Maternal İdiyopatik/İmmün Trombositopenik Purpura ile İlişkili Neonatal Trombositopeni: Tanı ve Tedavi Yaklaşımı ile Bir Olgu Sunumu

Transkript

1 Neonatal İTP Maternal İdiyopatik/İmmün Trombositopenik Purpura ile İlişkili Neonatal Trombositopeni: Tanı ve Tedavi Yaklaşımı ile Bir Olgu Sunumu Doç.Dr. Hilal ÖZKAN, Prof.Dr. Nilgün KÖKSAL Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Neonatoloji Bilim Dalı Özet İdiyopatik/immün trombositopenik purpura (İTP) erişkin ve çocuklarda görülen ve hastanın trombositlerinin otoantikorlar tarafından yıkıldığı otoimmün bir hastalıktır. İTP li annenin bebeklerinde trombositopeni önemli bir morbidite olabilir. Neo - na tal trombositopeninin şiddeti bazı maternal faktörler ile ilişkili olabilir. Trom bosit transfüzyonu genellikle etkili değildir ve intravenöz immünoglobulin (İVİG) ile başarı tedavi edilmektedir. Burada, maternal İTP ile ilişkili neonatal trombositopeni ile başvuran bir olgu sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: İmmün trombositopenik purpura, Neonatal trombositopeni, İntravenöz immünoglobulin Neonatal Thrombocytopenia Associated with Maternal Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Case Report Including Approach of Diagnosis and Treatment Abstract Idiopathic/immune thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disorder of adults and children in which patient s platelets are destroyed by autoantibodies. Thrombocytopenia may be an important morbidity in infants born to mothers with ITP. The severity of neonatal thrombocytopenia may be associated with some maternal factors. Platelet transfusion is usually not effective and intravenous immunoglobulin treatment has been used sucsesfully. Herein, we report an infant admitted with neonatal thrombocytopenia associated with maternal ITP. Keywords: Immune thrombocytopenic purpura, Neonatal thrombocytopenia, Intravenous immunoglobulin GİRİŞ İdiyopatik/immün trombositopenik purpura erişkin ve çocuklarda görülen, trombosit antikorlarının varlığına bağlı olarak gelişen ve trombositopeni ile karakterize otoim- Neonatoloji Olgu Sunumları 5

2 Özkan H. ve Köksal N. mün bir hastalıktır. 1,2 Doğurganlık çağındaki genç kadınlarda sık olup, ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara yol açabilir. Literatürde yüksek perinatal mortalite oranları bildirilmiş olsa da neonatal sonuçlar ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. 1 İTP olan annelerin bebeklerinde %3-5 oranında ciddi trombositopeni geliştiği ancak intrakraniyal kanamanın nadir olduğu bilinmektedir. 3-6 Maternal özelliklerin neonatal sonuçlara etkisini araştıran birkaç çalışmada maternal trombosit sayısı, splenektomi varlığı ve maternal trombosit antikorlarının varlığının neonatal sonuçlarla ilişkisi olduğu saptanmıştır. 7,8 İTP li anne bebeklerinde tedavi kararı trombositopeninin ciddiyetine ve kanama olup olmamasına göre verilmektedir. Ciddi kanama durumlarında trombosit transfüzyonu yapılabilse de, mevcut otoantikorlar nedeniyle etkin değildir. İntra ve nöz immünoglobulin (İVİG) ciddi trombositopeni varlığında başarı ile kullanılmak ta dır. 9 Burada annesinde İTP ye ikincil neonatal trombositopeni tanısı ile yatırılarak tedavi edilen bir olgu sunularak, maternal İTP li anne bebeklerine yaklaşım literatür eşliğinde tartışılmıştır. OLGU SUNUMU Otuz yaşındaki annenin 1. gebeliğinden 1. yaşayan olarak miyadında, sezaryen ile 1. ve 5. dakika Apgar skorları sırası ile 9-10 olarak 2980 gram ağırlığında doğan erkek bebek annede kronik İTP tanısı olması nedeniyle takibe alınmıştır. Birinci günkü tam kan sayımında trombosit sayısının /mm 3, ikinci gün ise /mm 3 olması nedeniyle takip ve tedavi amacıyla yatırılmıştır. Özgeçmişinde annede gebeliğinin 3. ayında iken trombositopeni saptandığı, anti-trombosit antikorlarının pozitif olması sebebiyle İTP tanısı konularak takibe alındığı ve izlemde ciddi trombositopenisinin gelişmesi üzerine son 1 aydır steroid tedavisi kullanmakta olduğu öğrenildi. Sple nek - to mi öyküsü ve kanama bulgusu olmayan annenin doğumda trombosit sayısının /mm 3 olduğu görüldü. Soy geçmişinde özellik olmayan olgunun fizik muayenesinde ağırlık: 2980 g (10-50 persentil), boy: 50 cm (10-50 persentil), ve baş çevresi: 34 cm (10-50 persentil) idi. Tüm sistem muayeneleri normal olan olguda kanama bulgusu saptanmadı. Periferik yayması trombositopeni ile uyumlu olan olgunun kraniyal ultrasonografisi normal bulundu. Kanama açısından takibe alınan olgunun 2. gün bakılan hemogramda trombosit sayısı /mm 3 olması üzerine 1 g/kg/gün olacak şekilde İVİG tedavisi verildi. Kontrol hemogramda trombosit sayısının /mm 3 olması üzerine İVİG tedavisi aynı dozdan tekrarlandı. İzlemde trombosit sayısı sırayla /mm 3 ve /mm 3 e artış gösteren hasta önerilerle taburcu edildi. Olgunun 1. haftasında bakılan trombosit sayısı normal sınırlarda bulundu. TARTIŞMA Yenidoğan bebeklerde trombositopeni önemli bir hematolojik sorundur ve trombosit 6 Neonatoloji Olgu Sunumları

3 Maternal İdiyopatik/İmmün Trombositopenik Purpura ile İlişkili Neonatal Trombositopeni:... sayısının < /mm 3 olması olarak tanımlanır. Trombosit sayısı, /mm 3 ise hafif, /mm 3 ise orta, <50.000/mm 3 ise ağır trombositopeni olarak tanımlanmaktadır. 10 Trombositopeni, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde izlenen bebeklerin %25-30 unda görülmektedir. 11 Trombositopenili bebeğin takip ve tedavi yaklaşımının belirlenmesinde altta yatan etyolojinin saptanması son derece önemlidir. Neonatal otoimmün trombositopeni, neonatal trombositopeni nedenleri arasında yer alan, erken başlangıçlı olan ve sıklıkla orta veya ciddi trombositopeni ile karakterize olan bir durumdur. İTP veya sistemik lupus eritematozus lu (SLE) anne bebeklerinde maternal trombosit antikorların plasental geçişi sonrasında oluşmaktadır. Tüm gebeliklerin % 0,1-0,2 sinde bu otoimmün sorunlar görülmektedir. 11 Annede trombositopeniye ait klinik bulgu olmayabileceği için annede otoimmün hastalık öyküsü olan tüm yenidoğanlarda trombosit sayısına bakılması önerilmektedir. 11 İdiyopatik/immün trombositopenik purpurası olan annelerin bebeklerinin yaklaşık yarısında trombositopeni görüldüğü bildirilmiştir. Ancak trombositopenin ciddiyeti, süresi ve klinik bulgular değişkenlik göstermektedir. Annedeki trombositopeninin ciddiyeti, kanama bulgusu, anne yaşı, maternal antikorların varlığı, splenektomi öyküsü ve bebeğin cinsiyeti gibi pek çok faktörün neonatal trombositopeninin şiddetini etkilediği gösterilmiştir. 8,12-15 Annede gebelikte trombositopeni varlığı neonatal trombositopeni için en önemli risk faktörüdür. İTP li anne bebeklerinde trombositopeni sıklığını araştırdığımız çalışmamızda trombositopeni gelişen 14 hastanın 10 unun annesinde doğumda trombositopeni olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada annedeki trombositopeninin ciddiyeti ile bebekteki trombositopeninin ciddiyetinin anlamlı şekilde ilişkili olduğu görülmüştür. 8 Olgumuzun annesinde gebelikte trombositopeni olduğu ve doğum sırasında devam ettiği görüldü ve anne ve bebek trombosit düzeyleri benzerdi. Olgumuzun annesinde anti-trombosit antikorları pozitif olarak bulundu. Bizim olgumuzla benzer şekilde, anti-trombosit antikorları pozitif olan annelerin bebeklerinde trombositopeni gelişiminin daha sık olduğu tespit edilmiş ancak neonatal trombositopeniyi tahmin etmede anlamlı etkinliği olmadığı gösterilmiştir. 13 Toplam 29 İTP li anne bebeğinin sonuçlarını değerlendirdiğimiz çalışmamızda trombositopenisi olan bebeklerin annelerinde %57 oranında antikor pozitifliği olduğu saptanmıştı. Bu nedenle maternal İTP li neonatal trombositopenik bebeklerin varlığında annelerinde antitrombosit antikorları çalışılarak olayın prognozu ile ilgili bilgi sahibi olunabilir. Mortensen ve arkadaşlarının 14 çalışmasında erkek cinsiyetin İTP li anne bebekleri için bir başka risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde trombositopeninin erkek bebeklerde anlamlı şekilde fazla görüldüğü saptanmıştır. 8 Neonatoloji Olgu Sunumları 7

4 Özkan H. ve Köksal N. Olgumuzun erkek bebek olması bu anlamda dikkat çekici olup, hekimler için uyarıcı olabilir. Japonya dan bildirilen, 284 anne ve 286 bebeği değerlendiren geniş serideki bir çalışmada splenektomili annelerin bebeklerinde daha sık ve daha ciddi trombositopeni geliştiği saptanmıştır. 15 Bizim çalışmamızda benzer şekilde trombositopeni gelişen olgularda istatistiksel anlamlı olmamakla birlikte annede splenektomi öyküsünün daha yüksek oranda olduğu bulunmştur. 8 Olgumuzun annesi steroid tedavisi almakta idi. Ancak yapılan çalışmalarda annenin aldığı tedavilerin (steroid, İVİG) neonatal trombositopeni üzerine anlamlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. 8,14 İdiyopatik/immün trombositopenik purpuralı anne bebekleri olgumuzla benzer şekilde genellikle asemptomatiktir. Bu bebeklerin %3-5 inde trombosit sayısının <20.000/ mm 3 olduğu ve intrakraniyal kanamanın çok nadir olduğu bildirilmektedir. 3-6 Önceki çalışmamızda iki olguda mukozal ve gastrointestinal kanama şeklinde ciddi kanama görülmüş ve her ikisinin de trombosit sayısının <20.000/mm 3 olduğu saptanmıştır. Ayrıca mukozal kanama olan 3 olgunun trombosit sayılarının sırası ile , ve /mm 3 olması dikkat çekicidir. 8 İdiyopatik/immün trombositopenik purpuralı anne bebeklerinde tedavi yaklaşımı trombositopeninin ciddiyetine ve klinik bulguların varlığına göre belirlenmektedir. Trom bo si to pe ni sıklıkla doğumdan sonra ilk 72 saat içinde ortaya çıkmakta ve genellikle 1 hafta içerisinde düzelmektedir. Ancak 1 aya kadar da uzayabilmektedir. 10 Olgumuzda olduğu gibi trombositopeni giderek derinleşebilmektedir. Bu nedenle öncelikle bu bebeklerin yakın takibi son derece önemlidir. Tedavide sıklıkla İVİG kullanılmaktadır. Daha önceki yıllarda yayınlanan çalışmalarda 400 mg/kg/doz dan 5 gün yüksek dozda İVİG uygulaması önerilse de, daha sonraki yayınlarda 1 g/kg/doz İVİG verilmesi ve gereğinde dozun tekrarlanması önerilmiştir. Bu bilgiler ışığında trombosit sayısı <50.000/mm 3 olan veya kanama bulgusu olan olgulara İVİG 1 g/kg/doz olacak şekilde sıklıkla 1-2 günde verilmelidir. Gerektiğinde doz tekrarlanabilir. Olgumuzda İVİG tedavisi uygulanmış, ilk dozdan sonra trombosit sayısının < mm 3 devam etmesi nedeniyle ikinci doz tekrarlanmış ve iki doz İVİG tedavisinden sonra trombosit sayısının yükseldiği görülmüştür. Ciddi kanama durumlarında trombosit transfüzyonu yapılabilir. Ancak antikorlar nedeniyle etkin olmadığı bilinmektedir. İVİG tedavisine rağmen trombositopenisi devam eden olgularda 2 mg/kg/gün olacak şekilde prednizolon kullanılabilir. Sonuç olarak maternal İTP ye bağlı olarak gelişen neonatal trombositopeni tanı ve tedavi yaklaşımı açısından önemli bir klinik durumdur. Annedeki trombositopeninin 8 Neonatoloji Olgu Sunumları

5 Maternal İdiyopatik/İmmün Trombositopenik Purpura ile İlişkili Neonatal Trombositopeni:... ciddiyeti, klinik bulguların varlığı ve splenektomi öyküsü bebekte trombositopeni gelişimini ve ciddiyetini tahmin ettirebilir. İTP li annelerin gebelik öncesinden başlayarak ve gebelik süresince uygun takibi ve tedavisi neonatal sonuçları etkileyecektir. Bu annelerden doğan bebekler çoğunlukla asemptomatik olduğundan, yakın hemogram kontrolü erken tanı ve tedavi için son derece önemlidir. Tedavide trombosit sayısı çok ciddi şekilde düşmedikçe veya kanama yokluğunda İVİG tedavisi başarı ile uygulanabilir. Dirençli vakalarda İVİG ile birlikte steroid tedavisi düşünülmelidir. Kaynaklar 1. Kelton JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002;16: Rodeghiero F, Ruggery` M. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Haematol Rep 2005;1: Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993;329: Bussel JB, Druzin ML, Cines DB, Samuels P. Thrombocytopenia in pregnancy. Lancet 1991;337: Burrows RF, Kelton JG. Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: assessing the risks for the infant at delivery. Obstet Gynecol Surv 1993;48: Sainio S, Joutsi L, Jarvenpaa AL, et al. Idio - pat hic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990;323: Ozkan H, Cetinkaya M, Köksal N, et al. Neonatal outcomes of pregnancy complicated by idiopathic thrombocytopenic purpura. Journal of Perinatology 2010;30: Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. Interna - ti onal consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115: Fernandes CJ. Causes of neonatal thrombocytopenia. Up To Date Karen S. Ferna ndez, Pedro de Alarco n, M. Neonatal Thrombocytopenia. NeoReviews 2013;14: Ali R, Ozkalemka1 F, Ozcelik T. et al. Idiopat - hic thrombocytopenic purpura in pregnancy: a single institutional experience with maternal and neonatal outcomes. Ann Hematol 2003; 82: Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, de P. Maternal antiplatelet antibodies in predicting risk of neonatal thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1999;93: Mortensen TB, Jonsson V, Wiik A, Bock JE. Forty four pregnancies with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ugeskr Laeger 2002; 164: Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T. et al. Na - tion wide study of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and the clinical influence on neonates. Int J Hematol 2002; 75: Neonatoloji Olgu Sunumları 9