OBEZİTE CERRAHİSİ VE BESLENME TEDAVİSİ Dr. Diyetisyen AYGÜN KUYUMCU

Transkript

1 OBEZİTE CERRAHİSİ VE BESLENME TEDAVİSİ Dr. Diyetisyen AYGÜN KUYUMCU

2 Bariatrik Cerrahi İçi Uygun Hastanın Tanımlanması 1- BKI > 40 kg/m 2 2- BKI > 35 kg/m 2 DM, hipertansiyon gibi kronik dejeneratif öykülerin bu operasyonla düzelmesi olasılığı yüksek olan hastalar 3- Cerrahi dışındaki bütün yöntemler en az 6 ay denenmiş olup, herhangi bir yöntemden hiçbir klinik fayda sağlayamamış olmak (BKI >50 1. tercih) 4- Hastanın obesite kliniği tarafından operasyon öncesi değerlendirilmesi ve operasyon sonrası takip edilmesi 5- Hastanın operasyon öncesi tüm konsültasyonlarının tamamlanması. 6- Hastaya uzun süre takip edilmesi gerektiğinin bildirilmesi ve hastadan bunun sözünün alınması NICE.(National Health Instıtute and Clinical Exellence) Obesity: The Prevention, Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Adults and Children. London: NICE; 2006

3 Beslenme Tedavisinde 2 Temel Hedef Vardır 1- Cerrahi travma sonrası Doku iyileşmesi Yağsız doku kaybının minimum düzeyde olabilmesi için yeterli enerji ve besin öğesi gereksinimlerinin karşılanması 2- Seçilen besinler; Erken doygunluk sağlayacak Reflü ve dumping sendromunu minimum düzeyde tutacak Ağırlık kaybı sağlayacak Kaybedilen ağırlığın geri kazanımını engelleyecek özellikte olmalıdır. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

4 Operasyon Öncesi ve Sonrası Beslenme Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği Protokolü Mutlaka Önerilen Önerilen İsteğe Bağlı Uygulamalar

5 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Yaş Cinsiyet Irk Boy Ağırlık BKI Vücut Ağırlığı Fazlası(İdeal BKI 25 alınarak hesaplanır) Saç Tırnak Deri Bel çevresi Diğer ölçümler Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

6 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Eşlik eden beslenme ile ilintili hastalıklar Kullandığı ilaçlar Vitamin, mineral ve bitkisel suplemanlar Besin allerjisi ve intoleransı Biyoelektrik impedans ölçer ile toplam vücut yağ yüzdesinin saptanması Dinlenme metabolik hızın saptanması Vücut yağ dağılımının ölçülmesi Sporcu veya kas kitlesi yüksek hastaların BKI değerlerinin ayrıca değerlendirilmesi Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

7 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Ağırlık kaybı denemelerinde başarısızlık nedenleri En son deneme yöntemleri Ağırlık artışına neden olan yaşamsal etkenler Hastanın kaybetmeyi hedeflediği beden ağırlığı Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

8 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Hafta içi ve haftasonu 24 saatlik besin tüketim kaydı Öğün sayısı ve içeriği Duygu durum ve sosyal aktivitelerin besin seçimine etkisi Restoranlarda öğün seçimi Yeme davranışı bozuklukları Kültürel ve dini yiyecek kısıtlamaları Yemek pişirme bilgisi Besin bağımlılığı Bir aktivite yaparken mutlaka besin tüketme alışkanlığı Besin tüketim sıklığı Besin tercihleri Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

9 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Biyokimya (demir paneli, folat, B 12 ) Hemogram Yeme bozukluğu davranışı hikayesi Yakın zamanda veya yaşamın herhangi bir döneminde tanımlanmış psikiyatrik hastalık Alkol sigara madde bağımlılığı Görme bozukluğu Eksik diş veya çiğneme problemleri Lisan bilgisi ve beslenme kültürü Okur yazar olma durumu Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

10 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Fiziksel aktivite yapmayı engelleyen durumlar Bireyin şu andaki aktivite düzeyi Kilo almadan önce yapmaktan hoşlandığı aktiviteler Bilgisayar başında veya TV karşısında geçirdiği toplam zaman Gelecekte yapmak istediği aktiviteler Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

11 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Hastanın motivasyon durumu ve ameliyat olma nedeni Beslenme düzeninde davranışlarında yaşam tarzında ve fiziksel aktivite düzeyinde değişiklik yapmaya ne kadar hazır olduğu Programı uygulamaya ne kadar istekli olduğu Yiyeceklerle kurduğu duygusal bağlar Stres düzeyi ve baş etme mekanizmaları Operasyon sonrasında başarısızlık getirecek bireysel bariyerlerin tanımlanması Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

12 Operasyon Öncesi Beslenme Durumunun Değerlendirmesi Ağırlık kaybını sürdürmeye inancı Yaşamında olması beklenen değişiklikler Medeni durumu İş planı Sağlık güvencesi Ekonomik durumu Gerektiğinde fiziksel aktivite konusunda ve psikolojik yardım alma Yaşam tarzında köklü değişiklikler yapmaya yatkınlık Yaşamı boyunca vitamin-mineral suplemanı almaya razı olması Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

13 Operasyon Öncesi Beslenme Eğitimi TEMEL İLKELER Yaşam tarzı değişiklikleri ve temel ihtiyaçların karşılanması konusunda sorumluluk almanın önemi Kendi kendini kontrol etmek üzere günlük besin tüketim kaydı tutma tekniklerinin öğretilmesi Operasyon sonrasında hazırlanması gereken özel yiyeceklerin öğretilmesi Gerçekçi hedeflerin belirlenmesi Fiziksel aktivitenin yararları Ağırlık kaybının uygun ve doğru yöntemlerle izlenmesi Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

14 Operasyon Öncesi Beslenme Eğitimi BESLENME İLKELERİ Yeterli sıvı tüketimi Besinlere uygulanması gereken işlemler (süzme, blender, ezme), pişirme yöntemleri Ek vitamin-mineral protein kullanımı Öğün planlaması ve öğünler arası bekleme süreleri Karbonhidrat-yağ-protein alımının dengelenmesi, katı ve sıvı besinlerin birlikte tüketilmemesi ve hangi besinin ne zaman tolere edilebileceği Besin seçiminin mantığı Geriye kilo kazanımının mümkün olduğunun anlatılması Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

15 Operasyon Öncesi Beslenme Eğitimi BESLENME İLKELERİ Genel şikayetler Dehidrasyon Mide bulantısı ve kusma Anoreksia Ketozis etkileri Açlık duygusunun geri dönüşü Besin kaynaklı stomal obstruksiyon Dumping sendromu Reaktif hipoglisemi Konstipation Diyare/steatore Gaz ve barsak sesleri Laktoz intoleransı Saç kaybı Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

16 Operasyon Öncesi Beslenme Eğitimi BESLENME İLKELERİ Sürdürülebilirlik Kendi kendini izleme Hastalıkları önlemek için enerji içeriği yüksek besin seçimi Restoranlar Etiket okuma Sağlıklı yemek pişirme yöntemleri Yeni bir operasyona gereksinim Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

17 OPERASYON ÖNCESİNDE DİYETİSYENİN EKİBE KATKISI Alkol veya diğer madde bağımlılıkları ifade edildi ise bilgi vermek Yeme davranış bozukluklarının saptanması (blumik ataklar, binge eating) Operasyon sonrası dönem ile ilgili kısaca bilgi vererek hastanın hazır olup olmadığının belirlenmesi Cerrahi sonrası uygulanacak beslenme programını algılamada ve/veya uygulamada problem yaşanıp yaşanmayacağı konusunda bilgi vermek Hastanın daha önceki beden ağırlığı yönetimi tecrübeleri ve başarısızlıkların nedenlerinin belirlenmesi- hasta tipinin belirlenmesi Marlow GS, Taylor D. J Am Diet Assoc. 2010;110:

18 Yeme Davranışı Dikkatsizce ve Planlamadan Besin Bağımlığı ve Keyif Alma Stres Nedeniyle Sürekli ayakta yemek yeme Dün ve bugün yediği besinleri hatırlamama Öğünler arasında besin tüketme Herkesten önce yemeğini bitirme Yemek yerken tabak ve diğer araçları kullanmama Yemek yerken tv, comp. KISITLAYICI gibi araçlar kullanma+ MALABSORPTİF Besinin miktarından çok kalitesine önem verme Yavaş tüketme Sürekli farklı türde besin tüketme Yağ ve şekerden zengin bir besine tutkuyla bağlı olma Besin lezzetli değilse tüketmeme Yemek yeme yaşamındaki hazlardan biri KISITLAYICI Stresli ve sinirli yapı Gergin ve sinirli olduğunda atıştırmak Çok zor rahatlamak Besinle aynı ortamda olduğunda tüketmeden duramamak Yeme hareketinin besinin ne olduğundan daha önemli olması Kaygı KISITLAYICI düzeyinin çok yüksek olması + MALABSORPTİF Last CG: The 5 reasons why we overeat. New Jersey: Birch Lane Press, 1999.

19 Zor Durumda Kalınca Yeme Yeme davranışı Duygu Durumunu Düzeltme Amacıyla Yeme Kendine güvenmeme Sürekli üzüntülü hayaller kurma Bu hayalleri engellemek için atıştırma Duygularını ifade etmekte zorlanma Var olan problemlerin yaşam boyu çözülemeyecek olması - engelli Kendini değersiz hissetme KISITLAYICI + MALABSORPTİF Bazı besinlerin iyi hissettirdiğine inanma Besin tüketiminin bedenini rahatlattığına inanma Yatağında kendini üzgün ve yorgun hissetme Dışarıda sürekli tek başına yemek yeme Sürekli kendini eleştirme Sık aralıkla çok enerjik veya Tükenmiş hissetme KISITLAYICI + MALABSORPTİF Last CG: The 5 reasons why we overeat. New Jersey: Birch Lane Press, 1999.

20 Sleeve Gastrektomi Gastrik Bypass

21 Operasyon Sonrası Beslenme Takibi Mutlaka Önerilir Yaş Boy BKI Fazla beden ağırlığı yüzdesi Kendini iyi hissetme durumu Önerilir Gebeliğin önlenmesi İsteğe Bağlı Uygulanır Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

22 Operasyon Sonrası Beslenme Takibi Gerektiği anda değerlendirilmeli ( aylar) Mutlaka Önerilir Aktivite türü, süresi, hızı, sıklığı değerlendirilmeli Önerilir Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

23 Operasyon Sonrası Beslenme Takibi Ek vitamin mineraller ile farmakolojik tedavileri protokolü değiştirmeden uygulama Günlük toplam besin tüketimi Protein alımı Sıvı tüketimi Tüketilen besinlerin yapısının uygunluğu Bulantı, kusma, dumping gibi besin intoleransı belirtilerinin değerlendirilmesi Diyette belirlenen aşamalara uyarak ilerleme Diyette yapılan kaçaklar Uzun süreli beden ağırlığı kaybının sağlanabilmesi için motive etme Mutlaka Önerilir Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

24 Operasyon Sonrası Beslenme Takibi Önerilir İsteğe Bağlı Uygulanır Alışkın olduğu ve şimdiki enerji alımının belirlenmesi Besin seçiminin mantığını öğreterek hastanın sahip olduğu beslenme bilgilerini kullanıp besin toleransını artırmasını sağlamak Öğün planlama n-3 yağ asitleri Yüksek posa Yağsız kaliteli protein kaynakları Sebze ve meyve Antioksidan ve fitokimyasallardan zengin Düşük yağlı süt ürünleri Rafine karbonhidratlar ile trans ve doymuş yağ asitleri Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4: Mechanick JI, Youdim A. Surg Obes Relat Dis 2013;9:

25 BESLENMEDE TEMEL KURALLAR Yemeklerden 15 dakika önce ve 30 dakika içinde su ve diğer sıvı içecekleri tüketmeyiniz. Öğünlerde katı ve sıvı yiyecek ve içecekleri bir arada tüketmeyiniz. Bir günde yavaş yavaş yudum yudum GEREKİRSE pipet kullanarak 1 ve zaman ilerledikçe 1.5 litre su içiniz

26 Protein Gereksinimi: Günlük protein gereksinimi: BESLENME İLKELERİ g ortalama 70 g/gün veya 1-1,5 gram /kg (ideal vücut ağırlığı) olarak hesaplanır. İdeal vücut ağırlığı başına 1.5g protein, herhangi bir komplikasyon gelişmemiş hastada metabolik gereksinimlerin üzerinde olmaktadır. Hacim sınırlaması olduğu için diğer besin öğelerinin alımı yetersiz kalmaktadır. BPD/DS de protein bu hesaptan %30 daha fazla verilmelidir. Yaklaşık 90 g/gün Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

27 Protein Gereksiniminin Karşılanmasında Kullanılacak Ürün Özellikleri Esansiyel AA Ortalama Gereksinim EAR (mg/g - protein) Histidin İzolösin Lösin Lizin Metionin Fenilalanin Treonin Triptofan Valin Ortalama Gereksinim EAR (mg/gün) Ürün seçiminde en önemli parametre aminoasit bileşimi olmakla birlikte ürünün kullanım kolaylığı, tat, doku, sıvılar içinde eriyebilme özellikleri de önemlidir.

28 Modüler Protein Türleri Protein Kaynağı AA bileşimi Kullanım Amacı Tam protein konsantreleri Kollojen bazlı ürünler Yumurta akı, soya, süt (whey/kazein) Hidrolize kollojen Gereksinimleri karşılayacak düzeyde esansiyel AA içerir. Triptofan düzeyi düşüktür. Esansiyel AA ihtiyacının karşılanması Esansiyel olmayan AA ihtiyacının karşılanması Farklı miktarlarda AA içeren ürünler Yüksek doz arginin ve glutamin içeren ürünler Esansiyel AA içermez Yara iyileşmesi Karma ürünler Tam protein ve kollojen karışımları Ürüne göre değişir Protein gereksiniminin karşılanması Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

29 GI yolda herhangi bir sindirim süreci gerektirmeyen besinler Verilen besinlerin tümü vücut ısısına yakın sıvı olmalıdır Sıvı, elektrolitler ve az miktarda enerji sağlar Amaç operasyon sonrası barsak hareketlerinin başlamasıdır saat 15 dakikada 30 ml Su, enteral beslenme solüsyonları, toz protein destekleri, taze sıkılmış meyve suyu, %100 meyve suyu, tanesiz ve şekersiz komposto suyu şekersiz jeller, yağsız et suyu

30 Besin grupları İçecekler Meyve suları Süt grubu Serbestler Su Açık çay Ihlamur Gazsız light içecekler (Light icetea türleri ) Şekersiz komposto suyu Taze sıkılmış veya şeker eklenmemiş meyve suları (%100) Karışık sebze suları Light veya az yağlı süt Light veya az yağlı yoğurt Yasaklar Gazlı tüm içecekler(kola ve diğer gazoz türleri, soda) Alkollü içecekler Şekerli tüm içecekler Şeker eklenmiş hazır meyve suları - nektar Tam yağlı süt Tam yağlı yoğurt Çikolatalı süt Meyve aromalı sütler

31 GI yolda minimum stimulasyon oluşturan besinler Verilen besinlerin tümü vücut ısısına yakın sıvı olmalıdır Amaç sindirimi kolay protein ve karbonhidrat kaynakları sağlamak gün dakikada 120 ml Clear diyete ek olarak Yağsız süt, yoğurt, ayran, az yağlı peynirler Beyaz un, pirinç, şehriye Modüler proteinler

32 1.ÖĞÜN ¾ Çay bardağı az yağlı yoğurt süt(laktozsuz) (ek protein) 4-5 gün sonra 1 dilim peynir 1 dilim etimek yarım çay bardağı şekersiz çay veya ıhlamur 2. ÖĞÜN 3/4 çay bardağı taze meyve suyu(narenciye grubu hariç) (ek protein) 3. ÖĞÜN 3/4 çay bardağı çorba(ek protein) Yoğurtlu pirinç çorba veya sütlü pirinç çorba veya şehriye çorba + evde hazırlanmış et veya kemik suyu - bulyon tabletler kullanılmamalı Blenderden geçiriniz 4. ÖĞÜN 3/4 çay bardağı yoğurt veya süt veya laktoz intoleransı gelişeceğini düşündüğümüz operasyonlarda laktozsuz süt veya soya sütü (ek protein) HASTANIN ENERJİ VE PROTEİN GEREKSİNİMİ HESAPLANARAK HANGİ ÖĞÜNÜN KAÇ KERE TEKRARLAYACAĞINA KARAR VERİLİR

33 SIVI DİYET ÖRNEK MENÜ Besin Miktar Enerji Yayla çorba 300 g kcal İnek sütü (yağsız) 225 g 81.2 kcal Elma suyu 150 g 74.2 kcal Et suyu 100 g 25.6 kcal Ara analizi: enerji kcal. yağ 15 g. protein 15 g Yayla çorba 500 Elma 360 Et suyu 400 İnek sütü kalori gram ölçek PROTEİN

34 Besin öğesi içerikleri Analiz edilmiş Önerilen Öğenin karşılanma madde miktarlar/gün miktarlar/gün yüzdesi (%) Enerji 381,8 kcal 1934,1 kcal 20 % Su 690,6 g - - Prot. 15,0 g (16%) 57,1 g(12 %) 26 % Yağ 15,0 g (35%) 65,6 g(30 %) 23 % Karb.h. 44,8 g (48%) 276,1 g(58 %) 16 % Lif 0,7 g 30,0 g 2 % Alkol 0,3 g (1%) - - Çoklu doymam.y 2,6 g 10,0 g 26 % Kolesterol 49,5 mg - - Vit. A 575,5 µg 801,0 µg 72 % Karoten 0,7 mg - - Vit.E (eşd.) 3,0 mg 12,0 mg 25 % Vit. B1 0,2 mg 1,0 mg 17 % Vit. B2 0,6 mg 1,2 mg 50 % Vit. B6 0,3 mg 1,2 mg 25 % Topl.fol.as. 30,3 µg 400,0 µg 8 % Vit. C 14,2 mg 100,1 mg 14 % Sodyum 1596,0 mg 2001,0 mg 80 % Potasyum 812,5 mg 3500,0 mg 23 % Purin N 10,5 mg - - Kalsiyum 367,5 mg 1001,0 mg 37 % Magnezyum 67,0 mg 310,0 mg 22 % Ürik as. 36,0 mg - - Fosfor 343,5 mg 701,0 mg 49 % Demir 1,6 mg 15,0 mg 11 % Çinko 2,0 mg 7,0 mg 29 % Vit. D 0,5 µg 5,0 µg 11 % Vit. E 1,0 mg - - Vit. B12 0,5 µg 3,0 µg 18 % Fruktoz 8,1 g - - Vit. K 21,0 µg 60,0 µg 35 %

35

36 Clear ve sıvı diyete ek olarak Yumurta, kırmızı et, tavuk, balık (kıyma) Tam buğday, çavdar, yulaf unları GI yolda gaz ve distansiyon şikayetlerine neden olmayacak sebzeler Gereksinimleri karşılayacak sağlıklı besinlerin sıvı ve/veya yarı akışkan bir halde hazırlandığı aşamadır. Verilen besinlerin tümü vücut ısısına yakın olmalıdır Amaç, protein ve diğer besin öğesi gereksinimlerini doğal besinlerle karşılamaya başlamaktır gün Katı besin tolere edemeyen hastalarda süre güne kadar uzayabilir dakikada 120 ml

37 KAHVALTI ilk 1-2 gün 1 yumurtanın beyazı katı 3. günden itibaren sarısı ile birlikte kayısı kıvamında pişmiş 1 dilim az yağlı peynir, lor, light labne gibi 1 dilim etimek yumurta ve peynirle 1 tatlı kaşığı zeytinyağı kullanarak omlet yapılabilir. ARALAR Süt, yoğurt, ayran Süt ve meyve ile hazırlanmış karışımlar Meyve püreleri Şekersiz(tatlandırıcılı) puding ve sütlü tatlılar Blenderize edilmiş şekersiz kompostolar

38 ANA ÖĞÜNLER Noktalı işaretlerden birini tercih ediniz Kıymalı veya tavuklu çorba Sulu köfte Kabak, patlıcan dolma Kıymalı sebze yemeği (bamya, kabak, patlıcan, taze fasulye, ıspanak) 1 yemek kaşığı yoğurt 1 dilim etimek Yoğurt ve diğer sıvılar içinde protein destekleri kullanılmaya devam edilir.

39 PÜRE DİYET Besin Miktar Enerji Yağ Labne peynir 5 g 16.8 kcal 1.6 g Etimet 36 g kcal 1.5 g Tavuk yumurtası 60 g 89.2 kcal 6.5 g Sulu köfte 300 g kcal 13.8 g Yoğurt (yağsız) 100 g 38.0 kcal 0.1 g Armut 150 g 73.1 kcal 0.4 g Et suyu 100 g 25.6 kcal 1.8 g Ara analizi: Enerji kcal, Yağ 25.7 g Protein: 54 g

40 Besin öğesi içeriklerianaliz edilmiş Önerilen Öğenin karşılanma madde miktarlar/gün miktarlar/gün yüzdesi (%) Enerji 711,9 kcal 1934,1 kcal 37 % Su 579,4 g - - Prot. 53,7 g (31%) 57,1 g(12 %) 94 % Yağ 25,7 g (32%) 65,6 g(30 %) 39 % Karb.h. 65,8 g (37%) 276,1 g(58 %) 24 % Lif 7,4 g 30,0 g 25 % Alkol 0,0 g (0%) - - Çoklu doymam.y 4,7 g 10,0 g 47 % Kolesterol 346,4 mg - - Vit. A 744,0 µg 801,0 µg 93 % Karoten 1,1 mg - - Vit.E (eşd.) 5,4 mg 12,0 mg 45 % Vit. B1 0,3 mg 1,0 mg 28 % Vit. B2 0,7 mg 1,2 mg 62 % Vit. B6 0,4 mg 1,2 mg 36 % Topl.fol.as. 87,4 µg 400,0 µg 22 % Vit. C 19,8 mg 100,1 mg 20 % Sodyum 1244,0 mg 2001,0 mg 62 % Potasyum 1023,3 mg 3500,0 mg 29 % Purin N 81,9 mg - - Kalsiyum 255,0 mg 1001,0 mg 25 % Magnezyum 87,6 mg 310,0 mg 28 % Ürik as. 240,6 mg - - Fosfor 609,8 mg 701,0 mg 87 % Demir 6,7 mg 15,0 mg 45 % Çinko 9,5 mg 7,0 mg 135 % Vit. D 2,1 µg 5,0 µg 43 % Vit. E 5,3 mg - - Vit. B12 6,3 µg 3,0 µg 211 % Fruktoz 10,2 g - - Vit. K 187,9 µg 60,0 µg 313 %

41

42 Gereksinimleri karşılayacak sağlıklı besinlerin katı veya yarı akışkan bir halde hazırlandığı aşamadır. Amaç, protein ve diğer besin öğesi gereksinimlerini doğal besinlerle gerektiğinde blenderden geçirerek karşılamaktır. Katı ve sıvı besinler bir arada tüketilmemelidir dakikada 120 ml Clear ve sıvı diyete ek olarak Yumurta, kırmızı et, tavuk, balık (kırmızı et ve tavuk kıyma, balık küçük parçalar halinde) Tam buğday, çavdar, yulaf unları GI yolda gaz ve distansiyon şikayetlerine neden olmayacak sebzeler

43 KAHVALTI 1 tam yumurta kayısı kıvamında pişmiş 1 dilim az yağlı peynir, lor, light labne gibi 1 dilim etimek yumurta ve peynirle 1 tatlı kaşığı zeytinyağı ve 1 çorba kaşığı domates suyu kullanarak omlet yapılabilir. ARALAR Süt, yoğurt, ayran Süt ve meyve ile hazırlanmış karışımlar Meyve püreleri Şekersiz(tatlandırıcılı) puding ve sütlü tatlılar Blenderize edilmiş şekersiz kompostolar

44 ANA ÖĞÜNLER 2 çorba kaşığı haşlanmış didiklenmiş tavuk but eti 2 çorba kaşığı kavrulmuş dana kıyma 2 adet fırın köfte ¼ çupra veya levrek büyüklüğünde balık derisiz 1 DİLİM TAM BUĞDAY VEYA ÇAVDAR VEYA YULAF EKMEĞİ VEYA 2 ÇORBA KAŞIĞI SOĞUK PİLAV VEYA MAKARNA 1 ÇORBA KAŞIĞI ZEYTİNYAĞLI SEBZE YEMEĞİ (kabak, patlıcan, taze fasulye, bamya) veya 2. ayın sonuda ince doğranmış salata

45 DEVAM PROGRAMI Besin Miktar Enerji Yağ Labne peynir 5 g 16.8 kcal 1.6 g Peksimet 36 g kcal 1.5 g Tavuk yumurtası 60 g 89.2 kcal 6.5 g Köfteler 120 g kcal 9.2 g Yoğurt (yağsız) 100 g 38.0 kcal 0.1 g Armut (bütün) 140 g 68.3 kcal 0.4 g Elma (bütün) 140 g 66.9 kcal 0.5 g İnek sütü (yağsız) 200 g 72.2 kcal 0.2 g Taze fasulye_kıymalı 200 g kcal 5.7 g Ara analizi: Enerji kcal, Yağ 25.7g Protein: 54 g

46 Besin öğesi içeriklerianaliz edilmiş Önerilen Öğenin karşılanma madde miktarlar/gün miktarlar/gün yüzdesi (%) Enerji 806,4 kcal 1934,1 kcal 42 % Su 786,2 g - - Prot. 53,6 g (27%) 57,1 g(12 %) 94 % Yağ 25,7 g (28%) 65,6 g(30 %) 39 % Karb.h. 88,2 g (45%) 276,1 g(58 %) 32 % Lif 12,8 g 30,0 g 43 % Alkol 0,0 g (0%) - - Çoklu doymam.y 3,5 g 10,0 g 35 % Kolesterol 353,0 mg - - Vit. A 410,9 µg 801,0 µg 51 % Karoten 0,9 mg - - Vit.E (eşd.) 4,5 mg 12,0 mg 37 % Vit. B1 0,5 mg 1,0 mg 47 % Vit. B2 1,2 mg 1,2 mg 97 % Vit. B6 0,7 mg 1,2 mg 61 % Topl.fol.as. 134,0 µg 400,0 µg 33 % Vit. C 50,8 mg 100,1 mg 51 % Sodyum 1267,0 mg 2001,0 mg 63 % Potasyum 1519,1 mg 3500,0 mg 43 % Purin N 89,2 mg - - Kalsiyum 566,4 mg 1001,0 mg 57 % Magnezyum 125,7 mg 310,0 mg 41 % Ürik as. 263,0 mg - - Fosfor 773,4 mg 701,0 mg 110 % Demir 6,7 mg 15,0 mg 45 % Çinko 8,0 mg 7,0 mg 115 % Vit. D 2,3 µg 5,0 µg 46 % Vit. E 3,8 mg - - Vit. B12 5,2 µg 3,0 µg 172 % Fruktoz 17,7 g - - Vit. K 197,5 µg 60,0 µg 329 %

47

48 Operasyon Sonrası Beslenme MULTİVİTAMİN TABLETLER Multivitamin tablet bir günde alınması gereken toplam vitamin ve mineral sayısının 2/3 ünü, günlük alınması önerilen değerin (RDA) %100 ünü içermelidir. AGB %100 RYGB %200 Çiğnenebilir veya sıvı formlarla başlanmalı Tolere edebildiği zaman tablet ve kapsüle geçilmeli Enterik koruması olan formüller kullanılmamalı Bir tablet en az 18 mg demir 400 μg folik asit içermeli Selenyum ve çinko içermeli Çocuklar için planlanmış formüller alınmamalıdır BPD/DS %200 Besin ile yakın zamanda alındığında GIS de daha iyi tolere edilebilir. Günde birkaç doz olarak alınabilir. Multivitamin tabletlerde demir ve kalsiyumun yüksek oranda aynı tablet içinde bulunmamasına dikkat edilmelidir. Arada 2 saat olmalıdır. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

49

50 B 12 VİTAMİNİ Operasyon Sonrası Beslenme İntramuskuler Enjeksiyon AGB - RYGB 1000 mcg/ay BPD/DS - Oral Tablet AGB mcg/gün RYGB mcg/gün BPD/DS mcg/gün Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

51 Operasyon Sonrası Beslenme KALSİYUM Operasyon sonrası 1-30 günler arasında başlanabilir. AGB 1500 mg/gün RYGB mg/gün BPD/DS mg/gün Seçilen formül kalsiyum sitrat ve D3 vitamini içermelidir Çiğnenebilir veya sıvı formlarla başlanmalı Tolere edebildiği zaman tablet ve kapsüle geçilmeli Tablet mg lık eşit dozlara bölünmeli Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

52 Operasyon Sonrası Beslenme KALSİYUM Operasyon sonrası 1-30 günler arasında başlanabilir. Özellikle BPD/DS vakalarında magnezyum da içermelidir. Absorbsiyonu maksimum düzeye çıkarmak ve GI intoleransı engellemek için seçilen üründe kalsiyum ve demirin bir arada bulunmaması gerekir. Multivitamin veya demir alımı ile arasında 2 saat olmalıdır. Süt yoğurt veya bu besinlerden üretilen ürünleri günde 3 porsiyonun üzerinde tüketmek gerekir. Ek tablet olarak ve diyetle alınan kalsiyum toplam günlük 1700 mg ın üzerinde olmalıdır. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

53 Operasyon Sonrası Beslenme DEMİR Hastaneden çıktıktan 1 gün sonra başlanır. AGB RYGB mg/gün BPD/DS mg/gün Mensturasyon dönemleri devam eden kadınlarda ve anemi riski olan kadınlarda günlük alım mg olmalı Çiğnenebilir veya sıvı formlarla başlanmalı Tolere edebildiği zaman tablet ve kapsüle geçilmeli Uygulanacak doz hastanın biyokimyasına göre belirlenir. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

54 DEMİR Operasyon Sonrası Beslenme Tablet enterik korumalı olmamalıdır Kalsiyumdan 2 saat sonra alınmalıdır Aşırı çay tüketimi engellenmelidir tanin İki değerlikli demirden zengin besinler seçilmelidir. Üç değerlikli demir kaynakları ile C vitamini içeren besinler tüketildiğinde emilim artar. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

55 YAĞDA ÇÖZÜNEN VİTAMİNLER Operasyondan 2-3 hafta sonra başlanır. AGB RYGP BPD/DS A IU D 2000 IU K 300 mcg Yetersizlik hikayesi varsa veya yeni gelişirse bütün prosedürlerde yüksek dozla takip gerekir. Suda çözünür preparatlar piyasada mevcuttur Doz retinol üzerinden hesaplanmalıdır Birçok formülde toplam A vitamini içinde beta karoten oranı (non toksik) çok yüksek düzeyde bulunabilir. Kalsiyum ve multivitamin tabletlerinin toplamında 2000 IU D vitamini bulunabilir. Antikoagülan alan hastalarda K vitamini dikkatle uygulanmalıdır E vitamini yetersizliği klinik olarak öngörülmekle birlikte yayınlanmış çalışmalarda prevelansı sık değildir.

56 B KOMPLEKS VİTAMİNLER Hastane çıkışından 1 gün sonra başlanır. AGB RYGP BPD/DS Bilinen toksisite riski yoktur Multivitamin formüller içinde bulunan toplam folik asit 1000 mg ı geçerse B12 yetersizliğini maskeleyebilir. Aills L, Blankenship J. Surg Obes Relat Dis 2008;4:73-108

57 Kaybedilen Ağırlığın Geri Kazanımı RYGP uygulanmış 1117 bireyin 203 ünden geri bildirim alınabilen bir çalışmada kaybedilen ağırlığın geri kazanımında: Operasyon öncesinde belirlenmiş veya sonradan gelişen besin bağımlılıkları Kendini iyi hissetmeme, beklentilerin gerçekleşmemesi Alkol ve diğer madde bağımlılıklarının geri dönmesinin etkili olduğu gösterilmiştir. Kaybedilen beden ağırlığının korunmasında bireyin besin tüketimini kendi başına kontrol etmesinin etkili olduğu gösterilmiştir. AillsOdom J, Zalesin KC. ObesSurg 2010;20: