TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HEBERDEN NODÜLLERİ İLE SEYREDEN EL OSTEOARTRİTLİ POSTMENOPOZAL KADINLARDA OSTEOARTRİT OSTEOPOROZ İLİŞKİSİ Dr. Aigul JOLDOSHOVA FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLI TEZİ ANKARA 2011

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HEBERDEN NODÜLLERİ İLE SEYREDEN EL OSTEOARTRİTLİ POSTMENOPOZAL KADINLARDA OSTEOARTRİT OSTEOPOROZ İLİŞKİSİ Dr. Aigul JOLDOSHOVA FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLI TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Peyman YALÇIN ANKARA 2011

3

4 ÖNSÖZ Ankara Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği nde eğitimim süresince bana her konuda yol gösteren ve benimle bilgi ve tecrübelerini paylaşan Sayın Hocam, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mesut B. Atay a, Sayın Hocalarım Prof. Dr. Süreyya Ergin, Prof. Dr. Bülent Seçkin, Prof. Dr. Gülay Dinçer, Prof. Dr. Peyman Yalçın, Prof. Dr. Safiye Tuncer, Prof. Dr. Ayşe Küçükdeveci, Prof. Dr. Şehim Kutlay, Prof Dr. Şebnem Ataman, Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür, Prof. Dr. Haydar Gök, Prof. Dr. Birkan Sonel Tur, Doç. Dr. Nurben Süldür, Doç. Dr. Ayşe Bölükbaşı na teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığımın her aşamasında büyük yardımını ve desteğini gördüğüm, eğitimimde büyük katkıları olan tez danışmanım Sayın Hocam Prof. Dr. Peyman Yalçın a ayrıca teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Rotasyonlarımda değerli bilgilerinden yararlandığım Sayın Hocalarıma, tezimin istatistiksel analizinin yapılmasında yardımını esirgemeyen Sayın Derya Öztuna ya ve tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese, birlikte uyum içinde çalıştığımız asistan, fizyoterapist, hemşire ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim. Her dönemde yanımda olarak bana güç veren, benden yardımlarını esirgemeyen değerli eşime ve canım oğullarıma teşekkür ederim. Dr. Aigul JOLDOSHOVA Ankara 2011 ii

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ii KISALTMALAR DİZİNİ iv TABLOLAR DİZİNİ vi 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 2. OSTEOARTRİT EPİDEMİYOLOJİ RİSK FAKTÖRLERİ OA SINIFLANDIRMASI PATOGENEZ 8 3. OSTEOPOROZ EPİDEMİYOLOJİ OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI OSTEOPOROZDA PATOFİZYOLOJİ OSTEOPOROZDA TANI KOYMA BİYOKİMYASAL TANI YÖNTEMLERİ NORMAL KEMİK FİZYOLOJİSİ VE POSTMENOPOZAL OSTEOPOROZUN ETKİSİ HASTALAR VE YÖNTEM HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ RADYOLOJİK ÖLÇÜMLER İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR 57 iii

6 KISALTMALAR DİZİNİ ABD BALP BF BMD BMİ BMU CDGF CGF CPPD DEXA DKK DPA DPD EVOS FGF IGF-I IGF-II IL 1 IL 6 M-CSF MEDOS MKF MMP MR MSS NFкB NO OA Amerika Birleşik Devletleri Total ve Kemik Alkalen Fosfatazı Büyüme Faktörü Kemik Mineral Yoğunluğu Vücut Kitle İndeksi Temel Multiselüler Ünite Kartilajdan Derive Olan Büyüme Faktörü Kondrosit Büyüme Faktörü Kalsiyum Pirofosfat Dihidrat Çift Enerji X Işını Absorpsiyometri Doruk Kemik Kitlesi Dual Foton Absorbsiyometri Deoksipiridinyum European Vertebral Osteoporosis Study Fibroblast Büyüme Faktörü İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-2 İnterlökin-1 İnterlökin-6 Makrofaj - Koloni Uyarıcı Faktörü Mediterranean Osteoporosis Study Metakarpofalangeal Eklem Matriks Metalloproteinazı Manyetik Rezonans Görüntüleme Merkezi Sinir Sistemi Nükleer Faktör Kappa B Nitrik Oksit Osteoartrit iv

7 OC OP OPG P1CP P1NP P1P PYD RANK RANKL SPA SXA TGFb TNF QCT QUS Osteokalsin Osteoporoz Osteoprotegerin Prokollajen Karboksi Terminal Peptid Prokollajen Amino Terminal Peptid Prokollajen I Ekstansiyon Peptidleri Piridinyum Reseptör Aktivatörü Reseptör Aktivatörü Ligandı Tek Foton Absorbsiyometri Tek Enerji X Işını Absorpsiyometri Transforming Büyüme Faktörü-B Tümör Nekrozis Faktör Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi Kantitatif Ultrasonografi v

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1: Osteoporozun risk faktörleri. Tablo 2: Osteoporozun sınıflandırması Tablo 3: Kemik kalitesi üzerine etkili olan faktörler Tablo 4: Gruplar arası hastaların yaşının karşılaştırılması Tablo 5: Osteoartrit ve kontrol grubun omurga ve femur kemik mineral yoğunluğu ve T skoru, 25(OH)D3 düzeyi değerleri Tablo 6: Gruplar arası osteoartrit derecelerinin karşılaştırılması Tablo 7: Hastaların torakolomber yan grafisinin 0 derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 8: Hastaların torakolomber yan grafisinin I derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 9: Hastaların torakolomber yan grafisinin II derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 10: Hastaların pelvis ön arka grafisinin I. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 11: Hastaların pelvis ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 12: Hastaların diz ön arka grafisinin I. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 13: Hastaların diz ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 14: Hastaların el ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Tablo 15: Osteoartrit derecelerine göre KMD değerlerinin grup içi karşılaştırılması (osteoartrit grubu için) vi

9 vii

10 1. GİRİŞ VE AMAÇ Osteoartrit ve osteoporoz yaşlı nüfusun en önemli sağlık problemleridir. Toplumlar enfeksiyon ve beslenme bozukluklarından kurtuldukça osteoartrit ve osteoporoz gibi kronik ağrı ve özürlülüğe neden olan yaşlılıkla ilgili bozukluklar ön plana çıkmaktadır. Osteoartrit, eklem kıkırdağının kaybı ve periartriküler kemiğin yeniden şekillenmesi (remodelling) ile karakterize, birçok faktörün etkili olduğu, yavaş progresyon gösteren, kronik dejeneratif bir hastalıktır. Osteoartritin prevalansı yaşam süresinin uzaması, şişmanlığın yaygınlaşması ve spor yaralanmaları gibi bazı travmaların daha sık görülmesi gibi nedenlerle artmaktadır (1,2). Osteoporoz ise azalmış kemik mineral yoğunluğu ve artmış kırık riski ile karakterize, sistemik bir iskelet hastalığıdır. Osteoporoz kemiğin dayanıklılığını azaltarak frajilitesini arttırmakta ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında minimal travmalarla kırık oluşmasına neden olmaktadır. Osteoartrit ve osteoporozun bir kişide birlikte bulunması durumu nadirdir. Osteoporoza bağlı kalça kırığı nedeniyle opere edilen hastalarda, primer kalça osteoartritine rastlanmadığına dair olgu serileri vardır. Kalça osteoartriti nedeniyle opere edilen hastalarda, kemik kütlesinin osteoartriti bulunmayanlara göre yüksek olduğunu saptamışlardır. Bu çalışmalara dayanılarak osteoartritin osteoporoza karşı koruyucu olduğu ileri sürülmüştür (3). Ancak hala iki hastalık arasındaki ilişki tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Yapılan çalışmaların sonuçları kemik kütlesinin ölçüldüğü bölgeye, ölçüm tekniğine ve osteoartritin eklem tutulumuna göre (yük taşıyan ve taşımayan eklemlerdeki kemik yenilenme hızındaki farklılıklar vb.) değişiklik göstermektedir. Kemik dansitometrisi ve radyolojik değerlendirme temelinde yapılan araştırmalarda, özellikle osteofitlerle karakterize diz ve kalça osteoartriti olan hastalarda kemik mineral yoğunluğunun daha yüksek olduğu saptanmıştır (4,5). Zhang ve arkadaşları ise yüksek kemik mineral yoğunluğuna sahip kadınlarda radyolojik diz osteoartrit riskinin arttığını göstermişlerdir (6). Ancak başka çalışmalarda, büyük eklemlerde osteoartriti bulunan kadınlarda, kemik kütlesi ortalamanın üstünde olmasına rağmen fraktür riskinin azalmadığı gözlenmiştir (7). Osteoartrit ile osteoporoz arasında ters yönde ilişki olmakla birlikte, osteoartritin varlığı fraktür riskini azaltmamaktadır. Spinal osteoartritli 1

11 postmenopozal kadınlarda, yüksek kemik mineral yoğunluğuna rağmen vertebral kırık riskinin azalmadığı, disk aralığındaki daralmanın vertebral kırık riskinde artışa katkıda bulunduğunu saptamışlardır (8). Osteoartrit ve osteoporoz ilişkisi primer jeneralize osteoartrit ile lokalize osteoartrit arasındaki farklılık gösterir. El eklemlerindeki osteoartrit ve osteoporozun birlikte bulunabileceği gösterilmiştir (9). Çalışmamızın amacı Heberden nodülleri ile seyreden el osteoartritli postmenopozal kadınlarda osteoartrit ve osteoporoz ilişkisini incelemek ve bu hastaların bel ve kalçalarında normal kişilere göre daha fazla kemik mineral dansitesi olup olmadığını araştırmaktır. 2

12 GENEL BİLGİLER 2. OSTEOARTRİT Osteoartrit (OA) dünyada en yaygın görülen artrit formudur. Osteoartrit, primer olarak geriatrik populasyonda görülen eklem kıkırdağında erozyon, eklem kenarındaki kemiklerde osteofitik hipertrofi, subkondral skleroz, sinoviyal membran ve eklem kapsülünde bir dizi biyokimyasal ve morfolojik değişiklilere yol açan eklem dejenerasyonu ve eklem harabiyetine karşı gelişen bir tamir sürecidir. Osteoartrit in tanımlanmasında radyolojik görüntuler önemli bir yer tutmaktadır. Radyolojik bulgular yaşla beraber artsa da bu değişiklikler her zaman klinik semptom ve fonksiyonel kapasite ile korele olmayabilir (10,11). 2.1 EPİDEMİYOLOJİ Epidemiyolojik taramalar erişkinlerin %37 sinde osteoartrit e ilişkin bazı radyografik kanıtların olduğunu göstermektedir ve bunların en azından dörtte birinde orta-şiddetli hastalık vardır. Genç erişkinlerde yaralanma ve biyomekanik bütünlüğün kaybı sonrasında gelişebilmekle birlikte, osteoartrit en sık yaşlı bireylerde görülür. Veriler OA in kadınlarda erkeklerden daha sık olduğunu göstermektedir; hastalığın görülme yaşı da değişmektedir; 45 yaşından önce OA daha fazla erkekte görülmekte iken 45 yaşından sonra kadınlarda daha sıktır. Yaş ve cinsiyetteki değişkenliğe ilave olarak her kişinin üzerindeki etkisi diğerlerinden farklıdır. Bazı kişilerde OA hızla ilerleme gösterirken diğerleri daha şiddetli ve yeti kaybı yaratan belirtiler yaşarlar. Kadınlarda belirtiler daha şiddetlidir ve sabahları sertlik, eklem şişmesi ve gece ağrısı ile ilgili daha fazla problem bildirirler. OA te risk faktörleri her eklem için farklıdır. Tipik olarak ağırlık taşıyan alt ekstremite eklemleri OA geliştirir. Afrikalı-Amerikalılarda diz OA i beyazlardan daha yüksek oranda ve daha şiddetli olabilir. Kalça OA yaygınlığı Avrupalı beyazlarda Afrikalı-Amerikalılardan daha yüksektir. Kadınlarda ailesel bir yatkınlıkla oluşan Heberden nodülleri sıklığı da daha yüksektir (12). 2.2 RİSK FAKTÖRLERİ 1. Yaş: Yaş OA ile güçlü korelasyon gösteren tek risk faktörüdür (13). OA yaş arası % 0.1 oranında görülürken, 65 yaş sonrası bu oran %80 lerin üstüne 3

13 çıkar. Orta ve ileri yaşta artiküler kartilajın perfüzyonunun azalmasının yanı sıra eklem geometrisinde olan değişikliklerin de artması prevalansın artmasında etkendir. 2. Cinsiyet: Kadınlarda OA riski erkeklere kıyasla 2 kat fazladır. Kadınlarda 50 yaştan önce OA görülme sıklığı erkeklere göre daha azken, 50 yaşından sonra kadınlar belirgin olarak daha fazla etkilenirler (14). 3. Heredite: Özellikle Heberden nodülleriyle birlikte olan generalize OA deki herediter temel uzun yıllardan beri bilinmektedir. Tip II kollajen (COL2A1) genindeki mutasyonların hafif kondroplazi ile birlikte erken başlangıçlı poliartiküler OA e yol açtığı gösterilmiştir. Ancak kıkırdağın yapısal komponentlerindeki tek bir genin OA deki genetik yapıyı bütünüyle izah edemeyeceği açıktır. OA genetik faktörlerle, çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanan dinamik bir hastalık süreci olarak düşünülebilir. 4. Obezite: Obezite OA için değiştirilebilir risk faktörlerinden en sık görülenidir. Vücut kitle indeksi (BMI) artışı ile diz ekleminde OA görülme sıklığı arasında yakın ilişki saptanmıştır. Obezite yük taşıyan eklemlere binen yük artışı yanında eklem biyomekaniğinde de bozulmaya yol açarak postür, yürüyüş ve lokomotor aktivitede değişikliklere neden olur (11). 5. Eklemlerdeki bozukluklar ve daha önceki hasarlar: Kalça ekleminde epifiz kayması ve Perthes hastalığı OA için predispozisyon oluşturmaktadır. Kalça displazisinin hafif formlarının OA gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir. Geçirilmiş ligaman veya menisküs hasarı ya da operasyonlarının diz OA riskini arttırdığı gösterilmiştir. 6. Travma: Travmalar OA gelişimini hızlandırdığı gibi yıllar içinde semptomatik hale gelen OA başlangıcına da neden olabilir. Tekrarlayan travmanın üstteki kartilajın zayıflamasını arttırarak subkondral kemiğin sertleşmesine sebep olduğu ileri sürülmektedir. Eklem kıkırdağı yırtıcı güçlerin oluşturduğu hasara dirençliyken tekrarlayıcı darbelere karşı hassastır (15). Bu durum havalı matkapla çalışanlarda omuz ve dirsek, baletlerde ayak bileği, boksörlerde metakarpofalangeal (MKF) eklemler ve basketbolcularda diz eklemi OA inin daha yüksek oranda görülmesini açıklamaktadır. Ülkemizde de elle hamur açan kadınlarda omuzda ve örgü işi ile uğraşan ev kadınlarında el parmaklarında osteoartritik değişikliklere sıklıkla rastlanmaktadır. Kantitatif olarak eklem kartilajı üzerine binen yükler vücut 4

14 ağırlığına ek olarak eklemi stabilize etmek veya hareket ettirmek için gereken kas kontraksiyonundan kaynaklanmaktadır (16). 7. Fiziksel egzersiz azlığı: Uygun ve yeterli egzersiz yapılmadığında nöroanatomik olarak normal olan eklemlerde bile OA riski artarken, nöroanatomik yapısı bozuk olan eklemlerde tekrarlayan hafif egzersizler bile OA gelişme riskini arttırır. 8. Kas güçsüzlüğü: Kuadriseps kasındaki zayıflığın OA başlaması ve hızlanmasında etkili olduğu saptanmıştır. 9. Kartilaj matriksindeki primer değişimler: Kartilaj matriksinde değişilik yaparak OA e neden olan durumlar hemakramotozis, Wilson hastalığı, okronotik artropati, gut artriti ve kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) kristal depo hastalığı olarak sayılabilir. Bu olgularda hemosiderin, bakır, homogentisik asit, monosodyum ürat veya CPPD kristalleri matriks içinde depolanarak direkt kondrosit hasarı yaparak veya indirekt yolla matrikste sertleşme yaparak kartilaj dejenerasyonuna yol açar. 10. İnflamatuar eklem hastalığı: OA in inflamasyona neden olabileceği bilinmektedir. Kartilajın enzimatik veya mekanik destruksiyonunun bir sonucu olarak OA li eklem sıvısında, eklem yüzeyinden kaynaklanan hasar görmüş partiküllere rastlanır. Bunlar sinoviyal hücre ve makrofajlardan hidrolitik enzimler ve kollegenaz salınımına neden olabilir. Osteoartritik eklem kartilajının yüzeyel zonunun kollagen ağı içinde kompleman ve Ig G depolanması bulunabilir. Bu immun kompleks depolanması muhtemelen antijenik olarak kartilaj yıkım ürünlerini içermekte ve eklemde inflamatuvar reaksiyonun kronikleşmesinde rol oynamaktadır. Sekonder OA; RA, akut bakteriyel eklem inflamasyonu veya tüberkulöz artriti gibi inflamatuar eklem hastalıklarının bir sekeli olarak gelişebilir. 11.Propriyosepsiyon bozukluğu: Yaş ilerledikçe kas kitlesi, kas kuvveti, görme keskinliği ve algılama değişmekte, bu da koruyucu kas reflekslerini etkilemektedir. Eklem içi veya çevresindeki mekanoreseptörlerdeki hasar sonucu propriyosepsiyon bozulmaktadır. Bunun en klasik örneği Charkot eklemidir. 5

15 2.3. OA SINIFLANDIRMASI OA için yaygın olarak tutulan ekleme göre, etyolojiye göre ve spesifik sınıflamalar yapılmaktadır (18, 25). I- TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA A. Tutulan eklem sayısına göre a- Monoartikuler b- Oligoartikuler c- Poliartikuler B. Tutulan eklem lokalizasyonuna göre a- Kalça OA 1. Superolateral 2. Medial 3. Konsantrik b- Diz OA 1. Medial kompartman 2. Lateral kompartman 3. Patellofemoral kompartman c- El OA 1. İnterfalangeal 2. Başparmak tabanı 3. İnterfalangeal ve başparmak tabanı d- Vertebra OA 1. Apofizyal eklem 2. İntervertebral disk hastalığı e- Diğer II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA A. Primer ( İdyopatik ) OA B. Sekonder OA a. Metabolik nedenlere bağlı 1. Okranozis 6

16 2. Akromegali 3. Wilson Hastalığı 4. Hiperparatroidizm 5. Hemokromatozis 6. Kashin-Back hastalığı 7. Kristal depo hastalığı 8 Monosodyum ürat monohidrat ( Gut) 9 Kalsiyum pirofosfat dehidrat (Psödogut) 10 Basit kalsiyum fosfat (Hidroksi apatit gibi ) b. Anatomik nedenlere bağlı 1. Üst femoral epifiz kayması 2. Epifizyal displazi 3. Doğuştan kalça çıkığı 4. Blount hastalığı 5. Perthes hastalığı 6. Bacak boyu eşitsizliği 7. Hipermobilite sendromları c. Travmatik nedenlere bağlı 1. Major eklem travması 2. Ekleme uzanan kırıklar ve osteonekroz 3. Eklem cerrahisi 4. Kronik hasarlanma ( meslek artropatileri ) d. Enflamatuar nedenlere bağlı 1. Enflamatuar hastalıklar ( Romatoid artrit gibi ) 2. Septik artrit e. Nöropatik hastalıklara bağlı ( Charcot eklemi ) 1. Tabes Dorsalis 2. Diabetes mellitus III- SPESİFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE A. İnflamatuar OA B. Erozif OA 7

17 C. Atrofik veya destruktif OA D. Kondrokalsinozis ile beraber olan OA E. Diğerleri 2.4. PATOGENEZ Osteoartrit çeşitli biyokimyasal ve mekanik etkenlerle tetiklenen, yıkım ve onarımın birarada olduğu dinamik bir proçestir. OA genellikle bilinmeyen bir nedenle başlar ve idiyopatik ya da primer olarak tanımlanır. Bazen de bir eklem travması, enfeksiyon, herediter, gelişimsel, metabolik ve nörolojik hastalıklar sonucu sekonder olarak gelişir. Moleküler patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber çeşitli genetik, çevresel, metabolik ve biyomekanik faktörlerin patogenezde katkısı olduğu düşünülmektedir (17). OA sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, subkondral kemik, sinovyal doku, ligamentler, kapsül ve kaslar gibi eklemin tüm elemanlarını etkilemesine rağmen, primer değişiklikler eklem kıkırdağının kaybını, subkondral kemiğin remodellingini ve osteofitlerin gelişimini içermektedir. OA de gelişen en erken histolojik değişiklikler, kıkırdağın yüzeyel tabakasından geçiş tabakasına doğru uzanan fibrilasyon ve çatlaklar ile tidemark vaskularizasyonu ve subkondral kemiğin remodellingidir (17). Morfolojik olarak eklem yüzeyinin büyük bir bölümü düzensizleşir, fibrilasyon giderek derinleşir ve subkondral kemiğe kadar ulaşır. İlk dönemde matriksin makromoleküler yapısı bozularak su içeriği artar. Tip II kollajen konsantrasyonu normal kalırken proteoglikan konsantrasyonu ve agregasyonu, glukozaminoglikan zincirlerinin uzunluğu azalır. Kollajen ağında minör kollajenler ile fibriller arasındaki bağların bozulmasıyla agregan moleküllerinde şişme meydana gelir. Tüm bu olayların sonucunda geçirgenlik artarak su ve diğer moleküllerin matrikste daha kolay hareket etmesine yol açar ve matriksin sertliği azalır. Bu değişiklikler dokunun mekanik hasara uğrayabilirliğini arttırarak kıkırdağın kompresyon ve mekanik streslere daha dirençsiz hale gelmesine ve progresif kıkırdak kaybına yol açar. İkinci aşamada kondrositler doku hasarı, osmolarite ve yük dansitesinde değişikliği farkedip hızla hücresel yanıtı uyaran mediatörler salgılarlar. Matriks makromoleküllerinin sentezinde ve kondrositlerin proliferasyonunda anabolik ve 8

18 mitojenik faktörlerin önemli rolü vardır. Kondrositler birtakım mekanik ve kimyasal streslere yanıt olarak nitrik oksit (NO) üretirler. NO hızla yayılır ve matriks makromoleküllerinin degradasyonuna yolaçan IL-1 in salınımını indükler (17, 18). OA teki kıkırdak yıkımında dokuda yüksek oranda bulunan matriks metalloproteinazları (MMP) önemli rol oynamaktadır. OA de bu ailenin üyesi olan 3 enzimin yüksek olduğu görülmektedir: Kollajenazlar, Stromelisin ve Jelatinazlar. Kollajenaz doğal kollajenin, stromelisin proteoglikanların yıkımından sorumlu iken jelatinaz denatüre kollajenin yıkımından sorumludur. Tip IX ve XI kollajenler ve diğer moleküllerin degradasyonu tip II kollajen lif ağını destabilize edebilir. Yüzeyel tabakanın bozulması ve bununla ilişkili olarak enzimatik degradasyon sonucu agreganların kaybı ekleme yük verme sırasında geride kalan kollajen fibril ağına ve kondrositlere gelen stresi arttırır. Enzimatik degradasyon hasarlanmış matriks komponentlerini temizler ve daha önce matrikste saklı bulunan anabolik sitokinleri matriks makromoleküllerinin sentezi ve kondrositlerin proliferasyonunu sağlamak üzere serbestleştirir. OA gelişiminin bu ikinci evresinde tamir yanıtı proteazların katabolik etkisine karşı koyabilir ve bazen dokunun tamirini sağlayabilir. Tamir yanıtı yıllarca sürebilir; bazen hastalığın gidişini geçici de olsa durdurabilir. Dahası bazı tedavi girişimleri tamir yanıtının gelişimini sağlayabilir. Stabilizasyon veya tamir girişiminin başarısız olması hastalığın üçüncü döneminin oluşumuna yol açar. Progresif bir kıkırdak kaybı, kondrositik anabolik ve proliferatif yanıtlarda azalma söz konusu olur. Bu düşüş farklı sebeplerle olmakla beraber süreç, anabolik sitokinlere kondrositik yanıtın düşüşü ile oluşmaktadır Kartilaj metabolizmasında ve OA da Büyüme Faktörleıinin (BF) rolü: Peptid BF leri büyümede farklılaşmada ve metabolik aktivitelerde önemli role sahiptir. Kartilajda da primer olarak anabolik rol oynarlar. Kartilajı stimüle eden BF lerden ilk tanımlananlar, somatomedinlerdir. Somatamedin-C veya diğer adıyla insüline benzeyen büyüme faktörü-1 (IGF-1) in eklemdeki kondrositlerde mitotik aktiviteyi artırdığı saptanmıştır. Aynı zamanda artiküler kondrositlerin farklılaşmasını, proteoglikan sentezini ve kollejen peptidin regülasyonunu ve mrna düzeyini artırdığı tespit edilmiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda, OA li eklemde IGF- 1 in düzeyinin azaldığı saptanmıştır. Yaşın artmasıyla, IGF-1 in dolaşımdaki düzeyi 9

19 azalmakta ve eklemdeki hedef hücrelerde bu faktöre karşı cevapsızlık gelişmektedir. Diğer büyüme faktörleri fibroblast büyüme faktörü (FGF), kondrosit büyüme faktörü (CGF) ve kartilajdan derive olan büyüme faktörüdür (CDGF). Bu faktörlerin hepsi kartilajda stimülatör görev yaparlar. Eklem kıkırdağında bol miktarda bulunan transforming büyüme faktörü-b nın (TGFb), proteoglikan sentezini stimüle ederek ve proteoglikanın parçalanmasını inhibe ederek OA in etyopatogenezinde rol aldığı gösterilmiştir Osteoartritte biyomekanik yapı yetersizliği ve koruyucu kas refleksleri: OA patogenezi ile ilgili olarak üzerinde durulan önemli bir diğer konu eklemin biyomekanik yapısıdır. Eklemin normal işlevini sürdürebilmesi anatomik eklem bütünlüğünün korunmasına bağlıdır. Eklem çevresinde osteofit oluşumları şeklinde görülen kemiğin yeniden şekillenmesi eklem anatomisinin korunmasına, muhtemelen eklem stabilitesinin arttırılmasına yöneliktir. Bu tamir çabası eklem satabilitesinin arttırılmasında yeterince etkin olabilirse klinik asemptomatik bir eklemde radyografik osteofitler görülebilir. Bu konuda yapılan çalışmalar, OA patogenezinde ekleme binen yüklerin hem tüm eklem dokuları üzerine hem de kondrosit başta olmak üzere hücreler üzerinde olan etkilerini tartışmaktadır. Eklemlerin biyomekanik yapıları farklı olduğundan, ekleme hasar veren etkenlere cevaplarının da farklı olduğu düşünülmektedir. OA iki durum varlığında gelişebilmektedir. Ya eklem kıkırdağının biyomateryalleri ve kemik normaldir ancak aşırı yük yetmezliğe sebep olur, ya da uygulanan yük kabul edilebilir düzeyde iken kemik ve eklem kıkırdağındaki biyomateryal miktarı yetersiz kalmıştır. Koruyucu kas refleksi normal eklem hareket açıklığı içinde eklemi koruyan somatik muskuler aktivitedir. Iyi çalışan bir koruyucu kas refleksi yapısı ile OA etyopatogenezinde etkili olan diğer faktörlerin olumsuz etkilerinin azaltılması ya da giderilmesi beklenir. Eğer nöromuskuler sistem manipule edilirse OA gelişimi engellenebilmekte ya da süreç yavaşlatılabilmektedir (19) Koruyucu kas resleksinde periferik duyunun rolü: Periferik sinir uçları ve mekanik deformasyona duyarlı mekanoreseptörler periartikuler dokularda yoğunlaşmıştır. Bu dokular eklem kapsülü, ligamanlar, yağ yastıkçıkları, menisküsler olarak sıralanabilir. Geleneksel görüş eklemde bir 10

20 zorlanma söz konusu olduğunda mekanoreseptörler üzerinden merkezi sinir sisteminin (MSS) uyarıldığı, bunun da eklemi ilgilendiren kasların kasılması veya gevşemesi şeklinde cevap oluşturduğu yönündedir. Eklem, artikuler sinirler ve hareketi sağlayan kaslar arasındaki işbirliği ilk kez Hilton tarafından tanımlanmıştır. Ayrıca Hilton, enflame bir eklemdeki periartikuler sinir uçlarının istemsiz kas kontraksiyonları başlatarak o eklemin pozisyonunu da etkileyebileceğine dikkat çekmiştir. Duyu bozukluğu sonucu gelişen OA in en bilinen örneği Charcot artropatisidir. Charcot ekleminin tamamen duyudan yoksun eklemlerde olduğu düşünülmektedir. Oysa olay MSS nin koruyucu kas refleksini yeterince kontrol edememesinden kaynaklanmaktadır (19). Diabetes Mellituslu hastaların yalnızca %0,1 inde, periferik duysal nöropatisi olan hastaların ise yalnızca %5 inde Charcot eklemi gelişmektedir (19). Duysal nöropati şiddeti ile Charcot eklemi arasında bir ilişki bildirilmemiştir. Charcot ekleminin aslında koruyucu kas refleksindeki major bir patolojinin sonucu, primer OA in ise minör bir koruyucu kas refleksi patolojisinin sonucu olduğu şeklinde görüşler bildirilmiştir (20) Osteoartritte proprioseptif bozukluk Propriosepsiyon duyusunun bozulması osteroartritin bir sonucu olabileceği gibi, OA te etkili nöromuskuler faktörlerden biri olarak da rol alabilir. Proprioseptif duyu eksikliğinde eklem stabilizasyonunu sağlayan koruyucu kas aktivitesi ile ligaman ve kapsül desteği yeterince sağlanamayacak, eklem yüzeyine binen yükün artması ve kötü dağılması sonucu başlayacak dejenerasyon süreci periartikuler dokuları da etkileyerek OA oluşumuna yol açacaktır (21). Diğer yandan proprioseptif bozukluk, eklem, kapsül, bağlar, menisküsler, kaslar ve tendonlardaki mekanöreseptörlerin OA sürecinde fonksiyonlarını kaybetmesi sonucu da ortaya çıkabilmektedir (22). Propriosepsiyon duyusundaki bozukluğun OA ciddiyetini tesbit etmede önemli bir patogenetik faktör olabileceğini düşündüren yayınlar da mevcuttur. Proprioseptif duyu eksikliği ile OA arasındaki ilişki değerlendirilirken yaş da göz önünde bulundurulması gereken bir faktördür. OA in genel olarak yaşlı populasyonu etkileyen bir hastalık olduğu düşünülürse, proprioseptif bozukluk OA başlangıcından önce normal yaşlanmaya bağlı mekanoreseptörleri içeren eklem 11

21 yapılarına ait yaralanmalara bağlı veya hipermobilite sendromu ile de ilişkili olabilir (23, 24). 3. OSTEOPOROZ Osteoporoz, kemikte kütlesel kayba ve mikroyapısal bozukluğa yol açan, bunun sonucunda kemikte kırılganlığın artarak fraktür riskinin artışına neden olan sistemik bir iskelet hastalığıdır (26, 27). Düşük kemik yoğunluğu ile karakterize olan osteoporoz, birim hacme düşen kemik kütlesinin azalması ve buna bağlı olarak kemiğin mekanik yetersizliğinin oluştuğu, genellikle omurga, radius ve kalça kemiklerinde olmak üzere kırık riskinin yükselmesi ile tanımlanan bir hastalık olarak tanımlanmaktadır (28) EPİDEMİYOLOJİ Günümüzde osteoporoz önemli bir halk sağlığı problemi olarak görülmektedir. Bunun en önemli nedenlerinden biri insanların ortalama yaşam sürelerinin uzamasıdır. Osteoporoz uzun süreli pahalı ilaçların kullanılması, kırıklara bağlı işgücü kaybı, hastane yatağını işgal etme gibi nedenlerle de önem arz etmektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 50 yaş üstü beyaz popülasyonda, kadınların %50, erkeklerin %20 sinin hayatlarının geri kalan döneminde bir osteoporotik kırığa maruz kalacağı öngörülmektedir (26, 29). Dünya sağlık örgütünün verilerine göre sadece Avrupa, Japonya ve Amerika Birleşik Devletlerinde 75 milyondan fazla kişiyi etkileyen osteoporoz hastalığı yıllık 2,3 milyon kırık vakasına neden olmaktadır (30). Oranlar yıllar geçtikçe artmakta ve tüm devletlerin sağlık bütçeleri için artan bir ekonomik yük halini almaktadır Kalça Kırıkları Osteoporotik kırıklarda, yüksek morbidite ve mortalite oranları ile en ciddi sorun oluşturan kalça kırıklarıdır. Kalça kırığı insidansı yaşla birlikte artar ve tum kalça kırıklarının %80 i kadınlarda olmaktadır. 80 yaş civarında kumulatif prevalansı %6 civarındadır. Beyaz kadınlarda 80 yaşına kadar kalça kırığı gecirme riski %15 iken erkeklerde bu oran %5 tir. Kalça kırıkları genellikle duşme sonucu oluşur ve sıklığı kışın artmaktadır. Bunun nedeni kışın güneş ışınlarına daha az maruz kalma, 12

22 vitamin D eksikliği ve düşük ısılarda norömuskuler koordinasyonun bozulmasıdır (31). Kalça kırıkları, yaşam kalitesi üzerine en fazla etkili olan kırıklardır. Kırıktan sonra hastaların %40 ı bağımsız yürüyememekte, %60 ı günlük yaşam aktivitelerinde yardıma gereksinim duymakta ve kırık öncesi bağımsız yaşayanların %25 i kısmen bağımlı hale gelmektedir. Kalça kırıklarının oluşmasında önemli faktörlerden birisi kemik geometrisidir. Proksimal femur kırıklarında geometrik parametreler kalça aks uzunluğu, femur diafizinin kortikal kalınlığı, femur boyun korteks kalınlığı, tensil trabeküler indeks ve trokanterik bölge genişliğidir (32). Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS) sonuclarına göre düşük kemik kitlesi, kısa doğurganlık süresi, düşük fiziksel aktivite, güneş ışınlarından yararlanamama ve diyette kalsiyum eksikliği risk faktörleri arasında bulunmuştur. Yapılan birçok calışmada şehirde yaşayanlarda kırsal kesime göre daha fazla kalça kırığı görülmektedir. Ancak MEDOS calışmasının Turkiye sonuclarında diğer Avrupa ulkelerinden farklı olarak İstanbul, Ankara gibi buyuk şehirler dışında Samsun, Diyarbakır ve Erzurum kırsal kesim olarak kabul edilmiş ve kalça kırığı riski kırsal kesimde daha yüksek bulunmuştur (33) Vertebra Kırıkları Bir kadının hayatı boyunca omurgada %47 kemik kaybı olmaktadır. Postmenopozal dönemde en belirgin kemik kaybı yaşları arasında olmaktadır. Erkeklerde ise aksiyal kemik kaybı daha yavaştır ve hayat boyunca %30 kemik kaybı olur (34). Vertebra kırıkları çoğu kez asemptomatik olduğu için kesin insidansı bilinmemektedir. ABD de kadınlarda kalça kırığının 3 katı kadar vertebra kırığı saptanmıştır. Vertebra kırıklarının sadece 1/3 u düşme nedeniyle olmaktadır. Genellikle ağırlık kaldırma gibi kompresif yüklenmenin olduğu aktivitelerde oluşmakta ve tesadüfen tanı konulmaktadır. Vertebral kırığın varlığı yeni gelişecek osteoporotik kırıklar için bağımsız risk faktörudur (35). Vertebra kırıkları en sık T8, T12 ve L1 lokalizasyonunda görülmektedir. Çünkü midtorasik bölge (T7-8) dorsal kifozun en belirgin olduğu bölgedir ve fleksiyonda yük artar. Torakolomber bileşkede (T12-L1) nisbeten hareketsiz torasik omurga ve serbest hareketli lomber segment karşılaşır ve kompresif güçler artar (31). 13

23 Avrupa vertebral osteoporoz prevalansı ve risk faktörlerini belirlemek için Türkiye nin de dahil olduğu 19 Avrupa ülkesinde EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study) çalışması yapılmıştır. Her iki cinste de deformite prevalansı kadınlarda daha fazla olmak üzere yaş ile artmaktadır. Çok ağır düzeyde aktivite yapan erkeklerde kadınlara göre vertebral kırık riski artmaktadır. Bu çalışmada uzun fertil dönem ve orta derece alköl alımı koruyucu olarak bulunmuştur. Ayrıca orta ve ileri yaş kadınlarda düzenli yürüyüş vertebra kırık riskini azaltmaktadır (35) Distal Önkol Kırıkları Özellikle kış mevsiminde açık el üzerine düşme sonucu olmaktadır. Distal önkol kırıklarının %85 i kadınlarda görülür. Kadın/erkek oranı 4/1 olan bu kırıkların oluşma oranları, kalça ve vertebra kırıklarından daha belirgin olarak yaşa ve cinse bağlıdır (36). Distal radius kırıklarının kadınlarda sıklığı yaş arasında lineer bir artış gösterir ve daha sonra plato değerine ulaşır. Erkeklerde ise yaşları arasında sabit kalır (31) RİSK FAKTÖRLERİ Osteoporoz ve osteoporotik kırıklar için risk faktörlerinin tanımlanması ile risk altındaki hastalar belirlenebilir ve kırık başta olmak üzere oluşacak diğer komplikasyonlar önlenebilir. Osteoporozun patogenezine katkıda bulunan risk faktörleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Risk faktörleri kemik mineral yoğunluğunda azalmaya neden olarak veya düşme olasılığını arttırarak kırık oluşumuna zemin hazırlar. Önemli risk faktörleri genetik, beslenme, sigara ve alköl kullanımı, fiziksel inaktivite, östrojen eksikliği ve travmadır (37). Osteoporoza sebep olabilen hormonal faktörler arasında geç menarş, erken menopoz, 6 aydan daha uzun süreli amenore, kısa doğurganlık süresi ve ooferektomi sayılabilir. D vitamini ve kalsiyumun az, protein ve kafeinin fazla miktarlarda alınımı osteoporoz için risk faktörudur. Proteinden zengin besinler ve aşırı kahve tuketimi idrarla kalsiyum atılımını arttırır. İlerleyen yaşla birlikte barsaklardan kalsiyum emilimi ve böbreklerde aktif D vitamini oluşumu azalır. Yapılan birçok çalışmada büyüme sırasında alınan kalsiyum ile kemik mineral yoğunluğu ve kemik kitlesi 14

24 arasında doğrudan ilişki bulunmuştur. Yaşam şekli ve egzersiz de osteoporoz gelişiminde önemli rol oynar. Fiziksel yüklenme ve mekanik streslere cevap olarak kemik yoğunluğu artar. Egzersiz nöromüsküler koordinasyonu arttırarak düşme riskini azaltarak kırık oluşumunu engeller (38). Tablo 1. Osteoporozun risk faktörleri. 1. Yaşlılık İntestinal kalsiyum emiliminde azalma Paratiroid hormonda yukselme Kalsitoninde azalma Kemik multiselluler unitenin yaşlanması 2. Genetik ve ırk Ailede osteoporotik kırık hikayesi Duşuk doruk kemik kitlesi Beyaz ırk Sarışın olma Düşük vücut ağırlığı(< 58 kg) 3. Hormonal Kadın cinsiyet Erken menopoz Geç menarş Nulliparite Egzersize bağlı amenore 4. Beslenme Düşük kalsiyum ve D vitamini alımı Proteinden zengin diyet 5. Yaşam stili Sedanter yaşam Sigara, alköl kullamını Fazla kahve tuketimi Güneş ışığına az maruz kalma 6. İmmobilizasyon 15

25 3.2. OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI Etyolojik sınıflandırmaya göre osteoporoz primer ve sekonder osteoporoz olmak üzere ikiye ayrılır. Tablo 2: Osteoporozun sınıflandırması 1. Primer Osteoporoz a. İdiyopatik Osteoporoz b. Postmenopozal Osteoporoz (Tip I) c. Senil Osteoporoz (Tip II) 2. Sekonder Osteoporoz a. Endokrin Bozukluklar (Cushing Sendromu, Diabetes Mellitus, Hiperparatiroidizm ve Hipertiroidizm) b. Gastrointestinal Bozukluklar (Subtotal gastrektomi, malabsorpsiyon, kronik obstrüktif sarılık) c. Bağ Dokusu Hastalıkları (Romatoid Artrit, Ehler Danlos Sendromu, Marfan Sendromu) d. Diyetle ilgili bozulukluklar (Diyetle kalsiyum alımında azalma, artmış protein tüketimi) e. İmmobilizasyon f. Malign hastalıklar (Lenfoma, Lösemi, Multiple Myeloma) g. İlaç kullanımı (Glukokortikoidler, Heparin, antikonvülsanlar, metotreoksat) h. Diğer (Alkol bağımlılığı, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, Skorbüt, Sigara kullanımı) Etyolojik sınıflandırma Tip I ve Tip II osteoporoz tarifleri de eklenerek modifiye edilmiştir. Bu iki farklı tipin genel özellikleri benzemekle birlikte bazı klinik ve etyopatolojik farklılıklarla ayrılır. Tip I osteoporoz temelde menopoz sonrası dönemde görülen kemik kaybı ile ilişkilendirilmiş olup genellikle 65 yaş altı bireylerde görülmektedir. Genellikle en fazla kemik kaybı trabeküler kemikte yaşanır. Kadınlarda menopoz sonrasında over fonksiyonlarının azalması sonucunda kandaki östrojen seviyesi azalmakta ve kemikte osteopenik değişiklikler meydana gelmektedir. Östrojen eksikliğine bağlı kemik yıkımında artma ve birbirini izleyecek şekilde paratiroid hormon sekresyonu ve 16

26 böbrek 25(OH)-1a-hidroksilaz aktivitesinde azalma sonucunda bağırsaktan kalsiyum emiliminin azalması etyopatogenezde önemlidir (39). Bu tip osteoporozda en sık el bileği ve vertebra kırıkları görülmektedir. Tip II osteoporozda osteoblastogenesisteki yetersizliği içeren hücresel değişikliklerin yanı sıra, adipogenesis ile osteoblast apopitozundaki artış, yaşlanma ile birlikte güneş ışınlarından yararlanmanın azalması, D vitamini alımının azalması ve D vitamini absorbsiyonundaki değişiklikler nedeni ile D vitamini düzeyinde belirgin azalma rol oynamaktadır. Tip II osteoporozda dayanıksızlık kırığının oluşumunda kemik mineral yoğunluğundaki azalmanın yanı sıra kemik kalitesinde bozulma da söz konusudur. İnsan nüfusu yaşlandıkça, ilerleyen yıllarda senil osteoporoz ile kırık insidansı dramatik olarak artış göstermektedir OSTEOPOROZDA PATOFİZYOLOJİ Osteoporoz patofizyolojisinde 3 faktör önemlidir. 1. Doruk kemik kitlesi 2. Kemik yapım-yıkım hızı (turnover) 3. Kemiğin organik matriksindeki değişiklikler Postmenopozal dönemdeki tüm kadınlarda östrojen eksikliği olduğu halde sadece bir kısmında osteoporoz ve buna bağlı kırık gelişir. Burada rol oynayan asıl faktörler düşük doruk kemik kitlesi (DKK), kemik kalitesinde ve mikromimari yapısında meydana gelen değişikliklerdir. Doruk kemik kitlesi büyüme ile erişilebilen en yüksek kemik kitlesi olarak tanımlanır. Artan yaşla birlikte kemik kaybı sonucunda oluşabilecek fraktürlere karşı direnci belirleyen önemli bir faktördür. Doruk kemik kitlesine erişme yaşı en erken 17-18, en geç 35 yaş olarak bildirilmektedir. DKK genetik, hormonlar, beslenme, normal pubertal gelişim, gebelik, laktasyon ve egzersiz gibi faktörlerden etkilenir. Tüm hayat boyunca kemikte sürekli bir yapım ve yıkım (turnover) vardır. Osteoporoz yeni kemik yapımında azalma veya kemik rezorpsiyonunda artma sonucu ortaya çıkar. Yaşam boyu kemik kaybı erkeklerde %20-30, kadınlarda ise %40-50 dir. Kemik kaybı kadınlarda daha erken başlar ve daha hızlı seyreder (40). Menopozun ilk 5-10 yılı kemik kaybının en hızlı olduğu dönemdir. Bundan sonra 17

27 kemik mineral yoğunluğu kaybı biraz yavaşlamakla birlikte tüm yaşam suresince devam eder. Kemik kalitesi, kantitesi ve geometrisi osteoporoz gelişimi ile kırık oluşumunda en önemli etkenlerdir. Kemik kalitesi kavramı, kemiğin materyal özelliklerini ve yapısal gücünu tanımlar. Kemik kantitesi ise kemik mineral yoğunluğunu ifade eden kavramdır. Kemik dokusunun gücünun, %75-90 ını kemik mineral yoğunluğu, %10-15 ini ise kemik kalitesi oluşturmaktadır. Kemik geometrisi kollajen dizilimini ve hidroksiapatit kristal özelliklerini içeren moleküler geometri, trabeküler yapının mikrogeometrisi ve kemiğin şekli ve büyüklüğüne bağlı olan makrogeometri kavramlarından oluşur (38). Tablo 3: Kemik Kalitesi Üzerine Etkili Olan Faktörler Kemiğin Materyal Özellikleri Yapısal Güç Kemik mimarisi Kemik geometrisi Mineralizasyon özellikleri Kemiğin sertliği Mikrokırıklar ve onarımı Trabeküler birleşme ve dağılım Kemik döngüsü (turnover) Kemik boyutları Trabeküler mimari (devamlılık, yon oryantasyon.) Osteoporozda kırık oluşmasında, kemik mineral kitlesi yanında kemiğin gücü, kemiğin frajilitesi, travma ve bozulmuş nöromüsküler fonksiyona bağlı düşme sıklığında artma önemli etkenlerdir Osteoporotik Kemiğin Özellikleri 1. Kemiğin bileşiminde meydana gelen değişiklikler: Kemiğin mineral bileşiminin homojen olmadığı ve yaşam boyunca sabit kalmadığı mikroradyografi ile gösterilmiştir. Matriks mineralizasyonun azalması, mineralizasyonun heterojen oluşu ve kemikte flor birikimi kemik bileşiminde değişikliklere neden olmaktadır. 2. Trabeküler bütünlüğün bozulması: Normal trabeküler kemik horizantal ve vertikal trabeküllerin oluşturduğu bal peteği gorünümündedir. Osteoporotik kemikte trabeküler plakların yerini ince plaklar alır ve trabeküler yapı bozulur. Yaşlanma ile 18

28 birlikte horizontal trabeküller, vertikal olanlardan daha fazla azalmaktadır. Erkeklerde trabeküller incelirken, kadınlarda trabeküller tamamen ortadan kalkmaktadır. 3. Kortikal porozitenin artışı: Kemik korteksinde meydana gelen boşlukların prevalansı ve büyüklüğü arttıkca porozite artmaktadır. Bu boşluklar Havers kanalları, osteosit lakunaları ve rezorbe edilen kemik alanlarından meydana gelmektedir. 4. Kemik yorgunluğu: Kompakt kemiğin yaşam boyu sürekli yük altında kalması sonucu elastisite özelliği bozulur ve kemiğin dayanıklılığı azalır. Kemiğin materyal yorgunluğu, yeniden yapılanma sikluslarını hızlandırmakta; önce kemiğin materyal özelliklerini bozmakta, daha sonra da kortikal ve trabeküler mikromimaride bozukluklar meydana getirmektedir. 5. Sement çizgilerinin birikimi: Yeniden yapılanma döngüsünün sonunda, yeni sentezlenen lamellar kemik ile eski zayıf lamellar kemik arasında birleşme (cement) cizgisi görülür. Kemik kırılırken en zayıf nokta olarak bu sement cizgilerini takip eder. Yaşın ilerlemesi ile birlikte kemik döngüsünün artması hem kortikal hem de trabeküler kemikte sement cizgilerinin sıklığını arttırır. Sement cizgilerinin fazlalığı, trabeküler kemiğin materyal özelliklerinin kaybolması ile paralellik gösterir (41) OSTEOPOROZDA TANI KOYMA Günümüzde osteoporoz tanısı klinik, radyolojik, histolojik ve biyokimyasal yöntemlerle yapılmaktadır. İskelet sistemindeki kemik kütlesinin, dansitesinin ve mineral içeriğinin ölçümü kemik fizyolojisi hakkında fikir vermektedir. Bundan dolayı Kemik Mineral Yoğunluğu nun (BMD) kırık riskinin belirlenmesinde en önde gelen ölçüm olduğu kabul edilmektedir. Kemik kütlesi ile kemik direnci arasındaki yüksek korelasyon bir çok bilimsel çalışma ile kanıtlanmıştır (42). Kemik mineral yoğunluğunun ölçülmesinde birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu yöntemler arasında radyografik yöntemler, dansitometrik foton absorbsiyon yöntemleri ve histomorfometri gibi metodlar yer almaktadır. 19

29 1. Radyografik Yöntemler A) Standart Röntgen Grafilerinin Değerlendirilmesi - Meunier İndeksi (Torako-lumber vertebralar) - Spinal Fraktür İndeksi - Vertebra deformasyon İndeksi - Vertebra Korpus İndeksi - Singh İndeksi B) Kemiksel Radyometri C) Radyografik Fotodansitometri D) Dijital Görüntü İşleme (alüminyum kamalar) E) Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) 2. Dansitometrik Foton Absorbsiyon Yöntemleri A) Tek Foton Absorbsiyometri (SPA) B) Dual foton Absorbsiyometri (DPA) C) Tek Enerji X Işını Absorpsiyometri (SXA) D) Çift Enerji X Işını Absorpsiyometri (DEXA) 3. Diğer Tanı Yöntemleri A) Kantitatif Ultrasonografi (QUS) B) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) C) Kemik Biyopsisi Radyografik yöntemler arasında olan standart röntgen grafilerinin değerlendirilmesi geçmişte yaygın olarak kullanılmaktayken günümüzde önemini yitiren bir yöntemdir. Bu yöntemde vertebranın çeşitli yönlerden alınmış grafileri üzerinde meunier indeksi, spinal fraktür indeksi, singh indeksi, vertebral deformasyon ve korpus indeksleri rehberliğinde puanlamalar yapılarak yorum yapılmaktadır. Bu metodun kemik kaybını belirlemedeki duyarlılığı son derece az olup, kemik yoğunluğu ancak %20-30 azaldığı zaman fark edilebilmesi nedeniyle erken tanıda yeri yoktur (42). 20

30 Kemiksel radyometri yöntemi kortikal kemik kalınlığının metakarplar ve radius üzerinden ölçülmesine dayanır. Radyografik fotodansitometride mineral içeriği bilinen standart filmlerle karşılaştırılan radyografilerde filmler bir optik dansitometre ile okutularak kemik kütlesi hakkında fikir verebilmektedir. Bir diğer radyografik metod olan dijital görüntü işleme yönteminde dijital radyograflar üzerinde alüminyum kamalar referans alınarak optik dansite ölçümleri yapılmaktadır. Kantitatif bilgisayarlı tomografiler dışındaki radyografik metodlar günümüzde geçerliliğini yitirmiş yöntemlerdir (42). Kantitatif Bilgisayarlı Tomografiler, trabeküler ve total kemik dansitesinin özel bilgisayarlı tomografi protokolleri yardımıyla üç boyutlu olarak direkt ölçümünün yapılabildiği araçlardır. QCT lerde ölçüm birimi gram/cm 3 dür 21,22. Alınan radyasyon dozunun fazla olması ve standart ölçüm konusunda yetersizliklerinin bulunması nedeniyle metod üzerindeki çalışmalar devam etmektedir (42). Dansitometrik yöntemler arasında yer alan SXA, SPA ve DPA yöntemlerinin günümüzdeki kullanımı yok denecek kadar azdır. Günümüzde dansiyometrik yöntemler arasında en çok kullanılan ve güvenilirliği kabul görmüş yöntem DEXA dır. Bu yöntemde SPA ve DPA ya alternatif olarak izotoplar yerine X ışınını kullanması daha kısa çekim süresi ve daha yüksek çözünürlüğü beraberinde getirmiştir (42). Hastaya uygulanan radyasyon dozunun düşük olması ve kemik kütlesi ölçümlerinde %99,5 civarında hassasiyete sahip olması kullanım alanını arttırmıştır. DEXA da BMD referansı olarak genel popülasyon içerisinden, belirli yaş gruplarındaki sağlıklı bireylerden elde edilmiş verilerin ortalamaları kullanılmaktadır. Referans ölçümleri için, kemiği etkileyen kronik hastalığı bulunmayan, normal hareket yeteneğine sahip, kırık hikayesi bulunmayan bireyler seçilir. BMD ölçümlerinde birim gr/cm 2 şeklinde verilmektedir (42). DEXA ile yapılan BMD ölçümlerinde sıklıkla kullanılan parametre T skorudur. T skoru, hastadan elde edilen BMD ölçümüyle genç erişkin popülasyonda ölçülen BMD arasındaki fark ile genç erişkin standart sapması arasındaki oranından elde edilir. Genç erişkin popülasyon yaş aralığındaki sağlıklı bireylerden seçilir. Dünya Sağlık Örgütünün kriterlerine göre; T skorunun -1 den büyük değerleri normal, -1 ile 21

31 -2,5 arası değerler osteopeni, -2,5 den küçük değerler ise osteoporoz olarak değerlendirilmektedir (43, 44). MR ile kemiksel komponentlerin durumu hakkında detaylı bilgi edinmek mümkündür. Bundan yola çıkılarak MR ile dansitometrik analiz ölçümüne ilişkin çalışmalar devam etmektedir. Ancak QCT ye benzer şekilde yüksek maliyeti rutin kullanımını sınırlamaktadır. Ultrasonografi radyasyon içermeyen, ucuz ve kolay uygulanan bir tekniktir. Tek başına ultrasonografinin kemik yoğunluğu ölçümünde kullanılabilirliği şüphelidir. Ancak son yıllarda geliştirilen QUS yönteminin kemik içeriği ve sertliği hakkında verdiği bilgilerin geçerliliği halen araştırma konusudur. Bir diğer BMD ölçüm metodu da kemik histomorfometri yöntemidir. Son 30 yıl içerisinde histomorfometrik yöntemlerin gelişmesi sonucunda direkt ve güvenilir ölçümler yapılabilmektedir. Hastanın iliyak kemiğinden alınan biyopsiden elde edilen kesitlerde kortikal kemik kalınlığı, trabeküler kalınlık, total kemik ve kansellöz kemik hacmi gibi parametreler incelenebilmektedir (45). Yöntemin en büyük dezavantajı ise biyopsi işlemine gereksinim duyulması ve kesit hazırlama sürecinin uzun zaman almasıdır BİYOKİMYASAL TANI YÖNTEMLERİ Biyokimyasal analizler osteoporoz tanısında genellikle diğer radyolojik yöntemlere yardımcı olması amacıyla kullanılmaktadır. Osteoporozda görülen kemik kaybı, kemik yapım ve yıkımı arasındaki dengesizliğin sonucudur. Kemikte yeniden şekillenme döngüsü doğrudan histomorfometrik analizlerle ve/veya kalsiyum kinetik çalışmaları ile değerlendirilebildiği gibi dolaylı olarak biyokimyasal parametrelerle de belirlenebilmektedir. Serum ve/veya idrarda ölçülebilen biyokimyasal belirteçler, osteoporoz tanısında ya da kemik kitlesinin ölçümünde kullanılamazlar. Bununla birlikte osteoporozun tedavi sürecinde yapılan periyodik biyokimyasal ölçümler, osteoporoz için kullanılan ilaçların kemik yapım-yıkım döngüsü üzerine etkisi ve tedavideki başarısının değerlendirilmesinde yardımcı olur (46). Kemik yapım ve yıkımına ilişkin kullanılan başlıca belirteçler şunlardır (47): 22

32 A. Kemik Yapımıyla İlişkili Biyokimyasal Belirteçler 1) Total ve Kemik Alkalen Fosfatazı (BALP) 2) Osteokalsin (OC) 3) Prokollajen I ekstansiyon peptidleri (P1P) - Prokollajen Karboksi Terminal Peptid (P1CP) - Prokollajen Amino Terminal Peptid (P1NP) B. Kemik Yıkımıyla İlişkili Biyokimyasl Beliteçler 1) Açlık Üriner Kalsiyum 2) Hidroksipirolin (Hyp) 3) Üriner ve serum Piridinyum çapraz bağları (Piridinolin, Deoksipiridinolin) a. Karboksi Terminal Telopeptid (CTx) b. Amino Terminal Telopeptid (NTx) 4) Hidroksilizin Glikozid 5) Plazma Tartarat-dirençli Asit Fosfataz (TRAP) Kemik Yapımı Belirteçleri Günümüzde kemik yapımının klinik olarak izlenebilmesinde kullanılan testler: BALP, Osteokalsin ve Tip I Prokollajen peptidleridir (N ve C terminalleri). Kemik yeniden şekillenmesi ve kemik kaybındaki artış bu üç belirtecin artmasına neden olur. BALP ve P1P kemik yapımının erken belirteçleri, osteokalsin ise daha geç belirtecidir (48). BALP, alkalen fosfatazın kemikte üretilen izoenzimidir. Kemik yapımına ait tüm belirteçler gibi BALP de osteoblastlar tarafından üretilir. BALP, osteoblastik kemik yapımını gösteren en güvenilir belirteçlerden biridir. Paget hastalığında, primer hiperparatiroidizmde, osteomalazi ve metastatik karsinomlarda BALP konsantrasyonunun arttığı gösterilmiştir (47). Bununla birlikte bifosfonat tedavisi gören hastalarda osteoklastik aşırı-baskılanmayı belirlemede en etkin kemik yapımı belirteçlerindendir (49). Osteokalsin bir diğer adıyla kemik GLA proteini osteoblastlar ve megakaryositler tarafından sentezlenir (50). Non-kollajenöz bir protein olan osteokalsinin sentezlendikten sonra büyük bir kısmı kemik matriksinde yer alırken geri kalan kısmı kan dolaşımına karışır. Osteokalsinin kan dolaşımına katılan miktarı 23

33 kemik yapımını yansıtmaktadır. Osteokalsin seviyelerinin osteoporozun yanı sıra Paget hastalığında, primer ve sekonder hiperparatiroidizmde kemik metastazlarında ve böbrek yetersizliğinde arttığı bildirilmiştir (47). Serumdaki P1P konsantrasyonu osteoblastlarca üretilen yeni kollajen miktarını gösterir. Tip I kollajen molekülünde fibril oluşumundan önce aminoterminal ve karboksiterminal uzantı peptidlerinde ayrışma olur. Bu ayrışan peptidler dolaşımda radyoimmunoassay yöntemi ile ölçülebilir. Kemik yapımı azaldığı zaman dolaşımdaki P1P oranı yükselir. Uygun tedaviler (kalsitonin, bifosfonat vs.) uygulandığında P1P konsantrasyonunun azaldığı tespit edilmiştir Kemik Yıkımı Belirteçleri Kemik yıkımını değerlendiren en ekonomik yöntem açlık üriner kalsiyum ölçümüdür. Bununla birlikte, sadece belirgin artış olan olguların saptanabilmesi ve duyarlılığının az olması bir dezavantajdır. Organizmadaki tüm olgun kollajen içeriğinde %12 14 oranında bulunan hidroksiprolinin sadece %10 luk kısmı kemik rezorpsiyonu sırasında açığa çıkarak idrara karışmaktadır. Geçmişte uzun bir süre tek kemik yıkımı belirteci olarak görülen üriner hidroksiprolinin büyük bir kısmının esasen yeni oluşmuş olan kollajenin yıkımından, kemik dışı dokulardaki kollajenden ve diyetten geldiği belirlenmiştir. Güncel literatürde daha spesifik kemik kollajeni bileşenleri olan hidroksilizin glikozidlerinin dolaşımdaki ve idrardaki ölçümleri potansiyel bir belirteç olarak görülmektedir (51). Son 20 yılda kemik yıkımını değerlendirmede en fazla ümit veren parametrelerden olan kollajen hidroksipridinyum çapraz bağları Piridinyum (PYD) ve Deoksipiridinyum (DPD) fibriler kollajenin ekstraselüler matürasyonu sırasında ve matür kollajenin yıkımı sırasında açığa çıkar. PYD ve DPD ölçümleri yeni oluşan kollajenin yıkımından ve diyetten etkilenmez. PYD kemik, kartilaj, ligament ve damarlarda bulunurken, DPD sadece kemik ve dentinde bulunur. Her iki çapraz bağ komponentleri yüksek basınç sıvı kromatografi (HPLC) teknikleriyle ölçülebilmektedir (51). Piridinolin bağlantıları ya serbest aminoasitler ya da amino veya karboksi terminal telopeptidleri (NTx ve CTx) olarak bulunur. CTx ve NTx hem idrarda hem 24

34 de serumda ölçülebilmektedir. CTx in bir variyantı olan ICTP ise sadece serumdan ölçülebilmektedir. Üriner belirteçlerin ölçümünün böbrek klirens oranından etkilenmesi nedeniyle idrar kreatinin seviyesinin doğrulanması önemlidir (51). Postmenopozal hastalarda kemik histomorfometrisi ile ölçülen kemik rezorpsiyonu ile tip 1 kollajen telopeptid seviyesinin yüksek korelasyonu saptanmıştır (52). Menopoz sonrası osteoporoz hastalarında üriner immunoassay yöntemi ile ölçülen NTx ve CTx seviyelerinin total ve serbest pridinolinlere ve diğer yıkım parametrelerine göre daha belirgin yükseldiği antirezorptif tedavilerle belirgin şekilde baskılandığı gösterilmiştir. Pridinyum çapraz bağları ve kollajen telopeptidleri günümüzde kemik yıkımı için en iyi belirteçler olarak görülmektedir. Son yıllarda üriner yıkım belirteçlerinin yanında plazmada ölçülen ve asit fosfatazın osteoklastlar tarafından salgılanan formu olan TRAP da kullanım alanına girmiştir. İki alt izoformu mevcuttur: TRAP-5a ve TRAP-5b. Bunlardan TRAP- 5b nin osteoklastlara karakterize olduğu gösterilmiştir (53). Yapılan çalışmalarda TRAP ve BMD arasında negatif korelasyon bulunmuştur (47). Osteoklastik aktivitenin izlenebileceği düşünülen bu belirteç üzerinde halen çalışmalar devam etmektedir. Kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçlerinin non-invaziv olması, kolay tekrarlanabilmesi, tüm kemik döngüsü hakkında fikir vermesi, kemik metabolizmasındaki akut değişiklikleri hemen gösterebilmesi, hızlı kemik kaybını belirleyebilmesi ve tedavi prognozu hakkında erken bilgi vermesi gibi avantajları vardır. Ancak sadece kemik yapım ve yıkımdaki net değişimleri yansıtmaları, trabeküler ve kortikal kemik gibi özel iskelet bölgelerindeki döngü değişikliklerini ayırt edememeleri ve dolaşımdaki belirteçlerin başka metabolik fonksiyonlardan da etkilenebilmeleri gibi önemli dezavantajları da vardır (47, 54). Birçok çalışmada osteoporotik kırıkların sadece düşük BMD nedeniyle değil aynı zamanda hızlı kemik döngüsünün neden olduğu negatif mikromimari değişiklik sonucunda oluştuğu bildirilmektedir. Genel olarak kadınlar menopoz döneminde ve sonrasında her yıl ortalama spinal kemik yoğunluklarının %1 ini kaybederler. Bununla birlikte kadınların %35 i geç menopoz döneminde %3-5 e varan hızlı kemik kaybına uğrar. Hızlı kemik yoğunluk kaybını yaşayan grup biyokimyasal belirteçlerle belirlenebilmektedir (55). 20 yıldan uzun bir süre için osteoporoz hastası 25

35 olan 653 hastayla yapılan bir çalışmada ölçülen en yüksek NTx, CTx, OC, ve BALP değerlerinin en düşük BMD ölçümleri ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir (56). Sağlıklı ve erken postmenopozal dönemdeki kadın hastalarda 0-6. aylar arasında ölçülen NTx seviyesindeki değişim oranının spinal kemik yoğunluğunun en kuvvetli göstergesi olduğu rapor edilmektedir. Benzer olarak 6 ay hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kadınlarda kemik turnover belirteçlerinin % oranında düştüğü, 3 aylık bifosfonat tedavisi gören hastalarda üriner yıkım beliteçlerinin %50 azaldığı belirtilmektedir (55). Sonuç olarak biyokimyasal belirteçler, osteoporozun tanısında birincil önemi taşımamakla birlikte, hızlı kemik kaybının erken dönemde belirlenmesinde, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde ve monitörizasyonunda, kırık riski yüksek hastaların belirlenmesinde diğer klinik ve dansitometrik tanı yöntemlerine yardımcı değerli göstergelerdir Normal Kemik Fizyolojisi ve Postmenopozal Osteoporozun Etkisi İleri yaşlarda kemik kütlesinde fizyolojik bir azalma görülse de her bireyde osteoporoz görülmez. Osteoporozun oluşumunda maksimum kemik kütlesinin miktarı ve kemik kaybının hızı iki önemli faktördür. İnsan yaşamının ilk 1/3 lük kısmında maksimuma ulaşan kemik kütlesi çeşitli faktörlere bağlı olarak azalmaya başlar. Osteoporoz kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülür. Bunun nedeni kadınlarda maksimum kemik kütlesinin daha düşük düzeylerde seyretmesi ve menopoz sonrası hormonal değişikliklerin hastalığın oluşumunu hızlandırmasıdır 18. Doruk kemik kütlesine ulaşıldıktan sonra her iki cinste de %0,4 lük bir kayıp olur. Buna ilaveten kadınlarda menopoz sonrası 5 8 yıl içerisinde kortikal kemik kütlesinde %2, trabeküler kemik kütlesinde %5 e varan bir kayıp oluşur (57). Osteoporozun patofizyolojisnin anlaşılması için önce normal kemik yenilenmesinin incelenmesi gerekmektedir. Yaşam boyunca iskelet sistemindeki homeostazinin sağlanması ve yapısal bütünlüğünün korunması için hem kortikal hem de trabeküler kemikte meydana gelen değişim döngüsüne yeniden şekillenme adı verilir. Bu değişimin iki bileşeni kemik yıkımı ve kemik yapımıdır. Yeniden şekillenme olayında osteoblast ve osteoklastlar bir denge içinde hareket ederler. Söz konusu bu denge, Kemik Yeniden Şekillenme Ünitesi veya Temel Multiselüler 26

36 Ünite (BMU) olarak adlandırılmaktadır. BMU geçici bir anatomik yapıdır. Bu anatomik ünite osteoklastlar, osteoblastlar, kanlanma desteği ve ilgili yumuşak dokulardan oluşur (43). Yeniden şekillenme mekanizması 5 safhadan oluşur. Yeniden şekillenme, temelde kemik yıkımının tamamlandığı yüzeylerde kemik yığılmasıyla gerçekleşir. Birinci aşama olan aktivasyonda osteoklast prekürsör hücreleri rezorbe edilecek kemik yüzeyine göç ederek çok çekirdekli osteoklastlarla birleşirler. Osteklastların ortaya çıktığı bu aşamada amaç, yüzeyin aktif bir yeniden şekillenme bölgesi halini almasıdır. Yıkım fazı olan ikinci aşamada kemik o bölgede bulunan mononükleer fagositler yardımıyla osteoklastlarca rezorbe edilir. Üçüncü aşama olan geriye dönüş safhasında osteoblastlar farklılaşarak osteoid ve kemik yapımına başlarlar. Yapım aşamasından sonra dinlenme fazı başlar ve hücreler ve mineralize kemik arasında osteoid fark edilemez hale gelir. Bu aktivasyon döngüsü, normal kemikte her 10 saniyede bir tekrar eder (58). Kemik rezorpsiyonu ve kemik yapımının ardışık düzeninin devam ettiği yeniden şekillenme sürecinde rezorpsiyon ve yapım işlemleri birbirini karşılayamaz duruma gelirse yeniden şekillenme süreci dengesizliği oluşur (26). Yeniden şekillenmenin hücresel temelinin anlaşılması son zamanlarda hız kazanmıştır. Tümör Nekrozis Faktör (TNF) ligand (bağlanma molekülü) ailesine ait bir membran molekülü olan nükleer faktör kappa B (NFкB) resept ör aktivatörü ligandı (RANKL) osteoklast yapımı için gerekli bir moleküldür (59). RANKL iki farklı reseptörle etkileşir. Bunlar osteoklast progenitör hücre yüzeyinde bulunan bir sinyal reseptörü olan NFкB reseptör aktivatörü (RANK) ve TNF reseptör ailesine ait bir molekül olan osteoprotegerin (OPG) sitokin reseptörüdür. RANK, RANKL ve OPG reseptörünün osteoklastik kemik rezorpsiyonunda anahtar rol oynadığı in-vivo ve in-vitro çalışmalarca gösterilmiştir (59). Osteoblastlar yüzeylerinden RANKL açığa çıkarırlar. RANKL osteoklast prekürsörlerinden açığa çıkarılan RANK ile etkileşerek osteoklast farklılaşmasını aktive eder. Olgun osteoklastlardaki RANK ile RANKL ın etkileşmesi osteoklastın aktivasyonuna ve sağkalımının uzamasına neden olur. Osteoprotegerin, osteoblastlar ve stromal hücreler tarafından salınır ve görevi RANK ve RANKL etkileşimini bloke etmektir. Postmenopozal ostoporozda hücresel seviyede görülen kemik kaybı osteoklast ve osteoblast aktiviteleri arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. 27

37 Östrojen hormonu normal fizyolojik kemik remodelasyonunda ve fizyolojik kemik döngüsünde merkezi bir öneme sahiptir. Östrojen bu fonksiyonu kemik hücrelerinin yaşam sürelerini düzenleyerek ve sitokinlerce indüklenmiş osteoklastogenezisi azaltarak gerçekleştirir. Östrojenin olmadığı ortamda dönüştürücü büyüme faktörü (TGF-ß) üretiminin azalması sonucunda T hücrelerinden TNF salınımında artış meydana gelir. Buna ek olarak monositler daha fazla miktarda interlökin-1 (IL 1) üretmeye başlarlar. TNF, Makrofaj - Koloni uyarıcı faktörünü (M-CSF) ve RANKL üretimini uyararak osteoklast prekürsörlerinden osteoklast üretimini indükler. Aynı zamanda IL 1 ve RANKL osteoklastların apoptozisini önleyerek yaşam sürelerini uzatır. Sonuç olarak östrojen yetersizliği durumunda fonksiyonel BMU sayısı büyük ölçüde artar (26). Buna ek olarak östrojen eksikliğinde osteositlerin yaşam süreleri kısalır. Osteoblastların mekanik uyaranlara olan cevabının ve kemiğin hasar görmüş kısımlarını tespit ve tamir etme kabiliyetinin azaldığı gözlenir. Östrojen IL 1 ve TNF nin negatif regülasyonunu sağlamanın yanı sıra (50) TGF-ß üretiminin artmasına yol açarak osteoklast apoptozisini hızlandırır (26). Bir önemli antirezorptif etkisi de osteoblastlardan osteoprotegerin salımını stimule etmesidir (60). Özetle, menopoz sonrası görülen östrojen yetersizliği kemikte yapım-yıkım dengesizliğine ve artmış kemik döngüsüne neden olur. IL 1, IL 6, M-CSF ve TNF gibi osteoklastojenik proinflamatuar sitokinlerin artış göstermesi sonucunda osteoklast yapım hızının artması ve trabeküler kemik kaybına yol açar. 28

38 4. HASTALAR VE YÖNTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran ve fizik muayene sonucu Heberden nodülleri olan el osteoartritli postmenopozal 80 kadın hasta osteoartrit grubu, yine osteoartrit dışında herhangi bir şikayet ile polikliniğimize başvuran, fizik muayene sonucu Heberden nodülleri ve semptomatik osteoartriti olmayan 80 hasta kontrol grubu olarak çalışmaya alınmıştır. Öyküde inflamatuvar eklem hastalığı olanlar, doğumsal deformiteleri olanlar, endokrinolojik hastalığı olanlar, kemik metabolizmasını etkileyen hastalığı olan veya bu tip ilaç kullananlar, hormon replasman tedavisi görmüş olanlar ve 75 yaş üstünde olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir Hastaların Değerlendirilmesi Hastalar osteoartrit grubu ve kontrol grubu olarak iki gruba ayrılmıştır. Heberden nodülleri olan el osteoartritli postmenopozal kadınlar osteoartrit grubuna, aynı yaş ve cinsten Heberden nodülleri ve semptomatik osteoartriti olmayan postmenopozal kadınlar kontrol grubuna alınmıştır. Osteoartrit grubuna 80, kontrol grubuna da 80 hasta olmak üzere toplam 160 hasta çalışmaya alınmıştır. Her iki gruptaki hastaların kan biyokimyası, tiroid fonksiyon testleri ve osteoporoz belirteçleri (serum alkalen fosfataz, serum kalsiyum ve fosfor düzeyi, osteokalsin, 25(OH)D3 düzeyi, osteokalsin ve deoksipridinolin düzeyi) düzeyine bakılmış, KMD değerleri ve torakolomber yan, pelvis, diz ve el ön arka grafileri karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir Radyolojik Ölçümler Osteoartrit ve kontrol grubun röntgen grafileri aynı cihaz ile, aynı teknisyen tarafından çekildi. Grafilerin değerlendirilmesi Kellgren Lawrence skalasına göre grade 0, I, II, III ve IV olarak hesaplandı. Her iki grubun lomber ve femur kemik mineral dansitesi ölçümleri aynı DEXA cihazı ile, aynı teknisyen tarafından ölçüldü. 29

39 4.3. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizinde SPSS 11.5 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistik olarak ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum maksimum) verilmiştir. Bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında Mann Whitney-U testi, ikiden fazla grubun karşılaştırılmasında ise Kruskal Wallis varyans analizi kullanılmıştır. Kruskal Wallis varyans analizinde farklılık bulunduğunda hangi grupların birbirinden farklı olduğunun belirlenmesinde çoklu karşılaştırma testlerinden yararlanılmıştır. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 5. BULGULAR Osteoartritli hastaların yaş ortalaması (±standart sapma) 58,95±4,63 idi. Kontrol grubu hastaların yaş ortalaması ise 57,62±5,39 idi. Gruplar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Tablo 4: Gruplar arası hastaların yaşının karşılaştırılması Parametre O K P değeri Yaş 58,95±4,63 57,62±5,39 0,098 (>0,05) 5.1. Osteoartrit ve kontrol grubun 25(OH)D3 ve kemik mineral dansitelerinin değerlendirimi ve karşılaştırılması Osteoartrit grubunda ortanca (minimum-maksimum) olarak 25(OH)D3 değeri 20.6 (6-55); lomber kemik mineral yoğunluğu değeri 0,838 (0,61-1,61); lomber vertebral T skoru değeri -1,1 (-1,1 - +3,8); total femur kemik mineral yoğunluğu değeri 0,865 (0,602-1,158); total femur T skoru değeri -0,55 (-2,8 - +1,3); femur boynu kemik mineral yoğunluğu değeri 0,747 (0,357-1,072); femur boynu T skoru değeri -1,0 (-3,2 - +1,5) idi. Kontrol grubunda ise, ortanca (minimum-maksimum) olarak 25(OH)D3 değeri 17,4 (4,1-65,8); lomber kemik mineral yoğunluğu değeri 0,958 (0,61-1,51); lomber vertebral T skoru değeri -1,3 (-4,0 - +3,3); total femur kemik mineral yoğunluğu değeri 0,874(0,644-1,490); total femur T skoru değeri -0,55(-2,4 - +2,8); femur boynu kemik mineral yoğunluğu değeri 0,757(0,464-1,662); femur boynu T skoru değeri -0,9 (-2,5 - +2,3) idi. 30

40 Değerler incelendiğinde 25(OH)D3 değeri osteoartrit grubunda kontrol grubuna kıyasla yüksek bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Lomber vertebral kemik mineral yoğunluğunun değerleri ise, kontrol grubunda osteoartrit grubuna göre yüksek bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p<0,05). Bununla birlikte diğer sonuçlar incelendiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Kemik mineral yoğunluğu, 25(OH)D3 değeri, lomber ve femur T skoru değerleri tablo 5 te toplu olarak verilmiştir. Tablo 5: Osteoartrit ve kontrol grubun omurga ve femur kemik mineral yoğunluğu ve T skoru, 25(OH)D3 düzeyi değerleri Parametre O (n=80) K (n=80) P değeri 25(OH)D3 20,6 (6-55) 17,4(4,1-65,8) 0,025 (<0,05) Lomber KMYort 0,838(0,610-1,610) 0,958(0,610-1,510) 0,001 (<0,05) L1 Tskor -1,10(-3,6 - +2,5) -1,0( ,7) 0,925 (>0,05) L2 Tskor -1,04(-3,8 - +4,1) -1,05(-4,0 - +2,1) 0,358 (>0,05) L3 Tskor -1,0 (-3,4 - +6,3) -1,1 (-3,8 - +3,7) 0,320 (>0,05) L4 Tskor -1,4 (-3,7 - +2,1) -1,35(-4,1 - +5,0) 0,499 (>0,05) L1-4 Tskor -1,1 (-3,6 - +3,8) -1,3 (-4,0 - +3,3) 0,454 (>0,05) Femur total KMY 0,865(0,602-1,158) 0,874(0,644-1,490) 0,441 (>0,05) Femur total Tskor -0,55 (-2,8 - +1,3) -0,55(-2,4 - +2,8) 0,595 (>0,05) Femurboy KMY 0,747(0,357-1,072) 0,757(0,464-1,662) 0,165 (>0,05) Femurboy Tskor -1,0 (-3,2 - +1,5) -0,9 (-2,5 - +2,3) 0,119 (>0,05) 5.2. Gruplar arası osteoartrit derecelerinin karşılaştırılması. Kontrol grubundaki hastaların semptomatik olarak osteoartriti olmadığı halde, radyografik olarak osteoartrit saptanmıştır. O nedenle her iki grubun osteoartrit dereceleri de karşılaştırılmıştır. Değerler incelendiğinde osteoartrit grubunda kontrol grubuna kıyasla osteoartrit dereceleri yüksek bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p<0,05). Değerler tablo 6 da verilmiştir. 31

41 Tablo 6: Gruplar arası osteoartrit derecelerinin karşılaştırılması Parametre O (n=80) K (n=80) P değeri Torakolomber yan grafisi 2 (0-3) 1 (0-3) <0,001 Pelvis ön arka grafisi 2 (1-4) 1 (1-2) <0,001 Diz ön arka grafisi 2 (1-4) 1 (0-3) <0,001 El ön arka grafisi 3 (2-4) 1 (0-2) <0, Gruplar arası torakolomber yan grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Kontrol grubundaki hastaların düşük derecede de olsa osteoartrit saptandığı için her iki grubun osteoartrit derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerleri karşılaştırılmıştır. Hastaların torakolomber yan grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerleri karşılaştırmasında Kellgren Lawrence e göre 0 derecesi için osteoartrit grubunda L1 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -2,1 (-3, ,5); L3 T skoru değeri -1,5 (-3,4 - -1,0) idi. Kontrol grubunda ise L1 T skoru değeri -0,5 (-2,5 - +0,6); L3 T skoru değeri -0,6 (-2,4 - +2,3) idi. Bu değerler incelendiğinde, kontrol grubunda osteoartrit grubuna kıyasla değerler yüksek bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Torakolomber yan grafisinin diğer derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Her iki grupta hastaların torakolomber yan grafisinde IV. derece osteoartrit saptanmadığından ve kontrol grubunda III. osteoartrit derecesine uyan sadece 1 hasta olduğundan bu dereceler için karşılaştırma yapılmamıştır. Değerler tablo 7-9 da verilmiştir. 32

42 Tablo 7: Hastaların torakolomber yan grafisinin 0 derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=5) K (n=9) P değeri L1 Tskor -2,1 (-3,3 - -1,5) -0,5 (-2,5 - +0,6) 0,023 L2 Tskor -1,7 (-3,8 - -0,9) -0,5 (-2,3 - +1,7) 0,061 L3 Tskor -1,5 (-3,4 - -1,0) -0,6 (-2,4 - +2,3) 0,038 L4 Tskor -1,6 (-3,7 - -0,8) -1,0 (-2,5 - +1,0) 0,283 L1-4 Tskor -1,6 (-3,6 - -1,1) -0,8 (-2,4 - +1,4) 0,062 Tablo 8: Hastaların torakolomber yan grafisinin I derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=24) K (n=57) P değeri L1 Tskor -1,15 (-2,4 - +2,2) -1,0 (-4,0 - +1,7) 0,706 L2 Tskor -0,94 (-3,2 - +2,0) -1,4 (-4,0 - +2,1) 0,175 L3 Tskor -1,0 (-2,7 - +2,13) -1,4 (-3,8 - +3,7) 0,212 L4 Tskor -1,9 (-3,7 - +2,1) -1,8 (-4,1 - +5,0) 0,942 L1-4 Tskor -1,2 (-2,9 - +1,6) -1,6 (-4,0 - +3,3) 0,566 Tablo 9: Hastaların torakolomber yan grafisinin II derecesine göre (Kellgren - Lawrense e göre) lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=37) K (n=13) P değeri L1 Tskor -1,0 (-3,6 - +2,5) -1,3 (-3,1 - +0,9) 0,894 L2 Tskor -1,2 (-3,4 - +4,1) -1,4 (-3,4 - +0,9) 0,765 L3 Tskor -0,9 (-3,1 - +6,3) -1,3 (-2,7 - +1,31) 0,674 L4 Tskor -1,4 (-3,1 - +2,0) -1,0 (-3,2 - +3,49) 0,833 L1-4 Tskor -1,1 (-2,9 - +3,8) -1,4 (-3,1 - +1,41) 0,650 33

43 5.4. Gruplar arası pelvis ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru, femur boynu T skoru ve kemik mineral yoğunluğu değerlerinin karşılaştırılması Gruplar arası pelvis ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru, femur boynu T skoru ve kemik mineral yoğunluğu değerlerinin karşılaştırılmıştır. Değerler incelendiğinde, pelvis ön arka grafisinin II. osteoartrit derecesi ile femur boynu T skoru değeri karşılaştırmasında kontrol grubundaki hastaların ortanca (minimum-maksimum) değeri osteoartrit grubuna göre daha yüksek bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Pelvis ön arka grafisinin diğer derecelerine göre olan karşılaştırmada herhangi bir ilişki saptanmamıştır. Kontrol grubunda osteoartritin III. ve IV. derecesine ve her iki grupta osteoartritin 0. derecesine uyan hasta olmadığından pelvis ön arka grafisinin 0. III. ve IV. dereceleri için karşılaştırma yapılmamıştır. Değerler tablo de verilmiştir. Tablo 10: Hastaların pelvis ön arka grafisinin I. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=21) K (n=70) P değeri L1 Tskor -1,1 (-3,3 - +2,2) -0,95 (-4,0 - +1,7) 0,996 L2 Tskor -1,08 (-3,4 - +2,0) -1,0 (-4,0 - +2,1) 0,795 L3 Tskor -1,0 (-2,5 - +2,13) -0,95 (-3,8 - +3,7) 0,699 L4 Tskor -1,7 (-2,7 - +1,1) -1,2 (-4,1 - +5,0) 0,873 L1-4 Tskor -1,1 (-2,2 - +1,6) -1,15 (-4,0 - +3,3) 0,696 Femur boynukmy 0,775(0,517 0,982) 0,750(0,464-1,246) 0,858 Femur boynu Tskor -0,7(-3,0 - +1,2) -0,95(-2,5 - +2,3) 0,959 34

44 Tablo 11: Hastaların pelvis ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=51) K (n=10) P değeri L1 Tskor -1,1 (-3,6 - +2,5) -1,3 (-3,3-0) 0,654 L2 Tskor -0,9 (-3,8 - +4,1) -1,5 (-2,8 - +0,8) 0,477 L3 Tskor -1,0 (-3,4 - +6,3) -1,55 (-2,8 - +0,2) 0,279 L4 Tskor -1,4 (-3,7 - +2,1) -1,85 (-3,3 - +0,5) 0,453 L1-4 Tskor -1,1 (-3,6 - +3,8) -1,45 (-2,9 - +0,1) 0,402 Femur boynukmy 0,743(0,357-1,072) 0,842(0,684-1,662) 0,055 Femur boynu Tskor -1,0(-3,2 - +1,5) -0,05(-1,5 - +1,9) 0, Gruplar arası diz ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Hastaların diz ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Osteoartrit grubunda osteoartritin 0. derecesine ve kontrol grubunda osteoartritin IV. derecesine uyan hasta olmadığından ve kontrol grubunda III. osteoartrit derecesine uyan sadece 1 hasta olduğundan bu dereceler için karşılaştırma yapılmamıştır. Değerler tablo te verilmiştir. Tablo 12: Hastaların diz ön arka grafisinin I. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=10) K (n=52) P değeri L1 Tskor -1,55 (-2,4 - +0,7) -0,75 (-4,0 - +1,7) 0,394 L2 Tskor -1,7 (-2,2 - -0,5) -1,4 (-4,0 - +2,1) 0,598 L3 Tskor -1,8 (-2,4 - +0,3) -1,15 (-3,8 - +3,7) 0,399 L4 Tskor -1,75 (-2,2 - +1,6) -1,35 (-4,1 - +5,0) 0,924 L1-4 Tskor -1,7 (-2,1 - +0,6) -1,25 (-4,0 - +3,3) 0,695 35

45 Tablo 13: Hastaların diz ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=36) K (n=23) P değeri L1 Tskor -1,4 (-3,6 - +2,2) -1,1 (-3,2 - +0,9) 0,441 L2 Tskor -1,04 (-3,8 - +2,0) -0,8 (-2,7 - +0,9) 0,371 L3 Tskor -1,35 (-3,4 - +2,13) -0,8 (-2,8 - +0,5) 0,560 L4 Tskor -1,9 (-3,7 - +2,1) -1,0 (-3,3 - +1,2) 0,280 L1-4 Tskor -1,25 (-3,6 - +1,6) -0,8 (-2,9 - +0,4) 0, Gruplar arası el ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Hastaların el ön arka grafisinin derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Osteoartrit grubunda 0. ve I. derecelere ve kontrol grubunda III. ve IV. derecelere uyan hasta olmadığından bu dereceler için karşılaştırma yapılmamıştır. Değerler tablo 16 da verilmiştir. Tablo 14: Hastaların el ön arka grafisinin II. derecesine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin karşılaştırılması Parametre O (n=26) K (n=4) P değeri L1 Tskor -1,4 (-3,6 - +2,2) -0,7 (-0,9 - +0,4) 0,119 L2 Tskor -1,4 (-3,4 - +2,0) -0,9 (-1,8 - +0,9) 0,376 L3 Tskor -1,55 (-2,7 - +1,2) -0,95 (-2,2 - +0,5) 0,737 L4 Tskor -1,9 (-2,7 - +2,1) -1,1 (-2,4 - +0,5) 0,927 L1-4 Tskor -1,45 (-2,7 - +1,6) -0,9 (-1,9 - +0,4) 0,463 36

46 5.6. Osteoartrit derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin grup içinde karşılaştırılması Osteoartrit derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerlerinin osteoartrit grubu için karşılaştırılması Osteoartrit grubu için ayrı ayrı bölgelerin osteoartrit derecelerine göre lomber vertebral T skoru değerleri karşılaştırılmıştır. Torakolomber yan grafisinin 0. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -2,1 (-3,3 - -1,5); I. derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -1,15 (-2,4 - +2,2); II. derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -1,0 (-3,6 - +2,5); III. derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -0,65 (-1,7 - +1,0) idi. Bu değerler incelendiğinde 0. dereceye uyan hastaların L1 T skoru değerleri I. II. ve III. dereceye uyan hastaların L1 T skoru değerlerine göre daha düşük bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). I. ve II. dereceler arasında, I. ve III. dereceler arasında ve II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Torakolomber yan grafisinin IV. osteoartrit derecesine uyan hasta olmadığından değerlendirme yapılmamıştır. Diz ön arka grafisinin I. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -1,55 (-2,4 - +0,7); II. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -1,4 (-3,6 - +2,2); III. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -0,65 (-2,2 - +2,5); IV. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1 T skoru değeri -1,05 (-2,1 - +0,1) idi. Bu değerler incelendiğinde, I. ve III. dereceler ve II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Diğer dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Diz ön arka grafisinin 0. osteoartrit derecesine uyan hasta olmadığından değerlendirme yapılmamıştır. Diz ön arka grafisinin I. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -1,8 (-2,4 - +0,3); II. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru değeri -1,3 (-3,4 - +2,13); III. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru değeri -0,25 (-3,1 - +6,3); IV. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru değeri -0,85 (-2,7 - +0,7) idi. Bu değerler incelendiğinde, I. ve III. dereceler ve II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak 37

47 anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Diğer dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Diz ön arka grafisinin I. osteoartrit derecesine uyan hastaların L4 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -1,75 (-2,2 - +1,6); II. osteoartrit derecesine uyan hastaların L4 T skoru değeri -1,9 (-3,7 - +2,1); III. osteoartrit derecesine uyan hastaların L4 T skoru değeri -0,45 (-2,8 - +2,1); IV. osteoartrit derecesine uyan hastaların L4 T skoru değeri -0,75 (-3,7 - +0,8) idi. Bu değerler incelendiğinde, II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Diğer dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Diz ön arka grafisinin I. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1-L4 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -1,7 (-2,1 - +0,6); II. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1-L4 T skoru değeri -1,25 (-3,6 - +1,6); III. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1-L4 T skoru değeri -0,65 (-2,9 - +3,8); IV. osteoartrit derecesine uyan hastaların L1-L4 T skoru değeri -0,9 (-2,9 - +0,6) idi. Bu değerler incelendiğinde, I. ve III. dereceler ve II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Diğer dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. El ön arka grafisinin II. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru ortanca (minimum-maksimum) değeri -1,55(-2,7 - +1,2); III. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru değeri -0,6 (-3,4 - +6,3); IV. osteoartrit derecesine uyan hastaların L3 T skoru değeri -1,0 (-2,7 - +0,8) idi. Bu değerler incelendiğinde, II. ve III. dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Diğer dereceler arasında olan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu değerler toplu olarak tablo 15 de verilmiştir. 38

48 Tablo 15: Osteoartrit derecelerine göre KMD değerlerinin grup içi karşılaştırılması (osteoartrit grubu için) 39