çocuk hastanesi

Transkript

1 KEMİK İLİĞİ YETMEZLİKLERİNDE TROMBOSİT TRANSFÜZYONU çocuk hastanesi Dr. Yeşim Aydınok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji B.D.

2 Sunum Akış Planı Trombosit suspansiyonunun sağlanması Random donör trombosit Tek donör trombosit Trombosit transfüzyonu endikasyonları Proflaktik Trombosit transfüzyonu Akut lösemi Hemopoetik kök hücre nakli Kronik şiddetli trombositopeni (MDS, AA, FAA) Cerrahi/İnvaziv girişimlerde Teropötik Trombosit suspansiyonu Trombosit refrakterliği Önlenmesi Yönetimi

3 Random (Havuz) Trombosit Volüm ml plazma Trombosit sayısı: 05075x /ünite 6-8 Ünite random ünit Havuz trombosit Volüm 300 ml plazma Trombosit sayısı: >3x10 11 /ünite PPP BC ERT

4 Aferez Trombosit Volüm 200 ml plazma Trombosit sayısı: >3 x /ünit Potansiyel avantajlar Transfüzyonla geçen enfeksiyonlar Bakteriyel kontaminasyon Trombosit alloimmunizasyonu Transfüzyon reaksiyonları FNHTR CMV geçişi Allerjik/anaflaktik reaksiyonlar TRALI

5 Trombosit Suspansiyonu ABO/Rh fenotip HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, RPR uygun negatif Eritrosit kontaminasyonu + Lökosit kontaminasyonu Trombosit sayısı Gamma irradiasyon (25 Gy) <5x10 6 /Unit >3x10 11 /Unit allo-kht T-immunT yetmezlik akraba donör

6 Trombosit Transfüzyonu Proflaktik trombosit transfüzyonu gerekli mi? Proflaktik trombosit transfüzyon eşiği ş ğ nedir? Tanı Klinik durum Tedavi modalitesi

7 Proflaktik Trombosit Transfüzyon Eşiği Akut lösemi Hemopoetik kök hücre nakli Kronik şiddetli trombositopeni Trombositopenik hastada girişim ve cerrahi

8 Akut Lösemide Trombosit Transfüzyonu Çalışma (yıl) Gaydos (1962) Klinik Sonuç Hemorajik komplikasyon riski, trombosit <20x10 9 /L iken kabul edilemez ölçüde yüksektir. NIH (1987) Trombosit transfüzyon eşiği olarak, 20x10 9 /L değerinin geçerliliği? Gmur (1992) Gil Fernandez (1996) Trombosit transfüzyon eşiği <10x10 9 /L Heckman (1997) güvenli, maliyeti ve trombosit transfüzyon gereksinimini Rebulla (1997) azaltıcı Wandt (1998) ASCO (2001) BCSH (2003) Trombosit transfüzyon eşiği <10x10 9 /L

9 Akut Lösemide Proflaktik Trombosit Transfüzyonu Transfüzyon eşiği Durum <10x10 9 /L Stabil her olgu <20 x10 9 /L Ateş >38 0 C Koagulopati Lösemi / infeksiyon nedenli organ infiltrasyonu Şiddetli mukozit Blast >50 000/μL Kemik iliği biyopsisi? LP? Major invaziv girişimler (SVK, LP, Kc biyopsi, <50 x10 9 /L FOB/ BAL/ Transbronşial biyopsi, diş çekimi, laparotomi, kraniotomi, endoskopi)

10 KHT da Proflaktik Trombosit Transfüzyonu Transfüzyon eşiği Durum <10x10 9 /L Stabil her olgu <20 x10 9 /L Ateş >38 0 C Koagulopati Lösemi / infeksiyon nedenli organ infiltrasyonu Şiddetli mukozit ATG AGVHH VOH Hemorajik sistit

11 Kronik Şiddetli Trombositopenide Proflaktik Trombosit Transfüzyonu 25 AAA hastasında > gün izlem Transfüzyon eşiği Durum <5x10 9 /L Stabil her olgu 6-10x10 9 /L Ateş >38 0 C Son zamanda kanama Blood 93: , 1999 Transfüzyonların %57 i <5x10 9 /L trombosit ile verilmiş 3 fatal olmayan kanama epizodu gözlenmiş

12 Teropötik Trombosit Transfüzyonu Derece Kanama Bulgusu (WHO) 0 Yok 1 Peteşi, ekimoz, hafif vaginal kanama 2 ERT tx gereği göstermeyen gross kanama (melena, hematemez, hematüri,vaginal, epistaksis, retinal) 3 ERT tx desteği gerektiren kanama 4 Yaşamı tehdit eden kanama (intrakranial,hemoptizi, perikardiyal)

13 Trombosit Refrakterliği 2 trombosit transfüzyonunda uygun trombosit artışı görülmemesi Trombosit artışını belirleyen faktörler Trombosit dozu Hasta kan volümü Dalakta trombosit sekestrasyonu (normalde %33)

14 Trombosit Refrakterliği Trombosit artışı (x10 CCI= 9 /L) x vücut alanı (m 2 ) Increment) Tx Trombosit (x10 11 ) (Corrected Count Increment Pre-trombosit 9 x10 9 /L Post-trombosit 54 x10 9 /L Trombosit artışı 45 x 10 9 /L Tx Trombosit 3x10 11 Vücut alanı 1m 2 CCI= (Corrected Count Increment) 45 (x10 9 /L) x 1 3 (x10 11 ) = 15 CCI post tx dk sa (m 2 x10 9 /L) her < <55

15 Trombosit Refrakterliği ğ Nedenleri İmmun (CCI 1sa. yetersiz) Non-immun (CCI 1sa. normal, CCI sa. yetersiz) Splenomegali Ateş Enfeksiyon VOH GVHH YDİP Antibiyotik veya AmB Antibiyotik veya AmB Kanama

16 Trombosit Refrakterliği İmmun Nedenleri Anti-HLA antikorlar Anti-HPA antikorlar ABO uygunsuz trombosit ABO uygun trombosit %64 daha yüksek 1 sa.artış Minor (plazma) uygunsuz trombosit %18 daha az 1 sa. artışş İlaç ilişkili antikorlar Plazma proteinlerine karşı antikorlar

17 Anti-HLA ve Anti-HPA Alloimmunizasyonu anti-hla ( A ve B) Ab Lökosit azaltılmış tx alanlarda %17-18 Lökosit azaltılmamış tx alanlarda %45 Anti-HPA Ab (anti-hpa1b, anti-hpa-5b) (çalışma koluna bakılmaksızın) %8 Antijenler trombositlerin çok azında bulunur TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization of Platelets)1997 N Engl J Med yılları arasında tx alan 144 AA olgusunda HLA-alloimmunizasyonu %47-62 bulunmuştur ş (Transfusion 2004)

18 Trombosit Refrakterliği Yönetimi HLA (-A-B) uygun trombosit seçimi Anti-HLA Ab tanımlanması ve Ag neg trombosit seçimi Trombosit cross-match th Küçük ük dozlarda d sık ktrombosit ittransfüzyonu (x3-4/g) 34/ vasküler bütünlüğü korumada yardımcı olabilir IVIG geçici olarak postx trombosit artışı sağlayabilir Anti-fibrinolitik tedavi Plazma exchange Protein A adsorbsiyon Rituximab i vb immunsupresif if tedaviler

19 çocuk hastanesi