Trombosit sayısının düşüklüğü, günlük hematoloji pratiğinde

Transkript

1 Trombositopenisi olan hastaya yaklaşım Doç. Dr. Muzaffer Demir Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne Trombosit sayısının düşüklüğü, günlük hematoloji pratiğinde en çok karşılaşılan sorunların başında gelmektedir. Özellikle otomatik kan sayım cihazlarının çok sık kullanılmaya başlanmasından sonra, trombositopeni ayırıcı tanısı klinisyenin önünde bir sorun olarak durmaktadır. Bu yazıda trombositopeni tanımı, otomatik kan sayım cihazlarında trombosit için kullanılan parametreler, trombositopeni oluşturan fizyopatolojik mekanizmalar ve erişkin idyopatik trombositopenik purpura hakkında bilgiler verilecektir. Trombositler, trombositopeni tanımı ve klinik önemi Trombositler vücudun en küçük hücrelerinden biri olup, kemik iliğinde vücudun en büyük hücrelerinden biri olan megakaryositlerden, uygun ortam ve büyüme faktörlerinin etkisi ile üretilerek kana verilir. Hacimleri ortalama 7 11 fl ve çapları 1 3 µ dur. Trombositlerin yaklaşık %3 ü büyük çaplı olup, bunlara makrotrombosit ve büyüklük farkı fazla ise, buna da anizotrombi denmektedir. Trombositlerin 2/3 ü dolaşımda, 1/3 ü ise dalakta bulunmaktadır (1). Hemopoiyetik kök hücreden megakaryositer seriye (megakaryopoyez), megakaryositlerden trombositlere (trombopoyez) dönüşüm aşamaları büyüme faktörleri ile sıkı bir kontrol altındadır. İnterlökin-3 (İL-3), İL-6, İL-11, granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör (GM-CSF) ve trombopoietin megakaryopezi düzenleyen moleküller olup, ana düzenleyici molekül trombopoietindir (2). Otomatik kan sayımı çıktılarında trombositler birkaç farklı parametre ile değerlendirilmektedir. Trombosit sayısı (normal değer 150, ,000/mm 3 ), ortalama trombosit hacmi (MPV; 7 11 flt) ve trombosit büyüklüğünün dağılım genişliği (PDW; %12 16) bu parametrelerdendir. Trombosit sayısı dışında, günlük pratikte sadece MPV kullanılmakta ve trombositopeni oluşum mekanizması hakkında bilgi vermektedir. PDW ise daha çok akademik değerlendirmelerde kullanılmaktadır (3). Artmış yıkıma bağlı olarak MPV ve PDW artmakta, kemik iliği yetersizliğine bağlı trombositopenilerde bu sayılan parametreler genellikle alt sınırlardadır (3,4). Trombositopeni, dolaşan kanda trombosit sayısının alt sınırın altında olması olarak tanımlamaktadır (<150,000/mm 3 ). Kanamaya yatkınlık tabloları içinde en sık görülen nedendir. Ancak olguların büyük çoğunluğunda kanama bulgusu olmadan trombositopeni mevcuttur ve pratik yaşamda asıl sorunu oluşturan olgu grubunu oluşturmaktadır. Trombositler hemostazın erken evresinde (primer hemostaz) işlev görürler. Trombositlerin basit olarak tanımlanan bu işlevi dışında, pek çok farklı fizyopatolojik mekanizmalarda rol aldığı da bilinmektedir. Kesilen veya bozulan damar duvarına yapışarak (adezyon yeteneği), içerdiği biyolojik aminleri ortama vererek (sekresyon yeteneği) ve bir araya gelerek (agregasyon yeteneği) kanamayı durdurmaya çalışırlar. Bu işlevleri yanında, trombosit hücre zarında bulunan fosfolipidler, pıhtılaşmanın ikinci evresinde pıhtılaşmanın daha güçlü olmasına yardımcı olmaktadırlar. Klinikte tipik olarak deri ve mukozal kanamalar görülür. Peteşi, ekimoz, epistaksis, diş eti kanamaları, hematüri, menoraji ve sindirim sistemi kanamaları görülebilen tablolardır. Ancak kas ve eklem içi kanamalar oldukça nadirdir (5). Trombositler hemostazın erken evresinde rol oynadıklarından, trombositin gerek sayısal veya gerekse işlevsel bozukluklarında kanama travma sonrası durmamaktadır. Halbuki pıhtılaşma sisteminde bozukluk varsa, erken dönemde trombositler travma yerinde tıkaç oluşturarak hemen kanama olmasını engellerler. Ancak bu tıkaç gevşek olup, fibrin tarafından sağlamlaştırılmayı beklemektedir. Pıhtılaşma sisteminin bozukluğuna bağlı fibrin tarafından bu gevşek tıkaç sağlamlaştırılmadığından kanamalar daha geç saatlerde ortaya çıkmaktadır. Trombositopenisi olan bir hastayı değerlendirirken, hastanın ve ailesinin trombositopeni açısından dikkatli bir öyküsünün alınması gereklidir. Erişkin yaşta görülen olgularda, aile öyküsünün varlığı pek çok gereksiz test yapılması ve pahalı-yan etkisi olan tedaviler uygulanmasına engel olacaktır. Deri mukozaları da içeren tam bir muayene yapılması, tam kan sayımı ve çevresel kan yaymasının değerlendirilmesi yapılmalıdır. Gerçek trombositopeni varlığı doğrulandıktan sonra, daha özgül trombositopeni oluşum mekanizmasına yönelik testler istenmelidir (6). Kanamaya neden olmayan güvenli trombosit sayısının alt sınırı konusunda uzun tartışmalardan sonra bir fikir birliği oluşmuştur. Trombosit sayısı bin/mm 3 arasında olan bir hastada, hayatı tehdit edebilecek kanama riski vardır ve ciddi trombositopeni olarak tanımlanmaktadır. Eğer trombosit sayısı bin/mm 3 arasında ise, orta derecede trombositopeni olup, cerrahi işlem sırasında veya travma sonrasında kanama olasılığı vardır. Hafif trombositopeni tanımında ise, trombosit sayısı bin/mm 3 arasında olup, hastalar genellikle belirti vermezler (7). Akut lösemisi olan hastalarda trombosit sayısı ile ilişkili olarak, 20 bin/mm 3 ün altındaki değerlerde görülen hayati tehdit eden kanama risk oranları Tablo 1 de (7), ne zaman koruyucu trombosit transfüzyonu yapılmalı? sorusunun yanıtı ise Tablo 2 de verilmektedir. Trombositopeni oluşum mekanizması ve sınıflama Otomatik kan sayımı cihaz çıktısında trombositopeni saptandığında, akla dört ana fizyopatolojik mekanizma gelmelidir (8). 1) Hatalı laboratuvar bulgusu olan trombositopeni, 2) Kemik iliğinde yapım kusuru, 3) Trombosit yıkımının artması, 4) Trombositlerin vücuttaki dağılımında bozukluk veya büyümüş organlarda göllenme. Bu fizyopatolojik mekanizmalarla trombositopeni yapan hastalıklar Tablo 3 de verilmiştir. 1. Hatalı laboratuar bulgusu olan trombositopeni: Hastanın trombosit sayısının normal olmasına rağmen, otomatik kan sayım cihaz çıktılarında düşük trombosit sayısı elde edilmesine denir. Trombositopeniye, deri ve mukozal kanamalar gibi klinik bulgular eşlik etmez. Hatalı düşük trombosit sayısında yol açan birkaç neden vardır. Trombosit hacmi çok büyükse (dev trombosit), kan sayım cihazları büyük hacimli trombositleri lenfosit veya eritrosit olarak algıladığından

2 trombosit sayıları düşük olarak saptanır. Trombositlerin lökosit membranına yapışması (trombosit satellitizm) bir diğer nedendir. Üçüncü ve en sık görülen neden ise yalancı trombositopenidir (psödotrombositopeni). Bireyin serumunda antikoagülana bağlı trombosit aglütininleri varsa, antikoagülanlı ortamda bu aglütininler trombositlerin kümelenmesine yol açarak yanlışlıkla düşük trombosit sayılarına neden olur (sıklık %0,1 0,5). Etkili olan antikoagülanlar özellikle etilen diamin tetraasetik asit (EDTA), nadiren de hirudin gibi diğer antikoagülanlardır. Immunoglobulin G, A veya M yapısında olabilen bu aglütininler, trombosit yüzey membran proteini olan glikoprotein IIb/IIIa ya bağlanarak trombositlerin birbirine yapışarak kümelenmesine yol açarlar. Bu aglütininlerin varlığının klinik olarak bir önemi gösterilememiştir. Yukarıda sayılan durumlarda mutlaka çevresel kan yayması ile trombositopeninin gerçekten olup olmadığı doğrulanmalıdır. Antikoagülana bağlı durumlarda EDTA ya alternatif heparin gibi antikoagülanlarla kan alınıp tekrar sayım yapılmalıdır. Çevresel kan yaymasının trombositler açısından değerlendirilmesi pek çok gereksiz test ve tedaviyi engelleyecektir. 2. Kemik iliğinde yapım kusuru: Pek çok farklı nedene bağlı olarak hemopoiyetik kök hücre veya megakaryosit havuzunun zarar görmesi sonucu, trombositlerin yapılmamasına bağlı trombositopeni görülmektedir. Kalıtsal ve edinsel nedenleri olup, edinsel nedenlere daha sık olarak rastlanılmaktadır. İmmunosupresif ilaçlar, radyasyon, aplastik anemi, besinsel eksiklikler, kemik iliğinde yer kaplayan patolojiler, ilaçlar veya inefektif yapım, yapım kusuruna verilebilecek örneklerdir. Nadiren de trombositopoyezi uyaran bir hormon olan trombopoietin eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar. 3. Trombosit yıkımının artması: Trombositopeni nedenleri içinde en sık görülendir. Trombosit yıkımının gerek immunolojik ve gerekse non-immunolojik nedenlerle artması sonucu kemik iliğinde megakaryositlerin sayısı, boyutu ve olgunlaşması artar. Yıkımın, kompansatuvar mekanizmalardan fazla olması durumda çevresel kanda trombositopeni görülür. Yıkım ya trombosit içi bozukluğa ya da trombosit dışı nedenlere bağlıdır. Trombosit kaynaklı nedenler oldukça nadir olup, Wiskott-Aldrich sendromu gibi kalıtsal nedenlerde görülür. Trombosit dışı nedenler arasında en sık görülenleri, immunolojik kökenli olan immun trombositopeni ve non-immunolojik kökenli olan yaygın damar içi pıhtılaşması (YDP), trombotik trombositopenik purpura (TTP), infeksiyonlar ve HELLP sendromudur. Trombositlerin immunolojik nedene bağlı olaylarda yıkımı dalak ve karaciğer gibi retiküloendotelyal sistemde olmaktadır. Sık görülen erişkinin idyopatik trombositopenik purpurası (İTP) ayrı bir başlık altında değerlendirilecektir. Tablo 1. Trombosit sayısı ile ilişkili kanama riski Tablo 2. Koruyucu trombosit transfüzyonu için önerilen değerleri Trombosit sayısı Küçük kanamalar (% ortalama) Büyük kanamalar (% ortalama) <5 bin/mm3 (280)* * Kanama riski oluşturan gün sayısı 6-10 bin/mm3 (687)* bin/mm3 (805)* bin/mm3 (642)* >20 bin/mm3 (3588)* <1 <1 < <1 <1 <1 Trombosit sayısı <10.000/mm /mm3 < /mm3 Endikasyonlar Tüm hastalara Ateşi <38ºC veya sepsis şüphesi veya küçük kanama odaklarının görülmesi Kemik iliği biyopsisi, spinal veya küçük cerrahi girişimler veya büyük kanamalar Tablo 3. Trombositopeniye yol açan tabloların sınıflanması Hatalı laboratuar sonucu olarak saptanan trombositopeni Yalancı trombositopeni: EDTA veya diğer antikoagülanlara bağlı Trombosit satellitizmi: İnflamatuvar ortamda lökositlere yapışması Dev trombositlerin varlığı Trombosit yapımının azalması Megakaryosit hipoplazisi, trombopoiyetik kontrol mekanizmalarının bozulması Aplastik anemiler, radyasyon, kemoterapötik ilaçlar, diğer ilaçlar, Miyelofitizik hastalıklar Viral infeksiyonlar, besinsel eksiklikler İnefektif trombopoyez (MDS, PNH gibi kök hücre hastalıkları) Kalıtsal trombositopeniler Trombosit yıkımının artması İmmunolojik nedene bağlı Otoimmun (İdyopatik, ikincil nedene bağlı- gebelik, ilaçlar, kolagen doku hastalıkları, Enfeksiyonlar (özellikle HİV, hepatit C ve helikobakter pilori), sarkoidoz, lenfoproliferatif hastalıklar, HİT ve diğerleri, Alloimmun (Neonatal trombositopeni, transfüzyon sonrası görülen purpura) İmmunolojik olmayan nedenlere bağlı (YDP, TTP, HÜS, enfeksiyon, sepsis, masif transfüzyon, damar içi araçlara bağlı, dev kavernöz hemanjiomlar) Vücutta anormal dağılım veya göllenme Dalak büyümesi Hipotermi Masif transfüzyon sonrası seyrelme, ısı şokları, venöz stazlar EDTA: Etilendiamin tetraasetik asit; MDS: Miyelodisplastik sendrom; PNH: Paroksismal noktürnal hemoglobinüri; HİT: Heparine bağlı immun trombositopeni; YDP: Yaygın damar içi pıhtılaşması; TTP: Trombotik trombositopenik purpura; HÜS: Hemolitik üremik sendrom;

3 4. Vücuttaki dağılımda bozukluk/anormal göllenme: Vücut trombosit kitlesi normal olmasına rağmen, dalak büyümesi veya büyük hemanjiomlar gibi durumlarda göllenme veya anormal birikim sonucu çevresel kanda trombositopeni görülmektedir. Trombosit yapımı normal, hatta artmıştır. Ayrıca masif transfüzyona bağlı olarak trombositlerin seyrelme ile azalması da bu gruba girmektedir. Şekil 1 de izole trombositopeni ile başvuran ve ek patolojisi olmayan bir olguda uygulanacak, basit bir basamaklı tanı yöntemi (algoritma) verilmiştir. Erişkin yaşta ne zaman kalıtsal trombositopeniden şüphelenilmelidir? Kalıtsal nedenlere bağlı trombositopeniler, trombositopenilerin oldukça küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Enfeksiyonlar ve kemoterapiye bağlı trombositopeniler dışlandığında, izole trombositopenilerin %95 oranında nedeni ilaçlara veya İTP gibi immun olaylara bağlı trombositopenilerdir (9). Erişkin yaştaki trombositopenilerin bir kısmını ise, kalıtsal trombositopeniler oluşturmaktadır. Aile öyküsünün varlığı, İTP tedavisine yeterince yanıt alınamaması ve çevresel kan yaymasında trombositlerin boyutları-boyanışı ve lökositlerde (Döhle cisimciklerin varlığı), eritrositlerde morfolojik bozuklukarın (mikrositoz) görülmesi ilk etapta kalıtsal trombositopeniyi düşündüren ipuçlarıdır. Bilinen tüm İTP tedavilerine yanıt vermemesi diğer bir önemli ölçüttür. Trombosit sayısının tedavi ile /mm 3 ün üstüne çıkması kalıtsal trombositopeni olmadığını, trombosit sayısının /mm 3 den az yükselmesi ise kalıtsal trombositopeni olduğunu düşündürmelidir. Erişkin yaşta görülen idyopatik (immun) trombositopenik purpura İTP, immuniteye bağlı olarak ortaya çıkan ve oldukça sık görülen bir hematolojik hastalıktır. Herhangi bir hastalığın klinik bulgusu olmadan izole trombositopeni ile ortaya çıkar. Bu nedenle İTP tanısı konurken dikkatli bir öykü alınması, fizik muayene ve laboratuvar değerlendirilmesi yapılmalı, trombositopeni yapacak diğer nedenler dışlanmalıdır. Kısacası, İTP tanısı koymak için özgül bir tanı ölçütü yoktur. Romatizmal hastalıklar ve ilaçlara bağlı olarak da immun trombositopeni tablosu oluşabilir ki bu tablolar idyopatik olmayıp, ikincil immun trombositopeniler olarak adlandırılır. Ancak bilinen immun nedenler dışlandıktan sonra, İTP tanısı konmalıdır. İTP oluşum patogenezinde ana tema otoimmunitedir. Oluşan otoantikorlara, sitotoksik hücrelere ve komplemana bağlı olarak trombositlerin yıkımı artmakta ve trombositlerin yıkımı, mononükleer fagosit sistemde olmaktadır. İTP de, gerek kanda ve gerekse dalakta trombosit otoantijenleri ile reaksiyon veren T ve B lenfositleri gösterilmiştir. Yardımcı T0 (Th0) ve T1 (Th1) hücre yanıtlarında artış görülürken, Th2 yanıtında ise azalma olmaktadır. Trombosit yüzey antijenlerine karşı oluşan antikorlar, genellikle bir veya birden fazla yüzey proteinine karşı meydana gelirler. En sık glikoprotein (GP)-IIb/IIIa, GPIb-IX ve GPIa-IIa ya karşı antikor oluşur. İTP li hastaların, ancak yaklaşık %50 ila 60 ında antikorlar gösterilebilmektedir. Prospektif bir çalışmada trombosite bağlı otoantikorların duyarlılığı %49 66 ve özgüllüğü ise %78 93 olarak saptanmıştır. Görüldüğü gibi antikorun saptanmasının duyarlılığı ve özgüllü düşüktür. Sağlıklı veya immuniteye bağlı olmayan trombositopenilerde de antikor pozitifliği görülebilmektedir. Antikorun Şekil 1. İzole trombositopeni ile başvuran ve başka hastalık bulgusu olmayan bir olguda uygulanabilecek basamaklı tanı yöntemi

4 Tablo 4. İTP de basamaklı tedavi şeması Klinik Durum İlk Klinik Tablo TS* >30 bin/mm 3, kanama yok veya TS <30 bin/mm 3, TS <10 bin/mm 3, belirgin kanama İlk Tedavi Başarısız Olursa TS >20 bin/mm 3, kanama yok veya TS devamlı bulgusu <20 bin/mm3 veya önemli kanama Splenektomi Başarısız Olursa TS >10 bin/mm 3, kanama yok veya TS <10 bin/mm 3 + önemli kanama bulgusu *TS: Trombosit sayısı Tedavi Glukokortikoid Glukokortikoid + IVIg veya anti-d Splenektomi İmmunosupresif edavi pozitif olması güçlü bir destekleyici bulgu iken, negatif olması İTP tanısını reddettirmez. Son yıllarda bu otoantikorların aynı zamanda kemik iliğinde megakaryopoyezi ve megakaryosit olgunlaşmasını da baskıladığı gösterilmiştir. Erişkinlerde görülen İTP, genellikle sinsi başlar ve kronik bir seyir gösterir. Sıklıkla kadınlarda ve ikinci-üçüncü onluk yaş diliminde görülür. Fakat her yaş döneminde ve her cinste görülebilmektedir. Trombositopenisi olan hastaların yaklaşık %73,5 inde kanama bulgusu vardır (10,11). Kanamanın tipi ve yeri konusunda yukarıda bilgi verilmiştir. Büyük veya hayatı tehlikeye sokacak tarzda kanama oldukça nadir olup, trombosit sayısı 10 bin/mm 3 ten az ise, ortaya çıkar. Fiziksel muayenede kanamalara ait bulgular dışında bir bulguya rastlanmaz. Dalak veya lenf düğümü büyümesi veya diğer sistemlere ait bulguların varlığı, trombositopeninin başka bir nedene bağlı olduğunun göstergesidir (12). İTP nin tedavisine karar vermeden önce hekimin şu sorunun yanıtını vermesi gerekir. Ben hastayı mı yoksa trombosit sayısını mı tedavi etmeliyim? Daha açık bir deyiş ile kanama bulgusu olan trombositopenik bir hastayı mı yoksa kanaması olmayan ancak trombositopenisi olan hastayı mı tedavi etmeliyim? Yukarıda da verildiği gibi, hastada kanama oluşturmayan güvenli trombosit sayısı değeri oldukça düşüktür. Bu nedenle Tablo 4 te İTP için önerilen basamaklı tedavi çizelgesinde, çok düşük değerlerin bile kanama oluşturma oranın ne kadar az olduğu göz önüne alınırsa, daha zararlı olabilecek tedaviye bağlı yan etkilerden kaçınılması kolaylıkla anlaşılacaktır. Trombosit sayısı <30 bin/mm 3 ise veya klinik olarak önemli bir kanaması varsa, oral 1mg/kg/gün prednisolon, 2-3 hafta boyunca verilmelidir. Hastaların çoğunluğu tedaviye yanıt verir fakat bazı hastalar özellikle kortikosteroid dozu azaltılırken nüks edebilirler (13). Diğer bir alternatif tedavi ise ayda bir kez, 4 gün boyunca 40mg/gün deksametazon verilmesidir. Bu tedavide %85 oranında yanıt elde edilmekte ve hastaların yarısı güvenli trombosit değerine ulaşmaktadır. Bu tedavinin üstünlüğü kısa süreli olması ve yan etkilerinin devamlı prednisolon alınmasından daha az olmasıdır. Kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyenler veya tedaviye yanıt verip daha sonra nüks edenlerin yaklaşık %12 sinde splenektomiye ihtiyaç duyulmaktadır (12). Ciddi ve semptomatik bulguları olan trombositopenik hastada ikinci basamak tedavisi splenektomidir. Splenektominin başarı şansı %70 75 civarında olup, ameliyat sonrasında erken dönemde komplikasyon oranı %0,3 0,9 arasındadır. Splenektomiden uzun yıllar sonra bile komplikasyonlar olabilmekte ve sıklıkla sepsis, kalb krizi, inme ve pulmoner hipertansiyona rastlanabilmektedir. Splenektomiden sonra devam eden ve klinik bulgu veren trombositopenilerde, tedavinin başarılı olma şansı düşüktür. Bu nedenle trombosit sayısı güvenli sınıra yakın ise, tedavi edip etmeme kararına varılması gerekir. Tedavi de ise immunosuppresifler, B hücreli lenfosit yüzey proteini olan CD20 ye karşı bir monoklonal antikor ve diğer deneysel tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Acil durumlarda: Hastanın trombosit sayısı <5binmm 3 veya belirgin bir kanama meydana gelirse IVIg 1.0 gr/kg, 2gün boyunca veya metilprednizolon 1.0 g/gün, 3 gün boyunca veya her ikisi birlikte verilmelidir. Pek çok olguda bu tedavilerle birlikte trombosit transfüzyonu yapılabilmektedir. Son yıllarda acil tedavilerde anti-d (75 µg/kg) verilmekte, ancak bu konuda fazla bilgi birikimi mevcut değildir. Yanıt vermeyen hastalarda IVIg (1.0 µg/kg/gün, 2 gün boyunca devamlı infüzyon şeklinde, trombosit infüzyonu ile birlikte verilebilir. Tedaviye yanıt vermeyen ve hayati tehlikeye sokacak kanama bulgusunun varlığında son yıllarda kullanımı artan rekombinant FVIIa kullanılabilmektedir. İzole trombositopenisi olan bir hastada, immun trombositopeni düşünülmüşse mutlaka hastanın kullandığı ilaçlar göz önünde bulundurulmalıdır. İTP tanısı alan hastaların bir kısmı ilaçlara bağlı immun trombositopenidir. Sıklıkla GP-IX, GP- Ib ye karşı, daha nadir olarakta GPIIb/IIIa ya karşı antikor oluşmaktadır. Kesin bir tanı yöntemi olmadığından, şüpheli ilacın kesilmesinden ortalama bir hafta sonra trombosit sayısı yükselir. Ciddi trombositopeni ve kanama varlığında ilacın kesilmesi ile birlikte, kortikosteroid tedavisi eklenmelidir (14). Heparine bağlı immun trombositopeni tablosu diğer ilaç reaksiyonlarından farklı olup, ayrı bir grupta değerlendirilmelidir (15). Gebelik seyri sırasında trombositopeni görülmesinin ayrı bir önemi vardır. Gestasyonel trombositopeni (GT), İTP, preeklampsi, HELLP, TTP-HÜS ve akut yağlı karaciğer gebelikte görülen trombositopeni nedenleridir. Ayırıcı tanıları, tedavileri ve yeni doğan dönemindeki etkileri açısından konunun iyi bilinmesi gereklidir (16). Sonuç Günlük yaşamda trombositopenili hastalar oldukça büyük bir sorun olarak önümüzde durmaktadır. Trombositopeni ile birlikte hastada kanama bulgusunun olup olmamasına dikkat edilmelidir. Trombositopeni ilk saptandığında, çevresel kan yaymasının değerlendirilmesi hatalı laboratuvar sonucunu dışlayacak ve trombosit ve diğer kan hücrelerindeki anormallikler ayrıcı tanı açısından önemli ipuçları verecektir. Trombositopeninin en sık iki nedeni enfeksiyonlar ve immun trombositopenilerdir. Hastada ek bir patoloji olmadan, izole trombositopeninin varlığı %95 oranında tablonun immun nedene bağlı olduğunu göstermektedir. Yinede tedavi sonrası yanıt alınamayan olgularda kalıtsal nedenler gözden kaçmamalıdır. İmmun trombositopeni tedavisinde sadece hastanın trombosit değerinin tedavi edilmemesi gereklidir. Yani hastada klinik bulgu yoksa ve trombosit sayısı güvenli bir sınırda ise sadece gözlem ile izlenmelidir. Steroidler, tedavinin birinci basamağı oluştururken, intravenöz immunglobulinler hayatı tehdit eden kanamalarda veya cerrahi girimlere hazırlıkta kullanılmalıdır. Splenektomi ikinci basamak tedavisi olup, üçüncü

5 basamakta ise, immunsupresif ajanlar, monoklonal antikorlar ve değişik deneysel tedavi yöntemleri vardır. Pek çok ilacın yan etkisi olarak trombositopeni görülmekte ve ayırıcı tanı açısından bu konuda uyanık olmak gerekmektedir. Gebelik gibi özel durumlarda anne ve bebek açısından daha dikkatli olunmalı ve trombositopeni tanısının doğru konulması oldukça önem kazanmaktadır. Altta yatan başak bir neden varsa, nedene yönelik tedaviler yapılmadıkça trombositopeni düzelmeyecektir. Kaynaklar 1. Demir M, Pamuk GE. Kan sayımı parametrelerinin değerlendirilmesi. Klinik Biyokimya Uzmanları Derneği, I. Ulusal Kongresi Kitabı, s , Kapadokya, 1-4 Ekim Long MW, Hoffman R. Thrombocytopoiesis. In: Hematology Basic Principles and Practice. (Eds) Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P. Fourth Edition, Elsevier Churchill Livingstone Inc., Philadelphia, 2005 pp Kaito K, Otsubo H, Usui N, Yoshida M, Tanno J, Kurihara E, Matsumoto K, Hirata R, Domitsu K, Kobayashi M. Platelet size deviation width, platelet large cell ratio, and mean platelet volume have sufficient sensitivity and specificity in the diagnosis of immune thrombocytopenia. Br J Haematol. 2005;128(5): Niethammer AG, Forman EN. Use of the platelet histogram maximum in evaluating thrombocytopenia. Am J Hematol 1999;60: Levine SP. Thrombocytopenia: Pathophysiology and classification. In: Wintrobe s Clinical Hematology. (eds) Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. 11. Ed. Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2004 pp Rodgers G. Thrombocytopenia. In: Practical Diagnosis of Hematologic Disorders (Eds) Kjeldsberg C, Elenitoba-Johnson K, Foucar K, Hussong J, McKenna R, Perkins S, Peterson L, Peterson P, Rodgers G. 3. ed. ASCP Pres, Chicago 2000 pp Angiolillo A, Abu-Ghosh AM, Davenport V, Cario MS. General aspects of thrombocytopenia, platelet transfusions and thrombopoietic growth factors. In: Consultative Hemostasis and Thrombosis (Eds) Kitchens CS, Alving BM, Kessler CM. WB Saunders Company Philadelphia, 2002, pp Gmur J, Burger J, Schanz U et al. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukemia. Lancet 1991;338: Cines DB, Bussel JB, McMillan RB, Zehnder JL. Congenital and acquired thrombocytopenia. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2004; Pamuk GE, Pamuk ON, Baslar Z, Ongoren S, Soysal T, Ferhanoglu B, Aydin Y, Ulku B, Aktuglu G, Akman N. Overview of 321 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Retrospective analysis of the clinical features and response to therapy. Ann Hematol. 2002;81(8): Neylon AJ, Saunders PW, Howard MR, Proctor SJ, Taylor PR; On behalf of the Northern Region Haematology Group. Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol. 2003;122(6): George JN. Platelets. Lancet. 2000;355(9214): George JN. Idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: current issues for pathogenesis, diagnosis and management. Hematol J. 2004;5 Suppl 3: S Demir M. Heparine bağlı immune trombositopeni. In: Tromboz El Kitabı. (Eds) Devecioğlu Ö, Dündar S, Demir M, Karadoğan İ. Türk Hematoloji Derneği Yayınları 2004 Ankara pp McCrae KR, Bussel JB, Mannucci PM, Remuzzi G, Cines DB. Platelets: an update on diagnosis and management of thrombocytopenic disorders. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2001;: