UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI

Transkript

1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oğuz Köktürk Uyku sağlıklı bir yaşam için mutlak gerekli bir olgudur.yaşamımızın üçte birini uykuda geçirmemize rağmen bu konuda bildiklerimiz yakın zamana kadar bir sır olarak kalmış ve uykunun solunum üzerine etkileri de ancak son dekadlarda anlaşılabilmiştir. Seksenin üzerinde uyku hastalığının ayırdedilmesinde ve uyku apne sendromunun tanısında "altın standart" olarak kabul edilen polisomnografi, yalnızca 3 dekad önce, 1965 yılında Gastaut tarafından uygulanmış ve o yıllarda uyku bozukluklarının önemli bir halk sağlığı problemi olmadığı sanılmıştır. Oysa bugün yalnızca ABD de 40 milyon kişinin uyku bozukluğundan yakındığı sanılmakta ve bunların önemli bir bölümünü de uykuda solunum bozuklukları (USB) oluşturmaktadır. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. USB'nın basit horlama ile başlayıp obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden patofizyolojik bir süreç olduğu ileri sürülmekte, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) ise bu ikisi arasındaki hastalık tablolarını tanımlamaktadır. Hastalığın bir evreden diğerine geçip geçmeyeceği konusu tartışmalı ise de, bu sürecin devamlılık içeren bir süreç olduğu görüşü giderek önem kazanmaktadır (Tablo-1). TANIMLAR Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları spektrumu 1) Basit horlama 2) Üst solunum yolu rezistansı sendromu 3) Obstrüktif uyku apne sendromu 4) Santral uyku apne sendromu 5) Overlap sendromu 6) Obezite hipoventilasyon sendromu Grekçe soluk alamama anlamına gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayrılırlar. Solunum çabasının sürmesine rağmen ağız ve burunda hava akımının olmamasına obstrüktif apne, hem solunum çabasının hemde hava akımının olmamasına santral apne, başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesine ise mikst apne denir. Hipopne; 10 saniye ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3 lük düşme veya arousal gelişimidir. Arousal ise; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Hipopnenin tanımlanmasından sonra kabul gören bir diğer kavram ise; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen apne-hipopne indeksi (AHİ) dir. Bu indeksin 5 den büyük olması halinde uyku apne sendromundan söz edilirsede, klinik önemi olan değer 15 ve üstüdür. Uyku apne sendromu içerdiği apne tipine göre obstrüktif ve santral uyku apne sendromu olmak üzere ikiye ayrılır. Tüm olguların % 90-95' ini oluşturması nedeniyle uyku apne sendromu

2 denildiğinde pratik olarak obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) anlaşılır. Bu nedenle bu makalede OSAS tanı ve tedavisi sunulmuştur. I- TANIM OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU American Sleep Disorders Association (ASDA) (Yeni ismi: American Academy of Sleep Medicine) uyku bozuklukları sınıflamasına göre, dissomnia ların bir alt grubu olan intrensek uyku bozuklukları arasında yer alan ve kod numarası verilen OSAS, Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. şeklinde tanımlanmaktadır. II- PREVALANS OSAS, heriki cinste, tüm ırk, yaş, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en sık karşılaşılan uyku bozukluklarından biridir. Prevalansı çeşitli toplumlarda %1-5 arasında değişmektedir. Diabetes mellitus prevalansının %3 civarında olduğu düşünülürse OSAS' ın ne derece sık görülen bir hastalık olduğu daha kolay anlaşılabilir. Ayrıca yetişkin popülasyonda astmadan daha yaygın bir hastalık olduğu bildirilmektedir. ABD de, yaş grubunda 12 milyon kişinin OSAS lı olduğu ve bunlarında yaklaşık %25 inin orta veya ağır dereceli hastalığa sahip olduğu tahmin edilmektedir. OSAS prevalansı konusunda ülkemiz açısından sağlıklı değerler vermek ne yazık ki mümkün değildir. Bu konuda yaptığımız bir çalışmada, toplumumuzdaki OSAS prevalansı % olarak tahmin edilmiştir. III- FİZYOPATOLOJİ OSAS lı hastalarda üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu en sık olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde gelişir. Ancak bu obstrüksiyon çoğu kez tek düzeyde meydana gelmez. Bu olayın aynı anda farklı düzeylerde oluşabileceğinin bilinmesi hem patogenezinin anlaşılmasında, hem de tedavisinin planlanmasında son derece önemlidir. ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşı, ÜSY dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karmaşık hale gelmektedir. Mekanizması hala tam olarak anlaşılamayan bu karmaşık tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmüş "subatmosferik intraluminal basınç", "ekspiratuar daralma", "azalmış ventilatuar motor output" ve "Starling rezistansı" gibi mekanizmalar ile olay açıklanmaya çalışılmış ve bu konudaki tüm taşların yerine oturtulması ile "birleşik teori" oluşturulmuştur. Bu teoriye göre; ÜSY obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler arasında vazgeçilmez olanı; ya küçük lümeni, ya da artmış ekstraluminal basınç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin başlangıç noktası ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor output'un azalmasıdır. Bu azalma torasik pompa kaslarını da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyarıda azalma, ÜSY dilatör kasları üzerine nöral uyarıda azalmaya ve sonuçta farengeral tonüste azalmaya neden olur. Azalmış uyarının pompa kasları üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta ÜSY kalibresinde azalma veya kompliyansında artma yoluyla eşdeğer düzeyde önemli olabilir. Bu 2

3 nedenle, pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal basınçların oluşturduğu kolllabe edici transmural basınç farengeal daralmaya neden olur. Farengeal havayolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava akımında artışa yol açar. Ardından intraluminal basınçta azalma (Bernoulli prensibi) daralmayı daha da artırır ve sonuçta tam obstrüksiyon gelişir. Bir kez obstrüksiyon oluşunca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonrasında oluşan hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor output azalır ve olay yeniden başlar. Sonuç olarak; ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik bozukluklar arasındaki etkileşim sonucu gelişir. Ancak temel özellikler küçük farengeal lümen ve transmural basınçtır. Ayrıca olayın ÜSY'da gerçekleşmesi bir neden değil sonuç olup tetiği çeken faktörün santral kaynaklı olduğu görüşü hergeçen gün önem kazanmaktadır. IV- TANI YÖNTEMLERİ Uyku sırasındaki solunum bozukluklarının saptanması, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle uyku apne sendromunun kesin tanısı için altın standart olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Diğer yandan uyku çalışmaları pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalardır. Emek ve maliyetinin yüksek oluşunun yanında gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çalışması yapabilecek laboratuvarların sayısı da oldukça azdır. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olguların seçimi çok önemli olup, kesin tanı koydurmasalarda diğer tanı yöntemleri ile şüpheli olguların iyi değerlendirilmesi gerekir. 1) Klinik Tanı a) Semptomlar OSAS' ın majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir (Tablo-2). Horlama : OSAS lı hastaların değişmez bir semptomudur. Uyku sırasında orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle oluşan kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OSAS'lı hastalarda habituel horlama söz konusudur ve sık tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir. Tanıklı apne : OSAS'lı hastaların eşleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burunda solunumun durduğunu, bu sırada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronasal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodları genellikle sn. arasında olup, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. Gündüz aşırı uyku hali : Uykuda sık tekrarlayan apne epizodları sonucu gelişen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. OSAS dışında birçok akut ve kronik hastalık tablosunda da görülebilmesi nedeniyle düşük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle ağır dereceli OSAS lı hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz aşırı uyku hali hafif-ağır dereceli olabilir ve ağırlığı apne periyodlarının sıklığı, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile sıkı ilişkilidir. 3

4 Tablo-2 : OSAS semptomları Majör Semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Nöropsikiyatrik Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomni Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Noktürnal aritmiler Diğer Semptomlar Ağız kuruluğu Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalması, empotans İşitme kaybı Gastro-özofageal reflü b) Risk Faktörleri Üst solunum yolunun (ÜSY) genişliğini azaltan veya kollabe olmasını kolaylaştıran faktörler OSAS a eğilimi artırmaktadır. En belirgin risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek prevalansın erkeklerde ve yaş grubunda olduğu ve 65 yaşından sonra prevalansın azaldığı bildirilmektedir. OSAS ile ilgili risk faktörleri tablo-3 de görülmektedir. Tablo-3 : OSAS' da risk faktörleri 1) Yaş 2) Cinsiyet 3) Obezite 4) Irk 5) Boyun çevresi 6) Sigara, alkol, sedatif kullanımı 7) Genetik faktörler 8) Eşlik eden hastalık c) İlişkili Hastalıklar OSAS ile pek çok klinik tablo arasında büyük bir overlap vardır. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, bazılarında ise ilişkili hastalığın sadece bir bulgusudur. Bu klinik durumlar tablo-4' de görülmektedir. 4

5 Tablo-4 : OSAS' la ilişkili hastalıklar Üst solunum yolu patolojileri Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu,allerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognathia, larenks hastalıkları Akciğer hastalıkları Obstrüktif (KOAH, astma) ve restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite Kardiovasküler hastalıklar ASKH, hipertansiyon, kalp yetmezliği, aritmiler GİS hastalıkları Gastro-özofageal reflü Kollajen doku hastalıkları SLE, romatoid artrit, CREST sendromu Nörolojik hastalıklar Nöropatiler, primer kas hast., spinal hast., M.Gravis Psikiyatrik hastalıklar Depresyon, psikoz d) Fizik Muayene OSAS' lı hastaların fizik muayenesinde kesin tanı koydurucu bir bulgu yoktur. Ancak OSAS ın ÜSY anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik ve nöromüsküler birçok hastalıkta daha sık görülmesi nedeniyle, şüpheli bir olgunun multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, KBB, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından gerek tanı ve gerekse tedavi aşamasında birlikte değerlendirilmesi gerekir. OSAS'lıların çoğu obez, kısa-kalın boyunlu olgulardır. Ancak OSAS lıların en az %40 nın obez olmadığı da unutulmamalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda da boyun çevresinin OSAS için belirleyici bir faktör olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm (17 ve15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir. En klasik fizik muayene bulguları üst solunum yoluna ait bulgulardır. Bunlar; büyük ve gevşek yumuşak damak, büyük, sarkmış ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artmış orofarengeal katlantılar ve küçük bir orofarengeal orifis' dir. Eşlik eden hastalıkların (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) bulgularıda tanıda yardımcı olur. Özellikle hızlı progresyon gösteren ve erken yaşta kor pulmonale gelişen KOAH lı olgular muhtemel bir OSAS birlikteliği (overlap sendromu) açısından tetkik edilmelidirler. Olguların %30-50' sinde sistemik hipertansiyon vardır. Aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kr. kor pulmonale bulguları saptanabilir. Uyku sırasında yatak başı gözlemleri de çok önemlidir. Özellikle sırtüstü yatış pozisyonunda düzensiz horlama, sık tekrarlayan apne epizodları, paradoksal toraks ve abdomen hareketlerinin gözlenmesi tanıyı destekler. Birçok hastada fizik muayenenin normal olabileceği ve bu durumun OSAS tanısını ekarte ettirmeyeceği de unutulmamalıdır. Obstrüktif uyku apne sendromunun bu kadar çok semptom ve bulgusunun olmasına, risk faktörleri ve ilişkili hastalıkların iyi bilinmesine karşın, yalnızca klinik özelliklerine dayalı değerlendirme ile tanı koyma olasılığının %50-60 gibi düşük olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle; yalnızca klinik özellikler ile kesin OSAS tanısı koymak mümkün değildir. Ancak apne epizodları ile bölünmüş, düzensiz ve gürültülü horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, anormal üst solunum yolu bulguları, yaş, cinsiyet, kan basıncı ve obezite gibi klinik özellikler ile tanı olasılığı yüksek olgular belirlenebilir. 5

6 2) Radyolojik Tanı ÜSY nun görüntülenmesi, OSAS ın biyomekanik temelini, patofizyolojisini ve çeşitli tedavi yöntemlerinin etki mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlayan bir araştırma tekniğidir. Bu nedenle ÜSY görüntüleme yöntemlerinin OSAS tanısına katkısı kadar uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi ve uygulanan tedavinin değerlendirilmesinde de önemli yeri vardır. a) Sefalometri Kemik ve yumuşak doku sınırlarının değerlendirildiği, baş ve boynun standardize edilmiş lateral radyografik görünümüdür. Sefalometrik analiz ise film üzerinde kemiklere ve yumuşak dokulara ait çeşitli referans noktaları ile mesafe, açı ve alan olarak ölçümler yapılmasıdır. OSAS etyolojisinde önemli yeri olan birçok kraniofasiyal ve üst solunum yolu yumuşak doku anatomisine ait anormallikler sefalometri ile saptanabilir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olma avantajlarına sahip bir tetkiktir. b) Bilgisayarlı tomografi (BT) Üst solunum yolunun boyutları, kesitsel alanı ve komşu dokular hakkında, üstün kemik ve yumuşak doku resolüsyonu sayesinde ayrıntılı bilgiler sağlayan, yaygın olarak bulunan, non-invaziv, kolay uygulanabilir, ancak pahalı ve radyasyon maruziyeti olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku, özellikle de adipoz doku resolüsyonu açısından MR a kıyasla daha kısıtlı bilgi sağlar. c) Manyetik rezonans (MR) OSAS lı olgularda adipoz doku dahil ÜSY ve çevre yumuşak dokuları, radyasyona maruz kalmadan aksiyal, sagittal ve koronal planlarda mükemmel görüntüleyebilen, güçlü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle radyasyon maruziyeti olmadan, uykuda ve uyanıkken uygulanabilmesi bu yöntemi ÜSY görüntüleme çalışmaları için ideal kılmaktadır. d) Floroskopi Uyanıkken ve uykuda ÜSY nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Lateral floroskopi ve polisomnografi nin birlikte uygulanmasına ise somnofloroskopi ismi verilir. İnceleme sırasında dil ve farengeal bölge kalın bir tabaka baryumla kaplanır. AP görüntülerde alınmadıkça yalnızca iki boyutlu görüntü sağlar. Radyasyon maruziyetinin de olması rutin kullanımını sınırlamaktadır. e) Akustik refleksiyon ÜSY'na gönderilen ses dalgalarının yansıması esasına dayanan ve ÜSY alanının hesaplanmasına imkan sağlayan noninvaziv bir tekniktir. Basit, ucuz, radyasyon maruziyetinin olmadığı, bu nedenle aynı hastaya birçok kez uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir diğer avantajı, ÜSY nun dinamik görüntülenmesine imkan sağlamasıdır. Ancak ÜSY nın anatomik yapısı hakkında bilgi veremez. 3) Endoskopik Tanı Nazofarengolarengoskopi OSAS' lı olgularda dinamik hava yolu değişikliklerini incelemek ve hava yolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek amacıyla burundan glottise kadar ÜSY'nun değerlendirilebildiği bir tanı yöntemidir. İnvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir tekniktir. İşlem sırasında hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalışması) yaptırılarak kollabsın derecesi ve seviyesi belirlenir. 4) Polisomnografi OSAS tanısı için " altın standart " tanı yöntemi olan polisomnografi (PSG) Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesi şeklinde tanımlanabilir. Standart PSG sırasında rutin olarak kaydedilmesi gereken parametreler tablo-5 de görülmektedir. Tablo-5: Standart polisomnografi parametreleri 6

7 1- Elekroensefalografi (EEG) 2- Elektrookülografi (EOG) 3- Elektromyografi (EMG - submentalis) 4- Oro-nasal hava akımı 5- Torako-abdominal hareketler 6- Oksijen satürasyonu 7- Elektrokardiyografi (EKG) 8- Elektromyografi (EMG - tibialis) 9- Vücut pozisyonu EEG, EOG, submental EMG; uyku evrelemesini, yüzeyel uyku (NREM evre 1,2), derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM uykusunun ayırımını ve bu sırada oluşabilecek patolojik bulguların değerlendirilmesini sağlar. Oro-nasal hava akımı ve solunumsal çabanın değerlendirilmesi (torako-abdominal hareketler), apnenin varlığını, tipini (obstrüktif, santral, mikst ayırımını) ve süresini saptamamızı sağlar. Oksijen satürasyonunun izlenmesi, postapneik ve/veya nonapneik desatürasyonların varlığını, derecesi ve süresini saptar. Nabız ve EKG kaydı ile kardiyak patolojilerin (ritm bozuklukları, myokard iskemisi, ventriküler hipertrofi vs.) ve apneik epizodlarla ilişkisinin saptanması mümkün olur. EMG tibialis ile, uyku sırasındaki periyodik bacak hareketleri araştırılır. OSAS' da karakteristik PSG bulguları Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma izlenir. Sık tekrarlayan apneler (Genellikle %80'den fazlası obstrüktif tiptedir), hipopneler ve arousal' lar saptanır. Klinik önemi olan olgularda AHI > 15' dir. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları izlenir. REM uykusu apnelerin sıklığını, süresini, oksijen desatürasyonunun derecesini ve süresini artırmaktadır. Paradoksal göğüs ve karın hareketleri tipiktir. Apne sırasında kalp hızı genellikle yavaşlar ve postapneik dönemde hızlanır, aritmiler görülebilir. Solunum sesi kaydı yapıldıysa, sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur. OSAS' ın polisomnografik sınıflaması Apne-hipopne indeksi 5 den büyük olgular OSAS olarak kabul edilirler. Bu kriter dikkate alınarak yapılan sınıflama tablo-6 da görülmektedir. 7

8 Tablo-6 : OSAS sınıflaması AHİ OSAS DERECESİ 5 < Basit horlama 5-15 Hafif Orta > 30 Ağır 5) Yardımcı tanı yöntemleri OSAS lı olgularda kesin tanı koydurmasalarda, tanıyı desteklemeleri, komplikasyonları saptamaları ve ayırıcı tanıdaki yararları nedeniyle, kan ve idrar tetkiklerinden EKG ve kan gazlarına kadar birçok yardımcı tetkike ihtiyaç duyulabilir (Tablo-7). Tablo-7 : OSAS da yardımcı tanı yöntemleri 1. Kan tetkikleri 2. İdrar tetkikleri 3. Akciğer grafisi 4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazları 6. Arteriyel kan basıncı 7. EKG 8. EKO 9. Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi - Multipl uyku latansı testi (MSLT) - Uyanıklığın korunması testi (MWT) - Pupillometri V- OSAS SONUÇLARI Sağlıklı kişilerde bile uykuda solunum sistemi açısından olumsuz değişiklikler yaşanırken, OSAS sonuçları bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır. OSAS ın uykuda ölümlere kadar varan en ağır sonuçları ise kardiyovasküler sistemde görülmektedir (Tablo-8). OSAS da görülen komplikasyonların temelini başlıca iki olay oluşturur. 1-Asifiksi ve kapalı havayoluna karşı inspirasyon yapılmaya çalışılması (uyku sırasında sık tekrarlayan Müller manevraları). Bu durum intraplevral basınç dalgalanmalarına ve intratorasik negatif basınç artışına, sonuçta hipoksemi, hiperkapni ve asidoza neden olur. Bu değişiklikler sistemik hipertansiyondan ani ölümlere kadar bir dizi OSAS komplikasyonundan sorumlu tutulmaktadır. 2-Sık tekrarlayan apne ve arousal lara bağlı olarak otonom sinir sisteminin aktivasyonu ve bunun sonucunda kardiyak aritmilerden gündüz aşırı uyku hali ve trafik kazalarına kadar bir dizi komplikasyonun gelişmesidir. Ancak önemli bir nokta bu iki olayın birbirinden bağımsız olmayışıdır. Bu olaylar birbirlerini etkilemekte ve OSAS sonuçlarının birçoğunda ortak faktör olarak rol oynayarak OSAS morbidite ve mortalitesini belirlemektedir. 8

9 Tablo-8 : OSAS Sonuçları 1- Kardiyovasküler Sonuçları 5-Endokrin Sonuçları Sistemik hipertansiyon Libido azalması, empotans İskemik kalp hastalığı 6-Nefrolojik Sonuçları Sol kalp yetmezliği Noktüri Pulmoner hipertansiyon- Proteinüri Sağ kalp yetmezliği Noktürnal enürezis Kardiyak aritmiler 7-Gastrointestinal Sonuçları Ani ölüm Gastro-özofageal reflü 2- Pulmoner Sonuçları 8-Hematolojik Sonuçları Overlap sendromu Sekonder polisitemi Bronşial hiperreaktivite 9-Sosyoekonomik Sonuçları 3- Nörolojik Sonuçları Trafik ve iş kazaları Serebrovasküler hastalık Ekonomik kayıplar Gündüz aşırı uyku hali İş kaybı Sabah baş ağrısı Evlilik sorunları Noktürnal epilepsi Yaşam kalitesinin azalması Huzursuz ve yetersiz uyku 10- Mortalite 4- Psikiyatrik Sonuçları 11- Diğer Bilişsel bozukluk İşitme kaybı Anksiyete, depresyon Glokom VI- OSAS TEDAVİSİ OSAS ağırlığının belirlenmesinde kullanılan apne-hipopne indeksi (AHİ) kriter alınarak hazırlanan ve OSAS ın en çok kabul gören tedavi algoritması Şekil-1 de görülmektedir. Hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri arasında OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) tedavisidir. Bu rijit sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanması gerekir (Tablo-9). Tablo-9 : OSAS tedavisi Genel Önlemler ve Medikal Tedavi Genel önlemler Risk faktörlerine yönelik tedavi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Medikal tedavi?? Spesifik Tedavi CPAP / BPAP tedavisi Ağıziçi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi 9

10 A) GENEL ÖNLEMLER Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır. 1) Risk faktörlerine yönelik tedavi a) Kilo Verme Obezite OSAS da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS a eğilimi artırmaktadır. Zayıflayan OSAS lılarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, oksijenasyonun ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. b) Yatış pozisyonu Yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır. Bu daralma sırtüstü pozisyonda, lateral yatış pozisyonuna göre daha fazladır. Ayrıca sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasajın daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırtüstü pozisyonunda artar. Hastanın sırtüstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metodlar denenmiştir. Bugün için kabul gören görüş; hastalara lateral pozisyonda yatmasının önerilmesi ama ek önlemler alınmaması yönündedir. c) Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslarının elektromyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. Sedatifhipnotik ilaç kullanımı ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollapsını kolaylaştırır. 2) Eşlik eden hastalıkların tedavisi OSAS ın pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS ı ortadan kaldırabilmektedir 3) Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Hernekadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir diğer konu ise, OSAS lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemiş OSAS lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır. Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır. 10

11 B) MEDİKAL TEDAVİ Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır. Ancak henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları da vardır. C) CPAP / BPAP TEDAVİSİ Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir. 1) CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi Sürekli pozitif basınçlı hava verilerek ÜSY obstrüksiyonun engellenmesi esasına dayanan tedavi şeklidir (Sullivan, 1981). a) CPAP cihazının teknik özellikleri CPAP yüksek devirli jeneratör içeren taşınabilir bir cihazdır. Hava akımını oluşturan bu jeneratör sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayan bir çeşit körük sistemidir. Bu cihaz düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığı ile hastanın ÜSY na sürekli pozitif basınçlı hava verir. Bu basınç 2-20 cm H 2 O arasında olacak şekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maskenin çok büyük önemi vardır. Bu nedenle hastanın konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi çok sayıda CPAP maskesi geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. b) CPAP tedavisi endikasyonları 1997 yılında ASDA (American Sleep Disorders Association) yeni adıyla AASM (American Academy of Sleep Medicine) nin hazırladığı rapora göre CPAP tedavisi aşağıdaki durumlarda uygulanır. 1. Semptomları göz önüne alınmaksızın Apne İndeksi (Aİ) en az 20 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 olan olgular, 2. AHİ en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular 3. Solunumsal arousal indeksi (SSİ) en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular Ancak OSAS sınıflaması yapılırken esas alınan kriterlerde, son yıllarda bazı değişiklikler yapılmıştır. AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde bazı yeni öneriler getirmiştir. Buna göre; AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS lılarda, ayrıca AHİ=5-15 arasında hafif dereceli OSAS lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır. c) CPAP tedavisinin uygulanması OSAS tanısı almış her hastanın öncelikle düzeltici cerrahi girişim açısından bir KBB uzmanı tarafından ayrıntılı muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin başarısını düşürür. KBB uzmanı tarafından nazal maske kullanımına engel bir durumu olmadığı söylenen OSAS lılar için tedavi hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu nazal maske tipinin seçilmesi ile başlar. Hastaya uyanıkken birkaç saat boyunca CPAP alıştırması yapılır. Daha sonra bir gece daha yatırılarak mutlaka PSG eşliğinde CPAP titrasyonu uygulanır. 11

12 2) BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP ı tolere edemeyen hastalarda denenmelidir. Kliniğimizde CPAP titrasyonu yapılmış ve genellikle 12 cm H 2 O ve üstü titrasyon basıncı saptanmış olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir. Dolayısıyla bu tedavi şekli CPAP tedavisini tolere edemeyen veya OSAS a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin varlığında (KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, obezitehipoventilasyon sendromu vs.) uygulanmalıdır. D) AĞIZİÇİ ARAÇ TEDAVİSİ Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine yerleştirilen bir takım araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir. 1) Ağıziçi araç tipleri a) Dili önde tutan araçlar (TRD-tongue retaining devices) Yumuşak polivinil den üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırtüstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar. Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı, daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur. b) Mandibulayı öne ilerleten araçlar (MRD- mandibular repositioning devices) Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlarlar. Bu yöntemle yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafenin, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü arasındaki boşluğun genişlediği gösterilmiştir. Bu tip ağıziçi araçlar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. 2) Ağıziçi araç tedavisi endikasyonları ASDA tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir. 1. Basit horlama (AHİ < 5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar. 12

13 E) CERRAHİ TEDAVİ OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz, gerekse Toraks Derneği Uyku Bozuklukları Çalışma Grubu olarak görüşümüz, tedavi algoritmamızda da görüldüğü üzere; OSAS lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak Düzeltici Cerrahi şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. Bu düşünce çerçevesinde OSAS lı olgularda uygulanan cerrahi teknikler tablo-10 da sunulmuştur. Sonuç olarak OSAS lı bir olgunun tedavisinde; Hastaya öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır. Tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuvarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır. Henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları var ise de; bugün için OSAS da medikal tedavinin yeri yoktur. Ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. OSAS lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Henüz uzun süreli sonuçları olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastaların tedavisinde gelecek vaadetmektedir. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. CPAP tedavisinin OSAS da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS ın altın standart tedavi yöntemidir. Tablo-10: OSAS da cerrahi tedavi teknikleri 1) Burun Ameliyatları A) Septoplasti B) Konka cerrahisi C) Nazal valv cerrahisi 2) Orofarenks Ameliyatları A) Tonsillektomi B) Uvulektomi C) Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) D) Uvulopalatoplasti (UPP) a) Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (LAUP) b) Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma ( stiffening ) ameliyatları c) Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (Somnoplasti) d) Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (CAPSO) e) Modifiye uvulopalatofaringoplasti (muppp) 13

14 f) Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF) (Woodson ameliyatı) 3) Dil, Dil Kökü, Hyoid Ameliyatları A) Dil rökü rezeksiyonu - Midline glossektomi (MG) B) Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatları C) Genioglosssus ilerletme ameliyatları D) Hyoidin asılması ameliyatları E) Dil kökünün mandibulaya dikilmesi ( Sleep-in ) ameliyatları 4) Maksillo-Mandibular İlerletme (MMİ) Ameliyatları 5) Trakeostomi KAYNAKLAR 1. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (2): Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (2): Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 3): Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (1) : Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Üst solunum yolunun görüntülenmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (2) : Köktürk O. Uykunun izlenmesi (1). Normal uyku. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (3) : Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2). Polisomnografi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (4) : Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Yardımcı tanı yöntemleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (1) : Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (3): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. İlişkili hastalıklar ve ayırıcı tanı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): POLİSOMNOGRAFİ AHİ 5-15 HAFİF DERECELİ AHİ > 15 ORTA-AĞIR DERECELİ AHİ < 5 BASİT GENELÖNLEMLER Kilo verme, uygun yatış pozisyonu, alkol ve sedatiflerden sakınma, vs. Semptomatik Risk faktörleri? (KVS,SSS) 14 UARS

15 Ağıziçi Araç Tedavisi İ T Anatomik Obstrüksiyon Diğ er Uyku T AKİP Var Düzeltici Cerrahi CPAP /BPAP Yanıt Var Yok UARS: Üst solunum yolu rezistansı sendromu, KVS: Kardiyovasküler sistem, SSS: Santral sinir sistemi, CPAP/BPAP: Sürekli / Bifazik pozitif havayolu basıncı Şekil-1: OSAS da tedavi algoritması 15