DÜZCE TIP DERGİSİ DUZCE MEDICAL JOURNAL

Transkript

1 DÜZCE TIP DERGİSİ DUZCE MEDICAL JOURNAL DERLEME / REVIEW 1 M Ziya YILMAZ Diş Hekimliği Pratiğinde Genel Anestezi : Derleme General Anaesthesia For Dentistry : A Review Akif TÜRER Mahmut SÜMER 1 Ondokuzmayıs Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye. Ondokuzmayıs Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye Submitted/Başvuru tarihi: Accepted/Kabul tarihi: Registration/Kayıt no: Corresponding Address /Yazışma Adresi: Dt. Akif TÜRER Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi AD., 55139, Samsun, TÜRKİYE. e-posta: akifturer@gmail.com 013 Düzce Medical Journal e-issn X duzcetipdergisi@duzce.edu.tr ÖZET Günümüzde dental işlemlerin çoğu lokal anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Bazen lokal anestezinin tek başına yeterli olmadığı durumlarla karşılaşılabilir ve bu gibi durumlarda sedasyon veya genel anestezi işlemi tercih edilebilir. Koopere olmayan küçük çocuklar, lokal anesteziye karşı allerjisi olan ve özel durumdaki hastalar bu gruba dahil edilebilir. Genel anestezi altında tedavinin avantajları olmasına rağmen birtakım riskler taşıdığını unutmamak gerekir ve hastane şartlarında ve deneyimli bir anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilmelidir. Bu derlemede, sedasyon ve genel anestezinin diş hekimliğinde kullanım alanları ve uygulama yöntemleri anlatılmaktadır. Anahtar kelimeler: Dental işlemler, genel anestezi, sedasyon. ABSTRACT In modern practice the majority of procedures are performed with local anesthesia alone. Sometimes local anesthesia may be insufficient. In such cases sedation or general anesthesia can be performed. Patients needing general anesthesia include non compatible children, those with allergy to local anesthetics, and adults with special needs. Although general anesthetic procedure has advantageous, it should be noted that there are some risks and must be performed only in hospitals by an anesthetist. In this review, The aim of this study was to explain general anesthesia for dental procedures. Keywords: dental procedures, general anesthesia, sedation. GİRİŞ Günümüzde dental işlemlerin büyük çoğunluğu lokal anestezi uygulaması ile gerçekleştirilmekte, yeterli olmadığı durumlarda ise genel anestezi veya sedasyon yöntemi kullanılmaktadır(1). Lokal anestezi altında işlemi tolere edemeyecek küçük çocuklar, zihinsel engelli ya da özel durumdaki hastalar, akut inflamasyona bağlı olarak ilgili alanın lokal olarak uyuşturulamayacağı, nadir de olsa lokal anesteziye karşı alerjisi olan kişiler ya da uygulanacak işlemin uzun sürecek olmasından dolayı hasta tarafından uyanık halde tolere edilemeyecek işlemler için genel anestezi veya sedasyon tercih edilebilir (1). Genel anestezi altında işlem yapmaya karar vermeden önce diğer bütün olanakların kullanıldığından emin olunmalıdır () çünkü genel anestezi işlemi birtakım riskleri de beraberinde getirmektedir(3). Ayrıca bu faktörler tedavi edilecek hasta grubuna göre de değişiklik gösterebilmektedir. Hastanın yaşı ilerlemiş ise farklı, çocuk hasta ise farklı, zihinsel engelli bir hasta ise farklı sorunlarla karşılaşılabilir(4-6). Bu derlemenin amacı; dental girişimlerde kullanılan genel anestezi işlemi hakkında genel bilgilendirme yapmak ve bir diş hekiminin bu işlemler hakkında bilgi sahibi olmasını sağlamaktır. TARİHÇE Nitröz oksit ilk defa Colton ve Wells tarafından 1844 yılında diş çekimi öncesi hastanın rahatlaması için kullanılmıştır. Bu tarihten iki yıl sonra, diş hekimi William Morton Massachusett'te ilk eter anestezisini uygulamıştır. Diş hekimliğinde ilk genel anestezi ise 19 Aralık 1846 yılında İngiliz diş hekimi James Robinson tarafından uygulanmıştır. Bu yıllardan sonra nitröz oksit, kloroform ve etere oranla dental işlemlerde çok sık kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle 195 ile 1958 yılları arasında yaklaşık milyon hastanın nitröz oksit veya başka bir uçucu gazla (örn; halotan) tedavi edildiği belirtilmiştir (7). 1960'lardan itibaren diş hekimliğinde genel anestezi kullanımında bir düşüş görülmüştür. Bu duruma sebep olarak İkinci Dünya Savaşı ndan sonra lidokainin yaygın olarak kullanılması (3) ve genel anesteziye bağlı ölümler gösterilmiştir (7-9) yılında Profesör David Poswillo yayınladığı bir rapor ile diş hekimlerinden genel anestezi işlemlerini azaltmalarını ve mümkünse sedasyonu göz önünde bulundurmalarını istemiştir (10). Düzce Tıp Dergisi 013; 15(1):

2 Tablo 1: ASA'nın sınıflandırması ASA I. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişi. ASA II. Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diyabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi. ASA III. Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokart enfarktüsü, ileri diyabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi. ASA IV. Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi. ASA V. Ameliyat olsa da olmasa da 4 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi. ASA VI. Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. *Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra E harfi eklenmektedir. ASA IE gibi. KİMLER GENEL ANESTEZİ ALTINDA İŞLEM GÖRMELİ? 1995 yılında İngiltere'de "Department of Health"'in yayınladığı bir rapor; dental işlemlerde genel anestezi uygulamasının klinik ihtiyaçlardan çok, isteğe bağlı gerçekleştiğini ortaya koymuştur yılları arasında 8 sağlıklı kişinin dental girişimler için kullanılan genel anestezi sonucu ölmesi ve bunların 5 inin çocuk olması, bu konu üzerine dikkatleri çekmiştir. Bu olaylardan sonra genel anestezi ile dental tedavi yapılacak hastalar için aşağıdaki sınıflandırma oluşturulmuştur(9): Mental, fiziksel veya psikolojik gelişimini tamamlayamadığı için kooperasyon kurulamayan hastalar, Sıkça tekrarlanmasına rağmen lokal anestezinin başarılı olmadığı, cerrahi işlemin büyüklüğü ya da enfeksiyon varlığından dolayı ilgili bölgenin anestezi altına alınamayacağı hastalar, Lokal anestezik içeriğine karşı hipersensitivite ve alerji hikayesi olan hastalar, Dental işlemden aşırı korkan ve hiçbir şekilde bilinci yerindeyken işlem yapılamayacak hastalar (bu hastalarda bilinçli sedasyon işleminin uygulanması genel anesteziye göre daha uygun olabilir), Dental işlemi lokal anestezi altında tolere edemeyecek çocuk hastalar(9). PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Genel anestezi altında dental işlem planlanan hasta mutlaka bir anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir(9). Hastanın preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmesi, hastadan bilgi alınmasını ve buna göre anestezi planının yapılmasını içerir. Preoperatif tıbbi yaklaşımın en önemli gerekçesi, intraoperatif yaklaşımın planlanması ve morbiditenin azaltılmasıdır. Morbidite ve mortalite önceden var olan ciddi bir hastalığın varlığında artar. Bu yüzden preoperatif değerlendirmede hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçları büyük önem taşır(11). Hastalar öykü ve fizik muayene sonrası Amerikan Anestezistler Derneği (American Society of Anesthesiologists: ASA) tarafından geliştirilmiş olan, preoperatif olarak hastanın sınıflandırıldığı ve buna göre anestezi yaklaşımının ve özellikle monitörizasyon yöntemlerinin belirlenmesi için yararlı olduğu kabul edilen bir değerlendirme sistemine tabi tutulur(1) (Tablo 1-). Genel bir kural olarak, genel anestezi işlemi öncesi gece Tablo : ASA ve perioperatif mortalite oranları Sınıf Mortalite oranları % Asa I Asa II Asa III Asa IV Asa V yarısından itibaren oral gıda ve sıvı alımının kesilmesi istenir. Bu uygulama mide içeriğinin aspire edilmesini önlemek için yapılmaktadır. Tablo 3'te erişkinlerde cerrahi öncesi açlıkla ilgili uygulama ilkelerinin bir özeti verilmiştir(13-16). Bu protokol pediatrik hastalarda değişiklik gösterebilir ve genellikle şu şekilde izlenir(11) (Tablo 4); Daha önce de vurgulandığı gibi hasta anestezi altına alınmadan önce belirli laboratuar testlerini yaptırması ve bu testlerin anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Ancak hastaların anestezi öncesi hangi tetkikler ile değerlendirilmesi gerektiği halen tartışmalı bir konudur(17). Preoperatif testlerin gereksiz yere uygulanması; yanlış pozitif sonuçlar nedeni ile hastaya zarar verebilecek yeni işlemlerin başlamasına, yanlış negatif sonuçlar ile de gerçek problemlerin gözden kaçmasına neden olurken; aynı zamanda hekimin ilgisini gereksiz konulara yönlendirerek dolaylı şekilde de hastaya zarar verebilmektedir (18-0). Ayrıca gereksiz yapılan testler ve tetkikler hastane hizmet yükünün ve maliyetin artmasına neden olmaktadır (18,19,1-4). Preoperatif uygulanacak testlerin seçiminde öykü ve fizik muayene bulgularının yanında, planlanan cerrahi uygulama da etkilidir ve bu durumda anestezi uzmanına önemli bir rol düşmektedir(5). Ülkemizde genellikle anestezi alacak her erişkin hastada kan ve idrar tetkikleri, akciğer filmi ve 40 yaş üstündeki hastalarda elektrokardiyogram (EKG) çekilmesi uygundur. Pediatrik hastalarda ise sadece kan ve idrar tetkikleri yaptırılması önerilir(6). PREMEDİKASYON Premedikasyon, hastanın preoperatif dönemde psikolojik olarak hazırlanması ve özel farmakolojik cevapları ortaya çıkaracak şekilde seçilmiş ilaç veya ilaçların uygulanmasıdır. Psikolojik premedikasyonun amacı operasyon öncesi doktorun hastası ile konuşup onun çekincelerini ve anksiyetesini azaltmaktır. Bu durum her hasta grubu için geçerli olmayabilir. Özellikle pediatrik ve mental retarde hastalar için çok zordur ( 7,8). Farmakolojik premedikasyon; diş hekimliğinde çok sık kullanılmamakla birlikte, inatçı ve diyaloga açık olmayan çocuklarda midazolamın meyve suyu ile karıştırılarak oral yolla ( mg/kg) ya da intranazal olarak ( mg/kg) verilmesini içermektedir. Ayrıca özel durumdaki hastalar (örn; mental retarde) oral yolla verilen midazolam (10-40 mg) ile ameliyathaneye daha rahat alınabilirler(1). Genel olarak premedikasyonun amaçları; Anksiyeteden kurtarma, Sedasyon, Analjezi, Amnezi, Antisiyalog etki, Gastrik sıvı ph'sının yükseltilmesi, volümünün azaltılması, Allerjik reaksiyonlara karşı profilaksi olarak sıralanabilir. ANESTEZİ Dental işlemlerde anestezi planlaması yapılırken, yapılacak işlemin ne olduğu ve süresi, hastanın sağlık durumu ve bunlara Düzce Tıp Dergisi 013; 15(1):

3 Tablo 3. Ülkelere göre preoperatif açlık süreleri ile ilgili uygulama ilkeleri Tablo 4. Anestezi öncesi pediatrik hastalarda açlık süresi Ülke İlkelerin Yayımlanması Uygulama İlkelerinin Anahtarı Mama/Süt/Katı Berrak sıvı/su < 6 ay 4 saat 1 saat Kanada Goresky ve Maltby (1990) Maltby (1993) Norveç Raeder (1993) Raeder ve ark. (1995) İngiltere Stunin(1993) AAGBNI(001) Danimarka Danish Society of Anesthesia (1994) Amerika Birleşik Devletleri ASA (American Society of Anaesthesiologists) (1999) İsveç Errksson ve Sandin (1996 ) 1998 (ulusal konsensus yok) -Planlanan cerrahi saatinden 3 saat -Cerrahi günü katı besin verilmez öncesine kadar sınırsız berrak sıvı (çay, kahve, elma suyu ya da su) 1994 (Norwegian -Hafif bir kahvaltıdan sonra zorunlu Society of Anaesthesiologists) - Anestezi indüksiyonundan saat açlık süresi 6 saat olmalıdır. öncesine kadar berrak sıvılar (50 ml ) alınabilir. - Anestezi indüksiyonundan 1 saat önce oral premedikasyon, 150 ml suyla birlikte alınabilir. 1993, 1999 (65) (Royal Society of Anaesthesiologists) 001 (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland) 1994 (Danish Society of Anesthesia) 1994, 1999 American Society of Anaesthesiologists 1995 (Swedish Association of Anaesthetists) -% 100 sorunsuz elektif hastaların, anestezi indüksiyonundan 3 saat, hatta saat öncesine kadar su ya da diğer berrak sıvıları içmesine izin verilebilir. - Katı besinler cerrahiden 6 saat, anne sütü 4 saat ve partikülsüz, berrak ve karbonhidratsız sıvılar saat öncesine kadar alınabilir. -Katı besinler anesteziden 6 saat öncesine kadar alınabilir. - Berrak sıvılar anesteziden 4 saat öncesine kadar alınabilir. -Berrak sıvılar (su, gazsız meyve suyu, açık çay ve kahve, ancak alkol değil) saat öncesine kadar alınabilir. - Alınan sıvının türü hacminden daha önemlidir - Gece yarısından itibaren katı besin alınmaz. - Elektif cerrahiden -3 saat öncesine kadar berrak sıvılar (çay, kahve, elma suyu, su ) alınabilir. bağlı gözetim altında geçireceği süre göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kriterlere göre, dental işlemin gerçekleştirileceği anestezi tekniğine ve anestezinin uygulanma şekline karar verilir(). GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ Dental girişimin yapıldığı gün evine gönderilmesi planlanan hastalara uygulanan anesteziye günübirlik anestezi denir. Günübirlik anestezinin bir takım avantajları mevcuttur ve şu şekilde sıralanabilir;(9,30) Ekonomik kazanç Hastanın erken rehabilitasyonu Komplikasyonların daha az olması Postoperatif yan etkilerin minimal olması Hasta memnuniyeti Azalmış nozokomiyal enfeksiyon riski Çocuklarda minimal psikolojik travma Günübirlik anestezi kimlere uygulanabilir? Bu tür anestezi uygulanacak hastalar, ASA I-II grubuna dahil olan, postoperatif olarak gece yatması beklenmeyen ve kısa süreli işlem yapılacak olanlardır. Günübirlik anestezide entübasyon kontrendike değildir fakat genellikle maske anestezisi veya laringeal maske (LMA) kullanımı yeterli olmaktadır. Cerrahi 6-36 ay 6 saat saat > 36 ay 8 saat 3 saat operasyon süresi saatten kısa olmalıdır. Girişim sonrasında hastayı evde en az 4 saat takip edebilecek ve sorumluluk alabilecek bir erişkinin bulunması gereklidir(9). Hasta geceyi hastanede geçirmeyeceği için anestezik olarak kullanılan ilaçların; Kısa etkili, Düşük postoperatif yan etkili, Çabuk derlenmeye olanak tanıyan, Güvenli niteliklerde olması gerekmektedir. Eğer dental işlem için (örn; süt dişi çekimi) sadece maske anestezisi yeterli olacak ve damar yolu açılmayacaksa sevofluran gibi yeni halojenli eter bileşikleri tercih edilebilir. Bu bileşiklerin düşük kan-gaz çözünürlüğünün olması, etkilerinin hızlı başlamasına ve sonlanmasına neden olur(31). Hastada intravenöz (iv) indüksiyon sağlanacaksa propofol ve tiopental gibi anestezikler tercih edilebilir. İntravenöz genel anestezi indüksiyonu, erişkin hastalarda, altın standart haline gelmiştir(3). Propofol kullanımında postoperatif bulantı ve kusma, İzofluran, Desfluran ve Sevofluran kullanımına göre daha azdır. Aynı şekilde postoperatif antiemetik medikasyon ihtiyacı da propofolde belirgin olarak azalmıştır(33). Entübasyon ile genel anestezi: Uzun sürebilecek dental işlemlerde ve/veya aspirasyon riski olan hastalarda entübasyon uygulanmalıdır. Hekimin çalışacağı alana ve uygulanabilirliğe bağlı olarak nazotrakeal veya endotrakeal entübasyon tercih edilebilir. Dental işlemlerde nazotrakeal entübasyon daha çok tercih edilir. Bu yöntemle oral kavite daha rahat görülür ve hekim daha rahat çalışır. Bu işlemin uygulanacağı hastalar hem günübirlik hem de postoperatif yatması gereken hastalar olabilir(6). Hasta entübe edildikten sonra hekimin orofarinkse bir tampon yerleştirmesi gerekir. Böylece çalışılan ortamdaki sıvıların, hastanın midesine gitmesi engellenmiş olur. Entübasyon anestezisi hekime rahat bir çalışma ortamı sağlarken bazı komplikasyonlara da neden olabilir. Bunlar arasında, dişlere travma, kanama, mediyastinal amfizem, servikal bölge sublüksasyonları ya da kırıkları sayılabilir. Ayrıca boğaz ağrısı, vokal kord zedelenmesi, glottik ödem de görülebilecek komplikasyonlardandır (6). Hasta entübe edilecek ve postoperatif olarak hastanede kalması gerekmeyecek ise hastanın ASA I-II grubunda olması gerekmektedir. Eğer yapılacak işlem büyük bir cerrahi operasyonu içeriyorsa ya da hasta ASA I-II grubuna dahil değilse geceyi kontrol altında geçirmesi istenmektedir. İşlem sonrası gözetim altında tutulması istenilen hastaların mutlaka hastane şartlarında ve deneyimli personel nezaretinde takip edilmesi gereklidir. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR VE BAKIM Postoperatif komplikasyonlar kişiye göre değişiklik göstermekle beraber yapılan işleme bağlı olarak da değişir. Yatan hastalar için önemsiz olan postoperatif komplikasyonlar günübirlik alınan bir hastanın evine gönderilmesine engel olabilir. Kusma ve/veya mide bulantısı genel anestezi sonrası hastalarda çok sık görülen bir komplikasyondur. Eğer kusma çok uzun Düzce Tıp Dergisi 013; 15(1):

4 sürerse hasta o geceyi hastanede geçirmek zorunda kalabilir. Holt ve arkadaşlarının 1991 yılında yayınladıkları bir rapora göre genel anestezi altında işlem gören çocukların %1 inde mide bulantısı ve %0 sinde kusma şikayeti gözlenmiştir (34). Eğer hasta bu yönden risk taşıyorsa antiemetik ilaçların profilaktik olarak verilmesi yararlı olabilir(35). Genel anestezi altında yapılan dental işlemlerden sonra karşılaşılabilecek diğer bir komplikasyon da postoperatif ağrıdır. Genel anestezi ile kombine olarak verilen lokal anestezinin ve preemptif analjezi kullanımının postoperatif ağrıyı azaltıp hasta konforunu arttırdığı gözlenmiştir(36). Ayrıca yapılan bir çalışma ile genel anestezinin lokal anestezi ile desteklenmesinin, tek başına kullanılmasına göre işlem sonrası ağrıyı belirgin derecede azalttığı belirtilmiştir(37). 009 yılında yayımlanan bir makalede, genel anestezi ve santral rejyonel blok anestezisi uygulanan 1458 hastada en sık görülen postoperatif komplikasyonun %43 ile ağrı olduğu, bunu %31.8 ile bulantının izlediği kaydedilmiştir(38). Ayrıca aynı yayında işlem sonrası görülen komplikasyonların bayanlarda daha çok görüldüğü de rapor edilmiştir(38). Daha öncede belirtildiği gibi genel anestezi altında işlem gören hasta aynı gün evine gönderilebilir veya serviste takip edilebilir. Eğer hastaya günübirlik bir operasyon planlanmışsa taburcu edilmeden önce şu kriterlere dikkat etmek gereklidir(3): 1. Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır.. Bebekler ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir. 3. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. 4. Antagonist ilaç (flumazenil, naloksan) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre ( saate kadar) beklenmelidir. 5. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir. 6. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. 7. Hastaya girişim sonrası uygulanması gereken diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili (varsa) yazılı bilgi verilmelidir. 8. Cerrahi girişimden makul bir süre sonra hasta oral gıda alabilmelidir. 9. Ağrı, bulantı ve kusma hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilmelidir. 10. Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması gereklidir. SONUÇ Birçok insan dental işlemleri rahatsız edici bulmakta ve bu nedenle son yıllarda sedasyon ve genel anestezi altında gerçekleştirilen işlem oranı artmaktadır. Fakat genel anestezi uygulaması bir takım risklere sahiptir ve bu risklerin anestezi alacak kişilere eksiksiz bir şekilde anlatılması gerekmektedir. Bu noktada da anestezi uzmanı ve diş hekimine büyük rol düşmektedir. Genel anestezi altında dental işlem yapılacak hastalar isteğe bağlı değil, gerçekten ihtiyacı olan kişiler olmalıdır. Ayrıca anestezi işleminin, tıbbi donanıma sahip bilgili uzman kişiler tarafından ve yeterli alt yapıya sahip ameliyathane şartlarında uygulanması gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Susan Hutchinson. General anaesthesia for dentistry. Anesthesia & Intensive Care Medicine. 011, 8: , Vargas-román Mp, Rodríguez-bermudo S, Machuca-portıllo G. Dental treatment under general anesthesia: A useful procedure in the third millennium (II)? 003, Med Oral 8:81-87, Zakaria Messieha. Risks of general anesthesia for the special needs dental patient. Spec Care Dentist 009, 9: Dodds C. General anesthesia: practical recommendations and recent advances. Drugs 1999, 58: Moller JT, Cluitman P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. Lancet 1998, 351: Cavaliere F, Cormaci M, Proto A, Alberti A, Colabucci F. Clinical and hormonal response to general anesthesia in patients affected by different degrees of mental retardation. Minerva Anestesiol 1999, 65: Padfield A. Just a little whiff of gas. A partial history of UK dental chair anaesthesia. Anaesthesia News. 007, 43: Landes DP. The provision of general anaesthesia in dental practice, an end which had to come? Br Dent J. 00, 19: Patricia J Flynn, Leo Strunin. General anaesthesia for dentistry. Anesthesia & Intensive Care Medicine. 005, 8: Standing Dental Advisory Committee. General anaesthesia, sedation and resuscitation in dentistry. Report of an Expert Working Party. London: Department of Health, Stanková M, Buček A, Dostálová T, Ginzelová K, Pacáková Z, Seydlová M. Patients with Special Needs within Treatment under General Anesthesia Meta-analysis. Prague Medical Report. 011, 3: Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Anestezi Uygulama Kılavuzları; Preoperatif Hazırlık, Kasım Scarr M, Maltby JR, Jani K, Sutherland LR. Volume and acidity of residual gastric fluid after oral fluid ingestion before elective ambulatory surgery. 1989, CMAJ. 141: Eriksson Ll, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesth Scand. 1996, 40: Fasting S, Soreide E, Raeder JC. Changing preoperath'e fasting policies. Impact of a national consensus. Acta Anaesthesiol Scand.1998, 4: Maltby JR. New guidelines for preoperative fasting. Can J Anaesth 1993; 40: Toker A, Girgin NK, Türker G, Kutlay O. Küçük ve Orta Cerrahi Girişimlerde Preoperatif Rutin Laboratuar Testleri Gerekli midir? Dicle Tıp Dergisi 008, 35: Finegan BA, Rashiq S, McAlister FA, O Connor P. Selective ordering of preoperative investigations by anesthesiologists reduces the number and cost of tests. Can J Anaesth. 005, 5: Imasogie N, Wong DT, Luk K, Chung F. Elimination of routine testing in patients undergoing cataract surgery allows substantial saving in laboratory costs. A brief report. Can J Anaesth. 003, 50: Ajimura FY, Maia AS, Hachiya AFS. Sao Paulo Med J. 005, 13: Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology. 1996, 85: Gold BS, Young ML, Kinman JL, Kitz DS, Berlin J, Schwartz S. The utility of preoperative electrocardiograms in the ambulatory surgical patient. Arch Intern Med. 199, 15: Hirsch IA, Tomlinson DL, Slogoff S, Keats AS. The overstated risk of preoperative hypokalemia. Anesth Analg. 1988, 67: Nardella A, Pechet L, Synder LM. Continuous improvement, quality control, and cost containment in clinical laboratory testing. Effects of establishing and implementing guidelines for preoperative tests. Arch Pathol Lab Med. 1995, 119: Düzce Tıp Dergisi 013; 15(1):

5 5. G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray, C. Philip Larson, Jr. Klinik Anesteziyoloji. Prof.Dr. Melek Tulunay, Prof.Dr. Handan Cuhruk (eds). Güneş Kitabevi. pp: Ülkü Aypar, Seda Banu Akıncı. Diş Hekimliği ve Anestezi. Nobel Tıp Kitabevleri, pp: Darlong V, Shende D, Singh M, Garg R, Pandey R, Punj J. Low- versus high-dose combination of midazolam-ketamine for oral premedication in children for ophthalmologic surgeries. Singapore Med J.011, 5: Caputo AC. Providing deep sedation and general anesthesia for patients with special needs in the dental office-based setting. Spec Care Dentist. 009, 9: Miller RD. Miller s Anesthesia Sixth Edition. California. 005, 68: White PF, Smith I: Ambulatory Anesthesia. Past, present and future. Int Anesthesia Clin. 1994, 3: Morgan GE, Maged SK. Clinical Anesthesiology. First Edition. 1994, 44: Moore JK, Elliott RA, Payne K, Moore EW, St Leger AS, Harper NJ, Pollard BJ, Kerr J. The effect of anaesthetic agents on induction, recovery and patient preferences in adult day case surgery: a 7-day follow-up randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol.008, 5: Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Stephen D. Parker L, Fleisher A. Comparison of Recovery Profile After Ambulatory Anesthesia with Propofol, Isoflurane, Sevoflurane and Desflurane. A Systematic Review. Anesth Analg. 004, 98: Holt RD, Chidiac RH, Rule DC. Dental treatment for children under general anesthesia in day care facilities at a London dental hospital. Br Dent J. 1991, 170: Eliezer Kaufman, Joel B. Epstein, Meir Gorsky, Douglass L. Jackson, Kadari A. Preemptive Analgesia and Local Anesthesia as a Supplement to General Anesthesia: A Review. Anesth Prog. 005, 5: Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M, Bradley EL, Kissin I. Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg. 1990, 70: Yavaşcaoğlu B, Kaya FN, Özcan B, Uzunalioğlu S, Güven T, Yazıcı Ş, Ocakoğlu G. Erişkinlerde Anestezi Sonrası Görülen Komplikasyonların Retrospektif Değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 009, 35 : Türk Anesteziyoloji ve reanimasyon derneği (TARD) Anestezi uygulama kılavuzları; Günübirlik anestezi, Mart 006. Düzce Tıp Dergisi 013; 15(1):