Dirençli Akci er Tüberkülozunda Cerrahinin Yeri

Transkript

1 Dirençli Akci er Tüberkülozunda Cerrahinin Yeri Doç. Dr. Kemal TAHAO LU Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, STANBUL drkemaltahaoglu@hotmail.com Girifl ve Tarihçe Tüberküloz insanl k tarihinin bilinen en eski hastal klar ndan biridir. Tedavi giriflimleri ikinci yüzy lda istirahat, diyet ve öksürü ün kesilmesine yönelik olarak bafllar. 18. yüzy lda k r havas, hafif ekszersiz, flebotomi ve diyet fleklindedir. Bu y llarda sanatoryum tedavisine geçifl olmufltur. Bu dönemde temiz hava ve günefl yan nda, pnömotoraks, oleotoraks, plombaj, pnömoperituan, frenik sinir ezilmesi, torakoplasti ve cerrahi rezeksiyon tedavisi gündemdedir. Asl nda tüberküloz tedavisinde cerrahinin oldukça fazla yer ald zaman dilimi bu dönemdir y l nda kemoterapi dönemi bafllam flt r da rifampisinin keflfi, k sa süreli kemoterapi uygulamay llar ve Do rudan Gözetim Alt nda Tedavi Stratejisi gündeme gelmifltir. Kemoterapi ile hastalar n hemen tümünde kür sa lanmas nedeniyle cerrahi giriflimler tüberküloz tedavisinden ç km flt r. Sadece pnömotoraks, ampiyem veya ciddi hemoptizi gibi s k olmayan durumlarda kullan lmaya bafllam flt r (1,2). Ne yaz k ki, uygun olmayan tüberküloz kontrol programlar n n bir sonucu olarak karfl m za ç kan ilaç direnci sorunu, tüberküloz tedavisinde kemoterapi dönemi öncesi bir durum ortaya ç karm flt r. Bu sonuç, tüberkülozda cerrahi tedavi giriflimlerinin yeniden gündeme gelmesine neden olmufltur. Art k günümüzde tüberküloz cerrahisinden anlafl lan, dirençli tüberkülozun tedavisinde kullan lan flekli ile adjuvan rezeksiyonel cerrahidir (3). Tüberküloz Tedavisi Tüberküloz tedavisinin amaçlar ; kür sa lamak, tüberküloza ba l ölüm ve sekelleri önlemek, nüks geliflimini önlemek, toplumda infeksiyonun yay lmas n önlemek ve ilaç direnci geliflimini önlemek fleklinde özetlenebilir. Bu amaçlara ulaflabilmek için elimizdeki tüberküloz ilaçlar n n do ru kullan m yeterlidir. Günümüzdeki tüberküloz ilaçlar Tablo 1 de gösterilmifltir (4). Tüberküloz tedavisinde iki faz söz konusudur. nisiyal Faz (Bafllang ç Dönemi) ve idame faz (Devam Dönemi). nisiyal fazda amaç, erken bakterisidal aktivite ve direnç geliflimini önleyici etki ile basil say s n h zla azaltmak, direnç geliflimini önlemektir. Bu fazda yetersiz kal nd nda tedavi baflar s zl ve ilaç direnci geliflimi ortaya ç kar. dame fazda sterilizan aktivite ile tüm yar dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sa lanmas amaçlan r. Bu dönemdeki baflar s zl k nüks ortaya ç kmas na neden olur. Tüberküloz ilaçlar n n etkilerine göre s n fland r lmas Tablo 2 de gösterilmifltir (5). Sonuç olarak HRZE ile inisiyal faz, HR ile idame faz olmak üzere alt ayl k tüberküloz tedavisi sonunda hastalar n yaklafl k %100 kür olmalar sa lanabilir. Ancak Çok laca Direnç ve Yayg n laç Direnci durumlar nda bu olanak ortadan kalkar. Çünkü gerek erken bakterisidal etki (H), gerek sterilizan etki (R) ve gerekse direnç geliflimini önleyici etki (H ve R) di er tüberküloz ilaçlar ile sa lanamad ndan tedavi süresinin uzamas (18-24 ay gibi) ve adjuvan rezeksiyonel cerrahi gündeme gelmifltir (4-6). Tan mlar Çok ilaca dirençli tüberküloz (Ç D-TB): Tüberküloz basilinin en az H ve R e dirençli olmas durumudur. Yayg n ilaç direnci: ngilizce literatürde Extensively Drug-resistant Tuberculosis (XDR-TB) olarak tan mlanan durum, H+R e direnç + fluorokinolon ve ikinci s ra parenteral ilaç direncini (amikasin, kanamisin, kapreomisin) ifade etmektedir. Kür: Kontrol program n n önerdi i tedavi tamamlanm fl, son 12 ay içinde al nan en az befl kültür negatifli idir. Tedavi tamamlama: Kontrol program n n önerdi i tedavi tamamlanm fl, bakteriyolojik çal flma yok ya da beflten az kültürün al nmas d r. Tedavi baflar s zl : Tedavinin son 12 ay içinde al nan 5 kültürden 2 veya daha fazlas n n pozitif olmas ya da tedaviye yan ts zl k nedeniyle tedavinin erken kesilmesini gerektiren klinik karard r (4,6). Epidemiyoloji Kötü prognoz, düflük kür oranlar, yüksek tedavi maliyetleri gibi özellikleri hastal n tüberkülozun özel bir formu gibi ele al nmas na neden olmufltur (7,8). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde hastanelerde ortaya ç - kan ve yüksek mortaliteye neden olan Ç D-TB salg nlar hastal a dikkat çekilmesine neden olmufltur y - l nda tüm tüberküloz olgular n n (%4.3) ünün 370

2 Tablo 1. Tüberküloz ilaçlar (4). Tablo 2. Tüberküloz ilaçlar n n etkileri (5) Etkinin Erken baktersidal Direnç geliflimini Sterilizan etki derecesi etki önleyici etki Yüksek soniyazid soniyazid Rifampisin Rifampisin Pirazinamid Orta Etambutol Etambutol soniyazid Rifampisin Streptomisin Düflük Streptomisin Pirazinamid Streptomisin Pirazinamid Etambutol Ç D-TB oldu u tahmin edilmektedir. Bu olgular n %62 si Çin, Hindistan ve Rus Federasyonunda bulunmaktad r. Ülkemizde Ç DT-TB olgular n n prevelans ile ilgili net bilgiler olmamakla birlikte, de iflik merkezlerden bildirilen raporlarda yeni olgularda Ç D-TB oranlar %3.2 ile %4.8 aras nda de iflmektedir (9-13). Ç D-TB Tan s Ç D-TB dan ço unlukla standart tedavi ile yayma ve kültür pozitifli inin devam etmesi ya da hastal n klinik ya da radyolojik olarak progresyonu ile flüphe edilir. Ç D-TB ile temas etti i bilinen bir tüberküloz olgusunda da Ç D-TB flüphesi vard r. Tan n n konfirmasyonu için duyarl l k testlerinde izoniazid ve rifampisin direncinin gösterilmesi önerilir (4). Tüberkülozlu olgularda tedaviye ço unlukla ilaç direnç paterni bilinmeden bafllan r. Hangi olgularda duyarl l k testi yap laca tart flmal d r. Endüstrileflmifl ülkelerde epidemiyolojik direnç verileri bellidir. Direnç paternleri göz önüne al narak bafllan lan ampirik tedaviden k sa bir süre sonra hastalar n duyarl l k testleri elde edilebilmektedir. Hastal k Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC), Amerikan Toraks Derne i (ATS), Amerikan nfeksiyöz Hastal klar Derne i (IDSA) ve ngiliz Toraks Derne i (BTS) yeni ve eski tüm olgularda birinci s ra ilaçlar için bafllang çta duyarl l k testi yap lmas n önermektedir. Ancak toplumlar n bir ço- unda bunu standart bir pratik olarak kabul etmek güçtür (14-16). Kaynaklar s n rl olan ülkelerde duyarl l k testlerinin Ç D-TB riski yüksek olan seçilmifl hastalarda yap lmas önerilmektedir. Standart tedavi ile tedavi ba- 371

3 flar s zl geliflmifl olgular, Ç D-TB ile temas öyküsü olan olgular, standart tedavinin üçüncü ay nda yayma pozitif olan olgular, relaps ve tedaviyi terk edip dönen olgular, hastane personeli, HIV pozitif olgular, Ç D oranlar yüksek toplumlarda yaflayanlar, malabzorbsiyon gibi komorbid hastal klar olanlar Ç D-TB için yüksek riskli olgulard r (4). Ç D-TB Tedavisi Tüberküloz tedavisinin yönetiminde hastan n önceki tedavi öyküsünün sorgulanmas en önemli aflamad r. Hastalar öncelikle tüberküloz tedavi öyküsü olup olmamas na göre eski ve yeni olgular olarak ele al nmal d r.yeni olgularda tüberküloz Kontrol Program n n önerdi i standart rejim ile tedaviye bafllanmal, Ç D-TB flüphesi yüksek olgularda birinci s ra ilaçlar için duyarl l k testi yap lmal d r. Duyarl l k testinde Ç D saptanan ancak iyi klinik yan t al nan olgularda %20-50 kür elde edilmesi nedeniyle rejimin de ifltirilmemesi önerilmektedir. Klinik yan t kötü ise yeni bir rejim oluflturulmal d r (16-18). Yeni olgulardan farkl olarak önceden tedavi öyküsü olan eski olgular ise heterojen bir grubu oluflturmaktad r. Bu hastalarda Ç D-TB riski daha yüksek olmakla birlikte, kendi içlerinde önemli farkl l klar gösterirler. Eski olgularda öncelikle hastalar n önceki tedavileri sorgulanmal d r. Çok de iflik tedavi rejimlerini kullanm fl ve halen kullanmakta olan eski olgularda standart bir yaklafl m koymak mümkün olmayabilir. Hastalar n önceki tedavilerine ait kay tlar ço unlukla elde edilebilir. Hasta bakteriyolojik, klinik ve radyolojik kay tlar, kulland ilaçlar, dozlar, kullan m süreleri ile senkronize olarak sorgulanmal d r ( laç anamnezi). Hastaya ilaçlar n gözetim alt nda al p almad, gözetim alt nda alm yorsa düzenli kullan p, kullanmad sorulmal d r. Relaps ve tedaviye ara verip dönen olgularda (düzenli ancak yetersiz süre ilaç kullanm fl) ulusal kontrol program n n önerisi olan standart tedavi verilmelidir. Tedavi baflar - s zl, tedaviye uyumsuzluk, çok say da rejim ile tedavi görmüfl kronik hastalarda direnç olas l yüksektir. Bu hastalarda direnç paternini ortaya koymak için ilaç anamnezi ve duyarl l k testlerinden yararlan l r. H ve R içeren bir rejimle tedavi baflar s zl saptanan hastalarda Ç D-TB tan s konabilir, tedavi baflar s zl n n kesin kan t yoksa yaklafl m relaps ve ara verip dönen olgulardaki gibidir (16-19). Endüstrileflmifl ülkelerde tedavi birinci ve ikinci s ra duyarl l k testleri sonuçlar na göre düzenlenir. Birinci s ra ilaçlara duyarl l k testi tüm olgulara yap l rken, önceden tedavi öyküsü bulunanlar, bir ya da birden fazla birinci s ra ilaca direnç saptananlar, dirençli tüberkülozlu olgularla temas öyküsü olanlar ve standart kemoterapi ile tedavi alt nda ücüncü aydan sonra kültürü pozitif olgulara, ikinci s ra ilaçlara duyarl l k testinin de yap lmas önerilmifltir. kinci s ra ilaçlara duyarl l k testinin yaln zca referans laboratuvar nda yap lmas, sonuçlar na göre tedavinin yeniden planlanmas önerilir. Ç D-TB için yüksek riskli bir hasta ile karfl lafl ld nda tedaviye fazla say da ilaçla bafllayarak laboratuvar sonuçlar n beklemek ve sonuçlara göre tedavide de ifliklik yap lmas benimsenir (14). Ülkemizde çok say da özel laboratuvar, t p fakültesi hastaneleri, gö üs hastal klar e itim hastaneleri ve verem savafl dispanserlerinde tüberküloz için kültür ve duyarl - l k testleri yap lmaktad r. Ancak söz konusu laboratuvarlarda standardizasyon yoktur. Sonuçlar geç raporlanmaktad r. Genel olarak güvenilir olmaktan uzakt r. Bu nedenle, Ç D-TB tan s nda ve tedavinin planlanmas nda duyarl l k testlerinin katk s s n rl d r. Ç D-TB tedavisi için hastadan al nan ayr nt l ilaç anamnezi ile tüberküloz ilaçlar n n etkinli i konusunda önemli bilgiler edinilebilir. Böylece tedavi rejimi oluflturulurken kullan lacak ilaçlar aktivitelerine göre s n fland r labilir (19,20). 1. Aktif ilaç: Daha önce hiç kullan lmayan ya da bir aydan daha k sa süre kullan lan, duyarl l k testlerinde direnç saptanmayan ilaçlar. Daha önce kullan lmayan ikinci s ra ilaçlar aktif olarak kabul edilebilir. 2. Aktivitesi flüpheli ilaç: Daha önceki tedavilerde kullan lm fl, duyarl l k testlerinde aktif görünen ilaçlar. 3. Aktif olmayan ilaç: Baflar s z tedavi rejiminde yer alm fl, duyarl l k testlerinde direnç saptanan ilaçlar. Rejimler en az üç ya da dört aktif birinci ya da ikinci s ra ilaç içermelidir. Bu ilaçlar mümkün oldu unda daha önce kullan lmam fl ilaçlardan seçilmelidir. Tedavi mutlaka bir aminoglikozid ve mümkünse fluorokinolon içermelidir. Parenteral ilaç toksisite geliflmezse kültür negatifli inden sonra dört-alt ay verilmeli, tedavi süresi kültür negatifli inden sonra ay olarak planlanmal d r. Araflt rmac lar n görüfl birli i içinde oldu u ve DSÖ nün önerdi i Ç D-TB tedavi prensipleri Tablo 3 te belirtilmifltir (4,8,18,19). Ç D-TB lu olgularda kullan lan ikinci s ra ilaçlar toksisitesi yüksek ilaçlard r. Ancak bu olgularda elde bulunan ilaçlar n s n rl say da olmas önemli yan etkiler ortaya ç kmas na ra men ilaçlar n verilmeye devam edilmesini zorunlu k lmaktad r. Yan etkilerin etkin bir flekilde yönetimi Ç D-TB tedavisinin esaslar ndand r. yi kontrol edilemeyen yan etkiler tedaviye uyumun bozulmas na ya da tedavi terkine neden olabilir. Özellikle tedavinin ilk aylar nda ilaçlara tolerans düflüktür. Minör yan etkiler önceden tahmin edilebilir ve kontrol edilebilir. Tedaviye bafllamadan önce yan etkiler konusunda hastan n bilgilendirilmesi ve tedavi süresince olas yan etkiler aç - s ndan hastan n sorgulanmas gereklidir. Ciddi yan etkilerin erken saptanmas ve do ru yönetimi hayati önem 372

4 Tablo 3. Çok ilaca dirençli tüberküloz Tedavi Rejiminin Oluflturulmas nda Genel Prensipler (4). Genel prensipler A ç k l a m a 1. Rejim en az dört aktif ilaç içermelidir a. Duyarl l k testinde duyarl oldu u gösterilmifl b. Önceki tedavi rejimlerinde ya da, tedavi baflar s zl olan rejimde yer almam fl c. Bu ilaca direci olan kiflilerle temas olmam fl d. Epidemiyolojik verilerle benzer hastalarda söz konusu ilaca direncin nadir oldu u gösterilmifl e. Bölgede s kça kullan lmayan bir ilaç oldu u bilinen E er en az dört ilac n etkinli i kesin de ilse 5-7 ilaç kullan labilir. 2. Çapraz direnç olan ilaçlar kullan lmamal a. Tüm rifamisinler yüksek oranda çapraz direnç gösterirler (rifampisin, rifabutin, rifapentin, rifalazil) b. Fluor kinolonlarda de iflen oranlarda çapraz direnç görülür. Yeni fluorokinolonlar n, eski fluorokinolonlara direnç oldu unda hala duyarl oldu u invitro olarak gösterilmifltir. c. Kanamisin ve amikasin çapraz direnç gösterir, aminoglikozidlere direnç varsa polipeptid kullan labilir. 3. Güvenli olmayan ilaçlar tedaviden ç kar lmal d r a.böbrek yetmezli i, sa rl k, hepatit, kontrol edilemeyen depresyon ve psikoza neden olan yen etkiler geliflti inde sorumlu ilaç tedaviden ç kar lmal d r. 4. Tedavi rejimleri Grup 1-5 te yer alan ilaçlardan hiyerarflik s ra ile oluflturulmal d r. 5. Seçilen her ilaç için geliflecek yan etkiler, monitorize edilmeli, uygun olarak yönetilmeli a. Aktif olan birinci s ra ilaçlar mutlaka rejimde yer almal b. njektabl bir aminoglikozid veya polipeptid kullan lmal c. Fluorokinolon rejimde yer almal d. Tedavi rejimi Grup 4 teki ilaçlarla en az 4, kullan lan ilaçlar n etkinlik düzeyine göre gerekirse 5-7 ilaç içermeli. e. Etkin bir rejim oluflturulamayan olgularda Grup 5 teki ilaçlar rejime eklenmeli. a. Hematoloji, biokimya, seroloji, odiometri laboratuvarlar olmal b. Yan etkilerin yönetiminde konsültasyon olana olmal, kullan lacak yard mc ilaçlar bulunmal c. Tedavi gözetim alt nda olmal tafl r. Yan etkiler nedeniyle tedaviye devam edememe oran çok düflüktür (%2) (4,21). Tablo 4 te Ç D-TB tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri özetlenmifltir. Ç D-TB tedavisi özel merkezlerde, hastalar n uzun süre hospitalizasyonu sa lanarak, do rudan gözetim alt nda, bu konuda deneyimli uzmanlar taraf ndan yap lmal d r. Hastan n izolasyonu, tedaviye yan t n ve yan etkilerin takibi için uzun süre hospitalizasyon gereklidir. Yeni tüberküloz olgular ndan farkl olarak, yan etkilerin takibi için biyokimya laboratuvar, nöroloji, psikiyatri, kulak-burunbo az konsültasyonu olana, cerrahi tedavi için gö üs cerrahisi klini i, hastal n yayg nl n n saptanmas ve cerrahi endikasyon için gerekli bilgisayarl tomografi, sintigrafi ve bronkoloji olanaklar zorunludur. Ayn zamanda yeterli ve sürekli ilaç temini gerekir (8,17,19). Ç D-TB Tedavisinde Cerrahinin Yeri Lokalize hastal olan Ç D-TB li olgularda, deneyimli cerrahlar ve iyi bir post-operatif bak m n bulundu u merkezlerde, medikal tedaviye ek olarak yap lan rezeksiyonel cerrahinin tedavi sonuçlar na olumlu katk s genellikle kabul edilmektedir. Son raporlarda yeni kinolonlar n kullan m ve medikal tedaviye ek olarak yap lan rezeksiyonel cerrahi ile birlikte tedavi baflar s n n artt - gösterilmifltir. Ancak cerrahi tedavinin s n rlar net olarak çizilememifltir. Cerrahi tedavi endikasyonlar flu flekilde özetlenebilir. 1. Tedavi baflar s zl ya da nüks olas l n n yüksek oldu u çok say da ilaca direnç bulunmas, 2. Yeterli kardiyopulmoner fonksiyonu olan hastalarda, rezeksiyona uygun, lokalize kaviteli ve/ veya nekrotik y k m yapan hastal k varl, 373

5 Tablo 4. Ç D-TB tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri (4-17). G r u p l a ç D o z Yan etki Grup 1. Birinci s ra oral Etambutol mg/kg Optik nörit, periferik nörit antitüberküloz ilaçlar Pirazinamid mg/kg Hepatotoksisite, GI intolerans, hiperürisemi, artralji Grup 2. njektabl antitüberküloz Aminoglikozidler 15 mg/kg ( mg) njeksiyon yerinde a r ilaçlar Streptomisin 15 mg/kg ( mg) Ototoksisite (vertigo-duyma kayb ), Kanamisin 15 mg/kg ( mg) nefrotoksisite, hemolitik anemi, Amikasin 15 mg/kg ( mg) aplasti kanemi, agranulositoz, Kapreomisin trombositopeni, lupoid reaksiyon Hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, cilt reaksiyonlar Grup 3. Fluorokinolonlar Ofloksasin mg Nadir olarak GI yak nmalar, Siprofloksasin 1500 mg SSS semptomlar (bafl a r s, psikolo- Levofloksasin mg jik yan etikiler, nadiren konvulziyon) Moksifloksasin 400 mg Grup 4. Oral bakteriostatik Tioamidler mg/kg ( mg) Epigastrik hassasiyet, anoreksi, buikinci s ra ilaçlar Etionamid mg/kg ( mg) lant, metalik tat, kusma, psikotik Protionamid reaksiyonlar, hipotroidi, hipoglisemi, hepatotoksisite, jinekomasti, menstruel düzensizlikler, impotans, akne, bafl a r s, periferik nöropati Sikloserin 15-20mg/kg ( mg) Konvülziyon, psikotik reaksiyonlar Para-aminosalisilik asit 150 mg/kg (10-12 g) GI yan etkiler (anoreksi, bulant, kusma, abdominal hassasiyet, diare), hipersensitivite reaksiyonlar, hepatik disfonksiyon, hipokalemi, hipotroidi) Ghrup 5. Etkinli i kan tlanmam fl Klofazimin Antitüberküloz etkinlikleri ilaçlar Amoksisilin/klavulonat ve kullan m dozlar tam Klaritromisin belirlenmemifl Linezolid 3. Medikal tedaviye ra men kültür pozitifli inin devam etmesi, 4. Cerrahi sonras mikobakteriyal yay l m azaltacak, bronfliyal güdü ün iyileflmesi için gerekli olan yeterli ilac n bulunmas (22-24). Ç D-TB de rezeksiyonel cerrahi uygulamalar ile ilgili en genifl seri Denver deneyimidir. Y llar içerisinde giderek artan oranlarda cerrahi uygulanan bu merkezde erken baflar da rezeksiyonel cerrahinin etkili oldu u bildirilmifltir döneminde, 171 HIV negatif olguyu kapsayan ilk raporda %4 rezeksiyonel cerrahi uygulanm flt r. Buna karfl n döneminde 205 olgunun %63 ünde cerrahi yap lm flt r. ki kohort aras nda radyolojik yayg nl k ve direnç paternleri aç s ndan fark yokken, erken tedavi baflar s birincisinde %65, ikinci kohortta %85 tir. lki 10 y ll k seride tedavi yaklafl mlar aras ndaki fark ikinci 10 y ll k dönemde fluorokinolon kullan m, cerrahi tedavinin daha s k kullan lmas ve ilaçlar n kan düzeylerinin ölçülmesidir (terapötik ilaç monitörizasyonu). kinci 10 y ll k dönemde cerrahi yap - lan olgular n %92 sinde bafllang çta olumlu yan t elde edilmifltir. Cerrahi yap lmayan olgularda bu oran %70 dir. Cerrahinin bafllang ç olumlu yan t ihtimalini befl kat artt rd bildirilmifltir. Hastal n yayg nl operatif sonuçlar etkileyebilece inden cerrahiye ba l sa kal m iki alt kategoride incelenmifltir. Yayg n hastal k ve s - n rl hastal k (fiekil 1). Her iki grupta da rezeksiyonel akci er cerrahisinin uzun dönem sa kal m artt rd ancak fark n istatistiksel olarak anlaml olmad görülmüfltür (24). Denver dan bir baflka raporda yaln zca cerrahi rezeksiyon yap lan olgular ele al nm fl, 17 y l boyunca opere edilen 172 olguda operatif mortalite %3.3, geç morta- 374

6 Tablo 5. Denver deneyimi (24). fiekil 1. Denver deneyiminde cerrahinin yaflam süresine etkisi. lite %6.8 saptanm flt r. Hastalar n yaklafl k yar s nda cerrahi s ras nda saptanan yayma pozitifli i, cerrahi sonras dört hastada devam etmifltir. Yazarlar düflük mortalite ve morbidite oranlar n n deneyim ve iyi perioperatif destekle iliflkili oldu unu bildirmifllerdir (23). Bizim serimiz aras nda tedavi gören 252 olguyu kapsamaktad r. %26.2 olguda cerrahi uygulanm flt r. Tedavi baflar s cerrahi yap lan olgularda %83.3, yap lmayan olgularda %74.2 dir. En yüksek baflar rejimleri fluorokinolon içeren ve cerrahi uygulanan hastalarda 375

7 fiekil 2. Süreyyapafla 2. Gö üs hastal klar klini i tedavi yaklafl m. Tablo 6. Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar. Tablo 7. Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar Tablo 8. Tedavi yaklafl mlar na göre Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar. 376

8 fiekil 3. Süreyyapafla 2. gö üs klini inde cerrahinin etkisini gösteren sonuçlar. Tablo 9. Ç D -TB tedavi so n u ç l a r. laç Cerrahi Tedavi Kür oran öy k ü s ü K i n o l o n ( n ) süresi (ay) (%) Viskum, et al.? +? Danimarka OFX Int J Tuberc Lung Dis 1997 (25) Geerlings, et al. 39 n Duyarl l k + + (6) Hollanda testi OFX, CPX Int J Tuberc Lung Dis 2000 (26) Telzak, et al BACTEC + + (3) New York, ABD 1+2. SIRA OFX, CPX N Eng J Med 1995 (27) Narita, et al. 39 BACTEC -? + (5) Florida, ABD,Referans M 1.+ BAZI Chest 2001 (28) 2. SIRA Tahao lu, et al. 158 L-J, (36) > stanbul, Türkiye H,R,E,S OFX, CPX N Eng J Med 2001 (19) Chan, et al. 205 BACTEC > Denver, ABD 1+2. SIRA (130) Am J Respir Crit Care Med 2004 (24) Avendano, et al. 32 BACTEC? + + (6) Toronto, KANADA 1+2. SIRA OFX,CPX Can Respir J 2000 (29) LVX Mitnick, et al. 75 L-J; (3) Peru 1+2. SIRA, OFX,CPX N Eng J Med 2003 (30) BACTEC; Z 377

9 Tablo 10. Ç D-T B de kötü prognoz ile iliflkili faktörler (17). Olgu say s (HIV+ olgu oran ) Kötü prognozla iliflkili faktörler Park, et al (31) 173 (52) Ekstrapulmoner tutulum Drobniewski, et al (32) 90 (29) Yafl, immün yetmezlik, bakterinin duyarl oldu u en az 3 ilaç ile uygun tedavi verilememesi Tahao lu, et al(19) 158 leri yafl, önceden tedavilerde çok say da ilaç kullan lm fl olmas Mitnick, et al (30) 75 (1.5) Düflük hematokrit ve düflük vücut kitle indeksi Leimane, et al (33) 204 (0.5) Önceden tedavi öyküsü, ofloksasin direnci, üç aydan uzun süre befl ya da daha az say da ilaç kullanm fl olmak, tedavinin bafllang c nda vücut kitle indeksinin < 18.5 olmas Flament-Saillour et al (34) 51 (16) HIV koinfeksiyonu, 2 den daha az aktif ilaçla tedavi, ta n s ras nda Ç D durumunun bilinmemesi elde edilmifltir. Bununla birlikte cerrahi yap lan hastalarla, yap lmayanlar aras nda uzun dönem tedavi baflar s ve sa kal m aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r y l ndan bu güne kadar Ç D- TB tedavisinin yap ld klini imizdeki tedavi yaklafl m fiekil 2 de özetlenmifltir. Bu yaklafl mda tedavinin ikinci ay ndan itibaren olgular cerrahi tedavi giriflimi aç s ndan de erlendirilmektedir. Tablo 6-8 ve fiekil 3 te sonuçlar özetlenmifltir. K r ve arkadafllar n n çal flmas nda cerrahi uygulanan ve cerrahi tedavi öncesi ortalama iki ay medikal tedavi alan 79 olguda operatif mortalite %2.5 tur. Kür oran %94.5 olarak bildirilmifltir (22). Kim ve arkadafllar çal flmalar nda cerrahi yap lan Ç D-TB olgular nda kötü prognostik faktörleri araflt rm fllard r. Çal flmaya 79 olgu al nm fl, %27.8 olguda tedavi baflar s zl saptanm flt r. Prognozu kötü etkileyen faktörler düflük vücut kitle indeksi, primer direnç, ofloksasine direnç, rezeksiyon s n r n n ötesinde kaviter hastal n bulunmas olarak saptanm flt r (35). Sonuç olarak son y llarda özellikle ilaç temininde zorluk yaflamayan, hasta takibi için özelleflmifl merkezlere sahip, yüksek ya da orta gelir düzeyinde ülkelerden bildirilen raporlar Ç D-TB un tedavi edilebilir bir hastal k oldu unu göstermifltir. Fluorokinolon kullan m ile birlikte seçilmifl vakalarda adjuva rezeksiyonel cerrahi tedavi baflar s n artt rmaktad r. Tablo 9 da yay nlanm fl Ç D- TB tedavi sonuçlar ve Tablo 10 da kötü progonozla iliflkili faktörler gösterilmifltir (7,19,24). KAYNAKLAR 1. Bar fl Y. Dünyada tüberkülozun tarihçesi. Toraks Dergisi 2002; 3: Mitchison DA. The diagnosis and therapy of tuberculosis du - ring the past 100 years. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Iseman MD. A clinician s guide to tuberculosis. Philadelphia: PA: Lippincott, Williams&Wilkins, World Health Organization (WHO). Guidelines for the prog - rammatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/ HTM/TB/ Mitchison DA. The action of antituberculosis drugs in shortcourse chemotherapy. Tubercle 1985; 66: Gandhi NR, Moll A, Sturn AW, et al. Extensively drug-resis - tant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: World Health Organization (WHO). Anti-tuberculosis drug re - sistance in the world report. No: 3. (WHO/HTM/TB ). 10. Zignol M, Hosseini MS, Wright A, et al. Global incidence of Multidrug-resistant tuberculosis. JID 2006; 194: Aziz MA, Wright A. The World Health Organization&Interna - tional Union against Tuberculosis and Lung Disease Global Project on Surveillance for Anti-Tuberculosis Drug Resistance: A model for other infectious diseases. CID 2005; 41 (Suppl 4): K l çaslan Z, Sar murat N, Ortaköy G, Küçük C, Ça lar E. Mul - tidrug resistance tuberculosis in stanbul. Int J Tuberc Lung Dis 1994: (Suppl 75) Tahao lu K, K zk n Ö, Karagöz T, Tor M, Partal M, fiado lu T. High initial and acquired resistance in pulmonary tubercu - losis in Turkey. Int J Tuberc Lung Dis 1994; 75: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Disease Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Task force of ERS, WHO, and the Europe Region of IUATLD. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999; 14:

10 16. Törün T. Çok ilaca dirençli tüberküloz. Klinik Geliflim. 2007; 20: Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis: A me - nace that threatens to destabilize tuberculosis control. CHEST 2006; 130: Caminero JA. Controversial issues in tuberculosis. Manage - ment of multidrug-resistant tuberculosis and patients in ret - reatment. Eur Respir J 2005; 25: Tahao lu K., Törün T., Sevim T, et al. The treatment of mul - tidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl J Med 2001; 345: K zk n Ö, Tahao lu K, K l çaslan Z, Partal M. stanbul da tü - berküloz ilaç duyarl l k testlerinin standardizasyonu. Solunum 1996; 20: Törün T, Güngör G, Özmen, et al. Side effects associated with the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9: K r A, Inci I, Torun T, et al. Adjuvant resectional surgery im - proves cure rates in multidrug-resistant tuberculosis. J Tho - rac Cardiovasc Surg 2006; 131: Pomerantz BJ, Cleveland JC, Olson HK, Pomerantz M. Pulmo - nary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Chan ED, Laurel V, Strand MJ, et al. Treatment and outco - me analysis of 205 patients with multidrug-resistant tubercu - losis. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169: Viskum K, Kok-Jensen A. Multidrug-resistant tuberculosis in Denmark Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: Geerlings WA, Van Altena R, de Lange WMC, et al. Multid - rug-resistant tuberculosis: Long term treatment outcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 1995; 333: Narita M, Alonso P, Lauzardo M, et al. Treatment experien - ce of multidrug-resistant tuberculosis in Florida, Chest 2001; 120: Avendano M, Goldstein RS. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term follow-up of 40 non-hiv-infected patients. Can Res - pir J 2000; 7: Mitnick C, Bayona J, Palacios E, et al. Community-Based The - rapy for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003; 348: Park MM, Davis AL, Schluger NW, et al. Outcome of MDR-TB patients, : Prolonged survival with appropriate the - rapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Drobniewski F, Eltringham I, Graham C, et al. A national study of clinical and laboratory factors affecting the survival of patients with multiple drug resistant tuberculosis in the UK. Thorax 2002; 57: Lemaine V, Riekstina V, Holtz TH, et al. Clinical outcome of individualized treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: A retrospective cohort study. Lancet 2005; 365: Flament-Saillour M, Robert J, Jarlier V, et al. Outcome of multidrug-resistant tuberculosis in France: A nationwide casecontrol study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Kim HJ, Kang CH, Kim YT, et al. Prognostic factors for sur - gical resection in patients with multidrug-resistant tuberculo - sis. Eur Respir J 2006; 28: