İMMUN (İDİYOPATİK) TROMBOSİTOPENİK PURPURALI HASTALARDA RETİKÜLOTROMBOSİT SAYISININ TEDAVİ CEVABI İLE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı İMMUN (İDİYOPATİK) TROMBOSİTOPENİK PURPURALI HASTALARDA RETİKÜLOTROMBOSİT SAYISININ TEDAVİ CEVABI İLE İLİŞKİSİ Uzmanlık Tezi Dr.Ayşe Serra Uçar İSTANBUL 2010 i

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile eğitimime destek olan değerli hocam İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kerim Güler e, Tezimin her aşamasında bana desteğini esirgemeyen değerli hocam tez danışmanım Prof. Dr. Meliha Nalçacı ya, Akım sitometri ölçümlerinde destek olan ve yol gösteren değerli hocam Prof. Dr. Mustafa N. Yenerel e, Ve tüm değerli hocalarıma, Hasta gruplarını seçmemde yardımcı olan arkadaşım Uzm. Dr. Fehmi Hindilerden e Akım sitometri çalışmalarında kan örnekleriyle sabırla ilgilenen Uzm. Biyolog Esra Nazlıgül ve Kimya Teknikeri Gülsüm Taş a Teşekkür ederim. Dr. Ayşe Serra Uçar 3819 nolu proje Bilimsel Araştırma Proje Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiştir. ii

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... ii KISALTMALAR... iv ÖZET... v SUMMARY... vi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER İmmun (idiyopatik) trombositopenik purpura Prevalans ve İnsidans Tanı Tedavi Endikasyonları Acil Tedavi Başlangıç Tedavisi İkincil Tedaviler Üçüncül Tedaviler Araştırılmakta Olan Tedaviler Gebelik ve İTP Retikülotrombositler (RT) MATERYAL VE METOD Akım Sitometrik Analiz BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR iii

4 KISALTMALAR İTP HIV MPV IVIg FcgammaR İ.V OKHT G-CSF : idiyopatik trombositopenik purpura : İnsan immün yetersizlik virusu (human immunodeficiency virus) : Ortalama trombosit hacmi (mean platelet volume) : İntravenöz immünglobulin : Fcgamma reseptörleri : intravenöz : Otolog kök hücre transplantasyonu : Granülosit koloni stimülan faktör H. pylori : Helicobacter pylori CTLA-4-Ig RT TO SLE TTP DİK IPF : sitotoksik T lenfosit ilişkili antijen 4 immünglobulin : Retikülotrombosit : Thiazol orange : Sistemik lupus eritematozus : Trombotik trombositopenik purpura : Dissemine intravasküler koagülasyon : İmmatür trombosit fraksiyonu CD 61 Moab : CD61 olarak bilinen glikoprotein IIIa ya özgü monoklonal antikorlar iv

5 ÖZET Trombositopeni sık karşılaşılan hematolojik bir laboratuvar bulgusudur. Trombopoetik aktivitesi artmış ve azalmış trombositopeni sebeplerini ayırt etmek için rutin pratikte periferik yayma ve kemik iliğinin incelenmesi uygulanır. Retikülotrombositlerin akım sitometrik yöntemle ölçümü noninvazif yeni bir tanı metodu olarak önem kazanmaktadır. Retikülotrombositler rezidüel mrna ve rrna içeren genç trombositlerdir ve eritrosit retikülositlerinin analoğu olarak değerlendirilebilir. RNA dan zengin trombositlerin akım sitometrik yöntemle ölçümünün trombositopenik hastalarda trombopoetik aktivite ile ilişkili bilgi verdiği bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı İTP li hastalarda retikülotrombosit oranı ile tedaviye cevap arasındaki ilişkiyi göstermektir. İTP tanısı konan hastalarda tedavi öncesi ve tedavileri izleyerek retikülotrombosit sayısının belirlenmesi ve bu sayının tedavi cevabı ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmaktadır. Çalışma İTF Hematoloji Polikliniğinde takip edilen çeşitli tedavilere dirençli 16 hasta, yeni tanı konan 15 hasta ve 20 sağlıklı kontrol ile yapıldı. Sağlıklı kontroller, yeni tanı konan hastalar ve refrakter İTP li hastalarda retikülotrombosit oranları arasında fark bulunup bulunmadığı ve retikülotrombosit ölçümünün tedavi yanıtı ile ilişkisi araştırıldı. v

6 SUMMARY Thrombocytopenia is a frequently encountered laboratory finding. To differentiate between thrombocytopenia due to increased thrombopoiesis and decreased thrombopoiesis blood smear and bone marrow examinations are used in clinical practice. Recent use of reticulothrombocyte measurement with flow cytometry is a new noninvasive technique. Reticulothrombocytes are young thrombocytes containing mrna and rrna. Reticulothrombocytes can be assessed as the analogue of red blood cell reticulocytes. Measurement of reticulothrombocytes with flow cytometry is reported to reflect thrombopoietic activity in thrombocytopenic patients. The aim of this study is to demonstrate the association between reticulothrombocyte count and treatment response in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. We intend to determine the reticulothrombocyte count in patients with thrombocytopenic purpura before and during the treatment and to investigate the association between the reticulothrombocyte count and treatment response. We performed this study with 16 former patiens who were refractory to various treatments, 15 patients who were recently diagnosed with idiopathic thrombocytopenic purpura and 20 healthy controls. Reticulocyte counts of refractory patients, new patients and healthy controls were compared also the relationship between reticulothrombocyte count and treatment response is investigated. vi

7 1. GİRİŞ Trombositopeni sık karşılaşılan hematolojik bir laboratuvar bulgusudur. Hastalarda trombositopeniye bağlı ciddi kanamalar olabilir(1). Trombositopeni üç majör patofizyolojik mekanizmadan kaynaklanır: Azalmış üretim, hızlanmış yıkım ve artmış sekestrasyon(2,3). Artmış sekestrasyon çoğu zaman hipersplenizme bağlıdır ve ancak belirgin splenomegali varlığında şüphe edilmelidir. Tersine trombositopeninin hipoproliferatif ve hiperproliferatif formlarını birbirinden ayırt etmek zor olabilir(3). Bu iki durumu birbirinden ayırt etmek için rutin pratikte periferik yayma ve kemik iliğinin incelenmesi uygulanır(3). Kemik iliği aspirasyon veya biyopsi materyalinde azalmış sayıda megakaryosit görülmesi hipoproliferatif, artmış sayıda megakaryosit görülmesi ise hiperproliferatif tipte trombositopeni lehinedir(3). Son yıllarda retikülotrombositlerin akım sitometrik yöntemle ölçümü noninvazif yeni bir tanı metodu olarak önem kazanmaktadır. Retikülotrombositler rezidüel mrna ve rrna içeren genç trombositlerdir. Retikülotrombositler retikülosit analoğu olarak değerlendirilebilir(4). RNA dan zengin trombositlerin akım sitometrik yöntemle ölçümünün trombositopenik hastalarda trombopoetik aktivite ile ilişkili bilgi verdiği bildirilmiştir(5). Bir çalışmada trombopoetik aktivitesi artmış grupta retikülotrombosit oranı istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur(1). Bir başka çalışmada retikülotrombositlerin akım sitometrik ölçümünün immun(idiyopatik) trombositopenik purpura (İTP) tanısında yararlı olabileceği tespit edilmiştir(6). İTP li hastalarda retikülotrombosit oranının birkaç kat arttığı saptanmıştır(7,8). Bir çalışmada retikülotrombositlerin İTP tanısının yanında steroidler ve splenektomi ile yapılan tedavi cevabı ile de ilişkili olabileceği gösterilmiştir(8). Ayrıca retikülotrombosit oranının %15 in üzerinde olduğu İTP li hastalarda steroid veya splenektomi ile yapılan tedaviye majör cevap gözlenirken retikülotrombosit oranının %15 in altında olduğu hastalarda minör cevap görüldüğü ya da tedaviye cevapsız kaldıkları gözlenmiştir(9). Seri ölçümlerde İTP li hastalarda iyileşme sırasında trombosit sayısı arttıkça thiazol orange (TO) pozitif retikülotrombosit yüzdesinin hızla azalarak normale döndüğü gözlenmiştir(1). Bu çalışmanın amacı İTP li hastalarda retikülotrombosit oranı ile tedaviye cevap arasındaki ilişkiyi göstermektir. İTP tanısı konan hastalara önce kortikosteroid tedavi başlanmaktadır. Tedavi cevabına göre gerekirse yüksek doz kortikosteroid, vincristin, intravenöz gamaglobulin gibi tedaviler, splenektomi planlanmaktadır. Splenektomi sonrası cevapsız kalan ya da nükseden hastalara anti CD 20 antikorları ile tedaviler gündeme gelmektedir. Tedavi başlanan hastalarda tedavi cevabını önceden belirleyecek bir bulgu yoktur. İmmunsupresif tedavilerin yan etkileri hastaların yeni şikayetlerinin ortaya çıkmasına

8 yol açmakta, ilave hastalıklar belirmesini kolaylaştırmaktadır. Hastaların tedavisine başlarken tedavi cevabını belirleyecek bir laboratuvar kriterinin olması yan etkisi çok olan bu tedavilerin seçiminde hekimi yönlendirebilecek, belki splenektomi öncesi yapılacak tedavilerin seçimini kolaylaştıracak, bu tedavilere iyi cevap alınamadığında gereksiz uzatılmasını önleyecektir. Tedavi öncesi retikülotrombosit sayımının tedavi cevabı hakkında bizi yönlendirebilmesi durumunda tedavi seçimi kolaylaşacaktır. Bu nedenle İTP tanısı konan hastalarda tedavi öncesi ve tedavileri izleyerek retikülotrombosit sayısının belirlenmesi ve bu sayının tedavi cevabı ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmaktadır. Çalışmaya hasta grubu olarak İstanbul Tıp Fakültesi Hematoloji Polikliniği ne yeni başvurmuş olan ve İTP tanısı konmuş yaş arası 15 hasta, polikliniğimizde halen takip edilmekte olan, yaş arası çeşitli tedaviler uygulanmış İTP li 16 hasta dahil edildi. Kontrol grubu olarak yaş arası, hasta grubu ile yaş ve cinsiyet uyumu olan 20 sağlıklı erişkin alındı. Tüm hastaların ve kontrol grubundaki kişilerin EDTA lı tüpte kan örneği alınarak kan sayımları yapıldı, thiazol orange floresan boyası ve CD 61 kiti kullanılarak akım sitometrik yöntem ile retikülotrombositler ölçüldü. Sağlıklı kontroller, yeni tanı konan hastalar ve refrakter İTP li hastalarda retikülotrombosit oranları arasında fark bulunup bulunmadığı araştırıldı. Splenektomi ve steroid tedavisine ve çoğu üçüncül tedavi yöntemlerine de yanıtsız olan hastalarda retikülotrombosit oranı yeni tanı konmuş hastalar ile karşılaştırılarak retikülotrombosit oranı ölçümünün tedavi yanıtı hakkında bilgi verip vermeyeceği araştırıldı. 2

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. İmmun (idiyopatik) trombositopenik purpura İTP ilk olarak 1735 senesinde P.G.Werlhof tarafından Morbus Maculosus Hemorrhagicus adı ile tanımlanmıştır(10). Hastalık otoantikorlar ile kaplanmış trombositlerin prematür yıkımı sonucunda trombositopeni oluşumu ve takip eden mukokutanöz kanama ile karakterizedir(11). İTP çocuk ve erişkinlerde görülebilir. Çocuklarda genellikle viral bir infeksiyondan (varicella, rubella, kabakulak, üst solunum yolu infeksiyonu, gastroenterit, nezle benzeri hastalık gibi) 2-3 hafta sonra oluşan, akut, kendini sınırlayıcı bir hastalıktır. Tersine, erişkinde tipik olarak sinsi başlangıçlıdır, öncesinde viral infeksiyon öyküsü yoktur ve kronik seyirlidir. Çoğu erişkin hastada İTP tanısı rutin kan sayımları sırasında tesadüfen bulunur. Semptom ve bulgular oldukça değişkendir. Asemptomatik olabildiği gibi, kolay morarma ve mukozal kanama (oral, gastrointestinal sistem), ağır vakalarda her hangi bir bölgeden kanamalar görülebilir. Tüm kanamaların en tehlikelisi intrakraniyal kanamalardır(12). İTP trombositlerin başta dalak olmak üzere retiküloendoteliyal sistemde hızlanmış yıkımları sonucunda oluşur(13,14). İTP de ana problem artmış trombosit yıkımı olsa da 1980 li yıllarda yapılan bazı çalışmalarda kronik İTP li bazı hastalarda muhtemelen megakaryosit reaktif otoantikorlara bağlı olarak megakaryosit matürasyonu ve trombosit üretiminin de bozuk olabileceği gösterilmiştir(15) Prevalans ve İnsidans İTP oldukça sık bir hastalık gibi gözükmekle beraber prevalansı ve insidansı hakkında kesin bilgi bulunmamaktadır(11). Ortalama kişide 1-13 hasta bulunduğu düşünülmektedir(16). Kadın erkek oranı 1.7:1 dir. Yaş ortalaması 38 ile 49 arasıdır ve ileri yaş ile sıklığı artmaktadır(17) Tanı İTP tanısı trombositopeniye sebep olabilecek diğer durumların dışlanması ile konur. Bu durumlar multisistemik otoimmun hastalıklar, lenfoproliferatif hastalıklar, ilaca bağlı trombositopeni, infeksiyonlar ve myelodisplastik sendrom olarak özetlenebilir. Glikoprotein 2b/3a ve 1b/9, 4 ve 5 spesifitesi olan trombosit ilişkili ve plazmada serbest bulunan antikorları ölçebilen teknikler bulunsa da yetersiz sensitiviteleri nedeniyle tanı değerleri düşüktür (13,14,18,19). İTP tanısında hastanın hikayesi, fizik muayene bulguları, tam kan sayımı ve 3

10 periferik yayma temel alınmaktadır. Tablo 1 de İTP tanı kriterleri sunulmuştur(19,20). Kemik iliği örneklemesi tipik olarak 60 yaşın üzerindeki ve splenektomi planlanan hastalar için uygun bulunmaktadır(11). Tablo 1. İTP Tanı Kriterleri HİKAYE Kanama semptomları Kanamanın tipi Kanamanın ciddiyeti Kanamanın süresi Sistemik semptomlar Kilo kaybı, ateş, başağrısı ve artralji, döküntü, alopesi ve venöz tromboz gibi otoimmun hastalık semptomları HIV infeksiyonu risk faktörleri Hamilelik İlaçlar Heparin, alkol, kinin/kinidin, sulfonamidler ve kanamayı artırabileceği için aspirin Aile hikayesi Kanama semptomları Otoimmun hastalık semptomları Komorbid durumlar Gastrointestinal hastalık, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetersizliği FİZİK MUAYENE Kanama bulguları Kanamanın tipi Kanamanın ciddiyeti Karaciğer, dalak, lenf nodları ve ikter İnfeksiyon bulguları, özellikle bakteriyemi ve HIV Otoimmun hastalık bulguları, özellikle kutanöz vaskülit, artrit, nefrit Tromboz bulguları Nörolojik muayene 4

11 LABORATUAR TESTLERİ Gerekli ve/veya uygun Tekrarlanan tam kan sayımları Periferik yayma Kemik iliği aspirasyonu (60 yaşından büyük, başka bir hematolojik hastalık şüphesi olan veya splenektomi planlanan hastalarda) HIV testi Gereksiz ama uygun olabilecek testler Lupus antikoagülanı Trombosit antijen spesifik antikor Direk antiglobin testi PA akciğer grafisi Ortalama trombosit hacmi(mpv) Retikülosit sayımı Tam idrar tahlili Tiroid fonksiyon testleri Tedavi Endikasyonları Tanı sırasında hastaların %21 i asemptomatiktir. Asemptomatik hastaların tanı sıklığının artması ve tedavilerin olası yan etkileri göz önüne alınarak tedavi başlangıcının zamanlamasını doğru yapabilmek için kriterler geliştirilmiştir(21,22). Çeşitli çalışmalarda trombosit sayısı devamlı olarak <30x10 9 /l olan hastaların hayatı tehdit edici kanama riskinin olduğu gösterilmiştir(21,23). Genelde çoğu klinisyen trombosit sayısı bu sınırın altına düştüğünde tedaviye başlamaktadır(24,25). Güvenli trombosit sayısı sedanter hastalar ve aktif hayat tarzına sahip hastalarda farklıdır. Bu konuda henüz sistematik bir çalışma yapılmadığı için net önerilerde bulunmak mümkün değildir. Marangoz, çiftçi gibi fiziksel aktivite gerektiren işlerde çalışan kişilerde güvenli trombosit sayısı sınırının 50x10 9 /l ve üzeri, sporcularda ise 80x10 9 /l ve üzerinin olması gerektiği düşünülmüştür(12). Tablo 2 de British Committee for Standarts in Haematology tarafından belirlenen invazif prosedürlerde gereken en az trombosit sayısı sunulmuştur(11). 5

12 Tablo 2: İnvazif girişimler için gereken trombosit düzeyleri İşlem Trombosit sayısı(x10 9 /l) Minör diş işlemleri >10 Diş çekimi >30 Rejyonel dental blok >30 Minör cerrahi >50 Majör cerrahi >80 Vajinal doğum >50 Sectio ile doğum >80 Spinal veya epidural anestezi >80 Ayrıca kanama riskini artırabilecek ilaçlar kullanan, hipertansiyonu olan ve kafa travması geçirmiş kişilerde trombosit sayısı 30-50x10 9 /l iken tedaviye başlamak uygun olacaktır (26,27). Tablo 3 te İTP li hastalarda tedaviye başlama kararı alırken dikkate alınması gereken durumlar özetlenmiştir(12). Tablo 3: İTP li hastalarda tedaviye başlanırken dikkate alınması gereken durumlar Aktif kanama varlığı Trombosit sayısı Yaş Hayat tarzı (travmaya sebep olabilecek aktivitelere katılım) Kanama için ek risk faktörleri Üremi Tedavisiz veya kötü kontrollü hipertansiyon Ateş İnfeksiyon Alkolizm Anevrizma Peptik ülser hikayesi Kronik karaciğer hastalığı Önerilen tedavinin olası yan etkileri Hastanın tercihi 6

13 Acil Tedavi Trombosit sayısı <5x10 9 /l olan ve/veya kanamalı hastaların hastaneye yatırılmaları gerekmektedir. Ana hedef kanamayı acilen durdurmak ve trombosit sayısını güvenli düzeye artırmak olmalıdır(11). Acil durum tedavisi: Intravenöz immunglobulin (IVIg),1g/kg/gün, 2 gün süre ile İntravenöz metilprenizolon,1g/gün, 3 gün süre ile Trombosit transfüzyonu, 2U/saat veya 4-6 saatte bir 5U(19,20). İntrakraniyal kanaması olan hastada yukarıda belirtilen tüm yöntemlerin birlikte kullanılması gerekmektedir. İTP li hastalarda hızlı trombosit yıkımı olsa da kritik durumlarda trombosit transfüzyonu verilmesi kısa süreli, önemli hemostatik destek sağlamaktadır. Trombosit transfüzyonları genelde IVIg uygulaması sonrası verilmekte ve kanama kontrolünde trombosit sayısındaki artıştan bağımsız olarak başarılı olmaktadır. Tedaviye cevapsız ve ek tedavi gereksinimi olan hasta grubunda acil splenektomi de düşünülebilir(28). Aminokaproik asit (başlangıç dozu 5g, devamında her 5 saate bir 1 g oral veya intravenöz olarak) verilmesinin kortikosteroid tedavi ve trombosit transfüzyonuna cevapsız hastada ciddi kanamaları kontrol altına almada etkili olduğu bildirilmiştir(29) Başlangıç Tedavisi Steroidler Oral prednizon kullanımı İTP li hastanın başlangıç tedavisinde genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Prednizonun antikor ile kaplanmış trombositlerin dolaşımdan temizlenmesini yavaşlattığı, kemik iliğinde trombositleri yıkan makrofajlar ile etkileşerek trombosit üretimini artırdığı ve megakaryosit progenitörlerini uyardığı düşünülen etki mekanizmalarıdır(13,30). Prednizon tercih edilen başlangıç tedavisi olsa da tedavinin dozu, süresi ve doz azaltımı konusunda büyük farklılıklar bulunmaktadır. Tedavinin süresi uygulayan kişiye bağlı olarak 2-6 hafta arasında değişkenlik göstermektedir. Prednizon 1-2mg/kg/gün ile hastaların 2/3 ünde 7 ile 10 gün arasında parsiyel veya tam yanıt elde edilmektedir. 3 hafta süre ile cevapsız kalan hastalarda tedavinin başarısız olduğu kabul edilir(31,32). Çoğu hastada hastalık doz azaltıldığında nüks eder(32,33). %20-40 hastada bu tedavi ile devamlı remisyon elde edilir(20,25,26). Başlangıç tedavisi olarak konvansiyonel oral prednizon yerine yüksek doz deksametazon kullanımını (30-40mg/gün, ayda bir kez birbirini izleyen dört gün boyunca) araştıran çeşitli çalışmalara göre başlangıç cevabı %80-89 arasında olmuş ve 7

14 ortalama 31 aylık bir takip süresinden sonra halen %42-59 hastanın tam remisyonda olduğu gözlenmiştir. Bu durumda başlangıç tedavisi olarak yüksek doz deksametazon kullanımının konvansiyonel oral prednizon tedavisi ile aynı etkinlikte olduğu sonucuna varılabilir(34,35). Uzun dönem kortikosteroid kullanımının yan etkileri hiperkortizolizm, diyabet, fırsatçı infeksiyonlar ve osteoporozdur. Olası yan etkiler 60 yaş üzeri hastalarda uzun dönem kortikosteroid kullanımını çekinceli hale getirir(11). İntravenöz İmmunglobulin IVIg kullanımı öncelikle kortikosteroidlere yanıtsız veya kortikosteroidin kontrendike olduğu hasta grubunda (ör. Kontrolsüz diyabet) uygundur(11). Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Yakın zamana kadar etki mekanizmasının opsonize trombositlerin Fcgama reseptör (FcgammaR) aracılı temizlenmesinin engellenmesi olduğu düşünülüyordu(36). Ama yeni çalışmalarda IVIg in splenik makrofajlar üzerindeki inhibitör etkili FcRgammaR2b reseptörlerinin ekspresyonunu artırarak, antikor ile kaplanmış trombositlerin yıkımını yavaşlattığı gösterildi(37). Beş gün boyunca 0.4g/kg/gün veya iki gün boyunca 1.0g/kg/gün dozunda kullanılan IVIg hastaların %75-92 sinde trombosit sayısını artırmıştır(12,20,38). %50-65 hastada tam remisyon sağlanmıştır(12). IVIg ile sağlanan yanıtlar genellikle geçicidir, etki üç dört hafta sürdükten sonra trombosit sayısı başlangıç değerine döner(12, 20,26). IVIg yan etkileri genellikle hafiftir. Hastaların yarısında özellikle ilk infüzyon sırasında baş ağrısı oluşur. Baş ağrısına bulantı ve kusma da eşlik edebilir. Nadir vakalarda rijidite, uykuya meyil veya letarji, ateş, fotofobi ve ağrılı göz hareketleri görülmüştür(12,38). IVIg plazma kaynaklı bir ürün olduğu için infeksiyon riski taşısa da nanofiltrelenmiş formu etkili, iyi tolere edilir ve güvenli bulunmuştur(39). IVIg geçici etkisi ve yüksek maliyeti nedeniyle ağır İTP li erişkin hastada kesin rolü halen tartışılmakta olan bir tedavi yöntemidir. Hızlı tedavi yanıtı oluşturması IVIg i özellikle acil durumlarda ve operasyon hazırlığında kullanıma uygun hale getirmektedir(12,22). Anti-D Anti-immunoglobin sadece Rh pozitif ve splenektomize olmayan hastalarda etkilidir(36). Antikor eritrosit D antijenine bağlanır. Etki mekanizması opsonize eritrositlerin retiküloendotelyal sistemin Fc reseptörleri ile immun aracılı yıkımı ve bu yolla antikor ile kaplanmış trombositlerin yıkımının en aza indirilmesidir(40). Bir çalışmada erişkin hastaların %70 inde yanıt görülmüştür, %33 hastanın tam veya kısmi yanıtı olmuştur. Yanıtın süresi 8

15 günlerden aylara kadar değişkenlik göstermiştir(41). 50ug/kg genellikle yeterli olurken, 70-80ug/kg dozunda daha hızlı yanıt oluşabilir(42,43). Yan etkileri baş ağrısı, bulantı, üşüme, titreme, ateş ve baş dönmesi gibi grip benzeri semptomlardır. Dozu kısıtlayan toksisite hemolitik anemidir, hemoglobin düzeyinde ortalama 1.0g/dl lik azalma görülür(18). Anti-D tedavisi akut İTP li çocuklar ve splenektomi yapılamayan veya kortikosteroid toksisitesi olan yaşlı hastalarda kullanılmalıdır(41). Klinik yanıt yaklaşık saat sonra oluştuğu için trombosit düzeyinde hızlı yükselme istenen acil durumlarda kullanılmaya uygun değildir(18,44) İkincil Tedaviler Splenektomi 1950 li yıllarda kortikosteroidlerin kullanılmaya başlanmasına dek splenektomi başlangıç tedavisi olarak uygulanıyordu(10). Splenektomi sonrası %60-86 hastada parsiyal veya tam cevap sağlanır ve ek tedavi ihtiyacı ortadan kalkar(21,23,45,46). Splenektomi yapıldıktan sonraki süre uzadıkça nüksler azalır, iki sene sonra nadiren nüks görülür(45,46). Splenektomiye refrakter hastalarda aksesuvar dalak aranmalıdır(45). Aksesuvar dalak tespitinde bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve sintigrafik yöntem kullanılabilir(12). Refrakter hastada aksesuvar dalak sıklığı %11 olarak belirlenmiştir(45). Splenektomiden iki hafta önce S.pnömonia, H. influenza ve N. menengiditis için aşılama yapılması tavsiye edilmektedir. Günümüzde splenektomi halen refrakter hastalık veya kortikosteroid bağımlılığında uygulanan ikincil tedavidir(18,20,22,23,43) Üçüncül Tedaviler Başlangıç tedavisine veya splenektomiye cevapsız hastalar refrakter olarak değerlendirilir. Tüm İTP hastalarının %25-30 luk kısmını refrakter hastaların oluşturduğu düşünülmektedir(12,31). Bu hasta grubuna uygun olacak tedaviyi bulmak pek çok klinisyen için zorlu bir ikilem oluşturmaktadır. Uzun süreli remisyon oluşturma şansı düşük ve kullanılan tedavilerin yan etki riski yüksektir. Tedaviye başlamadan önce tedavisiz kalan hastanın olası kanama riski ve tedavinin oluşturacağı komplikasyonların riski dikkatle değerlendirilmelidir. Bir çalışmada tedaviye nedeniyle oluşan infeksiyonlara bağlı ölüm sayısının tedavisiz hastalarda kanamaya bağlı ölüm sayısını geçtiği gösterilmiştir(21). Hasta 9

16 sayısının oldukça kısıtlı ve izlem süresinin kısa olması nedeniyle halen refrakter hastaların tedavisi ile ilgili kanıta dayalı rehberler geliştirilememiştir(25). Danazol Atenüe bir androjendir. Günde 2-4 kez 200mg uygulama ile hastaların %50-80 inde cevap oluşmuştur(47,48,49). Tedavi cevabı yavaş oluşur bu nedenle en azından üç ile altı ay arasında devam edilmelidir(13) Etki mekanizması kesin bilinmemektedir. Antikor ile kaplanmış trombositlerin makrofaj aracılı yıkımının, makrofaj yüzeyindeki Fc reseptör ekspresyonu azaltılarak engellendiği düşünülmektedir(50). Yan etkiler hepatotoksisite, kadınlarda amenore ve virilizasyon, döküntü ve kilo artışıdır(13,47,48). Peliozis hepatis ve hepatoma oluşumu çok nadiren bildirilmiştir(51). Vinca Alkaloidleri (Vincristine ve Vinblastin) Vinca alkaloidleri trombopoezi stimüle eder, humoral ve sellüler immuniteyi baskılar(11). Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama fagositik hücre fonksiyonunun baskılanması ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir(12). Vincristine için sık kullanılan tedavi rejimi haftada 2mg İ.V infüzyondur ve tedaviye birkaç hafta boyunca devam edilir(12). Vincristine in yan etkisi periferik nöropati, vinblastinin ise lökopenidir(12,13,26). Vinca alkaloidleri yanıt oranının düşük (<%10) olması ve yanıtlı hastaların tedavi kesildikten birkaç gün veya hafta içerisinde başlangıç trombosit değerlerine dönmeleri nedeniyle nadir kullanılan bir tedavi yöntemidir(20,23,26). Siklofosfamid Siklofosfamid T ve B lenfositlerin sayısını azaltır ve fonksiyonlarını baskılar. 4 haftada bir mg/kg dozunda pulse tedavi hastaların %85 inde yanıt sağlamakta ve %50 hastada yanıt sürekli olmaktadır. Yan etkileri kemik iliği baskılanması, infeksiyon, tromboz, hemorajik sistittir(12,52). Sekonder maligniteler ve infertilite gibi olası uzun dönem yan etkilerinden dolayı diğer tedavilere yanıt vermeyen ağır İTP li hasta grubuna saklanmalıdır(53). Siklosporin Siklosporin T hücre fonksiyonunu baskılar, CD4 T hücrelerinin antijen ilişkili aktivasyonunu inhibe eder, interlökin 2 ve diğer sitokinlerin üretimini baskılar(54,55). %55 hastada yanıt görülür, bu hastaların %30-40 ında tam yanıt sağlanır(54,56). En sık görülen yan etkileri hipertansiyon, kas ağrıları, kreatinin artışı ve baş ağrısıdır. Yüksek doz(5-10

17 6mg/kg/gün) ile tedavi edilen hastaların üçte biri yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakmak zorunda kalmışlardır(54). Düşük doz (altı gün boyunca 5mg/kg/gün, ardından azaltılarak mg/kg/gün ile idame) ile tedavi iyi tolere edilmiştir(56). Henüz büyük çalışmalar ile değerlendirilmemişse de siklosporin tedavisi bu sonuçlar ile refrakter İTP hastalarında etkili bir tedavi alternatifi olarak gözükmektedir(11). Otolog Kök Hücre Transplantasyonu (OKHT) Son yıllarda otolog kök hücre transplantasyonu tedavilere yanıtsız, ciddi otoimmun hastalıkların tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır(12). Bu tedavinin kullanıldığı refrakter İTP li hastaların %50 sinde remisyon sağlanmıştır. %33 hastada yedi ay ile kırk sekiz ay arasında değişen sürekli remisyonlar gösterilmiştir(57,58). Kök hücreler yüksek doz siklofosfamid ve granülosit koloni stimülan faktör (G-CSF) veya tek başına G-CSF kullanılarak toplanır(58). Tedaviye bağlı mortalite %17 dir(57). OKHT ciddi toksisite ile beraberlik gösterdiği için sadece başka hiçbir tedaviye yanıt vermemiş ve ciddi kanama riski olan hastalar için tedavi seçeneği olabilir. Anti-CD20 monoklonal antikor (Rituksimab) Rituksimab B hücreleri üzerinde bulunan CD20 antijenine spesifik olarak bağlanır. In vitro çalışmalarda kompleman bağımlı sitotoksisite, antikor bağımlı hücresel sitotoksisitenin uyarılması ve B hücresinin apoptozu gösterilmiştir. İTP de B hücrelerinin azalması otoantikor üretimini azaltır(59). İTP hastalarında rituksimab kullanımı ile %25-75 arası yanıt elde edilmiştir. %25-50 hastada kısmı veya tam yanıt sağlanmıştır(60-63). Çoğu hastada bir ile üç hafta arasında hızlı yanıt görülmüşken, hastaların az bir kısmında dokuz ile on bir hafta arasında yavaş yanıt görülmüştür. Hızlı yanıt Fc-reseptörlerinin opsonize CD-20 pozitif hücreler ile doyurulmasına bağlı olabilir. Yavaş ve devamlı yanıtın ise B hücre sayısının azalması ile otoantikor üretiminin düşmesine bağlı olduğu düşünülmektedir(61,63,64). Tedavi rejimi folliküler lenfomalarda uygulanan ile aynıdır. Birbirini izleyen dört hafta boyunca 375mg/m 2 infüzyon yapılmaktadır(12). Tedavinin en büyük avantajı toksisite riskinin az olmasıdır. Çoğu çalışmada bir ve ikinci derece infüzyon reaksiyonu gibi minör yan etkiler görülmekle beraber geç başlangıçlı nötropeni de bildirilmiştir(60,61,63-67). Rituksimab refrakter İTP hastaları için ümit vadeden bir tedavi seçeneği olabilir. Splenektomi öncesi ikincil tedavi olarak kullanıma uygunluğu araştırılmaktadır. 11

18 Helicobacter pylori (H.pylori) Eradikasyon Tedavisi İTP ve H.pylori infeksiyonu ilişkisi ilk olarak İtalyan ve Japon araştırmacılar tarafından ortaya çıkarılmıştır(68,69). İTP hastalarında H.pylori infeksiyonu prevalansı genel popülasyona benzerdir(70). İTP ve H. Pylori infeksiyonunun patogenezi henüz tam olarak ortaya konulamamakla birlikte ön planda trombosit glikoproteinleri ve H. pylori CagA proteini arasında çapraz reaksiyonun patojenik mekanizmayı oluşturduğu düşünülmektedir (70). H.pylori eradikasyonunun İTP li hastaların yaklaşık yarısında trombosit artışını sağladığı gösterilmiştir(70). Dışkıda H.pylori antijeni ve üre nefes testi tanıda kullanılan noninvazif yöntemlerdir(71). Tanı metodunun düşük maliyeti ve noninvazif oluşu, eradikasyon tedavisinin diğer İTP tedavi yöntemlerine kıyasla yan etki riskinin azlığı ve tedavi yanıtının hastaları uzun dönem immunsupresif tedaviden kurtaracak olması H.pylori tarama ve eradikasyon tedavisini özellikle H.pylori prevalansının yüksek olduğu popülasyonlarda değerlendirilmesi gereken bir tedavi seçeneği haline getirmektedir(11,70). Kombinasyon Kemoterapisi Siklofosfamid, vincristine, prednisone, prokarbazin (CHOPP)/siklofosfamid, vincristine, etopozid(cep)/siklofosfamid, vincristine ve prednizon(cvp) kombinasyonlarının İTP tedavisinde kullanımı 1993 senesinde bildirilmiştir(72). İkincil malignitelerin gelişme riski ve yüksek toksisite bu tedavi seçeneğini dikkatle değerlendirmeyi zorunlu kılar(11). Mikofenolat Mofetil Mikofenolat mofetil organ transplantasyonlarından ve hematopoetik kök hücre transplantasyonlarından sonra rejeksiyonu önlemek amacı ile kullanılan immunsupresif bir ilaçtır. Ayrıca bir çok otoimmun hastalıkta ikincil tedavi olarak kullanım alanı bulmuştur(73) senesine ait bir çalışmada İTP li hastalarda iki ile dört ay boyunca g/gün uygulanmıştır. %20 hastada kısmi, %15 hastada minör yanıt sağlanmıştır. Yan etkileri abdominal distansiyon, iştahsızlık ve bulantıdır(74). Dapson Günlük mg dapson kullanımı henüz bilinmeyen bir mekanizma ile trombosit sayısını artırmaktadır. Retiküloendotelyal sistemin inhibisyonunun etki mekanizmalarından biri olduğu düşünülmektedir. Dapson hemolize sebep olur, parçalanmış eritrositlerin fagositozu antikor ile kaplanmış trombositlerin yerini alarak trombosit yıkımını azaltabilir (75). Hastaların %40-50 sinde parsiyel veya tam yanıt oluşturmuştur(66). Yan etkileri 12

19 siyanoz, methemoglobinemi, hemoliz, döküntü, bulantı, kusma ve baş ağrısıdır(66). Dapson ucuz ve iyi tolere edilen bir tedavi seçeneğidir ama çoğu hastada hastalık tedavi kesildikten sonra nüks eder. Splenektomi dapson tedavisinden üstün bir tedavi yöntemidir. Splenektomi yapılamayacak durumdaki hastalar için dapson tedavisinin değeri olabilir(11) Araştırılmakta Olan Tedaviler Refrakter İTP li hastalarda kullanılmak üzere araştırmaları süren yeni ilaçlar: Etanersept, trompoetin ve analogları, makrofaj ve monositlerin FcgammaR1 reseptörü insan monoklonal antikoru MDX-33, CD52 insan monoklonal antikoru alemtuzumab (Campath- 1H), CD40 insan monoklonal antikoru, CD25 insan monoklonal antikoru daklizumab, sitotoksik T lenfosit ilişkili antijen 4 immunglobulin (CTLA-4-Ig) olarak özetlenebilir(12) Gebelik ve İTP Sağlıklı kadınlarda normal gebelik sırasında hafif-orta düzeyde trombositopeni sık rastlanan bir bulgudur(76). Trombositopenisi olan gebe kadınların çoğunda gestasyonel trombositopeni mevcuttur. Gestasyonel trombositopeni hafif trombositopeni ile karakterizedir. Trombosit sayısı nadiren 80x10 9 /l nin altına iner. Bu durum benign ve kendini sınırlayıcı karakterdedir, anne ve bebek için kanama riski taşımaz. Gebelik öncesinde trombositopenisi olmayan, trombositopeni dışında normal tam kan sayımına sahip sağlıklı kadınlarda görülür. Doğum sonrasında trombositopeni ortadan kalkar ve fetal ve neonatal trombositopeni görülmez. Ama gebelik öncesinde trombosit sayısı bilinmeyen kadınlarda gestasyonel trombositopeni ve İTP yi ayırt etmek zordur(19,20). İTP li gebe hastada İgG tipindeki antitrombosit antikorlar plasentayı geçerek yenidoğanda trombositopeniye neden olabilir. Bu nedenle tedavi kararı verilirken hem anne adayı hem de fetus dikkate alınmalıdır. Gebe İTP li hastalarda trombosit sayısı gebelik ilerledikçe düşer. Üçüncü trimesterde en düşük trombosit sayıları görülür(77). Asemptomatik hastalarda 20x10 9 /l den büyük trombosit sayılarında doğuma kısa süre kalana dek tedavi gerekmez. Ama klinik ve hematolojik açıdan yakın takip edilmelilerdir(78). Çoğu araştırmacı tarafından 50x10 9 /l nin üzerindeki trombosit sayıları vajinal doğum ve sectio için yeterli kabul edilmiştir. Epidural anestezi planlanan durumda ise trombosit sayısının hematom oluşumu ve nörolojik hasarı engellemek için 80x10 9 /l nin üzerinde olması istenir(20). Gebe İTP li hastada kortikosteroidler ve IVIg esas tedavi seçenekleridir. Kortikosteroidler gebelik öncesi kiloya göre hesaplanarak 1mg/kg/gün dozunda başlanır ve minimum etkili doza kadar yavaşça indirilir(77,78). Kortikosteroid tedavisi ile ciddi yan etkiler oluşursa veya idame dozu 13

20 10mg/gün prednizonun üstünde ise IVIg tedavisi düşünülmelidir(19). Vajinal doğum veya sectio arasında fetal kanama riski açısından fark bulunmamıştır. Bu nedenle doğum şeklinin obstetrik endikasyonlara göre belirlenmesi gerektiği kabul edilmektedir(12). Doğumdan sonra yenidoğanın trombosit sayısı ilk bir hafta içerisinde azaldığı için dikkatle takip edilmelidir. Ciddi trombositopeni veya mukozal kanaması olan yenidoğanda tedavi seçeneği IVIg dir(12). 14

21 2.2. Retikülotrombositler (RT) Granüllü endoplazmik retikulum ve mrna içeren ve az miktarda protein üretebilen genç trombositlere retikülotrombositler adı verilmektedir(1,3,4,79,80). Trombosit RNA sı unstabildir, 24 saat içerisinde yıkılarak kaybolduğu ve buna trombosit hacminde azalmanın eşlik ettiği gösterilmiştir(80). Retikülotrombositler kemik iliğinden dolaşıma yeni çıkan trombositlerdir ve eritrosit retikülositlerinin analoğu olarak kabul edilirler(4,79,80). Retikülotrombositler ilk olarak 1969 senesinde yeni bir metilen mavi boya kullanılarak granüllü endoplazmik retikulumun boyanması ile periferik kanda direk bakı ile gösterilmişlerdir(81) senesinde Kienast ve Schmitz trombositopenili hastalarda TO floresan boya kullanılarak RNA ları boyanan retikülotrombositlerin akım sitometrik analizinin tanısal değeri hakkındaki ilk makaleyi yayımlamışlardır(3). Takibinde trombositopenik hastalıklarda akım sitometrik retikülotrombosit analizi bir çok klinik çalışmaya konu olmuştur senesinde bu teknik Chavda ve ark. tarafından anti glikoprotein 1b antikoru kullanılarak trombositlerin işaretlenmesi ve TO ile trombosit içerisindeki mrna nın boyanması ile çift renk akım sitometrisi kullanılarak geliştirilmiştir(4). Trombositopeni çok sayıda değişik hastalıkla ilişkili olarak görülse de patofizyolojik olarak üç temel mekanizma sonucunda oluşur: Azalmış üretim, hızlanmış yıkım ve artmış sekestrasyon(3). Sekestrasyon çoğu zaman hipersplenizme bağlıdır ve splenomegali varsa şüphelenilir. Ama trombositopeninin hipoproliferatif ve hiperdestrüktif formlarını bir birinden ayırt etmek zor olabilir(3). Hipoproliferatif durumlarda kemik iliğinde azalmış megakaryosit, hiperdestrüktif durumlarda ise çoğunlukla artmış megakaryosit sayısı beklenir. Trombopoezi değerlendirmenin yolu rutin pratikte kemik iliği incelemesi yapmaktadır. Bu invazif ve hasta açısından ağrı ve rahatsızlık verici işlem hasta takibinde sık tekrarlanmaya uygun değildir(3,80). Bu nedenle hızlı, hassas ve invazif olmayan bir tekniğe ihtiyaç duyulmaktadır. Akım sitometrisi ile retikülotrombosit ölçümü kemik iliğinde trombopoezi gösteren yeni bir tanı yöntemi olarak birçok çalışmaya konu olmuştur. Kienast ve Schmitz in 1990 senesine ait çalışmasında TO ile boyanan retikülotrombositlerin trombopoezin hızı ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmada normal trombosit sayısına sahip kişilerde retikülotrombosit oranı %8.6 (±2.8) olarak saptanmışken İTP gibi periferik yıkımın arttığı trombositopenik hastalarda retikülotrombosit oranı %26.9(±10.9) olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada azalmış trombosit üretimi olan trombositopenik hastalarda ve trombositozu olan hastalarda retikülotrombosit oranının artmadığı gösterilmiştir. Bu bulgular ile 15

22 retikülotrombositlerin trombosit üretimi arttığında artan, azaldığında ise azalan yeni üretilen trombositleri gösterdiği sonucuna varılmıştır(3,79). Retikülotrombositlerin kemik iliğinde megakaryopoezin direk bir göstergesi olabileceğini ispat eden bu çalışmadan sonra retikülotrombositlerin çeşitli trombositopenik patolojilerde sayısal değişimlerini araştıran ve akım sitometrik ölçümleri standartize etmeyi amaçlayan birçok başka çalışma yapılmıştır senesinde İTP li, esansiyel trombositemili ve reaktif trombositozlu hastalarda retikülotrombosit ölçümleri yapılmıştır. İTP li ve esansiyel trombositozlu hastalarda retikülotrombosit sayısı istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artmış olarak bulunmuştur. Reaktif trombositozlu hastalarda ise normal kontrollere göre fark görülmemiştir(79). Diğer bir çalışmada trombositopeniler normal veya azalmış trombopoetik aktiviteli ve artmış trombopoetik aktiviteli olarak ayrılmıştır. Akut veya kronik lenfoproliferatif hastalıklar, multipl myelom, akut lösemi, aplastik anemi ve kemik iliğinin solid organ tümörleri ile invazyonunda trombopoetik aktivite azalmış veya normal; İTP, dissemine intravasküler koagülasyonda (DİK) ise artmıştır. Kontrol grubu normal trombosit sayısına sahip sağlıklı erişkinler ve trombositozu olan erişkinler ile oluşturulmuştur. Azalmış trombopoetik aktiviteye sahip trombositopeniler, artmış trombopoetik aktiviteye sahip trombositopeniler ve kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Sonuçta trombopoetik aktivitesi artmış grupta retikülotrombosit oranı istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur(1) senesinde yukarıda belirtilen her iki mekanizma ile trombositopeniye sebep olan hastalıklar incelenmiştir. Bunlar karaciğer sirozu, hematolojik maligniteler, İTP, DİK, sistemik lupus eritematozus (SLE) ve trombotik trombositopenik purpuradır (TTP). Sonuçta İTP li, SLE lu ve TTP li hastalarda kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artmış RT oranları saptanmıştır. Maligniteli hastalarda polikemoterapi sonrası aplastik fazda kontrollere göre fark görülmemiştir. İyileşme aşamasında ise retikülotrombositlerin anlamlı olarak arttığı saptanmıştır. Karaciğer sirozu olan hastalarda retikülotrombosit oranı artmış olarak bulunmuştur. Ayrıca İTP li hastalarda ortalama trombosit volümü (MPV) kontrollere göre yüksek saptanmıştır(80). Başka bir çalışmada İTP li ve myelodisplastik sendromlu hastalarda retikülotrombosit oranı sağlıklı kontroller ile karşılaştırılmış ve İTP li hastalarda sağlıklı kontroller ve myelodisplastik sendromlu hastalara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuş ve retikülotrombositlerin akım sitometrik ölçümünün İTP ve myelodisplastik sendrom tanısında yararlı olabileceği tespit edilmiştir(6). Diğer bir analizde İTP li hastalardaki retikülotrombosit oranının birkaç kat arttığı saptanmıştır(7,8). Retikülotrombosit 16

23 sayısı ile İTP li hastalarda tedavi cevabı arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışma 2007 senesine aittir. Bu çalışmada retikülotrombositlerin İTP tanısının yanında steroidler ve splenektomi ile yapılan tedavi cevabı ile de ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Retikülotrombosit oranının %15 in üzerinde olduğu İTP li hastalarda steroid veya splenektomi ile yapılan tedaviye majör cevap gözlenirken retikülotrombosit oranının %15 in altında olduğu hastalarda minör cevap görüldüğü ya da tedaviye cevapsız kaldıkları gözlenmiştir(9). Seri ölçümlerde İTP li hastalarda iyileşme sırasında trombosit sayısı arttıkça TO pozitif retikülotrombosit yüzdesinin hızla azalarak normale döndüğü gözlenmiştir(1). Retikülotrombosit ölçümü potansiyel klinik faydalarına rağmen ölçüm yönteminin teknik zorlukları, değişkenliği ve standartizasyon eksikliği nedeniyle trombopoetik aktivitenin değerlendirilmesi amacıyla klinik pratikte rutin olarak kullanılmamaktadır. TO ile işaretlemenin spesifik olmaması, trombosit RNA sı dışında mitokondriyal DNA, yoğun granüllü nükleotidler ve diğer trombosit bölümlerinin de boyanması bu tekniği sınırlayan noktalardır(1). Yeni yayınlarda retikülotrombosit veya eşdeğer adıyla immatür trombosit fraksiyonu (IPF) tam otomatik bir metod kullanılarak tam kandan ölçülmüş ve IPF değerleri akım sitometrik ölçüm yöntemini kullanan diğer çalışmalar ile benzer bulunmuştur(1,82). Bu yeni bilgi retikülotrombositlerin basit bir teknikle tam kandan ölçümünün mümkün olabileceğini ve anemik hastada retikülosit tayini gibi trombositopenik hasta yaklaşımında tarama tekniği olarak kullanılabileceğini gösterir(1). Trombositopenik hastada yüksek retikülotrombosit oranı artmış trombopoetik aktiviteli trombositopenilerde tanı koymayı kolaylaştırabilir(1). 17

24 3. MATERYAL VE METOD Bu çalışmada Haziran 2009-Mayıs 2010 tarihleri arasında İTF Hematoloji polikliniğinde İTP tanısı ile izlenen 31 hasta değerlendirildi. Hastalar Grup I ve Grup II olarak ayrıldı. Grup I steroid tedavisi ve splenektomiye refrakter 16 hastadan oluşmakta idi. Bu gruptan 14 hasta üçüncül tedavilerden en az birini kullanmıştı. 11 hastanın tanısı merkezimizde yapılan kemik iliği biyopsi ve aspirasyonu ile doğrulanmıştı. 5 hasta daha önce İTP tanısı konan hastalar olup splenektomi sonrası merkezimize başvurmuştu. Grup II yeni tanı konan 15 İTP li hastadan oluşmakta idi. Hastaların tanıları kan sayımı ve periferik yaymalarında azalmış ve iri trombositlerin görülmesi ile konuldu. İTP ile karışabilen diğer hastalıkların dışlanması amacı ile 12 hastada anti HIV, 11 hastada antinükleer antikor, 9 hastada antikardiyolipin antikor IgM ve IgG kontrolü yapıldı ve tüm hastalarda negatif bulundu. İTP tanısı ile karışabilecek tüm hastalıklar klinik ve laboratuvar olarak dışlandı. Kontrol grubu Grup III olarak adlandırıldı. Hematolojik açıdan normal, yaşları arasında değişen 20 kişi kullanıldı. Bunların 4 ü erkek, 16 si kadındı Akım Sitometrik Analiz Kan örnekleri: Hastalardan ve kontrol amaçlı sağlıklı erişkinlerden alınan kan örnekleri bekletilmeden aynı gün çalışıldı. Bu amaçla 2ml lik EDTA lı (ethylenediamine tetraacetate) venöz kan örnekleri alındı. Thiazol Orange (TO) ile boyama: Bu amaçla Becton Dickinson tarafından pazarlanan TO ın (ReticCOUNT TM ) metanolde hazırlanmış stok solüsyonu (1mg/1mL) kullanıldı. Birinci tüpte 1 ml stok solüsyon TO kullanıldı. Boyasız kontrol tüpü olarak kullanılmak üzere 1mL PBS ile ikinci bir tüp hazırlandı. Monoklonal antikor ile işaretleme: İnceleme sırasında trombositleri belirlemek amacıyla trombositlere özel yüzey belirteçlerinden olan ve CD61 olarak bilinen Glikoprotein IIIa ya özgü monoklonal antikorlar (MoAb) kullanıldı. Floresan özelliği TO dan farklı olabilmesi için RPE (R-phycoerythrin) ile konjuge olanı seçildi (CD61- RPE, Becton Dickinson). İnceleme için 1 ml PBS ve 20uL CD 61 MoAb ile hazırlanan kontrol ve 1 ml TO ve 20uL CD 61 MoAb ile hazırlanan test tüplerine yeni alınmış, 5 L EDTA'lı tam kan örnekleri eklenerek 30 dakika süreyle, karanlıkta, oda ısısında inkübe edildi ve inkübasyon sonrası 18

25 bekletilmeden akım sitometriyle çalışıldı. Verilerin sağlanması ve değerlendirilmesi sırasında CellQuest software i kullanılarak dar açıda (forward side scatter (FSC)) ve dik açıda (side scatter (SSC)) ışık saçılımının ölçüldüğü nokta grafikleri üzerinde CD61 (+) trombositler çerçeve içine alınıp sinyal sayıldı. Analiz sırasında önce monoklonal antikor kullanılmaksızın sadece fosfatlı tuz tamponu ile boş olarak hazırlanan örnek tüpünün verileri kullanılarak trombositlerin otofloresansı belirlendi ardından boyalı tüpün verileriyle elde edilen histogram grafiği üzerine aynı alan işaretlenerek alınan floresans yoğunluk RT oranı olarak kaydedildi. Trombosit sayımları ve trombosit hacim ölçümleri: Trombosit sayımı ve hacim ölçümleri EDTA'lı venöz taze tam kan örnekleri kullanılarak Cell-DYN C1600 (Abbott) kan sayım aletiyle yapıldı. Sağlıklı kontrol ve İTP li hastaya ait histogram örnekleri Şekil 1 ve Şekil 2 de gösterilmiştir. Şekil 1. Sağlıklı kontrole ait histogram ret ret.002 R FSC-Height SSC-Height ret.002 Gated Events: Region Events % Gated % Tota X Geo Mean R M2 M1 Gated Events: Retic-COUNT Marker Events % Gated % Tota Geo Mean Peak Ch All M M

26 Şekil 2. İTP li hastaya ait histogram ret ret.002 R FSC-Height SSC-Height ret.002 Gated Events: Region Events % Gated % Tota X Geo Mean R M2 M Retic-COUNT Gated Events: Marker Events % Gated % Tota Geo Mean Peak Ch All M M İstatistiksel analiz: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk göstermeyen parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Spearman s rho korelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 20

27 4. BULGULAR Çalışma İTP tanısı ile izlenmekte olan ya da İTP tanısı konularak izlenmesine başlanan hastalar ve sağlıklı kontroller ile 35 i (%68.6) kadın ve 16 sı (%31.4) erkek olmak üzere toplam 51 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 20 ile 75 arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 39.15±13.04 tür. Olgular üç grup altında incelenmiştir. Refrakter İTP li hastalar Grup I (n=16), yeni tanı İTP li hastalar Grup II (n=15) ve kontrol grubu olguları Grup III (n=20) olarak adlandırılmıştır. Grup 1 de toplam 16 hasta mevcuttur. Hastaların 13 ü kadın, 3 ü erkek hasta idi. Bu hastalar 5-37 (median 18.5) yıl önce İTP tanısı konmuş ve halen bu tanı nedeni ile izlenmekte olan hastalardı. Başvuru sırasında 4 hasta akut İTP tanısı alırken 12 hastada tanı kronik İTP olarak belirlenmiştir. Tanı sırasında bu hastalardaki yaş dağılımı 7-66 (median:25) bulundu. Tanı sırasındaki trombosit sayısı 5-65x10 9 /l (median 18,5x10 9 /l) idi. Çalışma sırasında yaş dağılımı (median:44 ortalama:44.37), trombosit sayısı 2-148x10 9 /l (median 31,5x10 9 /l, ortalama: 50.18x10 9 /l) bulundu. Grup 2 de 6 sı kadın, 9 u erkek 15 hasta mevcuttu. Bu grupta yaş dağılımı (median 31, ortalama:32.40) idi. Trombosit sayısı aralığı 2-103x10 9 /l (median 13x10 9 /l, ortalama:36.2 x10 9 /l) şeklinde idi. Bu gruptaki hastaların 11 i akut İTP semptomları ile, 4 ü kronik İTP şeklinde kabul edilen klinik tabloyla başvurmuştu. Grup 3 sağlıklı kontrol grubu olarak seçilmiş, trombositopeniye yol açacak bilinen bir hastalığı ve ilaç kullanım öyküsü olmayan 16 sı kadın, 4 ü erkek toplam 20 kişiden oluşturulmuş bir gruptu. Yaş dağılımı (median 38,5, ortalama 40.05) ve trombosit aralığı x10 9 /l (median:295x10 9 /l, ortalama:283.95x10 9 /l) idi. 21

28 Tablo 4: Kontrol ve Hasta Gruplarının Sayı, Yaş ve Cinsiyet Özellikleri ve Trombosit Sayı Aralığı Grup Sayı Ortalama Yaş Cinsiyet(K/E) Trombosit Aralığı Kontrol (23-66) 16/ x10 9 /l Grup 1 * (22-75) 13/ x10 9 /l Grup 1 ** (7-66) 13/3 5-65x10 9 /l Grup (20-58) 6/ x10 9 /l *Çalışma sırasındaki bulgular **Tanı sırasındaki bulgular Çalışmaya alınan tüm hastalar yeniden değerlendirildi. Anamnez, ilaç kullanım öyküsü alındı. Hepsine dahili sistem muayenesi yapıldı. Hastaların 18 inde aktif kanamanın öyküsü ve/veya muayene bulgusu vardı. Hastalarda gözlemlenen kanamalar peteşiyal döküntüler, purpura, diş eti ve burun kanaması, kadın hastalarda menoraji idi. Hastaların hiçbirinde tanı sırasında ve takiplerinde hayatı tehdit eden kanama olmadı. Rutin kan sayımı yapıldı. Trombosit sayısı ve MPV yanı sıra hemoglobin değeri ve lökosit sayısı kaydedildi. Hastaların 10 unda anemi saptandı. Anemisi olan tüm hastalar demir eksikliği anemisi olarak kabul edilerek 9 una oral birine parenteral demir tedavisi başlandı. Tüm hastaların periferik kan yayması yapılarak trombosit görünümü değerlendirildi. Hastaların ve kontrol grubunun demografik özellikleri refrakter hastaların tanı sırasındaki yaş ortalamaları ve çalışma sırasındaki yaş ortalamaları dikkate alınarak iki ayrı tablo ile değerlendirildi (Tablo 5 ve 6) 22

29 Tablo 5: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Grup I* Grup II Grup III Ort±SS Ort±SS Ort±SS + p Yaş 44,37±13,10 32,40±11,65 40,05±12,32 0,032* Cinsiyet n (%) n (%) n (%) Kadın 13 (%81,3) 6 (%40,0) 16 (%80,0) Erkek 3 (%18,7) 9 (%60,0) 4 (%20,0) ++ p 0,017* + Oneway ANOVA Test ++ Ki-kare Test * p<0.05 *Çalışma sırasındaki yaş ortalamaları Grup 1 deki hastaların çalışma sırasındaki yaş ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmakta idi (p<0.05). Grup I deki olguların yaş ortalamaları, Grup II deki olgulardan anlamlı düzeyde yüksekti (p:0.026; p<0.05). Diğer gruplardaki olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktaydı (p>0.05)(tablo5). Tablo 6: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Grup I** Grup II Grup III Ort±SS Ort±SS Ort±SS + p Yaş 25,93±14,73 32,40±11,65 40,05±12,32 0,008** Cinsiyet n (%) n (%) n (%) Kadın 13 (%81,3) 6 (%40,0) 16 (%80,0) Erkek 3 (%18,7) 9 (%60,0) 4 (%20,0) ++ p 0,017* + Oneway ANOVA Test ++ Ki-kare Test * p<0.05 **p<0,01 **Tanı sırasındaki yaş ortalamaları Grup 1 deki refrakter hastaların tanı sırasındaki yaş ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu olguların yaş ortalamaları, Grup I deki olgulardan anlamlı düzeyde yüksektir (p:0.006; p<0.01). Grup I ile 23