DİZ OSTEOARTRİTLİ KADINLARDA LATERAL KAMA VE SUBTALAR BANDAJ UYGULAMASININ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 DİZ OSTEOARTRİTLİ KADINLARDA LATERAL KAMA VE SUBTALAR BANDAJ UYGULAMASININ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Uzm. Fzt. Senem GÜNER Ocak, 2010 DENİZLİ

2

3 DİZ OSTEOARTRİTLİ KADINLARDA LATERAL KAMA VE SUBTALAR BANDAJ UYGULAMASININ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Uzm. Fzt. Senem GÜNER Danışman: Doç. Dr. Nesrin YAĞCI Ocak, 2010 DENİZLİ

4

5 Bu tezin tasarımı, hazırlanması, yürütülmesi, araştırılmalarının yapılması ve bulgularının analizlerinde bilimsel etiğe ve akademik kurallara özenle riayet edildiğini; bu çalışmanın doğrudan birincil ürünü olmayan bulguların, verilerin ve materyallerin bilimsel etiğe uygun olarak kaynak gösterildiğini ve alıntı yapılan çalışmalara atfedildiğini beyan ederim. İmza : Öğrenci Adı Soyadı: Uzm. Fzt. Senem GÜNER

6 i TEŞEKKÜR Yazar, bu çalışmanın gerçekleşmesine katkılarından dolayı, aşağıda adı geçen kişi ve kuruluşlara içtenlikle teşekkür eder. Sayın Prof. Dr. Uğur Cavlak, tez önerisinin planlanmasında ve gerçekleşmesinde katkılarda bulunarak destek vermiştir. Sayın Doç. Dr. Nesrin Yağcı, tezin oluşmasında, içeriğin düzenlenmesinde ve sonuçların yorumlanmasında tez danışmanım olarak yoğun destek vermiş, yol gösterici katkılarda bulunmuştur. Sayın Prof. Dr. Zafer Hasçelik, tezin oluşumunda ve gerekli ortamın sağlanmasında katkılarda bulunarak destek vermiştir. Sayın. Fzt. Fatma İnce, tezin oluşumunda ve gerçekleşmesinde katkılarda bulunarak destek vermiştir. Sayın Doç. Dr. Levent Özçakar, tezin gerçekleşmesinde katkıda bulunarak bilgi ve tecrübelerini paylaşmıştır. Sayın Prof. Dr. Osman Saraçoğlu, istatistiksel sonuçların yorumlanmasında katkıda bulunarak destek olmuştur. Sayın Kerem Besiracı, doktora tezim boyunca idari işlemlerin yürütülmesinde katkılarıyla destek olmuştur. Sayın Mühendis Umut Altınkaynak, Protez Ortez Teknikeri Safinaz Soyer, tezin gerçekleşmesinde katkıda bulunmuşlardır. Eğitim hayatım boyunca beni her açıdan destekleyen Ailem, Halam Mükâfat Yücel ve Ailesi, yakın arkadaşlarım Fzt. Emel Calp, Fzt. Naime Uluğ tezin her aşamasında yardımlarda bulunmuşlardır. Sevgili eşim, B.Güneş Güner tezin her aşamasında yanımda olmuş, katkılarıyla destek vermiştir.

7 ii ÖZET DİZ OSTEOARTRİTLİ KADINLARDA LATERAL KAMA VE SUBTALAR BANDAJ UYGULAMASININ ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI GÜNER, Senem Doktora Tezi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ABD Tez Yöneticisi: Doç. Dr. Nesrin YAĞCI Ocak 2010, 88 Sayfa Bu çalışma diz osteoartritli (OA) kadın hastalarda lateral kamalı tabanlık ve lateral kamalı subtalar bandaj uygulamasının kas kuvveti, fonksiyonel durum, yaşam kalitesi üzerine olan ilişkisini inceleyerek etkilerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır. Çalışmamıza ACR (American College of Rheumatology) kriterlerine uygun yaş aralığında medial kompartman diz OA tanısı konan 60 kadın olgu alınmıştır. Çalışmamıza fizik tedavi programı ile birlikte lateral kamalı tabanlık grubuna 20 (Grup I), lateral kamalı subtalar bandaj grubuna 20 (Grup II) ve sadece fizik tedavi programı alan kontrol grubuna 20 (Grup III) diz OA li olgu alındı. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri veri formuna kaydedildikten sonra, uygulamadan önce ve 8 hafta sonra olmak üzere iki kez ölçüm yapılmıştır. Yapılan değerlendirmede; izokinetik test cihazı (BIODEX 3 PRO ) ile dinamometrik ayak ve diz kas kuvveti değerlendirilmesi (diz fleksör ve ekstansör grup kaslar ile ayakbileği fleksör ve ekstansör grup kaslar), 50 adım yürüme testi (sn), 5 tekrarlı sandalye oturup kalkma (sn), WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universites Osteoarthritis Index) ve Nottingham Sağlık Profili (NSP) kullanılmıştır. Tedavi sonrasında, öncesi değerlere göre Grup I ve II de; dinamometrik kas kuvveti değerlerinde, WOMAC ve NSP değerlerinde, fonksiyonel testlerde olumlu yönde sonuçlar kaydedilmiştir (p<0,05). Grup I ve II de değerlendirilen parametreler açısından farklılık saptanmamıştır. Sadece fizik tedavi programına alınan Grup III de kas kuvveti ve 50 adım yürüme testinde anlamlı bir değişme saptanmamıştır (p>0,05). Grup III de WOMAC, NSP, 5 tekrarlı sandalyeye oturup kalkma testi değerlerinde tedavi öncesine göre olumlu sonuçlar elde edilmiştir (p<0,05). Grup I ve II de tedavi sonuçlarında elde edilen iyileşme yönündeki olumlu farklılık Grup III den daha fazla bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları fizik tedavi programı ile beraber lateral kamalı tabanlık ve lateral kamalı bandaj uygulamasının kas kuvvetlenmesi, ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etki yaptığını göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Diz Osteoartrit, subtalar bandaj, lateral kama, izokinetik kuvvet.

8 iii ABSTRACT COMPARISON OF THE EFFECTS OF LATERALLY WEDGED AND SUBTALAR STRAPPING APPLICATION ON KNEE OSTEOARTHRITIS WOMEN GÜNER, Senem PhD Thesis in Physical Theraphy and Rehabilitation Thesis Supervisor: Assoc. Prof. Dr. Nesrin YAĞCI January 2010, 88 Pages The purpose of this study was to identify the effects of laterally wedged insole and laterally wedged subtalar strapping application on muscular strength, functional state and quality of life; and to compare the effects on knee osteoarthritis female patients. To our research, 60 subjects, ranging from 45 to 65 years old and eligible for ACR (American College of Rheumatology), were included. To our research, with a physical therapy program, 20 subjects were included to lateral wedged insole group (Group I), 20 subjects were included to lateral wedged subtalar strapping group (Group II) and 20 knee OA subjects (Group III), who only take physical therapy program, were included to control group. Initially, demographic characteristics of the subjects were recorded to data form, then measurements were taken twice, once prior to application and once after 8 weeks. During the evaluation, dynamometric foot and knee muscle strength (knee flexor and extensor group muscles with ankle and extensor group muscles) by the use of isokinetic test device (BIODEX 3 PRO), 50-step walking test (min.), 5- time repeated sit to stand test (min.), WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) and Nottingham Health Profile (NHP) were assessed. After treatment, the data concerning the study and all three groups were analyzed. The results were recorded in experimental groups as follows: at Group I and II increase in dynamometric muscle strength, improved WOMAC and NHP scores points, positive results in functional test scores. At Group III, only included in physical treatment program, no positive improvement were identified in muscle strength and 50-step walking test (p>0,05). Also at Group III, when compared with initial values, better results were obtained in terms of WOMAC, NHP, and 5-time repeated sit-down and stand-up on chair test, which is the indication of recovery (p<0,05). On the other hand, results of Group I and II obtained from treatment are better in terms of recovery than those of Group III. The results of this study demonstrated that application of laterally wedged insole and laterally wedged subtalar strapping with a physical therapy program have positive effects on muscle strength, pain, function and quality of life. Key words: Knee Osteoarthritis, subtalar strapping, laterally wedged, isokinetic strength.

9 iv İÇİNDEKİLER Sayfa Teşekkür... i Özet... ii Abstract... iii İçindekiler... iv Şekiller Dizini... vii Resimler Dizini... viii Tablolar Dizini... ix Simgeler ve Kısaltmalar... xi 1. GİRİŞ KURAMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMASI Diz Eklemi Anatomisi Kemik Yapılar Kemik Dışı Yapılar Diz Eklemi Biyomekaniği Osteoartrit Tanımı Patolojik Özellikler Epidemiyoloji Sınıflandırma Klinik Semptomlar ve Bulgular Diz Eklemine Özel Bulgular Radyolojik Bulgularlar Laboratuvar Bulguları Osteoartrit Tanı Kriterleri Diz Osteoartrit Tanı Kriterleri Osteoartritde Tedavi Yaklaşımları... 29

10 v Diz OA Ortezleme MATERYAL METOD Amaç Çalışmanın Yapıldığı Yer Çalışma Süresi Katılımcılar Değerlendirme Kas Kuvveti Ölçümü Fiziksel Fonksiyon Testleri Adım Yürüme Testi Otur-Kalk Testi (OKT) Kama Uygulaması Lateral Kama Uygulaması Lateral Kamalı Subtalar Bandaj Uygulaması Hastalığa Özgü Sağlık Durum Ölçümü Genel Yaşam Kalitesi Ölçümü İstatistiksel Analiz BULGULAR Demografik Veriler Grupların Fiziksel Fonksiyonlarının Karşılaştırılması Grupların Kas Kuvvetinin Karşılaştırılması Grupların Hastalığa Özgü Sağlık Durum Ölçümlerinin Karşılaştırılması Grupların Yaşam Kalitesi Açısından Karşılaştırılması TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR Ekler... 83

11 vi Ek-1: Değerlendirme Formu Ek-2. WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Osteoartrit İndeksi.. 85 Ek-3. Nottingham Sağlık Profili Özgeçmiş... 88

12 vii ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa Şekil Femoral kondillerin önden görünümü... 4 Şekil Menisküs ve çapraz bağların tibia platosunda dizilimi... 5 Şekil Diz ekleminin yandan ve arkadan görünümü... 6 Şekil Menisküslerin kanlanması ve çapraz bağlarla ilişkisi... 6 Şekil Meniskofemoral bağlar ve arka çapraz bağ ile olan ilişkisi... 8 Şekil Diz eklemi anteriorunda yer alan yapılar... 9 Şekil Dizin posteriormedial ve posterolateralindeki yapılar Şekil Diz ekleminin üç plandaki hareketleri Şekil Bağlaşık dört bar sistemi Şekil Femoral kayma ve yuvarlanma hareketi Şekil Diz fleksiyonu ile patellafemoral temas noktalarının değişimi Şekil Alt ekstrimite anatomik ve mekanik aksları Şekil Koronal ve sagital planda alt ekstremite dizilimi... 19

13 viii RESİMLER DİZİNİ Sayfa Resim İzokinetik Test cihazı Resim İzokinetik Kas Kuvveti Ölçümü Resim Adım Yürüme Testi Resim Otur-Kalk Testi Resim Lateral Kamalı Tabanlık Resim Lateral Kamalı Tabanlık Uygulaması Resim Lateral Kamalı Bandajın Üsten ve Yandan Görüntüsü Resim Lateral Kamalı Bandaj Uygulaması... 43

14 ix TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo Olguların Fiziksel Özelliklerinin Gruplara Göre Dağılımı Tablo Gruplar Arasında Tedavi Öncesi ve Sonrası, 50-Adım Yürüme ve 5- Tekrarlı Otur-Kalk Testi Sonuçları Tablo Gruplar Arasında 5 Tekrarlı Sandalyeye Oturup Kalkma Testinin Ortalama Düşüş Değerleri Tablo Gruplar Arasında 5 Tekrarlı Otur-Kalk Testinin Ortalama Düşme Değerlerindeki Farklılıklarının Karşılaştırılması Tablo Diz Ekstansör ve Fleksör Kasların Tedavi Öncesi ve Sonrası İzokinetik Kas Kuvveti Ölçüm Sonuçları Tablo M. Quadriceps Femoris Kas Kuvveti Ortalama Artış Değerleri Tablo Gruplar Arasında Quadriceps Femoris Kası İzokinetik Kas Kuvvet Testi Ortalama İyileşme Değerleri Farklılıklarının Karşılaştırılması Tablo Hamstring Kası İzokinetik Kas Kuvvetinin Gruplara Göre Ortalama Artış Miktarları Tablo Hamstring Kası İzokinetik Kas Kuvvet Testi Sonuçları Farkı Karşılaştırılması Tablo Grupların Tedavi Öncesi ve Sonrası Ayak Bölgesi İzokinetik Kas Kuvveti Sonuçları Tablo Ayak Dorsifleksör Kası İzokinetik Kas Kuvveti Ortalama Artış Miktarları Gruplara Göre Dağılımı Tablo Gruplar Arasında Ayak Dorsifleksör Kas Kuvvetinin Tedavi Sonrası Farkının Karşılaştırılması Tablo Ayak Plantarfleksör Kası İzokinetik Kas Kuvveti Gruplara Göre Ortalama Artış Miktarları Tablo Gruplar Arasında Tedavi Sonrasında Ayak Plantarfleksör Kaslarında Meydana Gelen Kuvvet Artış Farklarının Karşılaştırılması Tablo WOMAC Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Ölçüm Sonuçları... 53

15 x Tablo Gruplar Arasında WOMAC alt gruplarının Tedavi Öncesi ve Sonrası Farklılığının Ortalama İyileşme Değerleri Tablo Gruplar Arasında WOMAC Alt Gruplarının Ortalama İyileşme Değerleri Farklılıklarının Karşılaştırılması Tablo Grupların Tedavi Öncesi ve Sonrası NSP Sonuçları Karşılaştırılması Tablo Gruplar Arasında Nottingham Sağlık Profili Test Sonuçları Ortalama Düşüş Değerleri Tablo Gruplar Arasında Nottingham Sağlık Profili Test Sonuçlarındaki Ortalama Düşme Farklılıklarının Karşılaştırılması... 55

16 xi SİMGELER VE KISALTMALAR % Yüzde & Ve ACR Amerika Romatoloji Birliği AFO Ankle Foot Orthosis ampta Anatomik Medial Proksimal Tibial Açı Cm Santimetre EHA Eklem Hareket Açıklığı ESH Eritrosit Sedimentasyon Hızı EVA Ethyl Vinyl Acetate Foam hücre\ml Hücre \ Mililitre JLCA Eklem Çizgisi Konverjans Açısı kg Kilogram m 2 mldfa Mm N NSP (NHP) OA P PPTA PT\BW RA sn. VAS vd. VKİ WOMAC X Metrekare Mekanik Lateral Distal Femoral Açı Milimetre Newton Nottingham Sağlık Profili Osteoartrit İstatistiksel yanılma düzeyi Posterior Proksimal Tibral Açı Maksimal Tork \ Vücut Ağırlığı Romatoid Artrit Saniye Visual Analog Scale Ve Diğerleri Vücut Kitle İndeksi Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index Aritmetik Ortalama

17 1 1. GİRİŞ Osteoartrit (OA), eklem kıkırdağının kaybı ve periartiküler kemiğin yeniden şekillenmesi ile karakterize multifaktöryel etkili, yavaş progresyon gösteren, kronik dejeneratif bir hastalıktır. Sinoviyal, diartrodial (tam oynar) ve özellikle yük taşıyan eklemlerde progresif olarak ortaya çıkmaktadır (Felson 2000). OA, orta ve ileri yaşlarda en sık görülen eklem hastalığıdır. Hastalık olguların çoğunluğunda ilerleyen zaman içinde işlev kaybı ve özürlülük ile sonuçlanmaktadır. Eklem kıkırdağını tahrip eden bir hastalık olarak bilinen osteoartritte, intraartiküler yapıların yanında, ligamentler, eklem kapsülü, tendonlar ve kaslar gibi periartiküler dokularda da değişiklikler meydana gelir. Osteoartritin başlıca belirtileri olan eklem ağrıları, eklemlerde sertlik veya hareket kaybı, atrofi ve deformiteler, işlevsel kayıp ile birlikte hastaların hem günlük yaşam aktivitelerini hem de yaşam kalitelerini oldukça olumsuz bir biçimde etkilemektedir (Kuettner 1995, Felson 2000, Brandt 2001, Loeser 2003). Bu hasta grubunda diz ekleminin en sık etkilenen eklem olması ve diz ekleminin alt ekstremitenin iki major segmentini bağlaması ve dolayısıyla insanın bağımsız olarak kendi işlerini gerçekleştirmesi için gerekli olan yürümenin temel parçası olması, bu hastalığın önemini artırmaktadır. OA li hastaların tedavisinde temel prensipler semptomları azaltmak, fonksiyonu korumak veya iyileştirmek, fiziksel özürlülüğü azaltmaktır. Konservatif tedavi yaklaşımı yaşam kalitesini yükseltmede ve maliyeti düşürmede önemlidir. Farmakolojik olmayan ve cerrahi gerektirmeyen fizik tedavi, hasta eğitimi ve ortez gibi yardımcı cihazların kullanımı tavsiye edilmektedir. OA tedavisinde geleneksel yaklaşımda ağrının azaltılması ön plana çıkarken, bugünkü yaklaşımda ağrı kontrolünün yanı sıra ekleme binen yükün azaltılarak kıkırdak hasarının engellenmesi ve fonksiyonunun geliştirilmesi hedeflenmektedir. Ortezler ve yardımcı cihazlar OA tedavisinde sıklıkla diğer farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yöntemlerine eşlik edecek şekilde kullanılmaktadır (Yasuda vd. 1987, Ogata vd. 1997, Dieppe 1998, Vaes 1998).

18 2 Medial diz OA li hastaların tedavisinde lateral kamalı tabanlık kullanımı önerilen bir tedavi yaklaşımıdır. Bu tabanlık kullanımı biomekaniksel olarak medial kompartman diz OA hastalarında lateral taraftaki gerilme gücünü ve medial taraftaki yüklenmeyi azaltmaktadır. Lateral kamaların teorik olarak varus yönündeki zorlamaları azaltmasının yanı sıra hafif ve orta diz OA inde semptomları da azaltabilir. Tabanlık kullanımı klinik olarak bu hastalarda semptomları azaltmakta ve uzun dönemde gelişebilecek deformiteleri önlemektedir (Kerrigan 2002, Toda vd. 2004). Bu bilgilerden yola çıkarak çalışmamız, medial kompartman diz OA tanısı olan kadın hastalarda, bilateral olarak ayakkabı içine lateral kamalı tabanlık ve lateral kamalı subtalar strapping (bandaj) uygulamasının diz ve ayak-ayak bileği kas kuvveti, ağrı, disabilite ve fonksiyonel düzeye etkisinin karşılaştırılması amacıyla planlanmıştır. Bu çalışmaya rastgele örneklem yöntemi ile medial kompartman diz OA tanısı olan 60 kadın hasta alınmıştır. Lateral kamalı tabanlık her hastadan ölçü alınarak, ortez teknikerleri tarafından hastaya özel olarak yapılmıştır. Lateral kamalı bandaj, elastik bandaj ile beraber ortez atölyesinde hazırlanan lateral kama beraber uygulanmıştır. Hastaların diz ve ayak bileği kas kuvveti (diz fleksiyon ve ekstansiyon, ayak dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon) BIODEX marka Pro 3 Sistem izokinetik cihazı kullanılarak değerlendirilmiştir. Hastaların ağrı düzeyleri için WOMAC skala, özür ve fonksiyonel düzeyleri ise Nottingham Sağlık Anketi (NSA/NHP) kullanılarak değerlendirilmiştir. Yapılan değerlendirmeler sonucu elde edilen veriler uygun istatistiksel yöntemlerle karşılaştırılarak analiz edilmiş ve sonuçlar literatür doğrultusunda tartışılmıştır.

19 3 2.KURAMSAL BİLGİLER VE LİTERATÜR TARAMASI 2.1. Diz Eklemi Anatomisi Diz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak ginglimus (menteşe) tipi eklemdir (Ege 1998, Magee 2002). Diz ekleminde kemik yapıların uyumu stabiliteyi sağlamak için yeterli değildir. Diz eklemi vücutta hareket açıklığı en geniş olan eklemdir ve uygun fonksiyonu ile stabilitesi ligament bütünlüğü ile sağlanır. Kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar diz ekleminde statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur. Tüm bu yapılar dize altı ayrı hareket özgürlüğü tanır. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılır. Diz fleksiyonda iken abdüksiyon ve addüksiyon (diz ekleminde kayma hareketi), aynı zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri yapılır (Ege 1998, Magee 2002, Müezzinoğlu 2002) Kemik Yapılar Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianın üst ucuna aittir. Her iki femur kondillinin önünde ve arasındaki troklear oluğa patella oturarak eklemin yapısına katılır (Ege 1998, Henry 2001). Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonda stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki sferik yapı sayesinde hareket açıklığı artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketi de yapabilmektedir. Frontal planda lateral kondil medial kondilden daha yüksektir ve bu da tibianın anatomik valgusunu açıklar. Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir (Şekil ). Medial kondil daha büyük ve eğimi daha simetriktir. Lateral kondilin eğimi arkaya doğru artar. Lateral kondilin uzun aksı mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerleşmiştir. Medial kondil aksı ise sagital plan ile 22º lik açı yapmaktadır.

20 4 Sagital planda kondillerin yerleşmesi mil desteği denilen mekanizmayı oluşturmakta böylece ekstansiyonda kollateral ligamanların gerginliği artarken fleksiyonda da azalmaktadır (Ege 1998, Henry 2001). Şekil Femoral kondillerin önden görünümü (Lockhart 1959) İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa troklea denir. Bu oluk her iki yanında bulunan lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere medial ve lateral dudaklara sahiptir. Kondillerin arasında arkada interkondiller çentik vardır. Ön ve arka çapraz bağlar buraya yapışır (Ege 1998, Magee 2002). Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensiya interkondillaristen oluşur. Yükün daha fazla taşındığı medial tibia platosu daha büyük ve düze yakındır. Lateral tibia platosu ise hafif konkavdır. Tibia platoları posteriora doğru yaklaşık 7-10º lik bir eğim vardır. Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırası ile medial menisküs ön boynuzu, ön çapraz bağ ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossa ise sırası ile medial menisküs arka boynuzu, lateral meniküs arka boynuzu ve arka çapraz bağın yapışma yeri bulunur (Şekil ) (Ege 1998, Magee 2002).

21 5 Şekil Menisküs ve çapraz bağların tibia platosunda dizilimi (Ferner 1985) Patella dizin ekstansör mekanizması içerisinde kuadriceps ve patellar tendon arasında yer alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Kuadriceps kasının kaldıraç kolunu uzatarak ekstansör mekanizmayı güçlendirir. Proksimal kısmı distale göre daha geniştir. Patellar eklem yüzeyi vertikal bir çıkıntı ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial eklem yüzeyi daha küçük ve konvekstir. Lateral yüzey patellanın 2/3 ünün oluşturur. Patellanın tanımlanmış beş temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas etmezler. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyonu ile değişir ve maksimum temas diz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanın 1/3 ünden fazla değildir. Patella 45º diz fleksiyonun üzerinde laterale açılanarak internal rotasyona gelir (Ege 1998, Magee 2002) Kemik Dışı Yapılar Sinovya Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal boşluktur. Sinovyal membran proksimalde kuadriceps kası ile femur alt ucu arasında kalan boşluğu örterek suprapatellar bursayı oluşturur (Şekil ). Sinovyal membran tüm eklem kapsülünün iç kısmını döşer ve tibial platonun merkezinde uzanan çarpraz bağların etrafını kılıf gibi sarar (Şekil ). Bu nedenle çarpraz bağlar eklem içi olmasına rağmen sinovya dışıdır. Menisküslerde yine sinovyal membran tarafından örtülmez (Ege 1998, Magee 2002).

22 6 Şekil Diz ekleminin yandan ve arkadan görünümü (Ferner 1985) Menisküsler Femur kondilleri ile tibia platosu arasındaki uyumsuzluk fibrokartilaj yapıdaki menisküsler aracılığıyla giderilmektedir. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3 lük periferik kısmını kaplarlar. Meniskülerin kesitleri üçgen şeklinde olup periferik kısmı kalındır. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav ve tibial yüzeyleri ise düzdür. Her iki menisküsü anteriorda birbirine bağlayan Ligamentum Transversum Genu bulunur (Şekil ) (Ege 1998, Magee 2002). Şekil Menisküslerin kanlanması ve çapraz bağlarla ilişkisi (Ferner 1985) Lateral menisküs medial menisküse göre sirküler yapıdadır ve daha hareketlidir. Lateral menisküsün arka boynuzundaki oluktan popliteus tendonu geçmektedir. Medial

23 7 menisküs semisirküler yapıdadır ve orta hatta medial kollateral bağa yapışık olduğundan daha az hareketlidir. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile ilişkidedir (Şekil ) (Ege 1998, Magee 2002). Menisküsler eklem stabilitesine katkıda bulunurken yük taşıma alanını artırarak birim alana düşen yüklenmeyi azaltmaktadırlar. Eklem kayganlığının sağlanması, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi diğer fonksiyonlarıdır (Ege 1998, Magee 2002). Menisküslerin %30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım direkt eklem sıvısından beslenir (Ege 1998, Magee 2002). Ön çarpraz bağ lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan başlayıp tibia eminensinin anterior ve lateraline yapışır. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama genişliği 11 mm dir. Primer fonksiyonu tibianın öne deplasmanını engellemektir. Fonksiyonel olarak anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki banttan oluşur. Fleksiyonda anteromedial bant gerilirken, ekstansiyonda posterolateral bant gerilir. Ön çarpraz bağ varus-valgus kuvvetlerine engel olurken aynı zamanda internal rotasyon streslerine de karşı koyar (Ege 1998, Magee 2002, Müezzinoğlu 2002). Daha kuvvetli olan arka çapraz bağ dizin anteroposterior planda primer stabilizatörüdür. Medial femoral kondilin lateral yüzeyinin başlayıp tibianın posteriorunda intraartiküler üst yüzeyin arkasına yapışır. Eklem içinde daha horizontal seyreder. Ortalama uzunluğu 38 mm ve ortalama genişliği 13 mm dir. Anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki banttan oluşur. Anterolateral band fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100º üzerindeki fleksiyonda gerilir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya deplasmanını engellemektir. Aynı zamanda eksternal rotasyon streslerine karşı koyar. Dizin fleksiyonu esnasında, femurun tibia üzerinde kayarken yuvarlamasından yani femoral rollback ten sorumludur (Magee 2002, Müezzinoğlu 2002). Meniskofemoral Bağlar Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondiline uzanan meniskofemoral bağlar tibianın stabilizasyonunda rol oynar ve öne anormal hareketi

24 8 engeller. Meniskofemoral bağlar arka çapraz bağ ile olan ilişkisine göre adlandırılır. Arka çapraz bağın önünde seyreden anterior meniskofemoral bağ Humphry bağı olarak adlandırılır. Posterior meniskofemoral bağ ise arka çapraz bağın posteriorunda seyreder ve Wrisberg bağı olarak adlandırılır (Şekil ). Meniskofemoral bağlar popliteus kasının kontraksiyonu ile oluşan tibia internal rotasyonuna karşı lateral menisküsü mediale doğru çeker (Ege 1998, Magee 2002). Şekil Meniskofemoral bağlar ve arka çapraz bağ ile olan ilişkisi (Henry 2001) Kollateral Bağlar ve Muskotendinoz Yapılar Diz eklemi anteriorundaki en önemli ligamentöz yapı ligamentum patelladır. Kuadriceps femoris kasının ortak tendonu olup patelladan tüberositas tibiaya uzanır. Ortalama 6 cm uzunluğundadır ve arka yüzündeki infrapatellar bursa ve yağ yastıkçığı (Hoffa fat pad) ile eklem sinovyal membranından ayrılır. Ligamentum patellanın her iki yanında medial ve lateral retinakulumun uzanarak anteromedial ve anterolateraldaki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum vastus lateralisin distal aponevrozundan oluşturmaktadır. Diz ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalınlaşarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır (Şekil ) (Magee 2002, Müezzinoğlu 2002).

25 9 Şekil Diz eklemi anteriorunda yer alan yapılar (Ferner 1985) Dizin medialindeki destek yapıları; Warren ve Marshall a göre üç tabaka şeklinde incelenmektedir. İlk tabaka sartorius kasının derin fasya tabakasıdır. Medial retinakulumdan posteriorda gastroknemius kasına dek uzanan bu tabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadır (Müezzinoğlu 2002). İkinci tabaka medial kollateral bağın yüzeyel tabakasıdır. Yüzeyel tabakanın öndeki lifleri femur medial epikondilinden pes anseriusa uzanır ve valgus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkadaki oblik lifler femur epikondilinden posterior tibial eklem yüzeyinin inferioruna doğru uzanır ve kapsülün yapısına katılarak medial menisküse yapışır. Dizin fleksiyonu esnasında yüzeyel bağın ön kenarı, ekstansiyon esnasında ise arka kenarı gerilir (Müezzinoğlu 2002). Üçüncü tabaka medial kollateral bağın derin lifleri ve eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sıkıca yapışmıştır. Posteromedialde eklem kapsülü, medial menisküs, semimembronusus tendonu ve kılıfı semimembranöz kompleksi oluştururak posteromedial köşenin stabilizasyonunu sağlarlar. Medial

26 10 kollateral bağ valgus streslerinin yanında ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine de karşı koyar (Müezzinoğlu 2002). Dizin lateralindeki destek yapılarda üç tabakada incelenir. İlk tabakada lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur. İkinci tabakada lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ ve arkuat bağ bulunur. Lateral kollateral bağ tek katmandan oluşur. Femur lateral epikondilinden fibula başına uzanır ve varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bağ fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile doğru uzanır. Fabellofibuler bağ lateral kollateral bağ ile arkuat bağ arasındaki liflerin kalınlaşmasından oluşur. Popliteus kası femur lateral kondilinden başlayıp popliteus tendonunu oluşturarak tibia posterior yüzeyine yapışır. Popliteus tendonu lateral menisküsteki oluktan geçerken menisküse tutunur ve arkuat bağın altından geçerek ilerler (Şekil ) (Ege 1998, Müezzinoğlu 2002). Şekil Dizin posteriormedial ve posterolateralindeki yapılar (Henry 2001) Üçüncü tabaka eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Eklem kapsülü posteriorde lateral kondilden semimembransozus tendonuna doğru uzanan popliteal oblik bağ tarafından kuvvetlendirilir. Lateral kollateral bağ, posterolateral kapsül, popliteus tendonu ve arkuat bağ eklemin posterolateral köşesinde varus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyan fonksiyonel ünite oluştururlar (Müezzinoğlu 2002).

27 11 Popliteal bölgede medialde semimembranozus tendonu, lateralde biceps femoris tendonu ve inferiorde gastroknemius kasının medial ve lateral başları sınırladığı alana popliteal fossa adı verilir. Popliteal fossanın tabanı derin fasya tarafından döşenmiştir. Posteromedial köşede stabilizasyondan primer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapışmadan önce semitendinozus tendonunu çarprazlar. Semitendinozus tendonu, gracilis ve sartorius tendonları ile birleşerek pes anserinusu oluşturur ve tibia anteromedialine geniş bir yelpaze şeklinde yapışır. Pes anserinusu oluşturan kaslar valgus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar. Lateralde pes anserinusa karşı iliotibial traktus ve biceps femoris vardır. Fibula başına yapışan biseps femoris dize fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptırırken varus ve internal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar (Ege 1998, Müezzinoğlu 2002). Diz Ekleminin Kanlanması Arteria Femoralis adduktor (Hunter) kanaldan çıktıktan sonra popliteal arter adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasının alt kenarında ikiye ayrılır, anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder. Popliteal fossada popliteal arter beş dal verir. Bunlar superior medial ve lateral genikuler arterler, inferior medial ve lateral genikuler arterler, anterior ve posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı ve arteria genu mediadır. Superior medial ve lateral genikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Arteria genu media posterior oblik bağı kanlandırdıktan sonra çapraz bağları besler. Bunların dışında lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı, femoral arterin inen genikuler dalı ve fibuler sirkumfleks arter bu geniş anastomoz yapısına katılarak eklemi besler. Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder (Ege 1998, Müezzinoğlu 2002). Dizin İnnervasyonu Dizin innervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirler sağlamaktadır. Tibial sinir siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise

28 12 siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır. Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posterioründen ayrılan safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur. Safen sinirden sartorius ile grasilis kasları arasındaki fasyayı delerek ayrılan infrapatellar dal, sartoriusu çarprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon ve anteromedialindeki cildin innervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden distale doğru uzanır (Ege 1998, Magee 2002, Müezzinoğlu 2002) Diz Eklemi Biyomekaniği Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olsa da 3 ayrı planda ve çeşitli akslarda hareket eder. Diz ; sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken, frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon yapar (Şekil 2.2.1) (Tandoğan 1999, Guyton 1998). Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça ekstansiyonda iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir (Guyton 1998). Şekil Diz ekleminin üç plandaki hareketleri (Guyton 1998)

29 13 Normal yürüme için 0-75º ve koşma hareketi için 0-90º hareket açıklığı yeterlidir. Kettlekamp, bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir. Diz mekanik açıdan birbiri ile çelişen iki fonksiyonu bir arada gerçekleştirir. Bunlardan ilki tam ekstansiyonda sağlanan stabilitedir. Bu stabilite sayesinde diz vücut ağırlığı ve fizyolojik kaldıraç sistemi içerisindeki rolünden kaynaklanan streslere karşı koyar. Dizin diğer özelliği ise geniş hareket serbestliğidir. Belirli bir fleksiyon derecesinden sonra bu serbestlik daha da belirgin hale gelir. Dizin birbiri ile çelişen, stabilite ve haraketlilik fonksiyonlarını gerçekleştirebilmesi kinematik çatışma olarak adlandırılmaktadır (Guyton 1998). Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı üzerinde gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon açısında dönme merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme merkezlerine anlık dönme merkezleri denir. Sagital planda bu merkezler birleştirildiğinde J harfini andıran eğri elde edilir (Guyton 1998). Şekil Bağlaşık dört bar sistemi (Tandoğan 1999) Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematiği bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır. Bu sistemde dört bar, ön ve arka çapraz bağların nötral lifleri ile bağların femoral ve tibial insersiyolarını birleştiren çizgilerdir (Şekil 2.2.2). Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylelikle femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna femoral rollback adı verilir (Şekil 2.2.3). Femoral rollback tan birinci derecede arka çapraz bağ sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial temas noktası ortalama 14 mm geriye doğru kayar. Bağlaşık

30 14 dört bağ sistemi ile geriye kayma esnasında femurun tibianın posterioruna düşmesi engellenir (Tandoğan 1999). Femur kondillerde sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki hareketi yuvarlanma olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta üzerindeki hareketi kayma olarak tanımlanır. Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa 45º fleksiyonda tibia platosunun dışına çıkar. Eğer femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º fleksiyonda femur medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından fleksiyon 130º ile sınırlı kalır (Tandoğan 1999). Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin değişik fleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir hacim içinde geniş açısal sınırlara ulaşır. Şekil Femoral kayma ve yuvarlanma hareketi (Tandoğan 1999) Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi gözlenirken, 20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır. Fleksiyon ilerledikçe yuvarlama hareketi azalır, kayma hareketi daha ön plana çıkar ve fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanır. Femur kondillerinin asimetrik yapısı nedeniyle medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil fleksiyonun ilk derecesinde sadece yuvarlanırken, lateral kondilde bu hareket 20º fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter ve hareket ön çarpraz bağ ile sınırlanır. Bu sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial

31 15 kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur mediale döner, tibia dış rotasyon yapar ve lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna screw-home (vida-yuva) hareketi denir. Çapraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi gözlenmez (Larson 1984, Guyton 1998, Tandoğan 1999). Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda iken mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de artmaktadır. 90º fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90º dereceden sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. Tam ekstansiyonda tibia tüberkülleri femur interkondiller oluğa oturduğundan rotasyon gözlenmez (Larson 1984, Guyton 1998, Tandoğan 1999). Dizin diğer bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda maksimuma ulaşmakta, 30º fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle azalmaktadır. Tam ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon gözlenmez. Normal yürüme esnasında maksimum abdüksiyon ve addüksiyon miktarı ortalama 11º kadardır (Guyton 1998, Tandoğan 1999, Magee 2002). Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, bağların değişik derecedeki gerginliği ile sağlanır. Diz ekstansiyonda iken her iki kollateral bağ, ön çapraz bağın posterolateral bantı ve arka çapraz bağın posteromedial bantı gergindir. Menisküslerin ön kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışarak uyumu sağlar. Dizin fleksiyona gelmesi ile birlikte önce lateral kollateral bağ gevşer. Popliteus kası kasılır ve tibia 9º ile 20º arasında iç rotasyon yapar. Medial kollateral bağın süperfisyel lifleri, ön çapraz bağın anteromedial ve arka çapraz bağın anterolateral bantı gerilir. Menisküslerin arka kısmı femur ve tibia kondilleri arasında sıkışır. Fleksiyon derecesi artıkça femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlanırken posteriora doğru kayar. Fleksiyondan ekstansiyona gelirken medial femoral kondil daha büyük olduğundan önce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir. Takiben tibianın dış rotasyonu ile birlikte medial kompartmanın ekstansiyonu tamamlanır. Dizin her pozisyonunda en az bir çarpraz bağ gergindir ve ön arka translasyona engel olur. Bütün hareket derecelerinde menisküsler fizyolojik yüklenmeler ile şekil değiştirme özelliği sayesinde eklem yüzeylerinin uyumunu sağlayarak ekleme binen yüklerin optimum dağıtımı sağlar. Yük taşıma

32 16 alanını artırarak eklem stabilitesine katkıda bulunur. Menisküslerin çıkarıldığında dizin rotasyonel stabilitesinin %14 oranında bozulduğu bildirilmiştir (Tandoğan 1999). Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır. Diz ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktırılmasında ekstansör mekanizma içinde rol alır. Her iki ayak üzerinde duran birinde her iki diz eklemi vücut ağırlığının %43 ünü taşır. Tek ayak üzerinde durulduğunda ise dengeyi sağlamak için lateral bağ gerilmesi ile oluşan kuvvetler vücut ağırlığının iki katına ulaşır (Larson 1984, Mikosz 1995). Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin stance (duruş) fazında yer reaksiyon kuvveti ve swing (salınım) fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin fazına göre değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlının iki ile beş katı yük biner. Bunlar koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme esnasında dize gelen yükler Newton arasındadır. (Tandoğan 1999). Dize binen fonksiyonel yükün yön ve büyüklüğü, o anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklüğü ile beraber belirli bir yön ve büyüklükte eklem reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif kuvveti eklem temas noktalarının eklem yüzeylerine dik olduğu durumda, çapraz ve kollateral bağlarda bir gerilme yaratmadan dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik olduğu durumdan dışarı düşerse eklemde mekanik desteği sağlayan bağlara gereğinden çok yük biner (Mikosz 1995). Yer reaksiyon kuvvetlerinin lateral ve medial komponentleri dizde varus valgus momentlerine yol açar. Diz bu varus valgus momentlerine üç mekanizma ile karşı koyar. Bunlar eklem temas yüzeyine binen yükün yeniden dağılımı, eklem temas yüzeyinin kompresyonla genişlemesi ve bağlara aşırı yük binmesidir (Tandoğan 1999). Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü değiştirmektir. Patella, kuadriceps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör mekanizma içinde kuadriceps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya; kuadricepsin çekme kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılayıcı kuvvetler etki etmektedir. Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3 ü, merdiven çıkarken vücut ağırlığının 2,5 katı ve merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki eder. Fleksiyonun artması ile bu baskılayıcı kuvvetler de artar. 60º - 90º arasında

33 17 baskılayıcı kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdır (Guyton 1998, Magee 2002). Şekil Diz fleksiyonu ile patellafemoral temas noktalarının değişimi (Guyton 1998) Aglietti ve arkadaşları diz fleksiyonu esnasında patellanın troklea ile ilişkisini incelemişlerdir. Patellanın inferior eklem yüzeyi, ilk olarak 20º fleksiyonda troklea ile temas eder. Patellanın orta eklem yüzeyi 60º fleksiyonda ve süperior eklem yüzeyi 90º fleksiyonda troklea ile temas eder. 120º üzerindeki fleksiyonda, kuadriceps tendonu troklea üzerinde kayar ve patella sadece medial ve lateral fasetleri ile femur kondillerine temas eder (Şekil 2.2.4) (Guyton 1998). Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ile yumuşak doku dengesinin kombinasyonu ile sağlanmaktadır. Hvid tarafından tanımlanan kuadriceps açısı (Q açısı); spina iliaka anterior süperiordan patella merkezine çizilen hat ile patella merkezinden tüberositas tibiaya uzanan hattın arasında kalan açıdır. Erkeklerde ortalama 14º, kadınlarda ise ortalama 17º kadardır. Q açısı büyük olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir. Kuadriceps kasını oluşturan vastus medialisin oblik lifleri patellaya ortalama 55º lik açıyla yapışırken, vastus lateralisin lifleri ortalama 14º lik açıyla yapışır. Patella, fleksiyonun başlangıcında troklea ile temas etmediğinden, laterale sublukse olmasını engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleri tarafından sağlanır. Fleksiyon arttıkça troklea devreye girerek laterale subluksasyonu engeller (Guyton 1998).

34 18 Şekil Alt ekstrimite anatomik ve mekanik aksları (Guyton 1998) Dizin tüm bu fizyolojik yüklenmelerden kaynaklanan streslere karşı koyabilmesi için alt ekstremitenin nötral dizilimde olması gerekmektedir. Alt ekstremite nötral mekanik aksı ayakta duran bir kişide femur başı merkezinden ve talusun merkezinden geçen akstır (Şekil 2.2.5). Bu aks diz ekleminin merkezinden geçer. Paley, mekanik aksın eklem merkezinin 8 ± 7mm medialinden geçtiğini belirtir. Mekanik aks vücut ağırlık merkezinden geçen vertikal aksa göre 3º valgustadır (Paley 2002, Guyton 1998). Femur anatomik aksı fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geçen akstır. Mekanik aks, femur anatomik aksına göre 5º - 9º (ortalama 7º) valgustadır. Femur anatomik aksı ile vertikal aks arasında da 9º açı vardır (Guyton 1998). Frontal planda femur kondillerine teğet çizilen çizgi ile mekanik aks arasındaki açıya mekanik lateral distal femoral açı (mldfa) denir. Tibia kondillerine teğet çizilen çizgi ile tibia anatomik aksı arasındaki açıya anatomik medial proksimal tibial açı (ampta) denir (Şekil 1.14). LDFA ile MPTA normal değeri 87,5º +/- 2º dir. Femur kondillerine teğet çizilen çizgi ile tibia kondillerine teğet çizilen çizgi arasındaki açı eklem çizgisi konverjans açısıdır (JLCA) ve normal değeri 0-2º dir. Bu sınırların dışına çıkıldığında diz eklemi maloryantasyonundan bahsedilir (Paley 2002). Tibiada mekanik aks ile anatomik aks aynı düzlemdedir. Tibia platosu da sagittal planda 5-10º posteriora eğimlidir. Sagital planda tibia kondillerine teğet çizilen çizgi ile

35 19 tibia anatomik aksı arasındaki açıya posterior proksimal tibial açı (PPTA) denir (Şekil 2.2.6). PPTA normal değeri 80º +/- 3,5º dir (Paley 2002). Şekil Koronal ve sagital planda alt ekstremite dizilimi (Paley 2002) 2.3. Osteoartrit Tanımı Osteoartrit (OA) ya da diğer adı ile osteoartroz, dejeneratif eklem hastalığı olarak isimlendirilmektedir. Eklem hastalıkları arasında en sık görüleni olup özellikle gelişmiş ülkelerde yaşayan insanlarda yaşam kalitesini düşürücü bozukluklara yol açabilmektedir. Sinovya ile döşeli eklemlerin kronik bozuklukları içinde en sık görülen şeklidir. Eklem kıkırdağında yıllar içinde yayılan ilerleyici, dejeneratif değişikliklerle karakterli olup özellikle yük taşıyan eklemleri tutar (Wold vd. 2003, Kumar vd. 2005, Mohan vd. 2005). Kalça, diz ve vertebra gibi öncelikle yük taşıyan büyük eklemlere ek olarak interfalangeal eklemler de etkilenir. Patolojik değişiklikler eklem kıkırdağı, komşu kemik ve sinovyada görülmektedir Patolojik Özellikler Normal kıkırdağın yapısında çoğunluğu su ve glikozamin, nüve proteini ve oligosakkaridlerden oluşan proteoglikanlar, tip 2 kollagen, kondronektin ve fibronektin

36 20 gibi glikoproteinler bulunur. Bunlar kondrositlerle ilişkiye girerek kıkırdak matriksinin, organize kollagen örgüsü içinde su tutma özgün özelliğini oluştururlar. Yaşlanma ve dejeneratif eklem hastalığında kıkırdağın su içeriği, proteoglikan tipi, miktarı ve birikimi değişmektedir (James 2001, Kumar vd. 2005). Eklem değişiklikleri özellikle yük taşıyan eklemlerdeki regresif değişikliklerle karakterizedir. Başlangıçta proteoglikan yapısındaki eklem kıkırdak ara maddesinde kayıp söz konusu olup, bu kayıp, su artışı ile birlikte proteoglikan içeriğinde dilusyon sonucu gelişir. Bu, toluidin mavisi gibi özel histokimyasal boyalarla metakromatik boyanmanın kaybı ile kendini gösterir. Proteoglikan deplesyonu, Manyetik Görüntüleme bulgusu olarak osteoartritte başlangıçta görülen eklem şişmesinden de sorumludur (Calvo vd. 2004). Daha sonra bunu kondrositlerdeki fokal kayıp izler. Bu kaybı yerine koymak amaçlı kalan kondrositlerde kümeler oluşturan proliferasyon görülür. Kondrosit proliferasyonu ile birlikte matrikste su artışı ve proteoglikan kaybı ile giden biyokimyasal değişiklikler olur. Olayın ilerlemesi ile eklem kıkırdağında gevşeme, vertikal ve horizantal fibrilasyon, fissürleşme ve yüzeyel dökülmeler, matrikste kırılmalar, tabaka kayıpları şeklinde hasarlarla subkondral kemiğin eklem aralığında gelişir. Erken dönemde makraskopik olarak granüler şekil almış eklem kıkırdağının normalden yumuşak olduğu görülür. Eklemin tüm kalınlığı azalıp kayıp ilerlediğinde subkondral kemik, eklem aralığı ile yüz yüze gelir. Radyolojik olarak eklem kıkırdağında kayıp, daralmış eklem aralığı şeklinde görülür (Wold vd. 2003, Kumar vd. 2005, Mohan vd. 2005). Patogenez Osteoartritte eklem kıkırdağı, dejeneratif değişikliğin ana hedefidir. Kıkırdaktaki bozulma kondrositdeki değişimle açıklanır (Kumar vd. 1999). Normal eklem kıkırdağı kemik uçlarında stratejik olarak yerleşerek bazı görevler üstlenmiştir. Bunlar sinovyal sıvı ile yıkanarak eklemde sürtünmesiz hareketin sağlanması ve yük taşıyan eklemlerde yükün dağıtılarak şok emici yastık fonksiyonunun oluşturulmasıdır. Bu görevlerin sağlıklı yapılabilmesi için kıkırdağın kompresyon sonrası eski haline dönmesini sağlayacak ve gerilim oluşturan güçleri taşıyacak şekilde elastik olması gerekmektedir. Bunlar kıkırdaktaki iki ana yapı tarafından karşılanmaktadır. Kondrositlerin salgıladığı özelleşmiş bir kollejen tipi ve proteoglikan bu görevi üstlenmiştir. Erişkin kemikte olduğu gibi kıkırdak da statik yapıda olmayıp, dejenere olan matriksin uzaklaştırılıp

37 21 yerine konulmasını sağlayan yapım yıkım olaylarını içerir, bu denge sadece matriks proteinlerini değil aynı zamanda matriks yıkıcı enzimlerini de salgılayan kondrositlerce sağlanır. Bu yüzden kıkırdak sağlığının sürdürülmesinde kondrositin normal fonksiyonu çok önemlidir (Kumar 2005). Normalde damar içermeyen eklem kıkırdağı zarara karşı yıpranma ile yanıt verir ve inflamasyon başlangıçta yoktur. (Marcove vd. 1992) Avasküler olan eklem kıkırdağında eklem yüzeyinde kondrositler daha az iken subkondral kemiğe yaklaştıkça artarlar. Eklem kıkırdağının tabanında bazofilik dalgalı bir çizgi halinde kalsifikasyon bileşkesi görülür. OA de bu denge değişik etkilerle bozulmuştur (Kumar vd. 1999). Bu etkilerin başlıcaları yaşlanma ve mekanik etkilerdir. Tamamen yıpranma fenomeni olmasa da eklemdeki mekanik stres osteoartrit gelişiminde önemli bir rol oynar. Mekanik faktörler subkondral kemiği de işin içine katar ve yıpranma yorgunluğu ve mikrofraktürlerle biyomekanik dengede bozulma ile gelişen artmış eklem katılığı gelişir (Kumar vd. 2005, Yamamoto vd. 2005). Genetik faktörler de hastalık yatkınlığında ve gelişiminde etkilidir. Özellikle el ve kalça eklemlerinde OA gelişmesinde genetik yatkınlık söz konusudur. Bu hastalık için özel bir gen saptanmamıştır. Ancak bazı vakalarda kromozom 2 ve 11 ile ilişkiden söz edilmiştir. Osteoartrit gelişme riski kemik yoğunluğu ve östrojen yüksekliği ile ilintilidir. Ancak osteoartrit patogenezinde hormonların rolü halen tartışmalıdır (Kumar vd 2005). Hastalığın başlangıcında dejenere olan kıkırdakta su oranı artar ve sağlıklı kıkırdağa göre proteoglikan miktarı azalır. Buna ek olarak tip 2 kollagen sentezinde azalma ve var olan kollajenin yıkımı ile kollajen ağında zayıflama gelişir. Belirli IL-1, TNF ve nitrik oksit gibi moleküler mediatörler osteoartritli eklemde artmıştır ve bu da fonksiyonel kondrositlerdeki azalmaya yol açar. Sonuçta bu değişiklikler kıkırdağın gerilme kuvvetini ve direncini azaltır. Bu regressif değişikliklere yanıt olarak derin tabakalardaki kondrositler prolifere olup yeni kollagen ve proteoglikan sentezleyerek hasarı düzeltmeye çalışır. Başlangıçta bu regeneratif aktivite kaybı yerine koymaya yetse de kondrosit hasarına yol açan moleküler sinyaller ve ekstrasellüler matriksteki değişiklikler baskın hale gelir. Proteoglikan yıkımına neden olan interlökin 1 beta artışıdır. Bu iltihap öncüsü sitokin, metalloproteaz ve plazminojen aktifleyicilerinin sentezini uyarır. Proteoglikan sentezini baskılar ve tip 2 ile tip 11 sentezini azaltır.