Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI

Transkript

1

2 İçindekiler ANESTEZİYE GİRİŞ... 3 ANESTEZİ RİSKİNİN BELİRLENMESİ... 3 SIVI VE GIDA ALIMININ SINIRLANDIRILMASI... 4 PREMEDİKASYON... 4 GENEL ANESTEZİ... 8 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU... 8 ANESTEZİ İDAMESİ AYILMA DÖNEMİ VE EKSTÜBASYON YAKLAŞIMLARI GENEL ANESTEZİDE KULLANILAN AJANLAR İDEAL BİR ANESTEZİK İLAÇTA ARANAN ÖZELLİKLER İNHALASYON ANESTEZİKLERİ INTRAVENÖZ ANESTEZİKLER KAS GEVŞETİCİLER HAVAYOLU YÖNETİMİ HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ZOR ENTÜBASYON DURUMU ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN UYGULANMASI ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN FİZYOPATOLOJİK ETKİLERİ ENTÜBASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR LARİNGEAL MASK AİRWAY (LMA) VE UYGULANMASI SIVI VE KAN ÜRÜNLERİ KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR KOLLOİD SOLÜSYONLAR VENÖZ KANÜLLER VE ÖLÇÜLERİ KAN TRANSFÜZYONU SIVI VE KAN TEDAVİSİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ KAN ÜRÜNLERİ BÖLGESEL ANESTEZİ RIVA ( REJYONEL INTRAVENÖZ ANESTEZİ ) SPİNAL ANESTEZİ EPİDURAL ANESTEZİ BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ PRENSİPLERİ ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNUN TEDAVİSİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLE İLGİLİ BAŞLICA KOMPLİKASYONLAR MEKANİK HATA VE YETERSİZLİKLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ LARİNGOSPAZM BRONSKOSPAZM MALİGN HİPERTERMİ ANESTEZİDE ÖZEL YAKLAŞIMLAR TOK HASTAYA YAKLAŞIM PEDİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM ALERJİK REAKSİYONLARDA HASTAYA YAKLAŞIM CERRAHİYE ÖZEL ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR KALP VE DAMAR CERRAHİSİNDE ANESTEZİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE ANESTEZİ ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ KBB GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ OBSTETRİK CERRAHİDE ANESTEZİ PEDİATRİK CERRAHİDE ANESTEZİ TRAVMA-YANIK VE ANESTEZİ TRANSPLANTASYON GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ANESTEZİDE SIVI TEDAVİSİ,HESAPLAMALAR VE TEMEL İLKELER İLAÇ HESAPLAMALARI

3 Başlarken Değerli meslektaşım; Piyasada birçok geniş kaynak yer almasına rağmen, özellikle anestezi teknisyen ve teknikerlerine yönelik spesifik kaynakların azlığı; yapılan uygulamalarla ilgili temel hususları barındıran sade bir kaynak açığını işaret etmektedir. Bu düşünce ile 2010 yılında Teorik Bilgiler El Kitapçığı adı altında elinizde bulunan kitapçığın ilk halini oluşturdum. Ancak geçen süreçte uygulamalarda oluşan bazı değişimler, yeni teknikler, terkedilen alışkanlıklar paralelinde 2013 yılında bu kitapçığı güncelleme kararı alarak elinizdeki kılavuzu ortaya çıkarmış oldum. Anestezide pratik kadar, neyin ne için yapıldığının farkında olunmasını sağlayacak teorik bilgi de çok önemlidir. Özel anlarda, acil kararlar almamız gerekirken bu kararları sağlam temellere dayandırabilmek adına sürekli mesleki gelişim kaçınılmazdır. Hazırladığım bu kılavuzun uygulamalarınızda ufacık da olsa bir ışık tutabilmesi, beni ziyadesiyle memnun edecektir. Her zaman söylediğim gibi ; Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. Gücünüzün hiç tükenmemesi, aksine her daim artması dileklerimle. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri 2

4 Anesteziye Giriş Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı olarak fizik muayene ve tetkiklerle değerlendirilmesi preoperatif dönemin önemli bir unsurudur. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı en az 1 gün önce görmelidir. Bu görüşmede anestezi riski belirlenmeli, anestezik yöntem ve ilaçlara karar verilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalıdır. Hastaya ameliyat öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler tekrarlanmalı, anestezi yönetimi planı son şeklini almalıdır. Anestezi Riskinin Belirlenmesi Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır: ASA I : Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir. ASA II : Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir. Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir. ASA III : Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu gruba örnek gösterilebilir. ASA IV : Hayatı tehdit eden ve güçsüz bırakan hastalığa sahip hastalar bu gruba dahildir. Böbrek yetmezliği olan hastalar örnek gösterilebilir. ASA V : Cerrahi uygulansa da uygulanmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, cerrahinin son ümit olarak uygulandığı hastalar bu gruba girmektedir. ASA VI : Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. 3

5 Ayrıca ASA E olarak adlandırılan bir gruba acil koşullarda alınan hastalar dahildir. Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması Ameliyata girecek hastaların bir süre önceden aç kalması istenir. Bu isteğin altında yatan temel nokta gastrik içeriğinin aspirasyonunun engellenmeye çalışılmasıdır. Bu süre sağlık profesyonellerince iyi ayarlanmalıdır. Eğer hasta normalden uzun süre aç ve susuz bırakılırsa mide sıvısı volümü artacaktır. Mide sıvısı volümünün artmasıyla ph düşecek, sonucunda asitlik artacaktır. Bu durumda yine bir aspirasyon riski oluşacak, hastanın aç-susuz bırakılmasının anestezi ekibine olumlu bir geri dönüşü olmayacaktır. Gereğinden fazla aç ve susuz bırakmanın olumsuz etkisine hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı rahatsızlık da eklendiğinde problemler belirginleşecektir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda geniş kaynaklarda yer alan tavsiyelere göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Erişkin hastalarda ise açlık süresi ortalama 6-8 saat olarak bildirilmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlanması konusunda hastalar mutlaka iyi bir şekilde aydınlatılmalı, ameliyathaneye gelen hastanın aç ve susuz kalma süresi mutlaka anestezi ekibi tarafından sorgulanmalıdır. Premedikasyon Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır. Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve kusmayı önlemek gibi avantajları vardır. 4

6 Premedikasyonda kullanılan çeşitli ajanlar vardır. Bu ajanlar narkotik analjezikler, antikolinerjikler, sedatifler, trankilizanlar, hipnotikler ve antiemetikler olarak sayılabilir. Benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek ve sedasyon sağlamak için sıkça tercih edilen ajanlardır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçlar arasında en iyileri olduğu söylenebilir. Bu etkilerinin yanında amnezi yapma, antikonvülzif ve kas gevşetici etkileri de bulunmaktadır. Bu sebeple premedikasyonda ciddi anlamda yararlı ajanlardır. Benzodiazepinler grubunun üyeleri diazepam, lorazepam, midazolam ve flunitrazepam dır. Diazepam IM olarak 5-10 mg dozda verilebilmektedir. Ancak suda çözünürlüğü az olduğundan IM enjeksiyonda ağrıya ve IV enjeksiyonda tromboflebite yol açabilir. Bu sebeple oral yolla verilmesinde de bir sakınca yoktur. Lorazepam oral ya da IM 2-4 mg verilir. Flunitrazepam oral ya da IM 1-2 mg dozda verilir. Midazolam günümüzde en yaygın olarak kullanılan benzodiazepindir. Sedatif ve anksiyolitik etkisi diazepamın iki katıdır. Hızlı etkilidir ve postoperatif yan etkileri azdır. Midazolam hastalara 0.1 mg/kg IM, 0.05 mg/kg IV veya oral olarak mg/kg dozda verilebilir. Benzodiazepin antagonisti Flumazenil dir. (Anexate) Anexate 5 ml lik ampullerde toplam 0,5 mg olarak bulunur. Her bir cc de 0,1 mg Flumazenil vardır. Başlangıç dozu olarak IV olarak 0,2 mg Anexate 15 saniyelik bir süre içerisinde uygulanır. Hastanın yanıtına göre, 1 er cc lik eklemelerle istenen klinik tablo elde edilmeye çalışılır. Hızlı uygulandığında derin bradikardi yapma özelliği olan bir antidot olduğundan, uygulama esnasında agresif tutumlardan sakınmak gerekir. Hastada etkinin bitmesiyle yine titrasyonlar tekrar edilebilir. Bazı narkotikler de premedikasyonda kullanılmaktadır. Morfin : Tüm opioidlerde olduğu gibi Morfin in de solunum depresyonu yapma etkisi vardır. Bu sebeple uygulamada çok dikkatli olmak gerekir. Morfin, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Bunun yanında kafa içi basıncının fazla olduğu hastalarda ve beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmez. Morfin uygulanan hastalarda uyanmanın geç olacağı, hipotansif olabileceği ve bulantı-kusmanın fazla olabileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Morfin hastalara 0.15 mg/kg IV veya 10 mg SC verilebilir. 5

7 Dolantin : Dolantin, postoperatif analjezide daha sık kullanılan bir ajandır. Hastalarda hipotansiyon, terleme, taşikardi, baş dönmesi ve kusma etkisi olabildiği bildirilmiştir. Uygulama dozu olarak genellikle IM mg verilebilir. Premedikasyonda narkotik olarak Fentanyl de mg IM olarak uygulanabilmektedir. Ancak etki süresinin diğerlerinden kısa olması kullanımını seyrekleştirmekte, daha çok genel anestezi indüksiyonunda narkotik analjezik olarak kullanımı uygun görülmektedir. Antikolinerjikler den anestezi uygulamalarında sık başvurduğumuz ajan Atropin dir. Atropin, premedikasyonda IM olarak mg uygulanabilir. Bilinen en önemli etkisi sekresyonları azaltmak olan Atropin, hipotansiyon ve bradikardiyi önlemekte de iyi bir ajandır. Vagolitik etkisi bronş spazmını da önler. Kesinlikle ateşli hastalara uygulanmamalıdır. Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar da premedikasyonda önemli yere sahiptir. Bu ilaçları gerek midesinin dolu olma ihtimali bulunan acil vakalarda, gerek aspirasyon riskinin yüksek olduğu özel hastalarda (gebeler, bilinci bulanık hastalar, diyabetik hastalar, şişman hastalar, karaciğer hastaları, travma olguları vb.) kullanmak gerekebilir. Mide volümünü ve asitliğini düzenlemeye yönelik kullanılabilecek ajanlar antiasitler, antikolinerjikler, gastrokinetik ilaçlar ve H2 reseptör blokerleridir. Mide asidinin nötralizasyonu için 15 ml magnezyum trisilikat (suspansiyon) veya tercihen 0.3 M sodyum sitrat (berrak sıvı) anestezi indüksiyonundan dk önce verilebilir. Midenin boşalması için verilen metoklopramid (10 mg) oral yolla dk, IV yolla 1-3 dk içinde etkili olur. Antiemetik etkisi belirgin değildir. Histamin H2 reseptör blokerleri gastrik asit yapımını azaltarak mide ph sını yükseltirler. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı olmak üzere iki doz halinde ve parenteral uygulanmaları daha iyidir. Simetidin ( mg) ve ranitidin ( mg) parenteral yolla 1 saat içinde ph yı yükseltir. Ancak simetidinin anestezik ilaçların etkisini uzatmak, aritmi, hipotansiyon, santral sinir sistemi depresyonu gibi yan etkileri vardır. Buna karşın ranitidin daha potent, daha spesifik ve daha uzun etkili olup yan etkileri daha azdır. Oral yolla simetidin mg, ranitidin mg verilebilir. 6

8 Premedikasyon Uygulamasında Bazı Önemli Hususlar Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. Premedikasyon uygulamaları, daha çok uzman hekimlerin inisiyatifinde olsa da; uzman hekim bulunmayan merkezlerde anestezi teknikerlerinin yönlendirmeleri söz konusu olabilecektir. 7

9 Genel Anestezi Genel anestezi; tam bir duyusuzluk ve hissizlik sağlayan, geçici bilinç kaybı, refleks-aktivite azalması, kas gevşemesi, stabil vital bulgularla seyretmesi gereken geçici değişikliklerdir. Sırasıyla kortikal ve psişik merkezler, subkortikal merkezler, bazal ganglionlar ve serebellum, spinal kord ve son olarak medüller merkezler etkilenir. Bu etkilenme inici bir depresyon tablosu şeklindedir. Genel anestezi uygulaması temel olarak 3 dönemden oluşmaktadır: 1. Anestezi indüksiyonu 2. Anestezi idamesi 3. Anestezinin sonlandırılması Anestezi İndüksiyonu İndüksiyon dönemi, anestezi uygulama dönemleri arasında oldukça önemli bir yere sahiptir. Bunun sebebi kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler bazı teknik ve tedbirlerle olabildiğince minimalize edilmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca indüksiyon dönemi hastanın hatırlayacağı tek dönemdir. Bu sebeple hasta için en kolay şekilde geçmesi hedef edinilmelidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin bu aşamada en fazla dikkat etmesi gereken noktalar malzemelerin tam olarak hazır bulunması, anestezi makinesinin kontrol edilmiş olması ve acil durumda kullanılması gereken ilaç malzemelerin kolay ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir. Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir: IV İndüksiyon En yaygın uygulamadır. IV ajanla indüksiyonu gerçekleştirmek, ardından inhalasyon ajanına ya da damar yolundan idame anestezik ve narkotik ilaçlara geçmek şeklinde bir yol izlenir. Her hastanın ilaç gereksiniminin farklı olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. IV yapılan enjeksiyonlar daima yavaş olmalıdır. Bunun sebebi, yavaşlığın oluşabilecek solunum ve dolaşım depresyonunu azaltmasıdır. Bunun yanında damar yolundan verilen bir ilaç ya da sıvıyı geri almak söz konusu değildir. Her ilacın antagonisti de bulunmamaktadır. 8

10 İnhalasyon İndüksiyonu Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Küçük çocuklarda, şoktaki hastalarda, çok yaşlı olan ve damar yolu bulunması problemli hastalarda kullanılabilecek bir alternatif yoldur. Hastalarla işbirliği yapmak zorunludur. Çocuklarda balon şişireceğiz şeklindeki telkin yolu, erişkin hastalarda güzel nefes alma şeklinde olabilir. Uygulanacak ajanın keskin kokulu olmaması şarttır. Örnek olarak bu yöntemde en sık hoş kokusu ve irritan olmayışı nedeniyle sevofluran kullanılmaktadır. İzofluran ise keskin kokusu nedeniyle tercih edilmemektedir. İnhalasyon indüksiyonunun soluk tutma, laringeal spazm, tükrük sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. Ayrıca aspirasyon riskinin çok yüksek düzeyde olduğu da hatırda tutulmalıdır. Erişkin ya da çocuk, bir hastaya IV indüksiyon yapma şansı mevcutsa kesinlikle ilk seçenek inhalasyon indüksiyonu olmamalıdır. İnhalasyon İndüksiyonunu Hızlandıran Etkenler 1. Ajanın inspiratuvar yoğunluğu 2. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı (Ventilasyon ve serebral kan akımını artırarak etkili olur.) 3. Kontrole ve istemli hiperventilasyon 4. Şok, dehidratasyon 5. Yaş (Yaşlılarda dolaşımın vital organlara yönelmesi,bebeklerde kardiyak output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği) 6. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri İnhalasyon İndüksiyonunu Yavaşlatan Etkenler 1. Solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşial sekresyonlar, soluk tutma,öksürük,amfizem 2. İlaçlara bağlı dolaşım depresyonu 3. Anksiyete,tirotoksikoz,şişmanlık 4. Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar ve çocuklar (Vital olmayan organların dolaşımının artması) 9

11 Anestezi İdamesi İdame dönemi yeterli anestezi derinliğinin oluştuğu zaman diliminden, cerrahinin bitişine dek süren zaman dilimidir. Bu zaman diliminde hasta mutlaka her yönden izlenmeli, stabilizasyonu sağlayacak tedavi ve işlemler anestezi teknikeri tarafından uygulanmalıdır. Anestezi derinliği korunmalı, homeostazis sürdürülmelidir. İzlenen temel parametreler 1. EKG 2. Oksijen saturasyonu 3. Kan basıncı 4. Volüm 5. Koagülasyon durumu 6. Vücut sıcaklığı 7. ETCO 2 Genelde büyük kanamalar beklenmeyen, standart cerrahiler uygulanacak hastalara noninvaziv denilen girişimsel olmayan monitorizasyon yöntemi uygulanır. İnvaziv yani girişimsel olan monitorizasyon yöntemleri de çok ufak yaştaki ya da çok ileri yaştaki hastalarda, çok ciddi kanamaların olabileceği beklenen hastalarda ya da cerrahinin gerçekten çok uzun süreceği ve hemodinaminin de ciddi anlamda tehdite uğradığı olgularda uygulanabilmektedir. İnvaziv monitorizasyon uygulamasında anlık vital bulgular monitörlere yansımaktadır. İdame esnasında ETCO2 çıkışının görülmesi solunumsal açıdan ciddi veriler sağlamaktadır. Çıkışın görülmediği durumlarda tüp trakeada değil demektir. End tidal karbondioksit çıkışı çok düşükse hiperventilasyon, çok yüksekse hipoventilasyon durumlarından şüphe etmek gerekir. Bu durumda tidal volüm ve solunum sayısı gibi faktörlerin gözden geçirilmesi gerekir. Eski yıllarda kilo başına ml tidal volümler kullanılırmış. Daha sonra anlaşılmış ki, tidal volüm kilo başına 10 ml in altına indirildiğinde(bir erişkinde ortalama total 500 ml kadar) mevcut gaz akımı her iki akciğere de daha uniform bir dağılım sağlamaktadır. Bu sebeple çok ciddi tidal volümlerden kaçınmak 10

12 gerekir. Bu havanın hapsolmasında iyi bir önleyici olmaktadır. Solunum sayısı da 8-14 aralığında hastaya uygun şekilde düzenlenmelidir. End tidal karbondioksitin aralığında tutulması ideal olarak bildirilmekte, bu değer tidal volüm ve solunum sayısının belirlenmesine ışık tutabilmektedir. Ayılma Dönemi ve Ekstübasyon Yaklaşımları Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile hastanın ventile edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az entübasyon kadar hayati bir işlem olup parametrelerin değerlendirilmesi ve hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak yapılması gerekir. En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm, bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi, titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir. Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz çalışmak sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas gevşeticinin etki süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir. Süresi dolmadıysa tüm anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur. Çünkü hasta uyanır ancak motor refleksler önlendiğinden cevap veremez. O esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir ki, panik nedenli kalp ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırdırılan hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin olarak bilmek gerekir. Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin damaryolundan sürekli verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır. TIVA uygulanan hastalarda ilaçların yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite değerlendirilir. Balonda ufak kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde hastanın net olarak gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral aspirasyonu takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan 11

13 antikolinerjik ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat bir çalışma sahası sağlamış olur, spazmodik durumlar engeller. Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek görülmeyen özel bir teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez, bu esnada efektif spontan solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp karbondioksiti artırarak hastanın spontan solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon anestezikleri eşliğinde hasta hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral aspirasyon yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp 3 dakika %100 oksijen varlığında hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral aspirasyon yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın sonunda hastayı uyarılmaya başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe etmiş, tüpten kurtarmış olur. Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak gerekir. Uygun yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır. Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini savunur. Bu teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar görüldüğünde reverse ( atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada da oral aspirasyon yapılır. Spontan solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde tüp tek hamlede çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma girme ihtimali daha fazladır. Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu, kardiyovasküler bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına transfer yapılabilir. Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu, hipoksi, hiperkapni ve aspirasyon gibi hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala önemli oranda anestezik maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde odasına/yoğun bakım ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20 dakikalık bir sürece tekabül etmektedir. 12

14 Genel Anestezide Kullanılan Ajanlar İdeal Bir Anestezik İlaçta Aranan Özellikler Hızlı ve kısa etkili olmalıdır. Enjeksiyonu ağrısız olmalıdır. Histamin salınımına sebep olmamalıdır. İnhalasyon yoluyla uygulanacaksa kesakin kokulu ve irritan olmamalıdır. Yanıcı ve patlayıcı özellikte olmamalıdır. Metabolize olmamalıdır. Toksik etkili olmamalıdır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini minimal düzeyde etkilemelidir. Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır. Analjezik ve kas gevşetici etkisi olmalıdır. İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalıdır. Bizlere olumsuz etkileri olmamalıdır. Elde edilmesi kolay olmalıdır. Ekonomik olmalıdır. Hala ideal anestezik arayışları sürmektedir. 13

15 İnhalasyon Anestezikleri Gaz halde olanlar; dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, azot protoksit ve ksenondur. Günümüzde bunlardan yalnızca azot protoksiti kullanıyoruz. Sıvı halde olanlar; halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran, sevofluran ve desflurandır. Sıvı halde olan inhalasyon anesteziklerine volatil anestezikler de denmektedir. Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAC) İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC, 1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50 sinde ağrılı bir uyarana karşı hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik konsantrasyonudur. MAC değeri birçok sebepten etkilenebilir. Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75 Sevofluran 3,2 3,2 2,5 2,0 İzofluran 1, ,3-1,6 1,2 Desfluran ,0 ( Ajanların yaklaşık MAC değerleri ) MAC Değerini Azaltan Faktörler İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı Hiponatremi Opioidler Barbitüratlar Benzodiazepinler Kalsiyum-kanal blokerleri Akut alkol intoksikasyonu Gebelik Yüksek yaş Hipotermi/Hipertermi Antihipertansifler 14

16 MAC Değerini Artıran Faktörler Kronik alkolizm Amfetamin Efedrin Kokain MAC Değerini Etkilemeyen Faktörler Hipokarbi ve hiperkarbi Metabolik asidoz veya alkaloz Cinsiyet Anestezi süresi Tiroid fonksiyonu Hiperkalemi İnhalasyon Anesteziklerinin Etki Mekanizması İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere, alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki oluşur. Oluşan anestezinin derinliğini gösteren en iyi parametre oluşan bu parsiyel alveoler basınçtır. Bu basınç şu etkenlerden etkilenebilir : İnspire edilen gaz konsantrasyonu Alveoler ventilasyon Fonksiyonel rezidüel kapasite Anesteziklerin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişi Azot Protoksit (N 2 O) 1. Renksiz, kokusuz, anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır. 2. Volatil anesteziklerin aksine oda ısısında gaz haldedir. 3. Kan:Gaz partisyon katsayısı düşük olduğundan alınımı ve eliminasyonu diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır. 4. Vücuttan atılımı ekshalasyon yoluyla olmaktadır. 15

17 5. Analjezik özelliği vardır ancak anestezik etkisi zayıftır. 6. MAC değeri yüksektir, uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. 7. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır. 8. Renal ve hepatik kan akımını azaltır. 9. Bulantı ve kusmaya sebep olabilir. 10. ICP de hafif yükselmeye sebep olur. BOS hacmini artırır. 11. Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz. 12. Erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir. 13. Solunum sistemini deprese eder, ancak bu etkisi diğer volatil ajanlara göre zayıftır. 14. Takipne ve tidal volümde azalmaya sebep olur. 15. Kas gevşetici etkisi yoktur. 16. Hava içeren kapalı boşluklara diffüze olabilmektedir. Pnömotoraks, tıkanmış orta kulak, barsak gazı, hava embolisi, pnömosefali durumlarında kullanılması durumunda bu bölgelerde gaz hacmini belirgin şekilde artırır. Mümkünse kaçınılmalıdır. 17. Uzun süren ameliyatlardaa endotrakeal tüpün kafının basıncını artırabilir, kafın rutin aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. 18. Pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır. 19. N20 kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile %100 O2 verilmelidir. Azot protoksit hemodinamik parametrelere önemli düzeyde etkilerde bulunmaz. Ancak kendine ait bilinmesi mutlaka gerekli bariz özellikleri mevcuttur: a) Difüzyon hipoksisine sebep olmak b) B12 vitamini ile etkileşim kurmak c) Çekilme sendromuna yol açmak Azot protoksitin kapalı boşluklara diffüze olma özelliği, onun kullanım alanını sınırlamaktadır. Pnömotoraks, emboli gibi durumlarda kullanımı kontrendikedir. Laparoskopik cerrahide de kullanımı önerilmez. Azot protoksit, anestezi idamesi esnasında kanda yüksek konsantrasyonda ve yüksek parsiyel basınçta bulunur. Birden kesildiğinde hızla alveollere geçecektir. Bu durumda oksijenin yerini işgal ederek, hipoksiye sebep olacaktır. Bu olaya difüzyon hipoksisi diyoruz. Difüzyon hipoksisinin ortaya çıkmasını önlemenin tek yolu, ajanı vermeyi bıraktıktan sonra %100 oksijen ile hastanın en az üç dakika solutulmasıdır. 16

18 Uzun süre azotprotoksit kullanılan bir hastada, bu ajanın B12 vitamin düzeyinde düşüşe sebep olduğu bildirilmiştir. Ancak bu durum ajan kesildikten sonra ortalama 72 saat içinde tamamen düzelmektedir. Yine uzun süreli kullanım sonrası ajan kesildikten sonra hastaların bazılarında çekilme reaksiyonlarının görüldüğü bildirilmiştir. Hastada şiddetli üşüme, titreme, motor aktivitede olumsuzluklar gibi durumlarla karakterize bu reaksiyonların tedavisinde Dolantin gibi bazı narkotik analjezik ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca subanestezik dozda azotprotoksitin, yavaş yavaş azaltılan dozlarda uygulanması da olumlu bir tedavi şekli olmaktadır. Halotan 1. Işıktan etkilenir, dolayısıyla renkli şişelerde bulundurulur. 2. Serebral kan akımını artırır. 3. ICP artışına sebep olur. Bu etki hiperventilasyon uygulanarak bir nebze azaltılabilir. 4. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen tüketimini azaltmaktadır. 5. Doza bağlı miyokardiyal depresyona ve bunun sonucu kan basıncında düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atriyal basıncını artırır. 6. Koroner vazodilatasyon yapar. 7. Sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır. 8. Hepatik ve renal kan akımını azaltır. 9. Bradikardi ve aritmiye neden olabilir.(sinoatriyal düğüm iletiminin yavaşlamasıyla) mcgr/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır. 11. Hızlı ve yüzeyel solunuma sebep olur. Bu durumda alveoler ventilasyon düşerek PaCO2 nin yükselmesine neden olur. 12. Havayolu reflekslerini baskılar, bronkodilatasyon yapar. 13. Astma bağlı bronkospazmı çözebilir. 14. Pulmoner komplikasyonlara yol açabilir. 15. İskelet kası gevşemesi sağlar ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. 16. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 17. Uterus kontraktilitesini azaltır. 18. %15-20 oranında karaciğerde metabolize olur. 19. Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2.4, idamede ise % arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır. 17

19 Metoksifluran Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı 1. Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir. 2. Anestezi indüksiyonu ve derlenme uzun sürede olur. 3. %50-75 oranında metabolize olmaktadır. 4. Nefrotoksisiteye sebep olur. 5. Günümüzde kullanılmamaktadır. Enfluran 1. SSS etkileri halotana benzer. 2. Serebral kan akımı ve ICP yi artırır. 3. Yüksek konsantrasyonlarda ve hipokapni varlığında epileptik aktiviteyi artırmaktadır. Bu sebeple epilepsi anamnezi olan hastalarda kullanılmamalıdır. 4. Kalp atım hızını artırır. 5. Ortalama kan basıncını düşürür. 6. Aritmi yapıcı etkisi yoktur. 7. Solunum sayısının artmasının yanısıra tidal volüm ve dakika ventilasyonu azaldığı için PaCO2 yükselir. 8. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır. 9. Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar. 10. İskelet kaslarını gevşetir. 11. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 12. Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir. 13. Karaciğer fonksiyonunu etkilemez. 14. Uterus kaslarında hafif gevşeme yapar. 15. Göziçi basıncını halotandan daha fazla düşürür. 16. %2-5 oranında metabolize olması sonucu nefrotoksik olan florür metaboliti ortaya çıkar. Ancak florür düzeyi böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya uzun süreli izoniyazid tedavisi alanlarda yükselir. İzofluran 1. Keskin kokuludur. 2. Uyuma ve uyanma halotan ile enflurana göre daha hızlıdır. 3. Serebral kan akımını ve ICP yi artırır. Ancak bu etki diğer iki volatil anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir. 18

20 4. Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral akımı ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir. 5. Beyni iskemiye karşı koruduğuna dair çalışmalar vardır. Nöroanestezide tercih edilen bir volatil anesteziktir. 6. Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır. 7. Minimal kardiyak depresyon yapar ve kardiyak debi korunur. 8. Kan basıncını düşürür. 9. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna yol açabilir. 10. Solunum sistemine etkileri halotan ve enflurana benzer. Ancak enfluran kadar takipne yapmaz. 11. Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Üst hava yollarında irritasyona neden olmaktadır. 12. İskelet kaslarını gevşetir. 13. Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir ancak olumsuz bir etkisi yoktur. 14. Çok az metabolize olur, önemsizdir. (%2) Desfluran 1. Buhar basıncı yüksek olduğundan özel vaporizatör gerektirmektedir. 2. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar. Ancak etkinliği düşüktür. 3. Keskin kokulu ve irritandır. 4. Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer. 5. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan basıncını düşürmektedir. 6. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif azalır. Ancak desfluran konsantrasyonunun hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve kalp atım hızı, kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış gözlenir. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha az şiddettedir. 7. Solunum sistemi ve SSS etkileri de izoflurana benzer. 8. Hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. 9. İskelet kasında gevşemeye yol açar. 10. Çok düşük oranda metabolize olur (% 0.02) 19

21 Sevofluran 1. Kan:Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise enflurana yakındır. 2. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması, alveoler konsantrasyonun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir. 3. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir. 4. Serebral kan akımı ve ICP yi hafif şekilde artırır. 5. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol açmaz. 6. Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana göre daha azdır. 7. Myokardiyal kontraktiliteyi hafif oranda deprese eder. 8. Kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve desflurandaki gibi korunamaz. 9. Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen volatil anesteziktir. 10. Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer orandadır. 11. Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi sağlamaktadır. 12. Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır. 13. Klinik sorun yaratacak kadar nefrotoksisite olmaz, ancak az da olsa vardır. 14. Sevofluran, kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında uygun bir seçenek değildir. Intravenöz Anestezikler Intravenöz anestezik ilaçlar, isim olarak sadece IV uygulanır gibi gözükseler de bunun yanında IM, rektal, oral hatta transkütan veya transmukozal uygulanabilmeleri de söz konusudur. Başlıca etkileri doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Bu ajanlar bir defa uygulandıktan sonra geri alınamazlar. O sebeple uygulama öncesinde anestezi teknikeri mutlaka mg/cc cinsinden gerekli hesaplamayı yapmalı, uygulamada yavaş olunmalıdır. 20

22 Intravenöz anesteziklerin uygulaması basittir, etkileri hızlı başlar, yanma ve çevre kirliliği riski taşımazlar. Ancak dezavantaj olarak doku hasarına sebep olabilirler ve en kötüsü derlenme sırasında gecikme hatta eksitasyona sebep olabilirler. Barbitüratlar Uzun etki süreliler fenobarbital ve barbital sodyum, orta etki süreliler amobarbitol, kısa etki süreliler pentobarbitol ve sekobarbitol, çok kısa etki süreliler tiopental, tiamilal ve metohekzital dir. Barbitüratlarla İlgili Bilinmesi Gerekenler Serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırırlar. Solunum merkezini deprese ederler. Solunumun hızından çok derinliğini azaltırlar. 21

23 Hızlı veya yüksek doz uygulaması apneye yol açar. Çok yüksek dozlarda bile laringeal refleksleri baskılamazlar. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara, daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. IV bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir. Not : maddeler tüm IV anestezikler için geçerlidir. Barbitüratlar içinde yalnızca sıklıkla kullanılan Tiyopental e değinilecektir. Tiyopenthal (Penthotal) Tiyopental, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Maksimum serebral alınımı 30 saniye içinde olur. Atılımı böbreklerden olur. Yaşlılarda etki gücü artar ve süresi uzar. Çünkü santral kompartmanlardan perifere geçişi yavaşlar. Çocuklarda ise etki süresi çok kısalır. Anestezi indüksiyonunda kullanıldığı gibi artmış kafa içi basıncı tedavisinde de endikedir. Penthotal, porfiria hastalarında ve genel anestezinin kontrendike olduğu hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır. Intraarteriyel enjeksiyonu oldukça tehlikelidir. Vazokonstrüksiyona ve şiddetli ağrıya sebep olur. Gangren ve sinir hasarı oluşması muhtemeldir. Eğer arter enjeksiyonu yapılırsa enjeksiyon yerinden lidokain verilmesi ve sempatik ganglion blokajı özellikle vazokonstrüksiyonu engellemeye yardımcı olacaktır. Tiyopental ; Kompansatuar taşikardi gelişimine sebep olur. Kan basıncını düşürür. Miyokardiyal depresyon ve yüksek dozlarda kardiyovasküler kollaps gelişir. 22

24 Solunum depresyonu, apne, laringospazm, bronkospazm gözlenebilir. Hepatik kan akımında hafif azalmaya sebep olur. Bulantı ve kusmaya neden olabilir. Histamin salınımına yol açar ve kronik atopisi olan hastalarda 1/ oranında anaflaksi riski vardır. Penthotal, genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg, eğer rektal uygulanacaksa mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir. Sık Kullanılan Diğer IV Ajanlar Propofol 1. Anestezi indüksiyonu, idamesi ve sedasyon amacıyla kullanılır. 2. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamanı) ve hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. 3. Büyük oranda idrarla atılır. 4. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını azaltır. 5. Analjezik özelliği yoktur. 6. Epilepsi anamnezi olan hastalarla kullanımı tartışmalıdır. 7. Kardiyovasküler sistemi deprese ederek dozla ilişkili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düşürür. 8. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. 9. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır. 10. Üst hava yolu reflekslerini deprese eder. 11. Histamin salınımına neden olmaz, hafif bir bronkodilatasyon sağlar. 12. Göziçi basıncını azaltır. 13. Hepatik ve renal yan etkisi gözlenmemiştir. 14. Antiemetik ve antiprüritik özellikleri vardır. 15. İndüksiyonda zaman zaman kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler, hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir. 16. IV uygulama sırasında irritasyona ve ağrıya sebep olur. Önceden verilen opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltabilir. 17. Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan, 6 saat içinde tüketilmelidir. Propofol erişkin hastalarda mg/kg, çocuklarda 2-3 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. 23

25 Ketamin 1. Klinik olarak dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar. 2. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk) 3. Im enjeksiyon sonrası etki 3-5 dakikada başlar, 15 dakikada maksimuma ulaşır. 4. Tekrarlayan dozları ve infüzyonu vücutta birikmesine sebep olur. 5. Serebral kan akımını, metabolizma hızını, ICP yi artırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmez. 6. Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu etki hipovolemik şoktaki hastaların indüksiyonunda ketamin tercih edilmesini sağlar. 7. Kalp hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalarda myokardın oksijen gereksinimini artırdığı ve yüksek dozlarda da myokardı deprese ettiği unutulmamalıdır. 8. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derece deprese eder. 9. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. 10. Bronşları dilate eder, hava yolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikleri sebebiyle tercih edilir. 11. Ketamin sekresyon artışına sebep olur. Bu sebeple premedikasyonda antikolinerjik uygulaması yarar sağlayacaktır. 12. Kas tonusu artışı, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme, blefarospazm, göz içi basıncı artışı gözlenir. 13. Bazı psikomimetik yan etkiler görülebilir. Kabus görme gibi bu etkiler premedikasyon ve indüksiyon sonrası verilen benzodiazepinler ile azaltılır. 14. Yanık hastalarının pansumanlarında vs. tekrarlayan uygulamalar için kullanılabilir ancak tolerans geliştiği unutulmamalıdır. Ketamin, indüksiyonda mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM verilir. Çocuklarda ise IV 1-2 mg/kg, IM 6-10 mg/kg, rektal 10 mg/kg verilebilir. 24

26 Etomidate 1. Yüksek lipit erirliği vardır. Hızlı indüksiyon (30 sn içinde bilinç kaybı) ve hızlı uyanma sağlar. 2. Analjezik etkisi yoktur. 3. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP yi düşürür. 4. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır. 5. Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir. 6. Nadiren aritmiye neden olur. 7. Histamin salınımına yol açmaz. 8. Solunumu barbitürat ve benzodiazepinlerden daha az etkiler. 9. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülmeyebilir. 10. Küçük venlere verildiğinde ağrı,enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler ve miyoklonus gözlenebilir. Önceden veya birlikte verilen fentanil gibi opioidler ile bu etkiler azaltılabilir. 11. Postop bulantı ve kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür. Etomidate, anestezi indüksiyonunda mg/kg dozunda uygulanmaktadır. Kas Gevşeticiler Kas gevşeticiler, yalnızca kas paralizisi sağlarlar. Amnezi, analjezi ve bilinç kaybı oluşturmazlar. Yetersiz anestezinin önlenmesinde kullanılmamalıdırlar. Kas gevşetici ajanlar, sinir-kas kavşağında asetilkolinin reseptöre bağlanmasını etkilerler. Etki mekanizmalarına göre depolarizan ve nondepolarizan olarak iki grupta incelenirler. Kas Gevşetici Endikasyonları Hızlı ve atravmatik endotrakeal entübasyon Cerrahi işlemin güvenli, rahat, hızlı yapılması Anestezik madde gereksiniminin azalması Kas kasılması olan hastalıklar Yapay solunum 25

27 1. Depolarizan Kas Gevşeticiler Bu grubun tek temsilcisi süksinilkolin ( Lysthenon) dir. Süksinilkolin kavşak sonrası asetilkolin reseptörlerinin alfa altünitelerine sıkıca bağlanarak asetilkolini taklit eder. Bunun sonucunda depolarizasyon oluşarak iyon kanalları açık kalır ve yeni uyarılara kas hücresi yanıt vermez. Kas paralizisi oluşur. Süksinilkolin, hızlı entübasyon gerektiren olgularda ve kısa süreli kas gevşekliğinde tercih edilir. Doz 1-2 mg/kg dır. Süksinilkolinin etki süresini uzatan etmenler : 1. Siroz 2. Gebelik 3. Yaşamın ilk 6 ayı 4. Hipotermi 5. Renal yetmezlik 6. Asetilkolin esteraz ajan kullanımı : Ekotiofat, prostigmin, neostigmine 7. Antibiyotikler 8. Antidisritmikler 9. Antihipertansifler 10. İnhalasyon anestezikleri 11. Lokal anestezikler 12. Lityum ve magnezyum Süksinikolinin yan etkileri : 1. Bradikardi 2. Hiperkalemi 3. Beyin hasarı, parapleji, hemipleji, iskelet kas travması, yukarı motor nöron hasarı, kafa travması, serebrovasküler hasar ve parkinson hastalığında süksinilkolin kullanımından kaçınmak gerekir. 4. Fasikülasyonlara bağlı kas ağrısı 5. Allerjik reaksiyon 6. Malign hipertermi 7. Myotonide kontraksiyon artar. 8. Myoglobinüri 9. İntraoküler basınç artar. 10. Gastrik basınç artar. 26

28 11. ICP artar. Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı 2. Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Postsinaptik kolinerjik reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin sodyum kanallarını aktive etmesini engeller. Sonuçta depolarizasyon oluşmaz. Nondepolarizan Kas Gevşeticilerin Sınıflandırılması Kısa Etki Süreliler : Etkileri 1-2 dakikada başlar ve dakika sürer. Mivakuryum (Mivacron) bu gruba girer. Orta Etki Süreliler : Etki başlangıcı 2-3 dakika, süresi dakikadır. Atrakuryum (Tracrium), Sisatrakuryum (Nimbex), Rokuronyum (Esmeron), Vekuronyum (Norcuron) bu gruba girer. Uzun Etki Süreliler : Etki başlangıcı 4-6 dakika, süresi dakikadır. Doksakuryum (Nuromax), Pankuronyum, Pipekuronyum(Arduan), Tubokürarin ve Metokürin bu gruba girer. Nondepolarizan Kas Gevşetici Seçimi En sık kullanılan kas gevşetici Vekuronium dur. Sık kullanımının sebebi hızlı ve orta süreli etkisiyle birlikte çok iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Renal yetmezlikte vekuronium veya atrakurium, M. Gravis te gerekli ise 1/5-1/10 dozda vekuronium veya atrakurium, hepatik yetmezlikte atrakurium, vasküler cerrahide kan basıncını korumak için pankuronium, hızlı indüksiyon için atrakurium veya vekuronium tercih edilmektedir. 27

29 ( Klinik ortamda aktif olarak kullandığımız kas gevşeticiler ve temel dikkat noktaları) 28

30 Havayolu Yönetimi Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır. Bunlar birleşerek hipofarinks adıyla devam ederler. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dille çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır. Vücudumuzdaki en kuvvetli sfinkter yapısında olan larinks, hipofarinks seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak 2 ye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise ösefagus olarak devam eder. Kıkırdak,ligamentler,kas ve muköz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid,kornikulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır. Erişkinde C3-C6, çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte uzunluğu 44 mm,çapı 36 mm ; kadında uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte ise krikoid halka seviyesindedir. Üst havayolları = Ağız, burun, farenks, larenks Alt havayolları = Trakea, bronşiyal ağaç, akciğerler 29

31 Havayolu Açıklığının Sağlanması Hastanın akciğerleri ile gaz kaynağı (O2) arasında açık (patent) yol sağlama ve akciğerleri aspirasyondan koruma işlemlerine havayolu yönetimi denir. Anestezi altında veya şuuru kapalı hastada üst hava yollarındaki kas tonusu azalır, dil ve epiglot arkaya düşer, hava yolu kapanabilir. Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir manevradır. Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması gereken en doğru manevradır. 30

32 Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve LMA ile idamedir. Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal entübasyondur. Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da tercih edilebilmektedir. Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda, genellikle primer tercih sebebidir. Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için genellikle kullanılır. Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası karşılaşılacak sorunlardır. 31

33 Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon, hava yolunun açıklığının sağlandığı, spontan solunumu olmayan/yetersiz hastalarda ventilasyonun sağlandığı, aspirasyonu önleyebilen işlemdir. Hava Yolunun Değerlendirilmesi ve Zor Entübasyon Durumu (Modifiye Mallampati Testi) Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür. Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür. Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür. Class 4:Sadece sert damak görülür. (Tiromental Uzaklık) Tiromental uzaklık <6 cm ise zor, cm ise şüpheli, >6.5 cm ise kolay entübasyona işaret eder. 32

34 Sternomental mesafe 12.5 cm den fazla ise zor entübasyona işaret eder. (Sternomental Mesafe) Endotrakeal Entübasyonun Uygulanması 1. AŞAMA : Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi hareketi. 2. AŞAMA : Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek amaç epiglotu görmektir. 33

35 3. AŞAMA : Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya çalışmak gerekir. Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır. 4. AŞAMA : Laringoskopa dar açılar yaptırmadan, direk olarak dik şekilde epiglot kökünden kaldırılır ve vokal kordlar görülmeye çalışılır. Bu süreçte trakea yüksekse, parmak ile yan basılar gerekebilir. 34

36 5. AŞAMA : Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar. Tüpü kaydırmadan, gözümüzü ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma oluşturmadan sakince iletletmek gerekir. 6. AŞAMA : Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır. ( Oskültasyon ve end tidal karbondioksit çıkışı ) 7. AŞAMA : Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. Her iki akciğerin oskültasyonu ile! ( Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12 ) ( Resimlerin daha büyük halleri için adresini ziyaret edebilirsiniz. ) Endotrakeal Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri Kardiyovasküler sistem Taşikardi (20 atım/dak) Kan basıncı artışı (50/30 mmhg) Aritmi 35

37 Solunum sistemi Hipoksi Hiperkapni (3 mmhg/dak) Laringospazm, bronkospazm Mukozada kuruma, siliyer aktivitede azalma İntrakraniyal basınç artışı İntraoküler basınç artışı GIS etkileri Aspirasyon Mideye hava kaçması Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar Entübasyon yapılırken Diş, dudak, farenks, larenks, burun ve göze direkt travma Servikal vertebra kırık çıkığı Mediastinal amfizem Retrofaringeal abse ve travma Gastrik içerik aspirasyonu Yanlışlıkla özofagus entübasyonu Çenede sublüksasyon Entübasyon süresince Tüpün daralması veya tıkanması Trakea veya bronş ruptürü Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem ve enfeksiyon Ekstübasyon sırasında Glottik hasar Havayolu obstrüksiyonu (larenks spazm ve ödemi) Bronkospazm Gastrik içerik aspirasyonu 36

38 Postoperatif dönemde Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Boğaz ağrısı Glottik ödem, stenoz, trakeomalazi Solunum sistemi kolonizasyonu, enfeksiyonu, sinüzit Vokal kord paralizi Mukozada ülserasyon, TÖ fistül oluşumu Hava yolu açıklığı, endotrakeal tüp dışında şu aygıtlarla da sağlanabilmektedir: 1. Airway (oral, nazal) 2. Yüz maskesi 3. COPA (cuffed oropharyngeal airway) 4. LMA (laryngeal mask airway) 5. Kombitüp 6. Endotrakeal tüp 7. Trakeotomi Endotrakeal tüpün seçimi Genellikle erişkin erkek hastalarda , erişkin bayan hastalarda numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla birlikte hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir. Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar ilerletilmesi gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse tüpün seviyesi azaltılır ya da artırılır. Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken, tüpün ilerletilmesi (yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek esastır. 37

39 Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi 38

40 ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. 39

41 Sıvı ve Kan Ürünleri Operasyon süresinde homeostazisi sağlamak anestezi ekibinin görevidir. Bu dengenin sağlanması vücudun kaybettiklerini yerine koymakla mümkündür. Anestezi sırasındaki sıvı tedavisi 3 kaybı hedef almaktadır : İlk olarak hastamızın belirttiğimiz süre içerisinde aç ve susuz kaldığını, buna bağlı bir hipovolemi oluştuğunu düşünürüz. Bunun yanında ameliyat süresince gerekli bir sıvı idamesi, ek olarak da cerrahiden kaynaklı kaybın yerine konması olarak 3 kayıp noktasını belirtebiliriz. Ağırlık Hız İlk 10 kg 4 ml/kg/st İkinci 10 kg 2 ml/kg/st 20 kg üzeri 1 ml/kg/st Tablodan yararlanarak; 70 kg olan bir hastanın idame sıvı ihtiyacını hesaplarsak, (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st Bu hastanın 8 saatlik bir açlık süresi olduğunu düşünürsek; 110x8 = 880 ml açlık süresi ile orantılı açığı var demektir. Doku travması Minimal (Herni tamiri) Orta (Kolesistektomi) Büyük (Kolon cerrahisi) Ek sıvı gereksinimi 0-2 ml/kg 2-4 ml/kg 4-8 ml/kg Görüldüğü gibi verilecek sıvının miktarının hesabını yapılacak operasyonun büyüklüğü de etkilemektedir. Operasyon büyüdükçe sıvı kaybı artacağından, yerine konması gereken sıvı miktarı da doğru orantılı olarak artmaktadır. 40

42 Sıvılar temel olarak kristalloid ve kolloid sıvılar olarak 2 kısımda incelenmektedir. İdeal olarak transfüzyon riskine karşı tercih edilen anemi tehlike oluşturacak sınıra gelene kadar kan kayıpları normovolemi sağlanacak şekilde kristalloid veya kolloidler ile karşılanır. Kristalloid 1: 3-4 Kolloid 1:1 Kan 1:1 Burada kan kaybı karşısında ilgili sıvının normovolemiyi hangi miktarda karşılayabildiği matematiksel bir oranla anlatılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü gibi kristalloidler kan kaybının 3-4 katı şeklinde uygulanmalı, kolloidler ve kan kan kaybı kadar uygulanmalıdır. Ameliyat öncesi hematokrit değerleri normal olan hastalarda genellikle kan hacminin %10-20 kaybı halinde kan transfüzyonu önerilir. Kabul edilebilir Hb düzeyi 7-8 g/dl dir. Kristalloid Solüsyonlar 1. %5 dekstroz 2. %0.9 NaCl 3. Ringer Laktat 4. Plasmalyte 5. Isolyte Kristalloid solüsyonların avantajları ; Kolay ulaşılabilen sıvılardır. Hızlı intravasküler volüm ekspansiyonu sağlarlar. Düşük maliyetlidirler. Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin hazırlar. Kristalloid solüsyonların dezavantajları ; Hızla ekstravasküler alana geçişleri söz konusudur. 41

43 Büyük volüm gereksinimi vardır. Kanamanın 3-4 katı oranında verilmeleri gerekir. Pulmoner ve periferal ödeme sebep olabilirler. Anafilaktik reaksiyonlara sebep olabilirler. Oksijen taşıma kapasitelerinin yoktur. Dilüsyonel koagülopatiye sebep olabilirler. İntraoperatif sıvı kayıplarında izotonik replasman tipi solüsyonlar kullanılır. En sık laktatlı ringer tercih edilir. Bir hastaya 3-4 litre kristalloid solüsyon verilmesine rağmen hemodinamik açıdan yanıt alınamıyorsa, tedaviye kolloidlerin eklenmesinin gerektiği anlaşılmalıdır. Kolloid Solüsyonlar Doğal: 1. Albumin 2. Taze donmuş plazma Sentetik: 1. Dekstran solüsyonları 2. Jelatin preparatları 3. Nişasta Kolloid Solüsyonların Avantajları Kalp debisini artırmakta en etkin sıvılardır. Damar içinde daha fazla ve uzun süre kalırlar. Kolloid Solüsyonların Dezavantajları Akut böbrek yetmezliği (Dekstran) Trombosit İnhibisyonu (Dekstran) Kanama bozuklukları (Hetastarch) Alerjik reaksiyonlar (Albumin, Hetastarch, Dekstran) 42

44 Venöz Kanüller ve Ölçüleri 14G = ml/dk (Turuncu) 16G = ml/dk (Gri) 18G = ml/dk (Yeşil) 20G = ml/dk (Pembe) 22G = Mavi 24G = Sarı 26G = Mor Özellikle kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda veya hemodinamik değişikliklerin yüksek oranda olduğu hastalarda kalın damar yolları ekstra olarak bulunmalıdır. Kan Transfüzyonu Kanamalar, kan kaybının oranı neticesinde sınıflandırılabilmektedir. Bu sınıflandırma ve etkileri aşağıdaki gibidir : I.Derece Kanama = %15 II. Derece Kanama = %15-30 (Taşikardi, anksiyete, hafif hipotansiyon) III.Derece Kanama = %30-40 (Taşikardi, takipne, ajitasyon, hipotansiyon) IV.Derece Kanama = %40 (Taşikardi, hipotansiyon, idrar miktarının azalması, mental depresyon) Transfüzyonda zamanlama için en önemli kriter Hb dir. Hb : 10 mg/dl Ender transfüzyon gerektirir. Hb : 7-10 mg/dl Duruma göre transfüzyon yapılabilir. Hb : 7 mg/dl Hemen her zaman transfüzyon gereklidir. Sıvı ve Kan Tedavisini Sonlandırma Kriterleri SVB 15 mmhg Kalp indeksi > 3 L/dk/m2 Kan laktat düzeyi < 4 mmol/l Baz açığı (+3)-(-3) Oksijen kullanımı VO2 > 100 ml/dk/m2 Mixt venöz oksijen satürasyonu 43

45 Yaş Yenidoğan Prematür Miadında Bebek Erişkin Erkek Kadın Kan hacmi 95 ml/kg 85 ml/kg 80 ml/kg 75 ml/kg 65 ml/kg Kan Ürünleri Tam kan Eritrosit solüsyonu Taze donmuş plazma Trombosit solüsyonu 44

46 Bölgesel Anestezi Bölgesel anestezi yöntemlerinde hastada bilinç kaybı olmaması hedeflenir. Anestezi belli bir bölgede etkili olur ve duyu hissi ortadan kalkar. Motor blok olabilir ya da olmayabilir. Lokal anestezi, oldukça küçük bölgelerde etkili olan bir anestezi yöntemidir. Küçük bir et beninin alınması için o bölgenin uyuşturulması lokal anesteziye örnektir. Bu anestezi yöntemini anestezi uzmanı ve beraberinde anestezi teknikeri olmaksızın cerrah kendisi de uygulayabilmektedir. Rejyonel anestezi ise daha büyük alanları etkileyen, anestezi uzmanı tarafından uygulanması gereken anestezi yöntemidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin sıkça karşılaşıp takip etmesi gereken hastalar spinal ve epidural anestezi uygulanmış hastalar olacaktır. Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri Topikal veya yüzeyel anestezi (cilt, mukoza) İnfiltrasyon anestezisi (kesi, yara yeri) Saha bloğu (ameliyat yeri çevresi) RIVA (sistemik dolaşımdan izole edilen ekstremite) Periferik sinir blokları (sinir, gangliyon, pleksus, intratekal, epidural aralıklara) Santral bloklar (intratekal ve epidural) RIVA ( Rejyonel Intravenöz Anestezi ) 45

47 Turnike uygulanabilecek hastalara uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir. Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst ekstremite için st, alt ekstremite için st) Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike zorunlu olarak dakika açılamaz. En önemli nokta turnikede kaçak olmaması gereğidir. Turnikede kaçak olması durumunda anestezik madde sistemik dolaşıma katılacaktır ve bu durum çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilecektir. Spinal Anestezi Spinal anestezi, lokal anestezik maddenin beyin omurilik (BOS) sıvısının bulunduğu intratekal bölgeye verilmesi oluşan anestezi yöntemidir. Spinal kordun arka boynuzu etkilenir ve duyusal, sempatik, motor lifler bloke olur. 3-4 saat etkisi sürebilir. Spinal anestezide geçilen katmanlar; Cilt-cilt altı Supraspinöz lig. İnterspinöz lig. Lig. flavum Epidural aralık Dura-araknoid membranlar Subaraknoid mesafe Spinal anestezi uygulamasında olabildiğince ince iğneler kullanılmaya çalışılır. Bunun nedeni BOS akışını minimalize etmek ve postoperatif dural delinmeye bağlı baş ağrısını önlemektir. Hastalara ameliyathaneden transfer esnasında postop dönemi bol sıvı tüketerek ve sırtüstü dinlenerek geçirmeleri tavsiye edilmelidir. Spinal Anestezi Uygulanabilecek Operasyonlar Alt ekstremite cerrahisi Perine cerrahisi Alt karındaki cerrahi girişimler Ağrı giderilmesi Vajinal doğum ve C/S Spinal Anestezinin Avantajları Çabuk uygulanır. Başarı yüksektir. Daha etkindir. 46

48 Daha az ilaç kullanılır. Kısa zamanda etki başlangıcı görülür. Perineal relaksasyon sağlar. Spinal Anestezinin Dezavantajları Dolaşım ve solunum yetmezliği gelişebilir. Postop dönemde baş ağrısı görülebilir. Nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Hipotansiyon insidansı yüksektir. Enfeksiyona neden olunabilir. Motor blok oluşturur. Perineal paralizi oluşturur. Spinal Anestezikler Bupivakain Lidokain Prokain Tetrakain ve Ropivakain Spinal Anestezinin Görülebilecek Yan Etkileri Hipotansiyon (sempatik denervasyon ile) Bradikardi (T1-T4 akseleratör liflerin tutulması ile) Koroner kan akımda azalma Serebral, renal, hepatik dolaşımda bozulma Solunumsal etkiler Baş ağrısı Nörolojik komplikasyonlar Hipotermi, titreme Bulantı-kusma Sırt-bel ağrısı İdrar retansiyonu (S2-4) GIS etkileri (T5-L1) Nöroendokrin blok (T5) Enfeksiyon 47

49 Epidural Anestezi Dura mater delinmeden, hemen mevcut olan potansiyel boşluk epidural boşluktur. Bu aralık foramen magnum ile sakrokoksigeal membran aralığına denk gelmektedir. İçeriğinde yağ dokusu, spinal sinirler, damarlar, lenfatikler ve fibröz uzantılar mevcuttur. Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta bloke edilmesiyle gerçekleştirilir. Uygulama esnasında lokal anestezikler ve opioidler kullanılır. Duyusal ve sempatik lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen ya da tamamen bloke olabilir. Epidural anestezi, teknik açısından spinal anesteziye göre daha zordur. Epidural aralıkta olunduğunun kesin bir göstergesi bulunmamaktadır. Cilt ile epidural aralık arası mesafe açısından doğru tahmin yapabilmek başarıyı getirecektir. Tahmini olarak belirtmek gerekirse ; Bebek/çocuk mm 48

50 6 ay-10 y 1 mm/kg Erişkin 4-5 cm Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Epidural Anestezi Endikasyonları 1. Cerrahi endikasyonlar 2. Alt karın, pelvik ve alt ekstremite cerrahisinde 3. Genel ve spinal anestezi kontraendike olduğunda 4. Yüzeyel genel anesteziyle kombine 5. Obstetrik endikasyonlar 6. Ağrısız doğum 7. C/S 8. Preeklampsi ve eklampside HT ve stres kontrolünde 9. Terapötik endikasyonlar 10. Akut ve kronik ağrı tedavisi 11. Periferik damar hastalıklarında sempatektomi 12. Pankreatit vb visseral ağrı tedavisi Epidural Anestezinin Avantajları Tromboemboli riski Baş ağrısına neden olmaz. Yükselme riski Stabil hemodinami. Solunum depresyonu Motor blok Nörolojik sekel Epidural Anestezinin Dezavantajları Daha zor bir tekniktir. Daha fazla ilaç gerektirir. Sistemik toksisiteye sebep olunabilir. Bazen başarısız olabilir. Etki başlaması geçtir. Kateter sorunları olulabilir. Hematoma neden olabilir. 49

51 Epidural Anestezikler Klorprokain Lidokain Mepivakain Bupivakain Ropivakain Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Epidural Anestezide Görülebilecek Komplikasyonlar Başarısız blok Epidural vene giriş (Bloody tap) Sistemik enfeksiyon Epidural abse Dura delinmesi İğneden BOS gelmese de kateter subaraknoidde olabilir. 18 G ile %70 baş ağrısına sebep olur. Önemli Noktalar Sıvı yükleme : ml/kg Baş 45 derece kaldırılmalıdır. Bradikardi : Atropin Hipotansiyon [ α-adrenerjik (fenilefrin), β-adrenerjik (efedrin), Epinefrin (5-10 mcg/kg) ] Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Prensipleri Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. 50

52 Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır. Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. Seviyenin yükselmesi durumunda hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve oksijen desteği önemlidir. Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir. 51

53 Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. Hastanın pompaya sokulmasının geriye dönüş noktasında yararlı olabileceği belirtilmektedir. Santral Bloklarda Kesin Kontrendikasyonlar 52