T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: DR. ŞEREF ÜNVER

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: DR. ŞEREF ÜNVER OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA DİL KÖKÜ ASKI TEKNİĞİ UYGULAMASININ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) TEZ DANIŞMANI: DR. OZAN SEYMEN SEZEN DR. ERCAN AYDIN (İSTANBUL-2009)

2 Uzmanlık eğitimim süresince yanında çalışmaktan onur ve keyif duyduğum, üstün bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, çok sevdiğim ve saydığım, hoşgörülü değerli hocam Dr. Şeref Ünver e, Değerli bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım, uzmanlık eğitimim boyunca ilgilerini esirgemeyen klinik şef yardımcımız Dr. Temel Coşkuner e, klinik başasistanlarımız Dr. Ozan S. Sezen, Dr. Sevtap Akbulut a ve klinik uzmanımız Dr. Derya Berk e saygı ve şükranlarımı sunarım. Bu uzun ve zorlu eğitim sürecini beraber paylaştığımız, birlikte çalışmış olmaktan büyük keyif aldığım asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline tek tek teşekkür ederim. Tezimi hazırlamamda büyük yardımını gördüğüm Göğüs Hastalıkları uyku merkezi direktörü Dr. Banu Salepçi ye ve ayrıca bilgilerini bizle paylaşan Dr. Mehmet Ömür hocama teşekkürlerimi sunarım. Eğitim sürecim boyunca her zaman yanımda olan ve desteğini hissettiğim başarılarımda büyük pay sahibi olan eşime, aileme ve kızıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım. DR. ERCAN AYDIN Haziran

3 İÇİNDEKİLER: 1. KISALTMALAR GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER...6 ANATOMİ...6 OSAS IN TARİHÇESİ...10 OSAS IN TANIMI...11 ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ..13 EPİDEMİYOLOJİ...15 OSAS TA SEMPTOMLAR...19 TANI YÖNTEMLERİ...21 TEDAVİ MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR

4 KISALTMALAR OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Obstrüktif uyku apne sendromu) CPAP: Continuous Positive Air Pressure(Sürekli pozitif havayolu basıncı) AHI: Apne Hipopne İndeksi MMS: Modifiye mallampati skorlaması RDI: Respiratory Disturbance Index(Solunum bozukluğu indeksi) PSG: Polisomnografi ESS: Epworth Sleeping Scale (Epworth Uykululuk Skalası) BMI: Body Mass İndeks ( Vücut kitle indeksi) GAUH: Gündüz Aşırı Uykululuk Hali ÜHY: Üst Hava Yolu UPPP: Uvulopalatofaringoplasti UPF: Uvulopalatal Flep PAS: Posterior airway space( Dil kökü faringeal duvar arası alan) VAS: Vizüel analog skala 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Sağlıklı bir yaşam için sağlıklı ve kaliteli bir uyku gerekliliği tartışılmaz bir gerçektir. Uyku apne sendromunun % 1-5 arasında değişen görülme sıklığı bu hastalığın önemli bir halk sağlığı problemi olduğunu ortaya koymuştur (1, 2, 3, 4). Uyku apne sendromunun obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere 3 tipi vardır. En sık görülen tipi olan obstrüktif uyku apne sendromu hastaların %90 ında görülür (5,6). Sağlıklı bir uyku için sağlıklı bir üst solunum yolu olmazsa olmaz bir gerekliliktir. Yumuşak damak ile uvulanın kısaltılması ve orofarinksin gerginleşmesine yönelik ilk cerrahi teknik Ikematsu tarafından horlamanın tedavisi amacıyla geliştirilmiştir (7). Yöntemin değiştirilerek UPPP adı altında yaygınlaşması ve OSAS hastalarında kullanılmasını sağlayan kişi ise Shiro Fujita olmuştur (8). OSAS ta görülen kollaps seviyesi Fujita tarafından 3 farklı tipe ayrılmıştır. Bu sınıflamada tip 1 yalnız retropalatal bölgede oluşan tıkanıklığı, tip 2 retropalatal ve retrolingual bölgelerdeki kombine tıkanıklığı, tip 3 ise yalnız retrolingual bölgede görülen tıkanıklığı ifade etmektedir. Amacı retropalatal bölgedeki darlığı ortadan kaldırmak olan UPPP nin tip 1 kollapsta başarılı olması beklenirken, tip 2 kollaps olguların ancak bir bölümünde başarı sağlayabilecek, tip 3 kollaps gözlenen olgularda ise kaçınılmaz olarak başarısız olacaktır. OSAS hastalarının ortalama % 60 ında tip 2 obstriksiyon görüldüğü, geri kalan % 40 lık bölümün ise eşit oranda tip 1 ve tip 3 arasında paylaşıldığı; tip 2 olgularınında yarısında retropalatal bölgedeki tıkanıklığın daha belirgin olduğu öngörüldüğünde UPPP nin OSAS hastalarının ancak % 50 sinde başarılı olabileceği söylenebilir(9). Bu çalışmanın amacı; tek başına hipofaringeal kollapsı olan yada hipofaringeal kollaps ile birlikta orofaringeal kollapsı olan orta va ağır dereceli OSAS lı hastalarda tek başına yada UPF ile birlikte uygulanan minimal invazif bir teknik olan dil kökü askısı operasyonun erken dönem etkilerini, preoperatif ve postoperatif MR incelemesi ile değerlendirmek ve geç dönem sonuçlarını incelemektir. 5

6 GENEL BİLGİLER Dil Anatomisi : Dil, kavum oris proprium içinde ve onun döşemesinin üzerinde yer almaktadır. Korpus lingua ve radiks lingua olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. A- Korpus lingua : Üst ve alt iki yüzü, iki yan kenarı ve önde ucu yeralmaktadır. a- Üst yüz: Dorsum lingua (Dil sırtı) : Bu yüzü, ters V şeklinde açıklığı öne bakan bir oluk (sulkus terminalis) dil kökünden ayırır. V harfinin kollarının birleştiği yer en derin bölgedir ve buraya foramen çekum adı verilir. Burası embriyonel hayattaki duktus tiroglossusun açıldığı yerdir. Mukoza üzerinde değişik şekillerde küçük kabartılar görülür. Bunlara dil papillaları denir. Dil papillaları dört gruba ayrılmaktadır ; 1-Papilla filiformes (İpliksi papillalar) 2-Papilla fungiformes (Mantarsı papillalar) 3-Papilla sirkumvallata (Çanaksı papillalar) 4-Papilla foliata (Yapraksı papillalar) b- Alt yüz : Orta hat üzerinde bir mukoza kalıntısı olan frenulum linguae yeralmaktadır. Bu frenulumdan dil ucuna kadar uzanan oluğa, sulkus sublingualis adı verilir. Frenulumun heriki yanında medialden laterale ve posteriora doğru uzanan plikaya, plika sublingualis denir. Bu mukoza üzerinde sublingual bezin küçük salgı kanalları (Walther kanalları) yeralmaktadır. Plika sublingualisin orta hatta yakın olan ön kısmında görülen küçük çıkıntıya, karunkula sublingualis denir. Bu papilla üzerinde görülen ve ostium umblikae adı verilen deliğe submandibuler bezin kanalı (Wharton kanalı) ve sublingual bezin büyük salgı kanalı (Bartholin kanalı) açılır. Bu kanallar bazen ayrı deliklerle bazen de tek bir delik olarak açılırlar. 6

7 B- Radiks lingua ( Dil kökü ) : Dili komşu organlara bağlayan kısım olup, dile gelen damarlar ve sinirler buradan geçerler. Dil bu bölümüyle hyoid kemiğe, mandibulaya, damağa, stiloid çıkıntıya tutunur. Serbest olan üst yüzü yukarı ve arkaya bakar. En arka kısmını örten mukoza epiglota uzanırken, biri ortada, ikisi yanlarda üç adet plika yapar. Bunlara plika glossoepiglotika medialis ve lateralis adları verilir. Bu plikalar arasında oluşan iki çukurluğa vallekula adı verilir. Radiks linguanın üst yüzünde görülen büyükçe kabartılara, tonsilla lingualis denir. Bunlar lenfoid foliküllerdir. Radiks linguanın yan yüzleri tonsilla palatina ile komşudur. C-Dilin Yapısı : Resim 1: Dilin anatomik yapısı Kemik ve bağ dokusundan yapılmış bir iskelet ile kaslardan meydana gelmiştir; Kemik: Hyoid kemik Bağ dokusu: Dil fasyası ve dil bölmesi (septum) Dil fasyası: İnferiorda hyoid korpusunun üst kenarında iki küçük boynuz arasına yapışan tabaka olup, yukarı ve öne uzanarak, dil içinde kaybolur. 7

8 Dil bölmesi (septum): Orak biçiminde olup, hyoid kemik korpusunun üst kenarına yapışarak, dil ucunda sonlanır. Dili simetrik olarak iki parçaya ayırır. Dilde sonlanan kaslar, fasya ile septuma tutunarak, sonlanır. D- Dilin Kasları : Sekizi çift, biri tek olmak üzere onyedi kastan oluşmaktadır. Dilin ekstrensek kasları: Genioglossus, hyoglossus ve stiloglossustur. Bu kaslar, n. hipoglossusun dalları ile inerve olurlar. M. palatoglossus bazen bu gruba dahil edilir. Bu kas faringeal pleksusla inerve olur. Ekstrensek kaslar dili yukarı, aşağı, öne ve geriye çekerler. İntrensek kaslar ise dilin şeklini değiştirirler. 1- M. Genioglossus: Dilin en kuvvetli kasıdır. Epiglotu yukarı kaldırır. Dil kökünü öne çekerek, dili öne çeker ve dilin ön kısmının ağız boşluğundan dışarı çıkmasını sağlar. Dilin ucuna ve sırtına giden lifler kasılınca dili aşağıya, ağız tabanına doğru çeker. Kasın tonusu sayesinde kişi sırtüstü yatsa da dil arkaya gitmez ve solunum yolunu tıkamaz. 2-M. Hyoglossus: Hyoid kemik sabit kaldığında kas kasılınca dili aşağı ve arkaya çeker. 3-M. Stiloglossus: İnce uzun yapıda olan bu kas çifttir. Kasıldığı zaman dili arkaya ve yukarı doğru çeker. 4-M. Longitudinalis süperior (süperfisyalis): Mukozanın hemen altında yeralan bu intrensek kas tektir. Dilin ucunu yukarı kaldırır, dili arkaya doğru çeker. 5-M. Longitudinalis inferior (profundus): Dilin alt yüzünün lateralinde bulunan çift yapıda intrensek kastır. Dilin ucunu aşağı doğru ve dili arkaya doğru çeker. 6-M. Transversus linguae: Dilin intrensek kaslarındandır. Kasılınca, korpus linguayı kalınlaştırır ve dil ucunu uzatarak, sivriltir. 7-M. Vertikalis linguae: Bu intrensek kas daha çok dilin uç ve kenarlarında bulunur. Kasılınca dili inceltir. 8-M. Palatoglossus: Kasılınca, arkus glossopalatinusu aşağıya çeker ve böylece istmus fausiumu daraltır. Aynı zamanda dili arkaya ve yukarı çeker. 9-M. Faringoglossus: M. konstriktör faringeus süperiorun bir kısım kas liflerine bu adı verilir. Dili arkaya ve aşağı doğru çeker. 8

9 Dil bezleri: Dilin alt yüzünde, dil mukozasının altında yeralan dil ucu bezi (glandula apisis linguae ya da Nühn-Blandin bezleri), dil kökünün üst yüzünde yeralan glandulae linguales posteriores, dilin yan kenarlarında yeralan Webeur bezleri bulunmaktadır. E-Dilin Damarları ve Sinirleri : Resim 2 : Dilin damarları ve sinirleri Arterleri: En önemli arteri, a. lingualistir. Bu arter dilde iki uç dala ayrılır. A. profunda linguae korpusta, a. dorsalis linguae ise radikste dağılır. Ayrıca a. fasialisin dalı a. palatina asendens ve a. karotis eksternanın dalı olan a. faringika asendensten de dallar gelir. Venleri: V. Lingualis yoluyla v. jugularis internaya drene olur. Lenfatikleri: Dilin lenfatikleri kökenini iki lenfatik ağdan alır; 1-Derin musküler lenfatik ağ 2-Süperfisyel müköz lenfatik ağ: Bu lenfatik ağlar lenfi; apikal, marjinal, bazal ve santral damarlar arasında dağılmış toplayıcı damarlara drene ederler. Çapraz drenaj; apikal, bazal, santral damarlarda olur. Drenaj 3 ganglion grubuna olur; -İç juguler zincire (üst ve orta juguler gruplar seviyesinde) -Submandibuler ganglionlara 9

10 -Submental ganglionlar: Apeks lenfatikleri direkt olarak, Poirier in Supraomohyoid ganglionuna akabilir. Sinirleri: Dilin motor siniri n. hipoglossustur. Dilin sulkusterminalis linguae önünde kalan kısmının sensitif siniri, n. Trigeminusun dalı olan n. Lingualisten, sulkusun arkasında kalan kısmının (papilla sirkumvallata dahil) sensitifleri ise n. Glossofaringeustan gelir. Dilin parasempatik ve tad duyusunu ileten lifleri ise, n. fasialisin bir dalı olan korda timpani ile gider (10) ( Resim 2). A- OSAS IN TARİHÇESİ OSAS ile ilgili ilk bilgilerimiz M. Ö. 360 yılına dayanmaktadır. Büyük İskender döneminde, Karadeniz de yaşayan Dionysius un OSAS ın tüm belirtilerini taşıdığı, Dionysius un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak uyandırıldığı yazılmaktadır (1, 11) yılında İngiliz Kraliyet cerrahı olan, William Wadd, şişmanlık ile ilgili yayınlarında şişmanlığın bir hastalık olduğuna ve uyku bozukluklarına sebep olduğuna işaret etmiştir (1). 19. yüzyıl başlarında Charles Dickens, OSAS ı o dönemde tarif etmiştir. O dönemde Dickens gözlem yaptığı ve kendisininde üyesi olduğu bir klüpte çalışanları, üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri ile kaleme almış ve bunları Pickwick Paper ismiyle yayınlamıştır. Klübün üyeleri tombul, horlayan ve olur olmaz her yerde uyuklayan kişilerden oluştuğu bildirilmiştir (4, 5, 11, 12, 13) yılında William Osler yazdığı Principles and Practice Medicine isimli kitabında bazı obez kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunu Pickwick Paper deki kişilere benzediğine değinmiştir (1, 4, 13) yılında, Burwell ve arkadaşları, aşırı şişman hastalardaki hipoventilasyonu Pickwickian Sendromu olarak isimlendirmişlerdir (13) yılında OSAS tanısında altın standart olan polisomnografi, ilk kez Gestaut ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır (11, 13). OSAS terimi 1973 yılında, Guilleminault ve arkadaşlarının katkısı ile tıp literatürüne girmiştir (14). OSAS ın tedavisi son yıllarda büyük ilerleme kaydedilmiştir. 10

11 1952 yılında Japon Ikematsu ilk defa horlama tedavisinde uvulopalatofarengoplasti tekniğini uygulamıştır, ancak günümüzdeki modern tanımıyla uvulopalatofarengoplasti tekniği ilk kez 1981 yılında Fujita tarafından tanımlanmıştır (5, 8, 15) yılında Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal CPAP kullanmıştır yılında laser in tıp alanında kullanıma girmesi ile LAUP (laser asisted uvulo palatoplasti) tekniği kullanılmaya başlanmıştır (16). Amerikan uyku hastalıkları birliğinin 1996 da onayladığı genioglossus kasının ilertletilmesi ameliyatı da horlama cerrahileri içinde yer bulmuştur (15, 17) yılında dil kökünü öne çekmeyi amaçlayan süspansiyon süturu tekniği tanımlanmıştır (1, 8, 13, 16, 17, 18). Radyofrekans Powell ve arkadaşları tarafından 1997 de yumuşak damak kas dokusunda küçülmeye neden olduğu için daha sıklıkla basit horlama tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (19) yılında kolay, minimal invaziv ve kısa sürede uygulanabilen Pillar palatal implant yöntemi öne sürülmüş ve yıllar içerisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır yılında Ho ve arkadaşları pillar palatal implant yöntemi ile çok olumlu sonuçlar aldıklarını yayınlamışlardır (14). B- OSAS IN TANIMI OSAS normal populasyonda erişkin erkeklerin %24 ünde ve erişkin kadınların %9 unda görülmektedir. Obez kişilerde zayıf olanlara göre 3 kez daha fazla görülmektedir (11, 20) yaş grubu erkeklerin % 20 si, kadınların % 5 i; 60 yaş üzerindeki erkeklerin % 60 ı, kadınların % 40 ında horlama görülür (11). Horlama, obstrüktif uyku apnesi sendromunun ilk ve en sık görülen semptomudur(20). Horlama şikayeti bulunan hastaların % 35 inde OSAS tespit edilmiştir (11). Basit horlama; AHI in saatte 5 in altında olması, O2 saturasyonunun % 90 ın üzerinde seyretmesi ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmh2o nun altına düşmesidir (21). Şiddetli horlaması olan kişilerde aynı yaş ve ağırlıktaki horlamayan kişilere göre kardiyovasküler hastalık oranları daha yüksektir (22, 23, 24, 25). 11

12 Apne; Hava akımında oranazal airflowmetre ile saptanan, 10 sn veya daha fazla süreli duraklama olmasıdır (26). Hipopne; Hava akımının oranazal airflowmetre ile saptanan 10 sn veya daha uzun süre ile % veya daha fazla azalması, beraberinde oksijen saturasyonunun % 4 veya daha fazla düşmesi olarak tanımlanır (26). 3 tip apne tanımı vardır; 1- Obstrüktif sleep apne: Hava akımının üst solunum yollarındaki bir obstrüksiyona bağlı kesilmesi ve inspirasyon için çaba harcanması mevcuttur. Ağız ve burun solunumunun kesilmesine karşılık, abdominal ve torasik solunum hareketlerinin devam etmesine obstrüktif uyku apnesi denir 2-Santral sleep apne: Daha seyrek görülür. Abdominal ve torasik solunum hareketlerinin durmasıyla birlikte, ağız ve burundan hava akımının da kesilmesi santral uyku apnesi olarak tanımlanır. 3-Mikst tip sleep apne: Yukarıda bahsedilen her iki komponentte mevcuttur. Başlangıçta ağız ve burun hava akımının kesilmesi ile birlikte abdominal ve torasik solunumunun da kesilmesi şeklinde ortaya çıkıp, sonra hava akımının durmaya devam etmesine karşılık, abdominal ve torasik solunum hareketlerinin yeniden başlamasıdır. Normal yetişkin populasyonda da uyku esnasında belirli sayıda solunum durması olabilir ve bu solunumun durma süresine bakılarak normal kabul edilir. Apne atağı 10 sn den uzun sürdüğünde ve saatte 7 defadan veya bir gecede 30 dan fazla meydana geldiğinde patolojik olarak kabul edilir. Apneli hastalarda görülebilen diğer yaygın bir olay da havayolunun tam olmayan obstrüksiyonudur. Hava akımının normalin % 30 una indiği ve saturasyonda % 3-4 lük düşmenin meydana geldiği bu gibi durumlar hipopne olarak adlandırılır (11). Bir saatlik uyku dönemindeki apne ve hipopnelerin toplamı ise apne-hipopne indeksi (AHI) veya solunum distres indeksi (Respiratory disturbance index =RDI) olarak tanımlanır (11). AHI değerine göre OSAS sınıflandırılır(tablo 1). 12

13 Apne Hipopne İndeksi (AHI)= Apne ve hipopne sayısı toplamı/toplam uyku süresi OSAS sıklıkla obezite ile birlikte görülür (27, 28, 29). Obezitenin derecesini değerlendirmek için en uygun yöntem vücut kitle indeksidir. (Body Mass İndeks =BMI) Vücut kitle indeksi, vücut ağırlığının (kg olarak ) boy uzunluğunun karesine (m2 olarak) bölünmesiyle elde edilen değerdir. AHI 0-5 Basit horlama AHI 5-15 Hafif dereceli OSAS AHI Orta dereceli OSAS AHI >30 Ağır dereceli OSAS Tablo 1:AHI değerine göre OSAS sınıflaması D- ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ Üst hava yollarında obstrüksiyon gelişmesinde 3 ana faktör rol oynar. Bunlar faringeal kasların tonusunun kaybolması, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve üst solunum yollarının anatomisindeki darlıklardır (30). Üst hava yolları normal inspirasyon sırasında oluşan negatif basınçtan dolayı dokuların daralma ve kapanma ihtimaline karşı fizyolojik özellikleri ile bir koruma oluşturur. Üst hava yollarında nasal kavite kemik ve kıkırdak desteği ile, larenks ise kıkırdak desteği ile kollabe olmaya karşı, kıkırdak veya kemik desteği olmayan farenksten çok daha dirençlidir (30). Yapılan çalışmalarda farenkste inspirasyon sırasında kollabe olmasına neden olabilecek negatif basınç ile buna karşı duran farenks kasları tonusu arasında bir denge olduğu gösterilmiştir ve bu denge bozulduğunda solunum yollarında daralma ve kapanmalar meydana gelebilir (31). Üst solunum yollarında özellikle farenksteki daralmalarda etkili olduğu düşünülen genioglossus kası uyanık iken daha belirgin aktiviteye sahiptir. Bu fark OSAS hastalarında daha belirgindir(31, 32, 33). Genioglossus inspirasyon sırasında oluşan negatif basıncı dengelemek için farenks boyutlarını arttırır (31). 13

14 Üst hava yolu kasları ve solunum kasları arasında, hem zamanlama hem de büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olmalıdır. Bu kaslar arasında oluşan denge solunum sırasında havanın geçiş yolundaki direnç ve geçen hava miktarı üzerine etki eder.(30) Uyku esnasında üst hava yolu kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla meydana gelen üst hava yolu direncinde artıştır (30, 34). Artmış üst hava yolu direnci, negatif intratorasik basıncın üst havayoluna iletilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin değişmesine sebep olur. Özellikle uyku sırasında kas aktivitesinin azalması ile nazal dirençteki değişiklikler farengeal dirence etki ederek artışına sebep olur ve havayolu direncini arttırır (30, 35). Hava yolundaki kas aktivitesi uyku sırasında azalır ve farenkste daralma olur. Üst hava yolunda direnç artışı olur bu da inspirasyonda negatif torasik basınç oluşturur ve üst hava yoluna iletilir ve farengeal daralma daha da artar (30). Farengeal kapanma sonrası apne oluşur ve hipoksi, hiperkapni oluşur. Bundan dolayı solunum kaslarının aktivitesi artar ve farengeal daralma aşılır ve arteriyel oksijen artınca uyku tekrar başlar (30). Hava yolundaki daralma sıklıkla yumuşak damak hizasında olur (36, 37). Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonusu horlamada önemli role sahiptir. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus kasının etkisi inspirasyonda oluşan negatif basınca karşılık hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir. Yumuşak damağın, farengeal mukozal katlantıların ve uvulanın dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan düzensiz vibrasyonları horlamayı oluşturmaktadır (38). Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir. Çocuklarda tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid vejetasyonda hemen daima horlama şikayeti vardır (11, 39, 40, 41, 42). Horlama şikayeti olan erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı problemi vardır (11, 20, 43). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da OSAS gelişebilir (44). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını açıklıyabilir. Retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dil posteriora yerleşimlidir ve solunum yolunu normalden fazla daraltır. Down sendromu ve akromegalide makroglossi nedeniyle solunum yolu normalden fazla daralmıştır (11, 45, 46, 47, 48). Tümör ve kistlerde yerleşim yerine göre solunum yolunu daraltarak horlamaya neden olur (49, 50). 14

15 Artmış yumuşak damak ve uvula dokusu nazofarengeal girişi daraltır veya kapatır. Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile uvula, direkt olarak farengeal hava yolunu daraltır(11, 51). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda yatmasında burundan farenkse hava akımının geçmesi için tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (11, 30, 52, 53). OSAS lı hastalarda yapılan floroskopik bir çalışma yumuşak damağın alt kısmının dilin arkasına yaslandığını göstermiştir. Bu kişiler horladığında yumuşak damağın alt kısmı dile doğru dalgalanır ve böylece yumuşak damağın arkasındaki hava yolu ve dil ile yumuşak damak arasındaki dalgalanan obstrüksiyondan solunum gerçekleşir (38). Hastaların hepsinde obstrüksiyon ilk olarak yumuşak damağın posterior farengeal duvar ile dile değdiği inspirasyon esnasında meydana gelmiş ve yumuşak damak ve çevreleyen yapıların kaudal istikamette çekildiği görülmüştür (38). Apne sırasında arteryel CO2 basıncı artar, buna karşılık arteryel O2 basıncı düşer. 60 sn süren apnelerde PaO2 %35-50 ye kadar düşebilir. Oksijen saturasyonunun düşmesi pulmoner ve sistemik hastalıklarda kan basıncının artmasına yol açar (54). Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit (PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen seviyesindeki (PaO2) düşme korelasyon göstermektedir (54). Apne sırasında hastalarda bradikardi gelişir. Şiddetli apnelerde dakikada kalp atımı 30 a kadar düşebilir. Ancak hasta uyandığında ise taşikardi olur. Prematur ventrikuler atım da görülebilen bir durumdur. Obezite ve supin pozisyonda yatma da akciğer volümünde düşmeye ve alveolar PaO2 nin düşmesine neden olmakta, bunların sonucunda da oksijen desaturasyonu oluşmaktadır (55). Bütün bu faktörler göz önüne alındığında oksijen desaturasyonu ile seyreden OSAS lı hastalar genellikle obez ve hipoventilasyonu olan kişilerdir (28). Bu kişler kilo verdiklerinde uyku yapısında ve şikayetlerinde belirgin düzelme görülmektedir (28, 29). E- EPİDEMİYOLOJİ Young ve arkadaşlarının 1993 yılında yaptıkları çalışmada kadın olgularda OSAS sıklığı % 9, erkek olgularda OSAS sıklığı % 24 olarak bulunmuştur. Ancak bu sonuçlar PSG ile AHI nin 5 ve üzerinde olduğu olgulara aittir. Aynı olgulara uygulanan anket ile hastaların 15

16 semptomlarına göre OSAS tanısı konulmuş, buna göre yapılan sınıflamada kadınlarda OSAS sıklığı % 2, erkeklerde % 4 bulunmuştur (56). Türkiye deki OSAS prevelansı 1997 de yapılan bir çalışmada % olarak bildirilmiştir (5). OSAS sıklığı yapılan çeşitli araştırmalarda %1 ile %10 arasında değişmektedir. Literatürdeki bu farklı sonuçlar nedeniyle 1995 yılında Stradling yapılan sıklık çalışmalarını toplayıp AHİ kriterleri üzerinden değerlendirmiştir. Buna göre OSAS sıklığı % 1 ile 5 arasında değişmektedir (57). OSAS lı kadınların çoğunun morbid obez ve genellikle postmenapozal dönemde olduğu görülmüştür, progesteron ve östrajenin OSAS a karşı koruyucu olabileceği düşünülmüştür de Popovic ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada premenapozal kadınlarda postmenapozal kadınlara göre genioglossus kas aktivitesinin daha yüksek olduğu ve postmenapozal kadınlarda östrajen+progesteron tedavisinden sonra kas aktivitesinin arttığını gösterilmiştir (58). OSAS lı erkek olgulara progesteron tedavisi uygulandığında apne sayısında anlamlı bir fark saptanmamıştır (59). OSAS sıklığı 4. dekattan sonra artmaktadır (1). Ancak bazı yayınlarda da 65 yaşından sonra OSAS görülme sıklığı azalmaktadır (54, 57). Son yapılan çalışmalarda her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak belirtilmiştir (55). Orta yaş grubunda, OSAS erkeklerde 3 kat daha sık görülürken, ileri yaştaki bu fark daha az, çocukluk çağında ise önemsizdir (5). Bugüne kadar yapılan çalışmaların büyük çoğunluğu OSAS ile obezite arasındaki ilişkiyi açık bir şekilde ortaya koymuştur. Üst solunum yolunda biriken yağ havanın daha dar bir yerden geçmesine yolaçmakta ve üst solunum yolunun kompliansına etki ederek horlamayı arttırmaktadır. Abdominal yağ birikimi de solunumu zorlaştırarak OSAS a eğilimi arttırmaktadır (60). OSAS lı olguların büyük çoğunluğunun obez olduğu ve kilo verme ile apne sayısının ve semptomların gerilediği gösterilmiştir (28). Ayrıca kilo artışı ile boyun çevresi artmakta, boyun çevresinde biriken yağ dokusunun solunumu etkileyerek OSAS a neden olduğu düşünülmektedir (61). 16

17 ÜSY de yapısal değişikliklerle seyreden ve solunum merkezini etkileyen birçok konjenital ve genetik geçişli hastalıkta uyku bozukluklarının sık görüldüğü belirtilmektedir (62). Alkol ve sedatif hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler aktivitesini azaltarak OSAS için risk teşkil ederler ve /veya OSAS ı ağırlaştırırlar. OSAS özellikle kardiyovaskuler ve serebrovaskuler hastalıklar için risk teşkil edip, kişilerin morbidite ve mortalitelerini arttırmaktadır (63, 64, 65, 66, 67). Uyku sırasında ortaya çıkan kardiyak aritmiler, geçici pulmoner arter basınç değişiklikleri, asifiksiler ve postapneik hipoksemilerle hastalarda mortalite artmaktadır. Kardiyak ve serebral nedenlerden dolayı ani ölümler görülebilmektedir (55, 68). -OSAS riskini arttıran hastalıklar: A)Nasal patolojiler Septum deviasyonu Nasal polipozis Alerjik rinit Neoplazmlar B) Üst solunum yolu diğer patolojileri Hipertrofik tonsil Adenoid vejetasyon Makroglossi Mikrognati Retrognati Larenks hastalıkları C)Akciğer hastalıkları Obstrüktif akciğer hastalıkları Restriktif akciğer hastalıkları 17

18 Kollajen doku hastalıkları SLE Romataid artrit D) Kardiyovaskuler hastalıklar Hipertansiyon Kalp yetmezliği Aritmiler E) Nörolojik hastalıklar Primer kas hastalıkları Nöropatiler Myestenia Gravis F) Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus Hipotiroidi Akromegali Obezite G) Uyku hastalıkları Narkolepsi İnsomnia H) Psikiyatrik hastalıklar Depresyon Psikoz 18

19 I)Konjenital hastalıklar Apert sendromu Down sendromu Pierre robin sendromu Kistik fibrozis F- OSAS TA SEMPTOMLAR OSAS ın major semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir. - Horlama: Uykuda inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle orofarenkste oluşan gürültülü vibratuvar sestir. Normal populasyonda erkeklerin % 68, kadınların % 50 horladıkları tesbit edilmiştir. Basit horlamadan ayırtedebilmek için horlamanın niteliğini ve sıklığını sorgulamak gerekir. Horlama OSAS lı hastaların hepsinde vardır ancak her horlaması olan OSAS hastası değildir. Horlama her zaman olmayabilir, uyku öncesi yapılan fiziksel aktivite artışı, alkol alımı, üst solunum yolu enfeksiyonları, kilo alımı, sedatif ilaç kullanımı gibi etkenler horlamayı arttırabilir. - Tanıklı Apne: OSAS lı hastalar kendilerinin apne ataklarından genelde farkında değildir, bu nedenle bu hastaların uykularını gözlemleyebilecek ve apnelerine tanıklık edebilecek bir yakınlarının olması tanıya yardımcıdır. Hasta eşleri, gürültülü horlamanın aralıklarla kesildiğini, hastanın boğulacak gibi olduğunu ve hastanın solunum çabasının bu esnada devam ettiğine şahit olabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronazal solunum bir sonraki apneye kadar sürer (69). - Gündüz Aşırı Uyku Hali (GAUH): OSAS lı hastalarda uykuda sık tekrarlayan apne epizodları uyku bölünmesi ile sonuçlanır. Bu nedenle hastaların uyku kaliteleri düşer ve uykularını tam alamazlar, bu uyku bölünmeleri nedeniyle hastalara ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı duyarlar. OSAS dışında birçok hastalıkta (üst hava yolu rezistansı sendromu, periyodik ekstremite hareketi bozukluğu gibi ) görülmesi nedeniyle GAUH spesifitesi 19

20 düşüktür. Ancak ağır OSAS lı hastaların hemen hepsinde GAUH ve uykuya meyil mevcuttur. Günümüzde GAUH un belirlenmesinde en sık kullanılan yöntem Epworth Uykululuk Skalası dır. Subjektif bir değerlendirme olan bu yöntemde belirli durumlarda hastaların uykuya dalma olasılığı sorulur ( Tablo 2). 10 puan ve üzeri olgular pozitif kabul edilir. Bir çalışmada, OSAS lı olgularda ESS, nokturnal oksijen desaturasyonu ile ilişkili bulunmazken, apne sıklığı ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir (70). Tablo 2: Epworth Uykululuk Skalası Epworth Uykululuk Skalası: 1- Otururken, okurken 2- TV seyrederken 3- Tiyatro, toplantı salonları gibi yerlerde inaktif olarak otururken 4- Araç içinde mola vermeden 1 saatlik yolculuk yaparken 5- Öğleden sonra dinlenirken 6- Birisiyle konuşurken 7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası otururken 8- Araç kullanırken trafikteki birkaç dakikalık duraklamalarda İç geçmesi, uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu? sorularına hastaların; 0= Asla yok. 1= Hafif derecede var. 2= Orta derecede var. 3= İleri derecede var. seçeneklerden biriyle yanıt vermesi istenir. - Kardiyopulmoner semptomlar: OSAS lı hastalarda apne sırasında vagal tonusun artmasına bağlı olarak bradikardi, apne sonrasında uyanma ile artan semptomatik aktivite ile taşikardi görülebilir. Hastalar bazen uyku sırasında gelişen çarpıntı ve ritm bozukluklarını tarif edebilirler. Hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, kardiak aritmiler, 20

21 iskemik kalp rahatsızlıkları ve inme gibi problemlerde artar. Nadiren daha ciddi aritmiler ve ani ölümler görülebilir (71). - Nöropsikiyatrik semptomlar: OSAS lı hastalarda gelişen hipoksemi, hiperkapni, serebral kan akımının bozulması, kan basıncının yükselmesi, uykunun bölünmesi, yetersiz uyku ve anormal motor aktivite nedeniyle baş ağrısı ve yorgunluk hissi olur. Genellikle frontal ya da diffüz baş ağrısı olur (71). Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, kognitif yeteneklerde azalmaya, agresyona ve depresyonada yol açabilir. Benzer mekanizmalarla bilişsel bozukluklar meydana gelen hastaların günlük yaşantıları aksamaya başlayarak, çevreye uyum göstermekte zorlanabilirler ve bu durum karşısında anksiyete ve depresyona girebilirler (71). -Diğer: Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarınada sık rastlanır (72). Nokturnal poliüride özellikle çocuklarda PCO2 basıncının artmasıyla mesane atonisi sık idrar çıkarmaya ve erişkinlerde poliüriye neden olur (73). Uyku sırasında oluşan apneyi aşmak için oluşan negatif basınç ile gastro-ösefagial reflü hastalığın riski artmıştır (74). G- TANI YÖNTEMLERİ Klinik Tanı: Fizik Muayene: OSAS a spesifik muayene bulgusu yoktur ancak etyolojisinde bir çok sebep olabileceği için multidisipliner olarak yaklaşıp, göğüs hastalıkları, kulak-burunboğaz (KBB), endokrinoloji, kardiyoloji, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan bir ekiple değerlendirilmesi gerekir. KBB muayenesi gerek hastalığın tanısında, gerekse tedavi kararı aşamasında yapılması gereken en önemli muayenelerden biridir. Hastalarda üst solunum yoluna ait klasik bulgular olabilir (75, 76, 77). 21

22 Artmış orofarengeal doku (büyük- ödemli uvula, geniş tabanlı posterior tonsiller plika, artmış mukozal katlantılar), uzun, gevşek yumuşak damak ve düşük palatal ark, hipertrofik tonsil, lateral farengeal bantların kalınlaşması, nazal septum deviasyonu, makroglossi, retrognati olabilir. Hastalarda boy-kilo ve boyun kalınlığı ölçülmelidir. Boyun çevresi ölçümü krikotiroid membran hizasında yapılmalıdır. Maksilla ve mandibulanın yapısı ile dental oklüzyonda değerlendirilmelidir (78). Modifiye Mallampati Skorlaması : Modifiye mallampati skorlaması; esas olarak, anestezide zor entübasyon riskitaşıyan hastaları önceden saptama amacıyla geliştirilmiş, üst hava yolu darlığı ortaknoktasından hareketle, OSAS lı hastaların klinik muayenesinde kullanılmak üzeremodifiye edilmiş bir yöntemdir. Hastadan dilini dışarı çıkarmaksızın, ağzınımaksimum derecede açması istenir. Bu sırada orofaringeal hava pasajının sınırlarınıoluşturan plikalar, tonsiller ve dil dorsumunun birbirleriyle olan ilişkileri baz alınarakoluşturulan bir derecelendirme sistemidir. Resim 3 : Modifiye Mallampati Skorlaması Grade 1: Yumuşak damak, uvula, plikalar ve tonsiller rahatça görülür. Grade 2:Yumuşak damak, uvula,plikalar ve tonsillerin üst kutbu görülür. Grade 3:Yalnızca yumuşak damağın bir kısmı görülebilmektedir. Grade 4:Yalnızca sert damak görülebilmektedir. 22

23 Görüntüleme yöntemleri: Sefalometrik analiz amacıyla kullanılan konvansiyonel grafilerle bilgisayarlı tomografi ve MRG başlıca radyolojik görüntüleme metodlarıdır. Sefalometri üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak dokularını değerlendirmede yaygın olarak kullanılan standart bir lateral grafidir. Lateral grafi baş stabil iken ve ekspirasyon bitiminde çekilmelidir (50, 79). Manyetik Rezonans Görüntüleme : Elektromanyetik spektrumun düşük enerji ucunda yer alan radyofrekans (RF) radyasyonu kullanan görüntüleme yöntemidir. Kuvvetli bir manyetik alan içerisine yerleştirilen vücuttaki hidrojen çekirdekleri, uygun frekanstaki bir radyo dalgası ile uyarılırlarsa aldıkları enerjiyi, alternatif akım şeklinde saptanan bir sinyal olarak yayarlar. Saptanan bu sinyaller bilgisayar aracılığı ile bir kesit şeklinde görüntülenir. Yöntemin başlıca sinyal kaynağı, hücre içi ve dışındaki serbest sudur. MRG, yumuşak dokuda kontrast rezolüsyonu en yüksek olan radyolojik tanı yöntemidir. Yumuşak doku kontrast rezolüsyonunun yüksek olması yanında, her üç düzlemde de görüntü alabilmesi ve bu düzlemlerde çeşitli ölçümlere (çap, alan, hacim vb.) olanak tanıması ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntülenmesi güç olan kemiğe komşu yumuşak dokuları çok iyi görüntüleyebilmesi, yöntemin önemli üstünlükleridir (80). Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopi : Muayenenin en önemli aşamalarından biridir. Burundan glottise kadar ÜSY un dinamik değişikliklerini incelemek ve OSAS lılardaki havayolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek için kullanılan bir tanı yöntemidir. Uyku sırasında uyku halindeki patolojileri de gözlemlemek için kullanılabilir. Burun, nazofarenks, retropalatal, retrolingual dokular ve larenks endoskopik olarak incelendikten sonra hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken burundan zorlu inspirasyon yaptırılarak uygulanır) yaptırılarak kollapsın derecesi ve seviyesi belirlenir. Bu yöntemle saptanan darlık seviyesi uyku sırasındaki obstrüksiyon seviyesi ile tam korelasyon göstermeyebilir ve pozisyon ile uyku sırasında kollapsın yeri değişebilir. Hem retropalatal hem retrolingual alanda müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan kollaps subjektif olarak değerlendirilir (81). 23

24 Polisomnografi: Uykuda solunum bozukluklarını tesbit etmede kullanılan altın standart yöntemdir (79, 82) yılında EEG dalgalarının bulunmasıyla başlayan gelişmeler 1974 yılında Holland, Denent ve Ragnall in polisomnogram adını verdikleri uyku analizini ortaya koymaları ile modern halini almıştır. Uyku apnesi kesin tanısını polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak imkansızdır. Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuvar, diğer fizik ve fizyolojik parametrelerin belli bir periyotda, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi olarak tanımlanır (83, 84). Polisomnografik inceleme için hasta ses yalıtımı iyi ve video monitorizasyonunun bulunduğu odalarda bir gece süreyle yatırılır (55, 85). PSG sırasında uyku evreleri ile fizyolojik parametreler eş zamanlı incelenebilir (84, 85, 86). Standart PSG incelemesinde kaydedilmesi gereken parametreler, Elektroensefalogram (EEG), Elektromyogram (EMGsubmental), Elektromyogram (EMG-tibialis), Elektrookulogram, Elektrokardiyografi, Oral/nazal hava akımı, Torako-abdominal solunum hareketleri, Kan oksijen saturasyonu, Vücut pozisyonu, Oral/nazal hava akımı ölçümü+torakoabdominal solunum hareketlerinin ölçümüyle apnenin varlığı, tipi (obstrüktif/santral/mikst) ve apne süresi değerlendirilir (55, 83). Hastanın test boyunca yatış pozisyonu da kaydedilir. Özellikle supin pozisyonda (sırtüstü) yatış sırasında apne ve oksijen desaturasyonlarının daha fazla olduğu bilinmektedir (87). Kan oksijen saturasyonu ölçümüyle postapneik ve /veya non-apneik desaturasyon varlığı tesbit edilir. OSAS da sık tekrarlayan oksijen desaturasyon periyotları görülür. EKG kaydı ile kardiyak patolojiler belirlenir. EMG (tibialis) kaydıyla ise periyodik bacak hareketlerinin varlığı değerlendirilir (55). TEDAVİ Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve obstrüksiyonun lokalizasyonuna göre tedavi geniş bir yelpazeyi içermektedir. Hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerini şu başlıklar altında incelemek uygundur. A) genel önlemler 24

25 B) spesifik tedaviler 1) medikal ajanlar 2) CPAP(continuous positive air pressure) 3) intraoral-nasal apareyler 4) cerrahi yöntemler A) Genel önlemler: -Kilo verme: Obezite, OSAS gelişiminde rol oynayan major risk faktörlerinden biridir. obez hastaların belirgin bir şekilde kilo vermesi morbidite ve mortalitede önemli bir azalmaya yol açmaktadır (88). -Alkol, hipnotik ilaçlar ve sigaranın bırakılması: Alkol OSAS lı hastalarda apne sayısı ve süresinde artışa neden olmaktadır. Alkol farenksin dilatatör kaslarını uyaran hipoglossal sinirde kısmi blokaj yaratır, ancak diyaframı inerve eden frenik sinir üzerine etki göstermez. Bu nedenle bu iki kas arasında dengesizlik olur ve inspiryum sırasında obstrüksiyonun şiddeti artar (89). OSAS lı kişilerin narkotik ve benzodiazepin gibi sedatif ajanları kullanması, alkol alımında olduğu gibi benzer etkilerle semptomların artmasına neden olur. Sigara içimi ile OSAS gelişimi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Farengeal mukozada irritasyona yol açarak inflamasyon ve konjesyona neden olarak obstriksiyonu arttırır. OSAS gelişiminde kolaylaştırıcı bir faktör olan sigaranın kesilmesi OSAS bulgularını azaltmaktadır (90). -Gece yatış pozisyonu: Sırtüstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Supin pozisyonda OSAS lı hastalarda diyafram hareketleri olumsuz yönde etkilenir. Sırtüstü pozisyonu angellemek için sırta yastık koymak, pijamaya tenis topu dikmek gibi metodlar önerilmiştir (89). 25

26 -Eşlik eden hastalıkların tedavisi: OSAS ile birlikte görülebilen akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklarda bu hastalıkların tedavileri OSAS semptomlarının gerilemesinde büyük önem taşır (89). B) spesifik tedaviler: 1. medikal ajanlar OSAS tedavisinde asetazolamid, teofilin, buspiron, medroksiprogesteron, nikotin, protriptilin gibi birçok ilaç denenmiş, ancak bu ilaçlar yeterli başarıyı gösterememiştir ve bu sebeple tedavi şemalarında yerlerinin olmadığı kanaatine varılmıştır (91). Medikal ajanlar çeşitli nedenlerle cerrahinin uygulanamadığı ve CPAP kullanamayan ve hafif uyku apnesine sahip hastalarda tercih edilir. Trisiklik antidepresanlarda OSAS tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır ancak yan etkileri nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır (92). 2. CPAP (Continuous positive air pressure) tedavisi İlk olarak 1981 yılında kullanımına başlanan CPAP, 1994 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Birliği tarafından yayınlanan raporla cerrahiye alternatif bir yöntem olduğu bildirilmiş ve klinik kullanımı yaygınlaşmıştır. Günümüzde OSAS ın cerrahi dışı en yaygın kullanılan tedavi şekli nazal yoldan üst hava yoluna uygulanan pozitif hava basıncıdır. CPAP uyku apneli hastalarda özellikle REM uykusunda oluşan negatif basıncı dengeleyerek üst solunum yollarının kollapsına engel olur. Böylece kapanma eğilimi fazla olan bölgeler açık tutularak apne ve hipopne gelişimi engellenir (93). Uzun süreli kullanımda hastalıktan kaynaklanan mortalite ve morbiditeyi azalttığı kabul edilen tek tedavi CPAP dır (93). Nazal obstrüksiyon, hipertrofik tonsil, adenoid vegetasyon, maksillofasiyal anomaliler gibi durumlarda CPAP tedavisi etkili değildir. Bu hastalarda gerekli cerrahi düzeltmeler yapıldıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmeli ve obstrüktif apne ve semptomları devam ediyorsa CPAP tedavisi verilmelidir. 26

27 CPAP ın her gece kullanımı burunda konjesyona, kurumaya ve epistaksise yol açabilir. CPAP uygulamasının ciddi komplikasyonları arasında pnömoensefalus, rinore, hipoksemi mevcuttur (93). 3. intraoral-nasal apareyler Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren oral apareylerin dili öne çekenler ve mandibulayı öne çekenler olmak üzere başlıca iki tipi vardır. Çalışmalar, ağız içi apereyleri kullanan hastalarda horlamanın azaldığı ya da tamamen kaybolduğunu, ancak AHİ deki düzelmenin sınırlı olduğunu göstermektedir (94). Nazal apareyler ancak izole endonazal deformitesi olan hastalarda kullanılabilir ve burun hava akımını arttırarak horlama şikayetlerini azaltması beklenir. 4. Cerrahi Tedavi Cerrahi düzeltme, OSAS gelişimine neden olan anatomik bozukluğu olan hastalarda uygulanan ve OSAS a neden olan deformiteyi düzeltmeye yönelik bir tedavi seçeneğidir. Horlama ve OSAS tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler aşağıda sıralanmıştır. Orofarenks e uygulanan cerrahi yöntemler Klasik Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Transpalatal ilerletme faringoplasti Uvulopalatal flap Elektrokoter UPP (CAPSO) Yumuşak damak radyofrekans Enjeksiyon Snoreplasty Yumuşak damak implant - pillar palatal implant Hipofarenks e uygulanan cerrahi yöntemler Transoral midline glossektomi Hyoid askı ilerletme(süspansiyon) 27

28 Genioglossus ilerletme(gga) Maksillomandibuler ilerletme (MMA) Hyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu Dil kökü radyofrekans (RF) Dil kökü askısı Diğer uygulanan cerrahiler Trakeotomi Nasal cerrahiler Nörostimülasyon Gastroplasti UPPP ameliyatları 1981 yılında CPAP tedavisiyle aynı zamanda öne sürülmüş 20 yıl boyunca OSAS cerrahi tedavisinde seçilmiş tedavi olarak ön planda kalmıştır. Ancak bu cerrahi tedavinin başarısının erken dönemlerde %50 civarında ve geç dönemlerde daha da fazla düşmesinden dolayı farklı cerrahi prosedürlere ihtiyaç gerektirmiştir. Günümüzde kullandığımız tetkiklerin gerçek obstrüksiyon bölgesini tanımlamadaki zayıflıkları ve saptanan obstrüksiyon bölgesi dışında hastalara ait pek çok değişkenin de başarıyı etkilediği düşünüldüğünde, gerçek cerrahi başarı şansının hesaplanandan daha düşük olması da sürpriz olmamaktadır. Son yıllarda literatürde, hipofaringeal obstrüksiyonlu hastaların tedavilerine yönelik çeşitli cerrahi prosedürler geliştirilmiştir. Hipofaringeal obstrüksiyonlu hastalarda cerrahi olarak yumuşak dokulara yönelik ve dil kökünün volumetrik olarak azaltılmasını amaçlayan yöntemlerin yanı sıra, kas iskelet sistemine yönelik uygulamalar da mevcuttur(95). Hipofaringeal bölgelere uygulanan cerrahi prosedürler oldukça invazif girişimlerdir. Bu yöntemlerin postoperatif morbiditesi oldukça yüksek ve hastanede kalım süresi uzundur. Bu nedenle; dil kökü hipertrofisine bağlı hipofaringeal obstrüksiyonun tedavisinde hastaya perioperatif ve postoperatif en düşük riski yükleyerek en yüksek başarıyı veren minimal invazif girişimler ön plana çıkmaktadır. 28

29 DİL KÖKÜ ASKISI: Literatürde dil kökü askısı değişik isimlerle adlandırılmaktadır. Repose Sistem, faringeal süspansiyon sütür, dil kökü süspansiyonu, glossomandibulopeksi kullanılmış cerrahi isimlerdir yılında De Rowe tarafından tariflenmiştir. Repose Sistemi kullanılarak uyku sırasında kas aktivitesindeki azalma ile meydana gelen faringeal düzeydeki kollapsın önlenmesini amaçlayan, minimal invazif bir prosedürdür. Tekniğin temeli hareketli olan dil ile hareketsiz olan mandibulanın belirli limitler içerisinde bağlanarak birbirine sabitlenmesini içermektedir (96, 97). Dilin öne doğru hareket etmesine izin verilirken arkaya doğru olan hareket gerginlik yaratılarak kısıtlanır ve dilin faringeal bölgede posterior duvar ile temas etmesi önlenir (98). Bu teknikte amaç dilin öne çekilmesi ile birlikte tonusun sağlanmasıdır. Horizontal planda incelendiğinde tabanı geride, tepesi submental bölgede olan bir üçgensel alan görülmektedir. Tekniğin başarısı, kitlesel olarak dili öne çekmesiyle birlikte dilin kas tonus volümünün azalmasına da yardımcı olmasına bağlıdır. Bunu üçgen içerisinde kalan dokunun iskemisine bağlı olarak ve dilin içinden geçirilen ipin taban kısmı yani üçgenin yüksekliği sabit kaldığından yutkunma amacı ile dil dokusu geri gitmek isterken belirli bir hat boyunca dil kaslarındaki kesilmeler ile skatris dokusu oluşumu izler. Ayrıca ipin geçtiği bölgelerde ve ipin etrafında da skatris dokusu oluşmaktadır. Repose Sistem kiti ile yapılan operasyonlarda transoral olarak ağız tabanına bir insizyon yapılır ve bu yöntem için geliştirilmiş elektrikli açılı özel delici bir alet ile titanyumdan yapılmış vida mandibulanın lingual yüzüne yerleştirilir ve dilin arkasından döndürülen sütür bu vidaya sabitlenir (96, 99) ( Şekil 1). 29

30 Şekil 1: Repose Sistem kullanılırak dil kökü askı tekniği Fakat bu teknik daha sonra modifiye edilerek özel bir kit kullanılmadan submentalservikal yaklaşım ile de yapılabilir hale getirilmiştir. Biz de bu daha basit ve ucuz modifiye tekniği tercih etmekteyiz. Cerrahi teknik; genel anestezi altında nazal entübasyon ile yapılır. Çene altına 2 cm. lik horizontal submental bir insizyon yapılır. Mandibula mentumu ortaya konur ve uç bölümüne yakın bir yerden tur yada dril yardımı ile 1/0 polipropilen sütürün geçeceği tam kat bir delik açılır. Polipropilen sütür bu deliktan geçirilir ve düğümlenir. Daha sonra insizyonun yapıldığı yerden bir yönlendirici eşliğinde ağız tabanından 1/0 polipropilen sütür sirkümvallat papilla (dil V sinin) hizasından yaklaşık 0,75cm.- 1cm den daha fazla lateralinde olmamak kaydıyla çıkartılır. Serbest bir iğne ile ağızdan çıkarılan sütür dil kökünde karşıya simetrik bir şekilde submukozal olarak geçirilir. Burada nörovasküler yapılara zarar vermemek için dil orta 1/3 lük kısımda kalmak gerekmektedir. Karşı taraftan 30

31 çıkarılan sütür yine ağız tabanından yönlendirici ile gönderilen ipek sütür ile submental bölgeye çekilerek mandibulaya düğümlenir. Bu aşamada ağız içinden palpasyon ile dildeki çentiklenme (gamzeleşme) hissedilir ve maksimal bir gerginlik yaratılır. Böylece polipropilen sütür dilin içinde turunu tamamlamış olmaktadır. Prosedür yaklaşık dakika sürede tamamlanmaktadır (100) (Şekil 2). Şekil 2: Dil kökü askı tekniğinin şematik uygulanışı (Mehmet Ömür den alınmıştır). Cerrahi tekniğin komplikasyonları arasında ağız tabanında ve dil kökünde kanama, ödem, nörovasküler yapılarda yaralanma, sütürün kopması, ağız tabanında infeksiyon, dil hareketlerinde kısıtlılık, atrofi, tad değişiklikleri, ağrı, disfaji, odinofaji, disartri gibi komplikasyonlar sayılabilir (100, 101, 102). 31

32 MATERYAL VE METOD Bu çalışma Mart 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Kulak Burun Boğaz polikliniğine horlama, gündüz uykululuk, uykudan uyanma atakları yakınması ile başvuran toplam 2480 hastadan, yapılan değerlendirmeler sonucunda hipofaringeal obstrüksiyonu olup dil kökü hipertrofisi mevcut olan ve dil kökü askısı prosedürünün uygun olduğu 20 hasta üzerinde yapılmıştır. Horlama şikayeti ile polikliniğimize başvuran hastalardan ve eşlerinden detaylı bir anamnez alınmış ve hastaların Ephworth uykululuk skalasındaki soruları cevaplaması istenmiştir. Anamnez alınmasından sonra her hastaya rutin K. B. B. muayenesi yapılmıştır. Muayenede özellikle burun yapısı ve nazal pasaj açıklığı, yumuşak damağın durumu, uvula uzunluğu, mallampati skoru, tonsilla palatina boyutları, boyun çevresi, vücut ağırlığı ve hastaların boyları değerlendirilmiştir. Her hastaya fleksible fiberoptik nazofarengoskopi uygulanmış ve nazofarenks, orafarenks, hipofarenks, dil kökü, epiglotun pozisyonu dikkatle incelenmiş, aynı zamanda obstriksiyonun yeri dinamik olarak Müller manevrası ile belirlenmeye çalışılmıştır. Hastaların endoskopik görüntüleri bilgisayar ortamında kaydedilmiştir. Hastalardan septum deviasyonu mevcut olanlara polisomnografi uygulanmadan önce septoplasti operasyonu uygulanmıştır. Bu hastalara post-operatif 6. ayda polisomnografi uygulanmıştır. Tüm hastalardan ft3, ft4, TSH, allerjik deri testleri, akciğer grafileri ve solunum fonksiyon testleri istenmiştir. Tüm hastalar aynı zamanda göğüs hastalıkları uzmanı tarafından ayrıntılı olarak muayene edilmiştir. Tüm hastaların polisomnografileri Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi göğüs hastalıkları veya Süreyyapaşa göğüs hastalıkları hastanesi uyku laboratuvarlarında uygulanmıştır. Hastaların anamnezleri, muayene bulguları ve polisomnografi sonuçları göğüs hastalıkları uzmanlarınında katıldığı bir konseyde 32

33 değerlendirilerek uygulanması gereken prosedür belirlenmiştir. Olguların tüm demografik verileri kaydedilmiştir. 8 hastaya tek başına dil kökü askısı (2, 9, 10, 12, 14, 16, 17, 20 no lu hastalar) tekniği uygulanırken, diğerlerine dil kökü askısı ile beraber aynı seansta UPF tekniği beraber uygulanmıştır. Bu seçim hastaların, yanlızca hipofaringeal obstrüksiyonu olması yada bu obstrüksiyona orofaringeal obstrüksiyon eşlik etmesine göre yapılmıştır. BMI <35 olan, yaş >18 olan, orta yada ağır dercede OSAS ı olan, muayne ile tek başına hipofaringeal yada hipofaringeal obstrüksiyonu ile beraber orofaringeal obstrüksiyonuda gösterilmiş hastalar çalışmaya alındılar. Hastalara GAA da modifiye dil kökü askısı uygulandı. Orofaringeal obstrüksiyonu olan hastalara UPF tipi yumuşak damak cerrahisi eklendi. Hastalar postoperatif olarak klinikte takip edildiler. Profilaksi amaçlı 1 gr. cefazolin, operasyondan yaklaşık 1 saat önce intravenöz olarak uygulandı. Postoperatif olarak analjezik ve 7 günlük antibioterapi uygulandı. Hastalar sadece bir gün hastanede kaldı. Postoperatif birinci haftada, hastaların ağrı ve yutma güçlüğü şikayetlerindeki değişiklikler, standart 10 cm. vizüel analog skala ile değerlendirildi. Yutma güçlüğünü değerlendiren skalada 0= hiç yutma güçlüğü yok, 10= hiç yutamama, ağrıyı değerlendiren skalada 0= ağrı yok, 10= dayanılmaz derecede ağrı var olarak belirtildi. Hastalardan 1 hafta süresince her gün ayrı skala üzerinde şikayetlerini günlük olarak işaretlemeleri istendi. Hastalar; dil kökü askı tekniği uygulamasından önce ve postoperatif 5. haftada MRG ile incelenmeye alınarak değerlendirildi. Bütün hastalar preop. ve postop. 1,5 Tesla MRG cihazı (Achieva, Philips Medical Systems) ile servikal koil kullanılarak sert damak seviyesinden epiglot seviyesine kadar sagittal planda incelemeye alındı. 33