SERVİKAL YARALANMALARDA HALO-VEST TEDAVİSİ: *

Transkript

1 Ekim-Aralõk 2002 SERVİKAL YARALANMA VE HALO-VEST; TANRIVERDİ VE ARK. 245 SERVİKAL YARALANMALARDA HALO-VEST TEDAVİSİ: * Taner TANRIVERDİ, Halil AK, Ercan TÜRECİ, Murat HANCI, Cengiz KUDAY Background.- In this report, we try to describe the halo-vest treatment in patients with cervical spine õnjuries. The complications as a consequence halo-vest treatment also have discussed in the light of the literature. Design.- The study included the 55 consecutive patients who admitted to the Emergency Department of Cerrahpasa Medical School between 1986 and 2001 and who were treated by halo-vest. Results.- Forty-five of 55 patients were treated solely by halo-vest conservatively but 10 patients were required surgical intervention as anterior/posterior fusion following halo-vest. Twenty-four of 29 patients with upper cervical injuries and 21 of 26 patients with lower cervical injuries were treated by halo-vest successfully. The success rate in this series was found to be 96.6 %. Conclusion.- Although there are some complications as in all treatment modalities, the halo-vest is considered by us to be the best commercially available orthosis for control of the cervical spine in case of injury. Furthermore, we think that if applied properly, the number of the complications related to the halo-vest will be reduced and success rate will be high. Tanrõverdi T, Ak Halil, Türeci E, Hancõ M, Kuday C. Halo-Vest treatment in cervical injury. Cerrahpaşa J Med 2002; 33: yõlõ, Crutchfield in iskelet traksiyon aletini servikal spinal yaralanmalarda kullanmasõ ile birlikte, modern tedavinin başlangõcõ olarak kabul edilmektedir. 1 Bu tip bir tedavinin avantajlarõ yanõnda dezavantajlarõ da küçümsenmeyecek kadar çoktur. Bunlardan başlõcalarõ; hastanõn yatağa bağõmlõ olmasõ ve bu nedenle gelişen dekübit yaralarõ, eklem kontraktürleri ve kas atrofileridir. Bu nedenle zamanla çeşitli tedavi şekilleri geliştirilmiştir. 2,3,4,5 Günümüzde en popüler olan ve en çok tercih edilen şekli eksternal fiksasyon aleti olan halo dur. Spinal yaralanmalarda halo, alçõ yelek ile birlikte ilk kez Perry ve Nickel tarafõndan kullanõlmõştõr. 6 Daha sonraki yõllarda halo-vest tedavisinin klinik kullanõm alanõ genişlemiş ve paralitik skolyoz, travmatik instabilite, servikal ve üst torakal bölgenin benzer hastalõklarõnda kullanõlmõştõr. James 1960 ve Thompson 1961 yõlõnda servikal yaralanmalarda (fraktür-dislokasyon) acil tedavi olarak halo-vest uygulamõşlardõr. 7,8 Freeman ise 1961 yõlõnda ankilozan spondilite sekonder gelişen fleksiyon deformitelerinde halo-vest kullanmõştõr. 9 Hatta Panuska ve Dedolp, kompleks fasiyal fraktürlerin tedavisinde ekstraoral traksiyon amacõyla halo ring kullanmõşlardõr. 10 Bu tedavi şekli zamanla daha da geliştirilerek alt parçayõ oluşturan alçõ yelek yerini plastik cekete bõrakmõş ve plastik ceket, hastanõn hareketini daha da kolaylaştõracak şekilde değiştirilerek sadece göğüs kafesini çevreleyen yelek şeklini almõştõr. Halo-vest olarak adlandõrõlan bu modelin son şekli bir çok avantajlara sahiptir. Bunlarõn en önemlileri şunlardõr: Hastanõn erken mobilizasyonu, yatağa bağõmlõlõktan ileri gelen komplikasyonlarõn azalmasõ, hastanõn psikolojik olarak kendini iyi hissetmesi ve hastanede kalõm süresinin kõsalmasõdõr. Tüm bu avantajlar halo-vest tedavisini kõsa sürede popüler yapmõş ve servikal spinal yaralanmalarda uygulanmakta olan diğer konservatif tedavilere en iyi alternatif olarak götserilmiştir Günümüzde halo-vest özellikle nöroşirürjiyenler tarafõndan instabil servikal yaralanmalarda yaygõn olarak kullanõlmaktadõr. Amacõmõz halo-vest ile tedavi ettiğimiz servikal yaralanmalardaki sonuçlarõ sunmaktõr. * Anahtar Kelimeler: Halo-vest, Spinal Yaralanma, İmmobilizasyon; Key words: Halo-vest, Spinal Injury, Immobilization; Alõndõğõ Tarih: 2 Nisan 2002; Asistan Dr. Taner Tanrõverdi, Doç. Dr. Halil Ak, Doç. Dr. Murat Hancõ, Prof. Dr. Cengiz Kuday: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalõ, İstanbul, Uzm. Dr. Ercan Türeci: İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroanesteziyoloji Anabilim Dalõ, İstanbul; Yazõşma Adresi (Address): Doç. Dr. Murat Hancõ, İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalõ, İstanbul.

2 246 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) 33 (4) GEREÇ VE YÖNTEMLER Kliniğimizde yõllarõ arasõnda servikal yaralanmasõ olan 55 hastaya halo-vest uygulanmõştõr. Tedaviyi takiben hastalar ortalama 1 yõl takip edilmiştir. Takip süresinde hastalarõn hepsi gerek klinik ve gerekse radyolojik olarak değerlendirilmiştir. Yedi hasta kliniğimize değişik merkezlerden gönderilmiş ve geri kalan 48 hasta kliniğimize doğrudan başvurmuştur. Başvuru sõrasõnda hastalarõn hepsinden servikal direkt grafi, olgunun özelliğine göre konvansiyonel veya bilgisayarlõ tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) olanağõna kavuşmamõzdan sonra MRG de uygulanmõştõr. Yaşlarõ 4-82 yõl arasõnda (ortalama 33) değişen hastalarõn 18 i kadõn ve 37 si erkekti. Şekil 1 de bu hastalarõn yaş ve cins dağõlõmõ görülmektedir Kadõn (18) Erkek (37) Şekil 1. Hastalarõn yaş ve cinsiyet dağõlõmõ Tablo I. Etiyoloji Travma tipi Hasta sayõsõ Trafik kazalarõ 42 Yüksekten düşme 8 Suya dalma 5 Hastalarõn 9 u (%4.95) pediatrik yaş grubunda idi ve başlõca travma sebebini trafik kazalarõ oluşturuyordu (Tablo-I). Olgularõn %32 sinde nörolojik defisit saptandõ (12 olgu komplet, 6 olgu inkomplet). 26 olguda üst servikal, 23 olguda subaksiyel, ve 6 olguda da nonconticous lezyon saptandõ. Serimizdeki 45 hastaya sadece halo-vest uygulanõrken 10 hastaya da halo-vest tedavisini takiben füzyon uygulandõ. Olgularõn 3 ü halo-vest tedavisi akut döneminde kaybedildi. Trafik kazasõ sonucu politravmatize olarak acil birime başvurdurulan 41 yaşõndaki erkek olgunun yapõlan tetkiklerinde ağõr kafa travmasõna eşlik eden C 4-5 dislokasyon ve buna bağlõ komplet meduller hasar saptandõ. Halo-vest ile stabilizasyon sağlandõ mekanik ventilasyona başlandõ, fakat postravmatik 3.gün kontrol edilemeyen KİBAS ile kaybedildi. İkincisi; araç içi trafik kazasõ nedeniyle kliniğimize başvuran 6 yaşõndaki kadõn hastanõn yapõlan nörolojik muayenesinde tetraparezi, C 5 ve altõnda hipoaljezi saptandõ (Frankel C). Yapõlan radyolojik incelemelerde intrakranial yaygõn aksonal yaralanma ve ventrikül içi kanama, C 2 korpus kõrõğõ, C 2-3 dislokasyon, medulla kontüzyonu saptandõ. Hasta yoğun bakõm ünitesinde mekanik ventilatöre bağlandõ ve halo-vest takõldõ. Tedavinin 2. haftasõnda aspirasyon pnömonisine sekonder gelişen solunum yetmezliğinden kaybedildi. Son hasta araçdõşõ trafik kazasõ nedeni ile kliniğimize başvuran 26 yaşõndaki erkek hasta idi. Yapõlan nörolojik muayenesinde tetrapleji, T 1 ve altõnda anastezi saptandõ (Frankel A). Radyolojik incelemelerde bilateral akciğer kontüzyonu, C 6 ve C 7 korpuslarõnda patlama tarzõnda kõrõk, C 6-7 dislokasyon saptandõ. Hasta solunum sõkõntõsõ nedeniyle yoğun bakõm ünitesinde mekanik ventilatöre bağladõ. Halo-vest takõlarak takip edilen hasta, pulmoner emboliye sekonder gelişen solunum yetmezliğinden kaybedildi. Dislokasyonu olan hastalara önce halo ring takõlarak traksiyon uygulandõ. Yaklaşõk 5 kg ile başlandõ ve gerektiğinde ağõrlõk artõrõldõ. Halo ring, O Brien tarafõndan 17, Nickel ve arkadaşlarõnõn 18 tavsiyelerini dikkate alarak ortaya koyduğu protokol çerçevesi içinde takõldõ. Redüksiyon sağlandõktan sonra halo ring kõsmõ alt ceket ile birleştirildi. Dislokasyonu olmayan hastalara ise hemen halo-vest takõldõ. En kõsa zamanda tüm hastalarõn mobilizasyonu sağlandõ. Vidalar haftada 2 gün arayla kontrol edildi. Halo-vest takõldõğõ gün (0. gün olarak kabul edildi), 1., 4., 8., ve 12. haftalarda hastalarõn klinik ve radyolojik değerlendirmeleri yapõldõ. Bu incelemenin sonucunda 52 hastada yaralanma bölgesinde hareket veya subluksasyon olmadõğõ görülerek halo ring çõkarõldõ ve hastalarõn, ek olarak 4 hafta boyunca Philadelphia kullanmalarõ sağlandõ. Ortalama 2 yõl takip boyunca hastalar, 6 ay aralõklarla lateral servikal direkt grafileri alõnarak radyolojik ve klinik olarak değerlendirildi. Tablo II. Hastalarõn başvuru ve çõkõş nörolojik skalasõ (Başvuru sõrasõnda nörolojik skalasõ A olan 2 hasta ile C olan 1 hasta takip sõrasõnda kaybedilmiştir.) ÇIKIŞ A B C D E EX A B C D E Toplam: 52 Hasta BAŞVURU

3 Ekim-Aralõk 2002 SERVİKAL YARALANMA VE HALO-VEST; TANRIVERDİ VE ARK. 247 Başvuru ve takip sõrasõnda hastalarõn nörolojik derecelendirilmesi Frankel Skalasõna göre yapõldõ. 19 Tablo- II de hastalarõn bu skalaya göre başvuru ve çõkõş nörolojik durumlarõ gösterilmiştir. Belirttiğimiz gibi serimizdeki 3 hastaya anterior ve 7 hastaya da posterior füzyon olmak üzere toplam 10 hastaya cerrahi girişim uygulandõ. Yaralanan segment stabilizasyonunun cerrahi uygulanõncaya kadar devam ettirilmesi için bu 10 hastaya füzyondan önce halo-vest takõldõ. Tablo-III te bu hastalarõn klinik durumlarõ özetlenmiştir. BULGULAR Kliniğimize başvuran 55 hastanõn 45 i konservatif olarak sadece halo-vest ile tedavi edilirken 10 hastaya halo-vest takõldõktan sonra cerrahi uygulanmõştõr. Üst servikal bölge yaralanmasõna maruz kalan 29 hastanõn 24 ü (5 hastaya cerrahi+halo) ve alt servikal yaralanmasõ olan 26 hastanõn 21 i (5 hastaya cerrahi+ halo) sadece halo-vest takõlarak tedavi edilmiştir. Üst servikal bölge yaralanmasõ için halovest takõlan 24 hastanõn 23 ünde ve alt servikal bölge yaralanmasõ için halo-vest takõlan 19 hastanõn 17 sinde osseöz ankiloz görüldü. Bu seride halo-vest tedavisinin başarõ oranõ %96.6 olarak bulundu. Tablo III. +Halo-vest Uygulanan Hastalarõn Klinik Özeti Lezyon Tip-II Dens Kõrõğõ+Atlanto-aksiyel Dislokasyon C2-3 Dislokasyon C6 Patlama Kõrõğõ C6, C7 Patlama Kõrõğõ Tip-II Dens Kõrõğõ+Atlanto-aksiyel Dislokasyon+T10 Kompresyon Kõrõğõ C6-7 Dislokasyon C3-4 Dislokasyon C4-5 Dislokasyon Jefferson Kõrõğõ+C2 Korpus Kõrõğõ+C7 Patlama Kõrõğõ Tip-III Dens Kõrõğõ+Atlanto-aksiyel Dislokasyon Girişim Anterior Anterior Anterior Halo-vest Tedavi Periyodu Kliniğimize başvurduklarõnda ileri derecede nörolojik defisiti olmayan hastalarõn hastanede kalma süresi ortalama 7 gün oldu fakat ileri derecede nörolojik defisiti olan 14 hasta (8 hastaya sadece halo-vest ve 6 hastaya halo-vest+ cerrahi uygulandõ) kliniğimizde yaklaşõk 1 ay takip edildi ve daha sonra Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezine gönderildiler. Halovest tedavisinin devam etme süresi ortalama 11.7 hafta oldu. Bir hasta tolere edemediği için 10. haftada halo-vest çõkarõldõ ve takip döneminde 4 hafta Philadelphia servikal kollar kullanan hastada herhangi bir komplikasyon görülmedi. Komplikasyonlar Tablo IV te kliniğimizde uyguladõğõmõz halo-vest tedavisi sõrasõnda gelişen komplikasyonlar gösterilmiştir. Tablo IV. Komplikasyonlar Komplikasyon Sayõ Yüzde Oran Vida Gevşemesi Vida Yeri Enfeksiyonu Vida Penetrasyonu Basõnç Yaralarõ Sinir Yaralanmasõ Mortalite Tedavi sõrasõnda 3 hasta kaybedildi. Mortalite sebepleri 2 hastada pulmoner emboliye ve 1 hastada da aspirasyon pnömonisine sekonder gelişen solunum yetmezliği olup halo-vest tedavisi ile direkt ilişkisi yoktu. Vidalarda Gevşeme Toplam 3 hastada halo vidalarõnda gevşeme tespit edildi. Bu hastalardan 2 sinde tedavinin 7. gününde ön ve arka vidalarda gevşeme tespit edilerek tekrar sõkõştõrõldõ. Diğer hastada ise tedavinin 3. gününde ön iki vidada gevşeme görüldü ve halo ring yerinden çõktõ. Tüm vidalarõn yeri değiştirilerek halo-vest tekrar takõldõ, komplikasyon görülmedi. Vida Yeri Enfeksiyonu Toplam 2 hastada vida yerinde enfeksiyon görüldü. Topikal ve sistemik antibiyotikle tedavi edildiler.

4 248 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) 33 (4) Vida Penetrasyonu Bir hastada ön vidalardan birinin tabula internayõ penetre ettiği ve BOS fistülü geliştiği gözlendi. Vida yeri değiştirildi, baş elevasyonu, lomber drenaj uygulandõ antibiyotik profilaksisi ile komplikasyonuz bir şekilde tedavi e- dildi. Basõnç Yaralarõ Toplam 6 hastada halo ceketi altõnda basõnç yaralarõ görüldü. Yaralar özellikle sternum ve skapulada lokalize idi. Bu yaralarõn hiçbirisi derin değildi ve ceket kõsõm yeniden yerleştirildi ve günlük bakõm yapõlarak yaralarõn hepsi iyileştirildi, komplikasyon gelişmedi. Sinir Yaralanmasõ Sadece 1 hastada supraorbital sinir yaralanmasõ görüldü. Bu hastada ön vidalar orta hattõn medialine takõlmõştõ ve hastanõn alõn bölgesinde ağrõ ve parestezi şikayeti vardõ. Vidalarõn yeri değiştirilerek laterale, anterior temporal kasõn ön sõnõrõna takõldõ. Hastanõn şikayetleri geriledi. TARTIŞMA Günümüzde, akut spinal yaralanmalarda eskiden beri uygulanan yatak bağõmlõlõğõ yerini artõk halo-vest tedavisine bõrakmõştõr. Bu tedavinin en önemli avantajõ yaralanmõş segmentte immobilizasyon ve hastada erken mobilizasyondur. Fakat bu önemli avantajlara rağmen çok iyi takõlmõş halo-vest lerde bile yaklaşõk % 31 oranõnda servikal spinal hareketin olabileceği tespit edilmiştir. 20 Ayrõca bu tedavinin komplikasyonlarõ da literatürde oldukça geniş bir şekilde açõklanmõştõr. 21,22,23 Bu tedavinin uzun dönem takibinde vidalarõn kontrolü ve vida yerlerinin bakõmõ oldukça problem yaratmaktadõr. Bu serimizdeki komplikasyon oranõmõz %23.6 olup literatürde bildirilen komplikasyon oranlarõ içerisinde en düşüğüdür Servikal spinal yaralanmalarda cerrahi füzyonun genellikle halo-vest tedavisine alternatif olduğu düşünülmesine rağmen riskleri de beraberinde taşõmaktadõr. Hastalarõn %14 ile 35 inde hareket kõsõtlõlõğõ, %7 ile 14 ünde tel kopmasõ, %2 ile 3 ünde yara enfeksiyonu ve %1 - inde ise nörolojik defisitin artmasõ gibi postoperatif komplikasyonlar literatürde bildirilmiştir. 20,23,27 Bu nedenle stabilizasyonun sağlanmasõ açõsõndan halo-vest tedavisinin servikal spinal yaralanmalarda cerrahiye iyi bir alternatif olduğuna ve komplikasyonlarõ en aza indirdiğine inanõyoruz. Johnson ve arkadaşlarõ 12 travmatik servikal yaralanmasõna maruz kalan 7 hastaya halo-vest uygulamõşlar ve hastalarõn fleksiyon/ekstansiyon grafilerinde yaralanan servikal segmentte yaklaşõk %4 gibi bir hareketliliğin olduğunu tespit etmişlerdir. Yine aynõ araştõrõcõlar bu oranõn diğer immobilizasyon aletlerine nazaran çok düşük olduğunu belirtmişlerdir. Bu nedenle halo-vest in servikal yaralanmalarda en iyi immobilizasyon aracõ olduğuna inanõlmaktadõr. Tüm bunlara rağmen literatürde halo-vest in servikal immobilizasyonda tam etkili olmadõğõ da bildirilmektedir Cooper ve arkadaşlarõ 16 halo-vest ile tedavi ettikleri servikal spinal yaralanmasõ veya subluksasyonu olan 33 hastanõn klinik sonuçlarõnõ yayõnladõklarõ makalede bu tedavinin Hangman fraktürleri, odontoid fraktürleri ve subluksasyon durumlarõnda oldukça başarõlõ olduğunu ve başarõ oranõ %85 oranõnda bildirmişlerdir. Yine başka bir klinik çalõşmada Sears ve arkadaşlarõ halo-vest uyguladõklarõ 173 hastanõn sonuçlarõnõ yayõnlamõşlardõr. 28 Bu çalõşmada faset eklemi dislokasyonu olan hastalarda halo-vest başarõsõ %44 olarak saptanõrken dislokasyonu olmayanlarda bu oran %75 olarak bulunmuştur. Diğer bir klinik çalõşmada Bucholz ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlmõştõr. 29 Bu araştõrmacõlar servikal travmaya maruz kalan 109 hastaya halo-vest uygulanmõşlar ve sonuçlarõnõn oldukça başarõlõ olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalõşmada C 1-2 yaralanmasõ olan 48 hastanõn 3 ünde (%6.3), C 3 -T 7 yaralanmalõ 58 hastanõn 13 ünde (%23) halo-vest tedavisinde başarõsõzlõk saptamõşlar ve bu başarõsõzlõğõn en büyük nedeninin faset kilitlenmesi olduğunu vurgulamõşlar ve faset kilitlenmesinin başlõ başõna cerrahi endikasyon teşkil ettiğini bildirmişlerdir. Aynõ çalõşmada halo-vest tedavisinin başarõsõz olduğu hastalarda cerrahi uygulanmõştõr. Bizim çalõşmamõzda da bilateral faset kilitlenmesi olan 2 hastaya önce halo-vest takõlarak cerrahiye ka-

5 Ekim-Aralõk 2002 SERVİKAL YARALANMA VE HALO-VEST; TANRIVERDİ VE ARK. 249 dar stabilizasyon devam ettirilmiş ve sonra cerrahi uygulanarak redüksiyon sağlanmõştõr. Mortalite oranõmõz %5.4 olmuştur. Bu oran Hadley ve arkadaşlarõnõn 30 saptadõklarõ oranla (%6.5) hemen hemen aynõdõr. Chan ve arkadaşlarõ hastayõ kapsayan serilerinde mortalite oranõnõn sõfõr olduğunu bildirmişlerdir. Glaser ve arkadaşlarõnda 23 ise bu oran %0.5 tir. Bizim serimizde bildirdiğimiz ölümlerin hiçbirisinin halo-vest tedavisiyle direkt bağlantõsõ yoktur. Dens fraktürü olan 14 hastanõn 12 si sadece halo-vest ile tedavi edilirken, diğer 2 hastaya önce halo-vest takõlmõş ve sonra cerrahi uygulanarak başarõlõ olunmuştur. Bu sonuç literatürde bildirilen başarõ oranlarõ içinde en yükseğidir. 11,16,30,32,33,35,36,37 Halo-vest tedavisinin üst servikal bölgelerde başarõ oranõ yüksektir. Bazõ yazarlar erken cerrahiyi önermektedirler 30,32,35 fakat yaş, deplasman yönü ve derecesi göz önüne alõndõktan sonra cerrahi tedavinin uygulanmasõ gerektiğini savunanlar da vardõr ve halo-vest tedavisinin uygulanacak cerrahiye kadar zaman kazanõlmasõnda gerekli olduğunu savunmaktadõrlar. 38,39,40 Biz, bu çalõşmadaki tecrübemize dayanarak, dens fraktürlerinde halo-vest tevavisinin başarõ oranõnõn yüksek olduğunu savunmaktayõz. Grady ve arkadaşlarõna göre 41 Hangman fraktürleri servikal kolar (Philadelphia) ile başarõlõ bir şekilde immobilize edilebilir. Fakat bizim tecrübelerimize göre üst servikal bölge fraktürlerinde bu ve buna benzer immobilizasyon aletlerinin kullanõmõ yüksek risk taşõdõğõndan sadece kooperasyon kurulamayan hastalarda kullanõlmasõnõn uygun olacağõ görüşündeyiz. Literatürde C 2-3 subluksasyonlarda anterior servikal füzyonu savunanlar olmasõna karşõn bir çok klinik çalõşma, Hangman fraktürlerinin halo-vest ile iyi bir şekilde tedavi edildiğini göstermektedir. 16,28,29,42 Seljeskog ve Chou 43 sadece Hangman fraktürü olan hasta serilerinde halo-vest tedavisi sonuçlarõnõn çok başarõlõ olduğu bildirmiş ve Brashear ve arkadaşlarõ da 44 bu tip fraktürlerde cerrahi girişime çok az gereksinim olduğunu belirtmektedirler. Bizim serimizde Hangman fraktürü olan 5 hastaya halo-vest uygulanmõş ve tam başarõ sağlanmõştõr. Alt servikal bölge yaralanmasõ olan 19 hastaya halo-vest uygulandõ. İki hastada bilateral faset kilitlenmesi (C 5-6 ) olduğundan cerrahi düşünülerek önce halo-vest takõldõ, cerrahiye kadar yaralanan segmentin stabilizasyonu sağlandõ ve bu hastalara daha sonra cerrahi uygulandõ. Postoperatif komplikasyon görülmedi. Tek veya çift taraflõ faset kilitlenmesi olan hastalarda ciddi ligaman yaralanmalarõ olduğu O Brien ve arkadaşlarõ 17 tarafõndan açõk bir şekilde ortaya konmuştur. Ayrõca bu tip yaralanmalarda, Sonntag 45, Braakman ve Vinken 46 erken cerrahiyi önermektedir. Serimizdeki 2 hastada intraspinöz ligaman, eklem kapsülü ve posterior longitudinal ligaman yaralanmalarõ vardõ ve bu nedenle halo-vest tedavisine nazaran yaralanan bölgede mobilizasyonun olduğunu ve redüksiyonun sağlanamadõğõnõ düşünmekteyiz. Webb ve arkadaşlarõ 47 bu tip kompleks yaralanmalarõnõn cerrahi endikasyon teşkil ettiğini düşünmektedirler. Serimizdeki toplam 10 hastaya önce halovest takõlmõş ve sonra cerrahi füzyon uygulanmak süretiyle stabilizasyon sağlanmõştõr. Cerrahi stabilizasyon uygulamamõzõn sebebi, spinal kord yaralanmasõ veya kompresyonu ve 2 hastada da bilateral faset kilitlenmesi olmuştur. Kliniğimize başvurduklarõnda önce halo-vest uygulanarak cerrahi yapõlõncaya kadar stabilizasyon sağlamak suretiyle zaman kazanõlmõştõr 38. Yaralanma bölgesine göre anterior veya posterior redüksiyon ve füzyon yapõlmõştõr. Halo-vest tedavisinin başarõlõ olmasõ büyük oranda literatürde bildirilen kontraendikasyonlarõn dikkate alõnmasõna bağlõdõr. 16,25 Bunlarõn başlõcalarõ şunlardõr: Radyolojik görüntülerde kanal içinde serbest disk veya kemik fragmanõ görülmesi. Bu durumlarda başlangõç tedavi olarak halo-vest şeçilmesi yanlõştõr çünkü önce cerrahi girişimle dekompresyon yapõlmalõ ve sonra halo-vest yardõmcõ tedavi olarak uygulanmalõdõr. Servikal traksiyon ile redükte olmayan subluksasyonlar veya fraktürlerde ilk tedavi seçeneği halo-vest olmamalõdõr. Ayrõca gibbus deformiteleri olan hastalarda da halo-vest uygulanmamalõdõr çünkü basõ yaralarõ gelişebilir. Kronik pulmoner hastalõklarõnda dikkatli bir şekilde kullanõlmalõdõr ve son olarak skalp

6 250 CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayõ) 33 (4) enfeksiyonu olanlarda halo-vest kullanõlmamalõdõr. ÖZET 1. Servikal yaralanma şüphesinde radyografik görüntüler rutin olarak alõnmalõdõr. Gerekirse dikkatli bir şekilde fleksiyon/ekstansiyon grafileri de sağlanmalõdõr. 2. Üst ve alt servikal yaralanmalarda halovest ile immobilizasyon sağlanmalõdõr. Eğer faset kilitlenmesi varsa veya posterior kompleks yaralanmasõ varsa halo-vest ile stabilizasyon sağlandõktan sonra cerrahi uygulanmalõdõr. 3. Halo-vest bize göre piyasada bulunan en iyi servikal immobilizasyon aracõdõr. Kurallara uygun olarak takõldõğõnda komplikasyonlar en aza inecektir. 4. Vurgulamak gerekir ki, halo-vest her zaman servikal immobilizasyonda tam garanti sağlamaz. Endikasyon iyi konulmadan kulanõlõrsa yõkõcõ komplikasyonlar doğurabilir. Bu nedenle uygulandõktan sonra rutin kalmasõ gereken 3 ay içinde her 4 haftada bir kez olmak üzere servikal direkt grafiler alõnarak servikal bölge değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Crutchfield WG. Skeletal traction for dislocations of the cervical spine.the Southern Surgeon 1993; 2: Cloward RB. Treatment of acute fractures and fracturedislocations of the cervical spine by vertebral-body fusion. J Neurosurg 1961; 18: Gallie WE. Fractures and dislocations of the cervical spine. Am J Surg 1939; 46: Verbiest H. Anterolateral operations for fractures and dislocations in the middle and lower parts of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1969; 51A: Johnson RM, Owen JR, Hart DL, et al. Cervical orthosis: A guide to their selection and use. Clin Orthop Related Res. 1981; 154: Perry J, Nickel VL. Total cervical-spine fusion for neck paralysis. J Bone Joint Surg 1959; 41A: James JIP. Fracture dislocation of the cervical spine. J Roy Coll Surg 1960; 5: Thompson, Harral. The halo traction apparatus. A method of external splitting of the cervical spine after injury. J Bone and Joint Surg 1962; 44B: Freeman GE Jr. Correction of severe deformity of the cervical spine in ankylosing spondylitis with the halo device. A case report. J Bone and Joint Surg 1961; 43A: Panuska HJ, and Dedolph TH. Extraoral traction with halo head frame for complex facial fractures. J Oral Surg 1965; 23: Ekong CEU, Schwartz ML, Tator CH, et al. Odontoid fracture: management with early mobilization using the halo device. Neurosurgery 1981; 9: Johnson RM, Hart DL, Simmons EF, et al. Cervical orthoses. A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59A: Kuhn RA, Garrett A. The halo in the management of cervical spine lesions. Orthopaedic Review 1972; 1(6): Lyddon DW Jr. Experience with the halo and body cast in the ambulatory treatment of cervical spine fractures. IMJ 1974; 146: Zwerling MT, and Riggins RS. Use of the halo apparatus in acute injuries of the cervical spine. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1974; 138: Cooper PR, Maravilla KR, Sklar FH, et al. Halo immobilization of cervical spine fractures: Indications and results. J Neurosurg 1979; 50: O Brien JP. The halo-pelvic apparatus: A clinical, bioenengineering and anatomical study. (Thesis). Acta Orthop Scand 1975; 163(Suppl): Nickel VL, Perry J, Garrett A, et al. The halo. J Bone Joint Surg 1968; 50A: Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969; 7: Koch RA, Nickel VL. The halo vest: an evaluation of motion and forces across the neck. Spine 1978; 3: Whitehill R, Richman JA, Glaser JA. Failure of immobilization of the cervical spine by the halo vest: Report of five cases. J Bone Joint Surg 1986; 68A: Garfin S, Botte MJ, Diego S, et al. Complications in the use of the halo fixation device. J Bone Joint Surg 1986; 68A: Glaser JA, Whitehill R, Stamp WG, et al. Complications associated with the halo-vest: A review of 245 cases. J Neurosurg 1986; 65:

7 Ekim-Aralõk 2002 SERVİKAL YARALANMA VE HALO-VEST; TANRIVERDİ VE ARK Lind B, Sihlbom H, and Nordwall A. Halo-vest treatment of unstable traumatic cervical spine injuries. Spine 1988; 13: Kostuik JP. Indications for the use of the halo immobilization. Clin Orthop Related Res 1981; 154: Botte MJ, Garfin SR, Byrne TP, et al. The halo skeletal fixator. Clin Orthop Related Res 1989; 239: Aebi M, Mohler J, Zach GA, et al. Indication, surgical technique, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin Orthop 1986; 203: Sears W, and Fazl M. Prediction of stability of cervical spine fracture managed in the halo vest and indications for surgical intervention. J Neurosurg 1990; 72: Bucholz RD, and Cheung C. Halo vest versus spinal fusion for cervical injury: evidence from an outcome study. J Neurosurg 1989; 70: Hadley MN, Browner C, Sonntag VKH. Axis fractures: a comprehensive review of management and treatment in 107 cases. Neurosurgery 1985; 17: Chan RC, Schweigel JF, Thompson GB. Halo-thoracic brace immobilization in 188 patients with acute cervical spine injuries. J Neurosurg 1983; 58: Anderson LD, D Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56: Apuzzo MLJ, Heiden JS, Weiss MH, et al. Acute fractures of the odontoid process. An analysis of 45 cases. J Neurosurg 1978; 48: Chou SN, and Larson SJ. Management of odontoid fractures. Neurosurgery 1982; 11: Maiman DJ, Larson SJ. Management of odontoid fractures. Neurosurgery 1986; 18: Schatzker J, Rorabeck CH, Waddell JP. Fractures of the dens (odontoid process). An analysis of 37 cases. J Bone Joint Surg (Br) 1971; 53: Schweigel JF. Halo-thoracic brace management of odontoid fractures. Spine 1979; 4: Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, et al. Acute stabilization of the cervical spine by halo/vest application facilitates evaluation and treatment of multiple trauma patients. J Trauma 1992; 33(3): Marr J, Edmonds V. The halo apparatus: essentials for patient management. Axone 1992; 14(1): Koivikko MP, Myllynen P, Karjalainen M, et al. Conservative and operative treatment in cervical burst fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120(7): Grady MS, Howard MA, Jane JA, et al. Use of the Philadelphia collar as an alternative to the halo vest in patients with C-2, C-3 fractures. Neurosurgery 1986; 18: Vieweg U, Schulthesis. A review of halo vest treatment of upper cervical spine injuries. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121(1-2): Seljeskog EL, Chou SM. Spectrum of the Hangman s fracture. J Neurosurg 1976; 45: Brashear HR Jr, Venters GC, Preston ET. Fractures of the neural arch of the axis. A report of twenty-nine cases. J Bone Joint Surg 1975; 57A: Sonntag VKH. Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 1981; 8: Braakman R, Vinken PJ. Unilateral facet interlocking in the lower cervical spine. J Bone Joint Surg (Br) 1967; 49: Webb JK, Broughton RBK, McSweeney T, et al. Hidden flexion injury of the cervical spine. J Bone Joint Surg (Br). 1976; 58: