TIKAYICI UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA UYKU ENDOSKOPİSİ BULGULARININ MALLAMPATİ VE MÜLLER MANEVRASI BULGULARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI DR.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ I. KULAK-BURUN-BOĞAZ & BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. SUAT TURGUT UZMANLIK TEZİ TIKAYICI UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA UYKU ENDOSKOPİSİ BULGULARININ MALLAMPATİ VE MÜLLER MANEVRASI BULGULARI İLE KARŞILAŞTIRILMASI DR.MÜGE ÖZÇELİK İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince eğitimimdeki büyük emek ve katkılarından dolayı klinik şefimiz Sayın Doç. Dr. Suat Turgut ve klinik şef yardımcımız Sayın Doç. Dr Çetin Vural a, Tezimi hazrlamamdaki yardım, emek ve eğitimimdeki katkılarından dolayı başta tez danışmanım, Op. Dr. Şenol Civelek olmak üzere başasistanlarım Op. Dr. Aslı Batur Çalış, Doç. Dr. İbrahim Ercan ve Doç. Dr. Burak Ömür Çakır a Beraber çalışmaktan büyük keyif duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathane hemşirelerine ve yardımcı sağlık personeline, Yaşamım boyunca, maddi ve manevi anlamda her zaman yanımda olarak bugünlere gelmemi sağlayan değerli aileme, sonsuz teşekkürler ederim. Dr.Müge Özçelik 2

3 KISALTMALAR 4 1.GİRİŞ ve AMAÇ GENELBİLGİLER TUAS IN TARİHÇESİ UYKU FİZYOLOJİSİ ÜST SOLUNUM YOLU ANATOMİSİ ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ TANIM VE SINIFLAMA EPİDEMİYOLOJİ ve RİSK FAKTÖRLERİ KLİNİK DEĞERLENDİRME TANI YÖNTEMLERİ TEDAVİ MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR

4 KISALTMALAR : TUAS : Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu AHİ: Apne hipopne indeksi BKİ: Beden kitle indeksi EUS: Epworth uykululuk skalası MMS: Modifiye Mallampati Sınıflaması PSG: Polisomnografi EEG: Elektroensefalogram REM: Rapid eye movement (Hızlı göz hareketleri) Non-REM: Non-Rapid Eye Movement(Hızlı olmayan göz hareketleri) ÜSY: Üst Solunum Yolu USB: Uykuda solunum bozukluğu ÜSDS: Üst solunum yolu direnç sendromu UPP: Uvulopalatoplasti UPPP: Uvulopalatofaringoplasti CPAP: Continuous positive airway pressure (sürekli pozitif havayolu basıncı) Bi-PAP: Bilevel positive airway pressure 4

5 1.GİRİŞ ve AMAÇ: Hayatın en önemli komponentlerinden birini teşkil eden ve hayatımızın üçte birini kaplayan uyku, periyodik bir gereksinme olup dış uyarılardan bağımsız bir ritmisite ile ortaya çıkmaktadır (1). Uykuda solunum bozuklukları ise büyük bir hastalık grubunu kapsamakta olup bu hastalıkların en önemli grubunu uyku apne sendromu oluşturmaktadır. Tüm olguların % ini oluşturması nedeniyle uyku apne sendromu denildiğinde pratik olarak tıkayıcı uyku apne sendromu (TUAS) anlaşılmaktadır (2,3). Uyku apne sendromu terimi ilk kez 1973 yılında Guilleminault ve arkadaşları tarafından tıp literatürüne girmiş olup toplumda ki prevalansı % 3-5 arasında değişmektedir.hipertansiyon insidansının ve kardiyovasküler morbidite oranının bu hastalarda yüksek olması dolayısıyla günümüzde giderek önem kazanmaktadır(4,5) yılında Gastaut tarafından geliştirilmiş olan polisomnografi; TUAS tanısının ve hastalığın şiddetinin belirlenmesinde kullanılan bir tanı yöntemi olmakla birlikte apnenin fizyopatolojisine yönelik bilgi sağlamamaktadır(6).ancak bu hastalarda obstruktif patolojinin saptanması gerek hastalığın prognozu gerekse uygun tedavinin planlanması açısından son derece önemlidir. Bu amaçla uyku apne sendromunun tanımlanmasından günümüze kadar pek çok değerlendirme ve inceleme yöntemi geliştirilmiştir.muayene yöntemlerinin yanı sıra kraniofasiyal anormallikleri ve üst solunum yollarını değerlendirmeye yönelik sefalometrik incelemeler, BT ve MRI incelemeleri, akustik ve floroskopik ölçümler bu amaçla kullanılmış ancak pratik uygulamaları az ve tanıda ki değerleri sınırlı kalmıştır.(7). Bu hastalarda ilk yapılacak olan değerlendirme ayrıntılı bir kulak burun boğaz muayenesi olup özellikle orofarenksin değerlendirilmesi önemlidir. Bu amaçla Friedman ve ark.ları Mallampati sınıflamasını modifiye etmişler ve kullandıkları sınıflamanın TUAS lı hastalarda orofarenks ve dil kökü kaynaklı problemlerin değerlendirilmesinde yol gösterici olabileceğini savunmuşlardır(8).ancak yapılan çalışmalarda modifiye mallampati sınıflamasının bu açıdan tek başına yeterli olamayacağı ve cerrahi planlamada yanıltıcı olabileceğine yönelik düşünceler ileri sürülmüştür(9). 5

6 Uyku apne sendromu olan hastalarda, hasta uyanıkken farengeal kollapsı değerlendirmek için fiberoptik endoskopu ilk kullananlar Weitzman ve Hill olmuştur.(10,11). Borowiecki ve ark.ları ise 1978 yılında, kapalı bir hava yoluna karşı inspiratuar efor sarfedilmesine dayanan Müller manevrasının TUAS lı hastalarda farengeal kollaps eğilimini değerlendirmede kullanılabilecek bir yöntem olduğunu söylemişlerdir(12). İlk kez Sher ve ark.ları Müller manevrasını cerrahi planlama aşamasında kullanmışlar ve özellikle uvulopalatal bölge patolojilerinde yol gösterici olduğunu savunmuşlardır(13).ancak daha sonra yapılan çalışmalar ile Müller manevrasının hasta uyanık ve oturur halde yapılmasından dolayı cerrahi başarı oranlarını artırmada ve retrolingual bölge patolojilerinin değerlendirilmesinde yetersiz kaldığı gösterilmiştir(14). Wootson yaptığı çalışmada uyku ve uyanıklık sırasında üst solunum yolunun fizyolojik özelliklerinin farklı olduğunu göstermiştir(15). Bu nedenle son zamanlarda ki ağırlıklı görüş; TUAS lı hastalarda kullanılacak değerlendirme yönteminin asıl olarak uyku esnasındaki değişiklikleri göstermesi gerektiği yönündedir. Bu amaçla, ilk kez 1991 yılında Pringle ve Croft uyku sırasında fiberoptik endoskop ile üst solunum yollarının görüntülenmesine dayanan uyku endoskopisi sistemini geliştirmişler ve aynı çalışmada uyku endoskopisinin müller manevrasına göre daha avantajlı olduğunu savunmuşlardır(16). Uyku endoskopisinin horlama ve apneye yol açan bölgenin direk olarak görüntülenmesine imkan tanıması, yapılacak cerrahi müdahalenin planlanlanmasında klinisyene öenmli avantajlar sağlamaktadır. Bununla birlikte uyku endoskopisinin geçerliliğine yönelik tartışmalar da mevcut olup tartışılan konulardan birincisi, ilaç ile sağlanan sedasyonun fizyolojik uykuyu ne kadar doğru yansıttığı konusundadır. Bu durumun kaslarda ek bir gevşemeye yol açabileceği ve bu nedenle farengeal bölgenin kollabe olma eğiliminin artış göstereceğini savunan düşünceler mevcuttur(17). Tartışılan bir diğer konu ise uyku endoskopisi sırasında tek bir pozisyonda ve tek bir uyku döneminin değerlendirilebilmesidir. Bu tartışmalara açıklık getirmek amacıyla Osaka gurubunun PSG ölçümü ile yaptıkları çalışmada normal uyku ve sedasyon ile sağlanan uyku özellikleri değerlendirilmiş ve ikisi arasında belirgin farklılık bulunamamıştır(18). Bir diğer çalışmada ise horlama şikayeti bulunan ve bulunmayan hastalar ilaç ile indüklenmiş uyku altında 6

7 endoskopik açıdan değerlendirilmiş ve ilaç ile sağlanan sedasyon sırasında şikayeti olmayan hastalarda horlama ya da tıkanıklık gelişmediği görülmüştür(19). Uyku endoskopisinin geliştirilmesini takip eden 15 yılı aşkın zamanda bu yöntemin normal uyku halindeki fizyolojik değişiklikleri dinamik haliyle yansıtabilen en iyi yöntem olduğunu destekleyen çalışmalar giderek artmaktadır. Ancak hala, literatürde uyku endoskopisinin diğer yöntemlere üstünlüğünü vurgulayan ve sağladığı avantajları gösterecek nitelikte çalışmalar yeterli ve tatmin edici ölçüde değildir. Uyku endoskopisini mallampati ve müller ile tek tek karşılaştıran çalışmalar bulunmasına karşılık bu üç yöntemin birlikte değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır. Bu amaçla ; çalışmamızda TUAS tanısı almış 40 hastanın modifiye mallampati skorlaması ve Müller manevrası ile elde edilen verileri, uyku endoskopisi sırasında saptanan bulgularla karşılaştırıldı.elde edilen bulgular neticesinde modifiye mallampati değerlendirmesinde dil kökü hipertrofisi tespit edilmeyen hastalarda da uyku endoskopisi sırasında dil köküne bağlı üst solunum yolu tıkanıklığı gelişebildiği gözlendi. Yine hastaların Müller manevrası ile yapılan değerlendirmelerinin, uyku endoskopisine oranla yetersiz kaldığı ve uyku endoskopisinin bu açıdan Müller manevrasına göre daha üstün olduğu tespit edildi. Dolayısıyla uyku endoskopisinin TUAS lı hastalarda tıkanıklığın geliştiği bölgelerin doğru tespit edilmesi ve cerrahi işlemin planlanmasında diğer yöntemlere kıyasla klinisyene daha fazla avantaj sağlayacağı, bu sayede gereksiz ya da eksik cerrahi uygulamadan kaçınılabileceği düşünüldü. 7

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1-TUAS IN TARİHÇESİ: TUAS ın tarihçesi milattan öncesine dayanmaktadır. Hastalık antik çağda tanınmış olup, Büyük İskender devrinde Karadeniz Ereğli sinde yaşayan zalim Dionysius un TUAS ın bütün belirtilerine sahip olduğu tarih kitaplarında belirtilmiştir. Dionysius un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı, horladığı ve uyksunda boğulacak kadar solunumunun durduğu anlatılmaktadır (20). Bundan 165 yıl önce ise Charles Dickens The posthumous papers of the Pickwick Club adlı eserinde hastalığı çok güzel bir şekilde tanımlamıştır.19. yüzyıl sonlarında İngiliz doktorlardan Hill ve Wells, burun tıkanıklığı ve farengeal hastalıklara bağlı solunum problemlerini yazmışlardır yılında William Osler yazdığı Principles and Practice Medicine isimli kitabında bazı şişman kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunun Pickwick Paper deki kişilere benzediğini işaret etmiştir (20, 21, 22). Elektroensefalografinin(EEG) 1959'da Berger tarafından kullanılmaya baslanmasıyla beraber uykunun kompleks bir aktivite oldugu ve uyanıklık ile uyku arasında farklar bulunduğu anlaşılmıştır (23). Elektrookülografinin kullanılmasıyla yavas ve hızlı göz hareketleri tanımlanmıs, REM fazı sırasında; rüya görme, solunumsal ve kardiyovasküler fenomenlerin farkına varılmıstır (24). Burwell ve ark. 1956'da, "Pickwick sendromu" ile obezite, asırı uykululuk ve solunum sorunlarının iliskili oldugunu savundukları makaleleri ile önemli bir tespit yapmışlardır (25). Seksene yakın uyku hastalığının birbirinden ayırt edilmesinde ve özellikle TUAS tanısında çok önemli yeri olan polisomnografi, 1965 yılında ilk kez Gestaut ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır(2). Uyku apne sendromu terimi 1973 yılında, Stanford Üniversitesi nde uyku kliniği kuran,guilleminault ve arkadaşları tarafından tıp literatürüne girmiştir (26) yılında Tilkian ve arkadaşları, TUAS daki hemodinamik ve ritim bozukluklarını yayınlamışlardır (27 ). TUAS ın tedavisinde 1978 yılında Mata trakeostomiyi, 1952 yılında İkematsu palatofarengoplasti tekniğini, 1981 yılında Fujita uvulopalatofarengoplasti tekniğini 8

9 tanımlamışlardır yılında Sulvian, uyku apnesinin tedavisinde nazal CPAP kullanmaya başlamış ve çok olumlu sonuçlar elde ettiğini bildirmiştir. LASER in tıp alanına kullanıma girmesi ile de TUAS da palatal ve lingual cerrahide LASER kullanımı ile ilgili teknikler tanımlanmaya başlanmıştır (20, 28, 29). 2.2-UYKU FİZYOLOJİSİ: Erişkin bir insanın uyku süresi, kalıtıma bağlı olarak 4 ile 12 saat arasında değişmekle birlikte ortalama 9.5 saattir. Uykunun en önemli özelliği, birbirini oldukça düzenli şekilde izleyen uyanıklık ve uyku evreleri şeklinde gerçekleşmesidir. Sağlıklı insanın uykusunda başlıca REM (Rapid Eye Movement) ve non REM (Non-Rapid Eye Movement-NREM) olmak üzere ve gecede 4-6 kez tekrarlayan bir döngünün yaklaşık 90 dakika sürdüğü başlıca 2 evre vardır. Non REM evresi uykunun %75-80 ini teşkil eder ve kendi içinde 4 evreye ayrılır. (30). Rechtscaffen ve Kales in standardize ettiği kurallara göre Non-REM dönemindeki uyku dönemleri şunlardır(31). Uyanıklık: Uyanıklık durumunu gösterir. Alfa aktivitesi ve /veya düşük voltajlı, karışık frekanslı EEG ile karakterizedir. Evre 1: İlk uyanıklıktan uykuya geçiş dönemidir. Alfa aktivitesi uykuya dalışla kaybolur ve polimorf, teta frekansında bir faaliyete dönüşür. EEG de santral bölgelerde asimetrik olabilen verteks sharp ları bu dönem için karakteristiktir. Evre 2: Kortikal bioelektrik aktivite daha yavaşlamıştır. Kas tonusu azalmaya devam eder. EEG de bu faza özgü grafiksel elemanlar ortaya çıkar. K kompleksleri yaklaşık yarım saniye süreli, temel aktiviteden daha yüksek amplitüdlü yavaş dalga kompleksleridir. Uyku iğleri, oldukça sinüzoidal yüksek frekanslı kısa süreli biyoelektrik aktivitelerdir. Bunlar K komplekslerinin önünde ve arkasında olabildikleri gibi bağımsız olarak da görülebilir. Evre 3: Kas tonusu daha önceki evrelere göre daha da düşmüştür. EEG de hakim frekans deltaya doğru kaymaya başlamıştır. 9

10 Evre 4: Tabloya delta frekansındaki kortikal faaliyet hakimdir. Evre 4 uykunun en derin safhası olarak kabul edilir. Üçüncü ve dördüncü dönemler genellikle birlikte değerlendirilerek yavaş dalga uykusu (SWS =Slow wave sleep) adını alır. REM Dönemi: Polisomnografide göz küresi kanallarında hızlı göz hareketleri yazdırılır. (REM =Rapid Eye Movements =Hızlı Göz Hareketleri),diafragma gibi önemli bazı iskelet kasları haricinde kas tonusu pratik olarak 0 a yaklaşmıştır. Seyrek olarak seyirme tarzında kısa süreli tonus değişiklikler karakteristiktir. REM dışındaki dönemlerin tümüne Non- REM adı verilir (32). Uyku periyodu süresi, ilk uykuya dalışla son uyanış arasındaki süredir. Toplam uyku süresi ise uyku periyodu süresi içinde geçen, gece içindeki uyanıklıkların çıkarılması ile elde edilen rakamın dakika cinsinden ifade edilmesiyle bulunur (33). Uyku, solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir.non-rem uykusunda dakika ventilasyonu % 5-10 oranında azalır. Fazik REM uykusunda dakika ventilasyonu % 40 oranında azalır. Uykuda hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar yanıtlar azalır. REM döneminde solunum kasları hipotonisi nedeni ile fonksiyonel rezidüel kapasite azalır (34). Uyku apneli hastalarda uykuya geçiş evresi uzamış, Non-REM döneminin 3. ve 4. evrelerinde kısalma vardır. Ayrıca uyku apneli hastalarda REM döneminde iskelet kaslarındaki gevşeme nedeniyle bu dönem daha da önem kazanmaktadır. Apne atakları REM uykusunda artarken uyku apneli hastalarda total REM uykusu süresi kısalmaktadır (35). Özellikle uykudaki solunum bozukluğu olan olguların klinik önemini sadece Apne /Hipopne indeksi, oksijen desatürasyonunun en düşük düzeyi gibi değerlerle değerlendirmek yeterli olmamaktadır. Bunun yanı sıra uyku kalitesini tam olarak değerlendirmek için Non-REM/REM döngüsü ve kısa süreli uyanmalar(aruosal) ile ortaya çıkan bölünmelerin de birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir (36). 10

11 2.3-ANATOMİ Üst havayolu burun, farenks, larenks ve ekstratorasik trakeadan oluşmaktadır. Bizim konumuzla ilgili en önemli kısmı üstte nazofarenksten başlayıp, altta glottik aralıkta sonlanan farengeal havayolu oluşturmasına rağmen, burnun önemi de gözardı edilemez. Farenks sindirim sistemi ve solunum sisteminin fibromuskuler yapıda ortak bir yoludur. Anatomik olarak nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks şeklinde sınıflandırılır. Yaklaşık 15 cm uzunlukta olup, kafa tabanından başlayarak, süperiorda krikoid kartilajın alt kenarına ve arkada altıncı servikal vertebranın alt kenarına uzanır. Hyoid kemik hizası en geniş kısmı, yaklaşık 5 cm, özefagus ile devam ettiği alt ucu ise en dar kısmı, yaklaşık 1. 5 cm dir. Nazofarenks, yumuşak damağın üstünde ve nazal kavitelerin posterior uzanımıdır. Nazofarenks posterior duvarı ve çatısının müköz membranında, farengeal tonsil olarak bilinen bir lenfoid doku birikimi mevcuttur. Orofarenks, orofarengeal istmustan oral kavitenin devamıdır. Üstten yumuşak damak, alttan dil kökü, yanlardan palatoglossal ve palatofarengeal plikalar ile sınırlıdır. Yumuşak damaktan epiglotun üst kenarına kadar uzanır.orofarenksin her iki yanında palatin plikalar arasında tonsilla palatina adı verilen lenfoid doku birikimi mevcuttur. Tonsilla palatinanın boyutları kişiden kişiye farklılık gösterir. Çocuklarda genelde büyük iken, ileri yaşlarda genellikle küçülmüştür ve sıklıkla görülmez. Yaygın olarak tonsilla palatinanın en büyük çapı 2 cm dir ve genellikle palatin arklar arasındaki mesafeyi doldurmaz. Orofarenksin üst sınırını oluşturan yumuşak damak, damağın arka üstte birlik fibromuskuler kısmıdır. Yumuşak damak hareketli, sert damağın posterior kenarına bağlı fibromuskuler bir katlantıdır. Konik bir oluşum olan uvulanın asıldığı serbest bir kenar ile posteroinferiorda sonlanır. Yanlarda farenks duvarı ile devam eder, palatoglossal ve palatofarengeal plikalar ile sırasıyla dil ve farenks birleşir.tensor veli palatina kasının genişleyen tendonu tarafından oluşturulan palatin aponevroz ile yumuşak damak desteklenir. Orofarenksin üstden alt sınırını oluşturan dil kökü, oral kavite içerisinde yer alan oldukça hareketli muskuler bir organ olan dilin arka kısmıdır, dil kökü esas olarak ağız tabanına bağlıdır. 11

12 İstirahat esnasında dil, ağız boşluğunun büyük kısmını doldurur. Dil kısmen ağızda, kısmen de orofarenkste yerleşim gösterir.hipofarenks, farenksin larengeal kısmıdır. Epiglotun alt kenarından krikoid kartilajın alt kenarına uzanır. Arkada servikal 4-6 vertebralar ile ilişkilidir. Larenksin girişinin her iki tarafında priform reses yer alır.(resim 1) Resim 1.Üst SolunumYolu Anatomisi 2.4-ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU FİZYOPATOLOJİSİ Tıkayıcı uyku apne sendromu; uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu dönemleri ile karakterizedir. Risk faktörleri genellikle bilinmekle beraber oluşum mekanizmaları halen tam olarak anlaşılamamıştır. Uyanıklık ve uyku döneminde üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden açıklığı, büyük ölçüde üst hava yolunun morfolojik düzenine bağlıdır. Uykuda solunum bozuklukları ise üst solunum yolu açıklığının gece boyunca uyanık hale göre göreceli olarak azalmasından kaynaklanır. İnspire edilen havayı ısıtan, nemlendiren ve filtre eden nazal pasaj, kemik ve kartilaj ile çevrilidir. Larenks ve ekstratorasik trakea ise açıklığını kartilaj desteği ile sağlar. Farenks ise üst hava yolunun en çok kollabe olan kısmını oluşturur (37). Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda en sık rastlanılan yapısal anomali şiddeti ve seviyesi bireysel farklılık gösteren farengeal kollapsibilitedir.(resim 2) Üst solunum 12

13 yollarında kollaps fizyolojik olarak ekspirasyonun sonunda ortaya çıkmaktadır ve bu durum statik kollaps olarak adlandırılmaktadır. Apneli olgularda ise ekspirasyon sonunda ortaya çıkan bu kollaps yanında inspirasyon esnasında lümende genişleme yerine dinamik kollaps olarak adlandırılan kapanma meydana gelmektedir. Sonuç olarak obstruktif apne mekanik anlamda ekspirasyonda ortaya çıkan bir problem iken biyolojik anlamda hipoksemi veya uykuda yüzeyelleşmeler nedeni ile inspiratuar bir hastalık olarak kabul edilmektedir.(38) Üst solunum yolu genişliği havayolunu kollabe etme özelliğinde olan basınç kuvvetleri ile (Negatif intraluminal basınç ve artmış doku-ekstraluminal basınç) ile havayolu açıklığını sağlamaya çalışan etkenler(farengeal dilatatör kasların kasılması) arasındaki dengeye bağlıdır. Bu yüzden farenksin duvar içi basıncı (Ptm) lümen içi basıncı ile çevre basıncı arasındaki farka eşittir.(şekil 1). Ptm azaldıkça havayolu lümeni daralır, Ptm nin sıfır olduğu nokta farenksin kapanma basıncıdır. Resim 2. Uyku Sırasında Üst Solunum Yolunda Gelişen Obstruksiyon 13

14 Plümeniçi Pdoku Ptransmural Ptm = Pdoku- Plümeniçi Şekil 1: Üst solunum yolu lümen genişliği Ptm olarak adlandırılan, Pdoku ve Plümen içi arasındaki basınç farkı tarafından belirlenir. TUAS lı hastalarda farenksin lümen içi basıncının artmasını açıklamaya yönelik olarak iki temel fizik kurali vardır. Bunlar Bernoulli ilkesi ve Venturi prensibi dir (39,40) Bernoulli ilkesi : Bir sütun içinden geçen hava akımı, o sütünun çeperine, kenarlarına kısmi bir vakum veya negatif basınç etkisi yapar. Bu etki hava akımı arttıkça artar. Venturi Prensibi: Daralmış bir pasaja giren sıvı veya hava akımının hızı artar. Bu iki temel ilkeye göre Venturi etkisiyle daralmış üst hava yolundan geçen hava akımı normale göre daha hızlanır. Bernoulli ilkesine göre de hızlanmış olan bu hava, hava yolu çeperine normalden daha fazla negatif basınç etkisi yapar. Bu basınç üst hava yolu kaslarının hava yolunu açık tutmayı sağlayan tonusunu aşınca kollaps ve apne gelişir. Bu kasların tonusu, özellikle derin uykuda iyice azalınca uyku apnesi tablosu daha kolay ortaya çıkar. Apneyi takiben kanda O 2 basıncı düşer, C0 2 basıncı yükselir ve Ph düşer. Bu gelişmeler santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, kişinin apneden kurtulması için refleks olarak uyanmasına veya daha hafif uyku evresine geçmesine neden olur. Bunun sonucunda tekrar kasların tonusunun artması ile negatif basınç aşılır ve kollabe olan bölge açılır. Hava akımı tekrar başlar, apne ortadan kalkar ; O2 basıncı yükselir, CO 2 basıncı düşer ve Ph 14

15 yükselir, hasta tekrar uykuya dalar. Bu şekilde uykuya dalma, apne, uyanma periyodları uyku boyunca devam eder. (40) (Şekil 2) Uyku Küçük Hava Yolu Rezistans Rezistans CO 2 Santral Solunum Kontrol Mekanizmalarında Arausal Hiperventilasyon Santral apnehipopne periyodik solunum obstruksiyonu CO 2 Şekil 2.Tıkayıcı Uyku Apne Sendromunda Küçük Hava Yolu Etkileşimi 2.5-UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ TANIMLANMASI VE SINIFLAMASI: Uyku bozuklukları, ilk kez 1979 yılında sınıflandırılmıştır. İlk sınıflamada 4 ana grupta ele alınan uyku bozuklukları 1991 yılında detaylı olarak incelenmiş ve ICSD (International Classification of Sleep Disorders) adıyla yayınlanmıştır(41). Son olarak 2005 yılında 2. versiyonu yayınlanan ve halen tüm dünyada büyük oranda kabul gören Uluslararası uyku bozuklukları sınıflandırması ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders version 2) ye göre 85 hastalık listelenmiştir. Bu hastalıklar 8 kategoride ele alınmıştır(42). Uykuda, solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yolaçan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları (USB) denilmektedir. Solunum düzensizliklerinin çeşidi, sayısı ve 15

16 süresi hastalığın türünü ve şiddetini belirler.uykuda solunum bozuklukları ilk sınıflamada dissomniler başlığı altında yer alan intrensek uyku bozukluklarının bir alt grubu olarak sınıflandırılmış ve bu gruplandırma içinde basit horlama, üst solunum yolu direnç sendromu (ÜSDS), obstruktif uyku apne sendromu,santral uyku apne sendromu ve santral alveolar hipoventilasyon sendromu tanımları yer almıştır (41) de yapılan son sınıflandırmada ise USB ; Santral Uyku Apne Sendromu, Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu, Uykuyla ilişkili Hipoventilasyon/ Hipoksemik Sendromlar, Diğer Uykuyla ilişkili Solunum Bozuklukları olmak üzere 4 temel gruba ayrılmıştır (42). Ancak eski sınıflamada da yer alan bir takım terimler hala kullanılmakta olup, hastalıkların anlaşılabilmesi için bu tanımların bilinmesi önemlidir. Horlama : Horlama üst solunum yollarında direnç artışına bağlı olarak genellikle inspirasyon sırasında farengeal bölgedeki yumuşak dokuların vibrasyonu ile ortaya çıkan sesin dışarıdan duyulması olarak tanımlanabilir(43,44). O2 desatürasyonu: Kandaki oksijen satürasyonunun %90 ın altına düşmesi veya uyanıklık halindeki oksijen saturasyonundan en az %3 lük bir düşüs göstermesidir (43,44). Arousal: Uyku sırasında mevcut fazdan bir önceki faza veya uyanıklık durumuna geçiş, Non-REM fazında EEG frekansında 3 sn den uzun süren artış olması, REM fazında ise EMG aktivitesinde azalma ile belirlenir. Arousal oksijen desaturasyonuna yanıt olarak ortaya çıkar, uyanmalara neden olarak uykuyu böler, uykunun verimliliğini azaltır. Gece boyunca PCO 2 düzeyindeki artış ve O 2 saturasyonunda ki azalmalar arousallara neden olmaktadır (43,44). Hipopne: Hava akımında en az 10 sn süre ile hava akımında %50 azalma olması ya da %50 den daha az azalma ile birlikte oksijen saturasyonunda %3 den fazla düşme veya bir uyanmışlık gelişimi olarak tanımlanmaktadır. (44,45) Apne:En az 10 saniye süreyle ağız ve burundan hava akımının durmasıdır.obstruktif, Santral ve mikst olmak üzere 3 tipe ayrılmaktadır.(şekil 3) - Obstrüktif uyku apnesi: Oro-nazal hava akımının en az 10 sn süre ile kesilmesi, bu sırada torakal ve abdominal solunum hareketlerinin giderek artan bir amplitüdle devam etmesi ile karakterize bir olaydır. 16

17 - Santral apne: Santral olarak solunum kaslarına giden uyarının olmaması, solunum güdüsünün kaybı ve respiratuar efor olmaksızın hava akımının en az 10 saniye durmasıdır. - Mikst apne: Genel olarak santral apne ile başlayan, fakat her iki karakterde en az 10 saniye hava akımının kesilmesidir. Apne indeksi: Tüm uyku süresince oluşan apnelerin saatlik ortalamasıdır. Hipopne indeksi: Tüm uyku süresince oluşan hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. Apne-Hipopne indeksi (AHI): Tüm uyku süresince apne ve hipopnelerin saatlik ortalaması olarak tanımlanır (44,45). Şekil 3: Apne Tipleri Basit Horlama: AHI nin saatte 5 in altında olduğu, uyku esnasında O2 saturasyonunun hep %90 nın üzerinde seyrettiği ve inspirasyon sırasında özofageal basıncın -10 cmh 2 O nun altına düşmediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir(45). Altıbin kişiyi kapsayan epidemiyolojik bir çalışmada horlama, erkeklerin %24 ünde, kadınların ise %14 ünde saptanmıştır (45) Üst Solunum Yolu Direnç Sendromu(ÜSDS): 1993 yılında Guilleminault tarafından tanımlanmış, apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu, intratorasik basınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla ve sık uyku bölünmesi ile sonlanan, bu nedenle gündüz aşırı uyku hali ile karakterize bir USB tablosudur. Üst solunum yollarında uyku sırasında parsiyel veya geçici daralma ile apne, hipopne ve arteriel oksijen saturasyonunda düşme olmaksızın solunum eforunda artış görülür(45). 17

18 Tıkayıcı Uyku Apnesi Sendromu(TUAS): Uyku sırasında en az 10 saniye süreli, tekrarlayıcı apne ataklarıyla seyreden, bu apne ataklarına uyanıklık reaksiyonları, oksijen saturasyonunun da uyanıklığa göre en az %3-4 lük düşmeninde eşlik ettiği ve bu durum nedeniyle gündüz uykululuk şikayetlerinin bulunduğu bir tablodur.yedi saatlik bir gece uykusunda hem REM, hem non-rem evrelerinde 30 dan fazla apne ve / veya hipopne nöbeti olması veya AHI nin 5 ten fazla olması ile karakterizedir. AHI oranına göre 3 grupta sınıflandırılabilir. Hastalığın ciddiyeti; AHI nin yanısıra, apne ve/veya hipopne süresine, ortalama desatürasyon değerine, en düşük desatürasyon değerine ve eşlik eden elektrokardiyografik değişikliklere de bağlıdır(44,45).tıkayıcı uyku apnesi sendromu şiddetine göre; Hafif : 5<AHI<20, Orta : 20<AHI<40, Ciddi : AHI > 40 olmak üzere, 3 gruba ayrılır Santral Uyku Apne Sendromu: Apne epizodları sırasında solunum çabasının da olmaması ile karakterize,sıklıkla altta yatan nörolojik bozuklukla ilişkili bir klinik tablodur. Santral uyku apne sendromu apneik hastaların % 5-10 unu teşkil eder.sık tekrarlayan arousallar ve uyku bölünmeleri nedeniyle gün boyu aşırı uyku hali ile karakterizedir (45). Overlap Sendromu: 1985 yılında ilk kez Flenley tarafından kullanılan bu terim OSAS ile birlikte astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrozis,koah gibi solunum sistemi hastalıklarının beraber seyretmesi olarak adlandırılır. Hastaların gündüzde varolan solunum problemleri geceleri solunum durmalarının etkisi ile daha da belirginlik kazanmaktadır. Bu hastalarda apnelere eşlik eden oksijen düşmeleri daha belirgindir ve gece boyunca özellikle uykunun REM döneminde çok daha belirgin hale gelerek telafi edilemeyecek boyutlara ulaşır(46) UYKU APNE SENDROMUNDA EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Epidemiyoloji: Yapılan çalışmaların artmasıyla uykuda solunum bozukluklarının toplumda oldukça yaygın olduğu ortaya çıkmıştır. Toplumda basit horlama insidansının %30-40 civarında olduğu belirtilmektedir. Otuz yaşın altındaki erkeklerde basit horlama oranı %10 iken bu 18

19 oran 60 yaşın üzerinde %60 a kadar çıkmaktadır(47). Günlük uykusuzluğun eşlik ettiği obstruktif uyku apne sendromunun ise toplumda erkeklerde %3 ila 7, kadınlarda % 2 ila 5 oranında görüldüğü bildirilmektedir(48) yılında Young ve ark. yaptıkları bir çalışmada, yaşları arasında değişen, sağlıklı görünen bir popülasyonda 1453 kişide habitüel horlama saptamışlar ve bunların 602 sine PSG uygulamışlardır. AHI değerinin >5, >10, >20 oluşuna göre sırasıyla kadınlarda % 9, % 5, % 4; erkeklerde ise % 24, % 15, % 9 gibi yüksek oranlarda TUAS prevalansı saptamışlardır(49). Tıkayıcı uyku apnesinin insidansı basit horlamaya göre daha düşük oranda olmakla birlikte yapılan son çalışmalarda bu oranın beklenilenden daha fazla olduğu görülmektedir. Ülkemizde TUAS prevelansı üzerine Köktürk ve arkadaşlarının yaptığı tek çalışmada horlaması olan bireylerde TUAS prevelansının % olarak tahmin edilmiştir(50). TUAS lı hastalarda hastalığın ortaya çıkmasını tetikleyen bir takım risk faktörleri bulunmaktadır Risk Faktörleri I. Genel faktörler: a. Yaş: Yaş artıkça prevalansın arttığı bilinmektedir. En yüksek prevalans yaş gurubundadır. Ancak 65 yaşından sonra TUAS görülme sıklığı bazı yayınlara göre azalmaktadır(51,52).yaşlanma ile kilo alımı, üst solunum yolu dilatatör kas tonusunun azalması, doku elastikiyetinin bozulması, vücut yağ dağılımı ve artan diğer hastalıklar, kullanılan ilaçlar uyku apne sendromu riskini arttırmaktadır(51). b. Cinsiyet: 80 li yıllarda yapılan çalışmalarda kadın/erkek oranları 1/7-1/10 gibi değerlerde bulunmuştur. Oysa ki 90 lı yıllarda yapılan çalışmalarda kadınlarda da oldukça yüksek prevelans saptanmış ve her yaş grubu için kadın/erkek oranı 1/3 olarak belirtilmiştir (53). Başlangıçta kadınlarda böylesine az görülmesi östrojenle ilişkilendirilmiş ve hatta bulguları ağır erkek olgularda östrojen kullanılmışsa da izleme çalışmaları bu yaklaşımın geçerli olmadığını ortaya koymuştur. Erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni androjenik yağ dağılımının santral niteliği olup boyun çevresinde yoğunlaşması olarak gösterilmektedir(54). 19

20 c. Obezite: Özellikle santral obezite ÜSY çevresinde yağ birikimi ile ÜSY açıklığı ve kompliyansını etkileyerek, abdominal yağ birikimi ile de solunum paternini etkileyerek TUAS a eğilimi arttırmaktadır. Obezitenin en önemli göstergesi, Beden Kitle İndeksidir (BKİ)(kg/m2 beden ağırlığının boyun karesine oranı). Normalde kadınlarda 19-24, erkeklerde olup, obezite ve 40 ın üzeri morbid obezite olarak isimlendirilir. BKİ nin 28 in üzerinde olması uyku apne sendromu riskini obez olmayanlara göre 8-12 kat arttırmaktadır. Uyku apnesi saptananların % 70 inde obezite bulunmuştur.bki otuzun üzerinde olanların % 60 ında AHİ beşten, %26 sında on beşten büyük bulunmuştur. Genel olarak her 10 kilo artışında uykuda apne riskini iki kat arttırdığı ileri sürülmektedir. Günümüzde, obezite uyku sendromu ilişkisinin iki yönlü olduğu düşünülmektedir. Obezite, bir başına apneye yol açabilecek bir faktördür. Öte yandan uyku apne sendromu olgularında gelişen metabolik değişmeler, giderek obeziteye yol açabilmaktedir. Bu nedenle tedavi yaklaşımlarının bu noktaları da kapsayacak şekilde planlanması daha uygun olacaktır(55,56). d-boyun Çevresi : TUAS ta boyun çapı önemli bir risk faktörü olup, erkeklerde 43 cm (17 inch), kadınlarda ise 38cm (15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir. Bu olgularda boyun çevresi üst hava yolundaki adipoz doku ya da yumuşak doku kitlesini göstermektedir. Boyun çevresi artmış olgularda cilt kalınlığının da artmış olması ÜSY da adipoz doku kitlesinin götergesi olup, Katz ve arkadaşları da apnesi olmayan hastalara göre TUAS ı olan hastalarda boyun çevresini daha kalın bulmuşlardır(57,58). TUAS lılarda lateral farengeal dokunun etrafındaki artmış adipoz dokunun hava yoluna basısı nedeniyle lateral daralma meydana gelmektedir. Aynı zamanda nedeni bilinmemekle beraber bu olgularda lateral farengeal duvarların kalınlığı da artmaktadır (58). e. Horlama: Uyku sırasında ÜSY nun daralmasına bağlı gelişen türbülan akımın farenks boyunca iletilmesi ile oluşan sestir. ÜSY nundaki daralma tüm segmenti kaplar ve tam tıkanma oluşursa apne gelişmektedir. Nonapneik basit horlama; yaşlanma, kilo alma ve aşırı horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı nedeniyle, ilerleyen yıllarda apneye neden olabileceğinden, uyku apne sendromu için predispozan faktör kabul edilmektedir. Horlamanın, kadınlarda, yaş, sigara kullanımı, BKİ ve diğer kardiovaskuler 20

21 hastalık risk faktörlerinden bağımsız olarak kardiovaskuler hastalıklar için orta derecede ve anlamlı olarak riski arttırdığı ortaya konmuştur.(56) f-alkol, ilaçlar ve sigara: Alkol ve sedatif hipnotik ilaçlar ÜSY nöromuskuler aktivitesini azaltarak ve arousal eşiğini arttırarak TUAS için bir risk teşkil ederler ve /veya TUAS ı ağırlaştırırlar.issa ve ark. yaptıgı bir çalısmada, alkolün, farenksin dilatatör kas aktivitesini bozdugu ve apnelere santral cevabı azalttıgı için TUAS ın siddetini arttırdıgı göstermistir(59). Sigaranın etkisi net olarak bilinmemekle beraber hava yolu inflamasyonunu arttırarak TUAS a eğilimi arttırdığı bildirilmektedir. g. Eşlik eden hastalıklar: Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, aritmi gibi kardiovasküler; kronik obstruktif akciğer hastalığı(koah), bronşial hiperreaktivite gibi pulmoner; ve hipotiroidi, akromegali, diabetes mellitus gibi endokrinolojik hastalıklar başta olmak üzere birçok sisteme ait hastalığı olanlarda uyku apne sendromu riski artmaktadır. Bunların bir kısmı uyku apne sendromu için predispozan faktör, bir kısmı ise uyku apne sendromunun sonucudur. Özellikle kardiovasküler sistemde ortaya çıkan değişmeler, uyku apne sendromunun komplikasyonları olarak değerlendirilmektedir(60,61).solunum sistemindeki patolojiler uyku apne sendromu ile neden sonuç ilişkisi içinde ele alınabilir.nörolojik patolojiler açısından uyku apne sendromunun ele alınması önem taşımaktadır. Genel olarak nörolojik hastalıkların prodromal döneminde uyku bozuklukları bir ön belirti olabileceği gibi tablonun gidiş ve nekahet dönemlerinde de uyku bozuklukları görülebilmektedir. II. Nöromüsküler Faktörler: Uyku apneli hastalarda tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile dilatatör kasların tonik aktivitesinin azalması, ÜSY nun kollabe olmasına yol açmaktadır. III. Santral Faktörler: Sağlıklı kişilerde, arteryel kandaki karbondioksit belli bir değerin üstüne çıktığında, solunum düzenini sağlayan sistemler uyarılarak solunum düzenlenmektedir. Uyku apneli hastalarda, beyin sapındaki solunumu düzenleyen sistemlerin, kandaki karbondioksit düzeyinin yükselmesine karşı duyarlığı azalmakta ve solunum düzenlemesi bozulmaktadır. Bu değişimin başlangıçta varolan bir yatkınlıkla mı ilişkili olduğu, yoksa hastalık içinde gelişen bir durum mu olduğu henüz açıklık kazanmış değildir(62). 21

22 IV. Anatomik Faktörler: Üst hava yolunda anatomik darlık veya tıkanıklığa neden olan faktörler burundan epiglot düzeyine kadar her yerde olabilir. Yapısal olarak üst solunum yolu darlıkları en çok görülen patolojilerdir. Bunların üstüne diğer faktörler de gelişince kolaylıkla üst solunum yolunda tıkanmalar oluşmaktadır. Burunda septum deviasyonu, konka hipertrofisi, adenoid hipertrofisi, tonsil hipertrofisi, makroglossi, mikrognati, maksiller hipoplazi ve vokal kord paralizisi, üst hava yolu obstruksiyonunun başlıca anatomik nedenleridir (63). TUAS lı hastalarda görülebilecek anatomik anomaliler 1. a.büyük ödemli uvula b.geniş arka plika mukozası c. Lateral ve posterior faregeal duvardan kaynaklanan büyük mukozal kıvrımlar 2. Yumuşak damağın aşağı uzanmasına bağlı oluşan palatal ark düşüklüğü 3. Büyük dil 4 Floppy veya omega şeklinde epigot, ariepiglottik plika fazlalığı 5. Tonsil hipertrofisi 6. Lateral duvar fazlalığı V. Mekanik Faktörler: Uyku apneli hastaların uyanıkken de havayolu çapı normal kişilere göre dardır. Farenksteki retropalatal bölge, obstrüksiyonun primer yeri olup yatar pozisyonda, mekanik olarak tıkanıklık oluşmasına uygun hale gelmektedir. Diğer mekanik faktörler ise mukozanın yağ dokusu ve boyun yapısıdır. Dokulardaki yağ miktarının fazlalığı, elastikiyeti bozduğundan solunum gibi aktif, çeşitli yapılar arasında koordinasyonun sonucunda düzenlenen işlevleri kolaylıkla bozabilmektedir.boynun kısa ve kalın oluşu, başta dil kası olmak üzere, üst solunum bölgesiyle ilişkili yapıların yerleşimlerinin farklı olmasına, uyku sırasında kolaylıkla tıkanmaya yol açmaktadır(62,63). 3-TUAS VE HORLAMADA KLİNİK DEĞERLENDİRME 3.1.Tanı Uykuda solunum durması ya da horlama yakınması ile başvuran hastaların tanısında izlenecek temel değerlendirme yöntemleri şöyledir; 22

23 I.-Anamnez ve Fizik Muayene II-.KBB muayenesi III-.Fleksibl fiberoptik nazofarengoskopi IV-.Görüntüleme yöntemleri(bt, MRG, Sefalometrik analizler) V-.Polisomnografi I.Anamnez ve Fizik Muayene: a.anamnez : TUAS tanısında hasta hikayesi çok önemlidir. Bu değerlendirmeyi yatak partneri ve ailesiyle yapmak önem taşır, çünkü bu hastalar horlamalarının ve uyanmalarının büyük bir kısmının farkına varmazlar. Hastalarda görülen başlıca semptomlar; aşırı horlama, nefes durması, rahat uyku uyuyamama ve gündüz uyuklamalardır(64). -Horlama: Uykuda inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle orofarenkste oluşan gürültülü vibratuvar sestir. TUAS lı hastalarda habitüel horlama (haftada en az 5 gece veya daha fazla ) görülmekte olup, sık tekrarlayan apneler nedeniyle horlamanın düzensiz olması tipiktir. Horlamaya genellikle sabah uyandığında ağız, boğaz kuruluğu da eşlik eder. -Tanıklı Apne: TUAS lı hastaların uyku sırasında oluşan apnelerin farkında olmamaları nedeniyle, genellikle bunlara tanıklık eden eşleri ve yakınları hastanın hekime başvurmasını sağlarlar. Apne epizodları 20 ile 60 saniye arasında değişmekte olup, nadiren 2 dakikaya uzayabilir. Hasta eşleri, gürütülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burundan solunumun durmasına rağmen göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu aşamada apne ataklarının yaklaşık sıklığının, süresinin ve bu esnada hastanın nefes almak için bir çapa sarfedip sarfetmediğinin sorulması apnenin tipi ve şiddeti konusunda bir ön fikir edinmek açısından önemlidir(65). -Gündüz Aşırı Uyku Hali: TUAS lı hastalarda sık tekrarlayan apnelere bağlı olarak uykunun bölünme sıklığı arttıkça gün boyu aşırı uykululuk hali de görülmeye başlanılır. Apnenin şiddetini tahmin etmek için uyuklamanın genelde istirahat halinde mi yoksa bir işle uğraşıyorken mi meydana geldiğini sorgulamak önemlidir(64). Günümüzde gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem Epworth Uykululuk Skalası (Epworth Uykululuk Skalası = EUS) (Tablo 1). Subjektif bir değerlendirme olan bu test sekiz adet soru ile günlük aktivite sırasında uykuya yatkınlığın sorgulandığı bir formdur, 8-10 puan ve üzeri anlamlı kabul edilir(66). Johns ve ark.larının yaptığı çalışmada 23

24 TUAS lı olgularda EUS ortalamaları, nokturnal oksijen desaturasyonu ile ilişkili bulmazken;apne sıklığı ile yakından ilişkili olarak saptanmıştır(67). -Nöropsikiyatrik semptomlar: Hipersomnolans algı fonksiyonunda ve motor yeteneklerde gerilemeye yol açabilir. Konsantrasyon bozukluğu, hafıza kaybı, başağrısı ve kişilik değişikliği hasta ve yakınları tarafından sıklıkla belirtilmekle birlikte günlük yaşantılarında ki aksamalar ve çevreye uyum göstermekte yaşadıkları zorluklar nedeniyle anksiyete,agresyon ve depresyon gibi psikiyatrik bozukluklarda görülebilir. Cinsel fonksiyonlarda bozulmaya bu hastalarda sık rastlanılır. Cinsel fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkmasında uykuda solunum bozukluğuna bağlı olarak gelişen yorgunluk, isteksizlik veya psikiyatrik bozukluklar, hem de bu hastalığın yarattığı hormanal değişiklikler rol oynar(68). -Kardiyopulmoner semptomlar: Uyku apnesi, hipertansiyon, aritmi, miyokard enfarktüsü(me), serebrovasküler olaylar, pulmoner hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliğinin içinde bulunduğu pek çok bozuklukla ilişkilendirilmiştir(69,70). Bu nedenle bu hastaların ek hastalıklar açısından da sorgulanması önem taşımaktadır. TUAS ile hipertansiyon ilişkisi yaklaşık 20 yıldır bilinmekte olup bu hastalarda sıklığı yaklaşık %50 oranındadır(71). Guilleminault ve ark.ları uyku apnesi olan hastaların uyku çalışması sırasında %48 inde kardiyak aritmi tespit etmişler ve trakeotomi uygulanan hastalarda iyileşme olduğunu belirtmişlerdir.(72) Bunun yanı sıra konjestif kalp yetmezlikli hastalar arasında da TUAS sıklığı %11 ile %37 arasında bildirilmiştir(73). TUAS ile koroner arter hastalıkları arasındaki ilişki de çeşitli çalışmalarla gösterilmiş ve myokard enfarktüsü ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.(74). Bütün bunların yanı sıra TUAS lı hastalarda yakın zamanda kilo alma hikayesi mevcuttur. Ek olarak hastalarda nokturnal poliüri çok sık görülen bir semptomdur. Gece 2-3 kez hissedilen idrar yapma ihtiyacı hastalığın ilerlemiş dönemlerinde görülen tipik bir belirtidir. Gece terlemesi, uykuda aşırı hareketli ve huzursuz uyuma, uykuya dalma da ve sürdürmede zorluk gibi belirtiler de hikayede mutlaka sorgulanmalıdır(45). 24

25 Epworth Uykululuk Skalası: 1- Otururken, okurken 2- TV seyrederken 3- Tiyatro,toplantı salonları gibi yerlerde inaktif olarak otururken 4- Araç içinde mola vermeden 1 saatlik yolculuk yaparken 5- Öğleden sonra dinlenirken 6- Birisiyle konuşurken 7- Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası otururken 8- Araç kullanırken trafikteki birkaç dakikalık duraklamalarda İç geçmesi,uyuklama, hafif uykuya dalma olur mu? sorularına hastaların; 0= Asla yok. 1= Hafif derecede var. 2= Orta derecede var. 3= İleri derecede var. seçeneklerden biriyle yanıt vermesi istenir. -Toplam skorun 10 dan büyük olması TUAS için anlamlıdır. -Toplam skorun 8 den büyük, 10 dan küçük olması primer horlama için anlamlı kabul edilir. Tablo 1.Epworth Uykululuk Skalası b-fizik Muayene: TUAS ta fizik muayenin tanısal değeri sınırlı olsa da, hastaların mortalite ve morbiditesini arttıran ve TUAS a eşlik eden durumların belirlenmesinde önemlidir. Hastanın genel durumu (obezite, alt çene pozisyonu, maksiler hipoplazi olup olmadığı) obstruksiyon bölgesinin tayini tedavi ve yaklaşımının seçiminde rol oynamaktadır.uyku apnesi olan hastaların boy ve kilosunun, boyun çevresinin ölçülmesi önemlidir. Obstruktif uyku apnesi ve horlama oluşumunda büyük öneme sahip olan obezitenin değerlendirilmesi için beden kitle indeksi (BKİ) kullanılmaktadır. BKİ hastanın boyu ve ağırlığı tespit edildikten sonra Kilo(kg)/ [Boy(m) ] 2 formülü kullanılarak 25

26 hesaplanır. Boyun çevresi krikotiroid membran hizasında ölçülmelidir.erkeklerde boyun çevresinin 17 inch(43.18 cm) büyük olması bir risk faktörü olarak değerlendirilir. 17 inch den daha büyük boyun çevresine sahip erkeklerin %30 unda uyku apnesi sendromu mevcuttur. Kadınlarda bu değer 15 inch.(38.10 cm) dir(57). II-KBB Muayenesi TUAS etyolojisinde pek çok faktör sorumlu tutulmasına rağmen, obstruksiyonun asıl meydana geldiği ve kollabe olma özelliğine sahip olan ÜSY undaki muhtemel obstruksiyon bölgelerinin tespiti ve obstruksiyonun şiddetinin artmasına yol açabilecek bulguların tayini için üst solunum yollarının ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. a.kraniyofasiyal İskelet Yapısı: Hastanın ilk değerlendirmesinde maksilla ve mandibulanın yapısı ile dental oklüzyonu kabaca değerlendirilir. Özellikle zayıf ya da normal kilolu hastalarda kraniyofasiyal iskelet yapısı detaylı olarak incelenmelidir.maksiler hipoplazi değerlendirilirken nazion dan subnazale ye uzanan düzlemden faydanılır. Naziondan inen vertikal çizgi normalda subnazalden geçmelidir. Subnazale bu vertikal çizginin posteriorunda kalıyorsa maksiller hipoplaziden bahsetmek mümkündür. Yine horizontal Frankfort pozisyonunda vermillion sınırından indirilen vertikal çizgiyle prognion (çenenin en öndeki çıkıntı yeri) arasında 2 mm den fazla mesafe varsa retrognatizm vardır.retrognatizmi olan hastalarda dil kökü ve yumuşak dokular posteriora doğru yer değiştireceğinden orofarenks ve hipofarenks seviyesinde obstruksiyon gelişme riski yüksektir(75). b Burun Muayenesi: Endonazal deformiteler başlı başına obstruksiyon oluşturmalarının yanı sıra, burun rezistansını yükseltmek suretiyle farenksteki negatif intraluminal basıncını artırarak farenksin kollapsına yol açarlar. Ayrıca CPAP kullanacak hastalarda burun anatomisinin bilinmesi ve gerektiğinde deformitelerin düzeltilmesi lazımdır. Burun muayenesinde eksternal çatı, septum, internal nazal valv ve konkalar muayene edilir. c.oral Kavite ve Orofarenks muayenesi:uyku apnesi hastalarında problemin sıklıkla bulunduğu bölge olan oral kavite ve orofarenks muayenesinde iki lokalizasyon öne çıkarmaktadır; retropalatal ve retrolingual bölgeler. Oral kavitenin muayenesi dil ve 26

27 yumuşak damağın nötral pozisyonunun tayini ile başlar. Dilin büyüklüğü ve pozisyonu saptanır. Dilin değerlendirmesinde en sık kullanılan yöntemlerden bir tanesi modifiye mallampati sınıflamasıdır(mms). Hastaların orofarengeal muayenesinde dil kökü ve damağın pozisyonlarının birbiriyle ilişkilerini belirlemek için kullanılan Mallampati sınıflamasının Friedman modifikasyonu hasta oturur pozisyonda, ağzı açık ve dil nötral pozisyonda iken yumuşak damağın görünümü değerlendirilerek yapılır.hastalar aşağıdaki kriterlere uygun olarak sınıflandırılır. (8,75).(Şekil 4) Oral kaviteden sonra yumuşak damak, tonsil, uvula ve farengeal duvarların meydana getirdiği orofarenks incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı konfigürasyonlara sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, bilobüle ya da posterior farengeal duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir.uvulanın boyu 1 cm yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilir. Tonsillerin büyüklüğü de önem taşır. Orofarenksi, dolayısıyla solunum yolunu daraltan tonsiller de az ya da çok uyku apnesinden sorumludurlar. Çeşitli çalışmalarda tonsil boyutu ile AHI arasında bir ilişki bulunduğu saptanmıştır(76,77) Şekil 4. Modifiye Mallampati Sınıflandırması Grade 1:Yumuşak damak,uvula,plikalar ve tonsillerin tamamı görülür Grade 2: Uvulanın tamamı görülürken,plikalar ve tonsillerin üst kısmı görülür Grade 3: Yalnızca yumuşak damak ve sert damak tam olarak görülebilmektedir. Grade 4: Yalnızca sert damak görülebilmektedir 27

28 d.endoskopik Muayene Yöntemleri -Uyanık Fiberoptik Endoskopi : Hasta uyanık iken yapılan fiberoptik endoskopi burundan trakeaya kadar tüm üst hava yollarının görüntülenmesini sağlar. Hastalara nazal topikal anestezi sonrası oturur ve/veya supin pozisyonda fiberoptik endoskop ile nazofarengolarengoskopik muayene yapılır. Nazal girişten başlayarak, nazal mukoza, konkalar, nazofarenks, yumuşak damak dorsal yüzü, lateral farengeal duvarlar, orofarenks, hipofarenks, dil kökü, supraglottik ve glottik bölge endoskopik olarak incelenir. Ayrıca üst hava yolunda obstruksiyon oluşturan kitlesel lezyonlar da tespit edilebilir. -Müller Manevrası : Negatif intralüminal basınç esnasında üst hava yolunun çapının değerlendirilmesi uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda üst hava yolu kapanmasının patofizyolojisinin anlaşılabilmesi ve dolayısıyla yapılacak cerrahi tedavinin belirlenebilmesi için önemlidir. Müller manevrası üst hava yolunda kollaps oluşturarak uykuda oluşan apneyi taklit etme ve kollabe olmaya yatkınlık olan veya kollabe olan bölgenin saptanması esasına dayanır. Bu muayene yöntemi kolay uygulanabilen, zaman kazandıran noninvaziv bir yöntemdir. Endoskop retropalatal bölgeye ilerletilerek hastanın burun pasajı doktor tarafından kapatılmış iken ve hasta ağzını kapatmış iken zorlu inspirasyon yapması istenir. Hem retropalatal hem de retrolingual bölge de müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan kollaps subjektif olarak değerlendirilir(tablo 2). Ancak bu teknik obstruksiyonun farklı seviyelerini eş zamanlı gösteremez. Aynı zamanda uygulamanın hasta uyanık ve oturur pozisyonda iken yapılmasından dolayı uyku anındakine eşdeğer değerlendirme sağlayamayacağı bilinmelidir.bu nedenle müller manevrası ile saptanan obstruksiyon bulgular, uyku sırasındaki obstrüksiyon yerinin kesin bir göstergesi değildir.(78) Skor Daralma 1 + %0- %25 kollaps 2+ %26-%50 kollaps 3+ %51- %75 kollaps 4+ %76-%100 kollaps Tablo 2:Müller Manevrasının Lümen Darlık Oranına Göre Skorlaması 28

29 Resim 3.Fiberoptik nazofarengoskopi sırasında Müller manevrası ile retropalatal(a) ve hipofarengeal (B) seviyelerin gözlenmesi. -Uyku Endoskopisi : Uykuda hava yolu özelliklerinde değişiklikler meydana gelmektedir. Fiberoptik endoskopik muayene hastanın uyanık olduğu dönemde yapıldığında kas tonüsleri uyku durumundan farklılık gösterdiğinden, uykudaki obstruksiyon bölgesinin gösterilmesinde yanıltıcı olabilmektedir. İlk kez 1991 yılında Pringle ve Croft uykuda fiberoptik endoskopi tekniğini uygulamış ve bu teknik ile horlamanın kaynaklandığı obstruksiyon bölgesinin tespitinin, uyanıkken yapılan fiberoptik endoskopi ile Müller manevrasının sonuçlarından daha üstün olduğunu öne sürmüşlerdir.(16,79) Temel olarak bu teknik uyku esnasında horlama sesinin kaynaklandığı ya da apne gelişiminin oluşmasından sorumlu bölgenin direk olarak görülebilmesini sağlayan dinamik bir değerlendirme yöntemidir. Uyku Endoskopisi özellikle cerrahi operasyon planlanan, ağır TUAS olmayan, eşlik eden ciddi hastalığı ve morbid obezitesi olmayan hastalarda tercih edilir.bunun yanı sıra uygulama endikasyonları arasında basit horlama hastaları, üst solunum yolu direnç sendromu olan ve başarısız cerrahi girişim öyküsü bulunan hastalarda yer almaktadır. Uygulama genel anestezi ekipmanlarının bulunduğu sessiz ve karanlık bir ortamda anestezi 29

30 uzmanı eşliğinde uygulanır.hasta supin pozisyonda yatırılır. İşlem öncesi hastanın iritasyonunu önlemek ve nazal kaviteden geçisi kolaylaştırmak için intranazal topikal anestezik ve dekonjestan uygulamak önemlidir. Bunun yanı sekresyonun yaratacağı olumsuz etkisiyi engellemek için yarım saat önce antikolinerjik bir ajan uygulanması ve hastaya uyumadan önce tükürüğünü yutmasının hatırlatılması gerekir. İşlemin uygulanması boyunca hasta, oksijen saturasyonu ve kardiyak ritim takibi açısından monitörize edilir. Ciddi oksijen saturasyonunu engellemek için bir kanül ya da maske yardımıyla oksijen verilmesi yardımcı olacaktır. Sedasyonu sağlamak için değişik ilaçlar kullanılmışsada günümüzde sıklıkla Propofol ve midazalom kombinasyonu kullanılır. Midazolam (Dormicum) gibi çabuk etkili sedatifler ile sedasyon başlatılır ve propofol (dipirivan) infuzyonu ( µg/ kg/min) ile horlama ve apne oluşacak seviyeye kadar devam edilir. Hastanın spontan solunumunu sürdürmesine dikkat edilir. Bu sebeple, horlama oluşturacak yeterli kas gevşemesini sağlayan, ancak solunum depresyonu oluşturmayan sedasyon seviyesinin sağlanması önemlidir. Hasta horlamaya başladığı anda obstruksiyon veya darlık saptanan bölge tespit edilir(69,71). Darlık görülen bölgeler genel olarak; yumuşak damak, lateral farengeal duvar, tonsiller, dil kökü, epiglot, hipofarinks düzeyindedir. Saptanan bulguların derecelendirilmesiyle ilgili farklı görüşler mevcut olmakla birlikte günümüzde henüz fikir birliğine varılmış bir sınıflama sistemi bulunmamaktadır(79,80). Uyku endoskopisinin bir diğer avantajı özellikle maksillofasiyal problemi olan hastalarda mandibula ilerletme manevrası ile farenks ve dil kökü düzeyindeki açılmanın görülmesine ve böylelikle özellikle oral aygıt kullanımından yarar görecek hastaların belirlenmesine imkan tanımasıdır.(81). 4. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ: 4.1-Polisomnografi: Uykuda ortaya çıkan hastalıkların tam teşhisi polisomnografik tetkik ile ortaya konur. Polisomnografi bir çok fizyolojik parametrenin uyku laboratuarında, gece uyku sırasında simultane olarak kaydedilmesi, analizi ve yorumlanması işlemidir. Bu tetkikde 30