GENEL BİLGİ Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), ilk kez Ashbaugh ve arkadaşları tarafından 1967 yılında baş edilmesi çok zor bir patoloji olarak n

Transkript

1 Hakan GÜNEN, Özkan KIZKIN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya. ÖZET Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), göğüs hastalıkları ve yoğun bakım doktorları için baş edilmesi gerçekten zor bir patolojidir. Yoğun bakım kliniklerinde oldukça sık karşılaşılan bir durum olmasına rağmen, teşhis ve tedavisine yaklaşım prensiplerinde, göğüs hastalıkları doktorları arasında birbirinden çok farklı uygulamalar vardır. ARDS nin tamamen dinamik ve sürekli değişken bir patoloji olmasından dolayı, tedavisinin vazgeçilmez, belki de en önemli parçası olan mekanik ventilasyon (MV) uygulamalarında da tam bir fikir birliği mevcut değildir. Klinik pratikte ise bu yoğun belirsizlik ortamı doktorları doğal olarak, gerek MV nin başlangıç ayarlarının yapılmasında gerekse daha sonra ortaya çıkan durumlarda yeni ayarları yapmada, çok kolay bir şekilde hata yapmaya müsait hale getirmektedir. Bu derlemede, ARDS deki MV uygulamalarında en çok tartışılan konuları, genel olarak kabul gören bazı yeni değişiklikler ışığında açıklamayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Akut solunum sıkıntısı sendromu, mekanik ventilasyon, prensipler. SUMMARY The principles of mechanical ventilation in ARDS Gunen H, Kızkın O Pulmonary Diseases, Turgut Ozal Medical Centers, Faculty of Medicine, Inonu University, Malatya, Turkey. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a real challenge for the pulmonary and critical care physicians. Although it is quite frequently encountered in intensive care clinics, its diagnosis and treatment bare many variations among the clinicians. Since ARDS is a fully dynamic process, there is no uniform application of mechanical ventilation (MV) being one of the inevitable components of ARDS management. This situation makes the clinicians very prone to make mistakes during setting and subsequent adjustments of mechanical ventilation parameters. In this review, we aimed to clarify the most common issues of discussion by presenting the principles of MV in ARDS with regard to some recent modifications. Key Words: Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, principles. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Hakan GÜNEN, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Turgut Özal Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MALATYA - TURKEY 199 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

2 GENEL BİLGİ Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), ilk kez Ashbaugh ve arkadaşları tarafından 1967 yılında baş edilmesi çok zor bir patoloji olarak nitelendirilmiştir (1). Bu çalışmacılar sendromu; akut solunumsal yetmezlik, siyanoz, yüksek konsantrasyonda oksijene uzun süreli ihtiyaç, azalmış akciğer kompliyansı ve akciğer grafisinde bilateral difüz infiltrasyon olarak tanımlamışlardır. Bu tanımlamanın ardından ARDS nin etyopatogenezi, mekanizmaları ve tedavi yaklaşımlarının daha iyi anlaşılabilmesine yönelik olarak birçok araştırma yapılmıştır (2-4). ARDS oluşum mekanizmaları üzerine bugüne kadar olan bilgilerimizdeki çok büyük artışa rağmen, ARDS li hastaların tedavi sonuçlarının aynı oranda iyiye gittiğini söylemek zordur ve birçok temel konuda fikir ayrılıkları mevcuttur (5-9). Tablo 1 de ARDS tanımlamasının kronolojik gelişimi gösterilmiştir (10-12) yılında Amerika-Avrupa ARDS Konsensus Komitesi tarafından yapılan tanımlama şu an için en çok kabul gören tanımlamadır. ARDS nin farmakolojik ajanlarla tedavisinde başlangıç çalışmaları itibariyle son derece ümit verici yaklaşımlar olmasına rağmen, sonuç olarak bunların hiçbirisinin açık olarak etkili olduğu gösterilememiştir. Bunların arasında en popüler olanlar, akut ve fibroproliferatif fazda uygulanan kortikosteroidler, aerosolize sürfaktan, inhale nitrik oksit, ketokonazol ve lipozom sayılabilir (Tablo 2)(13-19). Fibroproliferatif evrede kortikosteroid kullanımının faydalı olduğunu gösteren çalışmalar olmakla beraber, rutin kullanımının önerilmesi için erken olduğu düşünülmekte ve çok merkezli çalışmaların sonuçları beklenmektedir. ARDS de aerosolize sür- Tablo 1. ARDS tanımının kronolojik gelişimi. Araştırmacı (kaynak no) Yıl Tanımlama Petty ve Ashbaugh (10) 1971 Ciddi nefes darlığı, takipne, oksijen tedavisine dirençli siyanoz, azalmış akciğer kompliyansı, akciğer grafisinde difüz alveoler infiltrasyon Murray ve arkadaşları (11) 1988 Hafiften ciddi seviyeye kadar değişebilen direkt veya indirekt akciğer hasarı, akciğer dışı organ disfonksiyonu Bernard ve arkadaşları (12) 1994 Akut başlangıç, akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon, wedge basıncının 18 mmhg dan düşük olması veya sol atriyal hipertansiyonun olmaması. PaO 2 /FiO ise olay akut akciğer hasarı (ALI); PaO 2 /FiO ise ARDS olarak adlandırılır Tablo 2. ARDS nin ilaçla tedavi yaklaşımlarının sonuçları. Farmakolojik ajan Yıl Bulgular Kaynak Steroid (akut faz) 1987 Faydasız 13 Steroid (fibroproliferatif evre) 1998 C tipi olumlu kanıt mevcut. Çok merkezli 14 çalışma sonuçları bekleniyor. Sürfaktan 1996 Aeorosolize sürfaktan etkisiz bulundu. 15 Yeni preparatlar ve yeni uygulama yöntemleri ile çalışmalar devam ediyor. İnhale nitrik oksit 1999 Faydasız 16,17 Ketokonazol 2000 Faydasız 18 Lizofilin 1999 Faydasız. Çalışma tamamlanmadı. Basılmadı Prosistein 1998 Faydasız. Çalışma tamamlanmadı. Basılmadı Alprostadil 1999 Faydasız 19 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

3 Günen H, Kızkın Ö. faktan kullanımının etkili olmadığı daha önce gösterilmiş olmasına rağmen, daha etkili preparatlar ve sürfaktanın endotrakeal ya da bronkoskopik uygulanımına ait ümit vadeden çalışmalar devam etmektedir (20,21). Günümüzün ana tedavi stratejileri 1967 yılında Ashbaugh tarafından tanımlanandan çok farklı olmayıp, kısaca, eğer varsa ARDS ye sebep olan patolojinin spesifik tedavisi, destek tedavisi ve mekanik ventilasyon (MV) olarak özetlenebilir. Tablo 3 te ARDS ye sebep olan en önemli klinik patolojiler görülmektedir. Sebep ne olursa olsun ARDS nin akut fazında direkt veya indirekt akciğer hasarının sebep olduğu artmış alveolo-kapiller membran geçirgenliğine sekonder olarak alveol boşluklarına ve interstisyuma proteinden zengin serum kaçışı görülür (22). Bunu takiben bronşiyal ve alveoler epitel hücreleri dökülür ve makrofajlar aktive olur. Aktive makrofajlar, sitokinler, interlökin (IL) ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α salgılar. Tüm bunlar ise nötrofil aktivasyonuna ve nötrofillerin olay yerine göç etmesine sebep olur. Olay yerine gelen nötrofiller, oksidan moleküller, proteinler, lökotrienler ve diğer proinflamatuvar molekülleri salgılayarak sürekli ilerleyen ve inflamasyona neden olan esas sebep ortadan kaldırılmadıkça kendi kendini tekrarlayan bir döngü yaratırlar (23,24). ARDS nin aynı zamanda nötropenik hastalarda da görülüyor olması, henüz daha tam olarak anlaşılmamış olan diğer bazı alternatif yolların da olduğu gerçeğini akla getirmektedir. Bu safhadan sonra, bazı hastalar esas nedenin ortadan kalkmasıyla ya oldukça komplikasyonsuz bir safhadan geçerek tama yakın iyileşirler ya da erken bir proinflamatuvar molekül olan IL-1 tarafından tetiklenen kollajen ve fibronektin birikiminin yol açtığı fibrozis gelişimine doğru ilerlerler (25-27). Bu safhada ayrıca, olay yerindeki mezenkimal hücre artışı ve yeni damar oluşumlarının belirgin hale gelmesiyle de kısa sürede ölüm meydana gelir (28). MEKANİK VENTİLASYON Ashbaugh dan bu yana ARDS de uygulanması gereken MV tipi üzerine tartışmalar halen devam etmektedir. ARDS li hastaların çok az bir kısmını oluşturmakla beraber hiçbir zaman unutulmamalıdır ki, bazı hastalar invaziv MV yerine, noninvaziv MV ve hatta oksijen maskelerini dahi çok iyi tolere edebilmektedirler (29). ARDS li hastaların başlangıç değerlendirmesinde bu gerçek mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. MV Modu, Tidal Volüm, Plato Basıncı Ayarları 1960 lı yılların ortalarından 1980 li yılların ortalarına kadar ARDS de tercih edilen MV modu, volüm kontrol tabanı üzerine bazen ters orantılı (inverse-ratio), kilogram başına ml gibi yüksek tidal volümlü ve yüksek Positive End- Expiratory Pressure (PEEP) ı MV tipi idi (30). Kullanılan tidal volümler fizyolojik gereksinimin oldukça üzerinde olmasına rağmen, kollabe olmuş alveollerin zorlanarak açılması, hipokseminin düzeltilmesi ve asidozdan kaçınılması için mutlaka gerekli olduğu kanısı hakimdi (29). Fakat ne yazık ki tüm bu süre boyunca bu tip MV ile ARDS deki mortalite oranı %60 dan aşağı düşürülemedi (31-33). Daha sonra yapılan çalışmalar yüksek tidal volümlerin ARDS de zaten büyük oranda var olan inflamasyonu daha da arttırdığı bazen de tekrar tekrar başlatabileceğini gösterdi (34,35). Bu bulgularla eş zamanlı Tablo 3. ARDS ye en sık sebep olan klinik patolojiler. Direkt Göğüs travması Pnömoniler Vomit aspirasyonu Koroziv madde inhalasyonu Pulmoner emboli İndirekt Sepsis Şok Göğüs harici ciddi organ travması Ciddi organ yetmezliği (çoğunlukla multipl) İlaç intoksikasyonu Multipl kan ve kan ürünleri transfüzyonu 201 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

4 olarak, o gün için yeni sayılabilecek görüntüleme yöntemleri ile yapılan klinik araştırmalar, MV ile ne kadar yüksek tidal volüm verilirse verilsin kollabe olmuş akciğer bölgelerinin açılmadığı, ama zaten açık olan ve solunum yükünü üzerine almış olan açık alveollerin üzerine daha fazla yük bindirerek bunların da hasarına yol açtığı sonucunu ortaya koydu (36,37). Bu bilgilere ek olarak, bazı araştırmacılar laboratuvar deneylerinin sonuçlarına dayanarak akciğer hasarından kaçınmanın 4-8 ml/kg gibi daha düşük tidal volüm uygulamaları ile mümkün olabileceğini gösterdi. Bu tip uygulama ile hastaların çok büyük bir kısmında plato basınçlarının akciğer hasarına yol açması bakımından kritik basınç noktası olarak kabul edilen cmh 2 O nun altında kaldığı bilinmektedir (38). Günümüzde artık ARDS de standart MV yaklaşımı olarak kabul edilen düşük tidal volüm uygulamasına genel olarak, akciğerleri koruyucu solunum stratejisi (lung-protective ventilatory strategy) adı verilmektedir. Diğer taraftan, ARDS de hangi MV modunun tercih edilmesi gerektiğine dair tartışmalar ise halen devam etmektedir. Klinisyenin tercihinin ön planda olduğu bu konuda kesin bir kural olmamakla beraber, basınç kontrollü yerine volüm kontrollü MV tipi yavaş yavaş daha sık kullanılır hale gelmiştir (9,39,40). Volüm kontrol modu uygulaması daha kolay olup, klinisyen hastanın her nefes alıp vermesindeki tidal volümden kesin olarak emin olabilmekte ve oksijenizasyon ayarı daha kolay yapılabilmektedir. Ayrıca, daha öncede bahsedildiği gibi 4-8 ml/kg tidal volüm oranları çok büyük olasılıkla plato basınçlarını cmh 2 O nun üzerine çıkartmamaktadır. Diğer taraftan basınç kontrol modunun avantajı yüksek basınçtan kaçınıldığından emin olunması, dezavantajı ise dinamik akciğer mekaniklerinden dolayı her nefeste uygulanan tidal volümün sürekli değişmesine bağlı arteryel oksijenizasyon ve CO 2 basıncındaki oynamalardır (41). Tüm bunlara rağmen her geçen gün değişen ve gelişen MV tipleri ve ayarları, her moda özgü olan dezavantajları hızlı bir şekilde ortadan kaldırmaktadır. Bugün için çoğu kez hangi tip MV nin uygulanacağına o klinikte daha çok kabul gören ekol esas karar verdirici olmakta, ayarları iyi yapıldığı takdirde volüm kontrollü ve basınç kontrollü modlar arasında belirgin fark bulunmamaktadır (42). Pratikte, volüm kontrollü MV modu ile plato basınçları kontrol altına alınamazsa basınç kontrollü moda, aşırı tidal volüm iniş çıkışları ile oksijenizasyon ve PaCO 2 kontrol altına alınamazsa basınç kontrollü moddan volüm kontrollü moda geçilmesi kaçınılmazdır. Son yıllarda bazı araştırmacılar, ARDS li hastalarda uzun süre sadece düşük tidal volümlü MV uygulamasını, akciğerleri koruma etkisine rağmen hasarlı ve kapalı durumda olup da solunuma katılmayan alveoller üzerinde belirgin etkisinin olmaması yönünden eleştirmektedirler. Buradan yola çıkılarak, solunum işlevini yerine getiremeyen alveolleri aktif hale getirebilmek amacıyla MV nin yüz üstü pozisyonda yapılması (prone ventilation), yüksek frekansta osilasyonlu ventilasyon (high-frequency ossilatory ventilation), perflorokarbon ile kısmi sıvı ventilasyonu (partial liquid ventilation) ve yeniden işleve sokma manevraları önerilmektedir (recruitment maneuvers) (43-45). Yeniden işleve sokma manevralarının en önemlileri arasında, hastanın belli aralıklarla ve kısa sürelerle yüksek pozitif basınç (40-50 cmh 2 O) altında solutulması (sighing ventilation) ve akciğerlerin yüksek basınçla şişirilip (30-50 cmh 2 O) bir süre ekspiryuma izin verilmemesi (30-60 saniye) sayılabilir (46,47). Tüm bu yeni ventilasyon tipleri ve/veya manevralarının arteryel oksijenizasyonu bir miktar düzelttiği ve güvenli oldukları yönünde çalışmaların sayısı her geçen gün artmaktadır. Bununla birlikte, hasta sağkalım oranları bakımından düşük tidal volümlü MV ye oranla belirgin üstünlüklerinin henüz tam gösterilememiş olması, yapılan çalışmaların hemen tamamının az sayıda hasta içermesi, kontrollü çalışma oranının düşük olması ve çok merkezli karşılaştırmalı çalışmalar olmamaları nedenleri ile şu an için klinik çalışmalar dışında rutin kullanımda önerilmemektedirler (48). Bu konuların aydınlatılmasına yönelik daha çok sayıda klinik ve deneysel çalışmaya ihtiyaç vardır. Permissive Hypercapnia (İzin Verilebilir Hiperkapni) Umulduğu şekilde düşük tidal volüm uygulamaları daha sık CO 2 retansiyonu ve asidoza sebep Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

5 Günen H, Kızkın Ö. olabilmektedir. ph değeri ilerleyici şekilde seviyeleri veya daha altına gerilemediği durumlarda öncelik daima akciğerlerin aşırı distansiyonunun engellenmesi ve yüksek plato basınçlarından sakınmaya verilmelidir (49,50). Bu şartlar altında, herhangi bir ek girişime gerek kalmadan yüksek PaCO 2 değerlerinin çok iyi tolere edildiği ve ciddi veya düzeltilemeyecek derecede yan etkilere yol açan solunumsal asidozun çok sık görülmediği bildirilmiştir (29,50). Bu uygulamanın daha yüksek oranlarda sağkalıma yol açtığının da saptanması ile birlikte, ARDS li hastalarda bu şekilde yüksek PaCO 2 değerlerine izin veren permissive hypercapnia uygulaması daha kolay kabul görmüştür. Herşeye rağmen, düşük tidal volümlü MV altında iken, bazı ARDS li hastalarda PaCO 2 nin hızlı yükselmesi ile birlikte ph nın 7.20 nin altına düşebileceği unutulmamalıdır. Böylesi bir durumda alınacak önlemler arasında, bir süre için ters orantılı ventilasyona (inverse ratio ventilation) geçilmesi, solunum frekansının kontrollü şekilde 35 e kadar yükseltilmesi, hastanın daha iyi sedatize edilerek spontan solunumlarının baskılanması, tidal volümün ph normale dönene kadar bir miktar arttırılması ve en son olarak da HCO 3 infüzyonu sayılabilir (42). PEEP ARDS li hastalarda MV nin diğer bir önemli bileşeni de PEEP seviyesine karar vermektir. PEEP genel olarak alveollerin çökmesini önler, alveoler ödemin eşit olarak dağılmasına yardım eder ve arteryel oksijen basıncının düzeltilmesine katkıda bulunur (51). Geleneksel yaklaşımda PEEP miktarı bazen cmh 2 O ve hatta daha yüksek seviyelere kadar yükseltilebilmekteydi (29,52). Şüphe yoktur ki bu kadar yüksek PE- EP seviyeleri zaten hasar görmüş olan akciğerdeki hasarı daha da arttıracağından, şu anki yaklaşımımız PEEP seviyesini lower inflection point de denilen alt kırılma noktasının hafifçe üzerinde tutmaktır (8,53,54). Bununla beraber, alt kırılma noktasının hesaplanması için, volümbasınç eğrilerine ihtiyaç vardır ve rutin klinik uygulamalarda zorlukları vardır. Şekil 1 de normal ve ARDS li akciğerlerdeki volüm-basınç eğrileri ile alt ve üst kırılma noktaları gösterilmiştir. Volüm (L) NORMAL Alt kırılma noktası (lower inflection point) Şekil 1. Normal kişilerde ve ARDS li hastalarda volüm-basınç eğrileri. ARDS li hastalarda alveollerin kapanmaya karşı aşırı eğilimi ve artmış elastik direnç nedeniyle pozitif basınç alt kırılma noktasına ulaşıncaya kadar volüm artışı cevabı gerçekleşmez. Bu noktadan sonra volüm (akciğerlere pompalanan hava miktarı) belli bir miktara ulaştığında ise (üst kırılma noktası) ortaya çıkan karşı gerilim kuvvetleri (stretch-force) artan basınca rağmen içeriye daha fazla volüm pompalanmasını engeller. ARDS de düşük volümlü MV esnasında alt kırılma noktasının hesaplanmasına yönelik olarak yapılan çalışmalar, bu seviyenin genellikle cmh 2 O civarında gerçekleştiğini göstermektedir (55). Amato ve arkadaşlarının yaptığı en önemli referans çalışmada ise optimum PEEP alt kırılma noktası 2 cmh 2 O nun üzerinde alınmış ve ortalama olarak 18 cmh 2 O olarak gerçekleşmiştir (54). Tüm bu bulguların eşliğinde rahatlıkla söylenebilir ki, ARDS li hastalarda 10 cmh 2 O dan daha düşük seviyedeki PEEP seviyelerinin alt kırılma noktasını aşma ihtimali çok zayıf olduğundan, faydası beklenildiği kadar olmayacaktır; diğer yandan cmh 2 O dan daha yüksek PEEP seviyeleri ise akciğer hasarını arttıracağından kaçınılmalıdır (29). Oksijen Uygulaması ARDS Basınç (cmh 2 O) Üst kırılma noktası (upper inflection point) Genel kural olarak, yalnızca ARDS de değil her türlü MV uygulamasında başlangıç FiO 2 si daima 1 olmalıdır. ARDS de MV esnasında yüksek konsantrasyonda oksijen uygulaması bir zorunluluk olmakla beraber, bu düzeylerde uzun süreli oksijen verilmesinin de akciğer hasarını tek 203 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

6 başına arttırdığı bilinmektedir (29,56,57). Normal insanlarda dahi 24 saati aşan %100 oksijen uygulamaları, mikrodolaşımda endotel hasarına yol açarak, alveol kapillerlerinin geçirgenliğini arttırır ve plazmanın alveollere ve interstisyuma geçmesine neden olur (55-58). Bu tip oksijen uygulamasına devam edildiğinde, saat sonra ARDS gelişimi kaçınılmazdır (59). Yüksek FiO 2, süperoksit anyon (O 2 - ), hidroksiradikal (OH - ), hidrojen peroksit (H 2 O 2 ), nitrik oksit (NO) ve peroksinitrattan (ONOO - ) oluşan oksijen radikallerini üreterek akciğer hasarına sebep olur (58,60,61). FiO 2 nin 0.6 dan daha düşük seviyelerinin göreceli olarak daha güvenli olduğu söylenebilir (26,55). Tüm bu faktörler göz önüne alındığında, oksijen uygulamasında amaç mümkün olan en kısa sürede FiO 2 yi 0.6 nın altına çekmek olmalıdır. Fakat bunu yaparken de klinisyen, doku oksijenizasyonunu korumaya yönelik olarak PaO 2 nin 60 mmhg ve/veya oksijen satürasyonunun %90 olduğundan emin olmalıdır. İyiye Giden Sağkalım Oranları Son 10 yıl içerisinde birçok merkez, yukarıda tarif edilen MV ayarlarının yapılması durumunda ARDS li hastalarda mortalite oranlarının %60 lardan %40 lara düştüğünü bildirmiştir (62,63). Yakın zamanda yapılan ve ARDS Network Grup tarafından desteklenen 861 hastalık çok merkezli bir çalışma, ARDS li hastalarda düşük volümlü ventilasyonun, mortalite oranını %22 oranında azalttığını ve hastaların MV de kalma süresini ortalama iki gün kısalttığını göstermiştir (39). Bu çalışmada tidal volüm, plato basıncını 30 cmh 2 O nun üzerine çıkartmayacak şekilde, volüm kontrol modunda ve 6 ml/kg olarak uygulanmıştır. ÖNERİLER 1. Plato basıncı cmh 2 O nun üzerine çıkmamalıdır. 2. Tidal volüm 4-8 ml/kg olmalıdır. 3. Seçilecek MV tipi çoğu kez klinisyenin alışkanlığına ve MV üzerindeki hakimiyetine bağlı olup, volüm ve basınç kontrollü modlar arasında belirgin fark yoktur. Başlangıçta volüm kontrollü ventilasyon tercih edilmesi durumunda bu modda plato basınçları kontrol altına alınamaz ve cmh 2 O nun üzerine çıkmaya başlarsa basınç kontrollü ventilasyona geçilmesi, diğer taraftan basınç kontrollü MV nin tercih edilmesine rağmen tidal volümde aşırı iniş çıkışlar görülüyor ve bu da beraberinde kan gazı parametrelerinin kontrolünü zora sokuyorsa volüm kontrollü moda geçilmesi önerilir. 4. ARDS li hastalarda ph in altına düşmediği takdirde, yüksek PaCO 2 değerleri çok iyi tolere edilmektedir. Diğer fizyolojik ve klinik parametrelerde belirgin bozulma yoksa, sadece CO 2 basıncını düşürmek için mekanik ventilatör ayarları ile oynanmamalıdır (permissive hypercapnia). 5. PEEP seviyesi alt kırılma noktasının hafif üzerinde olacak şekilde cmh 2 O civarında olmalıdır. 6. Başlangıç FiO 2 si 1 olmalı ve PaO 2 60 mmhg ve/veya oksijen satürasyonu %90 korunacak şekilde mümkün olan en kısa sürede 0.6 nın altına çekilmelidir. KAYNAKLAR 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2: Wiener-Kronish JP, Albertine KH, Matthay MA. Differential responses of the endothelial and epithelial barriers of the lung in sheep to Escherichia coli endotoxin. J Clin Invest 1991; 88: Pittet JF, Mackersie RC, Martin TR, Matthay MA. Biological markers of acute lung injury: Prognostic and pathogenic significance. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Bachofen A, Weibel ER. Alterations of the gas exchange apparatus in adult respiratory insufficiency associated with septisemia. Am Rev Respir Dis 1977; 116: Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE. A multicenter registry of patients with ARDS: Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992; 146: Zilberberg MD, Epstain SK. Acute lung injury in the medical ICU: Co-morbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW, et al. Identification of patients with acute lung injury: Predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Ware LB, Matthay MA. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

7 Günen H, Kızkın Ö. 9. Thompson BT, Hayden D, Matthay MA, et al. Clinicians approaches to mechanical ventilation in ARDS. Chest 2001; 120: Petty TL, Ashbaugh DG. The adult respiratory distress syndrome: Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management. Chest 1971; 60: Murray JF, Matthay MA, Luce JM, et al. An expanded definition of ARDS. Am Rev Respir Dis 1988; 138: Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American- European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corticosteroids in patients with ARDS. N Engl J Med 1987; 317: Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988; 136: Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced ARDS. N Engl J Med 1996; 334: Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with ARDS. Crit Care Med 1998; 26: Payen D, Vallet B, Genoa Group. Results of French prospective multicentric randomized double-blind placebocontrolled trial on inhaled nitric oxide in ARDS. Intensive Care Med 1999; 25: Sup NIH ARDS Network. Ketoconazole does not reduce mortality in ARDS. JAMA 2000; 283: Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al. Liposomal prostaglandin in ARDS: A controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. Crit Care Med 1999; 27: Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg, et al. Surfactant therapy for patients with acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Walmrath D, Ganther A, Ghofrani HA, et al. Bronchoscopic surfactant administration in patients with ARDS and sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Pugin J, Verghese G, Widmer MC, et al. The alveolar space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of ARDS. Crit Care Med 1999; 27: Matthay MA. Conference summary: Acute lung injury. Chest 1999; 116 (Suppl 1): Prescot SM, McIntyre TM, Zimmerman G. Two of the usual suspects, platelet-activating factor and its receptor, implicated in acute lung injury. J Clin Invest 1999; 104: Lindroos PM, Coin PG, Osornio-Vargas AR, Bonner JC. IL-1ß and the IL-1α 2 macroglobulin complex up-regulate the platelet-derived growth factor α-receptor on rat pulmonary fibroblasts. Am J Respir Cell Mol Biol 1995; 13: Zapol WM, Trelstad RL, Coffey JW, et al. Pulmonary fibrosis in severe acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1979; 119: Martinet Y, Menard O, Vaillant P, et al. Cytokines in human lung fibrosis. Arc Toxicol 1996; 18(Suppl): Fukuda Y, Ishizaki M, Masuda Y, et al. The role of intraalveolar fibrosis in the process of pulmonary structural re-modelling in patients with diffuse alveolar damage. Am J Pathol 1987; 126: Hudson LD, Steinberg KP. Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, management, and outcome. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: Bendixen HH, Hedley-White J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anaesthesia with controlled ventilation. N Engl J Med 1963; 269: Bell RC, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Multiple organ system failure and infection in ARDS. Am Rev Respir Dis 1983; 99: Fowler AA, Hamman RF, Good JT, et al. ARDS: Risk with common predispositions. Ann Intern Med 1983; 98: Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Causes of mortality in patients with ARDS. Am Rev Respir Dis 1985; 132: Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent-positive pressure hyperventilation with high inflation pressures produce pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985; 132: Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema: Respective effects of high airway pressure, high tidal volume and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: Maunder RJ, Shuman WP, McHugh JW. Preservation of normal lung regions in ARDS: Analysis by computed tomography. JAMA 1986; 255: Gattinoni L, Mascheroni D, Torresin A, et al. Morphological response to positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. Computerized tomography study. Intensive Care Med 1986; 12: Corbridge TC, Wood LD, Crawford GP, et al. Adverse effects of large tidal volumes and low PEEP in canine acid aspiration. Am Rev Respir Dis 1990; 142: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and ARDS. N Engl J Med 2000; 342: Hubmayr RD. Setting the ventilator. In: Tobin MJ (ed). Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 1 st ed. New York: McGraw-Hill Company, 1994: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):

8 41. Marini JJ. Pressure-controlled ventilation. In: Tobin MJ (ed). Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 1 st ed. New York: McGraw-Hill Company, 1994: Brower RG, Fessler HE. Mechanical ventilation in ALI and ARDS. Clin Chest Med 2000; 21: Nakos G, Tsangaris I, Konstanti E, et al. Effect of prone position on patients with ARDS and pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Gothberg S, Parker TA, Abman SH, et al. High frequency oscillatory ventilation and partial liquid ventilation after ALI and ARDS. Crit Care Med 2000; 28: Wiedeman HP. Partial liquid ventilation for ARDS. Clin Chest Med 2000; 21: Villagra A, Ochagavia A, Vatua S, et al. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with ARDS ventilated with protective ventilation strategy. Anesthesiology 2002; 96: Hess DR, Bigatello LM. Lung recruitment: The role of recruitment maneuvers. Respir Care 2002; 47: Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low-volume pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia in severe ARDS. Intensive Care Med 1990; 16: Hickling KG, Walsch J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in ARDS using low-volume pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia. Crit Care Med 1994; 22: Tobin MJ. Mechanical ventilation: Conventional modes and settings. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: Kirby RR, Downs JB, Civetta JM, et al. High level PEEP in acute respiratory insufficiency. Chest 1975; 67: Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in ARDS. N Engl J Med 1998; 338: Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressures in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Marini JJ. Evolving concepts in the ventilatory management of ARDS. Clin Chest Med 1996; 17: Beers MF. Oxygen therapy and pulmonary oxygen toxicity. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: Fishman AP. Pulmonary-systemic interactions. In: Fishman AP (ed). Fishman s Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 1998: Lodato RF. Oxygen toxicity. Crit Care Clin 1990; 6: Barber LE, Lee J, Hamilton WK. Oxygen toxicity in man: A prospective study in patients with irreversible brain damage. N Engl J Med 1970; 283: Fridovich IA. Superoxide dismutases. Ann Rev Biochem 1975; 44: Rubbo H, Radi R, Trujillo M, et al. Nitric oxide regulation of superoxide and peroxynitrate-dependent lipid peroxidation. J Biol Chem 1994; 269: Abel SJ, Finney SJ, Brett SJ, et al. Reduced mortality in association with ARDS. Thorax 1998; 53: Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients with ARDS: JAMA 1995; 273: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(2):