almakta oldukları tedaviler değiştirilmeden üç ay süreyle bir aldosteron reseptör antagonisti olan spironolakton verilerek kan basınçları, serum elektrolitleri, metabolik parametreler ve nefron fonksiyonuna etkileri araştırıldı. 1. İki tedavi grubunun cins dağılımı arasında farklılık saptanmadı. Kombinasyon grubu, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla daha yaşlı, VKİ değeri ve kan basınçları spironolakton grubuna göre hafifçe yüksek hastalardan oluşmuştu. Tüm hastalarda, kan basıncı değerleri DSÖ sınıflamasına göre normal, ve HbA1C %7 bulundu. Kombinasyon grubunda HT sıklığı anlamlı yüksekti. 2. Yaş ortalamaları, VKİ leri ve kan basınçları daha yüksek olmasına karşı, kombinasyon grubundaki hastaların metabolik parametreleri spironolakton grubuna göre hafifçe iyi korunmuş bulundu. Bu durumun, bu gruptaki hastaların metabolik olumlu etkileri bilinen ACEi veya ARB grubu ilaçları en az altı ay, ortalama 50 aydan beri kullanıyor olmalarından kaynaklanabileceği düşünüldü. 3. Kombinasyon grubundaki hastaların, antiproteinürik etkileri iyi bilinen ACEi veya ARB grubu ilaçları en az altı aydan beri kullanmalarına karşın spironolakton grubundan farksız hatta hafifçe yüksek albuminürik olmaları, 12 aydan daha uzun süre ACEi/ARB 67

74 kullananlarda daha kısa süre kullananlara göre daha ağır proteinüri ve albuminüri saptanması, hastalarımızda ACEi/ARB kullanım süresi ile ilişkili aldosteron kaçağı geliştiğini düşündürmüştür. 4. Kombinasyon grubunda, spironolakton tedavisi sonrası 12 aydan daha uzun süreden bu yana ACEi/ARB kullananlardaki UPE, UAE, UAE/iKr azalmasının anlamlı derecede olması, buna karşın ACEi/ARB tedavilerini 12 aydan daha az süredir kullananlarda daha hafif ve anlamsız düzeyde antiproteinürik etki oluşması da hastalarımızda tedavi süresiyle ilgili aldosteron kaçağı gelişmiş olduğu yolundaki düşüncemizi desteklemiştir. 5. Tüm hasta grubumuzda, spironolakton tedavisi sonrası UPE, UAE, UAE/iKr oranlarında anlamlı azalma ile belirgin antiproteinürik etki geliştiği gözlenmiştir. Kombinasyon grubundaki hastaların verileri değerlendirildiğinde tüm hasta grubumuza benzer şekilde UPE, UAE, UAE/iKr oranında, spironolakton grubunda ise renal hasarın daha duyarlı bir göstergesi olan UAE/iKr oranında anlamlı azalma olduğu görülmüştür. 6. Hastalarımızdaki belirgin proteinüri ve albuminüri azalması VKİ, kan basıncı ve metabolik parametrelerdeki değişimle ilişkili bulunmamıştır. 7. Veriler arası çoklu ilişki incelemesinde albuminürideki azalma ile skr artışı ve GFR azalmasının pozitif ilişkili bulunması, tüm hasta grubumuzda skr değerinin tedavi öncesine göre anlamlı yükselmesi, GFR değerinin anlamlılık sınırında azalması antiproteinürik etkide spironolaktona bağlı glomeruler basınç azalmasının önemli derecede etkili olduğunu düşündürmüştür. 8. Spironolaktonun tek başına verildiği gruba göre, ACEi veya ARB tedavilerine ek olarak verildiği grupta antiproteinürik etki daha belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Bu bulgu, maksimal renal korumada, RAAS ın iki ayrı noktada blokajının daha yararlı olacağını düşündürmüştür. 9. Aldosteronun insülin direnci üzerine olumsuz etkileri bilinmesine rağmen hastalarımızda tedavi sonrasında HbA1c, AKŞ, TG ve TK/HDL oranının hafifçe, TKŞ nin anlamlılık sınırında yükselmesi, aldosteronun insülin metabolizmasına olan olumsuz etkilerinin klasik mineralokortikoid reseptör uyarısına bağlı olmadığını ve non-genomik etkilerle geliştiğini düşündürmüştür. Sıkı glukoz kontrolünün, DNp progresyonunun önlenmesindeki önemli rolünü göz önüne alarak, spironolakton tedavisinin glukoz metabolizmasına etkilerinin daha geniş kapsamlı ve uzun süreli çalışmalarla araştırılması gerektiği düşünüldü. 68

75 10. Tüm hasta grubumuzda, spironolakton tedavisi sonrası ike atılımı anlamı azalmış, sk + değeri anlamlı yükselmiştir. Yaşlı hastalarda ve kombinasyon grubunda sk + daha belirgin yükselmiştir. sk + değeri artan hastaların yaş ortalamaları (57±9 yıl), artmayan hastalara göre (52±7 yıl) daha ileri bulunmuştur. Kombinasyon grubundaki hastalarda sk + değerinin daha fazla yükselmesi bu hastaların en az altı aydan bu yana ACEi/ARB almalarına bağlanmıştır. 11. Hastalarımızda, spironolakton tedavisi iyi tolere edilmiş, daha önceki bazı çalışmalarda bildirilen jinekomasti, impotans, menstrüasyon bozukluğu, ortostatik hipotansiyon, hiponatremi ve taşikardi gibi etkiler gözlenmemiştir. 69

76 ÖZET Diyabet prevalansı tüm dünyada artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2030 yılında diyabetli hasta sayısı 370 milyona yükselecektir. Diyabetik nefropati, endüstrileşmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de son dönem böbrek yetmezliğinin en sık nedeni olmuştur. Bundan dolayı diyabetik nefropatinin erken tanısı ve böbrek koruyucu tedavinin düzenlenmesi önemlidir. Giderek artan sayıda deneysel ve klinik veri, anjiotensin II nin hedef organ hasarına yol açtığını ortaya koymuştur ancak renin anjiotensin aldosteron sisteminin son ürünü olan aldosteronun inflamasyon ve fibrozise yol açıcı etkilerle kardiyovasküler ve renal hasara katkıda bulunduğu uzun süre sonra anlaşılmıştır. Çalışmalar sonucu aldosteronun kardiyovaskülo-renal hasar patogenezinde anjiotensin II den bağımsız etkileri olduğunu gösteren sonuçlar elde edilmiştir. Aldosteron salgısı büyük oranda anjiotensin II tarafından kontrol edilse de, anjiotensin konverting enzim inhibitörleri veya anjiotensin II-tip 1 reseptor blokerleri ile tedavi edilen hastaların önemli bir bölümünde, artmış albuminüri ve hızlanmış glomeruler filtrasyon hızı azalması ile ilişkili aldosteron kaçağı gelişebileceği bildirilmiştir. Bu nedenle çalışmamızda, üç ay süreyle 25 mg/gün dozunda uyguladığımız, aldosteron reseptör blokeri olan, spironolaktonun nefron fonksiyonlarına etkisini en az 6 aydan bu yana anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin II-tip 1 reseptör blokeri kullanan mikroalbuminürik tip 2 diyabetli 20 (9 K, 11 E) hastadan oluşan kombinasyon grubunda ve bu grup ilaçları kullanmayan 11 (6 K, 5 E) mikroalbuminürik tip 2 diyabetliden oluşan spironolakton grubunda araştırdık. Kombinasyon grubunda spironolakton tedavisi mevcut anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin II-tip 1 reseptör blokeri tedavisine ek olarak uygulandı. Hastaların spironolakton tedavisi öncesinde kullanmakta oldukları tedaviler çalışma boyunca değiştirilmedi. 70

77 Üç aylık tedavi sonunda, kombinasyon grubunda idrarla protein atılımı (UPE, p:0.015), idrarla albumin atılımı (UAE, p:0.010) ve idrarla albumin atılımının idrar kreatininine oranı (UAE/iKr, p:0.007) anlamlı azaldı, serum potasyum düzeyi (sk +, p:0.004) anlamlı arttı. Spironolakton grubunda, UAE/iKr oranı (p:0.016) anlamlı azaldı. Tüm hastalarımız birlikte değerlendirildiğinde, UPE (p:0.019), UAE (p:0.002) ve UAE/iKr oranı (p:0.011) anlamlı azaldı, serum kreatinini (skr, p:0.025) ve sk + (p:0.002) anlamlı yükseldi. Kombinasyon grubunda, 12 aydan daha uzun süre anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin II-tip 1 reseptör blokeri kullananlarda UPE (p:0.015), UAE (p:0.010), ve UAE/iKr oranı (p:0.007) anlamlı azalırken, 12 aydan daha kısa süre bu tedavileri kullanmış olanlarda bu parametrelerde anlamlı değişiklik oluşmadı. Tüm hastalarımızdan oluşan grupta, UAE deki değişimle glomeruler filtrasyon hızı (GFR, r:0.525, p:0.002) değişimi pozitif, skr değişimi (-r:0.473, p:0.007) negatif; UAE/iKr oranındaki değişimle skr değişimi (-r:0.501, p:0.004) negatif doğrusal ilişkili bulundu. Özetle, bu çalışmada, daha önce anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin II-tip 1 reseptör blokeri kullanan hastalarda daha belirgin olmak üzere, tüm diyabetik nefropatili hastalarımızda, aldosteron reseptör blokeri olan spironolakton albuminüriyi azalttı. Bulgularımız, başta anjiotensin konverting enzim inhibitörü veya anjiotensin II-tip 1 reseptör blokeri tedavisi kullanmalarına rağmen aldosteron kaçağı gelişmiş olanlar olmak üzere diyabetik nefropatili hastalarda aldosteron etkilerini baskılamaya yönelik tedavilerin yeni tedavi stratejisi olabileceğini göstermektedir. Uzun süreli böbrek koruyucu etkileri ve tolerabiliteyi tam olarak anlayabilmek için uzun süreli ve çok sayıda hastayı kapsayan çalışmaların yapılması gereklidir. Anahtar Kelimeler: Diyabetes Mellitus, Diyabetik Nefropati, Anjiotensin II, Aldosteron, Spironolakton 71

78 THE EFFECTS OF ALDOSTERONE RECEPTOR BLOCKADE ON DIABETIC NEPHROPATHY SUMMARY The prevalence of type 2 diabetes mellitus is increasing worldwide. According to recent global estimates of the World Health Organization, there will be 370 million people with diabetes by the year Increasing prevalence of diabetes mellitus and prolongation of the life-span of diabetic patients will result in a higher prevalence of diabetic nephropathy. Diabetic nephropathy has become the leading cause of end-stage renal disease in Turkey as well as in industrialized countries. Therefore, early identification and subsequent renoprotective treatment are of utmost importance. Although many experimental and clinical studies have investigated the role of angiotensin II in mediating target organ damage, relatively little attention has been paid to the role of aldosterone, the end product of the reninangiotensin-aldosterone system. However, there are data to suggest that aldosterone may play an important role in the pathogenesis of cardiovascular-renal disease that is independent of Ang II. On the other hand, although secretion of aldosterone is in part controlled by Ang II, aldosterone escape has been observed in a substantial proportion of patients treated with angiotensin converting enzyme inhibitors and/or angiotensin receptor blockers. Importantly, this aldosterone escape was associated with an enhanced excretion of urinary albumin and an enchanced decline in glomerular filtration rate. In this study, we aimed to evaluate the effects of 25 mg spironolactone, an aldosterone receptor antagonist, on nephron function in 20 (9 F, 11 M) type 2 diabetic patients with 72

79 persistent microalbuminuria despite at least six months usage of an angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker (combination group), and in eleven (6 F, 5 M) type 2 diabetic patients with microalbuminuria who never used an angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker (spironolactone group). In combination group, spironolactone was added to angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker. The type and dose of prior treatment remained unchanged throughout the study. After a treatment period of three months, urinary protein excretion (UPE, p:0.015), urinary albumin excretion (UAE, p:0.010) and urinary albumin excretion/urinary creatinine ratio (UAE/uCr, p:0.007) were decreased, serum potassium (sk +, p:0.004) was elevated significantly in combination group. UAE/uCr ratio (p:0.016) was decreased significantly in spironolactone group. In all groups, UPE (p:0.019), UAE (p:0.002), and UAE/uCr ratio (p:0.011) were decreased, serum creatinine (scr, p:0.025) and sk + (p:0.002) were elevated significantly. After therapy, UPE (p:0.015), UAE (p:0.010), and UAE/uCr ratio (p:0.007) were decreased significantly in patients who used angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker longer than 12 months, whereas they did not change significantly in patients who used these drugs 12 months. Changes in albuminuria correlated positively with changes in GFR (r:0.525, p:0.002), negatively with changes in scr (-r:0.473, p:0.007), and changes in UAE/uCr ratio was correlated negatively with changes in scr (- r:0.501, p:0.004) in all patient groups. In summary, spironolactone reduced albuminuria in type 2 diabetic patients with nephropathy. This effect occurs in addition to that obtained with the administration of the angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker. Our findings suggest that attenuation of aldosterone effects may become a new goal for patients with early diabetic nephropathy, and especially for those who show aldosterone escape during angiotensin converting enzyme inhibitor or an angiotensin receptor blocker treatment. Further studies are needed to evaluate the long-term renoprotective effect and tolerability of aldosterone antagonism. Key Words: Diabetes Mellitus, Diabetic Nephropathy, Angiotensin II, Aldosterone, Spironolactone 73

80 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. The Diabetes Program (Accessed September 21, 2004, at http// 2. Nelson RG, McCarty DJ, Pettitt DJ, Bennett PH. Kidney diseases in diabetes. In: Haris MI, Cowie CC, Stern MP, Boyko EJ, Reiber GE, Bennett PH (Eds.). Diabetes in America. 2nd ed. Maryland, MD; National Institutes of Health 1995: Parving H-H. Diabetic Nephropathy: prevention and treatment. Kidney International 2001;60: King H, Aubert R, Herman W. Global burden of diabetes Prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes care 1998;21: USRDS: The United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 2003;42(5): Türkiye de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon, Registry Türk Nefroloji Derneği Yayınları, Art Ofset. İstanbul;2005:S Türkiye de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon, Registry Türk Nefroloji Derneği Yayınları, Art Ofset. İstanbul;2006:S Haller H, Drab M, Luft FC. The role of hyperglisemia and hyperinsulinemia in the pathogenesis of diabetic angiopathy. Clin Nephrol 1996;46: Cooper ME. Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998;352:

81 10. Anderson S. Role of local and systemic angiotensin in diabetic renal disease. Kidney Int 1997;63: Li JH, Huang XR, Zhu H, Johnson R, Lan H. Role of TGF-β signaling in extracellular matrix production under high glucose conditions. Kidney Int 2003;63: Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Angiotensinreseptor blokade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw DD, Keane WF, Mitch WE, Parwing H-H, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type II diabetes and nephropathy. The RENAAL Study Investigarors. N Engl J Med 2001;345: Pitt B. Escape of aldosteron production in patients with left ventricular dysfunction treated with an angiotensin converting enzyme inhibitor: implications for theraphy. Cardiovasc Drugs Ther 1995;9: Sato A, Saruta T. Aldosteron breakthrough during angiotensin-converting enzyme theraphy. AJH 2003;16: Sato A, Hayashi K, Naruse M, Saruta T. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003;41: Tang WHW, Vagelos RH, Yee YG, Benedict CR, Wilson K, Liss CL, et al. Neurohormonal and clinical responses to high-versus low dose enalapril theraphy in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39: Sato A, Saruta T. Aldosterone escape during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in essential hypertensive patinets with left venticular hypertrophy. J Int Med Res 2001;29: Rocha R, Stier CT Jr, Kifor I, Ochoa-Maya MR, Rennke HG, Williams GH, et al. Aldosterone: a mediator of myocardial necrosis and renal arteriopathy. Endocrinology 2000 ;141: The expert commitee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the expert commitee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1: Gatling W, Mullee M, Hill R. General characteristics of a community-based diabetic population. Pract Diabetes 1988;5: Orhan Y. Diabetes mellitus. Sencer E (Editör). Endokrinoloji, metabolizma ve beslenme hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2001:

82 23. Parving H-H, Tarnow L, Rossing P. Genetics of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1996;7: Vora JP, Ibrahim HAA. Clinical manifestations and natural history of diabetic nephropathy. In: Johnson RJ, Freehally J (Eds.). Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, 2nd ed. Spain: Elsevier Limited;2003: Marshall SM. Recent advances in diabetic nephropathy. Postgrad Med J 2004;80: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995;47: Microalbuminuria Collaborative Study Group UK. Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with insulin dependent diabetes and microalbuminuria. BMJ 1995;311: Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, Krolewski AS. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;348: Ruggenenti P, Fassi A, Parvanova-Ilieva A, Bruno S, Petrov-Iliev I, Brusegan V, et al for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDİCT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351: Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63: Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving H-H. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. BMJ 1997;314: American Diabetes Association. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2002;25 Suppl 1: Altıparmak MR, Apaydın S. Diyabetik nefropati. Yenigün M (Editör). Her yönüyle diabetes mellitus. 2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi;2001: Earle KA, Porter KK, Otsberg J, Yudkin JS. Variation in the progression of diabetic nephropathy according to racial origin. Nephrol Dial Transplant 2001;16: Cooper ME. Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998;352:

83 36. Pickup J, Williams G. Pathogenesis of diabetic nehropathy. In: Pickup J, Williams G (Eds.). Textbook of diabetes. 2nd ed. Edinburg: Blackwell Science;1997. p Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, Barbosa J. Familial clustering of diabetic kidney disease. Evidence for genetic susceptibility to diabetic nephropathy. N Engl J Med 1989;320: P.-H. Groop, Forsblom C. Diabetic nephropathy-an acquired or inherited disease? International Congress Series 2003;1253: Araz M, Yılmaz N, Güngör K, Okan V, Kepekçi Y, Aynacıoğlu AŞ. Angiotensinconverting enzyme gene polymorphism and microvascular complications in Turkish type 2 diabetic patients. Diabetes Research and Clinical Practice 2001;54: Nishikawa T, Edelstein D, Brownlee M. The missing link: a single unifying mechanism for diabetic complications. Kidney Int 2000;58 Suppl 77: Suzuki D, Miyata T, Saotome N, Horie K, Inagi R, Yasuda Y, et al. İmmunohistochemical evidence for an increased oxidative stress and carbonyl modification of proteins in diabetic glomerular lesions. J Am Soc Nephrol 1999;10: Brownlee M, Cerami A, Vlassara H. Advanced glycosylation end products in tissue and the biochemical basis of diabetic complications. N Engl J Med 1988;318: Dyer DG, Dunn JA, Thorpe SR, Bailie KE, Lyons TJ, Mc Cance DR, et al. Accumulation of Maillard reaction products in skin collagen in diabetes and aging. J Clin Invest 1993;91: Unger RH, Foster DW. Diabetes mellitus-complications of diabetes. In: Williams RH, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, Wilson JD (Eds.). Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia: W. B. Saunders;1998. p Salahudeen AK, Kanji V, Reckelhoff JF, Schmidt AM. Pathogenesis of diabetic nephropathy: a radical approach. Nephrol Dial Transplant 1997;12: Soulis-Liparota T, Cooper M, Papazoglou D, Clarke B, Jerums G. Retardation by aminoguanidine of development of albuminuria, mesangial expansion, and tissue fluorescence in streptozotocin-induced diabetic rats. Diabetes 1991;40: Cohen MP, Hud E, Wu VY. Amelioration of diabetic nephropathy by treatment with monoclonal antibodies against glycated albumin. Kidney Int 1994;45: Vlassara H. Recent progress on the biologic and clinical significance of advanced glycosylation end products. J Lab Clin Med 1994;124:19. 78

84 49. Brownlee M. Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications. Diabetes Care 1992;15: Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan S, Wautier J, Stern D. Cellular receptors for advanced glycation end products: implications for induction of oxidant stres and cellular dysfunction in the pathogenesis of vascular lesion. Atheroscler Thromb 1994;14: Wautier JL, Chappey O, Wautier MP, Hori O, Stern D, Schmidt AM. Receptor mediated endothelial dysfunction in diabetic vasculopathy: SRAGE blocks hyperpermeability. J Clin Invest 1996;97: Reckelhoff JF, Tygart VL, Mitias MM, Walcott JL. STZ-induced diabetes results in decreased activity of glomerular cathepsin and metalloproteinase in rta. Diabetes 1993;42: Reckelhoff JF, Tygart VL, Rascusen LC, Dzielak DJ. Glomerular mettaloprotease activity in streptozotocin-treated rats and in spotaneously diabetic rats (BB/DP). Life Sci 1994;55: Picard S, Parthasarathy S, Fruebis J, Witztum JL. Aminoguanidine inhibits oxidative modification of low density lipoprotein and the subsequent increase in uptake by macrophages scavenger receptors. Proc Natl Acad Sci USA 1991;89: Hammes HP, Strodter D, Weiss A, Bretzel RG, Federlin K, Brownlee M. Secondary intervention with aminoguanidine retards the progression of diabetic retinopathy in the rat model. Diabetologia 1995;38: Yagihashi S, Kamijo M, Baba M, Yagihashi N, Nagi K.Effect of aminoguanidine on functional and structural abnormalities in peripheral nevre of STZ-induced diabetic rats. Diabetes 1992;41: Soulis T, Cooper ME, Vranes D, Bucala R, Jerums G. Effects of aminoguanidine in preventing experimental diabetic nephropathy are related to the duration of treatment. Kidney Int 1996;50: Cooper ME, Thallas V, Forbes J, Scalbert E, Sastra S, Darby I, et al. The cross-link breaker, N-phenacylthiazolium bromide prevents vascular advanced glycation endproduct accumulation. Diabetologia 2000;43: De Rubertis FR, Craven PA. Activation of protein kinase C in glomerular cells in diabetes: mechanisms and potential links to the pathogenesis of diabetic glomerulopathy. Diabetes 1994;43: Wolf G, Ziyadeh FN. The role of angiotensin II in diabetic nephropathy: emphasis on nonhemodinamyc mechanisms. Am J Kidney Dis 1997;29:

85 61. Liu FY, Cogan MG. Role of protein kinase C in proximal bicarbonate absorption and angiotensin signalling. Am J Physiol 1990;258:F van Det NF, Verhagen NA, Tamsma JT, Berden JH, Bruijn JA, Daha MR, et al. Regulation of glomerular epithelial cell production of fibronectin and transforming growth factor-β by high glucose, not by angiotensin II. Diabetes 1997;46: Lazarous DF, Shou M, Scheinowitz M, Hodge E, Thirumurti V, Kitsiou AN, et al. Comparative effects of basic fibroblast growth factor on coronary collateral development and the arterial response to injury. Circulation 1996;94: Sueishi K, Yonemitsu Y, Nakagawa K, Kaneda Y, Kumamoto M, Nakashima Y. Atherosclerosis and angiogenesis. Its pathophysiological significance in humans as well as in an animal model induced by the gene transfer of vascular endothelial growth factor. Ann NY Acad Sci 1997;811: Ishii H, Jirousek MR, Koya D, Takagi C, Xia P, Clermont A, et al. Amelioration of vascular dysfunctions in diabetic rats by an oral PKC β inhibitor. Science 1996;272: Hiramatsu K, Arimori S. Increased superoxide production by mononuclear cells of patients with hypertriglyceridemia and diabetes. Diabetes 1988;37: Schroder S, Palinski W, Schmidt-Schonbein GW. Activated monocytes and granulocytes, capillary nonperfusion and neovascularization in diabetic retinopathy. Am J Pathol 1991;139: Craven PA, Derubertis FR, Kagan VE, Mehlem M, Studer RK. Effects of supplementation with vitamin C or E on albuminuria, and glomerular size in diabetes. J Am Soc Nephrol 1997;8: Lee HB, Yu MR, Yang Y, Ziang Z, Ha H. Reactive oxygen species-regulated signalling pathways in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2003;14 Suppl 3: Kedziora-Kornatowska KZ, Luciak M, Blaszczyk J, Pawlak W. Lipid peroxidation and activities of antioxidant enzymes in erythrocytes of patients with non-insulin dependent diabetes with or without diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Takahashi K, Nammour RM, Fukunaga M, Ebert J, Morrow JD, Roberts LJ, et al. Glomerular actions of a free radical-generated novel prostoglandin, 8-epiprostoglandin F 2 α, in the rat: Evidence for interaction with tromboxane A 2 receptors. J Clin Invest 1992;90: Lee EY, Chung CH, Kim JH, Hong SY. Antioxidants ameliorate the expression of vascular endothelial growth factor mediated by protein kinase C in diabetic podocytes. Nephrol Dial Transplant 2006;21:

86 73. Trachtman H. Vitamin E prevents glucose-induced lipid peroxidation and increased collagen production in cultured rat mesangial cells. Microvasc Res 1994;47: Gambaro G, Baggio B. Growth factors and the kidney. Crit Rev Lab Clin Med 1998;35: Nakamura T, Fukui M, Ebihara I, Osada S, Nagaoka I, Tomino Y, et al. mrna expression of growth factors in glomeruli from diabetic rats. Diabetes 1993;42: Yamamoto T, Nakamura T, Noble NA, Ruoslathi E, Border WA. Expression of transforming growth factor β is elevated in human and experimental diabetic nephropathy. Proc Natl Acad Sci USA 1993;90: Kagami S, Border WA, Miller DE, Noble NA. Angiotensin II stimulates extracellular matrix protein synthesis through induction of transforming growth factor-beta expression in rat glomerular mesangial cells. J Clin Invest 1994;93: Del Prete D, Anglani F, Ceol M, D Angelo A, Forino M, Vianello D, et al. Molecular biology of diabetic glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1998;13 Suppl 8: Ziyadeh FN, Hoffman BB, Han DC, Iglesias-De La Cruz MC, Hong SW, Isono M, et al. Long-term prevention of renal insufficiency, excess matrix gene expression, and glomerular mesangial matrix expansion by treatment with monoclonal antitransforming growth factor-beta antibody in db/db diabetic mice. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97: Brown LF, Berse B, Tognazzi K, Manseau EJ, Van de Water L, Senger DR, et al. Vascular permeability factor mrna and protein expression in human kidney. Kidney Int 1992;42: Cooper ME, Vranes D, Youssef S, Stacker SA, Cox AJ, Rizkalla B, et al. Increased renal expression of vascular endotheliel growth factor (VEGF) and its receptor VEGFR-2 in experimental diabetes. Diabetes 1999;48: Lee EY, Shim MS, Kim MJ, Hong SY, Shin YG, Chung CH. Angiotensin II receptor blocker attenuates overexpression of vascular endothelial growth factor in diabetic podocytes. Exp Mol Med 2004;36: Young BA, Johnson RJ, Alpers CE, Eng E, Gordon K, Floege J, et al. Cellular events in the evolution of experimental diabetic nephropathy. Kidney Int 1995;47: Twigg SM, Chen MM, Joly AH, Chakrapani SD, Tsubaki J, Kim HS, et al. Advanced glycosylation end products up-regulate connective tissue growth factor (insulin-like growth factor-binding protein-related protein 2) in human fibroblasts: a potential mechanism for expansion of extracellular matrix in diabetes mellitus. Endocrinology 2001;142:

87 85. Andersen S. Relevance of single nephron studies to human glomerular function. Kidney Int 1994;45: Zatz R, Dunn BR, Meyer TW, Anderson S, Rennke HG, Brenner BM. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension. J Clin Invest 1986;77: Anderson S, Komers K. Pathogenesis of diabetic glomerulopathy: the role of glomerular hemodynamic factors. In: Mogensen CE (Ed.). The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus. 5th ed. Norwell, MA: Kluwer Academic Publishers;2000: Price DA, Porter LE, Gordon M, Fisher NDL, De Oliviera JMF, Laffel LMB, et al. The paradox of the low renin state in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1999;10: Anderson S, Jung FF, Ingelfiner JR. Renal renin-angiotensin system in diabetes. Functional, immunohistochemical and molecular biological correlations. Am J Physiol 1993;265: Nishiyama A, Seth DM, Navar LG. Renal interstitial fluid concentrations of angiotensins I and II in anesthtetized rats. Hypertension 2002;39: Giacchetti G, Sechi LA, Rilli S, Carey RM. The renin-angiotensin-aldosterone system, glucose metabolism and diabetes. TRENDS in Endocrinology and Metabolism 2005;16 No. 3: Kelly DJ, Wilkinson-Berka JL, Allen TJ, Cooper ME, Skinner SL. A new model of diabetic nephropathy with progressive renal impairment in the transgenic (mren-2) 27 rat (TGR). Kidney Int 1998;54: Kelly DJ, Skinner SL, Gilbert RE, Cox AJ, Cooper ME, Wilkinson-Berka JL. Effects of endothelin or angiotensin II receptor blokade on diabetes in the transgenic (mren-2) 27 rat. Kidney Int 2000;57: Wilkinson-Berka JL, Kelly DJ, Koerner SM, Jaworski K, Davis B, Thallas V, et al. ALT-946 and aminoguanidine, inhibitors of advanced glycation, improve severe nephropathy in the diabetic transgenic (mren-2) 27 rat. Diabetes 2002;51: Laragh JH, Angers M, Kelly WG, Lieberman S. Hypotensive agents and pressor substances: the effect of epinephrine, norepinephrine, angiotensin II, and others on the secretory rate of aldosterone in man. J Am Med Assoc 1960;174: Hollenberg NK. Aldosterone in the development and progression of renal injury. Kidney Int 2004;66: Kimmelstiel K, Wilson C. Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. Am J Pathol 1936;12:

88 98. Akalın S, Akçiçek F, Büyüköztürk K, Canberk A, Çağlar N, Eryılmaz Y, Nalbantgil İ. Anjiotensin II ve anjiotensin II antagonistleri. 1. baskı. İstanbul: Print Center;2001: Carey RM, Siragy HM. The intrarenal renin-angiotensin system and diabetic nephropathy. Trends Endocrinol Metab 2003;14: Perazella MA, Setaro JF. Renin-angiotensin-aldosterone system: Fundamental aspects and clinical implications in renal and cardiovascular disorders. J Nucl Cardiol 2003;10: Dzau VJ. Cell biology and genetics of angiotensin in cardiovascular disease. J Hypertens 1994;12 Suppl 4: Muller DN, Luft FC. The renin-angiotensin system in the vessel wall. Basic Res Cardiol 1998;93 Suppl 2: Dzau VJ, Re R. Tissue angiotensin system in cardiovascular medicine: a paradigm shift? Circulation 1994;89: Weir MR, Dzau VJ. The renin-angiotensin-aldosterone system: a specific target for hypertension management. Am J Hypertens 1999;12: Rossenberg ME, Smith LJ, Correa-Rotter R, Hostetter TH. The paradox of the reninangiotensin system in chronic kidney disease. Kidney Int 1994;45: Unger T, Culman J, Gohlke P. Angiotensin II receptor blockade and end-organ protection: pharmacological rationale and evidence. J Hypertens 1998;16: Duncan JA, Scholey JW, Miller JA. Angiotensin II type 1-receptor gene polymorphisms in humans: physiology and patophysiology of the genotypes. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10: Wood AJJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N Engl J Med 1996;334: Siragy HM, Carey RM. Angiotensin type 2 receptors: potential importance in the regulation of blood pressure. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10: Epstein M. Aldosterone receptor blockade and the role of eplerenone: evolving perspectives. Nephrol Dial Trandplant 2003;18: Fuller PJ. Aldosterone s effects and mechanism of action. Curr Opin Endocrinol Diabetes 1997;4:

89 112. Farquharson CAJ, Struthers AD. Spironolactone increases nitric oxide bioactivity, improves endothelial vasodilator dysfunction, and supresses vascular angiotensin I/ angiotensin II conversion in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;101: Epstein M. Aldosterone and the hypertensive kidney: its emerging role as a mediator of progressive renal dysfunction: a paradigm schift. J Hypertens 2001;19: Hostetter TH, Rosenberg ME, Ibrahim HN, Juknevicius I. Aldosterone in progressive renal disease. Semin Nephrol 2001;21: Köppel H, Christ M, Yard BA, Bar PC, van der Woude FJ, Wehling M. Nongenomic effects of aldosterone on human renal cells. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: Miyazaki M, Takai S. Local angiotensin II-generating system in vascular tissues: the role of chymase. Hypertens Res 2001;24: MacFadyen RJ, Lees KR, Reid JL. Tissue and plasma angiotensin converting enzyme and the response to ACE inhibitor drugs. Br J Clin Pharmacol 1991;31: Kohzuki M, Johnston CI, Chai SY, Jackson B, Perich R, Paxton D, et al. Measurement of angiotensin converting enzyme induction and inhibition using quantitative in vitro autoradiography: issue selective induction after chronic lisinopril treatment. J Hypertens 1991;9: Dostal DE, Baker KM. Evidence for a role of an intracardiac renin-angiotensin system in normal and failing hearts. Trends Cardiovasc Med 1993;3: Singh R, Alava N, Singh AK, Leehey DJ. Role of angiotensin II in glucose-induced inhibition of mesangial matrix degradation. Diabetes 1999;48: Leehey DJ, Song RH, Alavi N, Singh AK. Decreased degradative enzymes in mesangial cells cultured in high glucose media. Diabetes 1995;44: Williams B. The renin-angiotensin system and the pathogenesis of diabetic nephropathy. In: Mogensen CE (Ed). Diabetic nephropathy in Type II Diabetes. 1st ed. London: Science Press; 2002.p Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in type II diabetes. Am J Kidney Disease 1996;27: Parving H-H, Kastrup H, Smidt UM, Andersen AR, Feldt-Rasmussen B, Christiansen JS. Impaired autoregulation of glomerular filtration rate in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with nephropathy. Diabetologia 1984;27:

90 125. Blantz RC, Gabbai FB. Effect of angiotensin II on glomerular hemodynamics and ultrafiltration coefficient. Kidney Int 1987;31 Suppl 20: Deferrari G, Repetto M, Calvi C, Ciabattoni M, Rossi C, Robaudo C. Diabetic nephropathy: from micro- to macroalbuminuria. Nephrol Dial Transplant 1998;13 Suppl 8: Leehey DJ, Singh AK, Alavi N, Singh R. Role of angiotensin in diabetic nephropathy. Kidney Int 2000;58 Suppl 77: Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt PA, Jampel HD, Shah ST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331: Tesfamariam B. Free radicals in diabetic endothelial dysfunction. Free Radic Biol Med 1994;16: Komers R, Lindsley JN, Oyama TT, Allison KM, Anderson S. Role of neuronal nitric oxide synthase (NOS1) in the pathogenesis of renal hemodynamic changes in diabetes. Am J Physiol Renal Physiol 2000;279: Iglesias-de la Cruz MC, Ziyadeh FN, Isono M, Kouahou M, Han DC, Kalluri R, et al. Effects of high glucose and TGF-beta 1 on the expression of collagen IV and vascular endothelial growth factor in Mouse podocytes. Kidney Int 2002;62: Shinzaki K, et al. Evidence for a causal role of the renin-angiotensin system in vascular dysfunction associated with insulin resistance. Hypertension 2004;43: Hollenberg NK. Implications of species difference for clinical investigation: studies on the renin-angiotensin system. Hypertension 2000;35: Epstein M. Aldosterone as a determinant of cardiovascular and renal dysfunction. J R Soc Med 2001;94: Staessen J, Lijnen P, Fagard R, Amery A. Rise in plasma concentration of aldosterone during long-term angiotensin II suppression. J Endocrinol 1981;91: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al fort he Randomized Aldactone Evaluation Study. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341: Mac Fadyen RJ, Lee AFC, Morton JJ, Pringle SD, Struthers AD. How often are angiotensin II and aldosterone concentrations raised during ACE inhibitor treatment in cardiac failure? Heart 1999;82:

91 138. Roig E, Perez-Villa F, Morales M, Jimenez W, Orus J, Heras M, et al. Clinical implications of increased plasma angiotensin II despite ACE inhibitor therapy in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2000;21: Schjoedt KJ, Andersen S, Rossing P, Tarnow L, Parving H-H. Aldosterone escape during angiotensin II receptor blockade in diabetic nephropathy is associated with enhanced decline in GFR. Diabetologia 2004;47: Chrysostomou A, Becker G. Spironolactone in addition to ACE inhibition to reduce proteinuria in patients with chronic renal disease. N Engl J Med 2001;345: Sato A, Hayashi K, Saruta T. Antiproteinuric effects of mineralocorticoid receptor blockade in patients with chronic renal disease. Am J Hypertens 2005;18: Rachmani R, Slavachevsky I, Amit M, Levi Z, Kedar Y, Berla M. The effect of spironolactone, cilazapril and their combination on albuminuria in patients with hypertension and diabetic nephropathy is independent of blood pressure reduction: a randomized controlled study. Diabet Med 2004;21: Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, Golia G, Franceschini L, Cabrini G, et al. Failure of aldosterone supression despite angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor administration in chronic heart failure is associated with ACE DD genotype. J Am Coll Cardiol 2001;37: Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86: Sato A, Suzuki Y, Shibata H, Saruta T. Plasma aldosterone concentrations are not related to the degree of angiotensin-converting enzyme inhibition in essential hypertensive patients. Hypertens Res 2000;23: Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JGF, Horowitz JD, Massie BM, et al for the ATLAS study group. Comparative effects of low and high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100: Sassano P, Chatellier G, Billaud E, Alhenc-Gelas F, Corvol P, Menard J. Treatment of mild to moderate hypertension with or without the converting enzyme inhibitor enalapril. Am J Med 1987;83: Naruse M, Tanabe A, Sato A, Takagi S, Tsuchiya K, Imaki T, et al. Aldosterone breakthrough during angiotensin II receptor antagonist therapy in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2002;40:

92 149. Grossman E, Peleg E, Carroll J, Shamiss A, Resenthal T. Hemodynamic and humoral effects of the angiotensin II antagonist losartan in essential hypertension. Am J Hypertens 1994;7: McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, Avezum A, Burns RJ, Probstfield J, et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure. Randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study: The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999; Bravo EL, Tarazi RC. Converting enzyme inhibition with an orally active compound in hypertensive men. Hypertension 1979;1: Johns DW, Baker KM, Ayers CR, Vaughan ED Jr, Carey RM, Peach MJ, et al. Acute and chronic effect of captopril in hypertensive patients. Hypertension 1980;2: Orth DN, Kovacs WC, De Bold CR. The adrenal cortex. Regulation of mineralocorticoid secretion. In: Wilson JD, Foster DW (Eds.). Williams Textbook of Endocrinology. 8th ed. Philadelphia: W. B. Saunders;1992: Jorde UP, Vittorio T, Katz SD, Colombo PC, Latif F, Le Jemtel TH. Elevated plasma aldosterone levels despite complete inhibition of the vascular angiotensin-converting enzyme in chronic heart failure. Circulation 2002;106: Park JB, Schiffrin EL. Cardiac and vascular fibrosis and hypertrophy in aldostreoneinfused rats: role of endothelin-1. Am J Hypertens 2002;15: Tschöpe C, Seidl U, Reinecke A, Reister U, Graf K, Schultheiss H-P, et al. Kinins are involved in the antiproteinuric effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in experimental diabetic nephropathy. International Immunopharmacology 2003;3: Parving H-H, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, et al, for the Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345: Hilgers KF, Mann JFE. ACE inhibitors versus AT 1 receptor antagonists in patient with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002;13: Civertz MM. Manipulation of the renin-angiotensin system. Circulation 2001;104: Karim A. Spironolactone: disposition, metabolism, pharmacodynamics, and bioavailability. Drug Metab. Rev. 1978;8: Delyani JA. Mineralocorticoid receptor antagonists: the evolution of utility and pharmacology. Kidney Int 2000;57:

93 162. Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346: Karalliedde J, Viberti G. Evidence for renoprotection bt blockade of the reninangiotensin-aldosterone system in hypertension and diabetes. J Human Hypertens 2006;20: Rocha R, Chander PN, Zuckerman A, Mullen D, Bashin K, Stier Jr CT. Aldosterone reverses the protective effects of adrenalectomy against end-organ damage in strokeprone spontaneously hypertensive rats. Am J Hypertens 1999;12:76 A (abstract) Rocha R, Chander PN, Khanna K, Zuckerman A, Stier Jr CT. Mineralocorticoid blockade reduces vascular injury in stroke-prone hypertensive rats. Hypertension 1998;31: Quan ZY, Walser M, Hill GS. Adrenalectomy ameliorates ablative nephropathy in the rat independently of corticosterone maintenance level. Kidney Int 1992;41: Greene EL, Kren S, Hostetter TH. Role of aldosterone in the remnant kidney model in the rat. J Clin Invest 1996;98: Rocha R, Chander PN, Stier Jr CT. Role of aldosterone in renal vascular injury in strokeprone hypertensive rats.hypertension 1999;33: Nishimura M, Uzu T, Fujii T, Kuroda S, Nakamura S, Inenaga T, et al. Cardiovascular complications in patients with primary aldosteronism. Am J Kidney Dis 1999;33: Bakker AJ. Detection of microalbuminuria. Receiver opertaing curve analysis favors albumin-to-creatinine ratio over albumin concentration. Diabetes Care 1999; 22: Schmidt BMW, Sammer U, Fleischmann I, Schlaich M, Delles C, Schmieder RE. Rapid non genomic effects of aldosterone on the renal vasculature in humans. Hypertension 2006;47: Arima S, Kohagura K, Xu HL, Sugawara A, Abe T, Satoh F, et al. Non-genomic vascular action of aldosterone in the glomerular microcirculation. J Am Soc Nephrol 2003;14: Robert V, Heymes C, Silvestre JS, Sabri A, Swynghedauw B, Delcayre C. Angiotensin AT 1 receptor subtype as a cardiac target of aldosterone: role in aldosterone-salt-induced fibrosis. Hypertension 1999;33: Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2006;70:

94 175. van den Meiracker AH, Baggen RGA, Pauli S, Lindemans A, Vukto AG, Poldermans D, et al. Spironolactone in type 2 diabetic nephropathy: effects on proteinuria, blood pressure and renal function. J Hypertens 2006;24: Rossing K, Schjoedt KJ, Smidt UM, Boomsma F, Parving H-H. Beneficial effects of adding spironolactone to recommended antihypertensive treatment in diabetic nephropathy. Diabetes Care 2005;28: Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR, Boomsma F, Rossing P, Tarnow L, et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005;68: Chrysostomou A, Pedagogos E, Mac Gregor L, Becker GJ. Double-blind, placebo controlled study on the effects of the aldosterone receptor antagonist spironolactone in patients who have persistent proteinuria an are on long-term angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy, with or without an angiotensin II receptor blocker. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR, Boomsma F, Tarnow L, Rossing P, et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 2006;70: Watisaka M, Spiro MJ, Spiro RG. Synthesis of type IV collagen by cultured glomerular cells and comparison of its regulation by glucose and other factors with that of type IV collagen. Diabetes 1995;43: Eddy AA. Plasminogen activator inhibitor-1 and the kidney. Am J Physiol Renal Physiol 2002;283: Sun Y, Zhang JQ, Ramires FJA. Local angiotensin II and transforming growth factor-β 1 in renal fibrosis in rats. Hypertension 2000;35: Andersen S, Jacobsen P, Tarnow L, Rossing P, Juhl TR, Parving H-H. Time course of the antiproteinuric and antihypertensive effect of losartan in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2003;18: Buter H, Navis G, Dullaart RPF, de Zeeuw D, Jong PE. Time course of the antiproteinuric and renal haemodynamic responses to losartan in microalbuminuric IDDM. Nephrol Dial Transplant 2001;16: de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving H-H, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004;110: de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving H-H, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar S, et al. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL. Kidney Int 2004;65:

95 187. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348: Campion J, Maestro B, Molero S, Davila N, Carranza MC, Calle C. Aldosterone impairs insulin responsiveness in U-937 human promonocytic cells via the downregulation of its own receptor. Cell Biochem Funct 2002;20: Giacchetti G, Faloia E, Mariniello B, Sardu C, Gatti C, Camilloni MA, et al. Overexpresion of the renin-angiotensin system in human visceral adipose tissue in normal and overweight subjects. Am J Hypertens 2002;15: Shimamoto K, Shiiki M, Ise T, Miyazaki Y, Higashura K, Fukuoka M, et al. Does insulin resistance participate in an impaired glucose tolerance in primary aldosteronism. J Hum Hypertens 1994;10: Sindelka G, Widimsky J, Haas T, Prazny M, Hilgertova J, Skrha J. Insulin action in primay aldosteronism before and after surgical or pharmacological treatment. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108: Davies JI, Band M, Morris A, Struthers AD. Spironolactone impairs endothelial function and heart rate variability in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2004;47: Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Srudy [RALES]). Am J Cardiol 1996;78: Jeunemaitre X, Chatellier G, Kreft-Jais C, Charru A, Devries C, Plouin P-F, et al. Efficacy and tolerance of spironolactone in essential hypertension. Am J Cardiol 1987; 60:

96 EKLER 75

97 EK I 75

98 EK II 76

99 EK III 28