Göğüs Cerrahisi Anestezisi

Transkript

1 Lale Karabıyık, Demet Coşkun 310 GİRİŞ Göğüs cerrahisi gerektiren işlemler; konjenital ya da akkiz, enfeksiyöz, neoplastik ve travmatik nedenlere bağlı olabilir. Cerrahi gerektiren patoloji hastanın fiziksel durumunu çok az etkileyebileceği gibi, mediastinal kitle varlığında olduğu gibi ciddi solunum ve dolaşım yetmezliğiyle de sonuçlanabilir. Göğüs cerrahisi girişimlerinin pekçoğunda hastaların lateral dekübit pozisyonuna alınması ve Tek Akciğer Ventilasyonu (TAV) uygulanması gerekmektedir. Göğüs cerrahisinde anestezi uygulaması hastanın pulmoner fonksiyonları kadar kardiyak durumuna göre de planlanmalıdır. GÖĞÜS CERRAHİSİ AMELİYAT TİPLERİ Göğüs cerrahisi ameliyat endikasyonları ve teknikleri ilk uygulanışından bu yana sürekli olarak gelişmektedir. Toraks maligniteleri (akciğer ve özofagus tümörleri), göğüs travmaları, özofagus hastalıkları ve mediastinal tümörleri de kapsamaktadır. Bronkoskopi, mediastinoskopi, torakoskopi, video yardımlı torakoskopi gibi tanısal işlemler de sık uygulanmaktadır. Her iki akciğerin ayrı ayrı ventile edildiği anestezi teknikleri (TAV) ile; akciğer tümör cerrahisi (wedge rezeksiyon, lobektomi, pnömonektomi), toraks cerrahisinde acil cerrahi girişim gerektiren durumlar (masif hemoptizi, abse, ampiyem, bronkoplevral fistül), tedavi amaçlı özel durumlar (Bronko Alveler Lavaj: BAL) ve diğer toraks cerrahisi ameliyatları (akciğer kisti, akciğer transplantasyonu, hacim küçültücü cerrahi, robotik cerrahi) rahatlıkla yapılabilmektedir [1]. Yenidoğan, infant ve pediyatrik hastalarda torasik cerrahi gerektiren konjenital hastalıklar; pulmoner sekestrasyonlar, akciğer hipoplazileri, pulmoner arteriyovenöz fistüller, konjenital lober amfizem, konjenital diyafragma hernisi, trakeaözofageal fistüller ve patent duktus arteriyozus olarak sayılabilir. Pektus ekskavatum, ampiyem, skolyoz ve neoplazmlar ise sıklıkla ileri çocukluk döneminde ortaya çıkar [2]. Torakotomi endikasyonları; akciğer patolojileri (tümör, kist, bül, bronşiektazi gibi), mediasten tümörleri, özafagus ve diyafram patolojileri, pnömotoraks, hemotoraks gibi acil cerrahi müdahaleler ve torasik çıkış sendromu na neden olan patolojilerdir [3]. Toraks cerrahisinde insizyonlar genellikle lateral ve aksiller torakotomiler olmakla birlikte akciğer izolasyon yöntemlerinin yaygınlaşması ile posterolateral yaklaşım uygulamaları da artmıştır [4].

2 PREOPERATİF HAZIRLIK Göğüs cerrahisi hastalarında preoperatif öykü ve fizik muayene; akut problemleri, altta yatan medikal durumu ve perioperatif riski yükseltebilecek önceden tanı almamış problemleri belirlemeye yönelik olmalıdır. Cerrahi işlemden çok hastanın klinik durumu göz önüne alınarak uygun görüntüleme ve laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır. Açlık süresi, premedikasyon seçimi ve operasyon odası hazırlıkları kılavuzlara uygun olarak belirlenebilir. Preoperatif solunum fonksiyon testleri; intraoperatif/postoperatif solunum yetmezliği riskini, preoperatif antibiyotik ya da bronkodilatör tedavi gereksinimini belirlemede önemlidir. Zorlu vital kapasitede ya da birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümünde beklenen değerden %60 lık azalma erişkinlerde postoperatif komplikasyonlar için yüksek risk göstergesi olarak kabul edilir. Solunum sisteminde konjenital malformasyonlara sahip yenidoğanlar aynı zamanda kardiyak malformasyonlara da sahip olabilirler. Örneğin; trakeaözofageal fistül hastalarında sıklıkla kardiyak malformasyonlar da birlikte bulunur. Bu nedenle bu grup hastalarda preoperatif ekokardiyogram gerekli olabilir. Anterior mediastende kitle varlığında ise sıklıkla havayolu basısı oluşur. Kitlenin yerine ya da trakea basısının derecesine bağlı olarak değişebilen derecelerde, anestezi indüksiyonunu ya da sedasyonu takiben spontan solunumun kaybolması, maskeyle ventilasyonun sağlanamamasına ya da entübasyon yapılamamasına neden olabilir. Bilgisayarlı tomografi, anestezi tekniğini planlamada ya da potansiyel bir havayolu basısı riskinin ortaya çıkarılmasında yararlı olur. Çoğu mediastinal kitlede ise havayolu basısı olmaksızın sağ ya da sol ventriküle bası nedeniyle kan akımı azalabilir ve anestezi indüksiyonunda kardiyorespiratuar kollapsa gelişebilir. Bu gibi hastalarda kardiyak basıyı göstermek için preoperatif ekokardiyogram değerlendirilmelidir [5, 6]. PREMEDİKASYON Havayolu problemi olmayan sağlıklı hastalarda anestezi indüksiyonu öncesinde midazolam ile premedikasyon uygulanır. Havayolu reaktif olan hastalara albuterol ve ipratropriyum nebülizasyonu, aspirasyon riski olan hastalara gastrointestinal profilaksi için ranitidin ve metoklopramid, postoperatif ödemle sonuçlanabilecek havayolu işlemi gerçekleştirilecek hastalara deksametazon, sekresyonları azaltmak ya da kolinerjik havayolu reaktivitesini önlemek için glikopirolat verilebilir [6, 7]. 311 MONİTÖRİZASYON Anestezi indüksiyonunu takiben trakeal entübasyon yapılmalı ve arteriyel kateter yerleştirilmelidir. İntraarteriyel basınç monitörizasyonu torakotomilerde ya da pulmoner hastalıkların eşlik ettiği durumlarda endikedir. Ancak kısa torakoskopik işlemlerde ve ciddi pulmoner hastalığı olmayan çocuklarda arteriyel girişime gerek olmayabilir. Sıvı ve kan uygulaması için uygun periferik venöz yol var ise santral venöz kateterizasyon her zaman endike değildir. Eğer santral venöz kateter gerekliyse, bilateral pnömotoraks ihtimalini önlemek için işlemle aynı taraftan internal juguler ya da subklavyen ven kateterizasyonu tercih edilmelidir. Göğüs cerrahisi ameliyatları sırasında end-tidal karbondioksit ölçümleri ölü boşluk ve şant fraksiyonundaki değişikliklere bağlı olarak yeterince güvenilir değildir. Devamlı karbondioksit monitörizasyonu gerektiğinde transkutanöz karbondioksit monitörizasyonu uygulanabilir [1].

3 312 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU VE İDAMESİ Göğüs cerrahisinde anestezi seçimi hastanın pulmoner fonksiyonları kadar kardiyak durumuna göre de planlanmalıdır. Gerek açık cerrahilerde gerek video yardımlı torakoskopi işlemlerinde TAV uygulamak gerekmektedir. İzole edilerek söndürülen akciğerde meydana gelen atelektaziye bağlı olarak intrapulmoner şant artar ve bunun sonucunda da arteriyel oksijenizasyon bozulur. Yer çekimi ve cerrahi girişime bağlı pasif olarak ve hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV) ile aktif olarak atelektazik akciğere kan akımı azalır ve bu sayede TAV sırasında PaO2 deki düşüş sınırlanır [8]. Bu olgularda HPV koruyucu olduğundan anestezi seçiminde bu koruma mekanizmasını bozmamak önemlidir. İnhalasyon ajanlarının HPV u inhibe ettikleri, intravenöz ajanların ise böyle bir etkisinin bulunmadığı bilinmektedir [9-11]. Bu etkileri özellikle 1 MAK ın üzerindeki değerlerde belirgin olduğundan [12, 13], inhalasyon ajanları uygulanırken MAK la sınırlı tutulması önerilir [14]. İnhalasyon ajanlarının 1 MAK ı HPV u %20-30 azaltır. HPV yi diğer inhalasyon ajanlarına göre izofluran daha az (1 MAK ı % 21) azaltır [8]. İnhalasyon anesteziklerinin etki hızı intrapulmoner şant varlığına bağlı olarak yavaşlayabilir. Hava-sıvı seviyesi olan kistlerin içinde yer kaplayabileceğinden nitröz oksit kullanılmamalıdır. İntravenöz opioidler inhalasyon ajanlarıyla beraber kullanılarak, inhalasyon ajanlarının gerekli konsantrasyonları azaltılarak HPV yi inhibe edici etkileri de azaltılabilir. Propofolün [15, 16] ve opioidlerin HPV üzerine baskılayıcı etkisi bulunmamaktadır [17]. Bu nedenle göğüs cerrahisi anestezisinde intravenöz ajanlar tercih edilebilmekte ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı da opioidlerle kombine edilerek MAK düzeyleri 1 in altında tutulmaya çalışılmaktadır. Diğer taraftan inhalasyon anesteziklerinin havayolu reaktivitesini azalttıkları da bilindiğinden bazı anestezistler tarafından tercih edilmektedir. Reaktif havayolu bulunan hastalarda, bronkodilatatör etkisinden dolayı ketamin kullanılabilir. Kas gevşeticilerden histamin salınımı olmayan ve minimal sempatomimetik aktiviteye sahip olanlar tercih edilmelidir. Havayolu manipülasyonlarında, refleks bronkospazmın ve sempatik hiperaktivitenin önlenmesi için lidokain (1-1.5 mg/kg) veya düşük doz bir opioid kullanılmalıdır [18]. Alternatif olarak total intravenöz anestezi (TİVA) uygulanabilir. Genel anesteziyle rejyonel anestezinin kombinasyonu, torakotomilerde özellikle de göğüs tüp drenajı uygulanan hastalarda postoperatif ağrı yönetimi için yararlı olduğundan tercih edilebilir. Torakotomide TAV sırasında yeterli gaz değişimi ve oksijenasyon sağlanamadığında, TİVA ve epidural anestezinin yüksek frekanslı ventilasyon (HFV) uygulamalarıyla kombinasyonu düşünülebilir. Ventilasyon hızı yüksek, tidal volüm düşük ve basınç sabit olduğundan yüksek frekanslı ventilasyon uygulamaları akciğer hareketlerini azaltarak cerrahi görüşü artırır ve aynı zamanda barotravmayı önleyebilir. İntraoperatif ve postoperatif analjezi sağlamak amacıyla başta torakal epidural anestezi olmak üzere, intraplevral infüzyonlar, interkostal ve paravertebral bloklar gibi çeşitli rejyonel anestezi yöntemleri uygulanabilir. TEK AKCİĞER VENTİLASYONU Göğüs cerrahisi ameliyatları sırasında görüş alanını genişletmek ve cerrahi uygulamaları kolaylaştırmak amacıyla akciğer izolasyonu sağlanarak cerrahi uygulanacak akciğer söndürülür ve diğer akciğer ventile edilir. Sağlıklı akciğeri diğerinden korumak, hasarlı akciğer ya da havayolunun ventilasyonunu sonlandırmak ve cerrahi görüşü artırmak için ventilasyonun bir akciğere yönlen-

4 dirilmesi uygulamasına TAV denir. TAV da ameliyat süresi kısalmakta ve opere olacak akciğer söndürüldüğü için retraksiyona ve manüplasyona bağlı akciğer hasarı önlenmektedir [18]. TAV endikasyonları Kesin endikasyonlar 1. Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için hastalıklı akciğerden izole edilmesi Enfeksiyon (abse, kist) Masif kanama 2. Ventilasyonun tek bir akciğerde gerçekleşmesinin kontrolü Bronkoplevral fistül Ünilateral kist ya da bül Majör bronşiyal hasar/travma 3. Ünilateral akc lavajı 4. Video-eşlikli torakoskopik cerrahi (VATS) Rölatif endikasyonlar: 1. Cerrahi alan görüntüleme- öncelikli Torasik aort anevrizması Pnömonektomi Üst lobektomi Mediastinoskopi/torakoskopi 2. Cerrahi alan görüntüleme- ikincil öncelikli Özofagus cerrahisi Orta ve alt lobektomi Torakal vertebra cerrahisi Tek akciğerde ciddi hipoksemiye neden olan hastalık, karinal/proksimal bronşiyal lezyonlar, striktür, tümör, dolu mide, pediyatrik hastalar, entübasyonu zorlaştıran üst havayolu anatomisi ve genel durumu kötü hastalarda TAV uygulanması mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda, apneik oksijenizasyon ve HFV uygulamaları alternatif stratejilerdir. 313 Tek Akciğer Ventilasyonu Fizyolojisi Genel anestezi altında, kas gevşemesi sağlanmış lateral dekübit pozisyonu (LDP) uygulanmış hastaların, çift akciğer ventilasyonu sırasında ventilasyon/perfüzyon oranları bozulmaktadır [1, 19, 20]. Çift akciğer ventilasyonu ve TAV arasındaki başlıca farklılık, TAV sırasında, ventile edilmeyen akciğerde bir miktar kan akımı bulunması ve bu nedenle zorunlu bir şant olmasıdır. LDP ve TAV sırasında ise, üstteki akciğerin ventile olmaması şant oluşmasına neden olur (transpulmoner şant). Alttaki akciğerin iyi ventile olamaması zaten var olan şantı daha da artırır. Sonuç olarak; aynı FiO2, aynı hemodinamik ve metabolik koşullar altında, iki akciğer ventilasyonuna göre TAV sırasında P(A-a)O2 farkı daha yüksek, PaO2 daha düşüktür [20]. Tek Akciğer Ventilasyonu nda PaO2 de düşme olmasına karşın PaCO2 düzeyi sabit kalmaktadır. Bunun nedeni; dakika ventilasyonu değişmediyse CO2 atılımının devam etmesi ve ventilasyonu iyi olan akciğer alanlarında CO2 atılımının sürmesidir. TAV sırasında ventile olan akciğer ventile olmayan akciğeri kompanse edecek kadar yeterli CO2 atılımını sağlayabilmektedir. TAV sırasında gelişen patofizyolojik değişiklikle-

5 re karşın, oluşan kompansasyon mekanizmaları nedeniyle, hastaların çoğunda hipoksemi gelişmeden TAV uygulanabilmektedir. Bu kompansasyon mekanizmalarından en önemlisi HPV dir. Alveollerdeki hipoksiye karşı pulmoner damarlarda gelişen vazokonstriksiyon yanıtıdır. Böylece kan akımı hipoksik alandan daha iyi ventile olan akciğer alanlarına doğru yönlenir. Yerçekimi, cerrahi girişim, akc hastalığı ve HPV derecesi TAV sırasında kan akımını belirleyen faktörlerdir. Hipoksik alanlar akciğerin %20-80 i kadarsa HPV mekanizması etkindir; TAV da bu oran %30-70 olup oluşan HPV yanıtı şant oranını %50 azaltmaktadır. Ancak HPV yanıtı; akciğer hastalıkları, cerrahi manüplasyon, solunumsal ve metabolik alkaloz, inhalasyon anestezikleri, vazodilatatör ilaçlar (nitrogliserin, nitroprussid, dobutamin, kalsiyum kanal blokerleri, β2 agonistler), nitrik oksit, yüksek hava yolu basınçları, yüksek pulmoner arter basıncı, hipokapni, yüksek mikst venöz PaO2 ve düşük kalp debisi nedeniyle deprese olur [19, 20]. 314 Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında hipokseminin nedenleri: HPV nin inhibisyonu Hastanın kötü pozisyonu Oksijen temininde mekanik sorun Cerrahi manüplasyonlar Havayolu obstrüksiyonu (tüp malpozisyonu) Hipoventilasyon Pnömotoraks Klempe akciğerde rezidüel oksijenin rezorbsiyonu Ventile olan akciğer tarafında pnömotoraks olasılığı SvO2 u azaltan faktörler (kalp debisi ve O2 tüketimi) Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında hipoksemi geliştiğinde yapılacak uygulamalar [1, 20]: Mutlak etkili uygulamalar Kollabe akciğerin periyodik olarak O2 ile insüflasyonu Aynı taraf pulmoner arterin pnömonektomi sırasında erken bağlanması ya da klemplenmesi Kollabe olan akciğere 5-10 cmh2o CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) uygulanması Potansiyel etkili yöntemler Bronşiyal tüp pozisyonunun kontrolü Her iki tüp lümeninin aspirasyonu 8-10 ml/kg dan tidal volüm uygulaması. İnspiratuar basınç yüksekse, solunum frekansı yüksek tutularak daha düşük volümler uygulanması Vt ve solunum hızının değiştirilmesi ile dakika ventilasyonun artırılması Ventile edilmeyen akciğerin aralıklı olarak ventile edilmesi Apneik oksijenizasyon Ventile edilmeyen akciğere CPAP ile O2 uygulanması Ventile edilmeyen akciğere HFV uygulanması Ventile edilen akciğere vasküler rezistansı artırmadan 5-10 cm H2O Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç (PEEP) uygulanması Kalp debisi ve pulmoner arter basıncının normale yakın tutulması İnhalasyon ajanlarının 1 Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAK) altında tutulması.

6 Bronşiyal kaf volümünü artırabileceğinden ve akciğer hasarını önlemek için nitröz oksit kullanılmaması Yüksek tidal volüm uygulaması, arteriyel kanın parsiyel oksijen basıncını (PaO2) artırmakta ve karbondioksit birikmesini önlemekte fakat volütravmaya bağlı akciğer hasarına neden olmaktadır [19, 20]. TAV sırasında ventile edilmeyen akciğere 5-10 cmh2o düzeyinde CPAP uygulanması ile PaO2 artırılabilir. Ventile edilen akciğere uygunsuz yüksek PEEP uygulanması ile alveol içi küçük damarların sıkışması sonucunda periferik vasküler rezistans (PVR) artar, bunun sonucunda kan akımı ventile olmayan akciğere yönlenmekte ve şant oranı artarak PaO2 nin azalmasına neden olmaktadır Yüksek FiO2 ile ventilasyon uygulandığında rezorbsiyon atelektazisi, uzun süreli uygulandığında ise oksijen toksisitesi riski bulunmaktadır [1, 19, 20]. Akciğer İzolasyon Yöntemleri Çift lümenli tüp (ÇLT) kullanımı: Günümüzde göğüs cerrahisi ameliyatlarında sıklıkla ÇLT kullanılmaktadır. Akciğer izolasyonu için tercih edilmesinin nedenleri; birbirinden bağımsız olarak her iki akciğerin aspire edilebilmesi, iki akciğer ventilasyonundan TAV a geçişin ve TAV dan iki akciğer ventilasyonuna geçişin kolay olması, her iki akciğere farklı ventilasyon modlarının (CPAP, high frequency jet ventilation vs) uygulanabilmesidir [21]. Kadınlarda 37 F (boy <152 cm ise 32 F, <160 cm ise 35 F) erkeklerde 41 F (boy <160 cm ise 37, <170 cm ise 39 F) tüp kullanılır. En küçük ÇLT 26 Fr boyutunda üretildiği için kg ya da 8-10 yaş altındaki hastalarda kullanılması sınırlıdır [1]. Çift lümenli tüp fiberoptik bronkoskop yardımıyla ya da kör olarak endobronşiyal yerleştirilebilir. Kör uygulamada distal kavis öne bakarken tüp ilerletilir kord vokaller geçildikten sonra istenen bronşa doğru 90 rotasyon yapılır ve dirençle karşılaşıncaya kadar ilerletilir. Tüpün dudak hizasında 29±2 cm ön kesici dişler hizasında 29 cm derinlikte olması genellikle uygun olmaktadır. Tüpün yeri ve pozisyonu; inspeksiyon, oskültasyon, fiberoptik bronkoskopi ve basınç ölçümleri yöntemleriyle doğrulanmalıdır. Ancak ÇLT nin yanlış ve uygun olmayan pozisyonuna bağlı olarak komplikasyonlar gelişebilir. En sık görülen pozisyon hatası tüpün trakea ve ana bronş içinde gereğinden fazla ilerletilmiş olmasıdır. Endobronşial tüp fazla ilerletildiğinde akciğerlerin üst lobları ventile olamadığında kompliyans azalır, pik havayolu basıncı artar ve oksijen satürasyonunda azalma meydana gelir. Tüp yeterince derin yerleştirilemediğinde ise, bronşial ucu trakeada kalır her iki akciğer birden ventile olur ancak TAV uygulanması mümkün olmaz. Tüpün pozisyonuyla ilgili diğer sorunlar ise; yanlış taraf bronşa yerleşim ve tüpün kıvrılması sonucunda lümenin daralmasıdır. Endobronşial tüpün yanlış yerleşmesinin önlenmesi için, ya tüp fiberoptik bronkoskopi (FOB) eşliğinde yerleştirilmeli ya da tüp yerleştirildikten sonra yeri FOB ve iki taraflı oskültasyon ile doğrulanmalıdır. TAV sırasında sürekli end-tidal CO2 monitörizasyonu yapılmalıdır [22]. Yerleştirmesi daha kolay olduğundan ve sağ üst lob ventilasyonu güvenli olduğundan genellikle sol ÇLT kullanılır. Sağ tüpler, sağ akciğer üst lobunun ventile edilebilmesini sağlamak amacıyla özel olarak tasarlanmıştır ancak sağ ana bronşa yerleştirilmeleri anatomik nedenlerle teknik olarak daha zordur. Sağ ÇLT kullanma endikasyonları; intra bronşiyal kitleler ile ya da eksternal bası ile sol ana bronşun distorsiyonu, sol ana bronşa bası yapan aort anevrizması, sol sleeve rezeksiyonlar, sol pnömonektomiler ve sol akciğer transplantasyonudur. ÇLT kullanımın bir dezavantajı, cerrahi sonrası mekanik ventilasyon gerektiğinde tek lümenli tüpe geçmek için tüp değiştirme gereksinimidir. Bu durum özellikle başlangıçta zor hava yolu olanlarda önem kazanır. Preoperatif zor havayolu olarak değerlendirilmeyen vakalarda bile cerrahi sonra- 315

7 316 sı sekresyona, kanamaya, ödeme ya da entübasyona bağlı trakeal travmaya sekonder olarak havayolu sağlamak zorlaşabilir. Bu gibi zorluklarda endotrakeal tüp değiştirici kateter kullanılarak ÇLT tek lümenli tüpe değiştirilebilir [22]. Bronşiyal bloker (BB) kullanımı: BB ler; izole BB ler (Arndt, Cohen ve Fuji unibloker) ve BB li tek lümenli tüp (univent) olarak klinik kullanımdadırlar. Zor entübasyonda, travmada, pnömonektomili hastalarda selektif tek lob ventilasyonu gerektiğinde ve trakeostomili hastalarda BB ler kullanılmalıdır. Arndt 5, 7, 9 F, Cohen 9 F ve Fuji 4.5, 9 F olarak üretilmiştir. Hastanın yaşının küçüklüğü nedeniyle de ÇLT uygulanamıyorsa TAV ın bronşiyal bloker ile sağlanması gerekebilir [4]. Zorunlu ve acil durumlarda BB olarak Fogarty embolektomi kateteri ya da pulmoner arter kateterleri FOB eşliğinde kullanılabilir [1, 2]. Arndt endobronşiyal blokerin bir kafı, içinden loop tel geçen santral bir lümeni vardır. BB endotrakeal tüp (ETT) ucuna yerleştirilen özel bir adaptörden geçirilir. Hasta entübe edildikten sonra adaptör ETT ye bağlanır, BB kendi kanalından geçirilir ve ETT girişine ilerletilir, bronkoskop önce kendi kanalından sonra da BB nin ucundaki loop telin içinden geçirilir. Bronkoskop opere edilecek ana bronşa ilerletilirken BB için bir kılavuz görevi görür. BB daha sonra bronkoskopun üzerinden ana bronşa doğru kaydırılır, bronkoskop trakeaya geri çekilir ve balon görülerek şişirilir. Cohen Flexitip endobroşiyal bloker tek lümenli bir endotrakeal tüp içinden yerleştirmek üzere geliştirilmiş bir BB dir. Blokerin rotasyon özelliği vardır, yumuşak ucunu 90 den daha fazla hareket ettirir ve istenilen bronşa yönlendirilmesini kolaylaştırır. Bronkoskop ile görülerek balonunun şişirilmesi daha güvenli olur. Santral bir kanalı olan ucu açık BB lerle, kanalın içinden opere edilecek taraf söndürülebilir, ek olarak oksijen insüflasyonu ve CPAP uygulanabilir ve aspirasyon yapılabilir. Hastayı lateral pozisyona döndürdükten sonra ve cerrahi sırasında BB lerin pozisyonu değişebildiğinden tekrar kontrol edilmelidir [22]. Bronşiyal blokerli tek lümenli tüp: Univent tüp (Fuji System), içinde ikinci bir lümende küçük bir bloker kateteri içeren bir ETT dir. Bu kateterin distal ucundaki balon bloker görevi görerek selektif bronş oklüzyonu sağlar. ETT ye benzer şekilde yerleştirilir, FOB yardımıyla bronşiyal bloker istenilen bronküse ilerletilebilir. Başarılı olarak yerleştirmek için FOB gereklidir. Tek lümenli tüplerin yanında/içinde ayrı bir kanalda, şişirilebilir ve retrakte olabilir özellikteki bloker rotasyon yöntemiyle de yerleştirilebilir. Günümüzde 6 yaşından büyük çocuklarda kullanılabilecek iç çapı 3.5 ve 4.5 mm olan uygun boyutlarda ünivent tüpler mevcuttur. Ünivent tüpün avantajları; yerleştirme kolaylığı, tek-çift akciğer havalandırmasına geçiş kolaylığı, bloker tüpün içindeki küçük lümenin oksijen insüflasyonuna ve opere edilen akciğerin aspirasyonuna olanak tanıması, postoperatif ventilasyon gerektiğinde bronşiyal blokerin kendi tüpüne geri çekilerek ünivent tüpün standart ETT gibi içeride bırakılabilmesidir. Bloker ETT nin ana gövdesine yerleşik olduğu için diğer blokerlerde görülebilen bloker balonunun yer değiştirme problemi nadir görülür. Dış çapının geniş olması önemli dezavantajıdır [22]. Tek lümenli endobronşiyal tüp kullanımı: Standart tek lümenli endotrakeal tüpler ve tek lümenli çift kaflı endobronşiyal tüpler (Gordon green) kullanılır. TAV uygulamak için zorunlu durumlarda ve pediyatrik uygulamalarda mümkünse FOB eşliğinde konvansiyel tek lümenli ETT ile istenilen taraf ana bronş entübe edilebilir. Ancak en önemli dezavantajı, hızla çift akciğer ventilasyonuna geçilmesinin mümkün olmamasıdır. Sağ ana bronşa kör olarak tüpün yerleştirilmesi, ana bronşların anatomik yerleşim farklılıklarından dolayı daha kolay gerçekleşir. ETT cerrahi uygulanacak akciğerde solunum sesleri kayboluncaya kadar ilerletilmelidir [1, 2].

8 Bronşiyal lümenin tam olarak oklüzyonu, enfeksiyöz durum varlığında enfeksiyonun opere olmayan akciğere yayılmasını da önler. Kaflı tüp kullanıldığında, normalde hastanın yaşına uygun olan tüpten bir numara daha küçük tüp kullanılmalı ve özellikle pediyatrik hastalarda kaf uzunluğu bronş uzunluğundan kısa olmalıdır [23-25]. Tek Akciğer Ventilasyonu Yönetimi Tek Akciğer Ventilasyonu için yaşa göre değişen yöntem seçimi Tablo 1 de [23], tüp/ bloker seçimi ise Tablo 2 de [26] özetlenmiştir. Hasta entübe edildikten sonra TAV sırasında havayolu basınçları değerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Verilen tidal volüm (Vt) ile çift akciğer havalandırılması sırasında oluşan pik havayolu basıncı (PIP), aynı Vt ile TAV a geçildiğinde yaklaşık iki katına çıkar. Genel yaklaşım olarak daha düşük Vt ler yüksek solunum frekanslarıyla uygulanarak gerekli dakika volümü sağlanabilir. TAV sırasında volüm ve basınca bağlı akciğer hasarını önlemek gerektiğinde hiperkapniye izin verilebilir. Hasta LDP na getirildikten sonra tüpün ya da blokerin yeri tekrar doğrulanmalıdır. Anestezi idamesinde remifentanil infüzyonunun uygulanmasıyla postoperatif rezidüel etkilerden ve solunum depresyonundan kaçınılabilabilir. İnhalasyon anesteziklerine bağlı postoperatif rezidüel etkiler ise desfluran kullanımıyla azaltılabilir. TAV a geçmeden önce çift akciğer ventilasyonu olabildiğince uzun süre devam ettirilmelidir. İnspire edilen oksijen fraksiyonu, oksijen satürasyonu %93-95 olacak şekilde hava eklenerek ayarlanmalıdır. Oksijen satürasyonu genellikle >%90 olan durumlar klinik olarak kabul edilebilir. İşlem süresince ventilasyon 6-8 ml/kg lık Vt ile sürdürülmelidir. Yetersiz Vt uygulandığında ventile olan akciğerde atelektazi gelişebilir, intrapulmoner şant artabilir ve sonuçta hipoksi gelişebilir. Yüksek Vt ler ise kanı nondependent akciğere yönlendirdiğinden intrapulmoner şantı artırır. Hipokarbi HPV yi olumsuz etkileyebileceğinden solunum sayısı normokarbi sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır [1, 9, 18]. Tek Akciğer Ventilasyonu döneminde yeterli oksijenizasyon sağlanamazsa hipoksiyi düzeltmek için gerekli uygulamalar yapılmalıdır. En etkili manevra, opere olmayan tarafa geçici bir süre FiO2 1.0, opere edilen nondependent akciğere ise 5 cm H2O CPAP ya da yüksek frekanslı jet ventilasyon uygulamaktır [21]. Eğer bu uygulamalar başarısız olursa, cerrahi ekiple kooperasyon içinde aralıklı çift akciğer ventilasyonuna geçilmesi gerekir. Vazodilatör ajanlar (terbutalin, albuterol, dobutamin, nitrogliserin, sodyum nitroprusid, inhalasyon ajanları) HPV yi azaltarak oksijenizasyonu bozabilirler. Alternatif olarak, nitrik oksit ve almitrin kullanımıyla oksijenasyonun iyileştirilmesi önerilmektedir [19, 20]. Nitrik oksit direkt solunum sistemince alınır, ventile olan alveollerle temas eder. Ventile olan alveollerin kapillerlerinde vazodilatasyon sağlayarak V/P uyumunu artırır. Nitrik oksit hemoglobinle temas eder etmez inaktive olduğu için sistemik vasküler etkilere neden olmaz. Almitrin ise periferal kemoreseptör agonistidir ve periferal vasküler yatakta her hangi bir etkisi olmadan HPV yi artırır [1, 18]. 317 Tek Akciğer Ventilasyonunda Ventilasyon Stratejileri Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında barotravma, volütravma, atelektotravma ve biyotravmaya bağlı gelişebilecek akciğer hasarının önlenmesi esastır. İdeal ventilasyonda amaç, akciğerleri korurken kabul edilebilir gaz değişimini ve oksijenizasyonu sağlamaktır. Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında; yeterli ventilasyonu sağlayacak Vt nin tek akciğere verilmesi, çift lümenli endobronşiyal tüp kullanılmasına bağlı havayolu daralma-

9 sı ve LDP nedeniyle ventile edilen tek akciğerin mediastinal organlar ve abdomen tarafından sıkıştırılması gibi önemli nedenlerle havayolları basınçlarında artış meydana gelebilir. Ventile edilen akciğerde havayolu basınçlarının artması vasküler rezistansın artmasına ve kan akımının ventile olmayan akciğere yönlenmesine neden olur. Bunun sonucunda şant oluşmakta ve hipoksemi gelişmektedir. TAV süresi, Vt ve PIP: akciğer rezeksiyonu sonrası akut akciğer hasarı ve ARDS gelişiminde önemli risk faktörleridir [8, 11, 14]. 318 Akciğer Koruyucu Ventilasyon Stratejileri Akciğer koruyucu ventilasyon uygulamasının esası; kapalı alveollerin açılmasının sağlanması (recruitment), alveollerde aşırı distansiyona neden olmayacak kadar düşük Vt uygulanması ve açılan alveollerin ekspiryum sonunda kapanmasının engellenmesidir. Alveolleri herhangi bir hasar oluşumundan korumak için, TAV uygulamasında pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) ile kombine edilmiş düşük Vt ile ventilasyon önerilir [12]. Yapılan çalışmalarda; 6-8 ml/kg Vt, uygun PEEP düzeyi ve 25 cmh2o yu geçmeyen plato basıncı uygulanarak mekanik olarak ventile edilmesi hastalara bu avantajları sağlamaktadır [13, 27]. Çift akciğer ventilasyonundaki dakika hacmi, çift lümenli tüpün tek lümeninden uygulanınca PIP %55, plato basıncı %42 kadar artar. PIP; Vt ye, inspirasyon süresine, ETT çapına ve bronkospazma bağlıdır. Hiçbir havayolu basınç düzeyi tamamen güvenli bulunmamakla birlikte 35 cmh2o dan küçük PIP ve 25 cmh2o dan küçük plato basınçları zararsız olarak kabul edilmektedir [1]. Pozitif Ekspirasyon Sonu Basınç (PEEP) Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında PEEP in oksijenizasyon üzerine etkisi değişkendir [1, 28-30]. PEEP değeri kompliyans eğrisinde alt infleksiyon noktasından düşük olan hastalarda faydalıdır. Aksi halde; PEEP uygulaması pulmoner basıncı artırır ve oksijenizasyonu bozar [31-33]. Ciddi KOAH lı hastalarda aşırı PEEP uygulanması dinamik hiperinflasyona ve intraoperatif hipotansiyon gelişimine yol açabilir. Fraksiyone Oksijen Yüzdesi (FiO2) Tek Akciğer Ventilasyonu yönetiminde desatürasyon görülmesi durumunda, hiperoksinin ventile olan akciğerde vazodilatatör etki ettiği de düşünülerek % oksijen kullanılabilir [1]. Ancak opere akciğerin kollapsı ve cerrahi müdahale, rölatif organ iskemisine neden olarak ventilasyona bağlı reperfüzyonu takiben O2 radikallerinin oluşumuna yol açtığından, FiO2 en kısa zamanda azaltılmalıdır. Özellikle uzamış TAV sonrası reekspansiyon döneminde düşük O2 oranı kullanılmalıdır [34]. Permisif Hiperkapni Tek Akciğer Ventilasyonunda koruyucu ventilasyonda kullanılan düşük Vt ve yüksek solunum hızı; ölü boşluğu ve PaCO2 yi artırabilir. Normal sağ ventrikül fonksiyonu ve yeterli kardiyak rezervi olan hastalar, 70 mmhg ya kadar olan PaCO2 düzeylerini kısa süre tolere edebilir. Pulmoner basınçları yüksek olan, önemli kardiyak ritm bozuklukları veya intrakraniyal basınç artışı olan hastalarda ise hiperkapniden kaçınılmalıdır [35]. Ventilasyon Modu Tek Akciğer Ventilasyonu sırasında basınç kontrollü ve volüm kontrollü ventilasyon

10 modları kullanılabilir [1]. Basınç kontrollü ventilasyon özellikle riskli hastalarda tercih edilir. Ancak kullanımı sırasında Vt çok değişken olabilmekte ve akciğer kompliyansındaki değişikliklere bağlı olarak ciddi azalma görülebilmektedir [36]. Basınç limitli volüm kontrollü dual modlar daha yararlı ve güvenli olabilir. GÖĞÜS CERRAHİSİ İŞLEMLERİNDE ANESTEZİK YAKLAŞIM Laringoskopi, Bronkoskopi Havayolu reflekslerini baskılamak için intravenöz ve topikal lidokain kullanılabilir. Rijit bronkoskopi yapılacaksa, intravenöz anestezi altında direkt laringoskopiyi takiben ventilasyon rijit bronkoskopun yan portundan sağlanabilir. Lazer uygulamalarında havayolu yanıklarını önlemek için FiO2 düşük tutulmalıdır. İntravenöz anesteziyle jet ventilasyon da uygulanabilir. Mediastinoskopi İntratorasik yapılar özellikle büyük damarlar kazara yaralandığında hızla açık torakotomiye ya da sternotomiye geçmek gerekebilir. Hastanın superior vena kava obstrüksiyonu bulguları varsa alt ekstremiteden venöz yol açılmalıdır. Sağ brakiyosefalik artere bası olur da fark edilmezse; sağ karotid arter kan akımı oklüzyonu ve postoperatif hemipareziyle sonuçlanabilir. Aynı zamanda sağ subklavyen artere giden kan akımı da etkileneceğinden sağ radiyal nabzın monitörizasyonu ya da puls oksimetrenin yerleştirilmesi bu problemin fark edilmesini sağlayabilir. Torakoskopi Erişkinlerdeki torakoskopik girişimler için lokal anestezi infiltrasyonu ve rejyonel anestezi ya da genel anestezi gibi çeşitli anestezi teknikleri kullanılabilir. Anesteziyi takiben, opere edilecek akciğer izole edilir ve TAV uygulanır. Açık Torakotomi Anestezi tercihi hastanın klinik durumuna bağlıdır. Opere edilecek akciğer izole edilir ve TAV ın etkin olup olmadığı değerlendirilir. Pozisyon verildikten sonra, altta kalan kola özen gösterilmeli ve destek ruloları yerleştirilirken aksiller pleksusa dikkat edilmelidir. Puls oksimetrenin altta kalan kolda olması bu ekstremitenin perfüzyonunun sürekli monitörizasyonunu sağlarken uygunsuz pozisyondan kaynaklanan vasküler yetmezlik durumlarında uyarıcı olur [1, 18]. 319 POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Postoperatif Ağrı Toraks cerrahisinde postoperatif pulmoner komplikasyon riskini artıran önemli faktörlerden biri, şiddetli ağrıdan dolayı derin nefes almanın ve etkin öksürmenin kısıtlanmasıdır. Solunum eforunun kısıtlanması, atelektaziye ve pnömoniye yol açar. Atelektaziler Pulmoner rezeksiyon için torakotomi yapılan hastaların hemen hepsinde genellikle bazal loblarda meydana gelir. Ağrı, obezite, intratorasik kan ve sıvı birikmesi ve kompliyansın azalmasından dolayı, normal solunum eforunun azalmasıyla oluşurlar. Kardiyovasküler Komplikasyonlar Toraks cerrahisinden sonra düşük kalp debisi ve postoperatif kardiyak aritmiler görülebilir. Pulmoner rezeksiyonu takiben hastalarda, gerek yaşları ve gerekse cerrahi

11 işlemin büyüklüğü ile orantılı olarak sık ve ciddi supraventriküler taşikardiler ve atrial fibrilasyon görülebilir [1]. Kanama ve Solunumsal Komplikasyonlar Hemoraji ve pnömotoraks nedeniyle toraks cerrahisi sonrası, intraplevral torakostomi tüpleri, kapalı su altı drenaj sistemi ile birlikte rutin kullanılır. Bronkoplevral fistül göğüs tüpünden ani ve büyük miktarda hava kaçağı ile kendini gösterir ve parsiyel akciğer kollapsı ile beraber olabilir [1, 18]. Nörolojik Komplikasyonlar Ameliyat masasında hastaya verilen kötü pozisyon nedeniyle sinirlerin gerilmesi ve kompresyonu ile meydana gelen postoperatif nöropatiler uzun yıllar sürebilir. Brakiyal pleksus toraks cerrahisi sırasında travma nedeni ile kolaylıkla hasarlanabilir. İnterkostal sinirler cerrrahi işlem sırasında kesilerek, ezilerek, gerilerek veya koterle direk hasara uğrayabilir. Perikardiyektomi, özofagus cerrahisi ve mediastinal tümörlerin diseksiyonu sırasında frenik sinir hasarlanabilir. 320 Postpnömonektömi Pulmoner Ödem Postpnömonektomi pulmoner ödem insidansı %2-4 olup özellikle sağ pnömonektomiden sonra görülür. Sıvı dengesiyle ilişkilidir ve mortalitesi yüksektir (farkedilmezse %60). Postpnömonektomi pulmoner ödemin nedeni olarak ileri sürülen diğer faktörler; alkol kullanımı, oksijen toksisitesi, akciğer hiperinflasyonu ve ventilatöre bağlı akciğer hasarıdır. Torasik cerrahide uzun süreli yüksek havayolu basınçlarının postpnömonektomi pulmoner ödem için risk faktörü olduğu belirlenmiştir [18, 37]. Posttorakotomi Omuz Ağrısı Torakotomi geçiren hastaların %80 inde omuzda ağrı meydana gelmektedir. Birden fazla ve çok uzun torakal tüplerin apekse kadar ulaşan derin yerleşimi sonucunda pariyetal plevranın irritasyonu, posterior yönde aşırı geniş açılan cilt insizyonu nedeniyle epidural analjezinin tam olarak sağlanamaması, operasyon için omuza verilen pozisyonun aşırı olması ve omuzda kronik artralji varlığı nedenleriyle torakotomi sonrası omuz ağrısı meydana gelir [2]. Epidural anestezi ve paravertebral/interkostal bloklarla bu üst servikal bölgelerden kaynaklanan ağrının geçirilmesi mümkün değildir. Genellikle postop 2. günde tamamiyle ortadan kalkar [38, 39]. POSTOPERATİF AĞRI YÖNETİMİ Göğüs cerrahisi sonrasında, toraksın ekartasyonuna, akciğer ve plevranın çekilmesine, kostaların kırılmasına, verilen pozisyon ve interkostal sinirlerin gerilmesine bağlı olarak şiddetli ağrı meydana gelir [1]. Torakotomi sonrası ağrının multimodal tedavisinde; torasik epidural analjezi, paravertebral blok, interkostal sinir bloğu, kriyoanaljezi, intraplevral analjezi, intratekal analjezi ve TENS uygulaması gibi çeşitli rejyonel teknikler yer alır. Rejyonal bloklar ve sistemik analjeziklerin kombinasyonuyla elde edilen multimodal analjezi etkindir ve ideal analjezi sağlar [39, 40]. Torakal Epidural Analjezi Torakal epidural analjezi (TEA), pulmoner fonksiyonları iyileştirme, tromboembolik komplikasyonları ve miyokardın oksijen gereksinimini azaltma gibi üstünlüklere sahiptir [1]. Hasta uyanıkken yapılmalı ve aynı zamanda lokal anestezik test dozu verilerek kateterin yerleşimi ve etkilenen dermatom alanı doğrulanmalıdır. TEA uygulanı-

12 larak yapılan klinik çalışmalarda kalp hızı, kan basıncı ve kalp debisinde önemli azalmalar bildirilmiştir [38, 39]. Torakal Paravertebral Blok Torakal paravertebral blok tek taraflı, güvenilir, çok seviyeli interkostal blok oluşturur. Torakal paravertebral blok ile TEA ya göre benzer ağrı tedavisi sağlanırken, daha az hipotansiyon ve idrar retansiyonu meydana geldiği belirtilmiştir. Ancak epidural analjeziden daha yüksek lokal anestezik konsantrasyonu gerekebilir [18, 40, 41]. İnterkostal Sinir Bloğu İnterkostal sinir bloğu hipotansiyona ve motor bloğa neden olmaması ve kolay uygulanabilir olması gibi avantajlarının yanısıra; pnömotoraks oluşturma potansiyeline sahip olması gibi önemli bir dezavantajı sahiptir. Analjezi süresi lokal anesteziğin etki süresiyle sınırlıdır. Genelde operasyon bitiminde torakotomi hattında iki üst ve alt segment dahil olmak üzere beş seviyeden uygulanır. Dört düzeyden 16 ml % 0.5 bupivakain ile sağlanan İSB nin 48 saat etkili olduğu belirtilmiştir [1, 42]. Kriyoanaljezi Kriyoanaljezinin tek başına torakotomi sonrası ağrıyı gidermede yeterli olmadığı bilinmektedir. Ağrı kontrolünde diğer tedavilerle kombine edilebilir. İntraplevral Analjezi İntraplevral verilen lokal anesteziğin absorbsiyon hızı yüksek olması nedeniyle toksisite riski yüksektir. Lokal anestezik verilmesinden sonra göğüs tüplerinin klemplenmesi başarı oranını artırır. Göğüs tüpleri lokal anestezik enjeksiyonundan sonraki 15 dakika içinde aspire edilmemelidir. Ancak bu analjezi yöntemi rutin uygulamaya girecek kadar güvenilir değildir [1, 18]. İntratekal ve Sistemik Opioidler Torasik girişimlerde intratekal uygulama için en uygun opioid morfindir. Torasik bölgeye hızlı bir şekilde yayılarak kuvvetli analjezik etki gösterir. Gecikmiş solunum depresyonu, idrar retansiyonu, kaşıntı, bulantı, kusma gibi potansiyel yan etkiler yönünden yakından izlenmelidir. Bu etkiler dozla ilişkilidir ve nalokson ile geriye döndürülebilir [43]. Rejyonel anestezi tekniklerinin kullanılamadığı hastalarda, sistemik opioidler hasta kontrollü ya da sürekli intravenöz infüzyonla uygulanabilirler. Hasta kontrollü analjezide en yaygın olarak kullanılan ilaç morfindir. 321 SONUÇ Anestezistler göğüs cerrahisi anestezisi uygulamalarındaki zorluklarla baş edebilmek için akciğer izolasyon yöntemlerini iyi bilmeli, LDP özelliklerine hakim olmalı ve TAV uygulamasındaki zorluklarla baş edebilmelidirler. Postoperatif dönemde ağrının giderilmesi komplikasyonları azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır.

13 Tablo 1. TAV için yöntem seçimi [23] 2 yaş altı Konvansiyonel ETT ile endobronşiyal entübasyon Fogarty embolektomi kateteri (3-4 Fr) 2 ile 6 yaş arası Arndt bloker (5 Fr) Fogarty embolektomi kateteri (3-4 Fr) 6 ile 10 yaş arası Arndt bloker (5 Fr) Konvansiyonel ETT ile endobronşiyal entübasyon Ünivent tüp ( mm İÇ) 10 yaş üstü Arndt bloker (7-9-Fr) Konvansiyonel ETT ile endobronşiyal entübasyon Ünivent tüp ( mm iç çap) Çift lümenli tüp ( 26 Fr) Tablo 2. TAV için tüp seçimi [26] Yaş ETT (İÇ)* BB (Fr) Ünivent ÇLT (Fr) kaflı kaflı kaflı kaflı 5, kaflı 7, *: Sheridan trakeal tüpler, Hudson RCL, Arlington Heights, IL. : Ünivent-Fuji Systems, Tokyo, Japonya. : Edwards Lifescinces LLC, Irvine, CA. : Cook Critical Care, INC, Bloomington, IN. : Sheridan trakeal tüpler, Hudson RCL, Arlington Heights, IL., Rüsch-Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC., Nellcor, Pleasanton, CA. ETT: Endotrakeal tüp, BB: Bronşiyal bloker, ÇLT: Çift lümenli tüp İÇ: İç çap, Fr: French ölçü birimi Kaynaklar 1. Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for thoracic surgery. In: Miller RD, editor. Miller s Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.p Karabıyık L, İnan G. Pediyatrik Göğüs Cerrahisi. In: Özcengiz D ve Barış S, editors, Pediyatrik Anestezi. 1. baskı. Ankara: Akademisyen Tıp Kitapevi; 2014.p Ginsberg RJ. Alternative (muscle-sparing) incisions in thoracic surgery. Ann Thorac surg. 1993;56(3): Enön S. Torasik İnsizyonlar. In: Ökten İ, Güngör A. editors. Göğüs Cerrahisi. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003.p Fick DJ, Klafta JM. Preoperative Risk Stratification of the Thoracic Surgical Patient. In: Barbeito A, Shaw AD, Grichnic K. editors. Toracic Anesthesia. 1st ed. New york: Mc Graw Hill Lange Medical; 2012.p Tobias JD. Thoracic surgery in children. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14(1): Tobias JD. Anaesthesia for neonatal thoracic surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18(2): Schilling T, Kozian A, Huth C, Bühling F, Kretzschmar M, Welte T, et al. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery. AnesthAnalg. 2005;101(4): Loer SA, Scheeren TW, Tarnow J. Desflurane inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated rabbit lungs. Anesthesiology 1995; 83(3): Ishibe Y, Gui X, Uno H, Shiokawa Y, Umeda T, Suekane K. Effect of sevoflorane on hypoxic pulmonary vasoconstriction in the perfused rabit lung. Anesthesiology 1993; 79(6): Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, Robert J, Diaper J, Chevalley C, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003;97(6): Sentürk M. New concepts of the management of one-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(1): Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Dennison Himmelfarb CR, et al. Lung pro-

14 tective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study BMJ 2012; 344: e Michelet P, D Journo XB, Roch A, Doddoli C, Marin V, Papazian L, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized controlled study. Anesthesiology. 2006;105(5): Nakayama M, Murray PA. Ketamine preserves and propofol potantiates hypoxic pulmonary vasoconstriction compared with the conscious state in chronically instrumented dogs. Anesthesiology 1999; 91(3): Van Keer L, Van Aken H, Vandermeersch E, Vermaut G, Lerut T. Propofol does not inhibit hypoxic pulmonary vasoconstriction in humans. J Clin Anesth 1989;1(4): Ryu CG, Min SW, Kim J, Han SH, Do SH, Kim CS. Effect of remifentanil on arterial oxygenation during one-lung ventilation. J Int Med Res. 2010; 38(5): Demiralp S, Meço BC. Göğüs cerrahisinde anestezi. In: Yüksel K, editor. Temel Anestezi. 1. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri; 2012.p Dunn PF. Physiology of lateral decubitus position and one-lung ventilation. Int Anesthesiol Clin. 2000;38(1): Bartz RR, Moon RE. Physiolojy of One-lung Ventilation. In: Barbeito A, Shaw AD, Grichnic K. editors. Toracic Anesthesia. 1st ed. New york: Mc Graw Hill Lange Medical; 2012.p : Dikmen Y, Aykaç B, Erolçay H. Unilateral high frequency jet ventilation during one lung ventilation. Eur J Anaesthesiol. 1997; 14(3): Shaw AD, Grichnik K, Barbeito A, Campos J. Lung Separation Techniques. In: Barbeito A, Shaw AD, Grichnic K. editors. Toracic Anesthesia. 1st ed. New york: Mc Graw Hill Lange Medical; 2012.p Choudhry DK. Single-lung ventilation in pediatric anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2005; 23(4): Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2002; 20(1): Diaz LK, Ganesh A, Grichnik K, Eck JB. Anesthesia for pediatric thoracic surgery. In: Barbeito A, Shaw AD, Grichnic K. editors. Toracic Anesthesia. 1st ed. New york: Mc Graw Hill Lange Medical; 2012.p Hammer GB. Anesthesia for thoracic surgery. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, editors. Practice of anesthesia for infants and children. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.p Amato MB, Barbas CS, Medieros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortallity in the acut respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338(6): Leong LM, Chatterjee S, Gao F. The effect of positive end expiratory pressure on the respiratory profile during onelung ventilation for thoracotomy. Anaesthesia 2007; 62(1): Valenza F, Ronzoni G, Perrone L, Valsecchi M, Sibilla S, Nosotti M, et al. Positive end-expiratory pressure applied to the dependent lung during one-lung ventilation improves oxygenation and respiratory mechanics in patients with high FEV1. Eur J Anaesthesiol. 2004;21(12): Roze H, Lafarque M, Ouattara A. Case scenario: Management of intraoperative hypoxemia during one-lung ventilation. Anesthesiology 2011; 114(1): Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesthesiology 2009; 110: Gama de Abreu M, Heintz M, Heller A, Szechenyi R, Albrecht DM, Koch T. One-lung ventilation with high tidal volumes and zero positive end-expıratory pressure is injurious in the isolated rabbit lung model. Anesth Analg 2003; 96(1): Hoftman N, Canales C, Leduc M, Mahajan A. Positive end expiratory pressure during one-lung ventilation: selecting ideal patients and ventilator settings with the aim of improving arterial oxygenation. Ann Card Anaesth 2011; 14(3): Misthos P, Katsaragakis S, Theodorou D, Milingos N, Skottis I. The degree of oxidative stress is associated with major adverse effects after lung resection: prospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29(4): Sticher J, Müller M, Scholz S, Schindler E, Hempelmann G. Controlled hypercapnia during one-lung ventilation in patients undergoing pulmonary resection. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45(7): Tuğrul M, Camci E, Karadeniz H., Sentürk M, Pembeci K, Akpir K. Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia. Br J of Anaesth. 1997; 79(3): Slinger PD. Postpneumonectomy pulmonary edema: good news, bad news. Anesthesiology 2006; 105(1): Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008;107(3): Doan LV, Augustus J., Androphy R., Schechter D, Gharibo C. Mitigating the impact of acute and chronic post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014;28(4): Wenk M, Schug SA. Perioperative pain management after thoracotomy. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24(1): Baidya DK, Khanna P, Maitra S. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18(5): Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, Hirvisalo EL, Salo JA, Kalso E. Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post-thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995;75(5): Liu N, Kuhlman G, Dalibon N, Moutafis M, Levron JC, Fischler M. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia for postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2001;92(1):