BİPOLAR I BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN EKSPRESYONLARININ VE PLAZMA MALONDİALDEHİT DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T. C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR BİPOLAR I BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN EKSPRESYONLARININ VE PLAZMA MALONDİALDEHİT DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Evnur KAHYACI KILIÇ EDİRNE-2015

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca katkılarından dolayı tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR a başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Okan ÇALIYURT olmak üzere Anabilim Dalımız öğretim üyeleri, Prof. Dr. Ercan ABAY a, Prof. Dr. Cengiz TUĞLU ya, Prof. Dr. Erdal VARDAR a, Yrd. Doç. Dr. Yasemin GÖRGÜLÜ ye, Yrd. Doç. Dr. Bülent SÖNMEZ e, birlikte keyifle çalıştığım çalışma arkadaşlarıma, eğitimim süresince benden desteklerini esirgemeyen eşim, aileme ve bu araştırmayı TÜBAP-2014/100 nolu proje ile destekleyen TÜBAP komisyonuna teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 BİPOLAR BOZUKLUK... 3 SERBEST RADİKALLER ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİ SERBEST RADİKALLERİN BİYOLOJİK ETKİLERİ BİPOLAR BOZUKLUK VE OKSİDATİF STRES GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 KISALTMALAR BB : Bipolar Bozukluk CAT : Catalase (Katalaz) cdna : Complementary Deoxyribonucleic acid (Komplementer Deoksiribonükleik asit) Ct : Treshold cycle DD : Duygudurum düzenleyici DNA : Deoksiribonükleik asit DSM-IV-TR : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition-Text Revision (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskısı) DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskısı) EDTA : Etilendiamin tetraasetik asit ETZ : Elektron taşıma zinciri GAPDH : Gliseraldehit-3-fosfat dehidrojenaz GPx : Glutathione peroxidase (Glutatyon peroksidaz) GSH : Glutatyon GST : Glutatyon s-transferaz HAM-D : Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği 4-HNE : 4-Hidroksinonenal H2O2 MDA : Hidrojen peroksit : Malondialdehit

5 mrna : Mesajcı ribonükleik asit NADPH :Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (Nikotinamid adenin dinükleotit fosfat) NAS : N-asetilsistein NO : Nitrik oksit 1 O2 : Singlet oksijen O2 -. : Süperoksit radikali. OH : Hidroksil radikali PCR : Polymerase chain reaction (Polimeraz zincir reaksiyonu) qrt-pcr : quantitative Real Time Polymerase Chain Reaction (Sayımsal gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu) RNA : Ribonükleik asit ROT : Reaktif oksijen türleri SCID-I : Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (DSM-IV Eksen I Bozukluklar İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme) SOD : Superoxide dismutase (Süperoksit dismutaz) TBARS : Tiobarbituric acid reactive substances (Tiyobarbütirik asit ile reaksiyona giren maddeler) TÜBAP : Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri TÜTAGEM : Trakya Üniversitesi Teknoloji Araştırma Geliştirme Merkezi UCP2 : Uncoupling protein VKİ : Vücut Kitle İndeksi VMAT2 : Veziküler monoamin taşıyıcısı YMDÖ : Young Mani Derecelendirme Ölçeği

6 GİRİŞ VE AMAÇ Bipolar bozukluk, yineleyici mani ve depresyon dönemleri ile seyreden kronik bir hastalıktır (1). Güncel araştırmalarla bipolar bozuklukta oksidatif stresin etiyolojik rolünü destekleyen kanıtlar artmaktadır (2). Bipolar bozuklukta oksidatif stres ile ilgili araştırmalar, antioksidan enzimlerin aktivitesi ve lipit peroksidasyon ürünlerinin ölçümü üzerine yoğunlaşmıştır (3). Oksidatif stres, hücrelerde prooksidan düzeylerinin antioksidan kapasiteyi aşması olarak tanımlanır. Serbest radikallerin aşırı üretimi ve antioksidan savunma sistemlerinde azalma sonucunda oksidatif stres oluşabilmektedir (4). Serbest radikaller proteinler, lipitler ve nükleik asitlere zarar vererek oksidatif hücre hasarına sebep olurlar. Ancak serbest radikallerin antioksidan sistemler tarafından kontrol altında tutulduklarında fizyolojik süreçlerde önemli görevleri yerine getirdiği bilinmektedir. Steroid yapıdaki maddelerin üretimi, oksidaz ve hidroksilaz enzimlerinin etkileri, sitotoksik hücrelerin işlevi için gereklidirler (5,6). Serbest radikaller, öncelikle mitokondrideki oksidatif fosforilasyon sırasında olmak üzere vücuttaki tüm dokularda sürekli olarak üretilirler. Reaktif oksijen türleri (ROT) tipik olarak elektron taşıma zincirinde (ETZ) hücresel solunumun bir yan ürünü olarak üretilmektedir. Elektronlar taşıma zincirindeki komplekslerden zamanından önce salındığında moleküler oksijeni süperoksit radikaline dönüştürürler ve biyokimyasal reaksiyon sonucunda çeşitli reaktif oksijen türleri üretilir (3). Antioksidan savunma sistemleri ROT üretimini ortadan kaldırarak doku hasarını sınırlamaktadır. Süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GPx) ve katalaz (CAT) gibi enzimler hücreleri oksidatif hasardan koruyabilirler (7,8). 1

7 Özellikle beyin dokusu oksidatif hasara yatkındır. Bu yatkınlık beynin perokside edilebilir yağ asidi açısından zengin, CAT aktivitesi açısından fakir ve orta miktarda SOD ve GPx aktivitesine sahip oluşu, ayrıca bazı bölgelerinde yüksek derecede reaktif hidroksil radikallerinin üretimini kolaylaştıracak demir bakımından zengin oluşundan kaynaklanıyor olabilir (5). Bipolar bozuklukta postmortem beyin dokusu ve periferik kan örnekleri kullanılarak yapılan araştırmalardan elde edilen kanıtlar hücresel makromoleküllerin oksidatif hasarında artış olduğunu göstermiştir. Bu araştırmalar aynı zamanda antioksidan kapasitede bir azalma olduğunu göstermiştir (3). Bu araştırmada, daha önceki literatür verilerinin oksidatif stres üzerine sağladığı açılımlar üzerine bipolar bozukluk manik dönemde sağlıklı gönüllülere göre lipit peroksidasyonunu gösteren malondialdehit (MDA) düzeylerinde artış olacağı, oksidatif strese yanıt olarak glutatyon sentetaz, glutatyon peroksidaz, katalaz, süperoksit dismutaz antioksidan enzimlerinin gen ekspresyon düzeylerinde artış olacağı ve tedavi sonrasında bu belirteçlerde azalma olacağı hipotezini kurduk. Bu araştırmada bipolar bozukluk tanılı hastalardan (aynı hastanın manik dönem ve takip eden remisyon döneminde) ve sağlıklı gönüllülerden alınan kan örneklerinde antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarını ve lipit peroksidasyon ürünü olan malondialdehit düzeyini belirleyerek, oksidatif stresle ilişkili belirteçlerin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Birincil amacımız manik dönem ve sağlıklı gönüllüler arasındaki belirteçleri karşılaştırmaktır. İkincil amacımız bipolar hastalarda manik dönem ve remisyon döneminde oksidatif stres belirteçlerinde fark olup olmadığına bakmaktır. Diğer ikincil amacımız hastalık şiddeti ve hastalara verilen tedavinin oksidatif stres belirteçleri üzerindeki etkisini araştırmaktır. 2

8 GENEL BİLGİLER BİPOLAR BOZUKLUK Tanım Bipolar bozukluk (BB), tekrarlayan depresif ya da manik dönemlerle giden, dönem aralarında kişinin bazen eşik altı belirtiler gösterdiği bazen de hiçbir belirti göstermediği kronik seyirli bir hastalıktır (9). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı nın Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition-Text Revision; DSM-IV-TR) duygudurum bozuklukları bölümü üç kısma ayrılmıştır. Birinci kısmın başında majör depresif epizod, manik epizod, mikst epizod ve hipomanik epizod olmak üzere duygudurum epizodları tanımlanmıştır. İkinci kısım duygudurum bozuklukları için tanı ölçütlerini, üçüncü kısım ise en son duygudurum döneminin ya da tekrarlayıcı epizodların gidişini tanımlayan belirleyicileri içermektedir (10). Bipolar bozukluk DSM-IV-TR de duygudurum bozuklukları başlığı altındayken Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı nın Beşinci Baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition; DSM-5) depresif bozukluklardan ayrılarak bipolar ve ilişkili bozukluklar adı altında ayrı bir bölüm olarak yer almıştır (11). 3

9 Bipolar Bozukluk DSM-5 Sınıflandırması nda: 1. Bipolar I Bozukluğu 2. Bipolar II Bozukluğu 3. Siklotimi Bozukluğu 4. Maddenin / İlacın Yol Açtığı Bipolar ve İlişkili Bozukluk 5. Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Bipolar ve İlişkili Bozukluk 6. Tanımlanmış Diğer Bir Bipolar ve İlişkili Bozukluk 7. Tanımlanmamış Bipolar ve İlişkili Bozukluk olarak yer almaktadır (12). DSM-5 te bipolar bozukluk dönem tanı ölçütlerinde değişiklikler yapılmıştır; karma dönem ayrı bir hastalık dönemi şeklinde tanımlanmaktan çıkarılarak, bipolar bozukluk belirleyicilerinden biri olarak tanımlanmıştır. Majör depresif döneme ait tanı ölçütlerinde değişiklik olmazken, manik ve hipomanik dönemlerin A ve B tanı ölçütlerinde amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte artış olduğu ibaresi eklenmiştir (11). DSM-5 teki diğer önemli fark mani ya da hipomani belirtilerinin antidepresan tedavi sırasında ortaya çıkması ve söz konusu tedavinin fizyolojik düzeydeki etkilerinin ötesinde sendrom düzeyinde sürmesi durumunda manik ya da hipomanik dönem tanısı için yeterli bir kanıt olduğunun belirtilmiş olmasıdır (12). DSM-5 Bipolar I Bozukluğu Tanı Ölçütleri A. En az bir mani dönemi için tanı ölçütleri karşılanmıştır. B. Mani ve majör depresyon dönemlerinin ortaya çıkışı şizoaffektif bozukluk, şizofreni, şizofreniform bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanımlanmış bir ya da tanımlanmamış diğer bipolar ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanmaz (12). DSM-5 Mani Dönemi Tanı Ölçütleri A. Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az bir hafta (ya da hastaneye yatırılmayı gerektirmişse herhangi bir süre) süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunması. B. Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde değişiktir: 4

10 1. Benlik saygısında abartlı bir artış ya da büyüklük düşünceleri 2. Uyku gereksiniminde azalma (örn. yalnızca üç saatlik uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar) 3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma 4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı 5. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir 6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) (bir amaca yönelik olmayan anlamsız etkinlik) 7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örn. aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma) C. Duygudurum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya da başkalarına bir kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikoz özellikleri vardır. D. Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, başka bir tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Not: Antidepresan tedavi (örn. ilaç tedavisi, elektrokonvülsif terapi) sırasında ortaya çıkan ve söz konusu tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde sendrom düzeyinde süren tam bir mani dönemi, bir mani dönemi için, dolayısıyla bipolar I bozukluğu tanısı için yeterli bir kanıttır. Not: A-D tanı ölçütleri bir mani dönemini oluşturur. Bipolar I bozukluğu tanısı konabilmesi için yaşam boyu en az bir kez mani dönemi geçirilmiş olması gerekir (12). Remisyon dönemi: Bipolar bozuklukta remisyon (düzelme), akut dönem sonrasında 8 hafta süreyle belirtilerin görülmemesi şeklinde tanımlanmıştır (13). 5

11 Tarihçe Duygudurum bozukluklarına ilişkin gözlemler tarih boyunca farklı çağlarda, farklı toplumlarda ve çeşitli dinlerde yer almıştır. Mani ve melankoli kavramlarını ilk kez Hipokrat (M.Ö ) sistematik olarak tanımlamıştır. Hipokrat duygudurum ile beden sıvıları arasında bir bağlantı kurmuş, kara safra ile ilişkilendirdiği melankoliyi iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk hali olarak tanımlamıştır (14,15). Mani ve melankoli arasındaki bağlantıyı ilk olarak Aretaeus dile getirmiştir. 19. yüzyılda Fransız ve Alman psikiyatristler mani ve melankolinin farklı türlerini ve klinik belirtilerini tanımlamış ve hepsini psikoz manyak depresif adı altında toplamışlardır. Alman psikiyatrist Wilhelm Griesinger 1845 yılında mevsimselliğe dikkat çekmiş ve maninin sıklıkla ilkbahar aylarında görülürken melankolinin ise daha çok sonbahar ve kış aylarında görüldüğünün belirtmiştir. Fransız psikiyatr Jean-Pierre Falret 1854 yılında folie circulaire (döngüsel delilik) kavramını kullanmıştır (15,16). Emil Kraeplin 1895 yılında affektif bozuklukları manik-depresif delilik adı altında tanımlamıştır. Kraeplin in endojen psikozları dementia precox ile manik-depresif psikoz olarak ayırması psikiyatri alanında önemli bir adım olarak görülmektedir. Yıkımla giden dementia precox tan farklı olarak manik-depresif hastalığın dönemsel ve periyodik bir gidiş gösterdiğini belirtmiştir (17) larda Bleuler, manik ve depresif sendromları affektif bozukluk adı altında bir araya getirmiştir (18). İlk kez 1980 yılında DSM III sınıflama sisteminde affektif bozukluklar tanımı kullanılmış ve majör depresif bozukluk ile bipolar bozukluğun iki ayrı hastalık olduğu belirtilmiştir. DSM-III-R de Duygudurum Bozuklukları tanımı tercih edilmiş, 1994 yılında DSM-IV ün kullanıma girmesiyle BB; Bipolar I Bozukluk, Bipolar II Bozukluk, Siklotimik Bozukluk ve Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk olarak dört ayrı tip şeklinde sınıflandırılmıştır yılında kullanıma giren DSM-IV-TR sınıflandırmasında duygudurum başlığı altına genel tıbbi duruma ve madde kullanımına bağlı duygudurum bozukluğu tanıları eklenmiştir (19,20). Son olarak 2013 yılında kullanıma giren DSM-5 sınıflandırılmasında duygudurum bozuklukları üst başlığı kaldırılmış ve bipolar ve ilişkili bozukluklar adı altında ayrı bir bölüm olarak yer almıştır (12). 6

12 Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi Bipolar bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı %0,4-1,6 olarak bildirilmektedir (21). Birleşik Devletler de yapılan ulusal ölçekli bir araştırmada yaşam boyu yaygınlık oranları bipolar I bozukluk için %1, bipolar II bozukluk için %1,1, eşik altı bipolar bozukluk içinse %2,4 olarak bulunmuştur. Aynı araştırmada bir yıllık yaygınlık oranları bipolar I bozukluk için %0,6, bipolar II bozukluk için %0,8 ve eşik altı bipolar bozukluk için %1,4 olarak değişmektedir (22). Bipolar bozukluğun ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşlardır (23). Kadın ve erkekte başlangıç yaşı açısından fark bulunmamaktadır. Aile öyküsü olanlarda hastalık daha erken yaşta ortaya çıkmaktadır (24). Bipolar bozukluk kadın ve erkeklerde benzer oranlarda görülmektedir. Birçok çalışmada BB yaygınlığı açısından cinsiyetler arasında fark bulunmamıştır (25,26). BB nin klinik gidişi cinsiyete göre farklılık göstermektedir. BB kadınlarda sıklıkla depresif, erkeklerde ise manik atak ile başlamaktadır. BB de kadınlarda depresif, erkeklerde manik atak ağırlıklı bir gidiş gözlenmektedir. Kadınlarda bipolar II bozukluk, depresif dönemle başlangıç, hızlı döngülülük, ilaçla manik kayma, özkıyım girişimleri, atipik görünümlü bipolar depresyon, mevsimsel depresyon erkeklere göre daha sık gözlenmektedir (26-28). Kadınlarda eş tanı olarak yeme bozuklukları, metabolik bozukluklar ve kaygı bozuklukları daha sık görülürken, erkeklerde alkol ve madde kullanım bozuklukları, nörolojik hastalıklar ve kanser daha sık görülmektedir (28). Bipolar Bozukluk Etiyolojisi Bipolar bozukta çevresel, genetik, biyokimyasal ve psikodinamik etkenlerin etiyolojide rol oynadığı düşünülmektedir (29). BB için güçlü bir genetik yatkınlık olduğu anlaşılmıştır. BB de eş hastalanma oranının tek yumurta ikizlerinde %60-70, çift yumurta ikizlerinde ise %20 olduğu bulunmuştur (30). BB li bireylerin birinci derece akrabalarında yaşam boyu BB gelişme riski %5-10 oranında olup, bu oran genel topluma göre 6-7 kat daha fazladır (31). Kindling (ateşlenme) modeli: İlk atağın herhangi bir stresör faktör sonrası tetiklenmesi ve sonraki atakların bireyin beyninde oluşan biyokimyasal süreçler sonrasında dış stresör olmaksızın hastalığa duyarlılaşma sonucu kendiliğinden ortaya çıkması ile karakterize bir modeldir. Böylece hastalığın ilerlemesine paralel olarak atak sıklığının da artmasına sebep olur (32). Araştırmacıların çoğu BB deki noradrenerjik aktivite artışına dikkat çekmektedir. 7

13 Mani dönemi sırasında noradrenalin metaboliti 3-metoksi-4-hidroksifenilglikolün (MHPG) plazmada artış göstermesi bu sonuçları desteklemektedir (33). Kokain ve L-dopa gibi dopaminerjik iletiyi artıran maddelerin mani benzeri tablo oluşturması, dopaminin BB etiyolojisindeki rolünün tartışılmasına neden olmuştur. Aynı zamanda dopaminerjik azalmaya yol açan antipsikotik ilaçların antimanik etki göstermesi mani oluşumunda dopaminerjik sistem aktivasyonu olduğunu kanıtlamaktadır. Manik atakta dopaminerjik aktivitenin arttığı, depresif atakta ise azaldığı bildirilmiştir (34). BB ile en çok ilişkili bulunan tiroid işlev bozukluğu subklinik hipotiroididir. Özellikle hızlı döngülülükle ilişkili olduğu saptanmıştır (35). Beyin görüntüleme çalışmalarında sağ serebral ventrikül ve amigdala hacminde artış, singulat korteks hacminde azalma, bazal ganglionlarda hiperintensite, hipokampal bölgede atrofi saptanmıştır. Serebellar vermis, lateral ventrikül ve diğer prefrontal bölgelerde tekrarlayan ataklarla ortaya çıkan anormalliklerin hastalığın gidişatı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (36). Duygudurum bozukluklarıyla ilişkili bilişsel yaklaşım genelde depresyonun açıklamasına yöneliktir. Beck kişinin yaşamında işlevsel olmayan, katı, değişime dirençli olan şemaların aktivasyonunun depresyon gelişimine zemin hazırladığını ileri sürmektedir. Psikodinamik kurama göre mani depresyondan kaçış, depresyona karşı bir savunma şekli olarak görülmektedir (37). Bipolar Bozukluk Klinik Özellikleri ve Prognozu Bipolar bozukluk, dönemsel ve yineleyici bir gidiş gösterir. Dönem sayısı arttıkça dönemler arası sürenin kısalma eğilimi gösterdiği bildirilmiştir. Yaşam boyu ortalama dönem sayısı 9 olarak saptanmıştır. Genellikle 4 ya da 5 inci hastalık döneminden sonra dönem aralığının benzer kalma (ortalama 6-9 ay) eğiliminde olduğu ileri sürülmüştür (38). Bipolar bozukluğun erken evresindeki hastalarda klinik yanıtın daha iyi olduğu yönünde kanıtlar mevcuttur (39,40). Artan atak sayısının ataklar arasındaki süreyi kısalttığı ve üçten fazla atak geçirmiş hastaların özellikle lityum tedavisine daha az yanıt verdiği belirtilmiştir (41,42). Bipolar I bozukluk genellikle depresyonla başlar (kadınların %75 i, erkeklerin %67 si). Birçok hasta hem depresif hem de manik dönem yaşar, hastaların %10-20 sinde sadece manik dönem görülür (33). Manik dönem tipik olarak hızlı başlangıç gösterir ancak 1-2 hafta içinde daha yavaş bir şekilde de gelişebilir. Tedavi edilmemiş manik dönem yaklaşık 3 8

14 ay sürerken depresif dönem için bu süre 3 ila 6 ay arasında değişir. Tedavi edilmiş depresif dönem yaklaşık 3 ay sürer. Bu nedenle 3 aydan önce antidepresan tedavinin sonlandırılması belirtilerin tekrar ortaya çıkmasıyla sonuçlanır (33). Ailede BB öyküsü, erkek cinsiyet, erken başlangıç yaşı, hastalık öncesi işlevselliğin bozuk olması, hızlı döngülülük, alkol ya da madde kullanım bozukluğu eş tanısı, atakların psikotik özellikler göstermesi, ataklar arası eşikaltı belirtilerin devam etmesi, düşük sosyoekonomik düzey, boşanmış ya da hiç evlenmemiş olma kötü prognoz göstergeleridir (43). Geç yaşta başlangıç, eş tanının olmaması, manik dönemlerin kısa sürmesi, intihar düşüncesinin olmaması BB için iyi prognoz göstergeleridir (44). Bipolar hastaların %15-25 i intihar girişiminde bulunmaktadır, intihar sonucu ölüm oranı ise %10-15 tir (45). Kadın cinsiyet, genç yaş, geçirilmiş toplam atak sayısı, depresif dönem sayısı, ailede ruhsal hastalık öyküsü, anksiyete bozukluğu ve alkol/madde kullanım bozukluğu eş tanılarının olması ile intihar girişimlerinin sıklığı arasında ilişki saptanmıştır (46,47). Bipolar bozuklukta tıbbi eştanı oranı %57 olarak saptanmıştır; migren, hipertansiyon, astım, obezite ve hiperlipidemi en sık eş tanılar arasındadır (48). Bipolar Bozukluk Tedavisi Bipolar bozuklukta tedavi, akut hastalık dönemine yönelik ve koruyucu tedaviler olarak ikiye ayrılmaktadır. BB tedavisinde kullanılan temel ilaçlar duygudurum düzenleyicilerdir. Duygudurum düzenleyici ilaçlar lityum ile antiepileptik özelliği olan valproat, karbamazepin ve lamotrijindir (49). Mani tedavisi, duygudurum düzenleyici ilaçların tek başına ya da benzodiazepinler veya antipsikotikler ile birlikte, antipsikotiklerin tek başına ya da benzodiazepinler ile birlikte kullanımıyla yapılabilir. İlaç seçimi sırasında atak şiddeti, psikotik özellik, ek tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar ile önceki ataklarda iyi yanıt alınan tedavi şekilleri göz önünde bulundurulmalıdır (50). Koruyucu tedavi ile olası yeni atakların önlenmesi hedeflenir. BB tanısı konulduğunda koruyucu tedaviye başlanması veya ikinci duygudurum atağı sonrasında başlanması önerilebilmektedir. Ancak ailede BB öyküsünün olması ya da ilk atağın çok ağır geçirilmiş olması durumunda tedaviye hemen başlanabilir (51). LityumBB nin akut dönemlerinde ve koruyucu tedavide altın standarttır (52). Terapötik indeksinin dar olması nedeniyle kararlı serum lityum konsantrasyonuna (0,8-1,2 9

15 mmol/l) ulaşıldıktan sonra lityum kan düzeylerinin 1-3 aylık aralıklarla izlenmesi gerekir (53). Lityum intoksikasyonunda gastrointestinal, kardiyak, renal, endokrin ve en sık olarak da nörolojik belirtiler görülür (54). Tremor, bulantı, diyare, poliüri, polidipsi, nefrojenik diyabetes insipidus, guatr, hipotiroidi ve kilo artışı sıklıkla görülen yan etkilerindendir (55). Akut mani tedavisinde lityuma yanıt %80 iken, karma dönem, hızlı döngülülük, eş tanı olarak madde bağımlılığının varlığında lityuma yanıt alınma oranı daha azdır (56,57). Antimanik etkinin uzun sürede (1-3 hafta) ortaya çıkması lityumun mani tedavisinde tek başına kullanımını sınırlamaktadır. Bu dönemde bir antipsikotik ya da benzodiazepin eklenmesi gerekebilir. Lityumun antidepresan etkisi antimanik etkisinden yaklaşık 3-6 hafta kadar daha geç ortaya çıkmaktadır. Ayrıca antidepresan etkinin gözlenebilmesi için daha yüksek dozlarda kullanılması gerekmektedir (58). Valproatın antiepileptik ve duygudurum düzenleyici etki mekanizmaları kesin olarak bilinmemektedir. Voltaj bağımlı sodyum ve T tipi kalsiyum kanallarını bloke eder. Beyinde inhibitör etki gösteren bir nörotransmitter olan gama amino bütirik asitin etkisini artırır (59). Özellikle hızlı döngülü bipolar bozukluk, karma özellikler gösteren mani, geç başlangıçlı mani ve organik hastalıkların eşlik ettiği manilerde etkilidir (60). Depresif dönemdeki etkinliği manik dönemdeki kadar iyi değildir (61). Antimanik etkinin terapötik plazma aralığı olan µg/ml düzeyi sağlandıktan birkaç gün sonra başladığı gösterilmiştir (62,63). Valproat tedavisi altında en sık bulantı, kusma ve diyare gibi yan etkiler görülmektedir. Sedasyon, ataksi, tremor, dizartri, saç dökülmesi, kilo artışı, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklar ve polikistik over sendromu bildirilen diğer yan etkilerdir (52,63,64). Karbamazepinin etkisi tedavi başlangıcından 2-3 hafta sonra başlar ve %50-70 hastada yeterli etki gösterir. Lityuma yanıtsız, hızlı döngülü, disforik manili hastalarda daha etkindir (65). Karbamazepinin başlıca yan etkileri gastrointestinal belirtiler, hepatit, baş dönmesi, ataksi, sedasyon, aplastik anemi, agranülositoz ve deri döküntüleridir (66). Lamotrijin özellikle depresif dönemlerin yinelenmesinin önlenmesinde ve akut depresif belirtilen giderilmesi amacıyla kullanılmaktadır (67). En sık görülen yan etki baş ağrısıdır. Diğer sık görülen yan etki deri döküntüsüdür. Ciddi deri döküntüleri ölümcül olabilir. Bunlar arasında Stevens-Johnson Sendromu vardır. Başlangıç dozunun yüksek tutulması, dozun hızlı artırılması ve valproat ile birlikte kullanılması döküntü ya da Stevens Johnson Sendromu riskini arttırmaktadır (68). Klinik çalışmalarda olanzapin, risperidon, ketiyapin, ziprasidon ve aripiprazolün antimanik olarak etkinliği bildirilmiştir. Tek başlarına ya da duygudurum düzenleyici ilaçlar 10

16 ile birlikte kullanılabilirler (50). Olanzapin ve ketiyapinin antidepresan etkinlikleri çeşitli araştırmalarda kanıtlanmıştır (69-71). Bipolar depresyon tedavisinde kullanılan antidepresanların manik kayma ve hızlı döngülülük gibi risklerine karşı tedbirli davranılmalıdır. Tedavide duygudurum düzenleyicilerin bulunması bu riskleri azaltmada önemlidir. Antidepresanların düşük dozda başlanarak unipolar depresyonda kullanılandan daha kısa süre ile ve etkin olan en düşük dozda kullanılması önerilmektedir. Daha çok seçici serotonin geri alım inhibitörleri tercih edilir. Manik kayma riski dikkate alındığunda en güvenilir ilaç dopaminerjik etki gösteren bupropiondur. Trisiklik antidepresanlar ve seçici serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörlerinin manik kayma riskini artırabileceği göz önünde tutularak tedavi düzenlenmelidir (72-74). Elektrokonvülsif tedavi tedaviye dirençli ya da ağır manilerde ve gebelikte uygun bir seçenektir (75). SERBEST RADİKALLER Serbest radikaller, radikal olmayan bir atom veya molekülden bir elektron çıkmasıyla veya radikal olmayan bir atom veya moleküle bir elektron ilavesiyle oluşan, dış yörüngesinde eşleşmemiş elektron taşıyan, yüksek oranda reaktif bileşiklerdir (76). En dış yörüngede eşleşmemiş bir elektron bulunması kararsız bir yapıya sebep olur (77). Serbest radikallerin kararlı bir duruma ulaşmak amacıyla hücrelerin bileşimindeki atom ya da moleküllerle tepkimeye girmesi sonucunda hücre hasarı gelişmektedir (78). Serbest radikaller organizmada normal olarak meydana gelen yükseltgenme ve indirgenme tepkimeleri sırasında oluşabileceği gibi, organizmanın çeşitli dış etkenlere maruziyeti sonucu da oluşabilmektedir. Vücutta serbest radikal oluşumu katabolik tepkimelerin yanı sıra sağlıksız beslenme, yağlı diyet, ilaç tedavileri, sigara, alkol kullanımı, radyasyon, çevre kirliliği gibi etkenlerle de artmaktadır (77). Serbest radikaller vücut için gerekli birçok işlevin gerçekleşmesinde rol oynarlar. Bu nedenle doğrudan zararlı maddeler olarak değerlendirilmemelidirler. Steroid yapıdaki maddelerin üretimi, eikozanoidlerin sentezi, ksenobiyotiklerin detoksifikasyonu, oksidaz ve hidroksilaz enzimlerinin etkileri ve sitotoksik hücrelerin işlevleri için serbest radikal yapımı gereklidir (79). Organizmada oluşan serbest radikallerin çoğu oksijen türevleridir (80). Serbest oksijen 11

17 radikalleri süperoksit radikali (O2 -. ), hidrojen peroksit (H2O2), hidroksil radikali (. OH) ve singlet oksijendir ( 1 O2) (81). Fizyolojik koşullarda doğal metabolik yollarla ortaya çıkan serbest radikaller antioksidan mekanizmalar tarafından ortadan kaldırılmaktadır. Ancak reaktif oksijen türlerinin artması ya da antioksidan sistemlerin yetersizliği sonucunda oksidatif stres denen bir dizi patolojik olay meydana gelmektedir (78). Oksidatif stres genel bir ifade olarak prooksidan süreçler ile antioksidan savunma sistemleri arasındaki dengesizlik durumudur. Bu durum artan serbest radikal üretiminin bir sonucu olarak ortaya çıkabileceği gibi antioksidan savunma sistemilerinin zayıflaması veya her iki durumun ortak etkisi sonucunda oluşabilir. Reaktif oksijen türleri oksidatif dengenin oksidatif stres lehine bozulması sonucu yağ asitleri, proteinler ve DNA ile reaksiyona girerek hücre hasarına neden olmaktadır (80). Biyolojik sistemlerdeki en önemli serbest radikaller oksijenden oluşan radikallerdir ve bunlara reaktif oksijen türleri (ROT) adı verilir. ROT lipitler, proteinler, karbonhidratlar ve nükleik asitler gibi tüm hücresel moleküllerle reaksiyona girer. Bu reaksiyon sonucu ikinci bir radikal oluşur, oluşan bu radikal diğer moleküllerle reaksiyona girerek radikal zincir reaksiyonunu devam ettirir. Bu reaksiyonlar sırasında reaksiyona dahil olan hücre bileşenlerinin hasarlanması hücre ölümüne, yaşlanmaya, kanserlere ve çeşitli hastalıklara neden olur (82,83). Serbest radikaller normal metabolik süreçler sonucunda oluştuğu gibi, organizmanın dış etkenlere maruziyeti sonucunda da oluşabilir. Bu nedenle serbest radikal oluşumunda içsel ve dışsal kaynaklar söz konusudur (77). İlaçlar, iyonize radyasyon, hava kirliliği, sigara ve alkol kullanımı serbest radikallerin dışsal kayanaklarını oluştururken mitokondriyal elektron transport zinciri, endoplazmik retikulumun sitokrom P450 enzim sistemi, fagositer hücreler, oksidan enzimler ve otooksidasyon reaksiyonları içsel kaynakları oluşturur (84-86). Oksijenin indirgenmesi tepkimeleri ile ROT oluşmaktadır. Oksijen aerobik organizmalar için enerji imkanı sunan evrensel bir elektron alıcısıdır. Fizyolojik koşullar altında reaktif oksijen türlerinin büyük bir kısmı mitokondriyal elektron taşıma zincirindeki reaksiyonlar sonucunda üretilir (84,85). ROT eşlenmemiş elektronlarını başka bir moleküle vererek (redüksiyon) ya da bir başka molekülden elektron alarak (oksidasyon) kararlı bir yapıya ulaşabilir. Bu süreçte serbest radikal özelliği olmayan bir yapıyı da serbest radikal haline getirebilir (87). 12

18 Süperoksit (O2 -. ) Süperoksit radikali aerobik hücrelerde moleküler oksijenin bir elektron alarak indirgenmesi sonucu oluşur. O2 -. fagositlerde antibakteriyel reaksiyonlar sırasında, mitokondrideki enerji metabolizması sırasında ve enzimlerin katabolik etkisi sonucunda oluşabilmektedir (88). O2 -. hidrojen peroksitile reaksiyona girerek hidroksil radikaline dönüşebilir. Bu reaksiyon için demir ve bakır gibi metal iyonlarına gereksinim vardır (79, 89). Hidrojen peroksit (H2O2) Yapısında paylaşılmamış elektron içermediğinden radikal özelliği taşımaz. Hücre membranlarından kolayca geçebildiği ve demir gibi metal iyonların varlığında fenton reaksiyonuna girerek bilinen en reaktif radikal olan hidroksil radikalini oluşturduğu için hasar oluşturma potansiyeli yüksektir (90). Moleküler oksijenin iki elektron alması veya süperoksidin bir elektron alması ile oluşan peroksitin iki proton (H + ) ile birleşmesi sonucunda oluşur. Biyolojik sistemlerde H2O2 nin asıl üretimi SOD enzimi aracılığıyla iki süperoksit molekülünün iki proton alması sonucunda oluşur (91). Hidroksil (. OH) Bilinen en reaktif radikaldir. Hidroksil radikali vücuttaki serbest radikal hasarının en önemli sorumlusudur. Su çeşitli kimyasal reaksiyonlarla hidrojen radikalleri ve hidroksil radikalleri oluşturabilir ya da demir gibi metal iyonlarının varlığında süperoksit radikali ve hidrojen peroksitin reaksiyona girmesi sonucunda oluşur. Hidroksil radikalleri lipitler, proteinler ve nükleik asitlerle reaksiyona girebilir (91). Singlet Oksijen ( 1 O2) Oksijenin uyarılmış şekline singlet oksijen denir. Oksijen elektronlarından birinin dışarıdan aldığı enerji sonucu kendi dönüş yönünün tersi yönde olan farklı bir yörüngeye yer değiştirmesiyle oluşur. Doymamış yağ asitleri ile doğrudan tepkimeye girerek peroksil radikalini oluşturmakta ve hidroksil radikali kadar etkin bir şekilde lipit peroksidasyonunu başlatabilmektedir. Serbest radikal olmasa da güçlü bir oksidandır (91). ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİ Serbest radikallerin sebep olduğu oksidasyonu önleyen, serbest radikalleri yakalama ve stabilize etme yeteneği olan maddelere antioksidan denir. ROT un meydana getirdiği 13

19 hasarı önlemek üzere vücutta antioksidan savunma sistemleri adı verilen, temelde enzimatik ve enzimatik olmayan bileşenler içeren birçok savunma mekanizmaları gelişmiştir. Antioksidanlar serbest radikallere etki mekanizması açısından birincil ve ikincil antioksidanlar olmak üzere ikiye ayrılır. Birincil antioksidanlar, mevcut radikallerle tepkimeye girerek bunların daha zararlı formlara dönüşmesini ve yeni radikallerin oluşmasını önleyen bileşiklerdir. Bunlar, süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GPx) ve katalaz (CAT) gibi enzimlerdir. SOD un yapısında bakır, çinko ve manganez, GPx in yapısında ise selenyum iyonu bulunduğundan bu enzimler metalloenzim olarak adlandırılır. Antioksidan enzimlerin etki mekanizması Şekil 1 de gösterilmiştir. İkincil antoksidanlar ise radikalleri yakalayan ve radikal zincir tepkimelerini kıran C vitamini, E vitamini, ürik asit, bilirubin ve polifenoller gibi bileşikleridir (92,93). GSH redüktaz SOD GSH GSSG O2 -. H 2O 2 H2O Fe GSH peroksidaz. OH Katalaz H2O O2 Oksidatif Hasar Şekil 1. Antioksidan enzimlerin etki mekanizması SOD: Süperoksit dismutaz, GSH: Glutatyon, GSSG: Okside glutatyon O -. 2: Süperoksit, H2O2: Hidrojen peroksit, OH: Hidroksil, H2O: Su, O2: Oksijen, Fe: Demir 14

20 Enzimatik Antioksidanlar Süperoksit dismutaz (SOD): Süperoksit dismutazın başlıca iki tipi vardır. Birincisi sitozolde bulunan bakır-çinko metalloenzimidir. İkincisi mitokondride bulunan manganez matalloenzimidir. Mitokondrideki SOD toplam hücre SOD unun %60 ını oluşturur. SOD etkinliğinin artması sonucunda hücrelerde H2O2 miktarı artar. Hidroksil radikalinin üretiminin azaltılması için bu artışa glutatyon peroksidaz ya da katalaz enzimlerinin aynı orandaki artışının da eşlik etmesi gerekir (94). SOD süperoksit serbest radikalinin hidrojen peroksitve moleküler oksijene dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Bu reaksiyon oksidatif strese karşı gelişen ilk savunma mekanizması olarak adlandırılır. SOD aktivitesi, yüksek oksijen kullanan dokularda daha fazladır (95). SOD un hücre dışı aktivitesi çok düşüktür (96). Katalaz (CAT): Yapısında hem grubu içeren bir metalloproteindir. Başlıca peroksizom, lizozom ve mitokondride bulunur. Beyindeki aktivitesi diğer birçok dokuya göre daha azdır. Hidrojen peroksiti su ve oksijene dönüştürerek ortamdan uzaklaştırır (97). Glutatyon peroksidaz (GPx): Tetramerik yapıda, aktif bölgesinde 4 adet selenyum atomu bulunan bir enzimdir. Selenyum eksikliğinde enzim aktivitesi azalmaktadır. Eritrositlerde ve fagositer hücrelerde oksidatif strese karşı en etkili antioksidanlardan biridir. Sitozol ve mitokondrilerde SOD tarafından oluşturulan hidrojen peroksit ve yağ asidi hidroperoksitlerini ortadan kaldırır. Kapasitesi sınırlıdır. Düşük hidrojen peroksit konsantrasyonunda çalışmaktadır. Hidrojen peroksit ve organik peroksitlerin indirgenmesiyle oksitlenen glutatyon, glutatyon redüktaz enzimi ve nikotinamid adenin dinükleotit fosfat (NADPH) yardımıyla indirgenerek reaksiyonların devamını sağlar. GPx aktivitesindeki azalma hidrojen peroksidin artmasına ve şiddetli hücre hasarına yol açar (98). Glutatyon redüktaz (GR): Glutatyon peroksidaz tarafından hidrojen peroksit ve diğer lipit peroksitlerin yükseltgenmesi sırasında glutatyon, okside glutatyona dönüşür. GR okside glutatyonu tekrar kullanılmak üzere redükte glutatyona dönüştüren enzimdir. Koenzim olarak NADPH ı kullanır (98). Glutatyon S-transferazlar (GST): Toksik potansiyeli olan ksenobiyotiklerin glutatyon ile konjugasyonunu katalize eden enzimlerdir. 15

21 Enzimatik Olmayan Antioksidan Savunma Sistemleri Enzimatik olmayan antioksidanların başlıcaları glutatyon, A, C ve E vitaminleri, bilirubin, ürik asit, seruloplazmin ve albumindir. Plazmadaki antioksidan kapasitenin yaklaşık %85 ini albumin, ürik asit ve C vitamini oluşturur. Görece daha az miktarda bulunan bilirubin çok daha etkili bir antioksidandır. E vitamini serbest oksijen radikallerini nötralize eden en güçlü antioksidan olup membran fosfolipitlerinin peroksidayonuna engel olur (99). SERBEST RADİKALLERİN BİYOLOJİK ETKİLERİ Antioksidan savunma mekanizmaları ile serbest radikaller arasındaki denge oksidanlar lehine bozulduğunda serbest radikaller lipitler, proteinler, DNA ve karbonhidratlar gibi biyomoleküllerle reaksiyona girerek hücrelerin yapısında hasar oluştururlar (100). Serbest Radikallerin Lipitler Üzerindeki Etkileri Hücre zarı oksidatif hasara oldukça duyarlıdır. Hücre zarının yapısındaki fosfolipitler ve çoklu doymamış yağ asitleri serbest radikallerle tepkimeye girerek peroksidasyona uğrayabilirler. Hücre zarındaki bu peroksidasyon zar akışkanlığında değişikliğe, fonksiyon kaybına, Ca, Na, K kanallarında işlev bozukluğuna ve sonuçta bozulmuş sinyal iletimine neden olur. Lipid peroksidasyonu ile meydana gelen membran hasarı geri dönüşümsüzdür (101). Hücre zarındaki poliansatüre yağ asitlerinin oksidayonu ile peroksi radikalleri ve lipit peroksit oluşur. Üç veya daha çok çift bağ içeren yağ asitlerinin peroksidasyonu sonucu malondialdehit (MDA) oluşmaktadır. MDA yağ asidi oksidasyonunun spesifik ya da kantitatif bir belirleyicisi değildir fakat lipit peroksidasyonunun derecesi ile ilişkilidir (102). Malondialdehit (MDA) ve 4-hidroksinonenal (4-HNE) düzeyleri lipid peroksidasyonunun değerlendirilmesinde kullanılan lipit peroksidasyon ürünleridir (103). Malondialdehit (MDA): BB de oksidatif hasar belirteci olarak hastaların serum veya plazma örneklerinde tiyobarbitürik asit testi (TBARS) ile MDA düzeyleri ölçülmüştür. Bazı araştırmalarda TBARS düzeylerinde artış bulunurken bazılarında ise sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında fark olmadığı saptanmıştır ( ). Bir meta-analizde Andreazza ve ark. (7) bipolar hastalarda TBARS artışı saptamıştır. Ancak bu meta-analizin ardından yayımlanan güncel araştırmalarda bipolar grupta TBARS düzeyleri sağlıklı kontrollerden farklı bulunmamıştır (104,109,110). 16

22 Lityum tedavisi sonucu TBARS düzeylerinde azalma olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Machado-Vierira ve ark. (111) araştırmasında ilaç tedavisi almayan manik hastalarda TBARS düzeylerinde artış saptanırken, lityum tedavisi alan hastalarda sağlıklı kontrollere benzer TBARS düzeyleri saptanmıştır. Banerjee ve ark. (112) daha önce hiç tedavi almamış bipolar hastalarda sadece lityum tedavisi alan hastalara göre daha yüksek TBARS düzeyleri saptarken, her iki bipolar grubunda sağlıklı kontrollere göre daha yüksek TBARS düzeyleri saptamışlardır. Serbest Radikallerin DNA Üzerindeki Etkileri Antioksidan enzimlerde azalma ya da DNA onarım mekanizmalarındaki bozukluk oksidatif DNA hasarında artışla sonuçlanmaktadır. Oksdatif hasar sonucu DNA da tek veya çift dal kırıkları, baz modifikasyonları, kontrolsüz baz dizilimi ve DNA ile protein arasında çapraz bağlanmalar oluşabilir ( ). Hidroksil radikalleri bazlar ve deoksiribozlarla reaksiyona girerek DNA dizisinde kırılmalara yol açarlar. Hidrojen peroksit membranlardan kolayca geçerek hücre çekirdeğindeki DNA yı etkileyerek hücre işlev bozukluğuna yol açar. Singlet oksijen ise guanine bağlanarak DNA hasarına yol açabilir. Oksidanların DNA ya doğrudan hasarlarının yanı sıra gen ekspresyonunu düzenleyen transkripsiyon faktörlerinde ya da enzimlerde meydana getirdikleri değişiklikler de DNA hasarına katkıda bulunabilir (116). Serbest Radikallerin Proteinler Üzerindeki Etkileri Proteinler lipitlere göre serbest radikallerin etkilerine daha dirençlidirler. Serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hasarlar sonucunda proteinlerde aminoasitlerin modifikasyonu, parçalanması, agregasyonu ya da çapraz bağ oluşumu gibi yapısal değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişiklikler sonucu proteinler proteolize daha duyarlı hale gelir (86). Serbest Radikallerin Karbonhidratlar Üzerindeki Etkileri Hidrojen peroksit ve süperoksit radikalleri bir mukopolisakkarit olan, eklemlerde ve gözün vitröz sıvısında bulunan hyaluranik asidi parçalayarak çeşitli eklem hastalıkları ve katarakt oluşumuna neden olabilirler (102). 17

23 BİPOLAR BOZUKLUK VE OKSİDATİF STRES Son zamanlarda oksidatif stresin BB patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı öne sürülmüştür. Yapılan araştırmalarda BB de artmış lipid peroksidasyon ürünleri ve antioksidan enzim düzeylerinde değişiklikler bildirilmiştir (117). Beyin toplam vücut oksijeninin %20 sini metabolize eder ve bunun sonucunda reaktif oksijen türevleri oluşur (5). Glutatyon beyindeki başlıca antioksidandır. Merkezi sinir sistemi sınırlı bir antioksidan kapasiteye sahiptir. Bu nedenle beyin oksidan hasara daha yatkındır (118). Beyin zarlarının peroksidasyona duyarlılığını gösteren araştırmalar bu kavramı desteklemektedir (119). Hücresel makromoleküllerin oksidatif hasarını gösteren belirteçleri ölçmek amacıyla postmortem beyin dokusunun kullanıldığı araştırmalarda oksidatif stres artışının doğrudan kanıtları gösterilmiştir. Wang ve ark. nın (120) araştırmasında BB ve şizofreni tanılı bireylerde sağlıklı kontrollere göre postmortem anterior singulat korteks beyin kesitlerinde 4- HNE düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı artış olduğu bildirilmiştir. 4-HNE lipit peroksidasyonu majör ürünü olup fazla biriktiğinde hücresel işlevleri bozucu bir etkiye sahiptir. Bu bulgu ile lipitlerin oksidatif hasarının BB ve şizofreni ile ilişkili olduğunu ileri sürülmüştür. Beyindeki sınırlı antioksidan kapasitenin oksidatif stres artışına ciddi katkısı olabilir. Beyindeki başlıca serbest radikal temizleyici olan GSH şizofreni, majör depresif bozukluk ve BB li hastaların prefrontal beyin bölgelerinde daha düşük düzeylerde olduğu saptanmıştır (121). Ayrıca bipolar bozuklukta SOD1, CAT, GPx4 ve GST gibi antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarının hipokampüste azaldığı bildirilmiştir (122). Fullerton ve ark. (123) tarafından SOD2 ve GPx3 genlerinin bipolar bozukluk için olası risk faktörleri olduğu saptanmıştır. Literatürde BB da ayrıca oksidatif stresin periferik belirteçlerinde artış olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur. Bunlar BB li hastaların plazma, serum, lökosit, eritrosit ya da trombosit örneklerinde çalışılmıştır. Araştırmalarda lipit peroksidasyonu ve nitrik oksit (NO) düzeylerinde ayrıca oksidatif stres ile ilişkili DNA hasarı ve protein karbonil içeriği ile antioksidan enzimlerde önemli artışlar olduğu gösterilmiştir (108, ). Andreazza ve ark. nın meta-analizinde BB de plazma ya da kan hücrelerinde oksidatif stresin göstergelerinden özellikle TBARS ve NO düzeylerinde artış olduğu bildirilmiştir (7). BB tanılı bireylerin TBARS düzeylerinin incelendiği bir araştırmada bozukluğun tüm dönemlerinde TBARS düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir (127). Bulgular duygudurum 18

24 bozukluğu seyri boyunca lipit hasarlarının meydana geldiğini desteklemektedir. Gelecek araştırmalarda hastalık süresi ile TBARS düzeylerinde artış olduğuna dair kanıtlar artarsa TBARS düzeylerinin bipolar bozuklukta progresyon göstergesi olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Bipolar bozuklukta TBARS düzeylerine ek olarak NO düzeyleri de duygudurum döneminden bağımsız olarak yüksek bulunmuştur (128). BB nin ilk aşamalarında artış gösteren ve protein oksidasyonuna işaret eden 3-nitrotirozin gibi başka oksidatif stres belirteçleri de bulunmuştur (129). Bipolar bozukluktaki antioksidan enzim sistemi ile ilgili araştırmaların sonuçları genellikle birbirleriyle uyumsuzdur. BB nin akut döneminde ötimik dönemden farklı olarak SOD aktivitesi yüksek bulunmuştur, bu durumun akut dönem sırasında ROT aşırı üretimine karşı gelişen kompansatuvar mekanizmaya bağlı olduğu öne sürülmüştür (105,127). Benzer şekilde manik dönemde olup tedavi almayan hastalarda da SOD aktivitesinde artış bildirilmiştir (111). Ancak BB de SOD aktivitesinde azalma bulunan ya da hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubu arasında SOD aktivitesinde fark bulunmamış araştırmalar da mevcuttur (130,131). Yükselmiş SOD/CAT düzeyleri H2O2 artışı ile lipit ve protein oksidasyonuna yol açarak nöronal hasara neden olur (132). SOD aktivitesi artışının şizofreni ve BB ile ilişkili olduğu bulunmuştur (107). Bir başka araştırmada BB hastalarında azalmış SOD ve önemli ölçüde azalmış CAT düzeyleri bulunmuştur (108). Andreazza ve ark. (129) geç evredeki bipolar hastalarda glutatyon redüktaz ve glutatyon s-transferaz düzeylerinin anlamlı olarak artmış olduğunu bulmuştur. Bu durumun devam eden oksidatif stresin etkisiyle daha fazla oksidatif hasar oluşumunun azaltılması amacıyla telafi edici bir mekanizma olan antioksidan enzim artışı olduğu düşünülmektedir. Oksidatif stresin sonuçlarından biri DNA hasarıdır ve BB hastalarında yapılan araştırmalarda DNA hasarı sıklığında artış gösterilmiştir (133,134). Andreazza ve ark. (124) manik ve depresif belirti şiddeti ve artan DNA hasarı arasında pozitif ilişki bulmuştur. Aynı zamanda, bipolar hastalarda lenfosit telomer uzunluğunda kısalma ile DNA hasarı ilişkili bulunmuştur (135). Saretzki ve Von-Zglinicki ye (136) göre telomer kısalması birikmiş oksidatif stresin göstergesi olabilir. BB hastalarında yapılan bir araştırma sonucunda kısalmış telomerlerin sayısı ve ortalama telomer uzunluğu yaşam boyu depresif atak sayısı ile ilişkili bulunurken, hastalığın dönemleri ile ilişkili bulunmamıştır (135). Telomer kısalması normal yaşlanmanın bir parçası olarak her hücre bölünmesi sonrası fizyolojik olarak oluşur. Ancak 19

25 BB olan bireylerde bulunan telomer kısalmasının yaklaşık on yıl içinde yaşlanmanın ivme kazandığının göstergesi olabileceği düşünülmüştür. Bu veriler BB ve yaşlanma ile birlikte görülen tıbbı komorbiditeler arasındaki ilişkiyi açıklayabilir (137,138). Bipolar bozuklukta sistemik toksisiteyi değerlendirmek amacıyla Kapczinski ve ark. nın (139) bipolar hastalar, sağlıklı bireyler ve sepsis tanılı hastaları dahil ettikleri araştırmada akut ataktaki hastalarda oksidatif stresin etki büyüklüğü sepsisli hastalardaki kadar yüksek bulunmuştur. Hastalığın kapsamlı bir modelinin oluşturulma güçlüğü nedeniyle veriler sınırlı olmakla beraber hayvan deneylerinde BB de oksidatif stresin kanıtları sunulmaktadır. Amfetaminle indüklenen hiperaktivite, bipolar bozukluğun manik bileşenini incelemek için en yaygın kullanılan deneysel hayvan modelidir. Tekrarlayan amfetamin uygulamasının sıçan beyninde artan protein ve lipitlerde oksidatif hasar ve süperoksit artışı ile ilişkili olduğu, uzun süreli amfetamin maruziyetinin oksidatif stres ile pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (140,141). Benzer modelde tasarlanmış bir başka araştırmada SOD ve CAT aktivitesinde azalma olduğu saptanmıştır (142). Amfetamin tedavisinin periferal ve hipokampal DNA hasarını artırdığı ve bu durumun lipid peroksidasyonu ile ilişkili olduğu bulunmuştur (143). Duygudurum düzenleyici (DD) ilaçlar ile kronik tedavinin invitro ve invivo oksidatif strese karşı nöroprotektif etki gösterdiği yönünde artan kanıtlar mevcuttur (144). Lityum ya da valproat ile kronik tedavinin primer sıçan serebral kortikal hücre kültürlerinde lipit ve proteinlerin uğradığı oksidatif hasarı önlediği gösterilmiştir (145,146). Cui ve ark. (147) lityum ve valproatın etki mekanizmasını aydınlatmak amacıyla yaptıkları bir araştırmada ilaçların GSH düzeyini ve GSH sentezinde hız sınırlayıcı bir enzim olan glutamat-sistein ligaz ekspresyonunu artırdığı gösterilmiştir. Benzer sonuçlar lamotrijin ve karbamazepin ile de gösterilmiştir (147). Lityum tedavisinin sıçanlarda beyin SOD ve GPx aktivitesini artırdığı gösterilmiştir (148). Frey ve ark. (149) tarafından yapılan bir araştırmada sıçan beyninde lityum ve valproat ile kronik tedavinin amfetaminin indüklediği hiperaktivite ve lipit peroksidasyonunu önlediği bildirilmiştir. Lityum ve valproatın oksidatif stresi önleyici özelliğinin mani benzeri bir davranış olan hiperaktivitenin ve oksidatif stresin inhibisyonunda önemli bir rol oynadığı öne sürülmüştür. Benzer şekilde lityum ve valproatın hayvan deneyi modelinde oksidatif dengeyi düzenleyebildiği ve ilişkili DNA hasarını önleyebildiği belirtilmiştir (143). Jornado ve ark. (150) lityum ve valproatın ouabain kullanılarak oluşturulan bir mani deney hayvanı modelinde oksidatif hasarı ve süperoksit üretimini önlediğini, ayrıca katalaz 20

26 aktivitesini artırdığını göstermişlerdir. Ayrıca alüminyum uygulamasının sıçanlarda ROT üretimine neden olduğu ve lipid peroksidasyonunu artırdığı ancak bu etkilerin lityum uygulanması sonrasında azaldığı bildirilmiştir (151). Aynı araştırmada alüminyum ile antioksidan enzimlerde oluşan değişikliklerin lityum tedavisi ile normale döndüğü bildirilmiştir. Kronik lityum tedavisinin 4-HNE düzeyini azalttığı tespit edilmiştir (152). Tekrarlanan amfetamin uyarımı sonucu 4-HNE veziküler monoamin taşıyıcısı (VMAT2) düzeyleri önemli oranda artmıştır ancak kronik lityum tedavisi sıçan frontal korteksinde 4- HNE-VMAT2 düzeylerini azaltmıştır. Bu bulgular birlikte ele alındığında BB tedavisinde oksidatif stresin önlenmesinde DD ilaçların katkısının olduğu düşünülmektedir. Duygudurum düzenleyicilerin oksidatif stres belirteçlerini periferik örneklerde azalttığını gösteren klinik araştırmalar da mevcuttur. Machado-Vieira ve ark. (111) yaptıkları bir araştırmada lityum ile akut tedavinin SOD/CAT oranlarını düzelttiği ve lipit peroksidasyon düzeylerini azalttığı bildirilmiştir. 30 bipolar hastanın katıldığı ve tedavi etkilerinin incelendiği bir araştırmada 1. ve 30. günler arasında NO düzeylerinde azalma ve SOD aktivitesinde artış olduğu gösterilmiştir (153). Bu sonuçlar DD tedavinin oksidatif stresi azaltabileceğine işaret etmektedir. Her ne kadar bu araştırma 30 gün sonra SOD düzeylerinin kontrollerinkine tamamen ulaşmadığını gösterse de BB de oksidatif strese olası yatkınlık ve antioksidan kapasitede bozulma olduğunu göstermektedir. Özcan ve ark. (106) tarafından daha az örneklemle 3 aydan daha uzun bir süre boyunca yapılan benzer bir araştırmada tedavi sonrası grupta tedavi öncesinde kontrol grubuna göre GPx aktivitesinde artış gözlenmiştir. Ayrıca tek başına lityumun ya da olanzapin ile kombinasyonunun lipit peroksidasyonunu azaltarak total antioksidan durumu artırdığı gösterilmiştir (154). Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir araştırmada terapötik dozda lityum alındığında 2-4 hafta içinde hidrojen peroksit düzeylerinde azalma olduğu gösterilmiştir (155). Bu araştırmalar mevcut DD tedavilerin antioksidan özellik gösteren terapötik etkileri için kanıt niteliğindedir. Kanıtlar şimdiki DD tedavilerin oksidatif strese karşı nöroprotektif etkiye sahip olduğunu ve hücrede çeşitli antioksidan yollarını düzenlediğini göstermektedir. Bipolar bozuklukta oksidatif stresin rolünü destekleyen bir başka unsur, N-asetilsistein (NAS) gibi antioksidan bileşiklerin bipolar bozukluk tedavisinde faydalı olduğunun gösterildiği araştırmalardır. Çift kör randomize plasebo kontrollü bir araştırmada glutatyon 21

27 öncülü N-asetilsisteinin bipolar hastalarda depresif belirtileri azalttığı, işlevselliği ve yaşam kalitesini artırdığı saptanmıştır (156). Bipolar II bozukluk hastalarından oluşturulan bir araştırmada NAS tedavisi verilen grupta depresif belirtilerin tam iyileşme oranlarında plaseboya göre anlamlı yükseklik bulunmuştur (157). NAS tedavisi sonrası depresif dönemde olan bipolar hastaların belirti şiddetinde anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir (158). Bu araştırmaların sonuçları NAS tedavisinin amfetamin kaynaklı hiperaktiviteyi azalttığı aynı zamanda GSH düzeylerini artırdığını gösteren hayvan araştırmaları ile uyumludur (159,160). Oksidatif stres ile ilgili araştırmalar halen BB patofizyolojisine tamamen bir açıklık getirmemiş olsa da, bu araştırmaların alternatif tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi, tedavi yanıtının biyolojik belirteçler ile izlenmesi ve kan örneklerinde taranabilecek hastalığa özgü belirteçlerin bulunması gibi konulara gelecekte ışık tutabileceği bildirilmiştir (161). 22

28 GEREÇ ve YÖNTEM ÖRNEKLEM Olgu-kontrol, gözlemsel desende tasarlanmış bu araştırmanın örneklemi tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Balkan Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Psikiyatri polikliniğine ve Tıp Fakültesi Acil servisine başvuran ve DSM-5 tanı ölçütlerine göre Bipolar I bozukluğu (BB I), mani dönemi tanı ölçütlerini karşılayan 20 hastadan ve yaş ve cinsiyet bakımından hasta grubu ile benzer özellikler gösteren, daha önce psikiyatrik tedavi kullanmamış ve halen herhangi bir fiziksel ya da ruhsal hastalığı olmayan 20 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu. Araştırma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Değerlendirme Komisyonu Etik Kurulu tarafından tarihinde TÜTF-GOKAEK 2014/113 protokol numarası ile onaylandı (Ek 1). Trakya üniversitesi bilimsel araştırma projeleri komisyonu tarafından tarihinde TÜBAP-2014/100 proje no ile desteklenmesi yönünde karar verildi (Ek 2). Araştırma öncesinde katılımcılara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutuldu ve imzalatıldı (Ek 3). Bipolar I Bozukluğu Olan Hastaların Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri yaş arasında olması, 2- DSM-5 tanı ölçütlerine göre BB I tanısı almış olup manik dönemde olması 3- Son iki haftadır psikotrop ilaç kullanmamış olması ve son dört haftadır depo antipsikotik ilaç kullanmamış olması, 23

29 4- Başka bir ek psikiyatrik bozukluk tanısının olmamasıdır. Sağlıklı Gönüllülerin Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri yaş arasında olması, 2- DSM-5 tanı ölçütlerini karşılayan psikiyatrik bozukluk tanısının ve öyküsünün olmamasıdır. Tüm Katılımcılar İçin Dışlama Ölçütleri 1- Gebelik ve premenstrüel dönemde olmak, 2- Antioksidan ajan kullanmak (vitamin E, C, N-asertil sistein), 3- Fiziksel ya da nörolojik herhangi bir hastalığın olmasıdır. YÖNTEM Çalışmaya başlarken 60 hasta ile görüşüldü, 9 hasta araştırmaya katılmayı kabul etmedi. 12 hasta dışlama ölçütlerinden olan son iki haftadır ilaç kullanım öyküsünün olması, 5 hasta ek tıbbi hastalık öyküsünün olması, 6 hasta madde ya da alkol kullanım bozukluğunun olması nedeniyle araştırma dışında bırakıldı. 28 hastanın manik dönemde kan örneği alındı ancak tedavi sonrası 8 hasta polikliniğe başvurmadığı için ikinci defa kan örnekleri alınamadı. Gen ekspresyon düzeylerinin belirlenmesi sırasındaki ölçüm hatası nedeniyle araştırmaya katılan 2 hastanın verileri istatistiksel analizin dışında bırakıldı. Katılımcıların demografik ve klinik özelliklerinin belirlenebilmesi için araştırmaya uygun bulunan mani dönemindeki olgulara ve sağlıklı gönüllülere araştırmacının kendisi tarafından hazırlanan sosyodemografik veri formu uygulandı (Ek 4). Araştırmaya dahil edilen mani dönemindeki olgulara Young Mani Derecelendirme Ölçeği ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği-17 maddelik versiyonu uygulandı. Katılımcıların sosyodemografik verileri, varsa almakta oldukları tedaviler (duygudurum düzenleyici ve antipsikotikler), ölçek puanları, boy, kilo ve bel çevreleri ölçülerek kaydedildi. Katılımcıların vücut kitle indeksi (VKİ) vücut ağırlığının (kg) boyun (m) karesine (kg/m 2 ) bölünmesi ile hesaplandı. Araştırmaya dahil edilen mani dönemindeki hastalardan tedavi öncesi ve 8 hafta sonra remisyonda olacak şekilde toplamda iki kez kan örneği alındı. Kontrol grubundan bir kez kan örneği alındı. Katılımcılardan sabah saatleri arasında, aç karnına, ön kol 24

30 antekubital venden bir heparinli tüp için 5 ml, bir de EDTA lı tüp için 5 ml kan örneği alındı. Kan örnekleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı nda çalışmakta olan hemşireler tarafından alındı. İşlem sırasında hastaların ya da işlemi yapan personelin sağlığını tehdit edecek bir durum ya da komplikasyon oluşmadı. Çalışma kapsamında yapılan ölçümler Trakya Üniversitesi Teknoloji Araştırma Geliştirme Merkezi (TÜTAGEM) laboratuvarında gerçekleştirildi. Araştırmada gereken ölçümlerin yapılabilmesi için gerekli olan maddi kaynak TÜBAP tarafından sağlandı. Heparinli tüplere alınan kanlar 3000 rpm de 10 dakika santrifüj edilerek plazmaları ayrıldı. Ayrılan plazmalar MDA çalışılmak üzere çalışma zamanına kadar -80 C de saklandı. Antioksidan enzimlerin gen ekspresyonunun analizi için etilendiamin tetraasetik asitli (EDTA) tüplere alınan kan örnekleri vakit geçirmeden -196 C deki sıvı azot içine daldırılarak cryo donma işlemi gerçekleştirildi ve sonrasında bu örnekler soğuk zincir ile TÜTAGEM laboratuvarına getirildi. Kan örnekleri çalışma gününe kadar -80 C de saklandı. ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN EKSPRESYONLARININ BELİRLENMESİ Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu Polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain Reaction-PCR), deoksiribonükleik asit (DNA) içerisinde dizisi bilinen özgün bir bölgenin enzimatik olarak çoğaltılması amacıyla uygulanan reaksiyonlara verilen ortak addır. PCR işlemi, her bir döngüde denatürasyon, primer bağlanması ve uzama basamaklarının bulunduğu, genellikle döngüden oluşur. DNA sekansları üstel olarak artar. Bu artışın sebebi bir döngünün sonucunda sentezlenen ürünün bir sonraki döngüde primer için kalıp görevi görmesidir. Her PCR döngüsünün sonucunda, DNA molekülünde istenilen bölge iki katına çıkar. Sayımsal gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (quantitative Real Time Polymerase Chain Reaction, qrt-pcr) yöntemi ise gen ekspresyonunun analizinde kullanılmaktadır. Bunun için öncelikle tek zincirli olan ve baz dizisinde urasil içeren mesajcı RNA (mrna) izolasyon edilmektedir. Bu nükleik asit moleküllerinin PCR analizine tabi tutulabilmesi için reversetranskriptaz enzimi, gerekli amino asit ve tampon bileşiklerin bulunduğu bir ortamda sıcaklık bazlı bir zincir reaksiyon ile komplementer DNA (cdna) kütüphanesinin oluşturulması gerekmektedir. Bu işlemler aşağıdaki şekilde yapılmıştır. 25

31 Tam Kan Örneklerinden RNA İzolasyonu Ribonükleik asit (RNA) izolasyonu için Total RNA PureLink RNA Mini Kit (Life Sciences) kullanıldı ve RNA kit protokolüne göre toplam RNA izole edildi. Bu yöntemde öncelikle tüplerden alınan 200 µl kan örneği üzerine 360 µl lysis buffer konuldu. Bu örnekler ısıtmalı çalkalayıcıda 30 dakika oda sıcaklığında inkubasyona bırakıldı. Sonrasında örnekler üzerine 560 µl % 70 lik etanol konuldu. Tüpler içindeki solüsyon RNA izolasyonu için özel olarak dizayn edilen mikrosantrifüj kolonlarından geçirildi. Daha sonra 2 farklı yıkama solüsyonu kullanılarak kolonlar yıkandı. Bu işlemden sonra kolonlar g de 3 dakika santrifüj edilerek kuruldu. Kolon membranlarının üzerine 50 µl su konularak tekrar g de 2 dakika santrifüj işlemi yapıldı ve toplam RNA elde edildi. Kan dokularından izole edilen RNA miktarları Qubit Fluorometer (Invitrogen) ile belirlendi ve High Capacity cdna Reverse Transcription Kit (Applied Biosystems) kullanılarak PCR şartları Step 1: 25 C, 10 dk; Step 2: 37 C, 120 dk; Step 3: 85 C, 5 dk olacak şekilde programlandı ve cdna kütüphanesi oluşturuldu. Elde edilen cdna lar daha sonraki analizlerde kullanılmak üzere -20 C de saklandı. Kan dokusunda SOD, CAT, GPx, GS antioksidan enzimlerin sentezinden sorumlu gen ekspresyonları qrt-pcr yöntemi ile analiz edildi. Araştırmanın tamamında Life Sciences a ait kitler üreticilerin sağladığı protokollere uygun şekilde kullanıldı. Elde edilen cdna ların RT-PCR da SYBR Green qpcr Mastermix protokolüne uygun olarak Tablo 1 deki primerler kullanılarak gen ekspresyonları belirlendi. Tablo 1. Antioksidan enzimlerin primerleri SOD1 SOD2 CAT GS GPx Forward (5 -GTTCGGTGACAACACCAATG-3 ) Reverse (5 -GGAGTCGGTGATGTTGACCT-3 ) Forward (5 -TCTGAAGAAGGCCATCGAGT-3 ) Reverse (5 -GCAGATAGTAGGCGTGCTCC-3 ) Forward (5 -TACGAGCAGGCCAAGAAGTT-3 ) Reverse (5 -ACCTTGTACGGGCAGTTCAC-3 ) Forward (5 -TGGGACCAGCAAGTAAAACC-3 ) Reverse (5 -TCGCGAATG TAGAACTCGTG-3 ) Forward (5 -TTCCCGTGCAACCAGTTTG-3 ) Reverse (5 -TTCACCTCGCACTTCTCGAA-3 ) SOD1, SOD2: Süperoksit dismutaz1,2; CAT: Katalaz; GS: Glutatyon sentetaz; GPx: Glutatyon peroksidaz. 26

32 Düzeltme faktörü olarak Gliseraldehit-3-fosfat Dehidrojenaz (GAPDH) Forward (5 AATTCCGATCTTCGACATGG3 ) Reverse (5 GAAAAAGCGGCAGTCGTAAT 3 ) primeri kullanıldı. Eldeki syber green mix, cdna ve primerler Applied Biosystems 7500 Fast Real-Time PCR da PCR programı 1 döngü 2 dakika 50ºC ve 10 dakika 95ºC, bunu takiben, 40 döngü denatürasyon (95ºC 15 s), annelling ve uzatma (60ºC de 1 dakika) ile çoğaltıldı. qrt-pcr işleminde elde edilen verilerin değerlendirilmesi için kullanılan yöntemlerden biri olan karşılaştırmalı Ct (treshold cycle) metoduyla, bir iç kontrol kullanılarak, PCR nin üstel fazında amplifikasyonları karşılaştırılarak gen ekspresyon düzeyleri yorumlandı. Ct değeri eşik değere ulaşmak için gerekli olan döngü sayısını ifade eder. Kontrol (referans) ile araştırılan gen bölgesi arasındaki Ct farklılığı housekeeping gen ile normalize edilip ΔΔCt oranı hesaplanarak bulundu. ΔΔCt = ΔCt örnek ΔCt referans, formülüne göre ΔCt örnek ilgilenilen örneğe ait Ct değeri ile housekeeping genin Ct değer farklılığı hesaplanarak, ΔCt referans ise, kontrole ait Ct değeri ile housekeeping genin Ct değer farklılığı hesaplanarak bulundu. Karşılaştırmalı Ct yöntemine göre gen ekspresyon düzeyleri, elde edilen bu değerlerin 2 ΔΔCt formülünde yerine koyulması ile yorumlandı. qrt-pcr çalışmalarında gruplar arasında gen ekspresyon farklarının belirlenmesinde ΔΔCt metodu kullanıldı, kalibrasyon eğrisi ve düzeltme faktörü olarak GAPDH gen ekspresyonları kullanıldı. LİPİD HASARI ÇALIŞMALARI Hasta ve kontrol gruplarında oksidatif stres sonucu oluşan lipit hasarını araştırmak amacıyla malondialdehit (MDA) düzeyi ölçümleri yapıldı. Plazma Malondialdehit Düzeyi Ölçümü Plazma MDA düzeyi ölçümü Young ve arkadaşlarının tanımladığı yöntem esas alınarak yapıldı (162). Yöntemin prensibi asidik ortamda lipit peroksidasyonunun son ürünü olan MDA nın tiyobarbitürik asit ile reaksiyona girerek pembe renkli kompleks oluşturması esasına dayanmaktadır. 500 µl plasma %0.1 lik 5 ml trikoloroasetik asit içinde homojenize edilip, homojenat rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Bu solüsyonun 200µl si 200µl %0.5 lik 27

33 thiobarbiturik asit ile 30 dakika 95 C de su banyosunda kaynatıldı ve sonra örnekler buz banyosunda soğutuldu. Son karışım rpm de 15 dakika santrifüj edilip süpernatanın absorbansı spektrofotometrede 532 nm de ve 600 nm de ölçüldü ve sonuçlar nmol/ml olarak ifade edildi. Veri Toplama Araçları Sosyodemografik ve klinik veri formu: Katılımcıların yaş, cinsiyet, medeni durum, öğrenim durumu, gelir düzeyi ve çalışma durumu gibi bilgilerinin araştırıldığı sosyodemografik veriler ile hastalık öyküsü ve klinik özelliklerine ilişkin bilgilerin araştırılmasına yönelik sorular içeren formdur. Form araştırmacılar tarafından geliştirilmiş ve araştırmacıların kendisi tarafından katılımcılarla yapılan görüşmelerde doldurulmuştur. Araştırmada BB I olan katılımcılara hastalığın başlangıç yaşı, ilk atak tipi, geçirilmiş manik, depresif ve toplam atak sayıları, psikotik özellik belirtecinin olup olmadığı, hastanede yatış öyküsü, ilaç uyumu, önceki ilaç tedavisi sorularınnı kapsayan form doldurulmuştur. DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme: DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme, DSM-IV e göre 1997 de hazırlanmış, First ve ark. (163) tarafından geliştirilmiş şimdi ve yaşam boyu psikiyatrik birinci eksen tanısı koymaya yönelik yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur yılında Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (164). Araştırmamızda, SCID-I BB I tanısı koymak ve diğer psikiyatrik tanıları dışlamak için uygulanmıştır. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (HAM-D): Ölçeğin Türkçe çevirisinin geçerlilik ve güvenilirliği Akdemir ve ark. (165) tarafından yapılmıştır. Depresyon değerlendirme ölçekleri arasında en yaygın kullanılan, 17 maddeli, depresyonun şiddetini, tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla görüşmeci tarafından doldurulan bir ölçektir. HAM- D de 0-7 puan depresyon yok, 8-12 puan hafif düzeyde depresyon, puan orta düzeyde depresyon, puan majör depresyon, puan ağır majör depresyon şeklinde belirtilmiştir (Ek 5 ). Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ): Young ve ark. (166) tarafından maninin şiddetini ve şiddet düzeyindeki zamansal değişimi izleyebilmek amacıyla hazırlanmıştır. Görüşmeci tarafından doldurulan, 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet 28

34 derecesi içeren bir ölçektir. Yükselmiş duygudurum, hareketlilik ve enerjide artış, cinsel istek, uyku, irritabilite, konuşma hızı ve miktarı, düşünce yapısı ve bozuklukları, düşünce içeriği, yıkıcı ve saldırgan davranış, dış görünüm ve içgörü gibi manik belirtiler sorgulanmaktadır. Türkçe çevirisinin geçerlilik ve güvenilirliği Karadağ ve ark. (167) tarafından yapılmıştır (Ek 6). İSTATİSTİKSEL ANALİZ İstatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı nda SPSS 20.0 (Lisans No: ) paket programı kullanılarak yapıldı. Parametrik verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermedikleri ve vaka sayısı az olduğu için Mann Whitney-U testi ve Wilcoxon testi kullanıldı. Parametrik ölçümler arasındaki ilişkiyi belirlemek için Sperman s korelasyon analizi uygulandı. Grupların karşılaştırıldığı tablolardaki verilerin değerlendirilmesinde Ki-Kare ve Fisher Exact test kullanıldı. P değerinin 0.05 in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gen ekspresyon düzeylerinin normale göre karşılaştırılmasında direkt olarak cihazın saptadığı ekspresyon miktarı kullanılamamaktadır. Bu nedenle PCR ile ölçülen gen ekspresyon verilerinin analizinde 2 ΔΔCt metodu kullanıldı (168). Ct (cycle threshold) örneğin o döngüde ulaştığı eşiği gösterir. House keeping gen, hücrede sabit olarak eksprese edildiği kabul edilen ve hedeflenen mrna ları normalize etmek için kullanılan moleküllerdir. Araştırmamızda bu amaçla GAPDH kullanılmıştır. ΔCt, normalize edilmiş Ct değerlerine karşılık gelir. Normalizasyon kontrol ve hasta gruplarının Ct değerlerinden house keeping genin Ct değerlerinin çıkarılması ile yapılır. ΔΔCt kontrol grubu ile hasta grubu ekspresyon değerlerinin ortalama değişimlerini gösterir. 2 ΔΔCt kat ifadesi (fold change) kontrol grubu ile hasta grubu ekspresyon değerlerinin birbirlerine göre kat değişimini verir. 29

35 BULGULAR SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Araştırmamızda 20 BB I, manik dönem ve 20 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplamda 40 katılımcının kan örnekleri analiz edildi. 20 BB I, manik dönem hasta grubunun remisyonda tekrar kan örnekleri alınarak ikinci bir analiz yapıldı. Bipolar I Bozukluk, manik dönem grubu 16 erkek ve 4 kadından, sağlıklı kontrol grubu 16 erkek ve 4 kadından oluşmuştu. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bipolar I Bozukluk hastalarının yaş ortalaması 31,75±8,23 iken, kontrol grubunun yaş ortalaması 31,85±7,31 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş ortalamaları benzerdi. Medeni durumları incelendiğinde hasta grubunun 5 i (%25) evli, 14 ü (%70) bekar ve 1 i (%5) boşanmıştı. Kontrol grubunun 11 i (%55) evli, 9 u (%45) bekardı. Her iki grup arasında medeni durum açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hasta grubununun 7 si (%35) şehirde, 10 u (%50) ilçede ve 3 ü (%15) köyde yaşamaktaydı. Kontrol grubunun 14 ü (%70) şehirde, 6 sı (%30) ilçede yaşamaktaydı. Hasta ve kontrol grubu arasında yaşadığı yer açısından anlamlı fark saptandı (p=0,042). Araştırmamıza dahil edilen BB I hastalarında eğitim düzeyi 0-8 yıl olan 7 (%35), 9-12 yıl olan 7 (%35), 13 ve üstü yıl olan 6 (%30) kişi mevcuttu. Sağlıklı kontrol grubunda eğitim düzeyi 0-8 yıl olan 5 (%25), 9-12 yıl olan 3 (%15), 13 ve üstü yıl olan 12 (%60) kişi mevcuttu. Her iki grup arasında öğrenim durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çalışma durumu incelendiğinde BB I hastalarının 7 si (%35) çalışıyorken, 9 u (%45) çalışmıyor, 2 si (%10) emekli ve 2 si (%10) öğrenciydi. Sağlıklı gönüllülerin 14 ü (%70) 30

36 çalışıyorken, 3 ü (%15) çalışmıyor ve 3 ü (%15) öğrenciydi. Çalışma durumuna göre hasta ve kontrol grubu benzerdi. Aylık gelir durumuna bakıldığında gelir düzeyi giderden az olan 4 (%20) ve gelir düzeyi gidere denk olan 16 (%80) BB I hastası bulundu. Kontrol grubunun 3 ü (%15) gelir düzeyi giderden az ve 17 si (%85) gelir düzeyi gidere denk durumdaydı. Her iki grup arasında gelir durumu açısından benzerdi. Hasta grubunda 16 (%80) ve kontrol grubunda 14 (%70) olgunun sigara kullanımı mevcuttu. Gruplar arasında sigara kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,716). Hasta ve kontrol grubunda VKİ değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,669). Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik verileri Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Bipolar I Bozukluk hastaları ve kontrol grubunun sosyodemografik verileri Hasta grubu Kontrol grubu Toplam p (n=20) (n=20) (n=40) Yaş (ortalama±ss) 31,75±8,23 31,85±7,31 31,80 ±7,68 0,968 Cinsiyet Kadın %30,0 (n=6) %30,0 (n=6) %30,0 (n=12) 1,000 Erkek %70,0 (n=14) %70,0 (n=14) %70,0 (n=28) Medeni durumu Evli %25,0 (n=5) %55,0 (n=11) %40,0 (n=16) 0,114 Bekar %70,0 (n=14) %45,0 (n=9) %57,5 (n=23) Boşanmış %5,0 (n=1) - %2,5 (n=1) Eğitim yılı 0-8 yıl %35,0 (n=7) %25,0 (n=5) %30,0 (n=12) 0, yıl %35,0 (n=7) %15,0 (n=3) %25,0 (n=10) 13 yıl ve üstü %30,0 (n=6) %60,0 (n=12) %45,0 (n=18) Çalışma durumu Çalışıyor %35,0 (n=7) %70,0 (n=14) %52,5 (n=21) 0,057 Çalışmıyor %45,0 (n=9) %15,0 (n=3) %30,0 (n=12) Emekli %10,0 (n=2) - %5,0 (n=2) Öğrenci %10,0(n= 2) %15,0 (n=3) %12,5 (n=5) Sosyoekonomik durum Gelir giderden az %20,0 (n=4) %15,0 (n=3) %17,5 (n=7) 1,000 Gelir gidere denk %80,0 (n=16) %85,0 (n=17) %82,5 (n=33) Yaşadığı yer Şehir %35,0 (n=7) %70,0 (n=14) %52,5 (n=21) 0,042* İlçe %50,0 (n=10) %30,0 (n=6) %40,0 (n=16) Köy %15,0 (n=3) - %7,5 (n=3) Sigara Var %80,0 (n=16) %70,0 (n=14) %75,0 (n=30) 0,716 Yok %20,0 (n=4) %30,0 (n=6) %25,0 (n=10) VKİ (ortalama±ss) 24,33±3,25 24,76±3,01 24,54± 3,10 0,669 VKİ: Vücut kitle indeksi. Ki-kare testi, *p<0,05. 31

37 KLİNİK ÖZELLİKLER Hasta grubunu oluşturan katılımcıların tümünün hastanede yatış öyküsü mevcuttu. Hastalardan 6 sında intihar girişim öyküsü mevcuttu. Hastaların 17 sinde manik dönem psikotik özellikler göstermekteydi. Katılımcıların hastalık süreleri incelendiğinde 8 i erken evrede (hastalık süresi 3 yıl ve altı) iken 12 si geç evredeydi (hastalık süresi 3 yıldan fazla) (Tablo 3 ). Tablo 3. Hastaların bazı klinik özellikleri Sayı(n) Yüzde(%) Yatış öyküsü Var ,0 Yok - İntihar girişimi Var 6 30,0 Yok 14 70,0 Evre Erken 8 40,0 Geç 12 60,0 Psikotik özellik Var 17 85,0 Yok 3 15,0 Katılımcıların klinik verileri incelendiğinde hastalık süresi ortalama 7,40±7,32 (en düşük 1 yıl, en yüksek 25 yıl), toplam atak sayısı ortalama 4,10±2,63 (en düşük 2, en yüksek 12), manik dönem sayısı ortalama 3,10±2,57 (en düşük 1, en yüksek 12), depresif dönem sayısı ortalama 1,00±0,97 (en düşük 0, en yüksek 3), hastanede yatış sayısı ortalama 2,85±2,85 (en düşük 1, en yüksek 12) olarak saptandı. Katılımcılara ilk klinik görüşmede uygulanan YMDÖ puanlarının ortalaması 30,95±8,33 (en düşük 20, en yüksek 47) iken tedavi sonrası uygulanan YMDÖ puanlarının ortalaması 2,10±1,11 di (en düşük 1, en yüksek 5). Hasta grubunun10 unda, kontrol grubunun ise 3 ünde ruhsal hastalık bakımından pozitif aile öyküsü mevcuttu. Katılımcıların ailesinde ruhsal hastalık öyküsü olup olmadığı incelendiğinde hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,043). Katılımcıların yarısı duygudurum düzenleyici ilaç olarak lityum tedavisi alırken, diğer yarısı valproat tedavisi almaktaydı. Katılımcıların antipsikotik tedavileri incelendiğinde 6 sı ketiyapin, 4 ü olanzapin, 3 ü aripiprazol, 6 sı risperidon ve 1 haloparidol tedavisi almaktaydı. ANTİOKSİDAN ENZİMLERİN GEN EKSPRESYON DÜZEYLERİ Hasta grubu ile kontrol grubu arasında CAT gen ekspresyon düzeyi açısından (Z=- 2,294, p=0,022) GPx gen ekspresyonu açısından (Z=-3,750, p=0,000) GS gen ekspresyon 32

38 düzeyi açısından (Z=-3,750, p=0,000) ve SOD2 gen ekspresyon düzeyi açısından (Z=-5,571, p=0,000) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Hasta grubu ile kontrol grubu arasında SOD1 gen ekspresyon düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Z=0,410, p=0,682). Tablo 4 te hasta grubunun manik dönemdeki antioksidan enzim gen ekspresyon değerlerinin kontrol grubuyla karşılaştırıldığı ortanca kat ifadeleri verilmiştir. Her bir enzim için gen ekspresyon düzeyi kontrol grubu için 1 kabul edilerek hesaplanmıştır. Hasta grubunda manik dönem ve remisyonda antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerindeki olası değişiklik karşılaştırıldı. Çalışılan antioksidan enzim gen ekspresyonları manik dönem ve remisyon arasında GPx dışında anlamlı farklılık göstermedi. ( CAT için Z=- 0,454, p=0,650; GPx için Z=-3,006, p=0,003; GS için Z=-1,079, p=0,281; SOD1 için Z=- 1,423, p=0,155; SOD2 için Z=-0,071, p=0,943). Tablo 5 te mani dönemi ile remisyon dönemindeki antioksidan enzim gen ekspresyon düzeyleri verilmiştir. Şekil 2 de antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri gösterilmiştir. Hasta grubunda antioksidan enzim gen ekspresyonları hastalığın bulunduğu evreye göre karşılaştırıldığında; erken ve geç evredeki hastalar arasında CAT (Z=-0,231, p=0,817), GPx (Z=-0,676, p=0,499), GS (Z=-0,582, p=0,560), SOD1 (Z=-0,480, p=0,631) ve SOD2 (Z=-1,239, p=0,215) gen ekspresyon düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Lityum ve valproat alan hastalar tedavi sonrasında duygudurum düzenleyeci ilaca göre karşılaştırıldığında iki grup arasında CAT (Z=-0,810, p=0,418), GPx (Z=-0,490, p=0,624), GS (Z=-1,365, p=0,172), SOD1 (Z=-0,893, p=0,372) ve SOD2 (Z=-0,245, p=0,806) gen ekspresyon düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hasta grubunda CAT (Z=0,000, p=1,000), GPx (Z=-0,278, p=0,781), GS (Z=-0,243, p=0,808), SOD1 (Z=-0,277, p=0,782) ve SOD2 (Z=-0,351, p=0,726) ekspresyon düzeyleri açısından kadın ve erkek cinsiyet arasında anlamlı faklılık saptanmadı. Hasta grubunda sigara kullanan ve kullanmayanlar karşılaştırıldığında CAT (Z=- 0,261, p=0,794), GPx (Z=-1,400, p=0,162), GS (Z=-0,728, p=0,467), SOD1 (Z=-0,462, p=0,644) ve SOD2 (Z=-0,100, p=0,920) gen ekspresyon düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldığında GPx ile SOD2 arasında pozitif yönde, GPx ile SOD1 arasında ise negatif yönde bir ilişki saptandı ( sırasıyla r=0,577, p=0,010; r=-0,543, p=0,045). 33

39 Young Mani Derecelendirme Ölçeği puanları ile CAT, GPx, GS, SOD1, SOD2 gen ekspresyon düzeyleri arasında ilişki saptanmadı (sırasıyla p=0,156, p=0,330, p=0,341, p=0,823, p=0,321) (Tablo 6). Tablo 4. Antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerinin manik hastalar ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması Manik hastalar CAT GPx GS SOD1 SOD2 Ortalama±ss 15,23±38,56 3,21±1,93 30,47±36,91 2,08±2,26 27,18±46,08 Ortanca 3,874 3,015 16,031 1,400 12,837 Alt-üst sınır 0,14-158,95 0,57-7,43 0,08-141,33 0,48-7,23 2,17-164,34 p 0,022* p<0,001** p<0,001** 0,682 p<0,001** CAT: Katalaz; GPx: Glutatyon peroksidaz; GS: Glutatyon sentetaz; SOD1, SOD2: Süperoksit dismutaz1,2. Kontrol grubunun gen ekspresyon düzeyleri 1 olarak kabul edilmiştir. Mann-Whitney Testi, *p<0,05, **p<0,001. Tablo 5. Mani ve remisyondaki hastaların antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerinin karşılaştırılması Antioksidan enzimler Mani dönemi Remisyon dönemi p 15,23±38,56 4,99±5,89 3,874 2,524 0,14-158,95 0,00-19,22 CAT (ortalama±ss) (ortanca) (alt-üst sınır) GPx (ortalama±ss) (ortanca) (alt-üst sınır) GS (ortalama±ss) (ortanca) (alt-üst sınır) SOD1 (ortalama±ss) (ortanca) (alt-üst sınır) SOD2 (ortalama±ss) (ortanca) (alt-üst sınır) 3,21±1,93 3,015 0,57-7,43 30,47±36,91 16,031 0,08-141,33 2,08±2,26 1,400 0,48-7,23 27,18±46,08 12,837 2,17-164, ,67±1,55 1,042 0,16-5,22 28,74±59,95 4,323 0,23-233,85 1,08±1,97 0,195 0,01-6,63 36,47±54,75 10,572 0,99-165,41 CAT: Katalaz; GPx: Glutatyon peroksidaz; GS: Glutatyon sentetaz; SOD1, SOD2:Süperoksit dismutaz1,2. *p<0,05, Wilcoxon Testi 0,650 0,003* 0,281 0,155 0,943 Tablo 6. Manik dönemdeki hastaların young mani derecelendirme ölçeği puanları ile oksidatif stres belirteçleri arasındaki ilişki YMDÖ MDA CAT GPx GS SOD1 SOD2 r 0,320 0,360 0,230 0,231 0,064 0,241 p 0,169 0,156 0,330 0,341 0,823 0,321 YMDÖ: Young mani derecelendirme ölçeği; MDA: Malondialdehit; CAT: Katalaz; GPx: Glutatyon peroksidaz; GS: Glutatyon sentetaz; SOD1, SOD2: Süperoksit dismutaz 1,2.

40 Spearman korelasyon analizi Şekil 2. Antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri CAT: Katalaz; GPx: Glutatyon peroksidaz; GS: Glutatyon sentetaz; SOD1, SOD2: Süperoksit dismutaz 1,2. PLAZMA MALONDİALDEHİT DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Plazma MDA düzeyleri ortalaması hasta grubunda 0,11±0,18nmol/ml, kontrol grubunda 0,06±0,02 nmol/ml ve tedavi sonrası hasta grubunda 0,07±0,03 nmol/ml olarak saptandı. Hasta ve kontrol grubu arasında MDA düzeylerinin ortalamaları açısından anlamlı farlılık saptanmadı (p=0,935) (Tablo 7). Hasta grubunda manik dönem ve remisyonda plazma MDA düzeylerinin ortalamaları açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,654) (Tablo 7). Tablo 8 de hasta grubunda manik dönem ve remisyonda plazma MDA düzeylerindeki değişiklikler üzerinde DD ilacın, hastalığın evresinin, cinsiyetin ve sigara kullanımının etkisi karşılaştırılmıştır. DD ilaç olarak lityum verilen grup ile valproat verilen gruplar, erken evre ve geç evredeki hastalar, kadın ve erkek cinsiyet ve sigara kullanan ve kullanmayanlar arasında anlamlı faklılık saptanmadı (sırasıyla p=0,910, p=0,142, p=0,457, p=1,000). Young Mani Derecelendirme Ölçeği puanları ile plazma MDA düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,169). Şekil 3 te MDA düzeylerinin kontrol, mani ve remisyon dönemlerindeki düzeyleri gösterilmiştir. 35

41 Tablo 7. Plazma malondialdehit düzeyleri Gruplar MDA ortalama±ss ortanca alt-üst sınır Hasta grubu 0,113±0,180 0,061 0,0-0,8 Kontrol grubu 0,064±0,023 0,061 0,0-0,1 Manik dönem 0,113±0,180 0,061 0,0-0,8 Remisyon dönemi 0,073±0,030 0,070 0,0-0,1 MDA: Malondialdehit. *Mann-Whitney U testi. **Wilcoxon testi. p 0,935* 0,654** Tablo 8. Bipolar bozukluk grubunun tedavi öncesi ve sonrası plazma malondialdehit düzeylerindeki değişikliklerin klinik verilere göre karşılaştırılması Hasta grubu MDA değişimi (MDAson-MDAilk) (ortalama±ss) p DD ilaç Lityum 0,072±0,244 Valproat 0,007±0,075 Evre Erken -0,019±0,076 Geç 0,080±0,217 Cinsiyet Kadın 0,028±0,066 Erkek 0,045±0,212 Sigara Var 0,049±0,199 yok 0,005±0,037 MDA: Malondialdehit; DD: Duygudurum düzenleyici. Mann-Whitney U testi. 0,910 0,142 0,457 1,000 36

42 Şekil 3. Katılımcıların plazma malondialdehit düzeylerinin karşılaştırılması MDA: Malondialdehit 37

43 TARTIŞMA Bu araştırmada BB tanılı ve manik dönemde olan bireyleri sağlıklı kontrol grubuyla antioksidan enzimlerin gen ekspresyonları ve plazma malondialdehit düzeyleri açısından karşılaştırdık. Ayrıca manik dönemde olan bireylerden remisyona girdikleri dönemde tekrar kan örnekleri alarak aynı parametreleri tekrar değerlendirdik. Mani dönemindeki hastalar ve sağlıklı kontrollerin katalaz, mitokondriyal süperoksit dismutaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon sentetaz enzimlerinin gen ekspresyon düzeylerinin anlamlı ölçüde farklı olması araştırmamızın en önemli bulgularından biridir. Bu farklılığın mani döneminde artan oksidatif strese karşı geliştirilen telafi edici bir yanıt sonucunda oluştuğu düşünülebilir. Bipolar bozuklukta antioksidan enzimlerin düzeylerini inceleyen klinik araştırmalarda birbiriyle çelişen sonuçlar gösterilmiştir. Literatürdeki farklı ve çelişen verilerin araştırmalarda kullanılan yöntem, tedavi farklılıkları, hastalık dönemindeki farklılıklar ve oksidatif stresi etkileyen yaşam tarzı, diyet özellikleri, etnik köken farklılıklarından kaynaklandığı söylenebilir (107,108,130). Literatürde bipolar bozukluk tanılı hastaların kan örneklerinde antioksidan enzimlerin gen ekspresyonunun değerlendirildiği başka bir araştırma bulunmamaktadır. Araştırmamızda oksidatif strese karşı gelişen yanıtın henüz serum düzeylerinde ölçülebilecek hale gelmeden gen ekspresyon düzeyinde saptanabilmiş olmasının literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Antioksidan enzimlerin etki mekanizmalarında (Şekil 1) süperoksit dismutaz ilk basamakta yer almaktadır ve oksidatif stresin artmış olduğunun bilindiği BB gibi hastalıklarda antioksidan savunmanın değerlendirilmesi için birincil öneme sahiptir. Antioksidan savunma hakkında kapsamlı bir değerlendirme yapabilmek için SOD, GPx ve CAT düzeylerinin 38

44 birlikte incelenerek bu enzimlerin savunma düzeyindeki yeterliliklerinin belirlenmesi gerekmektedir (92). Literatürde manik dönemdeki bipolar bozukluk tanılı hastalar ile sağlıklı kontrolleri karşılaştıran araştırmaların sonuçları incelendiğnde serum ya da eritrosit SOD aktivitelerinde artışın gösterildiği, azalışın gösterildiği ya da değişikliğin saptanmadığı araştırmalar mevcuttur (105,111,127,169). Ancak bu araştırmalarda kan örneklerinde SOD enzim düzeyleri spektrofotometrik yöntemle ölçülmüştür, araştırmamızda kullanılan yöntem ile henüz enzim düzeyinde değişiklik olmadan gen düzeyinde oluşan değişiklikler belirlenmiştir. Araştırmaların çoğunda SOD enzim düzeyleri sitozolik ve mitokondriyal olacak şekilde ayrı ayrı değerlendirilmemiştir. Mitokondriyal SOD toplam hücre SOD unun büyük bir kısmını oluşturmaktadır ve serbest radikallerin çoğu mitokondride gerçekleşen reaksiyonlar sonucunda oluşmaktadır (170). Araştırmamızda manik dönemdeki hastalarda mitokondriyal SOD gen ekspresyon düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre anlamlı şekilde daha yüksek olduğu bulunmuştur. Sitozolik SOD düzeyleri arasında ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Araştırmamızda BB de artan oksidatif stres sonucunda antioksidan savunmanın ilk öncülü olan mitokondriyal SOD ekspresyon düzeyinde artış olduğu saptanmıştır. Bu durum hastalığın akut döneminde oksidatif stresin arttığını ve bunu engellemek için antioksidan enzimlerin arttığını göstermektedir. Araştırmamızda BB de akut mani döneminde mitokondriyal SOD gen ekspresyon düzeyleri artışı oksidatif strese karşı geliştirilen telafi edici bir yanıt olabilir. Remisyon döneminde tekrarlanmış olan ölçümlerde manik döneme göre mitokondriyal SOD gen ekspresyon düzeylerinde anlamlı değişiklik saptanmamış olması da BB de oksidatif stresin devam ettiği şeklinde yorumlanabilir. Literatürde BB de SOD1 ve SOD2 enzimlerini inceleyen araştırmalar bulunmaktadır. Andreazza ve ark. nın (171) bipolar bozukluk, şizofreni ve sağlıklı kontrollerden oluşturdukları postmortem prefrontal korteks örneklerinin değerlendirildiği araştırmada SOD2 düzeylerinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Gigante ve ark. (172) BB de oksidatif strese karşı mitokondriyal reaktif oksijen türlerinin üretiminin kontrolünde etkili olan, mitokondri iç zarında bulunan protein taşıyıcısı UCP2 nin (uncoupling protein) etkisinin değerlendirilmesi amacıyla BB, şizofreni ve sağlıklı kontrollerden oluşturdukları, postmortem dorsolateral prefrontal korteks kesitlerinde UCP2 mrna ekspresyonu ile UCP2 protein, SOD1 (sitozolik) ve SOD2 (mitokondriyal) düzeylerini ölçtükleri araştırmalarında BB ve şizofreni hastalarında UCP2 mrna düzeylerinde azalma olduğunu, UCP2 protein, SOD1 ve 39

45 SOD2 düzeyleri açısından da fark olmadığını saptamışlardır. SOD1 ve SOD2 düzeylerinin değerlendirildiği bu araştırmalarda postmortem doku örnekleri incelenmiştir. Hasta grubunda kontrollere göre daha yüksek SOD düzeyleri beklenirken fark saptanmamış olması transkripsiyonel düzeydeki değişikliklerin protein düzeyinde gerçekleşmemiş olabileceği şeklinde yorumlanabilir. BB de bu enzimlerin gen ekspresyon düzeylerinde farklılık olup olmadığı hususunda yapılacak yeni araştırmalar ile ortaya konması gerekliliği sonucuna varılabilir. Araştırmamız literatürdeki bu boşluğu doldurmak amacıyla mitokondiyal ve sitozolik SOD gen ekspresyon düzeylerini incelemiştir. Bu yönüyle araştırmamız SOD1 ve SOD2 gen ekspresyon düzeylerinin kan örneklerinde değerlendirildiği ilk araştırmadır. Bipolar bozukluk grubunda kontrol grubuna benzer SOD düzeyleri saptanmış araştırmalar mevcuttur. Özcan ve ark. (106) antioksidan enzim aktiviteleri ve oksidatif stresi duygudurum epizodunun akut döneminde ve semptomlar geriledikten sonra inceledikleri örnekleme 16 sı manik ve 2 si depresif 18 BB li, 6 majör depresif bozukluklu, 6 şizoaffektif bozukluklu manik dönem hastasını dahil etmişlerdir. Hasta ve kontrol grubu arasında eritrosit SOD aktivitesinde anlamlı fark saptanmamıştır. Depresif dönemdeki bipolar bozukluk tanılı hastalardan oluşan araştırmada kontrol grubuyla benzer serum SOD düzeyleri saptanmıştır (109). Araştırmamızda sitozolik SOD gen ekspresyon düzeyleri hasta ve kontrol grubunda benzer bulunmuştur. Bu benzerlik mitokondriyal SOD ekspresyonundaki artıştan kaynaklanıyor olabilir. Manik dönemde oksidatif strese karşı artan mitokondriyal SOD ekspresyon düzeyleri sonucu oksidatif hasarın mitokondri düzeyinde sınırlanarak henüz sitozolik yanıtın devreye girmesinin önlenebileceği şeklinde düşünülebilir. Bipolar bozuklukta SOD aktivitesinin azaldığını gösteren araştırmalar da mevcuttur. Can ve ark. (173) majör depresif bozukluk ve bipolar bozukluk tanılı hastalarda serum SOD aktivitesini kontrol grubuna göre anlamlı düşük bulmuşlardır. Selek ve ark. nın (153) yaptığı araştırmada depresif dönemdeki hastaların plazma SOD düzeyleri ölçülmüştür. Hastalarda tedavinin ilk günü ölçülen SOD aktivitesi anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. BB depresif dönemdeki hastalarda tedavi sonrasındaki SOD aktivitesinde devam eden düşüklüğün oksidatif dengesizliğe işaret edebileceği ve sürekli düşük SOD aktivitesinin oksidatif stresle başa çıkmada yetersizliği gösterebileceği düşünülebilir. Gergerlioğlu ve ark. (169) 29 manik dönem hastasından, tedavinin ilk günü ve 30. günü kan örneği alarak bipolar bozukluk manik dönem akut tedavisi sırasında SOD aktivitesindeki değişiklikleri araştırmışlar ve 30 sağlıklı gönüllüden oluşturdukları kontrol grubuyla karşılaştırmışlardır. SOD aktivitesi kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur. Tedaviye rağmen 40

46 SOD aktivitesinin kontrollerden daha düşük oluşunun antioksidan savunma kapasitesindeki zayıflıktan kaynaklanabileceği düşünülebilir. Geçirilmiş manik atak sayısı ile SOD aktivitesi arasında ters ilişki bulunmuştur, bu durum beyinde antioksidan yanıtın geçirilmiş atak sayısı arttıkça sınırlanmış olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Kunz ve ark. nın (105) farklı dönemlerdeki bipolar hastalar, şizofreni ve sağlıklı gönüllülerden oluşturdukları araştırma deseninde serum SOD aktivitesi manik ve depresif bipolar hastalar ile şizofreni grubunda kontrol grubu ya da ötimik hasta gruplarına göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. SOD aktivitesinde ötimik bipolar hastalar ile sağlıklı gönüllüler arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bulgular her iki hastalık için oksidatif hasara karşı savunma düzeneğinde bozukluk olabileceği, SOD aktivitesinde artışın ise bipolar bozukluğun akut dönemlerinde artmış olan oksidatif strese karşı telafi edici bir yanıt olarak ortaya çıkmış olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Machado-Vieira ve ark. (111) 30 sağlıklı kontrol ve tedavi almayan ve lityum tedavisi alan şeklinde iki gruba ayırdıkları 45 manik dönem bipolar hastayı dahil ettikleri araştırmalarında tedavisiz manik hastalarda SOD düzeyleri lityum tedavisi alan grup ile kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. Manik dönemde oksidatif stres ve antioksidan savunmada görülen artışın önceden artmış hücresel oksidatif strese karşı telafi edici bir mekanizma olabileceği yorumu yapılabilir. Andreazza ve ark. nın (127) hastalığın farklı dönemlerinde (manik, depresif ve ötimik) olan 84 bipolar bozukluk hastasını 32 sağlıklı kontrolle karşılaştırdıkları araştırmada manik ve depresif dönemde SOD aktivitesi kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek olarak bulunmuştur. Manik ve depresif hastalarda SOD aktivitesinin ötimik hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı şekilde yüksek olduğu bulunmuştur. Bu bulguların bipolar bozuklukta özellikle akut dönemde oksidatif hasarın varlığını desteklediği düşünülebilir. Ötimik dönemde sağlıklı kontrollere göre SOD enzim aktivitesinde artış olduğunu gösteren araştırmalar da mevcuttur (107, 128). Araştırmamızda CAT gen ekspresyonunda manik dönemde artış olduğu bulunmuştur. Bu artış oksidatif strese karşı ilk savunma basamağı olarak gelişen SOD ekspresyonundaki artışla eş zamanlı olarak geliştirilen telafi edici bir yanıt olarak yorumlanabilir. Literatürde bipolar bozukluk manik dönemde serum CAT düzeylerinin azaldığını ya da arttığını gösteren araştırmalar bulunmaktadır. Machado-Vieira ve ark. nın (111) araştırmasında manik dönemdeki hastalarda sağlıklı kontrollere göre CAT düzeyleri anlamlı şekilde daha yüksek olarak bulunmuştur. Bipolar hastalarda serum CAT aktivitesi kontrol grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksek saptanmıştır (109). Bipolar bozukluk tanılı olgularda serum CAT 41

47 aktivitesinin kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük bulunduğu araştırmalar da mevcuttur (108, 127, 131). Özcan ve ark. nın (106) araştırmasında hasta grubunda eritrosit CAT aktivitesinde kontrol grubuna göre anlamlı düşüklük olduğu, tedavi öncesi ve sonrası enzim düzeylerinde ise anlamlı değişiklik görülmediği saptanmıştır. Bulgular örneklemin küçüklüğü göz önünde tutularak bir duygudurum epizodu sırasında antioksidan sistemin zayıfladığı ancak epizod sonrası normale döndüğü şeklinde yorumlanabilir. Araştırmamızda GPx gen ekspresyonunda manik dönemde artış olduğu saptanmıştır. GPx gen ekspresyon artışı mitokondriyal SOD ekspresyonundaki artış sonucu oluşan hidrojen peroksitin ortadan kaldırılması amacıyla bu artışa eşlik ediyor olabilir. Araştırmamızda SOD2 ile GPx gen ekspresyon düzeyleri arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır. Literatürde antioksidan savunma mekanizmasının önemli enzimlerinden biri olan GPx aktivitesinin değerlendirildiği araştırmalarda biribirinden farklı sonuçlar mevcuttur. Andreazza ve ark. nın (127) araştırmasında GPx akitivitesi ötimik dönemde anlamlı şekilde yüksek olarak bulunmuştur. Bipolar bozukluk depresif dönem hastalarında GPx düzeyleri kontrollere göre anlamlı şekilde daha yüksek saptanmıştır (109). Bipolar bozuklukta hasta grubunda sağlıklı kontrollere göre GPx aktivitesinin değişmediğini gösteren araştırmalar da mevcuttur (107,108,121). Kuloğlu ve ark. (107) tarafından yapılan araştırmada GPx aktivitesi şizofreni grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunurken bipolar grupta anlamlı fark bulunmamıştır. Bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol gruplarının postmortem prefrontal korteks örneklerinin incelendiği bir araştırmada GPx düzeyleri açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (171). Raffa ve ark. nın (131) bipolar bozukluk, şizofreni ve sağlıklı gönüllüleri dahil ettiği araştırmada gruplar arasında GPx aktivitesi açısından anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Literatürde BB de GPx aktivitesinin kontrol grubuna göre daha düşük olduğunun gösterildiği araştırmalar da bulunmaktadır. Özcan ve ark. nın (106) araştırmasında akut dönemdeki bipolar bozukluk, şizoaffektif bozukluk ve majör depresif bozukluk hastalarında tedavi öncesindeki GPx aktivitesi tedavi sonrası hasta grubu ve kontrol grubuyla karşılaştırıldığında daha düşük saptanmıştır. Manik dönemdeki hastaların dahil edildiği araştırmada serum GPx aktivitesi kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (174). Can ve ark. (173) 71 (39 bipolar bozukluk, 23 majör depresif bozukluk) duygudurum bozukluk hastasında antioksidan enzim aktivitelerini ölçmüşler ve sonuçları sağlıklı kontrollerle karşılaştırmışlardır. BB li ve majör depresyon hastalarında serum GPx aktivitesi kontrol grubu ile karşılaştırıldığında belirgin şekilde azalmış olarak bulunmuştur. 42

48 Araştırmamızda glutatyon sentezinden sorumlu enzimlerden biri olan GS gen ekspresyon düzeyi değerlendirilmiştir. Araştırmamızda manik hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde değişmiş olarak saptanan GS ekspresyon düzeylerindeki artış, oksidatif strese karşı antioksidan enzimlerden oluşan savunma mekanizmasında yer alan glutatyon sentezini arttırmak amacıyla olabileceği düşünülebilir. Literatürde BB de glutatyon düzeylerinde azalma olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur. Gawryluk ve ark. (121) tarafından yapılan araştırmada duygudurum bozuklukları ve şizofrenide postmortem beyin dokularında glutatyon antioksidan sistemi incelenmiştir. BB, majör depresif bozukluk, şizofreni hastaları ile ruhsal hastalığı olmayan kontrollerin postmortem prefrontal korteksinde GSH, GPx, GR ve GCL (glutamil sistein ligaz) düzeyleri araştırılmıştır. Tüm hasta gruplarında glutatyon düzeyleri kontrollere göre azalmış olarak saptanmıştır. Azalmış glutatyon düzeyleri ile GSH sentezindeki azalma arasındaki ilişki varlığını belirlemek amacıyla glutatyon sentezinde hız sınırlayıcı bir enzim olan GCL enzim düzeyleri ölçülmüş ve gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. GR düzeylerinde gruplar arasında fark bulunmazken, majör depresyon ve şizofreni grubunda GPx düzeyleri kontrollere göre anlamlı şekilde düşük olarak bulunmuştur. Bulgular hasta grubundaki GSH düzeylerindeki değişikliklerin GSH sentezindeki yetersizlikten kaynaklanmadığı ancak MDB (majör depresif bozukluk) ve şizofrenide GPx enzim düzeyindeki azalma ile ilişkili olabileceği ve bipolar bozukluktaki GSH düzeyindeki azalmanın altında yatan mekanizmanın MDB ve şizofreniden farklı olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Raffa ve ark. nın (131) şizofreni, bipolar ve sağlıklı gönüllülerden alınan kan örnekleri ile yaptıkları araştırmada glutatyon düzeyi ve antioksidan enzimlerin aktivitesi ölçülmüştür. Şizofreni ve BB li hastalarda toplam glutatyon (GSHt) ve redükte glutatyon (GSHr) düzeyleri sağlıklı kontrollere göre anlamlı şekilde düşük olarak bulunmuştur. GSH eksikliğinin şizofreni ve BB de oksidatif stresin önemli bir göstergesi kabul edilebileceği, glutatyon ya da diğer antioksidanların yeni tedavi seçenekleri olarak faydalı olabileceği sonucuna varılabilir. Araştırmamızda hastalığın süresinin antioksidan enzimler üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amacıyla hastalar hastalığın ilk üç yılında olanlar erken evrede ve hastalığın başlangıcından itibaren üç yıldan fazla geçmiş olanlar geç evrede olacak şekilde iki gruba ayrılmıştır. Erken ve geç evredeki BB li hastalar karşılaştırıldığında antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerinde iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamıştır. Andreazza ve ark. nın (129) erken ve geç evre BB li hastalarda oksidatif stresin birikmiş etkisinin varlığını belirlemek amacıyla glutatyon sistemi ile proteinlerin 43

49 oksidatif hasarının incelendikleri araştırmada ise geç evrede antioksidan enzimlerde artış olduğu tespit edilmiştir. Araştırmamız ile bu araştırma arasında oluşan farkın araştırmamızı oluşturan örneklemin hastalık sürelerinin daha kısa olmasından kaynaklanıyor olabileceği düşünülebilir. Andreazza ve ark. nın araştırmasında BB hastalarından hastalık başlangıcının ilk 3 yılı içinde olanlar erken evrede, hastalık başlangıcından itibaren en az 10 yıl geçmiş olanlar ise geç evrede olarak kabul edilmiştir. Glutatyon S-transferaz (GST) ve glutatyon redüktaz (GR) aktiviteleri geç evredeki hastalarda kontrollere göre daha yüksek, erken ve geç evre hastalarda 3-nitrotirozin düzeyleri kontrollere göre daha yüksek, GPx aktivitesi ve karbonil içeriği ise hasta ve kontroller arasında benzer olarak bulunmuştur. Glutatyon antioksidan enzimleri (GPx, GR, GST) ve oksidatif protein hasarı (protein karbonil ve 3- nitrotirozin) ile hastalık süresi arasındaki ilişki incelendiğinde ise yalnızca GR ve GST ile hastalık süresi arasında ilişki saptanmıştır. Sonuçlar tirozin nitrasyonunun bipolar bozukluğun erken dönemlerinden itibaren gerçekleştiğine işaret etmektedir. BB de devam eden oksidatif stresin kümülatif etkisi sonucunda daha fazla oksidatif hasar oluşmasını önlemek amacıyla geç evrede antioksidan enzimlerde artış olduğu yorumu yapılabilir. Ancak araştırmamızdan farklı olarak bu araştırmada sadece glutatyon sistemi incelenmiştir; SOD, CAT gibi birincil antioksidan enzimler değerlendirilmemiştir. Araştırmamızda mani ve remisyon dönemindeki hastaların GPx dışındaki antioksidan enzim gen ekspresyon düzeyleri birbirine benzer bulunmuştur. GPx gen ekspresyonunun remisyon döneminde anlamlı bir şekilde azaldığı saptanmıştır. Tsai ve ark. nın (174) manik dönem ve sağlıklı kontrollerin tedavi öncesi ve sonrasında SOD, CAT ve GPx aktivitelerini ölçtükleri araştırmada hasta grubunda tedavi sonrası serum SOD, CAT, GPx düzeylerinde değişiklik tespit edilmemiştir. Araştırmamızda benzer şekilde fark saptanmamış olması BB de oksidatif stresin remisyon döneminde de devam edebildiği ve telafi edici yanıtın ekspresyon düzeyinde devam etmesinden kaynaklanıyor olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Litertürde DD tedavi sonrasında antioksidan enzimlerde değişiklik saptanan araştırmalar mevcutur. Bipolar hastalarda tedavi sonrası CAT, GPx ve MDA düzeylerinde anlamlı derecede değişiklik olduğu gösterilmiştir (106). Manik dönemdeki hastalarda lityum tedavisi sonucunda SOD/CAT oranında anlamlı bir azalma olduğu gösterilmiştir (111). Sağlıklı bireylere verilen iki ila dört haftalık lityum tedavisi sonucunda SOD/CAT oranında anlamlı azalma olduğu bulunmuştur (155). Ouabain ile mani oluşturulan bir hayvan modelinde lityum ya da valproat tedavisinin SOD ve CAT aktivitesini düzenlediği bildirilmiştir (150). Amfetamin ile manik hale getirilen bir sıçan modeli araştırmasında DD 44

50 ilaçların DNA hasarı ve oksidatif stres belirteçleri (CAT, SOD ve TBARS) üzerine etkisi araştırılmıştır. Amfetaminin periferal ve hipokampal DNA hasarını artırdığı bulunmuştur. Lityum ve valproat tedavisinin oksidatif dengeyi sağladığı ve yeni DNA hasarı gelişimini önlediği gösterilmiş ancak lityum ya da valproatın mikronükleus şeklini alan hücrelerde oluşan hasarı geri döndüremediği gösterilmiştir (143). de Sousa ve ark. nın (109) araştırmasında depresif dönemdeki bipolar bozukluk tanılı hastalara 6 hafta süreyle lityum tedavisi verildikten sonra tekrar kan örnekleri alınmıştır. Lityum tedavisi sonrasında TBARS ve SOD düzeylerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı saptanmıştır. Bu durumun lityumun antioksidan etkisini desteklediği düşünülebilir. Araştırmamızda hastalar lityum ya da valproat tedavisine ek olarak farklı antipsikotik tedaviler almaktaydı. Bazı araştırmalarda duygudurum düzenleyici ilaçların yanı sıra antipsikotiklerin de oksidan düzeyleri ve antioksidan enzim düzeyleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (175). Antipsikotik kullanımı ile oksidatif parametreler arasındaki ilişkinin incelendiği bazı araştırmalarda tipik antipsikotiklerin oksidanları artırdığı ve antioksidanları azalttığı, atipik antipsikotiklerin ise bunun tam tersi olacak şekilde oksidanları azaltıp antioksidanları artırdığı saptanmıştır. Araştırmamızda hastalara verilen antipsikotik tedavilerin çeşitliliği ve örneklemin küçüklüğü nedeniyle antipsikotik tedavilerin oksidatif belirteçler üzerindeki etkisi ilaçlara göre ayrı ayrı incelenememiştir. Ancak araştırmamızdaki manik hastaların çoğu atipik antipsikotik tedavi almaktaydı. Remisyon döneminde ekspresyon düzeylerinde gözlenen değişiklikler üzerinde atipik antipsikotik ilaçların karıştırıcı etki yarattığı düşünülebilir. Olanzapinin antioksidan enzim düzeylerini artırdığı ve nöronlarda oksidatif strese karşı koruyucu etkisi olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur ( ). Haloperidol ve olanzapin kullanan şizofreni hastalarının incelendiği bir araştırmada haloperidol grubunda anlamlı şekilde daha yüksek TBARS düzeyleri ve anlamlı şekilde daha düşük SOD aktivitesi saptanmıştır (179). Kurt ve ark. (180) klozapin, olanzapin ve ketiyapin kullanımı sonucunda enzimatik olmayan antioksidanlardan biri olan plazma ürik asit düzeylerinde anlamlı şekilde artış saptamışlardır. Kropp ve ark. (181) atipik antipsikotik tedavi verilen hastalarda MDA düzeylerinin tipik ilaçlar verilen hastalara göre daha düşük olduğunu saptamışlardır. Literatürde atipik antipsikotiklerin oksidanları artırdığı ve antioksidanları azalttığı yönünde araştırmalar da mevcuttur. Hayvan modelleriyle yapılan bazı araştırmalarda klozapin ve haloperidol ile sıçan beyninde oksidatif hasarın arttığı bildirilmiştir (182, 183). Zhang ve ark. nın (184) şizofreni hastalarında yaptıkları bir araştırmada risperidon ve haloperidol 45

51 tedavisinin hastalarda yüksek olan SOD aktivitesini azalttığı saptanmıştır. Stojkovic ve ark. (185) fensiklidin ile oluşturulan şizofreni sıçan hayvan modelinde kronik risperidon tedavisi sonucunda SOD aktivitesinin azaldığını bildirmişlerdir. Literatürde antipsikotik kullanımı ile oksidatif parametrelerde değişiklik olmadığını gösteren araştırmalar da mevcuttur. Risperidon, klozapin ve olanzapin tedavileri ile antioksidan enzim aktivitelerinde ve hidroksialkenal düzeylerinde değişiklik olmadığı bulunmuştur (186). Sıçanlarda ziprasidon, olanzapin ve risperidon kullanımının sonucunda da hidroksialkenal düzeylerinde bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Yine bu araştırmada haloperidol kullanımı ile 90. ve 180. günlerde GPx aktivitesinde değişiklik saptanmamıştır (187). Şizofreni ve sağlıklı kontrollerden oluşan, SOD, GPx, CAT aktiviteleri ve MDA düzeyleri üzerinde tipik ve atipik antipsikotik tedavinin etkilerinin değerlendirildiği bir araştırmada klozapin, risperidon ve tipik antipsikotik tedavi gören şizofreni hastalarında ölçülen parametrelerde anlamlı fark bulunmamıştır (188). Şizofreni hastalarının risperidon, haloperidol ya da klozapin tedavisi sonrasında ölçülen serum TBARS düzeylerinde anlamlı fark saptanmamıştır (189). Bu durum tipik ve atipik antipsikotik tedavilerin uzun dönemde antioksidan enzimler ve lipit peroksidasyonu üzerinde benzer etki yaratabileceği şeklinde yorumlanabilir Araştırmamızın bulgularında biri de antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri ile YMDÖ puanları arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış olmasıdır. Literatürde araştırmamıza benzer şekilde hastaların YMDÖ puanları ile biyokimyasal belirteçler arasında anlamlı ilişki saptanmamış araştırmalar mevcuttur (111,174). Araştırmamızda hasta ve sağlıklı gruplarda plazma malondialdehit (MDA) düzeyleri birbirine benzer olarak bulundu. Oksidatif strese yanıt olarak gelişen GPx, SOD2, GS ve CAT antioksidan gen ekspresyon düzeylerindeki telafi edici artış lipit hasarından koruyucu etki gösteriyor olabilir. Araştırmamızda hasta ve kontrol grubu arasında benzer saptanmış olan plazma MDA düzeyi sonuçları bu mekanizma ile açıklanabilir. Ayrıca ölçüm sırasında henüz oksidatif hasar oluşmamış da olabilir. Plazma MDA düzeyi ölçümü, lipit peroksidasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmakta olan yöntemlerden biridir (190). Literatürde bipolar bozuklukta oksidan artışını gösteren araştırmalarla birlikte oksidanların azaldığını ya da değişmediğini gösteren araştırmalar da mevcuttur. Bulgularımız Andreazza ve ark. nın (7) yaptığı bipolar bozuklukta tiyobarbütirik asit ile reaksiyona giren maddelerin (TBARS) artışını gösteren ve biyobelirteç olarak kullanılabileceğini belirten meta-analizin sonuçlarıyla uyumsuzdur. Ancak, 46

52 bulgularımıza benzer olacak şekilde bipolar bozuklukta TBARS düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre farklı saptanmadığı güncel araştırmalar da mevcuttur (104, 108, 109, 191). Gubert ve ark. (104) mitokondriyal aktivite ve oksidatif stres belirteçlerini inceledikleri araştırmalarında, şizofreni ve bipolar I bozukluk ötimik dönem hastalarının periferik kan mononükleer hücrelerinde lipit ve protein oksidasyonu ile ETZ kompleks aktivitelerini sağlıklı kontrollerle karşılaştırmışlardır. Bipolar hastalarda kontrollere göre MDA düzeylerinde fark saptanmamıştır. de Sousa ve ark. (109) bipolar bozukluk tip I ve tip II depresif dönem hastalarında TBARS ve antioksidan enzim düzeylerini incelemişler ve depresif dönemde plazma TBARS düzeyleri açısından kontrol grubu ile benzerlik bulmuşlardır. BB hastalarıyla yapılan birçok araştırmada artmış TBARS düzeyleri saptanmış olmasına rağmen bu araştırmada BB de bulunan benzer TBARS düzeyleri araştırmamıza benzer şekilde CAT ve GPX artışı ile açıklanmıştır. Magalhaes ve ark. nın (191) yaş arası genç yetişkinlerin alındığı toplum temelli olgu-kontrol araştırmalarında bipolar bozukluk tip I ve tip II tanısı olan 55 kişi hasta grubuna, 94 sağlıklı kişi ise kontrol grubuna dahil edilmiştir. BB li hastalar sağlıklı kontrollere göre yüksek protein karbonil bileşiği düzeylerine sahipken iki grup arasında TBARS düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Ranjekar ve ark. (108) şizofreni ve bipolar hastalar ile sağlıklı kontrollerden oluşturdukları araştırmalarında şizofreni ve bipolar bozuklukta oksidatif stresin membran hasarı ile ilişkili olduğu hipotezini test etmişlerdir. Şizofreni grubunda plazma TBARS düzeylerinde artış olduğu bulunmuş olsa da bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bipolar hastalarda plazma TBARS düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Şizofreni ve BB de plazmada TBARS ana kaynağı olan araşidonik asit düzeylerinde değişiklik olmadığı ancak alfa-linolenik asit, eikosapentaenoik asit ve dokosaheksaenoik asit gibi çoklu doymamış yağ asidi düzeylerinin kontrollere göre anlamlı olarak düşük olduğu bulunmuştur. Kuloğlu ve ark. (107) tarafından yapılan araştırmada lipit peroksidasyon ürünlerinden olan MDA düzeylerinin bipolar bozukluk hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı şekilde yüksek olduğu bildirilmiştir. Özcan ve ark. (106) 30 bipolar bozukluk tanılı hastada yaptıkları araştırmada tedavi öncesinde ve sonrasında eritrosit MDA düzeylerini kontrol grubuyla karşılaştırdıklarında bipolar bozukluk tanılı hastalarda her iki dönemde de MDA düzeylerinde artış saptamışlardır. Ranjekar ve ark. nın (108) yaptıkları araştırmada lipit peroksidasyon ürünlerinden olan plazma TBARS düzeyleri BB tanılı hastalardan oluşan grupta kontrol 47

53 grubuna göre daha yüksek bulunmuştur. Wang ve ark. nın (120) yaptıkları postmortem beyin araştırmasında, bipolar bozukluk ve şizofreni hastalarının anterior singulat korteks örneklerinde lipit peroksidasyon ürünlerinden biri olan 4- hidroksinonenal düzeylerinde artış olduğu gösterilmiştir. Bipolar bozukluk manik dönem hastalarında serum TBARS düzeylerinde kontrollere göre anlamlı derecede artış olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur (105, 127, 192). Kapczinski ve ark. (192) 60 BB tanılı hasta ile 80 sağlıklı gönüllüden oluşan ve bipolar bozuklukta oksidatif stres periferik belirteçlerinin hastalık dönemlerindeki değişikliklerini araştırdıkları araştırmalarında kontrol grubuna göre manik ve depresif hastalarda artmış TBARS düzeyleri saptamışlardır. Manik ve depresif dönemlerdeki TBARS düzeyleri ötimi dönemindeki düzeylerle karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur. Versace ve ark. (193) 24 bipolar I bozukluk, ötimik dönem tanılı hasta ile 19 sağlıklı kontrolü dahil ettikleri, periferik lipit peroksidasyonunun erken evre göstergesi olan lipit hidroperoksitlerini (LPH) ve geç evre göstergesi olan 4-hidroksinonenal düzeylerini ölçtükleri araştırmalarında BB li grupta LPH düzeylerinde anlamlı yükseklik bulmuşlar ancak 4-HNE düzeyleri açısından kontrol grubuna göre anlamlı fark bulmamışlardır. Bu araştırmada iki grup arasında geç evre lipit peroksidasyon ölçümleri açısından farklılık olmaması BB de oksidatif strese yanıt olarak artan antioksidan enzimler ile lipit peroksidasyonunun önlenebileceği görüşü ile açıklanabilir. Literatürde DD tedavilerin lipit peroksidasyonu üzerindeki etkilerini inceleyen araştırmalar mevcuttur. Araştırmamızda DD tedavi sonrasında remisyona giren manik dönem hastalarının plazma MDA düzeyleri tedavi öncesi ile benzer saptandı. Araştırmalarda hastalara verilen DD ilaçların oksidatif lipit hasarını azaltmada etkili olabileceği bildirilmiştir. Amfetamin ile maninin indüklendiği sıçan modelleriyle yapılan araştırmalarda lityum tedavisinin lipit peroksidasyonunu azalttığı bildirilmiştir (143, 149, 152). Wang ve ark. nın (120) BB tanılı hastaların postmortem beyin kesitlerini inceledikleri araştırmada DD tedavi almayanlarda yüksek 4-HNE düzeyleri saptanmıştır. Klinik araştırmalarda bipolar hastalarda lityum tedavisinin plazma TBARS düzeylerini azalttığı gösterilmiştir (109, 111, 112, 194). DD tedavinin başlangıçta ölçülen plazma MDA düzeyleri üzerindeki etkisinin ortadan kaldırılması amacıyla araştırmamıza manik dönemdeki hastalardan DD tedavisi altında olanlar dahil edilmemiştir. İncelenen araştırmalarda sadece DD tedavinin oksidatif lipit hasarı üzerindeki etkisi değerlendirilmiştir ancak araştırmamızdaki hastalara mani döneminin tedavisi amacıyla çeşitli antipsikotik tedaviler de verilmiştir. Bu durum remisyon döneminde ölçülen MDA düzeylerini etkilemiş olabilir. Araştırmamızın örneklemi lityum tedavisinin 48

54 yanı sıra valproat tedavisi verilen hastalardan oluşmaktadır. Lityum ve valproatın etkisinin değerlendirilmesi amacıyla hastalar aldıkları DD tedavilere göre iki gruba ayrıldıklarında MDA düzeyleri birbirine benzer bulunmuştur. Araştırmamızda plazma MDA düzeyleri ile YMDÖ puanları arasındaki ilişki de incelendi. Manik dönem hastalarının plazma MDA düzeyleri ile YMDÖ puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Manik dönem hastalarında serum TBARS düzeylerinin sağlıklı kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek bulunduğu bir araştırmada TBARS düzeyleri ile YMDÖ puanları arasında araştırmamızın sonuçlarına benzer şekilde ilişki saptanmamıştır (174). Araştırmamızın güçlü yanları hasta ve sağlıklı grupların oluşturulması sırasında eş tanıların dışlanmış olması, hastaların benzer klinik özelliklerinin olması, hasta grubunun tedavi altında olmayan hastalardan seçilerek oksidatif stres üzerine olası ilaç etkisinin dışlanmış olması ve antioksidan enzimlerin ilk defa kan örneklerinde aktivasyon düzeyleri yerine gen ifadesi şeklinde değerlendirilmiş olmasıdır. Literatürde antioksidan enzimlerin aktivasyon düzeylerinin değerlendirildiği araştırmaların sonuçları birbiriyle çelişmektedir. Bu nedenle araştırmamızda enzim düzeyi yerine gen ekspresyonu çalışılmıştır. Araştırmamızda gruplar arasında sigara kullanımı açısından anlamlı fark bulunmamış olması, geçmişte ve halen alkol kullanım bozukluğu olanların araştırmamıza dahil edilmemiş olması alkol ve sigaranın oksidatif belirteçler üzerindeki karıştırıcı etkisini ortadan kaldırmıştır. Araştırmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bipolar bozukluğun sadece mani döneminin değerlendirilmiş olması, örneklem hacminin küçük olması, oksidatif stres üzerinde testosteron ve östrojen etkisinin değerlendirilmemiş olması, katılımcıların diyet ve egzersiz alışkanlıklarının öznel bildirime dayalı elde edilmesi, manik dönem hasta grubuna verilen antipsikotik tedavinin çeşitliliği ve ilaç etkisinin dışlanmamış olması araştırmamızın kısıtlılıklarıdır. Bipolar bozukluk hastalarının antioksidan enzimlerinde gen ekspresyon düzeyinde sağlıklılara göre farklılık saptadık. Bu bulgular oksidatif makromolekül hasarlanma süreçlerinin ve antioksidan enzimlerin bipolar bozukluk etiyopatogenezindeki rollerine ilişkin yeni veriler sunmaktadır. Katalaz, mitokondriyal süperoksit dismutaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon sentetaz gen ekspresyon düzeylerinde manik dönemde artış saptamamız hasta bireylerde artan oksidatif strese karşı antioksidan sistemlerin aktivasyonuna bağlı olabilir. Oksidatif stresin bipolar bozukluk patofizyolojisinde önemli bir rolü olduğu, oksidatif stresi azaltan ilaçların bipolar bozukluğun gelecekteki tedavi şekilleri açısından umut verici 49

55 olabileceği düşünülmektedir. Bipolar bozuklukta antioksidan enzimlerin gen ekspresyonu ile ilgili verilerimizin bozukluğun tüm dönemlerinin dahil edildiği daha büyük bir örneklemde enzim aktivasyonlarıyla birlikte tekrarlandığı yeni araştırmalara ihtiyaç vardır. Bu farklılıkların bozukluğu henüz ortaya çıkmamış ancak bipolar bozukluk açısından yüksek risk taşıyan gruplarda incelenmesi, özellikle mitokondriyal SOD, GS, GPx ve CAT enzimlerine odaklanan yeni araştırmaların yapılması, bu farklılıkların BB etiyopatogenezindeki rolü hakkında daha çok bilgi verebilir ve yeni tanı, tedavi ve izlem seçeneklerini gündeme getirebilir. 50

56 SONUÇLAR Araştırmamızda BB I manik dönemdeki hastalar ile sağlıklı kontrollerin plazma malondialdehit düzeyleri ile antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri karşılaştırıldı. Manik dönem grubunun remisyonda tekrar kan örnekleri alınarak tedavi öncesi ve sonrasındaki plazma malondialdehit düzeyleri ile enzimlerin gen ekspresyon düzeylerindeki değişiklikler karşılaştırıldı. Araştırmamızın sonuçları şu şekildedir: 1.Araştırmamızda manik dönemde sağlıklı kontrollere göre katalaz, mitokondriyal süperoksit dismutaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon sentetaz enzimlerinin gen ekspresyon düzeyleri daha yüksek saptandı. 2. Sitozolik süperoksit dismutaz gen ekspresyon düzeyleri açısından ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. 3. Manik dönemdeki hastaların GPx ile SOD1 gen ekspresyon düzeyleri arasında negatif, GPx ile SOD2 gen ekspresyon düzeyleri arasında pozitif bir ilişki saptandı. 4. Remisyon ve mani dönemlerindeki antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerindeki değişiklikler karşılaştırıldığında remisyonda glutatyon peroksidaz dışındaki enzimlerin gen ekspreyon düzeylerindeki değişikliklerin anlamlı farlılık göstermediği saptandı. 5. Remisyon döneminde mani dönemine göre GPx gen ekspresyon düzeyinde anlamlı azalma saptandı. 6. Manik dönemde antioksidan enzim gen ekspresyon düzeyleri ile Young Mani Derecelendirme Ölçeği puanları arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 7. Mani ve remisyondaki hastaların antioksidan gen ekspresyon düzeyleri 51

57 karşılaştırıldığında hastalığın evresi, verilen duygudurum düzenleyici tedavi, cinsiyet ve sigara kullanımının ekspresyon düzeylerindeki değişiklikler üzerinde fark yaratmadığı saptandı. 8. Manik dönem ile kontrol grubu plazma malondialdehit düzeyleri açısından karşılaştrıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. 9. Mani ve remisyon dönemindeki hastaların plazma malondialdehit düzeyleri birbirine benzer bulundu. 10. Remisyon dönemi ile mani döneminde ölçülen plazma MDA düzeyleri karşılaştırıldığında hastalığın evresi, verilen duygudurum düzenleyici tedavi, cinsiyet ve sigara kullanımının malondialdehit düzeylerindeki değişiklikler üzerinde anlamlı fark yaratmadığı saptandı. 11. Manik dönemde plazma malondialdehit düzeyleri ile Young Mani Derecelendirme Ölçeği puanları arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 52

58 ÖZET Bipolar bozukluk yaygın, kronik seyirli ve yetiyitimine neden olan bir duygudurum bozukluğudur. Bipolar bozukluk patofizyolojisinde oksidatif stresin rolü ile ilgili araştırmalar son dönemde artış göstermiştir. Bu araştırmada bipolar bozukluk manik dönem hastalarından ve sağlıklı gönüllülerden alınan kan örneklerinde oksidatif stres belirteçlerinden plazma malondialdehit düzeyinin ve antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeylerinin araştırılması ve ayrıca tedavi sonrasında bu belirteçlerdeki değişikliklerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniği ve Tıp Fakültesi Acil Servisi ne başvuran DSM-5 e göre bipolar I bozukluğu, manik dönem tanı ölçütlerini karşılayan 20 hasta ile 20 sağlıklı gönüllü dahil edilmiştir. Hastalık şiddeti Young Mani Derecelendirme Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Lipid hasarı belirteci olarak malondialdehit plazma düzeyleri spektrofotometre yöntemiyle; glutatyon sentetaz, glutatyon peroksidaz, katalaz, süperoksit dismutaz 1 ve 2 antioksidan enzimlerin mrna ekspreyon düzeyleri Gerçek Zamanlı Polimeraz Zincir Reaksiyonu ile ölçülmüştür. Araştırmamızda mani dönemi ve sağlıklı gönüllüler arasında plazma MDA düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Hasta grubunda tedavi öncesi ve sonrası plazma MDA düzeyleri karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır. Mani döneminde sağlıklı gönüllülere göre katalaz, süperoksit dismutaz 2, glutatyon peroksidaz ve glutatyon sentetaz enzimlerinin ekspresyon düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Ancak süperoksit dismutaz 1 enziminin gen ekspresyon düzeylerinde anlamlı fark bulunmamıştır. Manik hastalarda tedavi sonrasında glutatyon peroksidaz gen ekspresyonunda istatistiksel olarak anlamlı azalma bulunmasına rağmen, diğer antioksidan enzimlerin gen ekspresyon 53

59 düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Hasta grubunda tedavi öncesi ve sonrasında plazma malondialdehit düzeyi ve antioksidan enzimlerin gen ekspresyon düzeyleri karşılaştırıldığında hastalığın evresi, verilen duygudurum düzenleyici tedavi, cinsiyet ve sigara kullanımının tedavi sonrasındaki değişklikler üzerinde anlamlı fark yaratmadığı bulunmuştur. Bu araştırma bipolar bozukluk hastalarında antioksidan enzimlerin mrna ekspresyon düzeylerinin periferik örneklerde değerlendirildiği ilk çalışmadır. Verilerimiz bipolar bozuklukta oksidatif strese yanıt olarak antioksidan enzimlerin gen ekspresyonunda artış olduğunu desteklemektedir. Anahtar Kelimeler: Bipolar Bozukluk, oksidatif stres, malondialdehit, antioksidan enzimler, gen ekspresyonu 54

60 ASSESMENT OF PLASMA MALONDIALDEHYDE LEVELS AND GENE EXPRESSIONS OF ANTIOXIDANT ENZYMES OF PATIENTS WITH BIPOLAR I DISORDER SUMMARY Bipolar disorder is a common, chronic and disabling affective disorder. There have been increased number of trials investigating the role of oxidative stress in the pathophysiology of bipolar disorder. Here in this study our aim was to detect the levels of plasma malondialdehyde and gene expression of antioxidant enzymes from the blood samples of patients with bipolar disorder and healthy controls and assess the changes of these markers after treatment. In this study, 20 patients who met the manic episode diagnosis criteria according to DSM-5 that present to Trakya University Medical Faculty Hospital and 20 healthy controls were included. The severity of the manic episode was assesed with Young Mania Rating Scale. As a marker of lipid damage, malondialdehyde plasma levels were measured by spectrophotometry, mrna expression levels of glutathion synthetase, glutathion peroxidase, catalase and superoxide dismutase antioxidant enzymes were measured by real-time polymerase chain reaction. In our study, there were no significant plasma MDA level differences between patients with manic episode and healthy controls. There were no significant differences between plasma MDA levels that were measured before and after treatment in the patient group. In manic episode, expression levels of CAT, GPx, GS and SOD2 (mitochondrial) enzymes were 55

61 higher in a statistically significant manner than the healthy volunteers. But there were no significant differences in the levels of SOD1 (cytoplasmic) enzyme gene expression. The expression levels of antioxidant enzymes were variable after the treatment in manic patients but there were no statistically significant differences in the gene expression levels of antioxidant enzymes with the except of GPx. In the patient group, when plasma MDA levels and the levels of gene expression of antioxidant enzymes were compared before and after the treatment, the stage of the disorder, mood stabilizing drug medication, sex and cigarette smoking did not show any statistically significant difference after the treatment. This is the first study that assessed the mrna expression levels of antioxidant enzymes in the patients with bipolar disorder. Our data suggest that there is an incerase in the expression of antioxidant enzymes as a response to oxidative stress in bipolar disorder. Key words: Bipolar disorder, oxidative stress, malondialdehyde, antioxidant enzymes, gene expression 56

62 KAYNAKLAR 1. Belmaker RH. Bipolar disorder. N Engl J Med 2004;351(5): Brown NC, Andreazza AC, Young LT. An updated meta-analysis of oxidative stress markers in bipolar disorder. Psychiatry Res 2014;218(1-2): Tang V, Wang J. Oxidative stress in bipolar disorder. Biochem Anal Biochem 2012:S Maher P, Schubert D. Signaling by reactive oxygen species in the nervous system. Cell Mol Life Sci 2000;57(8-9): Floyd RA. Antioxidants, oxidative stress, and degenerative neurological disorders. Exp Biol Med 1999;222(3): Fridovich I. The biology of oxygen radicals. Science 1978;201(4359): Andreazza AC, Kauer-Sant'anna M, Frey BN, Bond DJ, Kapczinski F, Young LT et al. Oxidative stress markers in bipolar disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 2008;111(2-3): Dringen R, Pawlowski PG, Hirrlinger J. Peroxide detoxification by brain cells. J Neurosci Res 2005;79(1-2): Jann MW. Diagnosis and treatment of bipolar disorders in adults: a review of the evidence on pharmacologic treatments. Am Health Drug Benefits 2014;7(9): Amerikan Psikiyatri Birliği (Çeviri: E. Köroğlu) Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı: Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR) 4. baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği;2007: Severus E, Bauer M. Diagnosing bipolar disorders in DSM-5. Int J Bipolar Disord 2013;1:14. 57

63 12. Amerikan Psikiyatri Birliği (Çeviri: E. Köroğlu). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-5) 5. Baskı. Ankara:Hekimler Yayın Birliği 2013; Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Moller HJ et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder. World J Biol Psychiatry 2013;14(3): Pies R. The historical roots of the "bipolar spectrum": did Aristotle anticipate Kraepelin's broad concept of manic-depression? J Affect Disord 2007;100(1-3): Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000;48(6): Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord 2001;67(1-3): Craddock N, Owen MJ. The beginning of the end for the Kraepelinian dichotomy. Br J Psychiatry 2005;186: Işık E, Taner E, Işık U. Güncel klinik psikiyatri. Birinci baskı Ankara: Asimetrik Parelel, 2008; Amerikan Psikiyatri Birliği (Çeviri: E. Köroğlu). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı: Yeniden gözden geçirilmiş tam metin (DSM-IV-TR) 4. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği 2007; Köknel Ö. Duygudurum bozukluklarının tarihçesi. Duygudurum Dizisi 2000;1(1): Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG et al. Crossnational epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA 1996;276(4): Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007;64(5): Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DEG, Demyttenaere K, Gasquet I et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization's World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007;6(3): Ketter TA. Diagnostic features, prevalence, and impact of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2010;71(6):e Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, Ghaemi SN, Joffe H, Kim DR et al. Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 2005;7(5): Kawa I, Carter JD, Joyce PR, Doughty CJ, Frampton CM, Wells JE et al. Gender differences in bipolar disorder: age of onset, course, comorbidity, and symptom presentation. Bipolar Disord 2005;7(2):

64 27. Nierenberg AA, Trivedi MH, Fava M, Biggs MM, Shores-Wilson K, Wisniewski SR et al. Family history of mood disorder and characteristics of major depressive disorder: a STAR*D (sequenced treatment alternatives to relieve depression) study. J Psychiatr Res 2007;41(3-4): Azorin JM, Belzeaux R, Kaladjian A, Adida M, Hantouche E, Lancrenon S et al. Risks associated with gender differences in bipolar I disorder. J Affect Disord 2013;151(3): Young AH, Macpherson H. Detection of bipolar disorder. Br J Psychiatry 2011;199(1): Mitchell P, Mackinnon A, Waters B. The genetics of bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 1993;27(4): Craddock N, Jones I. Genetics of bipolar disorder. J Med Genet 1999;36(8): Hlastala SA, Frank E, Kowalski J, Sherrill JT, Tu XM, Anderson B et al. Stressful life events, bipolar disorder, and the "kindling model". J Abnorm Psychol 2000;109(4): Akiskal HA. Duygudurum Bozuklukları: Klinik Özellikler (Çeviri: A. Özerdem, N. Cengizçetin, K. Kora). Aydın H, Bozkurt A (Editörler). Kaplan&Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 8. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; s Anand A, Verhoeff P, Seneca N, Zoghbi SS, Seibyl JP, Charney DS et al. Brain SPECT imaging of amphetamine-induced dopamine release in euthymic bipolar disorder patients. Am J Psychiatry 2000;157(7): Bonnin CM, Martinez-Aran A, Sanchez-Moreno J, Torrent C, Franco C, Pacchiarotti I et al. [Bipolar disorder, cognitive functioning and hypothalamic-pituitary-thyroid axis]. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(4): Strakowski SM, Delbello MP, Adler CM. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry 2005;10(1): Otto MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS. Psychoeducational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. J Affect Disord 2003;73(1-2): Yazıcı O. Bipolar I ve Bipolar II Bozuklukları. Köroğlu E, Güleç C (Editörler). Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; s Schuepbach D, Novick D, Haro JM, Reed C, Boeker H, Noda S et al. Determinants of voluntary vs. involuntary admission in bipolar disorder and the impact of adherence. Pharmacopsychiatry 2008;41(1): Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in Mania. A 4-year prospective followup of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990;47(12): Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Dilsaver SC, Morris DD. Differential effect of number of previous episodes of affective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania. Am J Psychiatry 1999;156(8):

65 42. Kessing LV, Andersen PK, Mortensen PB. Predictors of recurrence in affective disorder. A case register study. J Affect Disord 1998;49(2): Turvey CL, Coryell WH, Solomon DA, Leon AC, Endicott J, Keller MB et al. Long-term prognosis of bipolar I disorder. Acta Psychiatr Scand 1999;99(2): Rihmer Z, Angst J. Duygudurum Bozukluklarının Epidemiyolojisi (Çeviri: M. Erdem, A. Bozkurt). Aydın H, Bozkurt A (Editörler). Kaplan& Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; s Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC, Shoaib AM, Tsai-Dilsaver Y, Krajewski KJ. Suicidality, panic disorder and psychosis in bipolar depression, depressive-mania and pure-mania. Psychiatry Res 1997;73(1-2): Eroğlu MZ, Karakuş G, Tamam L. Bipolar bozukluk ve özkıyım. Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2013;26(2): Simon GE, Hunkeler E, Fireman B, Lee JY, Savarino J. Risk of suicide attempt and suicide death in patients treated for bipolar disorder. Bipolar Disord 2007;9(5): Kemp DE, Sylvia LG, Calabrese JR, Nierenberg AA, Thase ME, Reilly-Harrington NA et al. General medical burden in bipolar disorder: findings from the LiTMUS comparative effectiveness trial. Acta Psychiatr Scand 2014;129(1): Sachs GS. Bipolar mood disorder: practical strategies for acute and maintenance phase treatment. J Clin Psychopharmacol 1996;16(2 Suppl 1):32S-47S. 50. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Moller HJ et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009;10(2): Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update Bipolar Disord 2013;15(1): Eroğlu MZ, Özpoyraz N. Bipolar bozuklukta koruyucu tedavi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2(2). 53. DasGupta K, Jefferson JW. The use of lithium in the medically ill. Gen Hosp Psychiatry 1990;12(2): Ataoğlu A. Lityuma bağlı nörotoksisite. Türkiye Klinikleri J IntMed Sci 2006;2(29): Schou M. Lithium treatment at 52. JAffect Disord 2001;67(1-3): Yazici O, Kora K, Ucok A, Tunali D, Turan N. Predictors of lithium prophylaxis in bipolar patients. J Affect Disord 1999;55(2-3):

66 57. Schou M. Forty years of lithium treatment. Arch Gen Psychiatry 1997;54(1):9-13; discussion Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long-term outcome of lithium prophylaxis in bipolar disorder: a 5-year prospective study of 402 patients at a lithium clinic. Am J Psychiatry 1998;155(1): Grunze H, Adli M, Bauer M, Berger M, Bergmann A, Braunig P et al. [Clinical standing of valproate treatment of bipolar disorders]. Fortschr Neurol Psychiatr 2007;75(4): Emrich HM, Wolf R. Valproate treatment of mania. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1992;16(5): Smith LA, Cornelius VR, Azorin JM, Perugi G, Vieta E, Young AH et al. Valproate for the treatment of acute bipolar depression: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2010;122(1-2): Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F et al. Efficacy of divalproex vs lithium and placebo in the treatment of mania. The Depakote Mania Study Group. JAMA 1994;271(12): Pope HG, Jr., McElroy SL, Keck PE, Jr., Hudson JI. Valproate in the treatment of acute mania. A placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1991;48(1): Bialer M, Yagen B. Valproic Acid: second generation. Neurotherapeutics 2007;4(1): Greil W, Kleindienst N, Erazo N, Muller-Oerlinghausen B. Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol 1998;18(6): Weisler RH, Kalali AH, Ketter TA, SPD417 Study Group. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of extended-release carbamazepine capsules as monotherapy for bipolar disorder patients with manic or mixed episodes. J Clin Psychiatry 2004;65(4): Large CH, Di Daniel E, Li X, George MS. Neural network dysfunction in bipolar depression: clues from the efficacy of lamotrigine. Biochem Soc Trans 2009;37(Pt 5): Ng F, Hallam K, Lucas N, Berk M. The role of lamotrigine in the management of bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2007;3(4): Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL, Grunze H, Post RM et al. Atypical antipsychotics in bipolar depression: potential mechanisms of action. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 5: Calabrese JR, Keck PE, Jr., Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005;162(7):

67 71. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003;60(11): Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, Vazquez GH, Marangoni C, Serra G et al. Antidepressant-associated mood-switching and transition from unipolar major depression to bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2013;148(1): Sidor MM, MacQueen GM. An update on antidepressant use in bipolar depression. Curr Psychiatry Rep 2012;14(6): Fornaro M, Martino M, De Pasquale C, Moussaoui D. The argument of antidepressant drugs in the treatment of bipolar depression: mixed evidence or mixed states? Expert Opin Pharmacother 2012;13(14): Mukherjee S, Sackeim HA, Schnur DB. Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 years' experience. Am J Psychiatry 1994;151(2): Flora SJ. Role of free radicals and antioxidants in health and disease. Cell Mol Biol 2007;53(1): Pham-Huy LA, He H, Pham-Huy C. Free radicals, antioxidants in disease and health. Int J Biomed Sci 2008;4(2): Cheeseman KH, Slater TF. An introduction to free radical biochemistry. Br Med Bull 1993;49(3): Knight JA. Review: Free radicals, antioxidants, and the immune system. Ann Clin Lab Sci 2000;30(2): Cross CE, Halliwell B, Borish ET, Pryor WA, Ames BN, Saul RL et al. Oxygen radicals and human disease. Ann Intern Med 1987;107(4): Aruoma OI, Kaur H, Halliwell B. Oxygen free radicals and human diseases. J R Soc Health 1991;111(5): Halliwell B, Gutteridge JM. Lipid peroxidation, oxygen radicals, cell damage, and antioxidant therapy. Lancet. 1984;1(8391): Halliwell B. Antioxidant characterization. Methodology and mechanism. Biochem Pharmacol 1995;49(10): Dizdaroglu M, Jaruga P. Mechanisms of free radical-induced damage to DNA. Free Radic Res 2012;46(4): Ji LL. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Proc Soc Exp Biol Med 1999;222(3): Halliwell B, Gutteridge JM, Cross CE. Free radicals, antioxidants, and human disease: where are we now? J Lab Clin Med 1992;119(6):

68 87. Reiter RJ. Oxidative processes and antioxidative defense mechanisms in the aging brain. FASEB J 1995;9(7): Nordberg J, Arner ES. Reactive oxygen species, antioxidants, and the mammalian thioredoxin system. Free Radic Biol Med 2001;31(11): Gutteridge JM, Maidt L, Poyer L. Superoxide dismutase and Fenton chemistry. Reaction of ferric-edta complex and ferric-bipyridyl complex with hydrogen peroxide without the apparent formation of iron(ii). Biochem J 1990;269(1): Winterbourn CC. Toxicity of iron and hydrogen peroxide: the Fenton reaction. Toxicol Lett 1995;82-83: Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chembiol Interact 2006;160(1): Pisoschi AM, Pop A. The role of antioxidants in the chemistry of oxidative stress: A review. Eur J Med Chem 2015;97: Koca N, Karadeniz F. Serbest radikal oluşum mekanizmaları ve vücuttaki antioksidan savunma sistemleri. Gıda Mühendisliği Dergisi 2003;16: Mahadik SP, Mukherjee S. Free radical pathology and antioxidant defense in schizophrenia: a review. Schizophr Res 1996;19(1): Kılınç K. Kılınç A. Oksijen toksisitesinin aracı molekülleri olarak oksijen radikalleri Hacettepe Tıp Dergisi 2002;33(2): Jackson MJ, Papa S, Bolanos J, Bruckdorfer R, Carlsen H, Elliott RM et al. Antioxidants, reactive oxygen and nitrogen species, gene induction and mitochondrial function. Mol Aspects Med 2002;23(1-3): Scandalios JG. The rise of ROS. Trends Biochem Sci 2002;27(9): Sies H. Oxidative stress: a concept in redox biology and medicine. Redox Biol 2015;4: Fang YZ, Yang S, Wu G. Free radicals, antioxidants, and nutrition. Nutrition 2002;18(10): Gutteridge JM, Halliwell B. Free radicals and antioxidants in the year A historical look to the future. Ann N Y Acad Sci 2000;899: Leutner S, Eckert A, Muller WE. ROS generation, lipid peroxidation and antioxidant enzyme activities in the aging brain. J Neural Transm 2001;108(8-9): McCord JM. Human disease, free radicals, and the oxidant/antioxidant balance. Clin Biochem 1993;26(5): Uysal M. Serbest radikaller, lipit peroksitleri ve organizmada prooksidan-antioksidan dengeyi etkileyen koşullar. Klinik Gelişim 1998;11(1-2):

69 104. Gubert C, Stertz L, Pfaffenseller B, Panizzutti BS, Rezin GT, Massuda R et al. Mitochondrial activity and oxidative stress markers in peripheral blood mononuclear cells of patients with bipolar disorder, schizophrenia, and healthy subjects. J Psychiatr Res 2013;47(10): Kunz M, Gama CS, Andreazza AC, Salvador M, Cereser KM, Gomes FA et al. Elevated serum superoxide dismutase and thiobarbituric acid reactive substances in different phases of bipolar disorder and in schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32(7): Ozcan ME, Gulec M, Ozerol E, Polat R, Akyol O. Antioxidant enzyme activities and oxidative stress in affective disorders. Int Clin Psychopharmacol. 2004;19(2): Kuloglu M, Ustundag B, Atmaca M, Canatan H, Tezcan AE, Cinkilinc N. Lipid peroxidation and antioxidant enzyme levels in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Cell Biochem Funct 2002;20(2): Ranjekar PK, Hinge A, Hegde MV, Ghate M, Kale A, Sitasawad S et al. Decreased antioxidant enzymes and membrane essential polyunsaturated fatty acids in schizophrenic and bipolar mood disorder patients. Psychiatry Res 2003;121(2): de Sousa RT, Zarate CA, Jr., Zanetti MV, Costa AC, Talib LL, Gattaz WF et al. Oxidative stress in early stage Bipolar Disorder and the association with response to lithium. J Psychiatr Res 2014;50: Magalhaes PV, Dean OM, Bush AI, Copolov DL, Malhi GS, Kohlmann K et al. A preliminary investigation on the efficacy of N-acetyl cysteine for mania or hypomania. Aust N Z J Psychiatry 2013;47(6): Machado-Vieira R, Andreazza AC, Viale CI, Zanatto V, Cereser V, Jr., da Silva Vargas R et al. Oxidative stress parameters in unmedicated and treated bipolar subjects during initial manic episode: a possible role for lithium antioxidant effects. Neurosci Lett 2007;421(1): Banerjee U, Dasgupta A, Rout JK, Singh OP. Effects of lithium therapy on Na+-K+- ATPase activity and lipid peroxidation in bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2012;37(1): Evans MD, Cooke MS. Factors contributing to the outcome of oxidative damage to nucleic acids. Bioessays 2004;26(5): Cooke MS, Evans MD, Dizdaroglu M, Lunec J. Oxidative DNA damage: mechanisms, mutation, and disease. FASEB J 2003;17(10): Peskin AV. Interaction of reactive oxygen species with DNA. A review. Biochemistry (Mosc) 1997;62(12): Mason RP, Stolze K, Flitter WD. Free radical reactions with DNA and its nucleotides. Basic Life Sci 1990;52:

70 117. Steckert AV, Valvassori SS, Moretti M, Dal-Pizzol F, Quevedo J. Role of oxidative stress in the pathophysiology of bipolar disorder. Neurochem Res 2010;35(9): Olmez I, Ozyurt H. Reactive oxygen species and ischemic cerebrovascular disease. Neurochem Int 2012;60(2): Zaleska MM, Floyd RA. Regional lipid peroxidation in rat brain in vitro: possible role of endogenous iron. Neurochem Res 1985;10(3): Wang JF, Shao L, Sun X, Young LT. Increased oxidative stress in the anterior cingulate cortex of subjects with bipolar disorder and schizophrenia. Bipolar disord 2009;11(5): Gawryluk JW, Wang JF, Andreazza AC, Shao L, Young LT. Decreased levels of glutathione, the major brain antioxidant, in post-mortem prefrontal cortex from patients with psychiatric disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14(1): Benes FM, Matzilevich D, Burke RE, Walsh J. The expression of proapoptosis genes is increased in bipolar disorder, but not in schizophrenia. Mol Psychiatry 2006;11(3): Fullerton JM, Tiwari Y, Agahi G, Heath A, Berk M, Mitchell PB et al. Assessing oxidative pathway genes as risk factors for bipolar disorder. Bipolar Disord 2010;12(5): Andreazza AC, Frey BN, Erdtmann B, Salvador M, Rombaldi F, Santin A et al. DNA damage in bipolar disorder. Psychiatry Res 2007;153(1): Berk M, Kapczinski F, Andreazza AC, Dean OM, Giorlando F, Maes M et al. Pathways underlying neuroprogression in bipolar disorder: focus on inflammation, oxidative stress and neurotrophic factors. Neurosci Biobehav Rev 2011;35(3): Yanik M, Vural H, Tutkun H, Zoroglu SS, Savas HA, Herken H et al. The role of the arginine-nitric oxide pathway in the pathogenesis of bipolar affective disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254(1): Andreazza AC, Cassini C, Rosa AR, Leite MC, de Almeida LM, Nardin P et al. Serum S100B and antioxidant enzymes in bipolar patients. J Psychiatr Res 2007;41(6): Savas HA, Gergerlioglu HS, Armutcu F, Herken H, Yilmaz HR, Kocoglu E et al. Elevated serum nitric oxide and superoxide dismutase in euthymic bipolar patients: impact of past episodes. World J Biol Psychiatry 2006;7(1): Andreazza AC, Kapczinski F, Kauer-Sant'Anna M, Walz JC, Bond DJ, Goncalves CA et al. 3-Nitrotyrosine and glutathione antioxidant system in patients in the early and late stages of bipolar disorder. J Psychiatry Neurosci 2009;34(4): Abdalla DS, Monteiro HP, Oliveira JA, Bechara EJ. Activities of superoxide dismutase and glutathione peroxidase in schizophrenic and manic-depressive patients. Clin Chem 1986;32(5):

71 131. Raffa M, Barhoumi S, Atig F, Fendri C, Kerkeni A, Mechri A. Reduced antioxidant defense systems in schizophrenia and bipolar I disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2012;39(2): Kapczinski F, Frey BN, Andreazza AC, Kauer-Sant'Anna M, Cunha AB, Post RM. Increased oxidative stress as a mechanism for decreased BDNF levels in acute manic episodes. Rev Bras Psiquiatr 2008;30(3): Pfaffenseller B, Fries GR, Wollenhaupt-Aguiar B, Colpo GD, Stertz L, Panizzutti B et al. Neurotrophins, inflammation and oxidative stress as illness activity biomarkers in bipolar disorder. Expert Rev Neurother 2013;13(7): Teixeira AL, Barbosa IG, Machado-Vieira R, Rizzo LB, Wieck A, Bauer ME. Novel biomarkers for bipolar disorder. Expert Opin Med Diagn 2013;7(2): Elvsashagen T, Vera E, Boen E, Bratlie J, Andreassen OA, Josefsen D et al. The load of short telomeres is increased and associated with lifetime number of depressive episodes in bipolar II disorder. J Affect Disord 2011;135(1-3): Saretzki G, Von Zglinicki T. Replicative aging, telomeres, and oxidative stress. Ann NY Acad Sci 2002;959: Fries GR, Pfaffenseller B, Stertz L, Paz AV, Dargel AA, Kunz M et al. Staging and neuroprogression in bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep 2012;14(6): Simon NM, Smoller JW, McNamara KL, Maser RS, Zalta AK, Pollack MH et al. Telomere shortening and mood disorders: preliminary support for a chronic stress model of accelerated aging. Biol Psychiatry 2006;60(5): Kapczinski F, Dal-Pizzol F, Teixeira AL, Magalhaes PV, Kauer-Sant'Anna M, Klamt F et al. A systemic toxicity index developed to assess peripheral changes in mood episodes. Mol Psychiatry 2010;15(8): Frey BN, Valvassori SS, Gomes KM, Martins MR, Dal-Pizzol F, Kapczinski F et al. Increased oxidative stress in submitochondrial particles after chronic amphetamine exposure. Brain Res 2006;1097(1): Frey BN, Martins MR, Petronilho FC, Dal-Pizzol F, Quevedo J, Kapczinski F. Increased oxidative stress after repeated amphetamine exposure: possible relevance as a model of mania. Bipolar Disord 2006;8(3): Frey BN, Valvassori SS, Reus GZ, Martins MR, Petronilho FC, Bardini K et al. Changes in antioxidant defense enzymes after d-amphetamine exposure: implications as an animal model of mania. Neurochem Res 2006;31(5): Andreazza AC, Kauer-Sant'Anna M, Frey BN, Stertz L, Zanotto C, Ribeiro L et al. Effects of mood stabilizers on DNA damage in an animal model of mania. J Psychiatry Neurosci 2008;33(6): Rowe MK, Chuang DM. Lithium neuroprotection: molecular mechanisms and clinical implications. Expert Rev Mol Med 2004;6(21):

72 145. Shao L, Young LT, Wang JF. Chronic treatment with mood stabilizers lithium and valproate prevents excitotoxicity by inhibiting oxidative stress in rat cerebral cortical cells. Biol Psychiatry 2005;58(11): Wang JF, Azzam JE, Young LT. Valproate inhibits oxidative damage to lipid and protein in primary cultured rat cerebrocortical cells. Neuroscience 2003;116(2): Cui J, Shao L, Young LT, Wang JF. Role of glutathione in neuroprotective effects of mood stabilizing drugs lithium and valproate. Neuroscience 2007;144(4): Shukla GS. Mechanism of lithium action: in vivo and in vitro effects of alkali metals on brain superoxide dismutase. Pharmacol Biochem Behav 1987;26(2): Frey BN, Valvassori SS, Reus GZ, Martins MR, Petronilho FC, Bardini K et al. Effects of lithium and valproate on amphetamine-induced oxidative stress generation in an animal model of mania. J Psychiatry Neurosci 2006;31(5): Jornada LK, Valvassori SS, Steckert AV, Moretti M, Mina F, Ferreira CL et al. Lithium and valproate modulate antioxidant enzymes and prevent ouabain-induced oxidative damage in an animal model of mania. J Psychiatr Res 2011;45(2): Bhalla P, Dhawan DK. Protective role of lithium in ameliorating the aluminium-induced oxidative stress and histological changes in rat brain. Cell Mol Neurobiol 2009;29(4): Tan H, Young LT, Shao L, Che Y, Honer WG, Wang JF. Mood stabilizer lithium inhibits amphetamine-increased 4-hydroxynonenal-protein adducts in rat frontal cortex. Int J Neuropsychopharmacol 2012;15(9): Selek S, Savas HA, Gergerlioglu HS, Bulbul F, Uz E, Yumru M. The course of nitric oxide and superoxide dismutase during treatment of bipolar depressive episode. J Affect Disord 2008;107(1-3): Aliyazicioglu R, Kural B, Çolak M, Karahan SC, Ayvaz S, Deger O. Treatment with lithium, alone or in combination with olanzapine, relieves oxidative stress but increases atherogenic lipids in bipolar disorder. Tohoku J Exp Med 2007;213(1): Khairova R, Pawar R, Salvadore G, Juruena MF, de Sousa RT, Soeiro-de-Souza MG et al. Effects of lithium on oxidative stress parameters in healthy subjects. Mol Med Rep 2012;5(3): Berk M, Copolov DL, Dean O, Lu K, Jeavons S, Schapkaitz I et al. N-acetyl cysteine for depressive symptoms in bipolar disorder--a double-blind randomized placebo-controlled trial. Biol Psychiatry 2008;64(6): Magalhaes PV, Dean OM, Bush AI, Copolov DL, Malhi GS, Kohlmann K et al. N-acetyl cysteine add-on treatment for bipolar II disorder: a subgroup analysis of a randomized placebo-controlled trial. J Affect Disord 2011;129(1-3):

73 158. Berk M, Dean O, Cotton SM, Gama CS, Kapczinski F, Fernandes BS et al. The efficacy of N-acetylcysteine as an adjunctive treatment in bipolar depression: an open label trial. J Affect Disord 2011;135(1-3): Dean OM, van den Buuse M, Bush AI, Copolov DL, Ng F, Dodd S et al. A role for glutathione in the pathophysiology of bipolar disorder and schizophrenia? Animal models and relevance to clinical practice. Curr Med Chem 2009;16(23): Fukami G, Hashimoto K, Koike K, Okamura N, Shimizu E, Iyo M. Effect of antioxidant N-acetyl-L-cysteine on behavioral changes and neurotoxicity in rats after administration of methamphetamine. Brain Res 2004;1016(1): Yumru M, Savas HA, Kalenderoglu A, Bulut M, Celik H, Erel O. Oxidative imbalance in bipolar disorder subtypes: a comparative study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009;33(6): Young IS, Trimble ER. Measurement of malondialdehyde in plasma by high performance liquid chromatography with fluorimetric detection. Ann Clin Biochem 1991;28 (Pt 5): First MB SR, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Clinical versiyon (SCID-I/CV). American Psychiatric Press Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu IV E. DSM-IV eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12(4): Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, Türkçapar H, İşcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996;4(4): Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133: Karadağ F, Oral T, Yalçın FA, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye de geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13(2): Livak KJ, Schmittgen TD. Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2(-Delta Delta C(T)) Method. Methods 2001;25(4): Gergerlioglu HS, Savas HA, Bulbul F, Selek S, Uz E, Yumru M. Changes in nitric oxide level and superoxide dismutase activity during antimanic treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31(3): Maharjan S, Oku M, Tsuda M, Hoseki J, Sakai Y. Mitochondrial impairment triggers cytosolic oxidative stress and cell death following proteasome inhibition. Sci Rep 2014;4: Andreazza AC, Wang JF, Salmasi F, Shao L, Young LT. Specific subcellular changes in oxidative stress in prefrontal cortex from patients with bipolar disorder. J Neurochem 2013;127(4):

74 172. Gigante AD, Andreazza AC, Lafer B, Yatham LN, Beasley CL, Young LT. Decreased mrna expression of uncoupling protein 2, a mitochondrial proton transporter, in postmortem prefrontal cortex from patients with bipolar disorder and schizophrenia. Neurosci Lett 2011;505(1): Can M, Güven B, Atik L, Konuk N. Lipid peroxidation and serum antioxidant enzymes activity in patients with bipolar and major depressive disorders. JMOOD 2011;1(1): Tsai MC, Huang TL. Thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) is a state biomarker of oxidative stress in bipolar patients in a manic phase. J Affect Disord 2015;173: Roda A, Chendo I, Kunz M. Biomarkers and staging of bipolar disorder: a systematic review. Trends Psychiatry Psychother 2015;37(1): Bakare A, Shao L, Cui J, Young LT, Wang JF. Mood stabilizing drugs lamotrigine and olanzapine increase expression and activity of glutathione S-transferase in primary cultured rat cerebral cortical cells. Neurosci Lett 2009;455(1): Wang H, Xu H, Dyck LE, Li XM. Olanzapine and quetiapine protect PC12 cells from beta-amyloid peptide(25-35)-induced oxidative stress and the ensuing apoptosis. J Neurosci Res 2005;81(4): Wei Z, Bai O, Richardson JS, Mousseau DD, Li XM. Olanzapine protects PC12 cells from oxidative stress induced by hydrogen peroxide. J Neurosci Res 2003;73(3): Singh OP, Chakraborty I, Dasgupta A, Datta S. A comparative study of oxidative stress and interrelationship of important antioxidants in haloperidol and olanzapine treated patients suffering from schizophrenia. Indian J Psychiatry 2008;50(3): Kurt E, Emül M, ORAL ET. Atipik Antipsikotikler Antioksidan Sistemi Güçlendiriyor mu? Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2008;21(1): Kropp S, Kern V, Lange K, Degner D, Hajak G, Kornhuber J et al. Oxidative stress during treatment with first- and second-generation antipsychotics. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17(2): Reinke A, Martins MR, Lima MS, Moreira JC, Dal-Pizzol F, Quevedo J. Haloperidol and clozapine, but not olanzapine, induces oxidative stress in rat brain. Neurosci Lett 2004;372(1-2): Polydoro M, Schroder N, Lima MN, Caldana F, Laranja DC, Bromberg E et al. Haloperidol- and clozapine-induced oxidative stress in the rat brain. Pharmacol Biochem Behav 2004;78(4): Zhang XY, Zhou DF, Shen YC, Zhang PY, Zhang WF, Liang J et al. Effects of risperidone and haloperidol on superoxide dismutase and nitric oxide in schizophrenia. Neuropharmacology 2012;62(5-6):

75 185. Stojkovic T, Radonjic NV, Velimirovic M, Jevtic G, Popovic V, Doknic M et al. Risperidone reverses phencyclidine induced decrease in glutathione levels and alterations of antioxidant defense in rat brain. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2012;39(1): Parikh V, Khan MM, Mahadik SP. Differential effects of antipsychotics on expression of antioxidant enzymes and membrane lipid peroxidation in rat brain. J Psychiatr Res 2003;37(1): Pillai A, Parikh V, Terry AV, Jr., Mahadik SP. Long-term antipsychotic treatments and crossover studies in rats: differential effects of typical and atypical agents on the expression of antioxidant enzymes and membrane lipid peroxidation in rat brain. J Psychiatr Res 2007;41(5): Zhang XY, Tan YL, Cao LY, Wu GY, Xu Q, Shen Y et al. Antioxidant enzymes and lipid peroxidation in different forms of schizophrenia treated with typical and atypical antipsychotics. Schizophr Res 2006;81(2-3): Huang TL, Liou CW, Lin TK. Serum thiobarbituric acid-reactive substances and free thiol levels in schizophrenia patients: effects of antipsychotic drugs. Psychiatry Res 2010;177(1-2): Mariani E, Polidori MC, Cherubini A, Mecocci P. Oxidative stress in brain aging, neurodegenerative and vascular diseases: an overview. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2005;827(1): Magalhaes PV, Jansen K, Pinheiro RT, Colpo GD, da Motta LL, Klamt F et al. Peripheral oxidative damage in early-stage mood disorders: a nested population-based case-control study. Int J Neuropsychopharmacol 2012;15(8): Kapczinski F, Dal-Pizzol F, Teixeira AL, Magalhaes PV, Kauer-Sant'Anna M, Klamt F et al. Peripheral biomarkers and illness activity in bipolar disorder. J Psychiatr Res 2011;45(2): Versace A, Andreazza AC, Young LT, Fournier JC, Almeida JR, Stiffler RS et al. Elevated serum measures of lipid peroxidation and abnormal prefrontal white matter in euthymic bipolar adults: toward peripheral biomarkers of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2014;19(2): Frey BN, Andreazza AC, Kunz M, Gomes FA, Quevedo J, Salvador M et al. Increased oxidative stress and DNA damage in bipolar disorder: a twin-case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31(1):

76 71

77 EK 1: Etik Kurul Onayı

78 EK 2: TÜBAP Onayı EK3: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu

79 Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu nun tarih ve 14/01 sayılı kararı ile onaylanmıştır. Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir. Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır. Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz. Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar ya da destekleyici (T. C. Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Bilimi) tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir. Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Araştırmanın bilimsel adı:bipolar I bozukluğu olan hastalarda antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarının ve plazma malondialdehit düzeyinin değerlendirilmesi Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: İki uçlu bozukluğu olan hastalarda yükseltgeme önleyici enzimlerin gen ifadesinin ve plazma malondialdehit düzeyinin değerlendirilmesi Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: Rugül KÖSE ÇINAR- Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Araştırmanın amacı:stres sonucu kanda bu strese yanıt olarak bazı maddelerin düzeylerinde değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Araştırmanın amacı stres sonucu kanda ortaya çıkan bu değişiklikleri belirlemektir. Bu amaçla iki uçlu bozukluğu olan hastalardan kan alınarak strese karşı koruyucu maddelerin oluşumundan sorumlu genlerin ifadesi ve stres etkisiyle oluşan yağ hasarının göstergesi olan bir maddenin (malondialdehit) düzeyi belirlenecektir. Araştırmanın niteliği (klinik, laboratuvar, epidemiyolojik, tez çalışması vb. ): Tez çalışması Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: yıl Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı:40 Araştırma sırasında uygulanacak olan invaziv yöntemler dahil olmak üzere gönüllüye uygulanacak yöntem, girişim ve tedavilerin tümü: : Çalışma boyunca hastalığın aktif olduğu dönem ile tedavi sonucu iyileştiği dönem olmak üzere sizden iki kez kan alınacaktır. Bu çalışma sırasında tedavisiz bırakılmayacaksınız. Bu çalışmada tedavi ile ilgili araştırma yapılmamaktadır. Araştırmanın deneysel kısımları:kan alınarak stres sonucu kanda ortaya çıkan strese karşı koruyucu maddelerin gen ifadesinin ve stres etkisiyle oluşan yağ hasarının göstergesi olan bir maddenin (malondialdehit) düzeyinin çalışılması planlandı. Farklı uygulama ve girişimler için gönüllülerin araştırma gruplarına rastgele atanma olasılığı:yok. Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni:iki uçlu bozukluğu olan hastaların kanları alınarak stres sonucu strese karşı yanıt olarak kanlarında oluşan stres koruyucu maddelerin

80 gen ifadesi belirlenecektir. Stres sonucu yağların hasarlanması ile ortaya çıkan bir ürün olan malondialdehit düzeyi kanda bakılacaktır. Böylece iki uçlu hastalık ile stres arasındaki ilişki gösterilecektir. Stres karşısında iki uçlu bozukluğu olan hastalar ile sağlıklı gönüllülerin kanlarındaki stres yanıtı kandaki bu maddelerin düzeyine ve gen ifadesine bakılarak karşılaştırılacaktır. Araştırmadan doğrudan gönüllü için beklenen yarar: Yok. Gönüllünün sorumlulukları:yok. Gönüllünün (araştırma hamilelerde veya lohusalarda yapılacaksa ise embriyo, fetüs veya süt çocuklarının da) maruz kalabilecekleri riskler veya rahatsızlıklar:uygulama sırasında kan alımı sırasında oluşabilecek enjeksiyon yerinden kan sızıntısı sonucu kan toplanması ya da enjeksiyon yerinde ağrı olması gibi riskler dışında ek riske maruz kalmayacaksınız. Kan alımı sırasında oluşabilecek bu riskler oldukça nadir görülen durumlardır. Böyle bir durumda buna yönelik tedaviniz düzenlenecektir. Gönüllüye alternatif olarak uygulanabilecek olan diğer yöntemler ve bunların olası yarar ve zararları: Yok. Araştırmaya bağlı olarak bir zarar oluştuğunda verilecek tazminat ve sağlanacak tedaviler: Kan alımı sırasında enjeksiyon yerinde ağrı ya da kan sızıntısı sonucu kan toplanması gelişmesi durumunda buna yönelik tedaviniz düzenlenecektir. Gönüllülere yapılacak ulaşım, yemek gibi masraflara ilişkin ödemeler: Yok. Gönüllünün araştırmaya katılımının sona erdirilmesini gerektirecek durumlar veya nedenler: Çalışmaya katılım tamamen gönüllülük esasına dayanır. Çalışma için onam vermediğiniz takdirde çalışmaya dahil edilmeyeceksiniz. Çalışmaya katılmadığınızda tedavisiz kalmayacaksınız. Araştırma sorumlularına bilgi vererek istediğiniz zaman çalışmadan çekilme hakkına sahipsiniz. Çalışmadan çekildiğiniz takdirde mevcut tedaviniz devam edecektir. Araştırma sonunda gönüllülere bilgi verilecek mi?sonuçlar hakkında bilgilenmek istediğiniz takdirde size bilgi verilecektir. Gönüllülerin araştırma hakkında, kendileri hakkında ya da araştırmayla ilgili herhangi bir beklenmedik olay hakkında daha fazla bilgi edinebilmesi için temasa geçebileceği kişi ve kendisine günün 24 saatinde erişebileceği telefon numarası: Dr. Evnur KAHYACI KILIÇ Trakya Üniversitesi Balkan Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Gönüllülerden elde edilecek olan biyolojik materyallerin hangi amaçlarla kullanılacağı: Sizden alınacak olan kan örnekleri stres sonucunda kanda ortaya çıkan ve bu strese karşı koruyucu olan maddelerin gen ifadesinin belirlenmesi amacıyla kullanılacaktır. Stres etkisiyle yağların hasarı sonucu oluşan ve bu hasarı gösteren maddenin(malondialdehit) düzeyi kanda belirlenecektir. Gönüllülerden elde edilecek biyolojik materyaller üzerinde genetik araştırma yapılabilmesi için onay: Bipolar I bozukluğu olan hastalarda antioksidan enzimlerin gen ekspresyonlarının ve plazma malondialdehit düzeyinin değerlendirilmesi araştırması kapsamında alınan biyolojik örneklerimin (kan, idrar, vb ); Sadece yukarıda bahsi geçen araştırmada kullanılmasına izin veriyorum. İleride yapılması planlanan tüm araştırmalarda kullanılmasına izin veriyorum.

81 Hiçbir koşulda kullanılmasına izin vermiyorum. Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı. Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı. Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi. Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabileceğini biliyorum. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu nun gerekli gördüğünde, gizliliğimin korunması ilkesine uygun olarak,araştırma konusuyla ilişkili orijinal tıbbi kayıtlarıma doğrudan erişimde bulunabileceğini biliyorum İlgili yasal düzenlemeler gereğince kimliğimi ortaya çıkaracak kayıtların gizli tutulacağı, kamuoyuna açıklanmayacağı; araştırma sonuçlarının bilimsel toplantılardasunulabileceği ya da yayınlanabileceği, ancak, bu tür durumlarda kimliğimin kesin olarak gizli tutulacağı bana açıklandı. Araştırma konusuyla ilgili olarak, çalışmaya devam etme isteğimi etkileyebilecek yeni bilgiler elde edildiğinde bana ya da yasal temsilcime zamanında bilgilendirme yapılacağı bana açıklandı. Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. Yukarıda konusu belirtilen araştırma ile ilgili yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen araştırmacı tarafından yapıldı.

82 Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu nun tam imzalı bir kopyasını aldım. Gönüllünün; (El yazısı ile) Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya faks numarası): Tarih: Velayet ya da vesayve arktında bulunanlar için; (El yazısı ile) Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası: Tarih: Adresi (varsa telefon ve/veya faks numarası): Tarih: Açıklamaları yapan araştırmacının Unvanı, Adı- Soyadı: (El yazısı ile) Görev yaptığı bölüm: İmzası: Tarih:

83 EK4: SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK VERİ FORMU (HASTA GRUBU İÇİN) Hasta protokol numarası: Telefon numarası: Görüşme tarihi: Görüşmeci: 1. Adı soyadı: 2. Doğum tarihi: Yaşı: 3. Cinsiyeti: erkek kadın 4. Irk/etnik grup: 5. Medeni hali: evli bekar dul/boşanmış/ayrı yaşıyor 6. Çocuk sayısı: 7. Yaşadığı il: merkez ilçe kırsal En uzun süreyaşanılan yer: şehir kasaba köy 8. Eğitim durumu: ilkokul lise yüksekokul/üniversite okur-yazar değil Eğitim yılı: 9. Çalışma durumu: işi yok işi var emekli/malülen emekli 10. Sosyoekonomik düzey: gelir giderden az gelir gidere denk gelir giderden fazla 11. Adli öykü: yok var 12. Sigara kullanım öyküsü: yok var Başlangıç yaşı: Miktarı: adet/gün paket/yıl 13. Alkol kullanım öyküsü: yok var Cinsi ve miktarı: 14. Madde kullanım öyküsü: yok var Cinsi ve miktarı: 15. Fiziksel aktivite yapma: yok var

84 16. Diyet yapma: yok var 17. Beden kitle indeksi: <18. 5 kg/m kg/m kg/m 2 30 kg/m Metabolik sendrom: yok var Bel çevresi: Trigliserid seviyesi: HDL seviyesi: Sistolik kan basıncı: Açlık kan şekeri: Diastolik kan basıncı: 19. Bedensel hastalık öyküsü: yok var Tanılar: Kullandığı ilaçlar: 20. Düzenli kullandığı ilaçlar: yok var Adlarıve dozları: 21. Doğum/erken gelişim evrelerinde sorun : yok var 22. Gebelik öyküsü: yok var 23. Doğum zamanı (peripartum) bozukluk öyküsü: yok vartanısı/tedavisi: 24. Premenstrüel disforik disorder: yok var 25. Menstrüel siklusun fazı: foliküler ovulasyon luteal 26. Ailede ruhsal hastalık öyküsü: yok var Yakınlık derecesi ve tanısı: 27. Başka psikiyatrik tanı ve tedavi: yok var Geçmiş tanı ve tedaviler: Şu andaki tanı ve tedaviler: 28. İntihar girişim öyküsü: yok var Sayısı ve özellikleri: 29. Bipolar bozukluk tanılı yıl sayısı: Hastalık başlangıç yaşı:

85 30. Bipolar bozukluk ilk atak tipi: İlk atak yaşı: İlk manik epizod yaşı: İlk depresif epizod yaşı (öncülü olabilecek majör depresyon tanılarını belirtiniz): 31. Geçirilmiş atak sayısı: Manik: Depresif: 32. Şu anki atağın belirleyicileri: Bunaltılı sıkıntı: yok var Karma özellikler gösteren: yok var Melankoli özellikleri gösteren: yok var Değişiktür (atipik) özellikler gösteren: yok var Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren: yok var Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren: yok var Katatoni ile giden: yok var Doğum zamanı (peripartum) başlayan: yok var Mevsimsel örüntü gösteren: yok var 33. Hastaneye yatış öyküsü: yok var Yatış sayısı: 34. Ortalama atak süresi: 35. Koruma tedavisi: yok var Kullanılan ilaçların adları ve dozları: 36. Antipsikotik kullanımı: yok var Kullanılan ilaçların adları ve dozları: Uzun etkili antipsikotik kullanımı var ise son dozun tarihi: 37. EKT tedavisi: yok var Seans ve kür sayıları: 38. İlaç tedavisine uyum: yok var 39. Kontrollere düzenli gelme: yok var 40. Son atağın iyileşmesinden itibaren geçen süre: 41. Koruma altında atak sayısı: 42. YMRS puanı: 43. HDDÖ-17 puanı:

86 EK 5: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği

87