ANTRENMANLI SPORCULARDA STATĠK VE DĠNAMĠK GERMENĠN DĠZ KAS GÜCÜNE ETKĠSĠ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FĠZĠKSEL TIP VE REHABĠLĠTASYON ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Hakan TUNA ANTRENMANLI SPORCULARDA STATĠK VE DĠNAMĠK GERMENĠN DĠZ KAS GÜCÜNE ETKĠSĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Chasan MOLA ALĠ EDİRNE

2 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri her türlü destek ve yardımlarından dolayı başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Murat Birtane ye, tez hocam Prof. Dr. Hakan Tuna ya,hocalarım Prof. Dr. Nurettin Taştekin e, Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel e, emekli öğretim üyeleri Prof. Dr. Siranuş Kokino ya, Prof. Dr. Ferda Özdemir e, Kırkpınar Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu hocalarından Doç. Dr. İlhan Toksöz e, Yrd. Doç. Dr. Cem Kurt a, tez çalışmalarımda yardımcı olan Dr. Fahriye Sar a, birlikte çalıştığım tüm asistanarkadaşlarıma ve tüm servis çalışanlarına katkılarından dolayı teşekkür ederim. 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 DĠZ ANATOMĠSĠ... 3 DĠZĠN BĠYOMEKANĠĞĠ... 9 EGZERSĠZ TĠPLERĠ ĠZOKĠNETĠK SĠSTEM GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SĠMGE VE KISALTMALAR BW : Body Weight EHA : Eklem Hareket Açıklığı PNF : Proprioceptive Neuromuscular Facilitation PT : Pik Tork RPM : Revolution Per Minute TYĠ : Toplam Yapılan İş VKĠ : Vücut Kitle İndeksi 1

5 GĠRĠġ VE AMAÇ Motor performansı arttırmak ve sakatlıklardan korunmak için sportif yüklenmeler öncesinde ısınma egzersizleri uygulanır. Isınmadaki temel amaç kas ısısını, kan akımını ve fizyolojik yanıtları arttırmaktır (1). Farklı ısınma protokollerinin sürat performansına akut etkileri farklı olmaktadır. Fiziksel aktivite öncesinde ısınma ve germe egzersizleri sakatlanmadan korunmak için uygulanmalıdır. Statik germe ısınma periyodu içerisinde geleneksel olarak uygulanmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda dinamik ısınma egzersizlerinin de yarışma öncesinde olumlu etkileri saptanmış ve alternatiflerden biri olmuştur (2). Hem sakatlıkların önlenmesi hem de yüksek performans için sporun en önemli bileşenlerinden birisi kas kuvvetidir. Kas kuvveti, denge ve eklem stabilizasyonunu değerlendirmenin birkaç yolu bulunmaktadır. Dominant/nondominant ve agonist/antagonist arasındaki kas dengesini ve kuvvetlerini belirlemede en kullanışlı yöntem izokinetik dinamometrelerdir (3). Günümüzde izokinetik aletler hem kas dengesi ve kuvvetinin belirlenmesinde hem de kasların antrenmanı ve rehabilitasyonu amacı ile de kullanılmaktadır. Egzersiz ve yarışmada oldukça önemli olan diğer bir unsurda diz eklem stabilizasyonudur. Eklem stabilizasyonu statik ve dinamik stabilizasyondan oluşmaktadır. Hamstring ve kuadriseps diz ekleminde dinamik stabilizasyonu sağlamaktadır. Basketbolda sporcuların izokinetik kuvvet profillerinin belirlenmesi branşın gerekliliklerinin yerine getirilmesi ve sporcuların üst düzey performanslarının sürekliliği açısından büyük önem taşımaktadır. Yapacağımız çalışmada hem statik hem dinamik germe egzersizleri sonrası sporculara izokinetik test yapmayı planladık. Bu karşılaştırma ile elde edilecek verilerle, statik ve dinamik germe egzersizlerin birbirlerine göre üstünlükleri veya zayıf olduğu noktalar tespit 1

6 edilmeye çalışılacak. Bu bilgiler ışığında sporcularda müsabakalar öncesinde en uygun ve faydalı egzersiz programının belirlenmesi amaçlanmıştır. 2

7 GENEL BĠLGĠLER DĠZ ANATOMĠSĠ Vücudumuzun en büyük eklemi diz eklemidir. Diz eklemi; femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde, femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak ginglimus (menteşe) tipi eklemdir (4). Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Diz eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Statik yapılar kapsül ve bağlar tarafından, dinamik yapılar kas ve tendonlardan oluşmaktadır. Diz Eklemini OluĢturan Yapılar Kemikler: Diz eklemi femur, tibia ve patelladan oluşmaktadır. Femur kondillerinin ön yüzleri oval olup arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonda stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki sferik yapı sayesinde hareket açıklığı artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketi de yapabilmektedir. Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa troklea denir. Bu oluk her iki yanında bulunan lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere medial ve lateral dudaklara sahiptir. Kondillerin arasında arkada interkondiller çentik bulunur, buraya ön ve arka çapraz bağlar yapışır (5-7). Proksimal tibia, eminensia interkondilaris ile iç ve dış kondil veya platolara ayrılır. İç platonun eklem yüzeyi oval ve konkavken, dış platonun eklem yüzeyi yuvarlak ve içe göre daha konvekstir. İç tibial platonun eklem yüzeyi dış tibial platoya göre daha büyük olup, 3

8 eklem yüzeyine binen stres böylece azaltılmış olur. İnterkondiler fossaya önden arkaya doğru iç menisküsün anterior boynuzu, ön çapraz bağ, dış menisküsün arka boynuzu ve tibial kenarın 1 cm altına arka çapraz bağ yapışır. Her iki fossa arasında medial ve lateral tuberkül bulunur (8,9). Vücudun en büyük sesamoid kemiği olan patella, dizin ekstansör mekanizması içerisinde yer alır. Kuadriseps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güçlendirmektedir. Proksimal kısmı ise distale göre daha geniştir. Patellanın bilinen beş temas yüzeyi mevcut olup ancak hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas etmezler. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyonu ile değişir ve maksimum temas diz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanin 1/3 ünden fazla olmamaktadır (6,7). Eklem kapsülü ve bağlar: Diz eklemi kapsülü insan vücudundaki en büyük eklem kapsülüdür. Fibröz ve sinovyal olmak üzere diz eklemindeki eklem kapsülü iki katmandan oluşmaktadır. Bu iki katman vücudun diğer eklemlerinde birbirine bitişik iken, diz ekleminde birbirinden ayrı olduğu yerler de vardır. Kapsül arkadan öne doğru içe çökertilmiş bir silindire benzemektedir (8,9). Arkada femurun ve tibianın kondillerinin posterior kenarlarına yapışan fibröz kapsül, interkondiler mesafeyi tam olarak örtmemektedir. Bu katman medialde ve lateralde uzanarak femur ve tibianın eklem yüzeylerine yapışmaktadır. Ön tarafta fibröz tabaka vastus medialis ve lateralis kasının tendonuna ve patella kenarlarına patellar retinakula denilen uzantılarla yapışmaktadır. Patellar retinakulaya iliotibial bant da lifler göndererek desteklemektedir. Kapsülün sinovyal katmanı ise femur kondillerinin tamamını ve interkondiler oluğu kaplayacak şekilde yerleşmiştir (8,9). Diz eklemindeki ekstrakapsüler ligamanlar: Beş adet ekstrakapsüler ligaman tarafından fibröz kapsül güçlendirilir. Bunlar; patellar ligaman, tibial kollateral ligaman, fibular kollateral ligaman, oblik popliteal ligaman, arcuat popliteal ligamanlardan oluşmaktadır (10,11). Patellar ligaman kuadriseps tendonunun distal parçası olup güçlü, kalın, fibröz bir banttır. Yukarıda patella apeksine, aşağıda tuberositas tibia ya tutunur (11). Tibial kollateral ligaman (iç yan bağ), geniş, güçlü ve yassı bir bağ olup yukarıda femur medial epikondiline, aşağıda ise tibianın iç yüzeyinin üst kısmına tutunur. Kapsül aracılığı ile iç menisküsün dış kenarına sıkıca yapışır. Valgus yönündeki kuvvetlere direnç oluşturan temel yapıdır. Diz ekleminin 25 fleksiyon açısında valgus kuvvetlerinin % 78 ini 4

9 karşılar. Tibial kollateral ligaman, fibular kollateral ligamandan daha zayıftır ve daha kolay yaralanmaktadır (11). Fibular kollateral ligaman (dış yan bağ), tek katmandan olusur. Femur lateral epikondilinden fibula başına uzanır ve varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumlu olan bağdır (12). Oblik popliteal ligaman, semimembranosus kasının sonlanma yerinden ayrılan ve fibröz kapsülün arka yüzünü kuvvetlendiren bir lif demetidir. Medial tibial kondilin arkasından, superolaterale doğru uzanarak fibröz kapsülün arka yüzünün merkezine tutunur. Dizi posteriordan destekleyip, hiperekstansiyonu önlemektedir (11). Arkuat popliteal ligaman fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile dogru uzanmaktadır (12). Diz eklemindeki intrakapsüler ligamanlar: Krusiat (çapraz) ligamanlar, eklem kapsülü içerisinde bulunan ve birbirini çaprazlayan çok kuvvetli iki bağdır. Bu ligamanlar tibiadaki tutunma pozisyonlarına göre ön vearka çapraz bağ ismini alırlar. Eklem yüzlerini biribirine sıkıca temasettiren esas bağlardır (Şekil 1) (10). Çapraz bağlar dizi önarka yönde stabilize ederler, rotasyonu sınırlarlar, hareket sırasında eklemyüzeylerinin temas halinde kalmasını sağlarlar, makaslama kuvvetini engellemektedirler (11). Ön çapraz bağ tibianın proksimal yüzündeki ön interkondiler bölgede medial tibial çıkıntının ön yan tarafına tutunur. Bu bölgede az da olsa lateral menisküsün ön boynuzuyla birleşmiştir. Kendi çevresinde kıvrıldıktan sonra posterolaterale doğru ilerler ve lateral femoral kondilin posteromedialine yapışır (13). Ön çapraz bağ yaklaşık 32 mm uzunluğunda ve 7-12 mm genişliğindedir (14). Bazı araştırmacılara göre iki (13) bazı arştırmacılara göre de üç ayrı fonksiyonel banttan meydana gelmektedir (15,16). Bu bantlar tibiada yapışma yerlerine göre anteromedial, intermediate ve posterolateral bantlar ismini alırlar. Ön çapraz bağın doğuştan yokluğu nadir de olsa görülebilir. Buna genellikle alt ekstremite displazileri eşlik eder ve diz ekleminde instabilite nedeni olabilmektedir (17,18). Ön çapraz bağ diz eklemindeki en önemli yapılardandır, tibianın öne doğru kaymasına ve özellikle eklem ekstansiyondayken iç rotasyonu engelleyici yönde direnç göstermektedir (19-21). Arka çapraz bağ, ön çapraz bağdan daha kalın ve güçlüdür. Yaklaşık olarak 38 mm uzunluğunda ve 13 mm genişliğindedir (22). Tibianın posterior interkondiler bölgesinden yükselip, öne ve iç tarafa doğru uzanarak femur iç kondilinin dış yüzünün ön bölümüne tutunmaktadır. Diz eklemi fleksiyonu sırasında arka çapraz bağ sıkıdır, femurun tibia üzerinde öne doğru kaymasını veya tibianın femur üzerinde arkaya doğru kaymasını önler. Aynı 5

10 zamanda diz ekleminin hiperfleksiyonunu da önlemeye yardımcı olur. Fleksiyon pozisyonunda iken yük alan diz ekleminde femurun ana stabilizatörüdür (23-25). ġekil 1. Diz ekleminin önden görünümü (10) Kaslar: Diz ekleminin ana ekstansör kası olan m. kuadriseps femoris; m. rektus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis ve m.vastus intermedius kaslarından oluşmaktadır (Şekil 2) (26,27). Hamstring grubu kaslar; medial ve lateral olarak iki alt grupta incelenir. Medial grupta, semitendinosus ve semimembranosus kasları yer alır ve diz fleksiyonda iken bacağa iç rotasyon yaptırırlar. M. semitendinosus, m. sartorius ve m. grasilisin tendonları birlikte pes anserinusu oluştururlar. Lateral fleksör grupta bulunan biseps femoris dize fleksiyon ve diz fleksiyonda iken dış rotasyonu yaptırır. Gastroknemius kası, ayağın plantar fleksörüdür (Şekil 3) (27). Başlangıç lifleri diz ekleminin üzerinde olduğu için, diz eklemi hareketlerini etkiler. Dize fleksiyon yaptırır (26). 6

11 ġekil 2. Diz kaslarının önden görünüģü (27) ġekil 3. Diz kaslarının arkadan görünüģü (27) Bursalar: Bursalar, diz eklemi çevresinde kas kirişleri ile eklem kapsülü arasında yerleşen içisinovyal sıvı ile dolu yastıklardır. Bursalar tendonların hareketleri sırasında 7

12 eklemkapsüllerinin zarar görmesini engellerken, aynı zamanda eklemi travmalara karşıkoruma fonksiyonu da mevcuttur. Diz ekleminin sinovyal boşluğu dört bursa ilebağlantılıdır. Bunlar suprapatellar bursa, bursa popliteus, pes anserin bursa ve bursa gastroknemiustur. Deri ve patella ön yüzü arasında prepatellar bursa, deri vetuberositas tibia arasında infrapatellar bursa, ligamentum patella ve tibianın ön yüzüarasında bursa infrapatellaris profunda bulunur (Şekil 4) (26,28). ġekil 4. Diz ekleminin bursaları (26) Eklem kıkırdağı ve sinovyal membran: Diz ekleminin kıkırdak yapısı hyalin kıkırdak özelliğinde olup vücudumuzdaki yük dağılımını ve basınç kontrolünü sağlar, sürtünmeyi azaltan dayanıklı bir mikromimarisi mevcuttur. Eklem kıkırdağı, kondrositler, hücre dışı matriks yapısal bileşenleri ve sudan oluşan, vücudumuzun oldukça farklılaşmış ve özelleşmiş, viskoelastik doku özellikleri taşımaktadır (29). Sinir dokusu, damar ve lenfatik içermemektedir. Kondrositlerin beslenmesi ise difüzyon yoluyla kıkırdak matriks aracılığı ile olur. Hiyalin kıkırdağın osmotik basıncının vücutta bulunan diğer dokulara göre yüksek olması ona yapısında en fazla bulunan suyu tutma özelliği kazandırır (30). Sinovyal membran ise diartrodial eklemlerin kıkırdak ve menisküsleri hariç tüm eklem yüzeylerini, bursaları ve bazı tendon kılıflarını örten yumuşak, vasküler bir bağ dokusudur. Sinovyal membran epitelyum yapısında olmayıp, bazal membranı da bulunmaz. Sinovyal doku histolojik olarak yüzeyde aralıklı dizilmiş hücre tabakası ve intima olarak bilinen özelleşmiş matriksle ve en altta yer alan damardan ve özelleşmiş fibroblastlardan zengin subintimal dokudan oluşmaktadır. Sinovyal zar inflamatuar olayların geliştiği önemli bir dokudur (31). 8

13 Vaskülarizasyon:Diz beslenmesini sağlayan ana arter a. femoralis tir. Femoral arterden ayrılan a. poplitea adduktor hiatusa sıkı bir şekilde tespit edilmiş olup, m. soleus un altından bacağın derinliklerine doğru ilerlemektedir. A. poplitea, a. tibialis anterior ve posterior un dışında a. suralis, a. genu superior medialis ve lateralis, a. genu media, a. genu inferior medialis ve lateralis olmak üzere birçok dal vermektedir. Bu arterlerin tümü diz çevresinde rete auricularis genu denilen diz anastamozunu oluştururlar (32). Ġnnervasyon:Motor innervasyon: N. femoralis in motor dalları, m. sartorius ve m. kuadriseps femoris i innerve eder. Dizin posterior kısmının motor innervasyonunu lomber pleksustan kaynaklanan n. obturatorius ve sakral pleksustan kaynaklanan n. ischiadicus sağlar. L2-L4 düzeylerinden kaynaklanan obturator sinir çoğunlukla adduktor kaslara dal verir. L3- S3 düzeylerinden kaynaklanan siyatik sinir ise hamstring kas grubunun motor innervasyonunu sağlar. N. Tibialis ise m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris in uzun başı vem. adduktor magnusun posterior bölgesinin motor inervasyonunu sağlar. N. peroneus communis ise m. biceps femoris in kısa başının motor innervasyonunu sağlar (32,33). Duyusal innervasyon: Diz bölgesinin yüzeyel innervasyonu femoral sinirin kutanöz dalları tarafından sağlanır. Diz bölgesinin anterior alanının yüzeyel duyusu n. femoralis in anterior kutanöz dalları tarafından, posterior alanının duyusu n. femoralis in posterior kutanöz dalları tarafından, lateral alanının duyusu ise n. femoralis in lateral kutanöz dalları tarafından sağlanır. Uyluğun medialde distale yakın küçük bir bölgesinin duyusal innervasyonu obturator sinirin anterior superfisial dalı ile sağlanır. Bacaktaki dermatomlara siyatik sinir de duyusal dallar verir. Diz ekleminin kıkırdağı ise duyu lifi içermemektedir (32). DĠZĠN BĠYOMEKANĠĞĠ Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olmasına rağmen 3 ayrı planda ve çesitli akslarda hareket etmektedir. Diz, sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken, frontal planda abduksiyon ve adduksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon yapmaktadır (Şekil 5) (34). 9

14 Sekil 5.Diz ekleminin üç plandaki hareketleri (34) Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça ekstansiyonda iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir (34). Normal yürüme için 0-75º ve koşma hareketi için 0-90º hareket açıklığı yeterlidir. Kettlekamp bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir (35). Hareket Aksları Fleksiyon ve ekstansiyon:femoral kondillerden transvers olarak geçen eklem çizgisinin birkaç santim üzerinde bulunan fleksiyon ve ekstansiyon aksı, hareket sırasında hızın sıfır olduğu noktaları tanımlar. Sagital düzlemde çapraz bağların merkezine denk gelen aks, diz ekstansiyondan fleksiyona alınırken bir yol izleyerek yaklaşık 2 cm lik bir hareket gerçekleştirir (Şekil 6) (4,24,36-38). Aksiyal rotasyon:diz fleksiyondayken transvers düzlemde oluşmaktadır. Lateral kollateral ligaman bu pozisyonda, medial kollateral ligamandan daha gevşek olduğu için dış rotasyon, iç rotasyonun yaklaşık 2 katı kadar gerçekleşir ve kabaca lateral kondilin, medial kondilin çevresinde döndüğü söylenebilir. Diz 90 0 fleksiyonda iken ortalama rotasyon 10

15 40 0 kadardır. Diz fleksiyon açısı küçüldükçe aksiyal rotasyon azalır ve ekstansiyonda imkansız hale gelir. Femur üzerindeki tibianın rotasyonunun esas fonksiyonel önemi diz üzerinde çömelirken, gövdenin dönmesi gibi kapalı-kinetik zincir hareketinde; fikse tibia üzerinde femurun rotasyonuna izin vermesidir (Şekil 6) (4,24,36-39). Dizin terminal rotasyonu:dizin ekstansiyonu dış rotasyonla biter, fleksiyon ise iç rotasyonla başlar (38,39). Diz ekstansiyonun son 20 0 sinde fikse femur üzerinde normalde, tibiada 20 0 lik bir dış rotasyon oluşur. Dizin terminal rotasyonu diye isimlendirilen bu hareket, tamamen mekanik bir olaydır ve istemli olarak engellenemez. Sandalyeden kalkma gibi kapalı zincir hareketinde ise, fikse tibia üzerinde femurun internal rotasyonu şeklinde gerçekleşir. Böylece sagital düzlemde oluşan kuvvetlere karşı mekanik stabilite ve ayrıca kişinin kuadriseps kontraksiyonu olmadan ayakta durabilmesi sağlanır (Şekil 6) (4,24,36-38). ġekil 6. Diz ekleminin eksenleri (24) 11

16 Eklem Hareketinin Anatomik Temeli Diz fleksiyonunun başlangıcında kondillerde yuvarlanma baskınken, fleksiyonun sonuna doğru kayma hareketi daha fazla oluşmaktadır. Diz hiperekstansiyondayken tibiofemoral yüzeylerde ağırlık taşıyan alan en geniş halindedir, medial ve lateralde ise birbirine eşittir (36,38-40). Menisküsler iki kemik yapı arasında nispeten az hareketle, temas noktalarında daha fazla kayma gerçekleşmesine izin verebilirler. Bu iki yolla gerçekleşir: Birinci olarak kompresif kuvvetler altında, eklemde çevrilmeye izin vermeyerek eklem stabilitesini arttırarak; ikinci olarak eklemdeki kontakt alanını arttırıp, basıyı azaltarak, eklem uyumunu arttırarak gerçekleştirirler (37,38). Ekstansiyon ve fleksiyonla medial menisküste 6 mm, lateral menisküste 12mm lik hareket oluşmaktadır. Tibial ve femoral kollateral ligamanlar ekstansiyondaki dizin terminal rotasyonunda stabiliteyi sağlarken, fleksiyondaki dizde aksiyal rotasyona izin vermektedirler (37,38). Çapraz bağlar diz ekleminin anlık merkezinin (fleksiyon ve ekstansiyon sırasında femoral kondillerde hızın sıfır olduğu noktanın) pozisyonunu limitleyen yapılardır. Ön çapraz bağ tibianın femur üzerindeki anterior dislokasyonunu engellerken, arka çapraz bağ da tibianın femur üzerindeki posterior dislokasyonunu engeller (37,38). Patellofemoral eklem:patella femur kondillerini direk darbelere karşı korur, bunun yanında kuadriseps mekanizmasının rotasyon gücünü de arttırır. Mediale göre sagital planda daha büyük olan lateral femoral kondil, bu sayede patellanın lateral hareketini engelleyen bir set görevi görür. Diz eklemi fleksiyona getirilip tutulduğunda, patella femur distaline doğru bastırılır. Patella ile femur arasındaki temas yüzeyi fleksiyon sırasında artar böylece patella üzerindeki bu zorlanma giderilir ve diz eklemi büküldükçe meydana gelen zorlanma eşit bir şekilde dağılmış olur (41,42). Diz ekleminde morfolojik düzen:diz ekstansiyonda iken önden bakıldığında femur ve tibia şaftları arasında yaklaşık lik bir açı vardır (38,39). Bu açı femur şaftının adduksiyonda durmasına ve tibianın ağırlığı ayak ve zemine dik olarak iletebilmek için kompansatuvar duruşuna bağlıdır. Tek bacak üzerinde durulduğunda kuvvetler dizin medial tarafına doğru yansıtılır. Açı den az olduğunda genu valgum ya da X bacak, ye yaklaştığında genu varum ya da O bacak oluşur (36,38). 12

17 Q açısı: Q açısı spina iliaka anterior-süperior ile patellanın orta noktası ve bu noktayı tuberositas tibiayla birleştiren doğrular arasındaki açıdır. Bu açıların normal değerleri, erkeklerde 8-14 derece, bayanlarda derece olup, 20 derecenin üzerindeki değerler normal olarak kabul edilmez (Şekil 7) (43). ġekil 7. Q açısı (43) Eklem kuvvetleri: Diz eklemindeki reaksiyon kuvvetleri normal aktiviteler sırasında teorik olarak vücut ağırlığının 2-5 katı kadarken, daha yoğun aktivitelerde sıçrama gibi vücut ağırlığının 24 katına kadar çıkabilir (37,38). Alt ekstremitedeki fonksiyonel yüklerin dizde çok fazla moment oluşturmasına bağlı olarak kontakt kuvvetleri böyle yüksek olur. Uygulanan bu momentlere direnç gösterecek olan kasların, moment kolları kısa olduğundan, büyük kas kuvvetleri ile denge sürdürülür ve sonuçta femur ve tibia arasında büyük kuvvet kontakt kuvvetleri oluşur (38,44). Tibiofemoral eklem kuvvetleri: Diz ekstansiyonda iken izometrik kasılma sırasında, tibiofemoral kompresyon kuvveti vücut ağırlığının 1.6 katı kadar oluşur. Bu kuvvet, diz 60 0 fleksiyonda iken artar, vücut ağırlığının 3 katı kadar olur. Oturur pozisyonda ve diz 30 0 fleksiyondayken ayağına 13.5kg lık yük bağlandığında kişide ekleme etki eden 13

18 kuvvet 57.5 kg olarak hesaplanmıştır. Bu hareket esnasında kuadriseps kası 170kg lık bir kuvvet oluşturmaktadır (4,36,38). Düz zeminde yürüme esnasında vücut ağırlığının 3.9 katı tibiofemoral kompresif kuvvet oluşurken, yokuş aşağı yürüme sırasında 8 katına çıkmaktadır. Yürüme sırasında dizdeki kuvvetin %70 i kaslara bağlı oluşurken, %30 u da zemin reaksiyon kuvvetlerinden kaynaklanmaktadır. İki ayak üzerinde ayakta duran bir kişide, vücut ağırlığının vektörü dizlerin arasından geçmektedir ve her tibial platoda vücut ağırlığının %45 i kadar bir kompresif kuvvet oluşur. Tek ayak üzerinde duran bir kişide ise kompresif kuvvetler vücut ağırlığının 2 katına çıkar ve bu ağırlık dizin medialinden geçerek varus etkisi oluşturmaktadır (36,38). Patellofemoral eklem kuvvetleri: Kuadriseps kasının çekimi, patellar tendonun çekimi ile patellofemoral yüzeylerdeki net kompresif kuvvetler olmak üzere patella 3 çeşit kuvvete yanıt verir (27). Basit olarak bir makara sistemi içinde patellanın ip gibi rol aldığı söylenebilir. Bu sistemde kuadriseps tendonunda oluşan kuvvet, patellar tendondaki kuvvete eşittir. Diz ekstansiyonda iken tendon ve ligamanın hemen hemen düz bir çizgide olmalarından dolayı kuvvet azdır. Ancak diz fleksiyonu ile kuvvet artar ve kas kuvvetini geçebilir. Diz 15 0 fleksiyonda iken vücut ağırlığının 0.8 katı olan patellofemoral eklem reaksiyon kuvveti, diz 90 0 fleksiyona getirildiğinde vücut ağırlığının 2.6 katına çıkar (4,36). Dize etki eden kasların döndürme momenti: Kuadriseps femoris, büyük ve kuvvetli bir kas olup 220kg lık iç kuvvet oluşturabilir. Diz ekstansör kaslarının kuvveti, diz fleksiyonunun 60 0 sinde en yüksek seviyeye ulaşır. Fonksiyonel olarak baktığımızda sandalyeden kalkma, tırmanma gibi aktiviteler sırasında vücudun ağırlık merkezinden inen dik çizgi diz aksının arkasına düşer ve kuadrisepste fazla kuvvete ihtiyaç duyulmasına neden olur. Ancak ayakta durma sırasında gerekli olan kuadriseps döndürme momenti çok düşüktür. Patellektomi sonrası kaldıraç kolunun eklem merkezine olan uzaklığı azalmasına bağlı olarak dizi ekstansiyona getirebilmek için kuadriseps kasının %30 daha fazla kuvvetle kasılması gerekir (4,36,38). Kasların hem kalça hem de dizde uzamış olduğu durumda (kalça fleksiyonu ve diz ekstansiyonu),hamstring kaslarının maksimum izometrik döndürme momenti ölçümü gerçekleşir (4,36,38). 14

19 Normalde kuadriseps kasının döndürme momenti tepe değeri hamstring kasından daha fazladır ve oluşabilecek dengesizlikler hamstring yaralanmasına yol açabilir. Spor aktivitelerinde yaralanmayı engellemek için antagonistik kas gruplarının kuvvetleri dengede tutulmalıdır. Hamstring/kuadriseps kuvvetinin 40/60 oranı özellikle korunmalı ve hamstring germe egzersizleri de yapılarak fleksibilite sağlanmalıdır (38,45). EGZERSĠZ TĠPLERĠ Germe egzersizleri ile sporcunun esnekliğinin artması ve dolaylı olarak da sportif performansının artrması beklenir. Esnekliği arttırmak için yapılan germe uygulamaları birçok sporcunun hem antrenman programlarında hem de ısınma aktivitelerinde düzenli olarak yer almaktadır (46). Sportif antrenman ya da yarışma öncesinde yapılan ısınma sakatlanma riskini azaltmak ve performansı geliştirmek amacıyla bütün antrenörler ve sporcular tarafından kabul edilmektedir ve uygulanmaktadır (47,48). Ancak ısınmanın dozu ve standartlaştırılması ile ilgili öneriler yetersiz kalmaktadır (49). Yapılan çalışmalarda, ısınma çeşitleri, yoğunlukları ve sürelerinin değişik olması bu çalışmalarda kullanılan ısınma metodlarının farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Bütün bu farklılıklara bağlı olarak da fiziksel aktivitenin performans seviyeleri de değişmektedir (48). Esneklik özelliği sporcular tarafından geliştirilmek istenen fiziksel uygunluk bileşenlerinin başında gelmekte ve bu özelliğin gelişmesi için birçok yöntem kullanılmaktadır. Bu yöntemler; sporcuların bir germe pozisyonunda belirli bir süre kaldıkları statik germe (50), içinde kasılma ve esnetmenin birlikte kullanıldığı proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) yöntemi (51), kısa bir germe sonrası ritmik yaylanmalar içeren balistik germe yöntemi (52) ve yapılacak hareketin benzeri şeklinde yavaş tempoda yapılan dinamik hareketlerden oluşan dinamik germe yöntemidir (53). Aktivite öncesi yapılan bu germe egzersizlerinin sergilenecek performansı olumlu yönde etkilediğine (47), kas gerginliklerini (54) ve daha da önemlisi oluşabilecek spor yaralanması riskini azalttığına inanılmaktadır (55). Büyük kas gruplarının çalışmasına bağlı olarak tüm vücudun ısınmasına neden olan koşma, bisiklet sürme, merdiven çıkma ve beden eğitimi gibi dinamik faaliyetler ısınmanın aktif unsurunu oluşturmaktadırlar (48). Isınmanın aktif unsuru çekirdek ısıyı ve kan akımını, motor ünite uyarılabilirliğini, kinestetik algılamayı ve eklem hareket genişliğini arttırarak vücudu egzersiz için hazırlamakta ve önemli hareket becerilerini geliştirmektedir (47,56-59). 15

20 Germe egzersizleri de spora katılım ve hazırlık için ısınma formlarından biri olduğundan dolayı, bu egzersizlerin sportif performansa etkileri antrenörler ve sporcular için önemli bir düşünce olmuştur (52). Isınma ve germe egzersizlerinin, sporcuların fiziksel aktiviteden önce kas iskelet sistemlerini aktiviteye hazırlama aracı olarak kabul edildiği (60), aynı zamanda sakatlanma ve performans üzerine muhtemel etkileri nedeniyle de fitnes ve egzersiz ısınmalarının önemli bir parçası olduğu ifade edilmektedir (61). Shelloc ve Prentice (49) ısınma ve gerdirme egzersizlerinin kas tendon ve bağların viskozitesini azaltabildiği, bunun sonucu olarak da eklem hareket genişliğini arttırarak kas ve eklem yaralanmalarının kısıtlandığını belirtmişlerdir. Statik, dinamik yada PNF germe teknikleri kullanılarak yapılan gerdirme egzersizlerinin eklem hareketliliğini arttırmaya pozitif etkilerinin olduğunu (62-67), hareketlilik artışının kas sakatlıklarının azalmasıyla sonuçlandığını (49,68) ve daha iyi bir sportif performansa (62)neden olduğunu destekleyen çalışmalar mevcuttur. ĠZOKĠNETĠK SĠSTEM Rehabilitasyonda sabit açılı cihazlar yaklaşık 75 yıldır kullanılmaktadır. Hislop ve Perrin ilk olarak 1967 yılında izokinetik konsepti tarif etmişlerdir, o günden bu yana izokinetik sistemlerle rehabilitasyonda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir (67). İzokinetik sistemler, kas-iskelet sistemi sorunlarının değerlendirilmesi ve rehabilitasyonunda muayene, tedavi ve performansın arttırılmasında katkı sağlayan teknolojiler arasındadır. İzokinetik sistem ile yapılan ölçümler, hastanın değerlendirilmesi, sorunun tanısı, prognoz belirleme, tedavi etkinliği ve sonuçların değerlendirilmesine yönelik olarak objektif veri sağlar. Rehabilitasyon programlarının temel amacı olan hareket fonksiyonunu geliştirmek için de izokinetik sistemlerin sağladığı egzersiz biçimleri kullanılabilir. Bu egzersizler, hastanın veya atletin durumunun gerektirdiği esneklik, kuvvet, dayanıklılık, propriosepsiyon ve koordinasyon fonksiyonlarını geliştirmeye yönelik olarak uygulanırlar. Santral ve periferik sinir sistemleri ile kas-iskelet sisteminin ortak fonksiyonu olarak başarılan hareketin periferde etkin dinamik bileşeni olan kas performansı, kuvvet, dayanıklılık ve kuvvet geliştirme hızının bileşkesidir. Rehabilitasyon programlarında kas performansını geliştirmeye yönelik olarak izometrik, izotonik-konsantrik, izotonik-eksantrik, izokinetik-konsantrik, izokinetik-eksantrik ve bu egzersizlerin çeşitli birleşimleri kullanılabilir (67). Klinikte manüel kas testi en sık kullanılan kas gücü ölçme yöntemidir. Ancak ölçümün subjektif olması, derecelendirmede tutarsızlık olabilmesi, sadece hareket genişliğinin belli bir 16

21 noktasında oluşan kuvveti gösterebilmesi, dinamik olmaması manüel kas testinin dezavantajlarıdır. İzokinetik test, kas iskelet sistemi performansının niceliksel ölçümünü sağlar. Kasın ürettiği iş, güç ve endurans gibi parametreler elde edilmektedir. Elde edilen objektif parametrelerle hastanın veya sporcunun izlenmesi ve gelişmesinin kaydedilmesi mümkün olur. İzokinetik kasılma sırasında kaslar, hareket genişliğinin her bir noktasında maksimum kapasitesinde dinamik olarak yüklendiğinden çok etkin bir güçlendirme egzersizidir. Ayrıca izokinetik hareket, egzersiz sırasında gelişebilecek ağrı ve yorgunluğa uyum sağlar (67-69). Kasın zayıf olduğu hareket aralığı izokinetik değerlendirmede saptanarak, bu açığın kapatılması için çalıştırılması sağlanır. İzokinetik test, ekstremite segmentlerinde iki tarafın karşılaştırılması, agonist/antagonist kas kuvveti oranlarının belirlenmesi kasın iş kapasitesi ve dayanıklılığının ölçülmesi gibi parametreleriyle hareketin kinematik analizinin yapılmasına olanak sağlar. Hastaya veya sporcuya kendi performansıyla ilgili uyarı verilebilir. İzokinetik testler kas-iskelet patolojilerinde non-invazif bir tanı yöntemi olarak kullanılması umulmakta ve bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (67-69). Ġzokinetik Dinamometrenin Yapıları İzokinetik dinamometrelerin ortak temel yapıları şunlardır (Şekil 8) (70). Dinamometre: Cihazın kasılma tipi, hız seçenekleri ve döndürme momenti ölçümünü sağlayan temel parçadır. Farklı cihazlarda açısal hız ve kasılma tipinde farklılıklar olabilir. 5º- 500º/sn arasındaki hızlarda izokinetik dinamometreler ile değerlendirmeler yapılabilmektedir. Piyasada mevcut olan tüm izokinetik cihazların dinamometreleri izometrik, izokinetik (egzantrik ve konsantrik), izotonik ve sürekli pasif hareket biçimlerinde çalışmaktadır. Ekstremite ve gövde kısımlarının değerlendirilebilmesi için hastanın veya sporcunun oturacağı koltuk ve test edilecek eklemlerin yerleştirildiği parçalar. Bilgisayar:İzokinetik cihazın değişik işlemler için örneğin farklı hareket açısı ve hızda kullanılacak şekilde proğramlanabilmesini sağlar. Testlerin başlatılması ve sonlandırılmasında, sonuçların analizinde, dijital veri ya da grafik şeklinde çıktı alınmasında kullanılır. 17

22 ġekil 8. Ġzokinetik dinamometrenin yapıları (70) Test Parametreleri Açısal yer değiģtirme:bir çizginin diğer bir çizgi ile üst üste çakışması için gerekli rotasyon (derece veya radyan) derecesidir. Açısal hız:birim zamandaki açısal yer değiştirmedir. Birimi derece/saniye dir. Kuvvet:Bir cisme uygulanan itme ya da çekme şeklindeki dış kaynaklı etkidir. Birimi Newtondur. Ağırlık:Yer çekiminin bir cisme uyguladığı kuvvettir. Birimi Newtondur. Döndürme momenti (Tork): Bir cismi bir eksen etrafında döndürmek amacıyla uygulanan kuvvetin ölçütüdür. Birimi Newtonmetre (Nm) dir. Döndürme momenti tepe değeri (Pik tork):belli bir açısal hızda tüm eklem hareket (EHA) açıklığı içinde elde edilen en yüksek döndürme momenti değeridir. Tüm parametreler arasında isabet, kesinlik ve güvenirlik açısında altın standart olarak kabul edilir. Birimi Newtonmetredir. Pik tork/vücut ağırlığı oranı: Test sonuçlarının kişiler arasında karşılaştırmasında ve ağırlığı taşıyan kas yapılarının fonksiyonel kuvvetinin değerlendirilmesinde önemlidir. Döndürme momentinin vücut ağırlığına oranı:vücut kütlesinin kilogram başına düşen döndürme momenti değeridir. Birimi Nm/kg dır. Yapılan iģ:bir kuvvetin belli bir direnci hareket ettirdiği mesafedir. 18

23 Güç:Birim zamanda yapılan iş miktarıdır. Birimi Watt dır. Endurans: Kasta gelişen yorgunluğun ölçüsüdür (70,71) Ġzokinetik Yöntemin Avantajları Etkin ve güvenlidir. Kas iskelet sistemi performansı niceliksel olarak ölçülür. Ağrı ve yorgunluğa uyum sağlar. Kinematik analiz yapma imkanı sağlar. Kasın zayıf olduğu eklem aralığının tespitini mümkün kılar. Geribildirim sağlar. Non-invaziv bir tanı yöntemi olarak kullanılması için çalışmalar yapılmaktadır (71-74). Mutlak Kontrendikasyonlar Eklem instabilitesi, kırık, şiddetli osteoporoz, akut şişlik, eklem veya kemik malignitesi, cerrahiden hemen sonra, akut sprain ve strainler, eklem hareket açıklığında ileri derecede kısıtlılık, epilepsi, kardiyak yetmezlik, gebelik varlığında izokinetik test ve egzersiz yapılması önerilmemektedir (71). 19

24 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan tarihinde TÜTF-GOKAEK 2013/185 protokol numarası ile onay alınarak gerçekleştirildi (Ek 1). Çalışma tarihleri arasında dört grupta toplam 32 erkek sporcu üzerinde yapılmıştır. En az 5 yıldır basketbolla ilgilenmiş, 16 iyi antrenmanlı (haftada 5 gün antrenman yapan) ve 16 kötü antrenmanlı (haftada 1 gün antrenman yapan) basketbolcu çalışmaya alınma kriterlerini dolduran ve çalışmaya katılmayı kabul eden toplam 32 sporcu çalışmaya alındı (Şekil 9). Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu Ek 2 de sunulmaktadır. Çalışmaya alınma kriterleri şunlardır: En az 5 yıldır basketbol ile ilgilenmiş olmak yaş arasında erkek olması İnflamatuar veya infeksiyöz eklem patolojisinin olmaması Sporcuların çalışmaya katılmayı kabul etmesi Daha önce geçirilmiş diz cerrahisinin olmaması Diz eklem innervasyonunu etkileyen nörolojik hastalığın bulunmaması Çalışmadan dışlanma kriterleri sunlardir: Egzersiz yapmaya engel olacak kardiovasküler veya pulmoner hastalık öyküsünün olması Diz ekleminde inflamatuar veya infeksiyöz patolojinin olması Kontrolsüz endokrinolojik hastalık, belirgin sistem veya organ yetersizliği olması 20

25 Diz eklem innervasyonunu etkileyen nörolojik hastalığın bulunması Daha önce geçirilmiş diz cerrahisinin olması Çalışmaya alınma kriterlerini dolduran ve çalışmaya katılmayı kabul eden sporcuların; yaş, boy, kilo ve dominant taraf sorgulandı. DEĞERLENDĠRME YÖNTEMLERĠ Çalışmaya alınan sporcular 8 er kişilik 4 gruba randomize edildi. 8 iyi antrenmanlı basketbolcu (grup I) ve 8 kötü antrenmanlı basketbolcuya (grup III) önce dinamik germe sonrası, 1 hafta sonra da statik germe sonrası izokinetik test yapıldı. Aynı şekilde 8 iyi antrenmanlı basketbolcu(grup II) ve 8 kötü antrenmanlı basketbolcuya (grup IV) önce statik germe sonrası, 1 hafta sonra da dinamik germe sonrası izokinetik test yapıldı (Şekil 9). ġekil 9. Sporcuların gruplara dağılımı Dinamik Egzersiz Grubu; Sporcular önce bisiklet ergometresinde revolution per minute (rpm) hızda 7 dk ısındıktan sonra toplam 8 hareketten oluşan dinamik germe egzersizi yapmışlardır. Dinamik egzersizlerden 6 hareketin her biri her iki ekstremiteye yönelik olup 15 sn sürmüş, 20 sn dinlendikten sonra da aynı hareket tekrarlanmıştır. Dinamik egzerzersizlerden 2 hareket de tek bir ekstremiteye yönelik olup, her bir hareket 15 sn 21

26 sürmüştür, sporcu dinlenmeden diğer ekstremiteye yönelik de 15 sn dinamik germe egzersizini tamamladıktan sonra 20 sn dinlenmiştir. Sporcularda uygulanan dinamik germe egzersizleri: 1. Sporcu ayakta, eller bel seviyesinde öne doğru uzatılmış pozisyonda, dizler ritmik olarak karnına doğru çekilerek ellere değdirilir. Kalça ekstansörleri ve hamstring kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 10). ġekil 10. Kalça ekstansörleri ve hamstring germe 2. Sporcu ayakta, tempolu yürüyüş şeklinde zıplayarak, sağ kol sol bacak ardından da sol kol sağ bacak olacak şekilde omuza 180 fleksiyon, kalçaya ve dize de 90 fleksiyon yaptırarak hareket ritmik olarak tekrarlanır. Kalça ekstansörleri ve hamstring kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 11). ġekil 11. Kalça ekstansörleri ve hamstring germe 3. Sporcu ayakta, bacaklar semifleksiyonda, kollar 70 abduksiyonda, ön kol eksternal rotasyonda avuç içleri karşıya bakacak şekilde pozisyonunu alır. Çizgi boyunca sağa doğru 22

27 sonra da sola doğru ritmik olarak yan yürüme şeklinde hareket tekrarlanır. Adduktor, kuadriseps ve gastrokemius kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 12). ġekil 12. Adduktor, kuadriseps ve gastrokemius kaslarına germe 4. Sporcu bir bacağını diz ve kalça 90 fleksiyonda olacak şekilde öne getirir, arka bacağını da kalça hiperekstansiyonda dizi de yere değdirerek pozisyonunu alır, devamında ritmik bir şekilde adımlayarak yine öndeki bacağı diz ve kalça 90 fleksiyonda olacak şekilde öne getirir, arka bacağını da kalça hiperekstansiyonda dizi yere değdirerek ritmik şekilde adımlamaya devam eder. Kalça fleksörleri, kuadriseps, kalça ekstansörleri, hamstring ve gastroknemius kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 13). ġekil 13. Kalça fleksörleri, kuadriseps, kalça ekstansörleri hamstring ve gastroknemius kaslarına germe 5. Sporcu ayakta, her iki bacağını en az 50 abduksiyona getirir. Bir taraf diz ve kalçayı 90 fleksiyona getirir ve gövde ağırlığını o tarafa aktarır, diğer bacak tam ekstansiyonda iken adduktor kaslara germe uygulanır. Devamında tam ekstansiyondaki bacakla beraber gövdeye 180 lik bir dönüş yaptırılır, tam ekstansiyondaki bacağa 90 kalça 23

28 ve diz fleksiyonu yaptırılırken bu kez diğer bacak tam ekstansiyonda iken adduktor kaslara germe uygulanır. Hareket 15 sn boyunca ritmik olarak tekrarlanır (Şekil 14). ġekil 14. Adduktor kaslara germe 6. Sporcu ileriye doğru yürürken ritmik olarak kontolateral el ve ayak ucunu birbirine değdirmeye çalışır. Bu hareket esnasında dirsek ekstansiyonda, kol fleksiyon ve adduksiyon arasında, bacak da maksimum fleksiyona getirilir. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 15). ġekil 15. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe 7. Sporcu ayakta, omuz 90 fleksiyonda, dirsek ekstansiyonda ve el bileği tam ekstansiyonda olacak şekilde avuç içleri duvara tam temas ettirilir. Sporcu bir bacağına ağırlığını aktarır, yükü azalmış diğer bacağını da biraz öne alarak 15 sn boyunca adduksiyon 24

29 ve maksimum abduksiyon yaptırır. Aynı hareketler diğer bacak için de tekrarlanır. Adduktor kaslara germe uygulanmış olur (Şekil 16). ġekil 16. Adduktor kaslara germe 8. Sporcu ayakta durur, dizler tam ekstansiyondayken bir bacağa maksimum kalça fleksiyonu ve devamında kalça ekstansiyonu ritmik olarak 15 sn yaptırılır, aynı hareket diğer bacak için de tekrarlanır. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 17). ġekil 17. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe Statik Egzersiz Grubu; Sporcular önce bisiklet ergometresinde rpm hızda 7 dk ısındıktan sonra toplam 6 hareketten oluşan statik germe egzersizi yapmışlardır. Statik egzersizlerden 5 hareketin her biri bir ekstremiteye yönelik olup 20 sn sürmüş, aynı hareket 25

30 diğer bacak için de tekrarlanmıştır. Hareket tamamlandıktan sonra da 15 sn dinlenip öbür harekete geçilmiştir. Statik egzersizlerden 1 hareket her iki ekstremiteye yönelik olup hareket 20 sn sürmüş, 15 sn dinlendikten sonra da hareket tekrarlanmıştır. Sporcularda uygulanan statik germe egzersizleri: 1. Her iki bacak gergin ve bitişik yere dik olarak oturulur. Bacakların gerginliği korunarak, gövdenin alt kısmı uyluklara yaklaştırılır. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 18). ġekil 18. Hamstring ve gastroknemius kaslarına germe 2. Denge için bir elden destek alarak, ayakta dik durulur. Bir bacak geriye bükülerek elin yardımı ile kalçaya doğru çekilir. Aynı işlem diğer taraf için tekrarlanır. Kuadriseps kasına germe uygulanmış olur (Şekil 19). ġekil 19. Kuadriseps kasına germe 3. Sporcu ayakta, her iki bacağını en az 50 abduksiyona getirir. Bir taraf diz ve kalçayı 90 fleksiyona getirir ve gövde ağırlığını o tarafa aktarır, diğer bacak tam ekstansiyonda iken adduktor kaslara germe uygulanır. Aynı işlem diğer taraf için tekrarlanır (Şekil 20). 26

31 ġekil 20. Adduktor kaslara germe 4. Sporcu bir bacağını diz ve kalça 90 fleksiyonda olacak şekilde öne getirir, arka bacağını da kalça hiperekstansiyonda dizi de yere değdirerek pozisyonunu alır. Aynı işlem diğer taraf için tekrarlanır. Kalça fleksörleri, kuadriseps, kalça ekstansörleri ve hamstring kaslarına germe uygulanmış olur (Şekil 21). ġekil 21. Kalça fleksörleri, kuadriseps, kalça ekstansörleri ve hamstring kaslarına germe 5. Duvardan 2 adım uzaklıkta ayakta dik durulur. Bir ayak gergin tutulurken, zıt ayak ileri bir adım atarak bükülür ve her iki el denge için duvara yaslanır. Germe esnasında topukların yerden kaldırılmamasına dikkat edilir. Aynı işlem diğer taraf için tekrarlanır. Gastroknemius kasına germe uygulanmış olur (Şekil 22). 27

32 ġekil 22. Gastroknemius kasına germe 6. Her iki bacak gergin ve maksimum abduksiyonda yere dik olarak oturulur. Bacakların gerginliği korunarak, gövdenin alt kısmı bir uyluğa doğru yaklaştırılır, her iki elle de ayak ucuna değmeye çalışılır. Aynı işlem diğer taraf için de uygulanır. Adduktor kaslar, hamstring ve gastroknemius kasına germe uygulanmış olur (Şekil 23) (75). ġekil 23. Adduktor kaslar, hamstring ve gastroknemius kasına germe Sporcularda, her bir ekstremitedeki kaslara yönelik uygulanan germe egzersizlerinin süresi şu şekildedir (Şekil 24). 28

33 ġekil 24. Sağ ve sol ekstremite kaslarına uygulanan germe egzersizlerinin süresi İzokinetik değerlendirme için model numarası olan CSMI Cybex HUMAC/NORM izokinetik test ve egzersiz sistemi kullanıldı. Değerlendirmelerden önce cihazın her açılışında kalibrasyon yapıldı. Test protokolü gereği, kayıtlara başlamadan önce sporcuların teste hazırlanması için 60 /sn açısal hızda submaksimal 4 deneme ve 240 /sn açısal hızda submaksimal 4 deneme tekrarı ile diz fleksiyon, ekstansiyon hareketi yaptırıldıktan sonra esas protokole geçildi. Diz fleksiyon ve ekstansiyon izokinetik kas gücü ölçümleri 60 /sn açısal hızda maksimum güçte 4 test ve 240 /sn açısal hızda maksimum güçte 20 test tekrarı olarak yapıldı. Test öncesi sporculara amaç, cihaz ve uygulama hakkında bilgi verildi, test sırasında sözel motivasyon uygulandı. Test sonrası pik tork, pik tork % Body Weight (BW), toplam yaptığı iş ve toplam yaptığı iş % BW değerleri kaydedildi. dağılmıştır. GRUPLARIN OLUġTURULMASI Bilgisayar tabanlı (SPSS) randomizasyon proğramı kullanılarak olgular dört gruba Grup I 8 iyi antrenmanlı erkek basketbolcuya önce dinamik germe egzersizleri sonrasında izokinetik test, 1 hafta sonra da statik germe egzersizleri sonrası izokinetik test yapıldı. İzokinetik test öncesi sporcuların bisiklet ergometresinde rpm hızda 7 dk ısınmaları sağlandı, ardından her bir ekstremiteye ikişer dk germe egzersizleri yapılıp teste geçildi. İzokinetik test Cybex Norm bilgisayar kontrollü izokinetik sistem ile yapıldı ve her test öncesinde cihaz kalibre edildi. Protokol 60 /sn hızda submaksimal 4 deneme 6 sn dinlenme, 29

34 maksimum güçte 4test tekrarı 20 sn dinlenme, 240 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme,maksimum güçte 20 test tekrarı ile test sonlandırıldı. Grup II 8 iyi antrenmanlı erkek basketbolcuya önce statik germe egzersizleri sonrasında izokinetik test, 1 hafta sonra da dinamik germe egzersizleri sonrası izokinetik test yapıldı.izokinetik test öncesi sporcuların bisiklet ergometresinde rpm hızda 7 dk ısınmaları sağlandı, ardından her bir ekstremiteye ikişer dk germe egzersizleri yapılıp teste geçildi. İzokinetik test Cybex Norm bilgisayar kontrollü izokinetik sistem ile yapıldı ve her test öncesinde cihaz kalibre edildi. Protokol 60 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 4 test tekrarı 20 sn dinlenme, 240 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 20 test tekrarı ile test sonlandırıldı. Grup III 8 kötü antrenmanlı erkek basketbolcuya önce dinamik germe egzersizleri sonrasında izokinetik test 1 hafta sonra da statik germe egzersizleri sonrası izokinetik test yapıldı.izokinetik test öncesi sporcuların bisiklet ergometresinde rpm hızda 7 dk ısınmaları sağlandı, ardından her bir ekstremiteye ikişer dk germe egzersizleri yapılıp teste geçildi. İzokinetik test Cybex Norm bilgisayar kontrollü izokinetik sistem ile yapıldı ve her test öncesinde cihaz kalibre edildi. Protokol 60 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 4 test tekrarı 20 sn dinlenme, 240 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 20 test tekrarı ile test sonlandırıldı. Grup IV 8 kötü antrenmalı erkek basketbolcuya önce statik germe egzersizleri sonrasında izokinetik test 1 hafta sonra da dinamik germe egzersizleri sonrası izokinetik test yapıldı.izokinetik test öncesi sporcuların bisiklet ergometresinde rpm hızda 7 dk ısınmaları sağlandı, ardından her bir ekstremiteye ikişer dk germe egzersizleri yapılıp teste geçildi. İzokinetik test Cybex Norm bilgisayar kontrollü izokinetik sistem ile yapıldı ve her test öncesinde cihaz kalibre edildi. Protokol 60 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 4 test tekrarı 20 sn dinlenme, 240 /sn hızda 4 submaksimal deneme 6 sn dinlenme, maksimum güçte 20 test tekrarı ile test sonlandırıldı. Test sırasında sporculara sözel motivasyon uygulandı. 30

35 ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ Araştırma sonucunda elde edilen veriler gözden geçirilip bilgisayara girildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 programı kullanıldı (Lisans no: ). Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Paired Sample t testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 31

36 BULGULAR Çalışma tarihleri arasında dört grupta toplam 32 erkek sporcu üzerinde yapılmıştır. Önce dinamik germe egzersizleri bir hafta sonra da statik germe egzersizleri uygulanan iyi antrenmanlı 8 sporcu Grup I, önce statik germe egzersizleri bir hafta sonra da dinamik germe egzersizleri uygulanan iyi antrenmanlı 8 sporcu Grup II, önce dinamik germe egzersizleri bir hafta sonra da statik germe egzersizleri uygulanan kötü antrenmanlı 8 sporcu Grup III ve önce statik germe egzersizleri bir hafta sonra da dinamik germe egzersizleri uygulanan kötü antrenmanlı 8 sporcu Grup IV olarak tanımlanmıştır. Sporcuların yaşları 18 ile 28 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 22.75±2.73 tür (Tablo 1). Tablo 1. Grupların yaģ, boy, kilo ve vücut kitle indeksi ortalamaları açısından değerlendirilmesi Grup I Grup II Grup III Grup IV P Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS YaĢ 22,25±1,49 20,63±2,5 24,5±2,93 23,63±2,5 0,018* Boy 194±6,95 191,38±8,31 186,25±5,18 183,75±8,94 0,042* Kilo 94,88±13,83 84,75±8,66 83,88±10,15 86,38±11,34 0,204 VKĠ 25,11±2,23 23,12±1,56 24,14±2,38 25,48±1,4 0,091 VKĠ: Vücut kite indeksi, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma. Oneway ANOVA Test. * p<0.05. Gruplara göre sporcuların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.018; p<0.05). Grup II deki sporcuların yaş ortalaması, Grup III teki sporculardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.017; p<0.05). Diğer gruplardaki sporcuların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 32

37 Gruplara göre sporcuların boy ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.042; p<0.05). Grup I deki sporcuların boy ortalaması, Grup IV teki sporculardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.049; p<0.05). Diğer gruplardaki sporcuların boy ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre sporcuların kilo ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p:0.204; p>0.05). Gruplara göre sporcuların vücut kitle indeksi (VKİ)ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p:0.091; p>0.05) (Tablo 1). Ekstansör Kas Grubunda (Sağ Diz Pik Tork) Gruplara göre sporcuların ilk ölçümdeki pik tork (PT) ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.005; p<0.01). Grup I deki sporcuların ilk ölçümdeki PT ortalamaları, Grup III (p:0.011; p<0.05) ve Grup IV teki (p:0.015; p<0.05) sporculardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Diğer gruplardaki sporcuların ilk ölçümdeki PT ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre sporcuların 1 hafta sonraki ölçümdeki PT ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.005; p<0.01). Grup IV teki sporcuların 1. hafta ölçümündeki PT ortalamaları, Grup I (p:0.016; p<0.05) ve Grup II deki (p:0.027; p<0.05) sporculardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür. Diğer gruplardaki sporcuların 1. hafta ölçümündeki PT ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). İlk ölçüme göre 1 hafta sonraki PT ortalamalarında görülen değişim miktarlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.060; p>0.05). Grup I de; ilk ölçüme göre 1. haftadaki PT düzeylerinde bir düşüş görülmekle birlikte, görülen bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0.209; p>0.05). Grup II de; ilk ölçüme göre 1. haftadaki PT düzeylerinde bir artış görülmekle birlikte, görülen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0.208; p>0.05). Grup III te; ilk ölçüme göre 1. haftadaki PT düzeylerinde bir artış görülmekle birlikte, görülen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0.656; p>0.05). Grup IV te; ilk ölçüme göre 1. haftadaki PT düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0.045; p<0.05). 33