Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)

Transkript

1 Akut Respiratuar Distres Sendromu () ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME () Yaman Özyurt, Hakan Erkal, *Recep Demirhan, Zuhal Ar kan Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul *Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, stanbul Özet Akut respiratuar distres sendromu () ilk olarak 35 y l önce Ashbaugh ve arkadafllar taraf ndan tarif edilmifltir. Her iki akci eri de içine alan nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen akut solunum yetmezli i sendromudur. Klinik olarak taflipne, dispne ve siyanozla karakterizedir. Görülme s kl 3-8/100,000 olmas na karfl l k, mortalite %40-90 aras ndad r. Patofizyolojide alveolo-kapiller membran harabiyetine ba l nonkardiyojenik akci er ödemi geliflmesi söz konusudur. Günümüzde patofizyolojisinin tedavi edilmesi mümkün olmad ndan tedavi, semptomatik ve destekleyici olmaktan ileri gidemez. Hayat kurtar c olan ventilatör tedavisinde en popüler olanlar akci er koruyucu ventilasyon, permisif hiperkapni, yüksek PEEP, pron pozisyonudur. Ekstrakorporyal yaflam deste i, yüksek frekansl ventilasyon, likit ventilasyon ve farmakolojik tedavi standart tedaviye girmemekle beraber baz araflt rmalarda, klinik sonuç üzerine umut vaat etti i gösterilmifltir. Bu hastal n patogenezine ve özellikle sistemik inflamatuar cevap sendromuna odaklanan çal flmalar mortalite ve morbidite oranlar n n düflmesine neden olacakt r. Anahtar kelimeler: Akut respiratuar distres sendromu, akut akci er hasar Summary Acute respiratory distress syndrome () was first described by Ashbaugh and his friends 35 years ago and it is a severe respiratory failure refractory to oxygen therapy and characterized by non-cardiogenic diffuse infiltrates involving both lungs. Clinical signs of includes tachypnea and dyspnea. As the incidence is 3-8/100,000, its mortality is up to 40-90%. In the pathogenesis of, non-cardiogenic pulmonary edema occurs, according to the alveolar capillary damage. Today, as there is no spesific therapy that halts the pathophysiology of, the management can not be more than symptomatic and supportive. Amouq the life-saving ventilator managements the most popular ones are the lung protective ventilation, permisive hypercapnia, high PEEP and the prone position. Altough the treatments such as the extracorporeal life support, high frequency ventilation, liquid ventilation and pharmacological therapy have not been put in standart practice, some researchers indicate that these treatments give hope for the outcome. As a result; the studies focused on the pathophysiology of the and especially the systemic inflammatory response syndrome, will cause decrease on the rate of the mortality and the morbidity. Keywords: Acute Respiratory Distress Syndrome, acute lung injury Turkish J Thorac Cardiovasc Surg Girifl Yaklafl k 35 y l önce Ashbaugh ve arkadafllar [1] kendi yo un bak m ünitelerinde solunum yetmezli i nedeniyle takip ettikleri 272 hasta aras nda fizyolojik, patolojik ve röntgen bulgular yla ortak özellik gösteren 12 hasta tesbit etmifllerdir. Ortak özellik olarak oksijen tedavisine ra men düzelmeyen ciddi taflipne, dispne ve siyanoz belirlenmifltir. A k c i e r kompliyans nda düflme, akci er röntgeninde diff ü z infiltrasyon, patolojik özellik olarak atelektazi, hiyalen membran ve pulmoner ödem ile karakterize olan bu hastal k Adult Respiratory Distress Syndrome olarak isimlendirilmifltir [2]. Yetiflkin s k nt l solunum sendromu, ilk tarifinden itibaren de iflik araflt rmac lar taraf ndan travmatik slak akci er, konjestif atelektazi, flok akci eri ve Da Nang akci eri gibi de iflik isimler alm flt r. Bafllang çta yetiflkinlere özel oldu u düflünülmüfl, ancak daha sonralar çocuk yo un bak mlar nda da görülmesi neticesinde Adult Respiratuar Distress Syndrome yerine Acute Respiratuar Distress Syndrome () olarak isimlendirilmesine karar verilmifltir [3]. Günümüzde nin patofizyolojisi ve genel karekterlerinin iyi bir flekilde anlafl lmas na ra men radikal tedavisi söz konusu olmay p, tart flmalar ve araflt rmalar devam etmektedir. Biz bu derlememizde nin tarifi, patofizyolojisi, tan s, klinik seyri ve tedavisi ile ilgili kabul gören ve klinik uygulamada yer bulan görüflleri, okuyucuya sunulmas amaçlanm flt r. Tan m-terminoloji Akut solunum s k nt s sendromu, her iki akci eri de içine alabilen nonkardiyojenik özellikteki diffüz infiltrasyonla karakterize, oksijen tedavisine cevap vermeyen akut solunum Adres: Dr. Yaman Özyurt, Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i, stanbul yozyurt@superonline.com 126

2 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg Dr. Özyurt ve Arkadafllar Tablo 1. ALI ve n n A m e r i k a n - Avrupa A R D S konsensusuna göre tan m. Solunum s k nt s n n akut olmas Hipoksem; ALI için PaO2 / FiO2 < 300 mmhg için PaO2 / FiO2 < 200 mmhg Standart akci er grafisinde bilateral konsolidasyon Sol ventrikül yetmezli inin klinik bulgular veya PCWP< 18 mmhg (PEEP den ba ms z) ALI = akut akci er zedelenmesi; = akut solunum s k nt s sendromu; PCWP= pulmoner kapiller bas nç; PEEP= pozitif ekspiryum sonu bas nç yetmezli i sendromudur de yap lan The American- European Consensus Conference on ile acute respiratory distress syndrome terminolojisi kabul edilmifl, Acute lung injury (ALI) ve tan kriterleri ortak karara ba lanm flt r (Tablo 1) [3]. Bu tarife göre ALI, nin erken safhas olarak g ö s t e r i l m e k t e d i r. Bunun iki avantaj olabilir; birincisi nin erken ve daha az fliddette olan safhas nda tedaviye bafllanmas tedavi baflar s n art rabilir. kincisi erken safhada tespit edilen laboratuvar ve biyokimya sonuçlar sendromun daha iyi tan nmas n sa lar. Teorik olan bu bilgiler yan nda, ALI n n her zaman ye dönüflmesi beklenemez. Bu nedenle ALI ve yi ayr birer sendrom olarak düflünerek tedavi etmek gerekir. Epidemiyoloji Son yap lan çal flmalar nin dünya çap nda görülme s kl n n 3-8/100,000 olarak bildirmektedir [4]. Bu kadar az s kl kta görülmesine ra men genç popülasyonu tutuflu, yo un bak m ünitelerinde yat fl sürelerinin uzun olmas, yap lan tüm araflt rmalara ra men mortalitenin yüksek oluflu, yo un bak mlarda görülen en önemli sendromlardan biri olarak gündemde kalmas n sa lamaktad r. Genç ve kronik hastal olmayanlara karfl l k yafll, sepsis, multipl organ yetmezli i olanlarda prognoz daha kötü olup, mortalite %50 nin üzerindedir [5]. Son on y lda, özellikle 60 yafl alt ndaki sepsise sekonder olgular nda mortalite oldukca düflüktür. Akut solunum s k nt s sendromu na ba l ölümlerin ço u bafllang çtan itibaren 2-3 hafta içinde olur, daha erken ölümler altta yatan primer hastal kla ilgilidir. Tedavi edilerek yo un Tablo 2. n n etiyolojik faktörleri. Pulmoner Ekstrapulmoner Aspirasyon Pnömonisi nfeksiyöz Pnömoni Suda Bo ulma Pulmoner Kontüzyon Toksik nhalasyon Kan Transfüsyonu Ya Embolisi Septik Emboli Amnotik S v Embolisi Sepsis Septik fiok Bakteriyemi Akut Pankreatit Yan klar Çoklu Travma Gazl Gangren Reperfüzyon hasar Kafa Travmas bak mdan ç kar lan hastalar normal yaflant lar na dönerler ve akci er fonksiyon testlerinin düzelmesi için 3-6 ayl k bir süreye ihtiyaç vard r. Yaflayan bir çok hastada akci er fonksiyon testleri ve egzersiz tolerans, hastal n fliddeti, altta yatan sebep ve daha önceki duruma ba l olarak düzelir [6]. Etiyoloji Akut solunum s k nt s sendromu, direkt akci eri ilgilendiren sebeplerden (pulmoner ) veya sistemik bir hastal a sekonder (ekstra pulmoner ) olarak geliflebilir (Tablo 2). Patofizyoloji Akut solunum s k nt s sendromu ister pulmoner olsun, ister ekstrapulmoner olsun, akci erde oluflan patofizyolojik de ifliklikler farkl l k göstermez. Akci er oluflan hasar n bafllamas n takiben, yani klini in bafllad ilk 24 saat içinde eksüdatif faz, daha sonraki 7-10 günlerde de fibroproliferatif faz takip eder [9]. Eksüdatif faz klinik olarak saatlerde tespit edilebilir. Alveolo-kapiller membrandaki bütünlü ün bozulmas na ba l olan pulmoner vasküler bas nc n normal olufluna ra men proteinden zengin s v n n, hücrelerin, koagülasyon faktörlerinin, inflamatuvar mediatörlerin interstisyuma ve alveoler alana dolmas yla karakterizedir. Akci erde, ekstravasküler akci er s v s n n (EVLW) artmas kompliyans n düflmesine, dolay s ile solunum iflinin artmas na neden olur. Ventile olmayan akci er alanlar nda devam eden perfüzyon nedeniyle oksijen tedavisine ra men hipoksemi devam eder. Bu safhada akci er röntgeninde bilateral infiltrasyon, bilgisayarl tomografi de alveol içinde homojen olmayan görüntüler tesbit edilebilir [8]. Daha ileri günlerde akci er Tip 1 ve Tip 2 pnömositlerin ölümü ve apopitozisi sonucu alveolün doku bütünlü ü ve sürfaktan yap m bozularak hiyalin membran formasyonun geliflir. Yaflayan hastalarda genellikle 7-14 günlerde hastal n iyileflmesi söz konusu o l m a k t a d r. Proliferatif faz olarak isimlendirilen fazda anormal kollajen doku istilas söz konusudur. Ödem yerine fibrozis olmas akci er mekani inin bozulmas na ve brankospazma neden olur. Ölü boflluk artar (> %70-80), dakika ventilasyon artar (> 15 L/dak) ve pulmoner hipertansiyon geliflir. A k c i e r röntgeninde buzlu cam görüntüsü veren bu fazdan sonra iyileflme aylar gerektiren bir süre içinde ve de hastal n fliddetine göre de ifliklik gösterir [9]. Klinik seyir Akut solunum s k nt s sendromu Tablo 2 de belirtilen sebeplerden herhangi birisi nedeniyle akut olarak bafllar ve Tablo 1 deki kriterlerle tan konur. Yatak bafl ndaki en b e l i rgin semptomlar taflipne, dispne ile karakterize akut solunum yetmezli idir. Akut solunum s k nt s sendromu tan m n n yap lmas, fliddetinin belirlenmesi, çal flmalarda karfl laflt rmalar yap labilmesi için bir çok skorlama sistemi gelifltirilmifltir. Bu skorlama sistemleri içinde en kabul gören ve yayg n kullan lan Murrey ve Matthy nin 1988 de tarif ettikleri Lung Injury Score (LIS) dir (Tablo 3) [10]. Tedavi Yap lan tüm çal flmalara ra men ye neden olan patofizyolojinin tedavisi mümkün olmamaktad r. Bu nedenle, tedavi semptomatik ve destekleyici olmaktan ileri gidemez. Tedavi nonfarmakolojik ve farmakolojik olmak üzere ikiye ayr l r. 127

3 Tablo 3. için kullan lan skorlama sistemi: Lung Injury Score (LIS). Akci er röntgen skoru Alveolar konsolidasyon yok 0 1 Kadranda konsolidasyon 1 2 Kadranda konsolidasyon 2 3 Kadranda konsolidasyon 3 4 Kadranda konsolidasyon 4 PEEPihtiyac (Ventile edilirken) < 5 (cm H 2 O) (cm H 2 O) (cm H 2 O) (cm H 2 O) 3 > 15 (cm H 2 O) 4 Hipoksemi skoru PaO 2 / FiO 2 >300 0 PaO 2 / FiO PaO 2 / FiO PaO 2 / FiO PaO 2 / FiO 2 <100 4 Dinamik akci er kompliyans (Ventile edilirken) > 80 (ml/cmh 2 O) (ml/cmh 2 O) (ml/cmh 2 O) (ml/cmh 2 O) 3 < 19 (ml/cmh 2 O) 4 li bir hastan n LIS sistemine göre ald puanlar topland nda: 0 puan normal, puan hafif veya orta >2.5 fliddetli olarak de erlendirilir. A) Nonfarmakolojik Tedavi Ventilasyon tedavisi Akut solunum s k nt s sendromu tedavisinde mekanik ventilasyon hayat kurtar c d r. Akut solunum s k nt s sendromu hafif formlar veya ALI noninvazif pozitif bas nçl ventilasyondan yaralanabilirse de, a r formlarda invaziv mekanik ventilasyon flartt r [11]. Gattinoni ve arkadafllar n n [12] tarif etti i deki baby lung modeli göz önünde bulundurulacak olursa, volüm ve barotravmadan korumak için düflük tidal volümlü ventilasyon stratejisini uygulamak gerekir. Tavsiye edilen tidal volüm < 6 ml/kg d r [13]. fiüphesiz ki ventilatör tedavisinin en önemli aya olan positive end expiratory pressure in (PEEP) fonksiyonel residüel kapasiteyi artt rmas, atelektaziye engel olmas, ödem s v s n n alveolden interstisyel alana geçiflini sa lamas ve sürfaktan aktivitesini artt rmas gibi olumlu etkileri vard r; hastadan hastaya göre de iflen seviyelerde titre edilerek her hasta için ideal olan seviyesi bulunur. Hedef FiO2 < 0.6 iken hemodinami i bozmayacak ve arteryel oksijen satürasyonunu > 0.90 tutacak PEEPseviyesini titre etmektir. lk defa 1990 y l nda Hickling ve arkadafllar [14] düflük tidal volüm, bas nç s n rl ventilasyon ve permisif hiperkapniyi uygulayarak lung protective ventilation modelini y a y n l a d l a r. Permisif hiperkapnide PCO2 < 100 mmhg, ph > 7.2 ye kadar müsade edilir. Permisif hiperkapni kontrendikasyonlar yüksek kafa içi bas nc, ciddi pulmoner hipertansiyon ve konvulziyondur Amato ve arkadafllar [15] alternatif lung protective model gelifltirmifller ve bunu open lung modeli olarak adland rm fllard r. Open lung modelinde çok k sa süreli yüksek bas nç uygulayarak akci er aç lmas sa lan r hemen sonras nda volütravmadan korunma amac yla düflük tidal volum uygulan rken, akci er aç kl n n devam ettirilmesi için de yüksek PEEPuygulan r. Ventilatör tedavisinde inspirasyon ekspirasyon oran 1/2 olarak ayarlan r. Ancak konvansiyonel tedaviye cevap vermeyen ciddi vakalar nda bas nç kontrollü ventilasyon modunda, open lung modeliyle birlikte inspirasyon ekspirasyon oran n tersine çeviren inverse ratio (IR) uygulamas yap labilir [16]. Bu esnada derin sedasyon, hatta ço u zaman nöromuskuler blokaj gereklidir. Etki mekanizmas olarak kabul edilen genel görüfl düflük tepe bas nc yla alveolleri açt ve optimal ventilasyon da l m sa lad d r. Mortaliteyi düflürdü ünü gösteren çal flmalar vard r [17]. Pron pozisyonu Yap lan çal flmalar, bilhassa erken safhada uygulanan pron pozisyonunun oksijenizasyonu düzeltti ini göstermektedir [18]. Pron pozisyonunun etki mekanizmas olarak; 1- Fonksiyonel respiratuvar kapasiteyi artt rmas, 2 - Perfüzyon da l m n de ifltirmesi, 3 - Postural drenaj sa lamas, 4 - Diafram n hareketli bölgesini de ifltirmesi, 5 - Lenfatik ak m düzeltmesi kabul edilir [19]. Pron pozisyonunun uyguland li hasta serilerinden birinde %12 ye kadar düflen mortalite bildirilmifltir [20]. High-Frequency Ventilasyon (HFV) Özel bir ventilatör kullanarak tidal volüm 1-5 ml, solunum say s dakikada olacak flekilde set edilir. Konvansiyonel ventilasyon modlar na bir üstünlü ü kan tlanmam fl olup, ancak standart tedaviye dirençli vakalarda denenebilir [21]. Ekstrakorporeal yaflam tedavisi (ECLS) lk olarak 1972 de Hill ve arkadafllar [22] taraf ndan tarif edilmifltir. Amaç akci eri istirahate alarak toparlanma süresince oksijen al m n n mebran oksijenasyonu ile sa lamakt r. Uygulamada iki ayr teknik söz konusudur. 1-Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO): Yüksek ak ml venoarteriyel bypass kullan l r. 2-Ekstrakorporeal CO2 removal / ( E C C O2R): Düflük ak ml venö-venöz bypass kullanarak oksijenizasyon yan nda CO2 de at l m sa lan r. Yap lan iki çal flmada a r de yaflam oran n %46-66 olarak belirtilmifltir [23,24]. Buna karfl l k ECMO uygulanarak yap lan iki prospektif, randomize çal flma kontrol grubuna k yasla klinik sonuçlarda herhangi bir fark olmad n göstermifltir [25,26]. Likit Ventilasyon (LV) Perfluorokarbon (PFC) renksiz ve inert olup, oksijen tafl yabilen, düflük yüzey gerilimli bir s v d r. Bu 128

4 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg Dr. Özyurt ve Arkadafllar özelliklerinden dolay a r vakalar nda kullan lm flt r [27]. Parsiyel ve total olmak üzere iki ayr teknikle yap labilir. Parsiyel LV de akci erler tidal volüm kadar PFC ile doldurulur ve hasta konvansiyonel mekanik ventilatörlerle havaland r l r [28]. Total LV de ise akci erler tamamen PFC ile doldurulur ve hasta özel mekanik ventilatörle havaland r l r. Yap lan iki çal flmada fizyolojik flant n azald, statik akci er kompliyans n n düzeldi i gösterilmifltir. LV nin klinik kullan mda rutine girmesi için daha fazla çal flma yap lmas na gerek vard r. S v Rejimi Akut solunum s k nt s sendromu tedavisindeki s v rejiminde amaç kardiyak debi, kan volümü ve oksijen sunumunu optimal seviyede tutacak en düflük pulmoner kapiler oklüzyon bas nc n sa lamakt r [29] ve ekstravasküler akci er s v s n n azalt lmas n sa layan çal flmalarda mortalitenin anlaml olarak düfltü ü gösterilmifltir [30]. Kullan lan lan s v n n kristalloid veya kolloid olmas hala tart flmal d r. Genel görüfl iyi bir monitorizasyon eflli inde hastaya göre uygulanacak s v rejiminin en uygun olaca yönündedir. B) Farmakolojik Tedavi Surfaktan Surfaktan yeni do an s k nt l solunum sendromu tedavisinde kullan m yla al nan olumlu sonuçlar, de kullan m için cesaret vermifl olsa da rutin tedavide kullan l fl tavsiye edilmez [31]. Ancak LV veya nitrik oksit inhalasyonu gibi tedavilerle kombine edilerek fizyolojik etkisi artt r labilir [32]. Nitrik Oksit (NO) nhalasyon Nitrik oksit inhalasyonu selektif olarak pulmoner vazodilatasyon yaparak iyi ventile edilen akci er bölgelerinde flant fraksiyonunu azalt r, oksijenizasyonu artt r r, pulmoner ödemi azalt r [33]. nhale NO hemoglobin taraf ndan hemen ba lanarak inaktive oldu u için sistemik etkisi görülmez. Devaml uygulamaya transport gibi herhangi bir nedenle ara verildi inde hayat tehdit eden hipoksi veya sa kalp yetmezli i ile karfl lafl labilir [34]. Standart tedavide tavsiye edilmemektedir. Kortikosteroid Kortikosteroidlerle yap lan çal flmalarda nin erken faz nda kullan lmas n n minimal veya hiç bir yarar sa lamad yönünde, buna karfl l k geç fazda (bafllang çtan 5-10 gün sonra) yani proliferatif fazda kullan lmas yla sitokin aktivasyonunu inhibe eden, proinflamatuar sitokinlerin yap m n art rarak morbitideyi azaltt gösterilmifltir [35]. Bu nedenledir ki geç fazda kortikosteroid kullan lmas tavsiye edilir. Di er farmakolojik tedaviler Akut solunum s k nt s sendromu tedavisinde ad geçen di er farmakolojik ajanlar antioksidanlar (asetilsistein) [36], prostoglandin inhibitörleri (indometasin) [37], vasodilatatörler (sodyum nitroprussid), fosfodiesteraz inhibitörleri (pentoksifilin) ve tromboksan sentez inhibitörleri (ketokonazol) dir [38]. Standart tedavide yerleri olmay p rutin kullan mlar için daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. Sonuç Akut solunum s k nt s sendromu akci er veya akci er d fl nedenlere ba l olarak geliflen yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden ciddi bir problemdir. Akut solunum s k nt s sendromu na ba l ölümlerin ancak %5 i solunum yetmezli ine geri kalan k s m ise sepsis ve multipl organ yetmezli ine ba l d r. Temel bilimlerdeki araflt rmalara paralel olarak yürütülmekte olan klinik çal flmalarda son on y l içinde anlaml ilerlemeler kaydedilmifltir. Permisif hiperkapni, open lung ventilasyon ve pron pozisyonu standart tedavide yerini a l m fl t r. Nitrik oksit, prostoglandin, gibi farmakolojik tedavilerin, oksijenizasyonu k sa süreli düzeltmesi ve klinik sonuçlar de ifltirmemesine ra men umut vaat etti i g ö r ü l m e k t e d i r. Yüksek frekansl ventilasyon, ECLS, LV, surfaktan ve di er farmakolojik tedaviler ancak standart tedaviye cevap vermeyen a r lerde deneyimli kifliler taraf ndan uygulanabilr. Bu tedavilerin yararl olabilecekleri ancak küçük serilerde gösterilmifl olup standart tedaviye girebilmeleri için daha fazla klinik çal flma gerekmektedir. Akut solunum s k nt s sendromu düflük morbidite ve mortalite sa layacak patogenez ve systemie immune response syndrome a (SIRS) odaklanan çal flmalar devam etmekte olup, bu konudaki geliflmeler baflar n n art fl na neden olacakt r. Kaynaklar 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; Petty TL, Ashbaugh DG. The adult respiratory distress syndrome. Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management. Chest 1971;60: The American-European Consensus Conference on. Am J Respir Care Med 1994;149: Artigas A, Bernard GR, Carlet J, et al. The American- European Consensus Conference on, Part 2. Am J Respir Care Med 1998;157: Artigas A, Carlet J, Le Gall R, et al. Clinical presentation, prognostic factors and out-come of in the European Collaborative Study ( ). In: Zapol WM, ed. Adult Respiratory Distress Syndrome. New York: Marcel Dekker, 1991; Robert C McIntyre, Edward JP, Denis DB, Brian DS, Edward A. Thirty years of clinical trials acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000;28: Meduri GU, Belenchia JM, Estes RJ, et al. Fibroproliferative phase of : Clinical findings and effects of corticosteroids. Chest 1991;100: Desai SR. Acute respiratory distress syndrome: Imaging of the injured lung. Clin Radiol 2002;57: Elliott CG. Pulmonary sequelae in survivors of the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 1990;11: Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1998;138: Ambrosino N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Eur Respir J 1996;9: Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, et al. Pressure-volume 129

5 curve of total respiratory system in acute respiratory failure. CT study. Am Rev Respir Dis 1987;136: Hudson LD. Progress in understanding ventilator-induced lung injury. JAMA1999;282: Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990;16: Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressure in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Tharratt RS, Allan RP, Albertson TE. Pressure controlled inverse ratio ventilation in severe adult respiratory failure. Chest 1988;94: Abel SJ, Finney SJ, Brett SJ, et al. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (). Thorax 1998;53: Vollman KM. Prone positioning for the patient. Dimens Crit Care Nurs 1997;16: Albert RK. The prone positioning acute raspiratory distress syndrome: Where we are, and where do we go from here. Crit Care Med 1997;25: Stocker R, Neff T, Stain S, et al. Prone postioning and lowvolume pressure limited ventilation improve survival in patients with severe. Chest 1997;11: Schuster DP, Klain M, Snyder JV. Comparison of high frequency jet ventilation to conventional ventilation during severe acute respiratory failure in humans. Crit Care Med 1982;10: Hill JD, O Brien TG, Murray JJ, et al. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med 1972;286: Anderson HD, Steimle C, Shapiro M, et al. Extracorporal life support for adult cardio-respiratory failure. Surgery 1993;114: Z w i s c h e n b e rger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al. Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999;68: Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA1979;242: Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, et al. Randomized clinical trial of pressure controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Fuhrman B, Pazcan P, De Franciss M. Perfluorocarbonassociated gas exchange. Crit Care Med 1991;19: Hirschl R, Pranikoff T, Wise C, et al. Initial experience with partial liquid ventilation in acute respiratory distress syndrome. JAMA1996;275: Shoemaker WC, Appel PL, Waxmannn K, et al. Clinical trial of survivors cardiorespitatory patterns as therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit Care Med 1982;10: Davey-Quinn A, Gedney A, Whiteley M, et al. Extravascular lung water and acute respiratory distress syndrome-oxygenation and outcome. Anaesth Intensive Care 1999;27: Perez-Banavides F, Riff E, Franks C. Adult respiratory distress syndrome and artificial surfactant replacement in the pediatric patient. Pediatr Emerg Care 1995;11: Kwo J, Bigatello ML. Ancillary therapies for acute respiratory distress syndrome. International Anesthesiology Clinics 1999;37: Ogura H, Cioffi WG, Offner PJ, et al. Effect of inhaled NO on pulmonary function following sepsis in a swine model. Surgery 1994;116: Lavoie A, Hall JB, Olson DM, et al. Life-threatening effects of discontinuing inhaled nitric oxide in severe respratory failure. Am J Respir Care Med 1996;153: Hooper RG,Kearl RA. Established treated with a sustained course of adrenocortical steroids. Chest 1990;97: Jepsen S, Herlevsen P, Knudson P, et al. NO Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, Placebo controlled study. Crit Care Med 1992;20: Radermacher P, Santak B, Becker H, et al. Prostaglandin E1 and nitroprusside reduce pulmonary capillary pressure but worsen ventilation-perfusion distributions in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1989;70: Slotman GJ, Burchard KW, D Arezzo A, et al. Ketoconazole prevents acute respiratory failure in critically ill surgical patients. J Trauma 1988;28: