YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KULLANILAN DAVRANIŞSAL AĞRI ÖLÇEKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SİSTEMATİK DERLEME (1)

Transkript

1 HAKEMLI HEMŞIRELIK ARAŞTIRMALARI DERGISI INTERNATIONAL REFEREED JOURNAL OF NURSING RESEARCHES ULUSLARARASI YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KULLANILAN DAVRANIŞSAL AĞRI ÖLÇEKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SİSTEMATİK DERLEME (1) EVALUATION OF BEHAVIORAL PAIN SCALES USED IN INTENSIVE CARE UNITS: SISTEMATIC REVIEW Şengül ÜZEN CURA 1, Aysel ÖZSABAN 2, Ela YILMAZ COŞKUN 3 1 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Çanakkale / Türkiye 2 İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul / Türkiye 3 Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Tekirdağ / Türkiye ORDCID ID: , , Öz: Amaç: Bu sistematik derlemenin amacı, yoğun bakım ünitelerinde ağrı değerlendirmesi için kullanılan davranışsal ağrı ölçeklerini inceleyerek, geçerlik, güvenirlik düzeyi yüksek, uygulanabilir araçları açıklamak ve yoğun bakım hemşireleri ile diğer sağlık profesyonellerine rehberlik etmektir. Yöntem: Konu ile ilgili araştırmalara ulaşmak için PubMed, Science Direct, Ebscohost, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, Ulakbim Tıp Veri Tabanı, Türk Medline ve YÖK Tez veri tabanları arşivleri kullanıldı. Bulgular: Değerlendirmeye alınan 11 çalışmada, Critical Care Pain ObservationTool (CPOT) ve Behavioural Pain Scale (BPS) ölçeklerinin daha yaygın olarak kullanıldığı saptandı. Toplam 9 çalışmada CPOT ölçeği kullanılmış ve bu çalışmaların 6 sinde CPOT un güvenirliği yüksek bulunmuştur. Sonuç: Yapılan inceleme sonucunda, davranışsal ağrı ölçeklerinin kullanılmasının önemli olduğu, CPOT ölçeğinin en fazla incelenen ölçek olduğu, ancak araştırmalarda yer alan diğer ölçeklerin de geçerlik ve güvenirlik düzeylerinin yüksek olduğu görüldü. Bu doğrultuda; davranışsal ağrı ölçeklerinden bakım verilen hasta grubu için uygun, klinik ortamda kullanışlı, geçerli ve güvenilir olanların seçilerek hastaların ağrı tanılamasının yapılması önerilir. Anahtar Kelimeler: Ağrı, Ölçek, Yoğun Bakım Hemşireliği Abstract: Objective: The aim of this systematic review is to represent valid, reliable, and applicable tools by examining the behavioral pain scales used to assess pain in intensive care units and to guide intensive care nurses and other health professionals. Methods: In order to reach the related researches, archives of PubMed, Science Direct, Ebscohost, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, Ulakbim Medical Database, Turkish Medline and YÖK Thesis databases were used. Findings: In the 11 studies evaluated, the Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) and Behavioral Pain Scale (BPS) scales were found to be more commonly used.cpot scale was used in 9 studies and the reliability of CPOT was found high in 7 of these studies. Conclusion: As a result of the review, it was observed that the use of behavioral pain scales was important, the CPOT scale was the most examined scale but the validity and reliability levels of the other scales included in the research were high, too. In this direction; it is suggested that patients should be diagnosed with pain by choosing the behavioral pain scale which isuseful in the clinical setting, valid, reliable andappropriate for the patient group who are cared for, useful in the clinical setting, valid and reliable. Key Words: Pain, Scale, Intensive Care Nursing Doi: / (1) Sorumlu Yazar: Şengül ÜZEN CURA, Çanakakle Onsekiz Mart Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu Çanakkale / Türkiye, snglzn@gmail.com, Geliş Tarihi / Received: Düzeltme Tarihi / Revised: / Kabul Tarihi/ Accepted: Makalenin Türü: Type of Article (Literatür Araştırması Derleme / Literature Review) Çıkar Çatışması / Conflict of Interest: Yok / None Etik Kurul Raporu Yok None of Ethics Committee 119

2 GİRİŞ Ağrı, gerçek ya da potansiyel doku hasarı ya da tanımlanmamış başka bir hasar sonucu istenmeyen duygu ve duyusal deneyim yaşanması olarak tanımlanmaktadır. Ağrıyı algılama, tanılama ve ağrıya karşı ortaya çıkan davranışsal tepkiler bireyden bireye değişiklik göstermektedir (Aslan, 2002: 9; Gelinas, et al., 2009: 60). Ağrı değerlendirmesinde en güvenilir gösterge hastanın kendi ifadesi olmasına karşın ağrılarını anlatmada, tanımlamada güçlük çeken hastalarında olacağı unutulmamalıdır. Yoğun bakımda iletişim kurulamayan hastalar ağrılarını davranışlarla ifade etmektedirler ve ağrı bu hastalar için majör stresörlerden biridir. Nitekim yoğun bakım hastalarının %60 ından fazlası orta ve ciddi düzeyde ağrı yaşamaktadır (Gelinas, et al., 2009: 62; Puntillo, et al., 2001: 228). Yoğun bakım hastalarında ağrıya en sık neden olan durumlar; cerrahi girişimler, tanı ve tedavi amaçlı invaziv ve noninvaziv işlemler, mekanik ventilasyon, endotrakeal aspirasyon, derin solunum ve öksürme egzersizleri, diren/ kateter çıkarılması ya da takılması, yara bakımı, rehabilitasyon uygulamaları, günlük pansumanlar, pozisyon verme, hastayı monitörize etme gibi uygulamalardır. Bununla birlikte, hastaların yoğun bakım ortamında kalmaya bağlı yaşadıkları anksiyete, algıladıkları ağrının şiddetinin artmasına neden olmaktadır (Esen vd., 2010: 91). Ağrı yönetimindeki başarısızlık, etik ilkelerin ve temel insan hakkının ihlalinin göstergesidir ve ağrının kontrol altına alınabilmesi için iyi bir tanılama gerekmektedir (Aslan, 2002: 11; Polomano, et al., 2008: 12). Bu nedenle ağrı şiddetinin vücut sıcaklığı, kan basıncı, nabız gibi objektif olarak ölçülebilmesi için ağrı değerlendirme araçlarına gereksinim vardır (Aslan, 2002: 11). Yoğun bakım ünitesinde iletişim kurulamayan hastalarda ağrının fark edilememesi veya tanılanmaması nedeniyle ağrı kontrolüne ilişkin sorunlar mevcuttur (Marmo, et al, 2009: 135). Kalıcı ve kontrol altına alınamamış ağrı, vücudun endokrin, kardiyovasküler, bağışıklık, nörolojik ve kas iskelet sistemlerini olumsuz yönde etkilemektedir. Sonuç olarak, yetersiz ağrı yönetimine bağlı hastalar da kronik ağrı sendromu, uzun süre hastanede kalma, taşikardiye neden olan katekolomin ve stres hormonlarında artış, hipertansiyon, oksijen gereksiniminde artış ve doku perfüzyonunda azalma ve ajitasyon meydana gelebilmektedir (Tennant, et al.,2004: 13; Marshal et al., 2003: 175). Bu nedenle, yoğun bakım hemşireleri ve diğer sağlık profesyonellerinden, davranışsal ağrı ölçekleri ile yoğun bakım hastalarında objektif ve sistematik olarak ağrı tanılamasını yapmaları ve etkili farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemler ile ağrıyı kontrol altına almaları beklenmektedir. Bu sistematik derleme, yoğun bakım ünitelerinde kullanılan ağrı tanılama araçlarının karşılaştırıldığı çalışmaların değerlendirilmesi; karşılaştırılan davranışsal ağrı ölçekleri ve içerikleri, hangi yoğun bakım ünitelerinde kullanıldığı, geçerlik ve güvenirlik düzeyleri ve kullanışlılığına ilişkin karşılaştırma sonuçlarını özetleyen tanımlayıcı bir çalışma olup, amacı, geçerlik, güvenirlik düzeyi yüksek ve uygulanabilir araç/ araçları açıklayarak, yoğun bakım hemşireleri ve diğer sağlık profesyonellerine rehberlik etmektir. YÖNTEM Literatür Tarama PubMed, Science Direct, Ebscohost, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, Ulakbim Tıp Veri Tabanı, Türk Medline ve YÖK Tez veri tabanları taranarak, yılları arasında yayınlanmış, araştırmalar incelendi. Araştırmalar, İngilizce dilinde pain, observational, nonverbal, behavioural, scale, tool, screening, instrument, measurement, algorithm, questionnaire, intensive care unit, critical care,türkçe dilinde gözlemsel, davranışsal, nonverbal, ağrı, skala, ölçek, tanılama, değerlendirme, yoğun bakım ünitesi anahtar kelimeleri ile farklı kombinasyonlar yapılarak tarandı. İncelenen araştırmalarda aşağıdaki araştırma sorularına cevap aranmıştır: 1. Hemşireler tarafından yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla kullanılan davranışsal ağrı ölçekleri hangileridir? 2. Hemşireler tarafından yoğun bakımda kullanılan ağrı ölçekleri arasında en yüksek geçerlilik/güvenirliğe sahip ölçek hangisi/ hangileridir? 3. Hemşireler tarafından yoğun bakım ünitesinde uygulanabilirliği en yüksek olan davranışsal ağrı ölçeği hangisidir? Dahil Etme Kriterleri Çalışma kapsamına alınacak makalelerin seçiminde aşağıdaki kriterler dikkate alındı: İki veya daha fazla gözlemsel/davranışsal/nonverbal ağrı değerlendirme ölçeklerinin yoğun bakım ünitesinde karşılaştırılmalarını inceleyen çalışmalar olması, Türkçe ya da İngilizce dilinde yayınlanmış olması, yılları arasında yayınlanmış olması, Makalelerin tam metnine ulaşılması olarak belirlendi. Araştırmaların Seçimi İlk aşamada, araştırmaya alınma kriterlerinden oluşan bir değerlendirme formu oluşturuldu. Oluşturulan bu form doğrultusunda, üç

3 araştırmacı tarafından bağımsız olarak veri tabanı taraması yapıldı. Her üç araştırmacı tarafından da araştırmaya alınma kriterlerini karşıladığına karar verilen araştırmalar incelemeye dahil edildi. İkinci aşamada, incelenecek araştırmanın yazar/yazarları, yayın yılı, başlığı, araştırma tasarımı, örneklemi, karşılaştırılan ağrı ölçekleri ve karşılaştırma sonuçlarının yer aldığı bir form oluşturuldu. Bu form doğrultusunda, araştırmalar üç araştırmacı tarafından ayrı ayrı okunarak değerlendirildi. Son olarak, her üç araştırmacı tarafından değerlendirilen araştırmalar, tek bir formda birleştirildi. BULGULAR Pubmed (n=353), Ulakbim Tıp Veri Tabanı (n=67), Ebscohost (n=1418), Türk Medline (n=7), Science Direct (n=1544), YÖK tez (n=0), Cochrane Library (n=0), Joanna Briggs Institute (n=0) veri tabanlarında yapılan tarama sonucunda İngilizce ve Türkçe dilinde toplam 3389 makaleye ulaşıldı. Bu sistematik inceleme çalışmasında, yılları arasında yayınlanan, araştırmaya alınma kriterlerini karşılayan, İngilizce dilinde yayınlanmış, 11 çalışma yer almaktadır. Çalışmalar, gözlemsel ve tanımlayıcı türde olup, 2 ve daha fazla davranışsal ağrı tanılama aracı kullanılarak yapılmıştır. Örneklem özellikleri incelendiğinde ise; araştırmalar 5 i cerrahi yoğun bakım, 5 i dahiliye yoğun bakım, 1 i de hem dahiliye hem cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan; yetişkin hastalar ile yapılmıştır. Çalışmalardan elde edilen sonuçlar, kullanılan ölçeklerin özellikleri, geçerlik-güvenirlik sonuçları ve ölçeklerin uygulanabilirliği olmak üzere 3 ana başlık altında incelendi. Araştırmanın yazar/ yazarları, yayın yılı, araştırmanın başlığı, tasarımı, örneklemi, karşılaştırılan ağrı ölçekleri ve sonuçları olmak üzere önemli bulgular Tablo-1 de özetlendi. Araştırmalarda Kullanılan Ölçekler ve Özellikleri İncelemeye alınan çalışmalarda; CPOT, BPS, Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability Scale (FLACC), Pain Intensity Numeric Rating Scale(PI-NRS), Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), Non-Verbal Pain Scale (NVPS), Pain Assesment Behavioral Scale (PABS), Revised Non-verbal Pain Scale (NVPS-R), Pain Behavior AssessmentTool (PBAT), AdultNonverbalPainScale (ANVPS) ve ComfortScale (COMFORT) araçları kullanılarak yapılan karşılaştırmalar ve sonuçları yer almaktadır. Bu araçlardan CPOT; incelemeye alınan 11 araştırmanın 9 unda kullanılmıştır. Ölçekler, likert tiptedir ve her ölçekten alınabilecek toplam puanlar değişmekle birlikte bütün ölçeklerde puan arttıkça hastanın ağrısının arttığı yönünde değerlendirme yapıl- maktadır. Ölçeklerin maddeleri ve puanlama sistemleri incelendiğinde; yüz ifadesi, vücut hareketleri/ kas tonüsü, ventilatöre uyum, fizyolojik belirtiler (yaşam bulguları), ses çıkarma bütün ölçeklerin ortak değerlendirme alanlarıdır. Bunun yanı sıra ağlama, teselli edilebilirlik, koruyucu davranış, solunum bazı ölçeklerde değerlendirme alanları olarak yer almaktadır. PAINAD ölçeği diğerlerinden farklı olarak demans hastaları için ağrı değerlendirilmesinde kullanılan özelleşmiş bir ölçektir. Ölçeğin değerlendirme alanları; solunum, seslenme, yüz ifadesi, beden dilini anlama durumudur. Bir diğer değerlendirme aracı olan NRS ölçeği, diğerlerinden farklı olarak 0-10 arasında puanlama yapılarak ağrının değerlendirildiği, tek boyutlu bir araçtır. Ölçeklerin Geçerlik-Güvenirlik Açısından İncelenmesi Değerlendirmeye alınan ilk makale Topolovec-Vranic ve arkadaşlarının (2013:113) NVPS-R ve CPOT ölçeklerinin geçerliliğini karşılaştırdığı çalışmadır. Bu çalışmada 23 hemşire ve araştırma asistanları travma ve Nöroşirürji yoğun bakım ünitesinde, ağrılı işlemler öncesi, sırası ve sonrasında iletişim kurulabilen 34, iletişim kurulamayan 32 olmak üzere toplam 66 hastanın ağrı değerlendirmesini yapmıştır. CPOT ölçeğinin, iletişim kurulamayan, nöroloji ve travmatik yaralanması olan kritik hastaların ağrısının tanılanmasında NVPS-R den daha güçlü geçerliliğe sahip olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Rijkenberg ve arkadaşlarının (2015:170) ile Puntillo ve arkadaşlarının (2009:135) çalışmalarında, BPS ve CPOT ölçekleri kullanılmıştır. Rijkenberg ve arkadaşlarının (2015:170) çalışmasında, iletişim kurulamayan, mekanik ventilasyon desteği alan, ağrısını sözel olarak ifade edemeyen 68 Dahiliye YBÜ hastası ile karşılaştırma yapılmıştır. Her iki ölçeğin geçerli ve güvenilir olduğu ve sonuçlarının birbiri ile tutarlılık gösterdiği belirtilmiştir. Ancak, CPOT ayırt edici geçerlilik açısından BPS ölçeğine göre daha iyi ve tercih edilmesi önerilmiştir. Puntillo ve arkadaşlarının (2009:135) çalışmasında ise; anestezi sonrası yoğun bakım ünitesinde yatan 152 hastanın ağrı tanılaması yapılmıştır. Bu çalışmada, BPS nin güvenirliği yüksek olmasına rağmen, ağrının yoğun olduğu hastalarda yeterli duyarlılığa sahip olmadığı ve CPOT ölçeğinin güvenirliğinin yüksek, özgün ve daha duyarlı olduğu belirtilmiştir. Buttes ve arkadaşlarının (2014:80) araştırmasında ise CPOT, FLACC ve PI-NRS ölçekleri karşılaştırılmıştır. Öncelikle CPOT ve FLACC ölçekleri araştırmacılar tarafından değerlendirilmiş, sonrasında NRS ile hastalara sözel veya manuel gösterge aracı kullanılarak ağrısı sorulmuştur. Sonuç olarak; CPOT ölçeğinin tercih edilebileceği ve yetişkin has

4 talarda FLACC ölçeğinden daha uygun olduğu ifade edilmiştir. Chanques ve arkadaşlarının (2014: 160) yayınladığı çalışmada ise BPS, CPOT ve NVPS ölçekleri kıyaslanmıştır. Dahiliye YBÜ de yatan 30 hastanın ağrı değerlendirmesinden elde edilen verilere göre üç ölçeğin de iyi psikometrik özelliklere sahip olduğu belirtilmiştir. BPS ve CPOT, NVPS ye göre, hemşireler/kullanıcılar arası daha fazla güvenirliğe ve iç tutarlılığa sahiptir, duyarlılıklarına bakıldığında ise BPS, CPOT a göre, CPOT, NVPS ye göre önemli derecede yüksek duyarlılığa sahip olduğu vurgulanmıştır. Ramelet ve Cert (2012: 276) in ve Conger ve arkadaşlarının (2011:220) yaptığı araştırmada, PAINAD ve CPOT ölçekleri karşılaştırılmıştır. Ramelet ve Cert (2012:276) in yaptığı çalışmasında iletişim kurulamayan, 100 dahiliye ve cerrahi yoğun bakım hastası değerlendirilmiştir. Sonuç olarak; PAINAD ın iç tutarlılık ve güvenilirliğinin CPOT ölçeğine göre fazla olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte PAINAD ın CPOT tan daha güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır. Conger ve arkadaşlarının (2011:220) yaptığı araştırmada, ise; sözel iletişim kurulamayan 100 yoğun bakım hastasının ağrı düzeyi değerlendirilmiştir. Araştırmanın sonucunda; PAINAD ölçeğinin iç geçerlilik güvenilirliği 0.80, CPOT ölçeğinin ise 0.72 olarak belirlenmiş ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı, daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim olduğu açıklanmıştır. Le ve arkadaşları (2013:256) travmaya bağlı oluşan beyin hasarlı 10 hasta üzerinde pilot çalışma yapmışlardır. Araştırmaya 24 saatin üstünde mekanik ventilasyon desteği alan ve Glaskow Koma Skalası puanı 4 ün üstünde olan hastalar dahil edilmiştir. Araştırmada davranışsal ağrı ölçeklerinden PBAT ve CPOT kullanılmıştır. Araştırmanın sonucunda PBAT ın dahiliye ve cerrahi yoğun bakım hastalarında güvenli olduğu belirtilmesine rağmen PBAT ın travmaya bağlı beyin hasarı olan hastalarda güvenirliği tam olarak açıklanamamıştır. Bu hastalarda CPOT un güvenirliğinin daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Marmo ve Fowler (2010: 136) yürüttüğü çalışmada; sözel iletişim kuramayan, kardiyovasküler cerrahi geçiren 24 yoğun bakım hastasının ağrı değerlendirmesinde; CPOT, NVPS ve FLACC ölçekleri karşılaştırılmıştır. Hastaların aspirasyon ve pozisyon değiştirilmesi gibi ağrılı işlemlerde ağrı değerlendirmesi yapılmıştır. Çalışma sonucunda; CPOT ve NVPS için gözlemciler arası yüksek güvenilirlik elde edilmiştir. Rahu ve arkadaşlarının (2015: 519) çalışmasında, ANVPS, BPS, COMFORT, NRS, FLACC, PABS olmak üzere 6 farklı ölçeğin geçerlilik ve güvenilirliği değerlendirilmiş- tir. Yapılan çalışmalarda, iletişim kurulabilen hastalarda FACES ve NRS; kurulamayanlarda ise; ANVPS, BPS, COMFORT, FLACC, PABS ölçeklerinin kullanılabileceği belirtilmiştir. Çalışmada hastaların ağrısı, fiziksel muayene, aspirasyon öncesinde ve sırasında değerlendirilmiş olup söz konusu ölçeklerin iletişim kurulamayan hastalarda kullanılabilirliği vurgulanmıştır. Bununla birlikte; FACES skalasında ağrı tedavisi gören veya görmeyen bireylerde farklılıklar olabileceğinin göz önünde bulundurulması gerekliliği belirtilmiştir. Kabes ve arkadaşlarının (2009: 62) çalışmasında ise NVPS ve NVPS-R ölçekleri geçerlik ve güvenirlik açısından kıyaslanmıştır. Travma ve cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan 64 hastanın ağrı değerlendirmesi yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar doğrultusunda ölçeğin revize halinin tercih edilmesi önerilmiştir. NVPS-R nin yoğun bakım hastalarının kullanımı için NVPS ye göre daha geçerli ve güvenilir olduğu açıklanmıştır. Ölçeklerin Uygulanabilirliğinin Karşılaştırılması NVPS-R ve CPOT un karşılaştırıldığı çalışmada ölçeklerin kullanışlı olduğu sonucuna varılmıştır. Ancak, ağrının değerlendirilmesinde yaşam bulgularının değerlendirilmesine ilişkin daha fazla araştırma yapılması gerektiği önerisi sunulmuştur. CPOT ve NVPS ölçeğinin karşılaştırma sonucunda her iki ölçeğin ağrı değerlendirmesinde kullanılabileceği belirtilmiştir. Bununla birlikte, araştırmaya katılan hemşireler CPOT ölçeğinin uygulanabilirliğine daha yüksek puan vermiştir. NVPS-R in ve NVPS nin karşılaştırması sonucunda ise ölçeğin revize formunun kullanılması önerilmiştir. Ancak, NVPS nin daha fazla araştırma ile desteklenmeye ihtiyacı olduğu belirtilmiştir. BPS ve CPOT un karşılaştırıldığı çalışmada CPOT un yoğun bakım ünitesinde sözel iletişim kurulamayan hastalarda tercih edilmesi önerilmiştir. Ancak, huzursuz, ajite ya da deliryuma giren hastalarda ağrının tanılanması için daha fazla araştırmaya gereksinim olduğu belirtilmiştir. BPS- CPOT karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise BPS üst ekstremite davranışlarını ağrı belirlemede etkin olarak kullanırken ventilasyon desteği alan hastanın değerlendirilmesinde CPOT daha etkili olmaktadır. Rahu ve arkadaşlarının (2015: ) altı ölçeği karşılaştırdığı çalışmasında ise söz konusu ölçeklerin iletişim kurulamayan hastalarda kullanılabilirliği vurgulanmıştır. Bununla birlikte; FACES skalasında ağrısı için tedavi gören veya görmeyen bireylerde olabilecek farklılıkların göz önünde bulundurulması gerektiği belirtilmiştir

5 Buttes ve arkadaşlarının (2014: 80) çalışmasında da CPOT ölçeğinin tercih edilebileceği ve yoğun bakımda yetişkin hastalarda FLACC ölçeğinden daha uygun olduğu ifade edilmiştir. Marmo ve Fowler (2009: 135) çalışmasında ise NVPS ölçeğinin kullanıcılar arasında CPOT a göre anlaşmazlıklar yaşanabildiği belirtilmiştir. TARTIŞMA İncelemeye alınan11 çalışmanın 9 unda CPOT ölçeğinin karşılaştırması yapılmış,yedi çalışmada CPOT ölçeğinin daha güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır. CPOT ölçeğinin karşılaştırıldığı diğer üç çalışmanın birinde, BPS nin CPOT a göre daha duyarlı olduğu belirtilmiş (Chanques ve,2014: 160), diğer iki çalışmada PAINAD ıncpot tan daha güvenilir olduğu belirtilmiştir (Ramelet ve Cert, 2012:275; Conger ve, 2011: 220). Joffe ve arkadaşları (2016: 79) yoğun bakımda yatan 79 beyin hasarlı hastada CPOT ölçeğininin geçerlilik çalışmasını yapmışlar ve ölçeğin %95 güven aralığında olduğunu belirtmişlerdir. Gelinas ve arkadaşları (2006: 424), CPOT ölçeğinin doğrulamasını yoğun bakımda yatan kalp ameliyatı olmuş 105 hastada yapmışlar ve çalışmanın sonuçlarında, bu ölçeğin kalp damar cerrahi yoğun bakım ünitesi için güvenilirliğinin yüksek olduğunu fakat farklı yoğun bakımlarda yeniden doğrulanması gerektiğini belirtmişlerdir. Topolevec- Vranic ve arkadaşlarının (2013:114) çalışmasında ise, ölçek nöroşirürji yoğun bakım ünitesideki hastalara uygulanmış ve güçlü geçerliliğe sahip olduğu vurgulanmıştır. Rijkenberg ve arkadaşlarının (2015:168) çalışmasındaise dahiliye yoğun bakımdaki hastalara uygulanan ölçeğin geçerlik ve güvenirliğinin yüksek olduğu belirtilmektedir. Farklı yoğun bakımlarda CPOT ölçeği kullanılarak yapılançalışma sonuçlarında geçerli ve güvenirliğinin yüksek bulunması, ölçeğin yoğun bakım ünitelerinde güvenle tercih edilebileceğini düşündürmektedir. Young ve arkadaşları (2006: 35) BPS ölçeğini bilinçsiz, mekanik ventilasyona bağlı ve sedatif hastalarda uygulamışlar ve çalışma sonucunda bu ölçeğin bilinçsiz hastanın ağrı yönetiminde geçerli ve güvenilir olduğunu vurgulamışlardır. İncelemeye alınan çalışmalardan Chanques ve arkadaşlarının (2014: 160) DahiliyeYBÜ sinde yaptıkları çalışmada BPS ve CPOT un güvenirliğinin ve iç tutarlılığının fazla olduğu belirtilmesine rağmen BPS nincpot a göre daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu vurgulanmıştır. Rijkenberg ve arkadaşları (2015:169) çalışmasında iki ölçeğinde geçerlik ve güvenirlik sonuçlarının birbiri ile tutarlı olduğu belirtilmesine rağmen CPOT ayırt edici geçerlilik açısından BPS ölçeğine göre daha iyi ve tercih edilmesi önerilmiştir.bu durum da CPOT ve BPS ölçeklerinin karşılaştırma sonucunun değerlendirilebilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Demir (2012: 26) yoğun bakım ünitesinde ağrı deneyimi ve ağrının değerlendirmesine ilişkin yaptığı literatür incelemesinde en çok kullanılan tanılama araçlarını, BPS, CPOT, PAIN, NVPS ve Pain Assesment Algorithm olarak belirtmiştir. İncelemeye alınan çalışmalarda ise bu ölçekler arasından CPOT, BPS, NVPS ölçekleri tercih edilmiş olmasına rağmen diğer iki ölçek hakkında herhangi bir bulguya rastlanmamıştır. SONUÇ Ağrı, yoğun bakım hastalarının konfor düzeyini azaltan önemli bir stres kaynağıdır. Bununla birlikte uzun süren ağrı, fizyolojik ve psikolojik sorunlara yol açması nedeniyle, önemli bir hasta güvenliği sorunudur. Yapılan sistematik inceleme sonucunda; davranışsal ağrı ölçeklerinin kullanılmasının önemli olduğu, CPOT ölçeğinin en fazla incelenen ölçek olduğu, ancak araştırmalarda yer alan diğer ölçeklerinde geçerlik ve güvenirlik düzeylerinin yüksek olduğu belirlendi. Bu doğrultuda; hastaların doğru ağrı tanılamasının yapılması için davranışsal ağrı ölçeği seçiminde, bakım verilen hasta grubu için uygun, klinik ortamda kullanışlı, geçerli ve güvenilir olanların kullanılması önerilir.ancak, ülkemizde davranışsal ağrı ölçeklerinin geçerlik güvenirliği çalışmaları, sınırlı sayıda olup pek çok aracın Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışmasına rastlanmamıştır. ÖNERİLER Ağrı değerlendirmesinde önemli bir adım olan tanılama araçlarının ülkemizde geçerlik- güvenilirliği ve kullanılabilirliğinin test edilmesi önerilir. Ayrıca, etkili ağrı yönetimine ilişkin kurumsal politika ve stratejilerin geliştirilmesi de önemlidir

6 Yazarlar YayınYılı Araştırmanın Başlığı Araştırmanın Tasarımı Topolovec-Vranic ve Rijkenberg ve Kabes ve 2013 Validation and Evaluation of Two Observational Pain Assessment Tools in a Trauma and Neurosurgical Intensive Care Unit PainMeasurement in Mechanically Ventilated Critically İll Patients: Behavioral Pain ScaleVersus Critical-CarePainObservationTool 2009 Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Prospektif, tekrarlayan ölçümlü, tanımlayıcı tasarım Prospektif, gözlemsel, kohort tasarım Karşılaştırmalı, tanımlayıcı tasarım Örneklemi Travma ve Nöroşirürji YBÜ (n=66) Dahiliye YBÜ (n=68) Travma ve Cerrahi YBÜ (n=64) Karşılaştırılan Davranışsal Ağrı Ölçekleri NVPS-Rve CPOT BPS vecpot NVPS ve NVPS-R Karşılaştırma Sonuçları CPOT ölçeğinin, iletişim kurulamayan, nöroloji ve travmatik yaralanması olan kritik hastaların ağrılarının tanılanmasında NVPS-R den daha güçlü geçerliliğe sahip olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Araştırmaya katılan hemşireler CPOT ölçeğinin uygulanabilirliğine daha yüksek puan vermiştir. Her iki ölçekte kullanım için geçerli ve güvenilirdir ve sonuçları birbiri ile tutarlılık gösterdiği sonucuna ulaşılmıştır. Ancak, CPOT ayırt edici geçerlilik açısından daha iyidir ve tercih edilmesi önerilmiştir. Ölçeğin revize halinin tercih edilmesi önerilmiştir. NVPS-R nin yoğun bakım hastalarının kullanımı için geçerli ve güvenilir olduğu açıklanmıştır. Puntillo ve 2014 Evaluation of Pain in ICU Patients Le ve 2013 Descriptionof Behaviors İn Nonverbal Critically ill Patients with A Traumatic Brain Injury WhenExposedto Common Proceduresin TheIntensive Care Unit: A Pilot Study Conger Paulson ve 2011 Comparison of Two Pain Assessment Tools in Nonverbal Critical Care Patients Tanımlayıcı tasarım Gözlemsel, tanımlayıcı tasarım Tanımlayıcı, karşılaştırmalı, prospektif tasarım Anestezi Sonrası YBÜ (n=152) YBÜ de Travmatik Beyin Yaralanmalı Hastalar (n=10) Kardiyoloji (n = 13), Dahiliye (n = 27), Cerrahi(n = 26) ve Nöroloji (n = 34) YBÜ YBÜ BPS vecpot PBAT ve CPOT ve BPS PAINAD ve CPOT BPS nin güvenirliği yüksek olmasına rağmen, ağrının yoğun olduğu hastalarda yeterli duyarlılığa sahip olmadığı saptanmıştır. CPOT ölçeğinin güvenirliğinin yüksek, özgün ve daha duyarlı olduğu belirtilmiştir. CPOT un PBAT a göre vegüvenirliği daha yüksek olduğu belirtilmiştir PAINAD ölçeğinin iç geçerlilik güvenilirliği 0.80, CPOT ölçeğinin ise 0.72 olarak belirlenmiş ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı, daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim olduğu açıklanmıştır. Chanques ve Ramelet ve Cert 2014 Psychometric Comparison of Three Behavioural Scales For the assessment of Pain in Critically in Patient Sunableto Self-Report 2012 PainAssessment in Critical Care: Instrument Selection for Nonverbal Patients Karşılaştırmalı, tekrarlayan ölçümlü, tanımlayıcı tasarım Tanımlayıcı, karşılaştırmalı, prospektif tasarım Dahiliye YBÜ (n=258) Kardiyoloji (n=13), Dahiliye (n=27),cerrahi (n=26) ve Nöroloji (n= 34) YBÜ BPS, CPOT, NVPS PAINAD ve CPOT Kullanıcılara göre en kolay uygulanan ölçek BPS dir, ancak istatistiksel açıdan ölçekler arasında önemli bir fark yoktur. BPS, CPOT a göre, CPOT, NVPS ye göre önemli derecede yüksek oranda duyarlılığa sahiptir. PAINAD iyi iç tutarlılık göstermiş ve CPOT ile arasında güçlü bir ilişki olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte PAINAD ıncpot tan daha güvenilir olduğu sonucuna varılmıştır. Marmo ve Fowler Rahu ve Buttes ve 2010 Pain Assessment Tool in The Criticallyill Post Open Heart Surgery Patient Population. Pain Management Nursing 2015 Validity and Sensitivity of 6 Paın Scales in Crıtıcally Ill,Intubated Adults Validation of the Critical-Care Pain ObservationTool in Adult Critically Ill Patients Tanımlayıcı, tekrarlayan ölçümlü, karşılaştırmalı tasarım Metodolojik, gözlemsel, karşılaştırmalı tasarım Randomize olmayan, prospektif tasarım Kardiyoloji Anestezi Sonrası YBÜ (n=24) Dahiliye YBÜ Sözel iletişim kurulabilen (n=50 Sözel iletişim kurulamayan(n=10) Genel YBÜ (n=75) CPOT, NVPS ve FLACC ANVPS, BPS, COMFORT, FACE-nurse/ NRS, FLACC, PABS CPOT, FLACC, PI-NRS Çalışma sonucunda; CPOT ve NVPS için gözlemciler arası yüksek güvenilirlik elde edilmiştir. Söz konusu ölçeklerin iletişim kurulamayan hastalarda kullanılabilirliği vurgulanmıştır. CPOT ölçeğinin tercih edilebileceği ve yoğun bakımda yetişkin hastalarda FLACC ölçeğinden daha uygun olduğu ifade edilmiştir

7 KAYNAKÇA AKTAŞ, Y.Y., KARABULUT, N., (2014). Mekanik Ventilasyonlu Hastada Ağrı Değerlendirmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 3 (4): ASLAN, E.F., (2002). Ağrı Değerlendirme Yöntemleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6 (1): 9-16 BUTTES, P.I., KEAL, G.,KRONIN, S. N., STOCKS, N., STOUT, C., (2014).Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in Adult Critically Ill Patients. Dimensions of Critical CareNursing, 3(2): CHANQUES, G., POHLMAN, A., KRESS, P. J., MOLINARI, N., JONG, A., JA- BER, S., HALL, A., (2014). Psychometric Comparison of Three Behavioural Scales for the Assessment of Pain in Critically Ill Patient SunableTo Self-Report. Clinical Care, 18:160 CONGER, M.P.,LESKE, J., MAIDL, C., HANSON, A., DZIADULEWICZ, l., (2011).Comparison of Two Pain Assessment Tools In Nonverbal Critical Care Patients. Comparison of Two Pain Assessment Tools In Nonverbal Critical Care Patients. Pain Management Nursing, 12(4): DEMİR, Y., (2012).Yoğun Bakım Ünitesinde Ağrı Deneyimi ve Ağrının Değerlendirilmesi:Literatür İncelemesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 2 (1): ESEN, H., ÖZTÜRK, Z.K., BAYIR, A., AS- LAN, F.E., (2010). Entübe ve Sedatize Yoğun Bakım Hastalarının Pozisyon Verme ve Aspirasyon Sırasındaki Ağrı Davranışları. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, (1): GELINAS, C., FILLION, L., PUNTILLO, K.A., CHANTAL, V., FORTIER, M., (2006).Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool In Adult Patients. Am J Critical Care, 15(4): GELINAS, C., ARBOUR, C., RODRIGUE, N., (2012).Description of Behaviors in Nonverbal Critically Ill Patients with a Traumatic Brain Injury When Exposed to Common Procedures in the intensive care unit: A Pilot Study. Pain Management Nursing,14(4): GELINAS, C., (2016).Pain Assessment in The Criticallyill Adult: Recent Evidence And New Trends. Intensiveand Critical Care Nursing, (34): 1-11 GELINAS, C.,HAREL, F., FILLION, L., PUNTILLO, K.A., JOHNSTON, C.C., (2009). Sensitivity and Specificity of the Critical-Care Pain Observation Tool Forth Detection of Pain in Intubated Adults After Cardiac Surgery. Journal of Pain and Symptom Management, (37): JOFFE, A.,MCNULTY, B., BOITOR, M., MARSH, R., GELINAS, C., (2016). Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in Brain-InjuredCriticallyillAdults. Journal of Critical Care, (36): KABES, A.M., GRAVES, J.K., NORRIS, J., (2009). Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients. Crit. Care Nurse, 29(1): KLEIN, G.D.,DUMPLE, M., KATZ, E., BENA, J., (2010). Pain Assessment in The Intensive Care Unit: Development And Psychometric Testing of the Nonverbal Pain Assessment Tool. Heart Lung, (39): LE, O., GELINAS, C., ARBOUR, C., ROD- RIGUE, N., (2013).Description of Behaviors in Nonverbal Critically III Patients with a Traumatic Brain Injury When Exposed to Common Procedures in the Intensive Care Unit. A Pilot Study. Pain Management Nursing,14(4): MARMO, L., FOWLER, S., (2010). Pain Assessment Tool in The Critically Ill Post Open Heart Surgery Patient Population. Pain Management Nursing, 11(3): MARSHALL, M.C., SOUCY, M.D., (2003). Delirium in the Intensive Care Unit. Critical Care Nurse, (26): PUNTILLO, K.,PASERO, C., LI, D., MU- LARKSI, A.R., GRAP, M.J, PHARMD, L.B., GILBERT, H.C., MEDINA, J., SESSLER, C.N., (2009). Evaluation of Pain in ICU Patients. Chest, (4): 135 PUNTILLO, K.A., BENNER, P., DRO- UGHT, T., DREW, B., STOTTS, N., STANNARD, D., RUSHTON, C., SCANLON, C., WHITE, C., (2001). End of Life Issues in the Intensive Care Units: A National Random Survey of Nurses Knowledge And Beliefs. American Journal of Critical Care, 10 (4): POLOMANO, C.R., DUNWOODY, C.J., KRENZİSCHEK, D, RATHMELL, J.P., (2008). Perspective on Pain Management in the 21st Century. Pain Management Nursing, 3-10 RAHU, M.A., GRAP, M.J., FERGUSON, P., JOSEPH, P., SHERMAN, S., ELS- WICK, R.K., (2015).Validity and Sensitivity of 6 Pain Scales in Critically Ill, In

8 tubated Adults. Am. J. Crit. Care, 24(6): RAHU, M.A., JOGRAP, M., (2010). Facial Expression And Pain in the Critically ill Non Communicative Patient: State of Science Review. Intensive and Critical Care Nursing, (26): RAMELET, A.S., CENT, I., (2012). Pain Assessment in Critical Care: Instrument Selection for Nonverbal Patients. Australian Critical Care. (25): RIJKENBERG, S., STILMA, W., ENDE- MAN, H., BOSMAN, R,J., STRAATEN, O.H.M. (2015). Pain Measurement in Mechanically Ventilated Critically İll Patients: Behavioral Pain Scale Versus Critical-Care Pain Observation Tool. Journal of Critical Care, (30): TENNANT, F.,(2004).Complications of Uncontrolled, Persistent Pain. Practical Pain Management, 4(1): TOPOLOVEC-VRANIC, J., GELINAS, C., LI, Y., POLLMANN- MUDRYI, M.A., INNIS, J., MACFARLAN, A., CANZI- AN., S., (2013).Validation And Evaluation of Two Observational Pain Assessment Tools in a Trauma and Neurosurgical Intensive Care Unit. PainRes. Manag, (18): YOUNG, J., SIFFLEET, J., NIKOLETTI, S., SHAW, T., (2006). Use of a Behavioral Pain Scaleto Assess Pain in Ventilated, Unconsciousand /or Sedated Patients. Intensive and Critical Care Nursing, (22): EXTENTED ABSTRACT This systematic review is a descriptive study that summarizes the evaluation of studies comparing pain diagnostic tools used in intensive care units, compared behavioral pain scales and their content, which intensive care units they are used, their level of validity and reliability, and the comparison results of their usefulness.in the study; researches published between 2006 and 2016 were analyzed by searching PubMed, Science Direct, Ebscohost, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, Ulakbim Medical Database, Türk Medline and YÖK Thesis. The researches were searched by using the key words pain, observational, nonverbal, behavioral, scale, tool, screening, instrument, measurement, algorithm, questionnaire, intensive care unit, critical care in English, and gözlemsel, davranışsal, nonverbal, ağrı, skala, ölçek, tanılama, değerlendirme, yoğun bakım ünitesi in Turkish. Different combinations were done while searching the databases if necessary.the criteria below were taken into consideration in the event of choosing researches to include in the study: Their being studies that analyzing the comparison of two or more observational / behavioral / nonverbal pain assessment scales in the intensive care unit, Their being published in Turkish or English, Their being published between , Being able to access to full text. Research Selection: Firstly, an evaluation form composed of the survey inclusion criteria was created. Database research was carried out by three researchers independently in accordance with the form created previously. Researches that were decided to meet the inclusion criteria by all three researchers were included in the review. Secondly, a form that involves the author / authors, publication year, title, research design, sample, compared pain scales, and comparison results of the research to be examined were created. In line with this form, researches were evaluated by three researchers by reading them separately. Finally, the researches assessed by all three investigators were combined into a single form. Aim: This systematic review was done to detect the researches having high validity/reliability levels and applicable by analyzing the studies which compared the behavioral pain scales used to assess pain in intensive care, and to guide intensive care nurses and other health professionals. Results: In this systematic review, 11 studies that were published between , matching the inclusion criteria and published in English take place. The studies, being both observational and descriptor, were carried out by using two or more behavioral pain diagnostic tools. When the sampling features are examined; investigations were conducted with adult patients, 5 of

9 which were in surgical intensive care unit, 5 were in intramedullary unit intensive care unit, and 1 were both in intramedullary unit and surgical intensive care unit (ICU). In the analyzed studies, comparisons made by using tools such as CPOT, BPS, Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability Scale (FLACC), Pain Intensity Numeric Rating Scale(PI-NRS), Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), Non-Verbal Pain Scale (NVPS), Pain Assessment Behavioral Scale (PABS), Revised Non-verbal Pain Scale (NVPS-R), PainBehavior Assessment Tool (PBAT), Adult Nonverbal Pain Scale (ANVPS) and Comfort Scale (COMFORT), and their results take place. Among those tools, CPOT were used in 9 researches out of 11 that were analyzed.in the study that NVPS-R and CPOT were compared, it was concluded that the scales were applicable. However, a suggestion was made that more research should be done on the assessment of life findings in the evaluation of the pain (Topolovec-Vranic et al., 2013). The findings of CPOT and NVPS scales comparison suggest that both of the scales can be used for pain assessment. In addition to this, the nurses who participated in this research voted for CPOT scale in terms of applicability (Chanques et al. 2014). The findings of NVPS-R and NVPS scales comparison suggest that revise form of the scale should be used. However, it was stated that NVPS needs more support via further research (Kabes et al., 2009).In the study where BPS and CPOT were compared, it was suggested that CPOT should be preferred for the patients who cannot be communicated verbally in intensive care unit. Nevertheless, more research is suggested to be needed to diagnose pain in patients who are anxious, agitated or delirious (Rijkenberg et al., 2015). In another study comparing BPS-CPOT, it was stated that the CPOT scale was more effective in assessing the patient receiving ventilation support, while BPS effectively used the upper extremity behaviors in determining pain (Puntillo et al., 2014).In Buttes and his colleagues study (2014), CPOT scale can be preferred and it was stated that it might be more appropriate than FLACC scale for adult patients in intensive care unit. Marmo and Fowler (2009) stated in their study that NVPS scale might be more incomprehensible among its users in regard to CPOT. Conclusion: As a result of the review, it was determined that the use of behavioral pain scales was important, and CPOT scale was the most widely analyzed scale, but the validity and reliability levels of the other scales included in the research were high. In this direction, it is suggested that patients should be diagnosed with pain by choosing the behavioral pain scales that are suitable for the patient group who are cared for by and which are useful, valid and reliable in the clinical setting. However, the validity reliability studies of behavioral pain scales in our country were limited, and no validity and reliability studies of many tools were found in Turkish. It is suggested that the diagnostic tools, which are an important step in assessing pain, should be tested for validity / reliability and usability in our country. Also, it is important to develop institutional policies and strategies for effective pain management