Kronik Hastalık Yönetiminde

Transkript

1 Kronik Hastalık Yönetiminde Kronik Bakım Modeli Kullanımı Prof. Dr. Esra Saatçı Çukurova Üniv. Tıp Fak. Aile Hekimliği AD

2 Sunum Planı Kronik hastalıkların epidemiyolojisi Kronik hastalık yönetimi ve hasta eğitimi İyileştirici faktörler Organizasyonel faktörler Kronik bakım modeli Ekip ve iş bölümü Paradigma kayması Self management Motivasyonel görüşme, Closing the loop 11/15/2018 2

3 Epidemiyoloji Kronik sağlık sorunları, global sağlık için önemli bir yük Dorland yılında tüm ölümlerin %73 ünden ve global hastalık yükünün %60 ından sorumlu olması beklenmekte Lopez /15/2018 3

4 Epidemiyoloji ABD de 100 milyon kişide en az bir kronik hastalık 65 yaşındakilerin %88 inde 1 kronik hastalık Bunların 1/4 ünde 4 kronik hastalık Toplam ulusal sağlık harcamalarının ¾ ü kronik hastalıklar nedeniyle (1 trilyon dolardan fazla) Devol 2007 Wagner /15/2018 4

5 Epidemiyoloji Kanada da önümüzdeki 10 yılda kronik hastalıklara bağlı ölümlerde %15 artış Kalp hst, strok ve DM nedenli erken ölümlerin maliyeti 9 milyar dolar WHO /15/2018 5

6 Epidemiyoloji Avustralya da kronik hastalıklar, toplam hastalık yükünün %80 inden sorumlu 11/15/2018 6

7 Epidemiyoloji Türkiye de her 3 ölümün 2 si kronik hastalık nedeniyle 22 milyon kişi kronik hasta 11/15/2018 7

8 Multimorbiditesi olan hasta Tek bir kronik hastalığı olana kıyasla Daha erken ölür Daha çok ve daha uzun süre hastaneye yatar Yaşam kalitesi daha düşük Fiziksel fonksiyon kaybı var Depresyon olasılığı daha fazla Çoklu ilaç kullanır Vogeli /15/2018 8

9 Multimorbiditesi olan hasta Klinik bakımları fragmante Etkili iletişim sağlayamayan BB ve hastane uzmanları Entegre bakım ihtiyacı Bayliss 2012 Kamerow 2012 Stange 2012 Smith /15/2018 9

10 11/15/

11 Kronik Hastalık Yönetimi Kronik hastalıkların çoğu birinci basamakta yönetilmekte ancak yeterince tedavi edilememekte Saydah 2004 Chobanian 2003 Young 2001 Samsa 2000 Legorreta /15/

12 Kronik Hastalık Yönetimi 2500 hastası olan bir hekim Sık görülen kronik sorunları iyi yönetebilmek için günde 10.6 saat gerekli Ostbyte /15/

13 Benzer bir çalışmada, koruyucu hizmetlerin günde 7.4 saat alacağı Yarnall /15/

14 Hasta Eğitimi 46 çalışmanın 33 ünde diyabetik hst eğitimi hastaların bilgilerinde artış Ancak sadece 18 inde kan şekeri düzeylerinde iyileşme Norris /15/

15 Hasta Eğitimi Hipertansiyon yönetimi 59 çalışma analizi Hasta eğitimi tek başına kan basıncında iyileşme sağlamadı Fahey /15/

16 Hasta Eğitimi 12 çalışmanın derlemesi Kan basıncı düzeylerinin iyileştirilmesinde hekim tarafından yapılan hasta eğitiminin tek başına etkisiz olduğu Tu /15/

17 Hasta Eğitimi 12 astım çalışması derlemesi Hasta eğitimi tek başına astımla ilişkili belirtileri düzeltmedi ve acil servise başvuruları azaltmadı Gibson /15/

18 Hasta Eğitimi Benzer bulgular artrit için de geçerli Riemsma 2003 Eğitim, reçete edilen ilaçların doğru kullanımını da arttırmadı Haynes /15/

19 O halde sorun nedir? 11/15/

20 AH liğinde Kronik Hst Yönetimini İyileştirecek Faktörler Ekonomik teşvikler Kişi başına ödemeler İnternet teknoloji altyapısının iyileştirilmesi Hekim dışı sağlık çalışanlarının etkin kullanımı Vargas /15/

21 Kr. Hst Yönetim Performansı Organizasyonel Faktörler Hemşirenin varlığı (hstlık yön puanlarında %10 artış) Merkez büyüklüğü (en az 4 AH puanda %7 düşüş) Hekim başına düşen hasta sayısı (her 1000 hasta %3 düşüş) Russell /15/

22 KRONİK BAKIM MODELİ Karar desteği (kılavuzlar) Toplum kaynakları ve politikalar Sağlık hizmeti sunum sistemleri Klinik bilgi sistemleri Hizmet sunum sistem tasarımı Kendi kendini yönetim desteği 11/15/

23 KRONİK BAKIM MODELİ Bilgilendirilmiş aktif hasta Hazırlıklı, proaktif BB ekibi Yüksek kalitede, Tatmin edici görüşmeler İyileşmiş sonuçlar 11/15/

24 Kronik Bakım Modeli 24 çalışmanın sistematik derlemesi Müdahale grubundaki diyabetik hastaların glisemik kontrollerinde iyileşme 11/15/

25 Kronik Bakım Modeli Sistolik kan basıncı kontrolü 5 çalışmadan 1 inde KB da anlamlı düşüş LDL-kolesterol 3 çalışmanın 1 inde anlamlı düşüş Knight /15/

26 Kronik Bakım Modeli Hastane yerine AH polikliniklerinde DSME ile diyabet eğitimi alanlarda 2-3 kat artış Siminerio /15/

27 Kronik Bakım Modeli USA 2001 HbA1c düzeyleri <%7 olanlar %42 den %70 e Ort. LDL-K düzeyleri 132 den 97 ye Ayak muayenesi İdrarda mikroalbümin düzeyleri ACEİ kullanımında iyileşme Norris /15/

28 Kronik Bakım Modeli 67 çalışmanın meta analizi Maliyetlerde azalma Hastaneye yatışlarda %25 azalma Krause /15/

29 Kronik Bakım Modeli 8 çalışmanın derlemesi Diyabette güçlendirme eğitimi HbA1c düzeylerinde iyileşme Van Dam /15/

30 Kronik Bakım Modeli - Ekip Hekim Hemşire Eczacı Diyetisyen Sağlık eğiticisi Solunum terapisti Fizyoterapist Sosyal çalışmacı 11/15/

31 Kronik Bakım Modeli İş Bölümü Hekimler: Akut bakım, karmaşık kronik bakım ve kronik bakımın akut alevlenmeleri Hekim dışı ekip üyeleri: Rutin kronik bakım, hasta eğitimi, beceri öğretme ve koruyucu bakım 11/15/

32 Kronik Bakım Modeli İş Bölümü Her aktivite ve her ekip elemanının Müphem, genel ve ulaşılamaz hedefleri yerine Belirli, odaklanmış, ulaşılabilir ve ölçülebilir misyonu olmalı 11/15/

33 Kronik Bakım Modeli Ekip Ekibe-dayalı sistem Hekim, protokolleri onaylar, eğitim verir, diğer ekip üyeleri için lider ve mentor 11/15/

34 Ekip Hipertansif hastalara hasta merkezli danışmanlık sunan hemşire ve eczacılar ile yapılan 15 çalışma Olağan bakım alan hastalara göre daha iyi kan basınçları sağlandığı Boulware /15/

35 Ekip Hemşirelerin müdahale ettiği hastalarda, hedef kolesterol düzeylerine ulaşma 2.5 kat daha fazla Becker /15/

36 Ekip Konjestif kalp yetmezliği (KKY) Self-management 3 derleme Hemşire takipleri (evde, klinikte veya telefonla) Tekrar başvuru ve mortalitede azalma Holland 2005 Gwadry-Sridhar 2004 McAlister /15/

37 Ekip İlaç uyumu Hedef belirleme Ayak bakımı Lab sonuçlarının yorumlanması Haftalık tailored tel görüşmeleri (hemşire) ile bakımda iyileşme Schillinger 2009 Piatt /15/

38 11/15/

39 Kr. Hst. Yönetiminde Paradigma Hst-sağlık çalışanı arasındaki ilişki nasıldır? Esas bakım sunucu ve sorun çözücü kimdir? Kayması Geleneksel Bakım Sağlık çalışanı, hastaya ne yapması gerektiğini söyleyen uzmandır. Hst pasiftir Sağlık çalışanı İşbirliğine Dayalı Bakım Hst aktiftir, paylaşılan bakım. Sağlık çalışanı hastalık hkd, hst ise kendi yaşamı hkd uzmandır Sağlık çalışanı ve hasta sorumluluğu paylaşır Hedef nedir? Talimatlara uyum Hedefleri, hst belirler. Sağlık çalışanı, hastanın, bilgilendirilmiş tercihler yapmasına yrd eder. Davranış nasıl değişir? Eksternal motivasyon Internal motivasyon Sorunlar nasıl tanımlanır? Sağlık çalışanı tarafından Hasta ve sağlık çalışanı tarafından Sorunlar nasıl çözülür? Sağ çalışanı çözer Hastaya sorun çözme becerisi öğretilir 11/15/

40 Ne öğretilir? Sorunlar nasıl formüle edilir? Geleneksel Hst Eğitimi vs. Kendi Kendini Yönetim Eğitimi Geleneksel Hst Eğ Hst lık hkd bilgi ve teknik beceriler Hst lığın yeterince kontrol edilemediğini gösterir Kendi kendini yönetim eğ Sorun çözme becerileri Sorunları hst tanımlar Eğitimin hastalıkla ilişkisi Hst lığa spesifiktir Geneldir, sorun çözme becerisi sağlar Eğitimin altında yatan teori? Hedef nedir? Hst-spesifik bilgi Davranış değişikliklerine uyum Hastanın kendine güveninde artış Kendi kendine etkinlikte artış Eğitici kimdir? Sağ çalışanı Sağ çalışanı, akran lider, diğer hstlar 11/15/

41 Kendi Kendini Yönetme Becerileri Hastanın katılımını ve aktivasyonunu arttırmak için motivasyonel görüşme Hedef ve eylem planı Sorun çözme ve başa çıkma becerileri Semptom yönetimi Sınırlandırılmış fonksiyonlara adaptasyon 11/15/

42 Self-management Kendi kendine yönetim müdahaleleri ile Bakım süreci ve hasta sonuçları iyileşmekte En çok DM, HT Daha az olarak artrit, astım ve KOAH Dennis /15/

43 Self-management Astım eylem planları kullanımının Hastaneye yatış Acil servise başvuru Çocuklarda okul devamsızlığında azalma sağlamadığı Toelle 2004 Lefevre /15/

44 Self-management Diğer Cochrane derlemesi Astım eylem planını kullanarak ilaçlarını kendi kendilerine ayarlayan hastalar İlaçların hekim tarafından ayarlanması kadar iyi olduğu Powell /15/

45 Self-management Kronik atrial fibrilasyon yönetimi Warfarin dozlarını evlerinde kendi kendilerine takip eden ve ayarlayan hastalar Hedef INR düzeylerine, ayarlamanın hekim tarafından yapıldığı hastalara göre, daha sık ulaştığı Yang 2004 Murray /15/

46 Self-management Bir meta-analiz Diyabetli hastalarda kendi kendini yönetim desteğinin yararları zamanla azalır ve düzenli takip gerektirir BB ekibin, hastaya ayırdığı süre, glisemik kontrol ile yakın ilişkili Norris /15/

47 Motivasyonel Değerlendirme Hasta, sağlıkla ilişkili davranışlarını iyileştirme isteği duyuyor mu? Self-management engeli var mı? Değişime hazır mı? Miller ve Rollnick /15/

48 Motivasyonal Görüşme MG modelinde Hazır olma = Önem X Güven Resnicow /15/

49 Motivasyonal Görüşme Güven az ise hedef belirleme eylem planı sorun çözme Önem az ise hasta eğitimi Rollnick /15/

50 Closing-the-Loop Yeni önerilerin sadece %12 sinde hekimler, diyabetik hastalarına talimatları tekrarlatmakta Bilgiler %47 oranında yanlış tekrarlanmış Söylenenleri tekrarlama fırsatı verilen hastaların HbA1c düzeyleri, tekrarlama fırsatı verilmeyenlerden daha düşük Schillinger /15/

51 11/15/

52 Sonuç Birinci basamak uygulamalarda beklenen bir özellik olan self management desteği için büyük değişiklikler gerek Birçok gündem maddesinden oluşan 15 dakikalık hekim görüşmesi, self management desteği için yetersiz Bodenheimer /15/

53 Sonuç Hastalık kontrolü, hst-hekim işbirliğine bağlı Self management, hastanın davranışlarını değiştirmekte ve sağlık durumunu iyileştirmekte 11/15/

54 11/15/

55 İlginiz için çok teşekkür ederim 11/15/