T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: OP.DR. ŞEREF ÜNVER

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: OP.DR. ŞEREF ÜNVER BASİT HORLAMA VE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA PİLLAR PALATAL İMPLANT VE UVULOPALATAL FLEP SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. SÜHEYL HAYTOĞLU (İSTANBUL-2008)

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: OP.DR. ŞEREF ÜNVER BASİT HORLAMA VE OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA PİLLAR PALATAL İMPLANT VE UVULOPALATAL FLEP SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. SÜHEYL HAYTOĞLU (İSTANBUL-2008) TEZ DANIŞMANI: OP. DR. OZAN S. SEZEN

3 TEŞEKKÜR 5 yıllık zorlu uzmanlık eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen ve bugünlere gelmemde büyük emek sahibi klinik şefimiz Op. Dr. Şeref Ünver e, klinik şef yardımcımız Op. Dr. Temel Coşkuner e, klinik başasistanlarımız Op. Dr. Ozan S. Sezen, Op. Dr. Sevtap Akbulut a ve klinik uzmanımız Op. Dr. Derya Berk e saygı ve şükranlarımı sunarım. Bu uzun ve zorlu eğitim sürecini beraber paylaştığımız asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline tek tek teşekkür ederim. Tezimi hazırlamamda emeği geçen ve bu süreçte büyük yardımını gördüğüm Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi uyku merkezi direktörü Dr.Gülfem Yurteri ve uyku kliniği doktorlarından Dr. A. Tanju Oğuz a teşekkürlerimi sunarım. Eğitim sürecim boyunca her zaman yanımda olan ve desteğini hissettiğim başarılarımda büyük pay sahibi olan eşime ve aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. DR. SÜHEYL HAYTOĞLU Kasım

4 KISALTMALAR OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome (Obstrüktif uyku apne sendromu) CPAP :Continuous Positive Air Pressure AHI: Apne Hipopne İndeksi RDI: Respiratory Disturbance Index ESS: Epworth Sleeping Scale (Epworth Uykululuk Skalası) BMI:Body Mass İndeks ( Vücut kitle indeksi) GAUH: Gündüz Aşırı Uykululuk Hali ÜHY: Üst Hava Yolu UPPP:Uvulopalatofaringoplasti UPF:Uvulopalatal Flep PİLLAR:Pillar Palatal İmplant Sistem 3

5 KISALTMALAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER...6 OSAS IN TARİHÇESİ...6 OSAS IN TANIMI...8 ANATOMİ...11 ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ.. 14 EPİDEMİYOLOJİ...18 OSAS TA SEMPTOMLAR...23 TANIYÖNTEMLERİ...26 TEDAVİ MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR

6 1. GİRİŞ Sağlıklı bir yaşam için sağlıklı ve kaliteli bir uyku gerekliliği tartışılmaz bir gerçektir. Uyku apne sendromunun % 1-5 arasında değişen görülme sıklığı bu hastalığın önemli bir halk sağlığı problemi olduğunu ortaya koymuştur (1, 2, 3, 4). Uyku apne sendromunun obstriktif, santral ve mikst olmak üzere 3 tipi vardır ve en sık görülen tipi olan obstriktif uyku apne sendromu hastaların %90 ında görülür (5,6). Sağlıklı bir uyku için sağlıklı bir üst solunum yolu olmazsa olmaz bir gerekliliktir. Horlama ve OSAS cerrahisi son 20 yıldır büyük ilerleme kaydetmiştir. Günümüzde en sık kullanılan horlama cerrahisi Uvulopalatofaringoplastidir (7,8). Ancak çalışmalar daha başarılı ve daha kolay uygulanabilen, morbiditesi daha düşük yöntemleri geliştirmek için son yıllarda hızlanmıştır. Son 6 yılda uygulanmaya başlanan ve çeşitli yazarların UPPP ile karşılaştırıldığında daha başarılı bir yöntem olduğunu ileri sürdükleri Pillar Palatal İmplant yöntemini bizde hastalarımıza uyguladık ve bu iki popüler cerrahi yönteminin operasyondan 1 yıl sonraki başarılarını karşılaştırdık (9,10,11).. 5

7 2. GENEL BİLGİLER A- OSAS IN TARİHÇESİ OSAS ile ilgili ilk bilgilerimiz M. Ö. 360 yılına dayanmaktadır. Büyük İskender döneminde, Karadeniz de yaşayan Dionysius un OSAS ın tüm belirtilerini taşıdığı, Dionysius un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak uyandırıldığı yazılmaktadır (1, 12) yılında İngiliz Kraliyet cerrahı olan, William Wadd, şişmanlık ile ilgili yayınlarında şişmanlığın bir hastalık olduğuna ve uyku bozukluklarına sebep olduğuna işaret etmiştir (1). 19. yüzyıl başlarında Charles Dickens, OSAS ı o dönemde tarif etmiştir. O dönemde Dickens gözlem yaptığı ve kendisininde üyesi olduğu bir klüpte çalışanları, üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri ile kaleme almış ve bunları Pickwick Paper ismiyle yayınlamıştır. Klübün üyeleri tombul, horlayan ve olur olmaz her yerde uyuklayan kişilerden oluştuğu bildirilmiştir (4,5, 11, 12, 13) yılında William Osler yazdığı Principles and Practice Medicine isimli kitabında bazı obez kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunu Pickwick Paper deki kişilere benzediğine değinmiştir (1, 4, 13). 6

8 1956 yılında, Burwell ve arkadaşları, aşırı şişman hastalardaki hipoventilasyonu Pickwickian Sendromu olarak isimlendirmişlerdir (13) yılında OSAS tanısında altın standart olan polisomnografi, ilk kez Gestaut ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır (12,13). OSAS terimi 1973 yılında, Guilleminault ve arkadaşlarının katkısı ile tıp literatürüne girmiştir (14). OSAS ın tedavisi son yıllarda büyük ilerleme kaydedilmiştir yılında Japon Ikematsu ilk defa horlama tedavisinde uvulopalatofarengoplasti tekniğini uygulamıştır, ancak günümüzdeki modern tanımıyla uvulopalatofarengoplasti tekniği ilk kez 1981 yılında Fujita tarafından tanımlanmıştır (5,15,16) yılında Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal CPAP kullanmıştır yılında laser in tıp alanında kullanıma girmesi ile LAUP(laser asisted uvulo palatoplasti) tekniği kullanılmaya başlanmıştır (17). Amerikan uyku hastalıkları birliğinin 1996 da onayladığı genioglossus kasının ilertletilmesi ameliyatı da horlama cerrahileri içinde yer bulmuştur (15,18) yılında dil kökünü öne çekmeyi amaçlayan süspansiyon süturu tekniği tanımlanmıştır (1,10, 13, 16, 17, 18). 7

9 Radyofrekans Powell ve arkadaşları tarafından 1997 de yumuşak damak kas dokusunda küçülmeye neden olduğu için daha sıklıkla basit horlama tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (19) yılında kolay,minimal invaziv ve kısa sürede uygulanabilen Pillar palatal implant yöntemi öne sürülmüş ve yıllar içerisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır yılında Ho ve arkadaşları pillar palatal implant yöntemi ile çok olumlu sonuçlar aldıklarını yayınlamışlardır (14). B- OSAS IN TANIMI OSAS normal populasyonda erişkin erkeklerin %24 ünde ve erişkin kadınların %9 unda görülmektedir. Obez kişilerde zayıf olanlara göre 3 kez daha fazla görülmektedir (12,20) yaş grubu erkeklerin % 20 si, kadınların % 5 i ; 60 yaş üzerindeki erkeklerin % 60 ı, kadınların % 40 ında horlama görülür (12). Horlama,obstrüktif uyku apnesi sendromunun ilk ve en sık görülen semptomudur(20). Horlama şikayeti bulunan hastaların % 35 inde OSAS tespit edilmiştir (12). 8

10 Basit horlama; AHI in saatte 5 in altında olması, O2 saturasyonunun % 90 ın üzerinde seyretmesi ve inspirasyon sırasında ösefagial basıncın -10 cmh2o nun altına düşmesidir (21). Şiddetli horlaması olan kişilerde aynı yaş ve ağırlıktaki horlamayan kişilere göre kardiyovasküler hastalık oranları daha yüksektir (22, 23, 24, 25). Apne; Hava akımında oranazal airflowmetre ile saptanan, 10 sn veya daha fazla süreli duraklama olmasıdır (26). Hipopne; Hava akımının oranazal airflowmetre ile saptanan 10 sn veya daha uzun süre ile % veya daha fazla azalması, beraberinde oksijen saturasyonunun % 4 veya daha fazla düşmesi olarak tanımlanır (26). 3 tip apne tanımı vardır; 1- Obstriktif sleep apne: Hava akımının üst solunum yollarındaki bir tıkanıklığa bağlı kesilmesi ve inspirasyon için çaba harcanması mevcuttur. Ağız ve burun solunumunun kesilmesine karşılık, abdominal ve torasik solunum hareketlerinin devam etmesine obstrüktif uyku apnesi denir 2-Santral sleep apne: Daha seyrek görülür. Abdominal ve torasik solunum hareketlerinin durmasıyla birlikte, ağız ve burundan hava akımının da kesilmesi santral uyku apnesi olarak tanımlanır. 9

11 3-Mikst tip sleep apne: Yukarıda bahsedilen her iki komponentte mevcuttur. Başlangıçta ağız ve burun hava akımının kesilmesi ile birlikte abdominal ve torasik solunumunun da kesilmesi şeklinde ortaya çıkıp, sonra hava akımının durmaya devam etmesine karşılık, abdominal ve torasik solunum hareketlerinin yeniden başlamasıdır. Normal yetişkin populasyonda da uyku esnasında belirli sayıda solunum durması olabilir ve bu solunumun durma süresine bakılarak normal kabul edilir. Apne atağı 10sn den uzun sürdüğünde ve saatte 7 defadan veya bir gecede 30 dan fazla meydana geldiğinde patolojik olarak kabul edilir. Apneli hastalarda görülebilen diğer yaygın bir olay da havayolunun tam olmayan obstrüksiyonudur. Hava akımının normalin % 30 una indiği ve saturasyonda % 3-4 lük düşmenin meydana geldiği bu gibi durumlar hipopne olarak adlandırılır (12). Bir saatlik uyku dönemindeki apne ve hipopnelerin toplamı ise apne-hipopne indeksi (AHI) veya solunum distres indeksi (Respiratory disturbance index =RDI) olarak tanımlanır (12). AHI değerine göre OSAS sınıflandırılır (Tablo 1). Apne Hipopne İndeksi (AHI)= Apne ve hipopne sayısı toplamı/toplam uyku süresi 10

12 OSAS sıklıkla obezite ile birlikte görülür (27, 28, 29). Obezitenin derecesini değerlendirmek için en uygun yöntem vücut kitle indeksidir. (Body Mass İndeks =BMI) Vücut kitle indeksi, vücut ağırlığının (kg olarak ) boy uzunluğunun karesine (m2 olarak) bölünmesiyle elde edilen değerdir. Tablo 1:AHI değerine göre OSAS sınıflaması basit horlama Hafif dereceli OSAS Orta dereceli OSAS >30 Ağır dereceli OSAS C- ANATOMİ Üst solunum yolunda horlama ile en yakın ilişkideki anatomik yapı farenks tir. Anatomik olarak 3 e ayrılarak nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks şeklinde sınıflandırılır. Farenks, yukarıda kafa tabanından başlayarak, önde krikoid kartilajın alt kenarına ve arkada altıncı servikal vertebranın alt kenarına uzanır. Uzunluğu erkek ve kadında farklı 11

13 olmak üzere yaklaşık cm dir. Hyoid kemik hizası en geniş kısmı, yaklaşık 5 cm, özefagus ile devam ettiği alt ucu ise en dar kısmı, yaklaşık 1. 5 cm dir. Nazofarenks, yumuşak damağın üstünde ve koanaların posterior kısmındadır. Nazofarenks posterosuperior duvarında farengeal tonsil olarak bilinen lenfoid doku mevcuttur. Orofarenks, dört ayrı bölgenin ortak adıdır. 1-dil kökü, 2-yumuşak damak, 3-tonsil bölgesi, 4-posterior farengeal duvar. Üstte yumuşak damak, altta dil kökü, laterallerde palatoglossal ve palatofarengeal plikalar ile sınırlıdır. Orofarenksin her iki yanında palatin plikalar arasında tonsilla palatina adı verilen lenfoid doku mevcuttur. Tonsilla palatinalar anteriorda palatoglossus kası, posteriorda da palatofarengeus kası tarafından sınırlandırılmış olarak tonsiller fossada yer alır. Tonsillerin lateralinde farengeal konstriktör kas yer alır. Palatin tonsiller fibröz bir kapsülle sarılmıştır. Arteryel kan akımını fasiyal arterin tonsiller ve palatina ascendens dalları, lingual arterin dorsalis lingua dalı, maksiler arterin palatin dalı ve asending farengeal arter tarafından sağlanır. Venöz dönüşü ise tonsiller kapsülün lateralinde anastomoz yaparak peritonsiller pleksusu oluşturarak internal juguler vene dökülür. 12

14 Orofarenksin ön üst sınırını oluşturan yumuşak damak, damağın arka üçte birlik fibromüsküler kısmıdır. Yumuşak damağın her iki tarafta beşer tane olan kasları m.palatoglossus, m.palatofarengeus, m.levator veli palatini, m.tensor veli palatini ve m.uvulaedir. Bu kaslar konuşma, yutma ve tuba auditiva fonksiyonu için önemlidir. Yumuşak damağın tüm kaslarının inervasyonu 9 ve 10. kraniyel sinirlerin oluşturduğu pleksus farengeus tan sağlanır (30). Yumuşak damak, uvulanın bulunduğu serbest bir kenar ile posteroinferiorda sonlanır. Yanlarda farenks duvarı ile devam eder, Palatoglossal ve palatofarengeal plikalar ile sırasıyla dil ve farenks birleşir. Tensor veli palatini kasının genişleyen tendonu tarafından oluşturulan palatin aponevroz ile yumuşak damak desteklenir. Orofarenksin önden alt sınırını oluşturan dil kökü, oral kavite içersinde yer alan oldukça hareketli muskuler bir organ olan dilin arka kısmıdır, dil kökü esas olarak ağız tabanına bağlıdır. İstirahat esnasında dil, ağız boşluğunun büyük kısmını doldurur. Hipofarenks, Epiglot üst kenarından başlar, krikoid kartilajın alt kenarına uzanır. Arkada servikal 4-6 vertebralar ile ilişkilidir (30). 13

15 D- ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ Üst hava yollarında obstriksiyon gelişmesinde 3 ana faktör rol oynar. Bunlar faringeal kasların tonusunun kaybolması, inspirasyon sırasında oluşan negatif basınç ve üst solunum yollarının anatomisindeki darlıklardır (31). Üst hava yolları normal inspirasyon sırasında oluşan negatif basınçtan dolayı dokuların daralma ve kapanma ihtimaline karşı fizyolojik özellikleri ile bir koruma oluşturur. Üst hava yollarında nasal kavite kemik ve kıkırdak desteği ile, larenks ise kıkırdak desteği ile kollabe olmaya karşı, kıkırdak veya kemik desteği olmayan farenksten çok daha dirençlidir (31). Yapılan çalışmalarda farenkste inspirasyon sırasında kollabe olmasına neden olabilecek negatif basınç ile buna karşı duran farenks kasları tonusu arasında bir denge olduğu gösterilmiştir ve bu denge bozulduğunda solunum yollarında daralma ve kapanmalar meydana gelebilir (32). Üst solunum yollarında özellikle farenksteki daralmalarda etkili olduğu düşünülen genioglossus kası uyanık iken daha belirgin aktiviteye sahiptir. Bu fark OSAS hastalarında daha belirgindir(32,33,34). Genioglossus inspirasyon sırasında oluşan negatif basıncı dengelemek için farenks boyutlarını arttırır (32). 14

16 Üst hava yolu kasları ve solunum kasları arasında, hem zamanlama hem de büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olmalıdır. Bu kaslar arasında oluşan denge solunum sırasında havanın geçiş yolundaki direnç ve geçen hava miktarı üzerine etki eder (31). Uyku esnasında üst hava yolunun kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla meydana gelen üst hava yolu direncindeki artıştır (31, 35). Artmış üst hava yolu direnci, negatif intratorasik basıncın üst havayoluna iletilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin değişmesine sebep olur. Özellikle uyku sırasında kas aktivitesinin azalması ile nazal dirençteki değişiklikler farengeal dirence etki ederek artışına sebep olur ve havayolu direncini arttırır (31,36). Hava yolundaki kas aktivitesi uyku sırasında azalır ve farenkste daralma olur. Üst hava yolunda direnç artışı olur bu da inspirasyonda negatif torasik basınç oluşturur ve üst hava yoluna iletilir ve farengeal daralma daha da artar (31). Farengeal kapanma sonrası apne oluşur ve hipoksi, hiperkapni bunu takip eder. Hipoksi ve hiperkapni ile solunum kasları uyarılır ve aktiviteleri artar ve farengeal daralma aşılır ve arteriyel oksijen basıncı artınca uyku tekrar başlar (31). Hava yolundaki daralma sıklıkla yumuşak damak hizasında olur (37,38). Bu daralma yumuşak damak,tonsilla palatina, uvula, tonsil plikaları, dil kökü ve farengeal kaslar tarafından oluşturulur (37). 15

17 Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonusu horlamada önemli role sahiptir. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus kasının etkisi inspirasyonda oluşan negatif basınca karşılık hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir. Yumuşak damağın, farengeal mukozal katlantıların ve uvulanın dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan düzensiz vibrasyonları horlamayı oluşturmaktadır (39). Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir. Çocuklarda tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid vejetasyonda hemen daima horlama şikayeti vardır (12,40,41,42,43). Horlama şikayeti olan erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı problemi vardır (12, 20, 44). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da OSAS gelişebilir (45). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını açıklıyabilir. Retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dil posteriora yerleşimlidir ve solunum yolunu normalden fazla daraltır. Down sendromu ve akromegalide makroglossi nedeniyle solunum yolu normalden fazla daralmıştır (12,46,47,48,49). Tümör ve kistler de yerleşim yerine göre solunum yolunu daraltarak horlamaya neden olur (50,51). Artmış yumuşak damak ve uvula dokusu nazofarengeal girişi daraltır veya kapatır. Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile uvula, direkt olarak farengeal hava yolunu daraltır(12, 52). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda yatmasında burundan 16

18 farenkse hava akımının geçmesi için tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (12, 30, 31,53). OSAS lı hastalarda yapılan floroskopik bir çalışma yumuşak damağın alt kısmının dilin arkasına yaslandığını göstermiştir. Bu kişiler horladığında yumuşak damağın alt kısmı dile doğru dalgalanır ve böylece yumuşak damağın arkasındaki hava yolu ve dil ile yumuşak damak arasındaki dalgalanan obstrüksiyondan solunum gerçekleşir (39). Hastaların hepsinde obstrüksiyon ilk olarak yumuşak damağın posterior farengeal duvar ile dile değdiği inspirasyon esnasında meydana gelmiş ve yumuşak damak ve çevreleyen yapıların kaudal istikamette çekildiği görülmüştür (39). Apne sırasında arteryel CO2 basıncı artar, buna karşılık arteryel O2 basıncı düşer. 60 sn süren apnelerde PaO2 %35-50 ye kadar düşebilir. Oksijen satürasyonunun düşmesi pulmoner ve sistemik hastalıklarda kan basıncının artmasına yol açar (54). Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit (PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen seviyesindeki (PaO2) düşme korelasyon göstermektedir (54). Apne sırasında hastalarda bradikardi gelişir. Şiddetli apnelerde dakikada kalp atımı 30 a kadar düşebilir. Ancak hasta uyandığında ise taşikardi olur. Prematur ventrikuler atım da görülebilen bir durumdur. Obezite ve supin pozisyonda yatma da akciğer volümünde düşmeye ve alveolar PaO2 nin düşmesine neden olmakta, bunların sonucunda da oksijen desaturasyonu oluşmaktadır (55). Bütün bu faktörler göz önüne alındığında oksijen 17

19 desaturasyonu ile seyreden OSAS lı hastalar genellikle obez ve hipoventilasyonu olan kişilerdir (28). Bu kişler kilo verdiklerinde de uyku yapısında ve şikayetlerinde belirgin düzelme görülmektedir (28,29). E- EPİDEMİYOLOJİ Young ve arkadaşlarının 1993 yılında yaptıkları çalışmada kadın olgularda OSAS sıklığı % 9, erkek olgularda OSAS sıklığı % 24 olarak bulunmuştur. Ancak bu sonuçlar PSG ile AHI nin 5 ve üzerinde olduğu olgulara aittir. Aynı olgulara uygulanan anket ile hastaların semptomlarına göre OSAS tanısı konulmuş, buna göre yapılan sınıflamada kadınlarda OSAS sıklığı % 2, erkeklerde % 4 bulunmuştur (56). Türkiye deki OSAS prevelansı 1997 de yapılan bir çalışmada % olarak bildirilmiştir (5). OSAS sıklığı yapılan çeşitli araştırmalarda %1 ile %10 arasında değişmektedir. Literatürdeki bu farklı sonuçlar nedeniyle 1995 yılında Stradling yapılan sıklık çalışmalarını toplayıp AHİ kriterleri üzerinden değerlendirmiştir. Buna göre OSAS sıklığı % 1 ile 5 arasında değişmektedir (57). OSAS lı kadınların çoğunun morbid obez ve genellikle postmenapozal dönemde olduğu görülmüştür, progesteron ve östrojenin OSAS a karşı koruyucu olabileceği düşünülmüştür de Popovic ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada premenapozal kadınlarda postmenapozal kadınlara göre genioglossus kas aktivitesinin daha yüksek olduğu ve postmenapozal kadınlarda östrojen+progesteron tedavisinden 18

20 sonra kas aktivitesinin arttığı gösterilmiştir (58). OSAS lı erkek olgulara progesteron tedavisi uygulandığında apne sayısında anlamlı bir fark saptanmamıştır (59). OSAS sıklığı 4.dekattan sonra artmaktadır (1). Ancak bazı yayınlarda da 65 yaşından sonra OSAS görülme sıklığı azalmaktadır (54,57). Son yapılan çalışmalarda her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak belirtilmiştir (55). Orta yaş populasyonda, OSAS erkeklerde 3 kat daha sık görülürken, ileri yaştaki bu fark daha az, çocukluk çağında ise önemsizdir (5). Bugüne kadar yapılan çalışmaların büyük çoğunluğu OSAS ile obezite arasındaki ilişkiyi açık bir şekilde ortaya koymuştur. Üst solunum yolunda biriken yağ havanın daha dar bir yerden geçmesine ve üst solunum yolunun kompliansına etki ederek horlamayı arttırmakta, abdominal yağ birikimi ile de solunumu zorlaştırarak OSAS a eğilimi arttırmaktadır (60). OSAS lı olguların büyük çoğunluğunun obez olduğu ve kilo verme ile apne sayısının ve semptomların gerilediği gösterilmiştir (28). Ayrıca kilo artışı ile boyun çevresi artmakta, boyun çevresinde biriken yağ dokusunun solunumu etkileyerek OSAS a neden olduğu düşünülmektedir (61). 19

21 ÜSY de yapısal değişikliklerle seyreden ve solunum merkezini etkileyen birçok konjenital ve genetik geçişli hastalıkta uyku bozukluklarının sık görüldüğü belirtilmektedir (62). Alkol ve sedatif hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler aktivitesini azaltarak OSAS için risk teşkil ederler ve /veya OSAS ı ağırlaştırırlar. OSAS özellikle kardiyovaskuler ve serebrovaskuler hastalıklar için risk teşkil edip, kişilerin morbidite ve mortalitelerini arttırmaktadır (63,64,65,66,67). Uyku sırasında ortaya çıkan kardiyak aritmiler, geçici pulmoner arter basınç değişiklikleri,asifiksiler ve postapneik hipoksemilerle hastalarda mortalite artmaktadır. Kardiyak ve serebral nedenlerden dolayı ani ölümler görülebilmektedir (55,68). -Aşağıda OSAS riskini arttıran hastalıklar sıralanmıştır: A)Nasal patolojiler Septum deviasyonu Nasal polipozis Alerjik rinit Neoplazmlar 20

22 B) Üst solunum yolu diğer patolojileri Hipertrofik tonsil Adenoid vejetasyon Makroglossi Mikrognati retrognati Larenks hastalıkları C)Akciğer hastalıkları Obstrüktif akciğer hastalıkları Restriktif akciğer hastalıkları Kollajen doku hastalıkları SLE Romataid artrit D) Kardiyovaskuler hastalıklar Hipertansiyon Kalp yetmezliği Aritmiler E) Nörolojik hastalıklar Primer kas hastalıkları Nöropatiler Myestenia Gravis 21

23 F) Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus Hipotiroidi Akromegali Obezite G) Uyku hastalıkları Narkolepsi İnsomnia H) Psikiyatrik hastalıklar Depresyon Psikoz I)Konjenital hastalıklar Apert sendromu Down sendromu Pierre Robin sendromu Kistik fibrozis 22

24 F- OSAS TA SEMPTOMLAR OSAS ın major semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir. - Horlama: Uykuda inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle orofarenkste oluşan gürültülü vibratuvar sestir. Normal populasyonda erkeklerin % 68, kadınların % 50 horladıkları tesbit edilmiştir. Basit horlamadan ayırtedebilmek için horlamanın niteliğini ve sıklığını sorgulamak gerekir. Horlama OSAS lı hastaların hepsinde vardır ancak her horlaması olan OSAS hastası değildir. Horlama her zaman olmayabilir, uyku öncesi yapılan fiziksel aktivite artışı,alkol alımı,üst solunum yolu enfeksiyonları,kilo alımı, sedatif ilaç kullanımı gibi etkenler horlamayı arttırabilir. - Tanıklı Apne: OSAS lı hastalar kendilerinin apne ataklarından genelde farkında değildir, bu nedenle bu hastaların uykularını gözlemleyebilecek ve apnelerine tanıklık edebilecek bir yakınlarının olması tanıya yardımcıdır. Hasta eşleri,gürültülü horlamanın aralıklarla kesildiğini, hastanın boğulacak gibi olduğunu ve hastanın solunum çabasının bu esnada devam ettiğine şahit olabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronazal solunum bir sonraki apneye kadar sürer (69). 23

25 - Gündüz Aşırı Uyku Hali (GAUH): OSAS lı hastalarda uykuda sık tekrarlayan apne epizodları uyku bölünmesi ile sonuçlanır.bu nedenle hastaların uyku kaliteleri düşer ve uykularını tam alamazlar, bu uyku bölünmeleri nedeniyle hastalara ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı duyarlar. OSAS dışında birçok hastalıkta (Üst hava yolu rezistansı sendromu, periyodik ekstremite hareketi bozukluğu gibi ) görülmesi nedeniyle GAUH spesifitesi düşüktür. Ancak ağır OSAS lı hastaların hemen hepsinde GAUH ve uykuya meyil mevcuttur. Günümüzde GAUH un belirlenmesinde en sık kullanılan yöntem Epworth Uykululuk Skalası dır. Subjektif bir değerlendirme olan bu yöntemde belirli durumlarda hastaların uykuya dalma olasılığı sorulur. 10 puan ve üzeri olgular pozitif kabul edilir. Bir çalışmada, OSAS lı olgularda ESS, nokturnal oksijen desaturasyonu ile ilişkili bulunmazken, apne sıklığı ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir (70). - Kardiyopulmoner semptomlar: OSAS lı hastalarda apne sırasında vagal tonusun artmasına bağlı olarak bradikardi, apne sonrasında uyanma ile artan semptomatik aktivite ile taşikardi görülebilir. Hastalar bazen uyku sırasında gelişen çarpıntı ve ritm bozukluklarını tarif edebilirler. Hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, kardiak aritmiler, iskemik kalp rahatsızlıkları ve inme gibi problemlerde artar. Nadiren daha ciddi aritmiler ve ani ölümler görülebilir (71). 24

26 - Nöropsikiyatrik semptomlar: OSAS lı hastalarda gelişen hipoksemi, hiperkapni, serebral kan akımının bozulması, kan basıncının yükselmesi, uykunun bölünmesi, yetersiz uyku ve anormal motor aktivite nedeniyle baş ağrısı ve yorgunluk hissi olur. Genellikle frontal ya da diffüz baş ağrısı olur (71). Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, kognitif yeteneklerde azalmaya, agresyona ve depresyonada yol açabilir. Benzer mekanizmalarla bilişsel bozukluklar meydana gelen hastaların günlük yaşantıları aksamaya başlayarak, çevreye uyum göstermekte zorlanabilirler ve bu durum karşısında anksiyete ve depresyona girebilirler (71). -Diğer: Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarınada sık rastlanır (72). Nokturnal poliüride özellikle çocuklarda PCO2 basıncının artmasıyla mesane atonisi sık idrar çıkarmaya ve erişkinlerde poliüriye neden olur (73). Uyku sırasında oluşan apneyi aşmak için oluşan negatif basınç ile gastroösefagial reflü hastalığın riski artmıştır (74). 25

27 G- TANI YÖNTEMLERİ Klinik Tanı: Fizik Muayene: OSAS a spesifik muayene bulgusu yoktur ancak etyolojisinde bir çok sebep olabileceği için multidisipliner olarak yaklaşıp, göğüs hastalıkları, kulakburun-boğaz (KBB), endokrinoloji, kardiyoloji, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan bir ekiple değerlendirilmesi gerekir. KBB muayenesi gerek hastalığın tanısında, gerekse tedavi kararı aşamasında yapılması gereken en önemli muayenelerden biridir. Hastalarda üst solunum yoluna ait klasik bulgular olabilir (75,76,77). Artmış orofarengeal doku (büyük-ödemli uvula, geniş tabanlı posterior tonsiller plika, artmış mukozal katlantılar), Uzun, gevşek yumuşak damak ve düşük palatal ark, Hipertrofik tonsil, lateral farengeal bantların kalınlaşması, nazal septum deviasyonu, makroglossi, retrognati olabilir. Hastalarda boy-kilo ve boyun kalınlığı ölçülmelidir. Boyun çevresi ölçümü krikotiroid membran hizasında yapılmalıdır. Maksilla ve mandibulanın yapısı ile dental oklüzyonda değerlendirilmelidir (78). Görüntüleme yöntemleri: Sefalometrik analiz amacıyla kullanılan konvansiyonel grafilerle bilgisayarlı tomografi, MRG başlıca radyolojik görüntüleme metodlarıdır. Sefalometri üst solunum yolu iskelet yapısı ve yumuşak dokularını 26

28 değerlendirmede yaygın olarak kullanılan standart bir lateral grafidir. Lateral grafi baş stabil iken ve ekspirasyon bitiminde çekilmelidir (51,79). Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopi : Muayenenin en önemli aşamalarından biridir. Burundan glottise kadar ÜSY un dinamik değişikliklerini incelemek ve OSAS lılardaki havayolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek için kullanılan bir tanı yöntemidir. Uyku sırasında uyku halindeki patolojileri de gözlemlemek için kullanılabilir. Burun, nazofarenks, retropalatal, retrolingual dokular ve larenks endoskopik olarak incelendikten sonra hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken burundan zorlu inspirasyon yaptırılarak uygulanır) yaptırılarak kollapsın derecesi ve seviyesi belirlenir. Bu yöntemle saptanan darlık seviyesi uyku sırasındaki obstrüksiyon seviyesi ile tam korelasyon göstermeyebilir ve pozisyon ile uyku sırasında kollapsın yeri değişebilir. Hem retropalatal hem retrolingual alanda Müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan kollaps subjektif olarak değerlendirilir (80). Polisomnografi:Uykuda solunum bozukluklarını tesbit etmede kullanılan altın standart yöntemdir (79, 81) yılında EEG dalgalarının bulunmasıyla başlayan gelişmeler 1974 yılında Holland, Denent ve Ragnall in polisomnogram adını verdikleri uyku analizini ortaya koymaları ile modern halini almıştır. Uyku apnesi kesin tanısını polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak imkansızdır. Uyku 27

29 sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuvar, diğer fizik ve fizyolojik parametrelerin belli bir periyotta, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi olarak tanımlanır (82,83). Polisomnografik inceleme için hasta ses yalıtımı iyi ve video monitorizasyonunun bulunduğu odalarda bir gece süreyle yatırılır (55,84). PSG sırasında uyku evreleri ile fizyolojik parametreler eş zamanlı incelenebilir (83,84,85). Standart PSG incelemesinde kaydedilmesi gereken parametreler, Elektroensefalogram (EEG), Elektromyogram (EMG-submental), Elektromyogram (EMG-tibialis), Elektrookulogram, Elektrokardiyografi, Oral/nazal hava akımı, Torako-abdominal solunum hareketleri, Kan oksijen saturasyonu, Vücut pozisyonu, Oral/nazal hava akımı ölçümü+torakoabdominal solunum hareketlerinin ölçümüyle apnenin varlığı, tipi (obstrüktif/santral/mikst) ve apne süresi değerlendirilir (55,82). Hastanın test boyunca yatış pozisyonu da kaydedilir. Özellikle supin pozisyonda (sırtüstü) yatış sırasında apne ve oksijen desaturasyonlarının daha fazla olduğu bilinmektedir (86). Kan oksijen saturasyonu ölçümüyle postapneik ve /veya nonapneik desaturasyon varlığı tesbit edilir. OSAS da sık tekrarlayan oksijen desaturasyon periyotları görülür. EKG kaydı ile kardiyak patolojiler belirlenir. EMG (tibialis) kaydıyla ise periyodik bacak hareketlerinin varlığı değerlendirilir (55). 28

30 H- TEDAVİ Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve obstrüksiyonun lokalizasyonuna göre tedavi geniş bir yelpazeyi içermektedir. Hastalarda uygulanan tedavi yöntemlerini şu başlıklar altında incelemek uygundur. A)genel önlemler B)spesifik tedaviler 1)medikal ajanlar 2)CPAP(continuous positive air pressure) 3)intraoral-nasal apareyler 4)cerrahi yöntemler A) Genel önlemler: -Kilo verme: Obezite, OSAS gelişiminde rol oynayan major risk faktörlerinden biridir. obez hastaların belirgin bir şekilde kilo vermesi morbidite ve mortalitede önemli bir azalmaya yol açmaktadır (87). -Alkol, hipnotik ilaçlar ve sigaranın bırakılması: Alkol OSAS lı hastalarda apne sayısı ve süresinde artışa neden olmaktadır. Alkol farenksin dilatatör kaslarını uyaran 29

31 hipoglossal sinirde kısmi blokaj yaratır, ancak diyaframı inerve eden frenik sinir üzerine etki göstermez. Bu nedenle bu iki kas arasında dengesizlik olur ve inspiryum sırasında obstrüksiyonun şiddeti artar (88). OSAS lı kişilerin narkotik ve benzodiazepin gibi sedatif ajanları kullanması, alkol alımında olduğu gibi benzer etkilerle semptomların artmasına neden olur. Sigara içimi ile OSAS gelişimi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Farengeal mukozada irritasyona yol açarak inflamasyon ve konjesyona neden olarak obstriksiyonu arttırır. OSAS gelişiminde kolaylaştırıcı bir faktör olan sigaranın kesilmesi OSAS bulgularını azaltmaktadır (89). -Gece yatış pozisyonu: Sırtüstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Supin pozisyonda OSAS lı hastalarda diyafram hareketleri olumsuz yönde etkilenir. Sırtüstü pozisyonu engellemek için sırta yastık koymak, pijamaya tenis topu dikmek gibi metodlar önerilmiştir (88). -Eşlik eden hastalıkların tedavisi: OSAS ile birlikte görülebilen akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklarda bu hastalıkların tedavileri OSAS semptomlarının gerilemesinde büyük önem taşır (88). 30

32 B)spesifik tedaviler: 1. medikal ajanlar OSAS tedavisinde asetazolamid, teofilin, buspiron, medroksiprogesteron, nikotin, protriptilin gibi birçok ilaç denenmiş, ancak bu ilaçlar yeterli başarıyı gösterememiştir ve bu sebeple tedavi şemalarında yerlerinin olmadığı kanaatine varılmıştır (90). Medikal ajanlar çeşitli nedenlerle cerrahinin uygulanamadığı ve CPAP kullanamayan ve hafif uyku apnesine sahip hastalarda tercih edilir. Trisiklik antidepresanlarda OSAS tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır ancak yan etkileri nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır (91). 2. CPAP (Continuous positive air pressure) tedavisi İlk olarak 1981 yılında kullanımına başlanan CPAP, 1994 yılında Amerikan Göğüs Hastalıkları Birliği tarafından yayınlanan raporla cerrahiye alternatif bir yöntem olduğu bildirilmiş ve klinik kullanımı yaygınlaşmıştır. Günümüzde OSAS ın cerrahi dışı en yaygın kullanılan tedavi şekli nazal yoldan üst hava yoluna uygulanan pozitif hava basıncıdır. CPAP uyku apneli hastalarda özellikle REM uykusunda oluşan negatif basıncı dengeleyerek üst solunum yollarının kollapsına engel olur. Böylece kapanma eğilimi fazla olan bölgeler açık tutularak apne ve hipopne gelişimi 31

33 engellenir (92). Uzun süreli kullanımda hastalıktan kaynaklanan mortalite ve morbiditeyi azalttığı kabul edilen tek tedavi CPAP dır (92). Nazal obstrüksiyon, hipertrofik tonsil, adenoid vegetasyon, maksillofasiyal anomaliler gibi durumlarda CPAP tedavisi etkili değildir. Bu hastalarda gerekli cerrahi düzeltmeler yapıldıktan sonra hasta yeniden değerlendirilmeli ve obstrüktif apne ve semptomları devam ediyorsa CPAP tedavisi verilmelidir. CPAP ın her gece kullanımı burunda konjesyona, kurumaya ve epistaksise yol açabilir. CPAP uygulamasının ciddi komplikasyonları arasında pnömoensefalus, rinore, hipoksemi mevcuttur (92). 3. intraoral-nasal apareyler Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren oral apareylerin dili öne çekenler ve mandibulayı öne çekenler olmak üzere başlıca iki tipi vardır. Çalışmalar, ağız içi apereyleri kullanan hastalarda horlamanın azaldığı ya da tamamen kaybolduğunu, ancak AHİ deki düzelmenin sınırlı olduğunu göstermektedir (93). Nazal apareyler ancak izole endonazal deformitesi olan hastalarda kullanılabilir ve burun hava akımını arttırarak horlama şikayetlerini azaltması beklenir. 32

34 4. Cerrahi Tedavi Cerrahi düzeltme, OSAS gelişimine neden olan anatomik bozukluğu olan hastalarda uygulanan ve OSAS a neden olan deformiteyi düzeltmeye yönelik bir tedavi seçeneğidir. Horlama ve OSAS tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler aşağıda sıralanmıştır. Orofarenks cerrahi yöntemler Klasik Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) Laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) Transpalatal ilerletme faringoplasti Uvulopalatal flap Elektrokoter UPP (CAPSO) Yumuşak damak radyofrekans Enjeksiyon Snoreplasty Yumuşak damak implant - pillar palatal implant 33

35 Hipofarenks cerrahi yöntemler Transoral midline glossektomi Hyoid askı ilerletme(süspansiyon) Genioglossus ilerletme(gga) Maksillomandibuler ilerletme (MMA) Hyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu Dil kökü radyofrekans (RF) Dil kökü askısı Diğer cerrahiler Trakeotomi Nasal cerrahiler Nörostimülasyon Gastroplasti 34

36 Uvulupalatal Flep(UPF): Horlama ve OSAS cerrahisinde en sık kullanılan cerrahi teknik UPPP dir (7,8,9,10,11). Bu cerrahi yöntem basit horlama hastalarının %85 inde, uyku apne sendromlu hastaların % 70 inde başarı sağlamaktadır (7,81). UPPP temel olarak uvula, yumuşak damak ve tonsillerin oluşturduğu hacmin küçültülmesi esasına dayanır. Yumuşak damağın posterior farenks duvarına en çok yaklaştığı alan cerrahi sınırı teşkil eder. Bu cerrahi sınır UPPP sonucunda gelişen skatrizasyonla retropalatal alanın maksimum genişlemesine yol açar. Cerrahi sınırın bu noktada tutulması velofarengeal yetmezliğin gelişmesini de önler. Cerrahinin uzun dönem komplikasyonları ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısıdır, bunlar uvulanın görevini yapamamasından kaynaklanır. Komplikasyonlar; Hava yolu obstrüksiyonu, velofarengeal yetersizlik, yara açılması, kanama, yara enfeksiyonu, farengeal rahatsızlık, kuruma, postnazal sekresyon, yutma güçlüğü, boğaz ağrısı, tat alma bozukluğu, konuşma bozukluğu, nazofarengeal stenoz, dilde uyuşma hissi en önemlileridir. En sık rastlanılan ve hastaların en çok şikayet ettiği komplikasyon postoperatif ağrıdır (7,8,81,94,95). UPF tekniği ise 1993 yılında ilk kez Powell tarafından tanımlanmıştır (96). UPF tekniği UPPP tekniğinin reversible bir modifikasyonudur. Sıklıkla genel anestezi altında uygulanır. Ancak lokal anestezi altında da rahatça uygulanabilir. Teknik olarak uvula bir forceps yardımı ile geriye, yumuşak damak-sert damak birleşim yerine doğru çıkarılacak mukozal yüzey tayini için döndürülür. Uvula ve yumuşak damak lingual yüzündeki 35

37 mukoza eşkenar dörtgen şeklinde soğuk bıçak veya elektrokoter yardımı ile diseke edilir. Uvular tip ampute edilebilir. Uvula yumuşak damak üzerine repoze edilerek suture edilir. Uygulama ortalama 20 dakika sürmektedir (şekil 1). UPF ile postnazal spin ile yumuşak damak arasında açıklık yaratılır. Bu açıklıkta anahtar rolü uvulanın repozisyonu ve stabilizasyonu rol oynar. Post-operatif skar oluşumu da yumuşak damak vibrasyonunu azaltarak horlamayı ortadan kaldırır (96,97). Neruntarat UPF uyguladığı horlama şikayeti olan 56 hastasında %88 oranında başarı sağladığını rapor etmiştir. Aynı çalışmada hastaların post-operatif ESS sonuçlarında da istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme göstermiştir (97). Bu teknik mukozal bir prosedür olduğu için yutma ve konuşma fonksiyonlarında bozukluk oluşturmaz. Kas kesisi uygulanmadığı için kanama sıkça görülen bir komplikasyon değildir. Post-operatif ağrı UPPP e göre daha azdır ve bunun nedeninin sütürlerin damağın serbest kenarında olmayışı nedeniyle olduğu düşünülmektedir (97). Özetle UPF yumuşak damağın kısalmasını ve gerginleşmesini sağlayarak retropalatal havayolunun açılmasını ve horlamanın azalmasını sağlar (96,97). Bu teknik güvenli, efektif, kısa sürede uygulanabilen ve pahalı cerrahi alet gerektirmeyen bir uygulamadır. 36

38 Şekil 1: Uvulopalatal flep tekniği Pillar Palatal Implant: Minimal invaziv bir tekniktir. Yumuşak damağa yerleştirilen 3 adet implant ile yumuşak damakta reaktif fibrozis oluşturulmaya çalışılır. Dört hafta içinde oluşması beklenen fibrozis ile yumuşak damak vibrasyonu ve bu yolla hava akımından oluşan turbulansı azaltarak horlamayı azaltması beklenir (9,10,11,14). Prosedür uygulama alanına 0.5 ml %1 xylocaine ve 1: adrenalin solusyonu enjekte edilerek lokal anestezi oluşturulur. İmplantasyon alanı yumuşak damak-sert damak birleşim yerinde orta hatta 1 adet ve bunun sağ ve sol 3 mm lateraline 2 adet olmak üzere 3 noktaya yapılır. Pillar implant sistemi bir aplikatör ve bir dacron implanttan oluşur. İmplant 18 mm uzunluğunda 1.5 mm kalınlığındadır. İmplant polyethilene terephthalate dan üretilmiştir. Polyethilene terephthalate insanlarda fibrotik cevaba neden olan bir maddedir. Bu madde yıllardır insanlarda sütür 37

39 materyali ve mesh olarak kullanılmakta ve harhangi bir yabancı cisim reaksiyonu oluşturmadığı bilinmektedir. Yumuşak damağa yerleştirilen implantlar birbirine paralel yerleştirilmelidir (9,10,11). Pillar palatal implant komplikasyonları arasında yumuşak damakta perforasyon, implantın doku tarafından erken atılması, kanama, post-op ağrı, granüloma, abse oluşumu, tekrar horlama sayılabilir (9,10). Şekil 2:Pillar palatal implant sistem 38

40 Şekil 3:Pillar palatal implant sistemin uygulama tekniği 39

41 3. MATERYAL METOD Bu çalışma Mart 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Kulak Burun Boğaz polikliniğine horlama yakınması ile başvuran 117 hastayı içerir. Horlama şikayeti ile polikliniğimize başvuran hastalardan ve eşlerinden detaylı bir anamnez alınmış ve hastaların Ephworth uykululuk skalasındaki soruları cevaplaması istenmiştir. Anamnez alınmasından sonra her hastaya rutin K. B. B. muayenesi yapılmıştır. Muayenede özellikle burun yapısı ve nazal pasaj açıklığı, yumuşak damağın durumu, uvula uzunluğu, mallampati skoru, tonsilla palatina boyutları, boyun çevresi, vücut ağırlığı ve hastaların boyları değerlendirilmiştir. Her hastaya fleksible fiberoptik nazofarengoskopi uygulanmış ve nazofarenks, orafarenks, hipofarenks, dil kökü, epiglotun pozisyonu dikkatle incelenmiş, aynı zamanda obstriksiyonun yeri dinamik olarak Müller manevrası ile belirlenmeye çalışılmıştır. Hastaların endoskopik görüntüleri bilgisayar ortamında kaydedilmiştir. Hastalardan septum deviasyonu mevcut olanlara polisomnografi uygulanmadan önce septoplasti operasyonu uygulanmıştır. Bu hastalara post-operatif 6. ayda polisomnografi uygulanmıştır. Tüm hastalardan ft3, ft4, TSH, allerjik deri testleri, akciğer 40

42 grafileri ve solunum fonksiyon testleri istenmiştir. Tüm hastalar aynı zamanda göğüs hastalıkları uzmanı tarafından ayrıntılı olarak muayene edilmiştir. Tüm hastaların polisomnografileri Süreyyapaşa göğüs hastalıkları hastanesi uyku laboratuvarlarında uygulanmıştır. Hastalar AHI lerine göre 3 alt gruba ayrılmıştır (basit horlama, hafif dereceli OSAS, orta dereceli OSAS olmak üzere). Hastaların anamnezleri, muayene bulguları ve polisomnografi sonuçları göğüs hastalıkları uzmanlarınında katıldığı bir konseyde değerlendirilerek uygulanması gereken prosedür belirlenmiştir. Yumuşak damak prosedürü uygulanacak hastalar tablo 2 deki kriterlere göre seçilmiştir. Yumuşak damak cerrahisi için aday hastaların sert damak-yumuşak damak birleşim yeri ile uvula kökü arası uzunluk kağıt cetvel ile mm cinsinden ölçülmüştür. Yumuşak damak cerrahisinin kontrendike olduğu hastalarda tablo 3 teki kriterlere göre cerrahiden vazgeçilmiştir. 41

43 Tablo 2: Yumuşak damak cerrahi kriterleri Horlama, tanıklı apne ve gündüz uykululuk şikayeti olan Yaş >18 AHI>0 ve AHI<30 BMI <30 Yumuşak damak uzunluğu >25mm Tonsil boyutları solunum yolunun %50 inden azını kapatıyorsa, Nasal stenoz yok ise Muayene ile retropalatal obstriksiyon gösterilmiş ise Tablo 3: Yumuşak damak cerrahisi için kontrendikasyonlar Yumuşak damak uzunluğu <25 mm Disfaji ve konuşma bozuklukları Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu Eşlik eden nörolojik hastalıklar Pozitif gebelik testi veya emzirme dönemi BMI >30 Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalıklar Ciddi kardiyovaskuler hastalık veya pulmoner hastalıklar 42

44 Fizik muayene ve endoskopik olarak retropalatal obstriksiyonu gösterilmiş, uvula uzunluğu 15mm den fazla olan hastalara Uvulopalatal flep operasyonu uygulanmış, obstriksiyonu gösterilemeyen hastalara Pillar palatal implant tekniği uygulanmıştır. Hastalar operasyondan 1 yıl sonra Ephworth uykululuk skalası ve polisomnografi ile tekrar değerlendirilmiştir. Sonuçlar OSAS tipine göre ayrı ayrı karşılaştırlmıştır. 43

45 4. BULGULAR: Çalışma mart 2004 ile ocak 2008 tarihleri arasında yaşları 21 ile 64 arasında değişmekte olan, 49 u (%41.9) kadın ve 68 i (%58.1) erkek olmak üzere toplam 117 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 45.08±9.16 dır. Olguların 59 una (%50.4) Pillar, 58 ine (%49.6) UPF ameliyatı yapılmıştır. Tablo 4: Demografik Özelliklere Göre Ameliyat Tiplerinin Değerlendirilmesi Ameliyat Tipi PILLAR (Ort±SD) UPF (Ort±SD) p + Yaş 46,54±8,72 43,60±9,42 0, Cinsiyet + Student t test Kadın 28 (%47,5) 21 (%36,2) Erkek 31 (%52,5) 37 (%63,8) ++ Ki-kare test 0,217 Pillar ve UPF grupları, olguların yaş ortalamaları açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 4). Her iki grup arasında, olguların cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 4). 44

46 Tablo 5: Preop-Postop AHI Değerlendirilmesi PILLAR Ameliyat tipi (Ort±SD) UPF (Ort±SD) p Preop 11,10±8,16 11,95±8,29 0,582 AHI Postop 12,25±8,32 9,98±7,25 0,119 p 0,108 0,005** p Student t test p: Preop-postop ameliyat tipine göre AHI karşılaştırılması (Paired Sample t test) ** p<0.01 Pillar ve UPF grupları arasında preoperatif AHI ortalama değerleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 5). Her iki grup arasında postoperatif AHI ortalama değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 5). Pillar grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05) (Tablo 5). UPF grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 5). 45

47 AHI PILLAR UPF Preop Postop Şekil 4: AHI grafiği Tablo 6: Preop-Postop BMI Değerlendirilmesi PILLAR Ameliyat tipi (Ort±SD) UPF (Ort±SD) p Preop 23,72±2,49 24,39±2,55 0,149 BMI Postop 24,28±2,20 24,35±2,06 0,869 p 0,002** 0,792 p: Student t test p : Preop-postop BMI değerlerinin ameliyat tipine göre değerlendirişlmesi (Paired Sample t test) ** p<

48 Pillar ve UPF grubu arasında preoperatif BMI ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 6,Şekil 5) Pillar ve UPF grubu arasında postoperatif BMI ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 6,Şekil 5) Pillar grubunda; preoperatif BMI düzeyine göre postoperatif BMI düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 6). UPF grubunda; preoperatif BMI düzeyine göre postoperatif BMI düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05) (Tablo 6). BMI 24,4 24, ,8 23,6 23,4 23,2 PILLAR UPF Preop Postop Şekil 5: BMI grafiği 47

49 Tablo 7: Preop-Postop ESS Değerlendirilmesi PILLAR Ameliyat tipi (Ort±SD) UPF (Ort±SD) p Preop 7,95±3,49 8,60±3,05 0,283 ESS Postop 7,42±3,34 6,89±3,20 0,385 p 0,050* 0,001** p: Student t test p : Preop-postop ESS değerlerinin ameliyat tipine göre değerlendirilmesi (Paired Sample t test) * p<0.05 ** p<0.01 Pillar ve UPF grubu arasında preoperatif ESS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 7). Her 2 grup arasında postoperatif ESS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 7). Pillar grubunda; preoperatif ESS düzeyine göre postoperatif Epworth düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 7,Şekil 6). UPF grubunda; preoperatif ESS düzeyine göre postoperatif Epworth düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 7,Şekil 6). 48

50 Epworth PILLAR UPF Preop Postop Şekil 6: ESS grafiği 49

51 Tablo 8: Basit Horlama, Hafif OSAS ve Orta OSAS Gruplarında Preop-Postop AHI Değerlendirilmesi PILLAR UPF Ameliyat tipi p (Ort±SD) (Ort±SD) Basit Horlama Hafif OSAS Preop 1,56±1,45 3,38±1,46 0,001** Postop 4,26±2,78 4,10±2,36 0,853 p 0,001** 0,188 Preop 12,04±2,27 10,58±3,28 0,110 Postop 13,39±4,85 9,02±4,54 0,006** p 0,241 0,042* Preop 20,16±4,26 21,95±4,37 0,210 Orta OSAS Postop 19,45±7,92 16,86±7,20 0,298 p 0,680 0,005** p: Student t test p : preop-postop AHI değerlerinin ameliyat tipine göre her 3 grup içinde ayrı ayrı değerlendirilmesi (Paired Sample t test) ** p<0.01 Basit Horlama Grubunda; UPF grubunun preoperatif AHI ortalaması, Pillar grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (Tablo 8, Şekil 7). 50

52 Pillar ve UPF grubu arasında postoperatif AHI ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8,Şekil 7) Pillar grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 8). UPF grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05) (Tablo 8). Basit Horlama 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 PILLAR UPF AHI Preop Postop Şekil 7: Basit horlama grubunda AHI grafiği Hafif OSAS Grubunda; Pillar ve UPF grupları arasında preoperatif AHI ortalama değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8,şekil 8). Pillar grubunun postoperatif AHI ortalaması, UPF grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (Tablo 8, şekil 8). 51

53 Pillar grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05) (Tablo 8). UPF grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 8). Hafif OSAS PILLAR UPF AHI Preop Postop Şekil 8: Hafif OSAS grubunda AHI grafiği Orta OSAS Grubunda; Pillar ve UPF grubu arasında preoperatif AHI ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8,Şekil 9). 52

54 Her iki grup arasında postoperatif AHI ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8, Şekil 9). Pillar grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0.05) (Tablo 8). UPF grubunda; preoperatif AHI düzeyine göre postoperatif AHI düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 8). Orta OSAS PILLAR UPF AHI Preop Postop Şekil 9: Orta OSAS grubunda AHI grafiği 53

55 Tablo 9: Basit Horlama, Hafif OSAS ve Orta OSAS Gruplarında Preop-Postop BMI Değerlendirilmesi PILLAR UPF Ameliyat tipi p (Ort±SD) (Ort±SD) Basit Horlama Hafif OSAS Preop 22,56±2,02 22,64±1,04 0,875 Postop 23,11±1,62 23,28±1,35 0,719 p 0,010* 0,026* Preop 24,31±2,50 25,11±2,52 0,320 Postop 24,95±2,30 24,72±2,17 0,741 p 0,046* 0,098 Preop 24,31±2,62 25,39±2,82 0,228 Orta OSAS Postop 24,81±2,23 25,02±2,20 0,772 p 0,243 0,327 p: Student t test p : Preop-postop BMI değerlerinin ameliyat tipine göre her 3 grup içinde ayrı ayrı değerlendirilmesi (Paired Sample t test) *p<0.05 Basit Horlama Grubunda; Pillar ve UPF grupları arasında, preoperatif BMI ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 9,Şekil 10). 54

56 Her 2 grup arasında, postoperatif BMI ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 9,Şekil 10). Pillar grubunda; preoperatif BMI düzeyine göre postoperatif BMI düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 9). UPF grubunda; preoperatif BMI düzeyine göre postoperatif BMI düzeyinde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 9). Basit Horlama 23,4 23, ,8 22,6 22,4 22,2 PILLAR UPF BMI Preop Postop Şekil 10: Basit horlama grubunda BMI grafiği Hafif OSAS Grubunda; Pillar ve UPF grubuında preoperatif BMI ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 9,Şekil 11). 55