Hizmet Başı. ödeme çalıştayı

Transkript

1 ( ) 17 kasım 2012 bursa

2 ( ) Bursa Tabip Odası Yayınları Haziran-2013 ISBN Baskı-Cilt ROTA OFSET MATBAACILIK ve AMBALAJ SANAYİ A.Ş. Fethiye Mh. Sanayi Cd. N: Nilüfer - Bursa BURSA tabip ODASI Odunluk Mah. Akademi Cad. No: 8 A/2 Blok Kat: 2 Nilüfer-BURSA Tel: e-posta: bto@bto.org.tr

3 İçindekiler Prof.Dr. Kayıhan Pala nın (BTO Başkanı) Açılış Konuşması...8 Dr. Çetin Erdolu nun (SES Başkanı) Açılış Konuşması...10 Dr. Bayazıt İlhan ın (TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri) Açılış Konuşması...12 Çerçeve Sunumlar I Performans Değerleme Yöntemleri Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu...14 Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu nun Sunumu...22 Dayalı Ek Ödeme Sistemi ve Hekimlik Prof.Dr. Fatih Ağalar...30 Prof.Dr. Fatih Ağalar ın Sunumu...33 Türk Tabipleri Birliği nin Performans İle İlgili Tutumu... Prof.Dr. Feride Aksu Tanık...44 Prof.Dr. Feride Aksu Tanık ın Sunumu...59 Çerçeve Sunumlar II Devlet Hastanelerinde Performans Uygulaması dr. Sürel Solakozlu...66 dr. Candan Coşkun...68 Eğitim Hastanelerinde Performans Uygulaması dr. Bayazıt İlhan...76 dr. Bayazıt İlhan ın Sunumu...80 Tıp Fakültelerinde Performans Uygulaması Prof.Dr. Nergis Erdoğan...84 Prof.Dr. Nergis Erdoğan ın Sunumu...90 Prof.Dr. Sinan Çavun...94 Prof.Dr. Sinan Çavun un Sunumu...97 Hekim Dışı Sağlık Çalışanları ve Performans Uygulaması ilknur Başer ilknur Başer in sunumu Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirilmesi av. Semra Demir av. Semra Demir in sunumu av. Ziynet Özçelik Çalıştay Sonuç Bildirgesi...124

4 4

5 5

6 6

7 Açılış Prof.Dr. Kayıhan Pala Dr. Çetin Erdolu Prof.Dr. Özdemir Aktan Çerçeve sunumlar I BURSA tabip ODASI Hizmet Başı ( Dayalı) Ödeme Çalıştayı Programı 17 Kasım 2012 Bursa Akademik Odalar Yerleşkesi Bursa Tabip Odası Başkanı Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Başkanı Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Başkanı Performans Değerleme Yöntemleri Prof.Dr. Afsun Ezel ESATOĞLU Ankara Üniversitesi Sağlık Dayalı Ek Ödeme Sistemi Prof.Dr. Fatih Ağalar Bilimleri Fakültesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Türk Cerrahi Derneği Yeterlik ve Hekimlik Türk Tabipleri Birliği nin Performans İle Kurulu Üyesi Prof.Dr. Feride Aksu Tanık TTB Merkez Konseyi İlgili Tutumu 2012 Genel Sekreteri Ara Çerçeve sunumlar II Devlet hastanelerinde performans uygulaması Dr. Sürel Solakozlu Bursa Devlet Hastanesi Dr. Candan Coşkun A.O.S.Onkoloji Hastanesi Eğitim hastanelerinde performans uygulaması Dr. Bayazıt İlhan TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri Tıp fakültelerinde performans uygulaması Prof.Dr. Nergis Erdoğan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Prof.Dr. Sinan Çavun Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hekim Dışı Sağlık Çalışanları ve Performans Uygulaması İlknur Başer Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Performansta Hukuksal Sürecin Değerlendirilmesi Semra Demir Avukat Ziynet Özçelik TTB Hukuk Bürosu Yemek Grup çalışması Ara Grup raporlarının sunumu ve tartışma Çalıştay sonuç bildirisinin hazırlanması Kapanış Yemek 7

8 Prof. Dr. Kayıhan PALA Bursa Tabip Odası Başkanı Değerli katılımcılar, öncelikle hepinizi Bursa Tabip Odası Yönetim Kurulumuz adına saygıyla selamlıyorum. Bursa Tabip Odası tarafından düzenlenen Hizmet Başı ( Dayalı) Ödeme Çalıştayına hoş geldiniz. Biliyorsunuz adına performans denilen, bizim hizmet başı ödeme olarak adlandırmayı tercih ettiğimiz ek ödeme sistemi, gündeme getirildiği ilk günden bu yana kamu hastanelerinde çalışan hekimlerin gündeminde ilk sıralarda yer almasına karşın, bu konudaki etkinlikler sınırlı kaldı. Biz, Bursa Tabip Odası bünyesinde mesleki alanımızı çok yakından ilgilendirdiğini düşündüğümüz için bir performans çalışma grubu kurduk. Grubumuz bize performansla ilgili özellikle sağlık alanına özgü ne olup bittiğini daha yakından görebilmek, kavrayabilmek için böyle bir Çalıştay yapmak önerisini sundu ve hep birlikte böyle bir Çalıştay düzenlemeye karar verdik. Çalıştayın düzenlenmesi ile ilgili işleri Yönetim Kurulumuzdan değerli meslektaşım Dr.Ercan Ertürk ile birlikte yürütmeye çalıştık. Konu ile ilgili kişilerin görüşlerine de başvurarak elinizdeki programı oluşturduk. Umuyoruz ki bu program, Türkiye deki sağlık alanındaki performansa ek ödeme gündemini ve tartışmalarını bir miktar daha açabilir. Bu Çalıştayı yaparken aslında bizim iki temel amacımız vardı. Birincisi Türk Tabipleri Birliği ve tabip odalarının önüne çok çarpıcı bir gündem olduğunu hissettiğimiz performansı bir kez daha ayrıntılı bir şekilde tartışma olarak sunmak ve geçmişten bu güne getirilen birikimlerin üzerine mümkünse yeni bir takım tuğlalar eklemek; çünkü gün geçtikçe yapısal olarak değil ama bir takım farklılıklar sistemle birlikte karşımıza çıkıyor. Hem bu günü, hem geleceği değerlendirmek açısından birinci amacımız buydu. İkincisi de eğer başarabilirsek, burada yapılan sunular, tartışmalar ve konuşmaları bir kitap haline dönüştürüp bir bellek yaratmak ve buraya katılma olanağı bulamayan konuyla ilgili herkese ulaştırabilmek. Dolayısıyla ben konuşmacılardan uygun bir süre içerisinde kendi konularına ilişkin sunularını yazılı bir metin halinde bize ulaştırmalarını isteyeceğim. Bu süreyi birlikte konuşabiliriz ama sanırım birkaç hafta herkes için yetecektir. Sonra bunu kitap olarak da basalım ve topluma sunalım istiyoruz. Ben sözü fazla uzatmak istemiyorum. Biliyorum herkes merakla konuşmacılarımızı dinlemek istiyor. Ama 8

9 açılışta Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Genel Başkanı Dr.Çetin Erdolu ya ve Merkez Konseyimizin Genel Sekreteri sevgili meslektaşımız Dr.Bayazıt İlhan a söz vermek istiyorum. Bu arada az önce bir meslektaşımla tanıştım Tekirdağ dan bu etkinliği duyarak gelmiş. Çok memnun olduk. Bursa Tabip Odası nın 3000 den fazla üyesi var. Türk Tabipleri Birliği nin bin 400 kadar kurul ve komisyonlarında çalışan üyesine de bu Çalıştay ile ilgili bilgi vermiştik. Ama konuşmacılar dışında katılmak için gelenlerin sayısının azlığı dikkat çekici. Belki bu günün sonunda, bizim performans adı altındaki uygulamayı önemli bir gündem olarak değerlendirmemizin hayattaki karşılığını da katılımın düşüklüğü üzerinden birlikte tartışabiliriz. İlk oturuma geçmeden önce biraz yöntemle ilgili bilgi aktarmak isterim. Ne düşündük? Şimdi görüyorsunuz programda iki çerçeve sunum oturumu var. Birinci çerçeve sunum oturumunda üç konuşmacımız var. Konuşmacılar yirmişer dakikalık sürede bize sunumlarını yapsınlar sonrada bir miktar o üç sunum üzerinden tartışalım diye düşündük. Sonra ara vereceğiz. İkinci oturumda sekiz konuşmacımız var. Onar dakikalık sunum süreleri ayırdık kendilerine ikinci oturumda bir tartışma planlamıyoruz. Tartışmayı ikinci oturumdan ve yemekten sonra grup çalışmaları sırasında yapalım istiyoruz. Broşürlerimizde grup çalışmalarında hangi sorulara yanıt beklendiğine ilişkin bir yöntem önerisini hazırlayıp sizlere sunmuştuk. Dışarıdaki grup çalışmaları tahtalarına adlarımızı yazarsak, yemekten sonra üç salonda yapacağımız grup çalışmalarının katılımcıları belirlenmiş olacaktır. Daha sonrası grup çalışması raporlarımızı tartışıp buradan da bir sonuç bildirgesi biçimine dönüştürmekle ilgili bir niyetimiz var. Ben bu aşamada tekrar hepinize hoş geldiniz diyor ve katkılarınız için teşekkür ederek ilk konuşmacımızdan başlayalım istiyorum. Sözü Çetin Abiye bırakıyorum. Dr. Çetin Erdolu biliyorsunuz Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Genel Başkanı ayrıca Bursa Tabip Odası nın da üyesidir kendisi. 9

10 Dr. Çetin ERDOLU Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası Başkanı Günaydın Sevgili Mücadele Arkadaşlarım, Sizleri Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası, SES adına sevgi, saygı ve dostlukla selamlıyorum. Öncellikle burada bulunmaktan büyük onur duyduğumu, mutlu olduğumu söylemek istiyorum. Bursa Tabip Odası nın böyle bir etkinlik yapması, böyle bir Çalıştay düzenlemesi bilgisi, Bursa Tabip Odası nın üyesi olduğum ve gurubunda yer aldığım için bana geldiğinde, eksik bir tarafının olduğunu düşündüm. En azından bunun hekimlere uygulanan performansa göre çalışma ile geçiştirilmemesi gerektiğini, büyük ölçüde son zamanlarda, son günlerde daha çok sağlıkta dönüşüm programının bütününe ve ayrı ayrı parçalarına karşı verilecek olan mücadelenin bir ölçüde bütünlüklü bir mücadele olması gerektiği düşüncesinden hareketle, hekim dışı sağlık personelinin ve performansa göre çalıştırma ile ilgili sorunların bütünlüklü olarak tartışılması ve buna bir seçenek oluşturulması gerektiğini düşünerek oda başkanıyla bir görüşme yaptım. Bu şekilde hem hekimlerin, hem de hekim dışı sağlık çalışanlarının performans sorunlarını bu Çalıştay da masaya yatırmak ve bunların seçeneklerini oluşturmak adına biz de sendika olarak, Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası olarak buraya katılım gösterdik. Sendika olarak biz; son dönemlerde, daha önceden de ön gördüğümüz gibi performansı, aslında mevcut olan kaynakların büyük ölçüde erimesi nedeniyle, geçtiğimiz yıl çıkarılan 666 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile belirlenen sabit ek ödeme dediğimiz rakamlarla sınırlı bir hale geleceğini biliyorduk. Şu anda da hekimlerde olmasa bile hekim dışı sağlık çalışanlarında o aşamaya gelmiş durumda. Bu nedenle hekimlerin bu toplantıya ilgi göstermemesi, 3000 üyeli oda açısından katılımın böyle düşük olması bundan olsa gerek. Hekim kitlesinde, performans ile ilgili olarak; belki denizin bittiği, sabit ek ödemeye kadar düşecek bir ek ödeme ile karşı karşı kalma düşüncesi yoksa da, hekim dışı sağlık personeli artık kesinlikle ek ödemenin üstüne özellikli birimlerde çalışanlar da dahil olmak üzere, yoğun bakımlar, acil servisler ve ameliyathanelerde çalışanlar dahil olmak üzere kesinlikle o sabit ek ödeme dışında bir döner sermaye, bir performans almaları söz konusu değil. Öncelikle birkaç şeyi vurgulamak istiyorum. Hepimiz artık Sağlıkta Dönüşüm Programı nı adeta ezberledik. En son Kasım ayı başlarında Kamu Hastane Birlikleri uygulaması başlatıldı. Kamu Hastane Birlikleri uygulamasının başlatılması ve Ocak tan itibaren de tamamen hayata geçirilmesi sürecindeyiz ve bu sürecin 10

11 tamamlanmasıyla birlikte artık bundan sonra sağlığın hak olduğu bir sistemden, kamusal ya da yarı kamusal bir sağlık sisteminden söz etmek mümkün değil. Ama aynı zamanda, kadrolu çalışmadan, ücret güvencesinden ve en önemlisi bir gelecek güvencesinden söz etmek mümkün değil. Sağlıkta Dönüşüm Programı bir yandan sağlığı hak olmaktan çıkarırken, bir yandan da çalışanların, hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarının iş güvencesini, ücret güvencesini ve gelecek güvencesini büyük ölçüde ortadan kaldırmış ve tehdit eder duruma gelmiştir. Bu durumda önümüzde önemli bir süreç var. Bu süreçte artık performans gibi bir uygulamaya karşı mücadele yürütmek gerekiyor. Elbette ki sağlıkta dönüşümün uygulamalarına karşı tek tek mücadeleyi ret eden bir duruş değil bu. O şekilde de algılanmamalıdır. Ama artık verilecek olan mücadelenin mutlaka ve mutlaka bütünlüklü olmasına, kamusal bir sağlık hizmeti için kadrolu ve güvenceli bir çalışma, bir istihdam içimi için olmak zorundadır. Bu nedenle artık sağlık alanındaki örgütlerin, özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programının her aşamasında birlikte mücadele yürütmüş Tabipler Birliği ile SES in birlikte olmasına daha fazla gerek vardır. Önümüzdeki süreçte mücadelenin mutlaka birlikte ve mutlaka daha radikal, savunmacı bir yerden çıkıp tamamen talep eden ve o talep doğrultusunda bir takım kazanımlar elde etmeye çalışan bir sürece yönelmek zorundadır. Bu nedenle biz sendika olarak önümüze öncelikle performansla yüzleşme meselesini koyduk. Performansla yüzleşme konusunu biraz açmak gerekiyor. Hatırlarsanız Tekel İşçilerinin 78 gün süren direnişleri sürecinde yapılan yorumlar, Tekel İşçileri mücadelesindeki temel eksikliğin Tekel in özelleştirilmesine karşı mücadele etmemek olduğu şeklindeydi. Bizler de geçmiş süreçte, performans meselesinde döner sermayeye karşı etkin bir mücadele vermediğimiz için böyle bir aşamaya geldiğimizi düşünüyoruz. Bu nedenle performansla yüzleşerek, nasıl ki Sağlıkta Dönüşüm Programına karşı verdiğimiz mücadelede Nasıl Bir Sağlık Sistemi? istediğimizi, seçeneğini oluşturmaya çalışıyorsak, performansla yüzleşirken de mutlaka önümüzdeki dönemde hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarının performansla yüzleşerek talep edecekleri seçeneği ortaya koymak zorundayız. Biz Sendika olarak bu konuda yoğun bir çalışma yürütüyoruz. Bu Çalıştay kapsamı içinde hekim dış sağlık çalışanları için oluşturduğumuz seçeneği de size sunma olanağı bulacağız. Ben bu Çalıştay ın önümüzdeki dönemde yürüteceğimiz Kamusal bir Sağlık Hizmeti; Kadrolu, Güvenceli bir çalışma biçimi için vereceğimiz mücadeleye ışık tutacağına inanıyorum. Sağlık ve Sosyal Emekçileri Sendikası adına sizleri saygıyla sevgiyle selamlıyor, hepimize kolaylıklar diliyorum. 11

12 Dr. Bayazıt İLHAN Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Genel Sekreteri Çalıştayın programına bakıldığında detaylı bir biçimde performansa ödeme sisteminin irdeleneceğini görüyoruz. Hepimiz biliyoruz ve günlük hekimlik pratiğimizde yaşıyoruz ki performansa ödeme sistemi meşhur Sağlıkta Dönüşüm Programı nın temel dayanaklarından bir tanesidir. Diğer dayanaklarından biri de sağlık çalışanlarının gittikçe daha fazla güvencesiz çalıştırılmasıdır. Bu özellikle kamuda taşeronlaşma olarak karşımıza çıkmakta, özel sağlık sektörünün büyümesi de güvencesiz çalışmayı artırmaktadır. ödeme özünde güvencesiz ödeme biçimini tariflemektedir. Öyle olunca bugünkü toplantı Sağlıkta Dönüşüm Programı nın sağlık çalışanları ve sağlık hizmeti almakta olan yurttaşlar açısından can alıcı bir noktasını ele almaktadır. Bursa Tabip Odası na da gerçekten bu yakışmaktadır. Bursa Tabip Odası sadece Bursa Tabip Odası değildir, yerel bir tabip odası olmanın çok ötesinde çalışmalara imza atmaktadır. Türk Tabipleri Birliği nin çok önemli bileşenlerinden olduğu açıklıkla ortaya çıkmaktadır. Böyle bir konuyu gündeme aldığı, tartıştırdığı, masaya yatırdığı için biz Türk Tabipleri Birliği adına bütün oda yöneticilerimize, oda çalışanlarımıza şükranlarımızı iletiyoruz. Başarılı bir çalıştay geçmesini dileriz. 12

13 13

14 Prof.Dr. Afsun Ezel Esatoğlu Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü Performans Değerleme Yöntemleri Herkese Günaydın, Sözlerime başlamadan önce bu nazik davete çok teşekkür ediyor, herkesi saygıyla sevgiyle selamlıyorum. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi nde öğretim üyesiyim. Sağlık Kurumları Yönetimi Bölümü ve Anabilim Dalı nda çalışıyorum. Bugün için hazırlanan poster çalışması çok güzel olmuş, hazırlayanlara elinize sağlık demek istiyorum. Performans algısındaki hataları tamamen yansıtıyor. İpin yani paranın üzerinde yürümeye çalışan bir hekim ifadesi ile performans algısının zihinlere ne denli yanlış yerleştiğini gösteriyor, belgeliyor. Gerçekten de kamuoyunda ve belirli çevrelerdeki performans algısının buna benzer olduğunu biliyoruz. Bugün ben bu algının doğru olmadığını, aslında performansın bu olmadığını elimden geldiği kadar dile getirmeye çalışacağım. İçerik olarak: Performans kavramı nedir? Performans değerlendirme yöntemleri nedir? Hekimlikte performans değerlendirme nasıl yapılabilir? Hekimlik alanında hangi faktörler kullanılabilir? Bazı uzmanlık alanlarından örnekler neler verilebilir? soruları üzerinde durmaya çalışacağım. Performans kelimesinin anlamını açıklayarak başlamak istiyorum. Performans kelimesi başarı kelimesiyle anlamdaştır. Dolayısıyla görevin gereği olarak önceden belirlenmiş bir takım standartlara bağlı olarak davranış gösterilmesi durumu ve beklenen amaçlara yaklaşma derecesidir. Aslında performans görevin, işin ne derecede yapılıp yapılmadığının incelenmesidir. Ya da sizin seçtiğiniz ölçüde belirlediğiniz iş tanımları gereğince yapılıp yapılmadığına bakılmasıdır. Dolayısıyla performans değerlendirme denilen kavram işlerin, görevlerin daha önceden belirlenen amaca ve hedefe uygun olarak yapılıp yapılmadığının belirlenmesidir. Dolayısıyla 14

15 performans değerleme süreci de, bireyin görevinde kendinden beklenenleri ne derece iyi, doğru, beklentiye uygun olarak yaptığının ortaya çıkarılmasını gerektiren bir süreçtir. Niçin yapılır aslında performans değerlendirme? Burada bakış açısı insan kaynağının geliştirilmesidir. Yani işin daha iyi nasıl yapılabileceği ile ilgili bir kavramdır. Performans değerleme sonuçlarına göre bireyin kendisinden beklenen görev beklentileri bakımından olması gerektiği yer ile olduğu yer arasındaki açıklığı verir; aslında olmasını istemediğimiz bu fark, bize birey ve örgüt adına yapılması gereken eğitimlerin, düzenlemelerin neler olması gerektiğini de ortaya çıkartmış olur. Performans değerleme sonuçları insan yönetiminin tüm işlevlerinde kullanılabilir. Yani işyerlerinde ücretlendirme, ödüllendirme, yükseltme, rütbe düşürme, işten uzaklaştırma, başarı geliştirme, hizmet içi eğitim ihtiyacının belirlenmesi vb. durumlar için kullanılabilir. Performans değerlendirme işlemi yapıldıktan sonra eksiklikler özellikle nerede saptanırsa, eğitim önceliği o konuya verilebilir. Yine sıklıkla geri bildirim almak için kullanılabilir ve işyerlerinde nicel ve nitel anlamda insan gücü planlaması yapmak için kullanılabilir. Kurumlarda insan yönetimi adına, mutlaka yapılması gerekli ve zorunlu olunan etkinliklerden birisi de performans değerlendirme çalışmalarıdır. İşgörenin bireysel özellikleri, yönetimin davranış biçimi ve örgütsel amaçlar olarak üç kavram bir araya gelerek işgören performansının oluşmasını sağlamaktadır. Yönetimin davranış biçimleri elbette işgörenleri etkiler. Örneğin işgöreni yeni bir işe yerleştirirken özellikle örgütsel amaçlara bağlı, düzgün, çalışkan işgörenlerin olduğu, örgüt ikliminin iyi olduğu bir yere yerleştirmeyi yeğleme durumu, işgörenin diğer olumsuz örgüt iklim ve koşullardan etkilenip onlara benzemesini engelleyecektir. Bu eylem olumsuz bireysel davranıştan örgüt etkilenmesin diye gerçekleştirilir. Dolayısıyla işgören performansı sadece işgörene bağlı olarak ortaya çıkmamaktadır. Yani burada örgütün ne istediği ve performansa nasıl bir yaklaşım gösterdiği önemlidir. Birey performansını etkileyen kavramlar olduğunun, performansın salt bireye ait olmadığının unutulmaması gerekir. Performans değerleme çalışması için gerekli değerleme faktörleri iş tanımlarından ortaya çıkartılmaktadır. Hekimlik nedir? Bir hekim ne iş yapar? Görev sınırları nelerdir? Bu soruların yanıtlarından performans değerleme faktörleri oluşturulur. Ayrıca işletmenin amaçları da değerleme faktörleri oluşturulurken göz önünde tutulur. Ancak salt işletme amaçları ile faktör belirlenemez. Yani işletme günde yüz hastaya bakılması gerekliliğini amaç olarak ortaya koymuş ve faktörlerin sadece buradan belirlenmesini istiyorsa bu doğru bir faktör seçim yöntemi değildir. Performans değerlendirme aynı zamanda yetenek gelişimine de olanak sağlamalıdır. Performans değerlendirme amacı işgörenin ne derece iyi olduğunu ortaya çıkartmak ve işgörene iyi olamadığı konularda da destek olabilmek için ihtiyaç belirleme yapmaktır. Değerleme sonrasında hem işgörene geri besleme hem kuruma geri besleme yapılmalıdır. Hem işgörenin amaçları hem de kurumsal amaçların iyileşmesi gerekir. değerleme çalışmaları devam ederken önceden belirlenen faktörlerin uygun belirlenmediği saptandığında, yanlışa devam etmeyerek yeniden faktör belirleme aşamasına dönülmesi gerekir. Geri beslemeden mutlaka yararlanmak gerekir. Geri besleme de bize faktörlerin doğru belirlenip belirlenmediğini gösterebilir. Kimseyi mutlu etmiyorsa ve verimli olamıyorsa bu uygun ve doğru bir performans değerlendirme süreci değildir elbette. Performans standartları saptanması çok önemli bir başlangıç noktasıdır. Performans standartlarımızı görevin kimliğinden yani işin tanımından belirliyoruz. Dolayısıyla performansı belirlemek için bize değerleme faktörleri yani indikatörler gereklidir. Acaba hangi indikatörlerle işgörenin performansı değerlendirebilir sorusunun yanıtı hazırlanmalıdır. Faktör seçiminde: İşin özelliğine ve sorumluluk düzeyine uygun seçim yapılmalıdır. İşveren davranışlarını göz önünde bulundurmalıdır. 15

16 Açık ve anlaşılır faktörler belirlenmelidir. Sayı olarak on civarında temel faktörler grubu belirlenmelidir. Onun altında da minik alt guruplar olabilir. Performansı kimin değerlemesi gerekir? Çalışana en yakın olan kişi değerlemecidir. Değerlemeci astı en yakından tanıyarak onun performansını sürekli gözlemleme ve izleme imkanı olan kişi olmalıdır. Dolayısıyla bin yataklı bir hastanede tepedeki yönetici veya insan kaynakları yöneticisi değildir. İşgören ile kim yakın çalışıyorsa performans değerleyen kişi o olmalıdır. Bir diğer belirlenmesi gereken nokta da ne kadar aralıklar ile performansın değerlendirilmesi gerektiğidir. Bu aralık tamamen işe göre değişir. 1 yıl, 6 ay, 3 ay. İşin kritikliği nedeni ile ayda bir gözlenmesi gerekebilir. İşgörenin işle uyumu, kurumla uyumu tamamen bu değerleme periyodunu da belirler. En önemli konulardan birisi de işgörene çalışma hakkında bilgi verilmesidir. Çalışmanın mantığı, nerelerde yapılacağı ve bu çalışmanın işgörene neler kazandıracağı konusunda mutlaka işgören bilgilendirilmedir. Performans değerlendirme yöntemleri çok çeşitlidir. Önemli olan hekim performansının ölçüm sürecinde kullanılabilecek olan uygun yöntemin belirlenmesidir. Performans değerlemenin başlangıç noktası hekim iş tanımlarının incelenmesi olmalıdır. Hekim kimdir, ne iş yapmaktadır, nelerden sorumludur, sorumluluğu ne ile sınırlıdır sorularının yanıtları bulunmalıdır. Çalışma başlamadan önce: Performans değerlendirme faktörlerinin belirlenmesi Performans değerlendirme yönteminin seçimi Performans değerlendirme yapacak bireyin belirlenmesi Hekimin konuya ilişkin çok yakından bilgilendirilmesi gerekir. Burada hekim ile bir uzlaşma şarttır. Hekimin hangi yöntem ile ne kadar sürede bir performansının değerlendirileceği konusunda işin başlangıç aşamasında, işe alınırken bilgilendirilmiş olması gerekir. Performans değerlendirmenin amacı, mesleğin nasıl ve ne düzey de icra edildiğinin ortaya çıkartılması, gelişme gereksinimi olup olmadığının tanımlanması, ihtiyaç duyulan en az miktardaki bilginin toplanması yolu ile performans değerlendirmenin gerçekleştirilmesidir. Hekimliğin iş/görev tanımlarına nereden bakılması gerekir? Burası kritik bir kırılma noktasıdır; her uzmanlık dalı için görev tanımlarının da ayrıca belirlenmesi gerekir. Göz uzmanları için ayrı, genel cerrahlar için ayrı, yöneticiler için ayrı olarak belirlenmelidir. Şu anda genel olarak bakıldığında sadece bazı uzmanlık derneklerinin bir takım çalışmaları olduğu, bunun haricinde de kamuda yataklı tedavi kurumları işletme yönetmeliğinde var olan görev tanımlarından başka bir tanımlama olmadığı bilinmektedir. Üniversitelerin bazılarında da tüm personel için genel bazı görev tanımlarının olduğu bilinmektedir. Genel düzeyde bir hekim performansı değerleme faktörlerinin belirlenmesi için görev tanımları incelendiğinde aşağıdakiler seçilebilir: Tıbbi bilgi düzeyi Hastalığı bütün olarak değerlendirebilme yetkisi Hastanın psiko-sosyal niteliklerini görebilme Ayakta hasta tedavi becerisi Sorun çözebilme becerisi Araştırma yapabilme becerisi Bu tanımlar değerlendirme faktörleri olarak belirlenebilir durumdadır. Çünkü hekimler günlük olarak bu görevleri yerine getirmektedirler. Ayrıca: Hastayla iletişim 16

17 Klinik performans göstergeleri, Yasal prosedürlere uyum, İletişim becerisi, Prosedür ve talimatlara uyum Dosyalamada kayıt titizliği de olabilir. Zira bu tanımlar da bir hekimin sürekli uyguladığı görevleri dahilindedir. Dolayısıyla genel olarak hekim performansına bakıldığında temel bilgi düzeyi, temel beceri düzeyi, davranışsal yeterlikler üzerinden performansı değerlendirmek gerekir (Dubinsky I., et.al., 360-Degree Physician Performance Assessment, Healthcare Quarterly, Vol.13, No.2, 2010). Temel bilgi düzeyine daha pek çok faktör yerleştirilebilir. Aynı şekilde beceri düzeyinin ölçümü için de farklı faktörler konabilir. Sonra da bu faktörlerin düzeylerinin ölçümü için kriter belirlenmelidir. Bakım sayısı, yeniden başvuru oranı, maliyet etkinlik gibi kriterler belirlenebilir. Bunlar tamamen hastaneye, branşa ve isteğe bağlı olmalıdır. Hekimin davranışsal yeterlilikleri yani muhakemesi, iletişimi vb. becerilerine de ölçülebilir. Yöntem olarak standardize edilmiş hasta kullanılabilir, hakemliğe başvurabilir, meslektaş değerlendirmesine gidilebilir. Davranışsal yeterliliğe de mutlaka bakmak gerekmektedir. Çünkü hekimlik bilgi, beceri ve davranışsal yetkinliklerin bileşiminden oluşmaktadır. Üç yetkinlik mesleğin kendisidir. Personel değerlendirme yöntemlerinin taşıması gereken özellikler aşağıdakiler olabilir: Tutarlı, anlaşılır ve objektif olma Klinik hizmet sunumunu ve bakımı bir bütün olarak değerlendirebilmelidir. Çünkü hekimlik mesleği bunların bir bütününden oluşmalıdır. Sağlık hizmetinin çıktısına odaklanabilir. Sağlık hizmetinden yararlanabilmek için durum ve hedeflerden yararlanabilir. Dolayısıyla spesifik, ölçülebilir, erişilebilir, uygun, iyi seçilmiş ve zaman sınırı iyi belirlenmiş olmalıdır. Hekim performansının değerlendirilmesinde pek çok yöntem vardır. Bunları; dolaylı yöntemler ve doğrudan yöntemler olarak ikiye ayrılabilir. Yöntemlerin içerisinde de sözlü yöntemler, çizelge incelemeleri, kayıtlardan edinilen verilerin incelenmesi, rutin ve günlük mesleksel uygulamalar, laboratuar ortamı uygulamaları gibi pek çok uygulama bulunmaktadır. Yine yöntemlerin içerisinde meslektaş değerlendirmesi, görüntülü ve ses kayıtlarını çözümleme, kendi kendini değerlendirme, son yıllarda özellikle büyük hastanelerde kullanılan kendi kendini değerlendirme, hastaların gözünden değerlendirme, standartlaştırılmış bir takım önceden belirlenmiş hastaların kullanılmasıyla yoluyla hekimi değerlendirme gibi çok metodoloji bulunabilir. Bu bir örgüt içi kültür olmakla birlikte eş düzey çalışan hekimler, meslektaşlarını değerlendirebilir. Hekim hizmeti bir skala üzerinde değerlendirilir. Skala yedili, onlu, on beşli olabilir. İşe harcanan zaman ve genel çaba, olumsuz sonuçları savunmama gibi daha önceden belirlediğiniz bir takım kriterlerle buradan bir puanlamaya gidebilir. Görüntü ve ses kayıtları da kullanılabilir. Ancak bunun sakıncası sadece o zamana yani bir fotoğraf çekip sadece o zamanın değerlendirilmesidir. Öncesini ve sonrasını atlayabilir. Dolayısıyla sürekli kullanılacak bir yöntem değil de birkaç yöntemle kullanılacak bir şey olabilir. Performans görüntü kayıtları, aynı uzmanlık dalından bir hekimin mutlaka değerlendirmesi gerekir. Hekimin kendi kendini değerlendirmesi zor bir değerleme yöntemidir. Ancak bir hekim kendisine iyi anlatıldığı ve örgüt iklimi uygun olduğu takdirde performansı diğer hekimlerle karşılaştırarak kendi kendisini değerlendirebilecek yetkinliktedir. Uzman bir gruptur. Diğeri ile kendini karşılaştırarak yetkin olunmayan başlıkları bulabilir. Hekim eksik yönleri bulma, uygun tanımsal yöntem seçebilme tanılayabilme vs. becerileri 17

18 rahatlıkla yapabilir. Bunların hepsi çok kullanılan metodolojilerdir. Performans neden hasta tarafından da değerlendirilebilir? Bir hasta elbette performansın sadece belli başlı bazı yönlerini görebilir. Bu yönler hastaya açıklamaların yapılıp yapılmadığı, uygulanan ilaç, hastalık hakkında bilgilendirme yapılıp yapılmadığı vb. belli başlı bazı başlıklar olabilir. Elbette bu değerlendirme, bilinç düzeyi daha yüksek, eğitim düzeyi yüksek hastalar tarafından yapılabilir. Hekimler için 360 derece değerlendirme yöntemi de kullanılabilir. Bu yöntemde meslektaş değerlendirmesi, hekimin kendi kendini değerlendirmesi, hasta tarafından yapılacak bir performans değerlendirmesi gibi parçalar bir arada kullanılabilir. Standartlaştırılmış hasta Standartlaştırılmış hastalar değerlemeci olarak kullanılmak istendiğinde, hasta seçimi gerçekten bir problemi olan kişiler içerisinden daha önceden bilgilendirilen ve kullanılabilecek hastalar arasından yapılabilir. Mesela bir gastriti olan hasta örneğini düşünülürse, hekimin tanı ve tedavisinden sonra standart bir prosedür oluşturup bunların hekim tarafından sorulup sorulmadığını, fiziksel muayenesinin nasıl yapılıp yapılmadığına ilişkin yanıtlar alınarak da hekim performansına bakılabilir. Tek başına kullanılacak bir değerlendirme metodolojisi olarak uygun olmadığını söylenebilir. Değerlemede birlikte kullanılabilecek birkaç metodolojiden bir tanesi olabilir. Hasta vizit sonrası davranış ve tutum içeren skorlu bir kontrol listesi ile istenen düzeyde yeterli bilgiyi verebilir. Burada hasta kullanımı için elbette gönüllük esası olması gerekir. Hekimler ve hastalar ile ilgili tutulan rapor kartları ve çizelgelerden de performans değerleme için yararlanılabilir. Hekime ilişkin tüm bilgiler veri tabanlarında olduğu için kritik hastalar için hasta izlem kartları üzerinden, çizelgeler üzerinden son derece açık olarak ne iş yaptığınız, bu görev tanımınıza ne denli uyup uymadığınız konusunda veri tabanından veri çekilebilmektedir. Yani üzerinde kriter olarak anlaşılmış eylemler değerlendirilerek bir performans durumu ortaya çıkartılabilir. Güncel olarak üzerinde çok konuşulan çıktı üzerinden performans değerlendirme siteminin de ana bakış açısı budur. Maliyet, kalite ve hizmet göstergeleri üzerinden performans değerlendirilmesi yolu seçilmektedir. Hizmet göstergeleri olarak, bilgilendirme, hasta takibi vb. gibi görevlerin yapılma düzeyi üzerinden hekim performans durumu incelenmektedir. Örneğin; ilk gelişi sonrasında başka hekimi tercih eden hasta, aileye verilen bilgi ve eğitim ya da klinik süreçler üzerinden oranlar izlenmektedir. Ayrıca kritik durumlarda tıbbi belge tutulması, beceri kullanımı, doğru karar verip vermediği vb. durumlar da incelenebilmektedir. Yine maliyet göstergeleri için de, faturalandırılan vaka, sunulan hizmetin sonucuna bakılabilmektedir. Pek çok ülkede diğer detaylarla birlikte çoğunlukla bir politika dahilinde ortak götürülebilecek süreçler için birlikte çalışıldığı bilinmektedir. Yani tek bir değerleme metodolojisi değil, birden fazla metodoloji ile performans değerlendirme yapılmaktadır. Bundan sonra bir örnek uzmanlık dalı performans değerlemesi olarak göğüs hastalıkları uzmanları üzerinden bazı performans değerleme faktörleri verilecektir. Göğüs hastalıkları uzmanlar grubu ile özel olarak çalışılmış ve grup aşağıda verilen bazı faktörleri kendi uzmanlık alanlarından hekimler için kullanılabilir faktörler olarak belirlemişlerdir. Bu faktörlerden bazıları : -Bir göğüs hastalıkları polikliniğinde en az 3 ay süreyle takip olmuş bir yıl içerisinde sigara bırakan hasta oranı, -Verem tanısıyla bağlamda asidorezistan basil bakılması, -Akciğer tüberküloz tanılı olgularda kür olan hasta oranı, -İnhaler ile tedavi edilen hasta oranı -Mesleki akciğer hastalığından şüphelenip, meslek hastalıkları hastanesine sevk edilen ve orada yapılan değerlendirmeyle tanısı kesinleştirilen hasta oranı vb. dır. Bir başka örnek de kolposkopi uzmanlarından verilecektir. Kolposkopi uzmanları kendilerine eğitimle 18

19 ilgili, tanı ile ilişkili, tedavi ile ilişkili performans değerleme ölçütleri seçmişlerdir (S.Thangaratinam et al., Identifying the performance criteria for appraisal of colposcopists: benchmarking Delphi International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007, pp: ). Eğitim performansı, sertifika alma durumu, yıllık anormal smear görme yüzdesi, eğitimlere devamlı katılıp katılmadığı gibi faktörler ile değerlendirilmiştir. Daha ayrıntılı aşağıda verilmiştir. BSCCP (İngiliz Servikal Patoloji ve Kolposkopi Derneği) /RCOG (Obstetri ve Jinekoloji Royal Koleji) sertifikası bulunma durumu. iş yükü > 50 yıllık yeni anormal smear görme yüzdesi (hekimin anormal smear ile ilişkili olan anormal kolposkopi görme oranını sorguluyor. (Bu parametre direkt gördüğü anormalliği tanıma becerisi ile ilişkilendirilebilir). Profesyonel eğitime devamlılık: İngiliz Servikal Patoloji ve Kolposkopi Derneğinin toplantı ve eğitimlere son 3 yılda katılma durumu Kolposkopi uzmanlığında tanı ile ilişkili performans değerleme faktörleri: Kayıtlı bulguların kalitesi Atipik geçiş zonu tesbiti halinde biyopsi oranı Biyopsi almama sebebinin dokümantasyonu Histolojik olarak doğrulanan lezyonların kolposkopik pozitif prediktif değeri Histolojik değerlendirmeye uygun biyopsi alma oranı olarak belirlenmiştir. Kolposkopi uzmanlığında tedaviye ilişkin performans faktörleri olarak da: CIN ( cervikal intraepitelyal neoplazi ) : ilk vizitede kanser öncüsü lezyon tanısı alan ve tedavi edilen hasta sayısı Tedavide kayıtlı bilgilendirilmiş onam sayısı Lokal anestezi ile poliklinikte lokal tedavi oranı Tedavi sonrasi ilk kontrolde normal smear gelme oranı Son 12 aydaki histolojik olarak saptanan tedavi başarısızlıkları Primer kanama görülen tedavi oranı Tedavi komplikasyonu ile başvuran hasta oranı Hasta memnuniyeti belirlenmiştir. Bunların bu uzmanlık dalında niçin ayırıcı performans faktörleri olarak seçildiklerini hekimler daha iyi anlarlar diye düşünüyorum. Performansın hizmet çıktısı üzerinden de ölçülebileceğini daha önce ifade etmiştim. Hizmet çıktısı (nicelik) ile performans değerlemeye örnek olarak da meme kanseri üzerinden bir örnek vereceğim. Meme kanseri ile ilişkili olarak belirlenen performans değerleme faktörleri Tümörün büyüklüğüne bağlı hayatta kalma süresi Hastalığın aşamalarına bağlı hayatta kalma süresi Yeni teşhis konulmuş erken dönem meme kanserlerinin oranı Meme kanseri teşhisinin konma biçimi Yeni teşhis konmuş meme kanserlerinde memenin korunması ile cerrahi müdahale olarak belirlenmiştir. Performans değerleme faktörleri tamamen uzmanlık derneklerinin, cerrahi uzmanlık dernekleri ile belirlenmektedir. Bir başka grup tarafından belirlenmesi doğru bir yaklaşım değildir. Türkiye de yeni bir çalışma olarak patoloji uzman grubu ile de çalışılarak performans değerleme faktörleri oluşturulmak istenmiştir. Patoloji uzmanları derneği aracılığı ile uzman grubuna Delphi yöntemi uygulanarak 19

20 performans değerleme faktörlerinin belirlenmesi için bir çalışma yapılmıştır. Uzman gruba ilki kendi kongrelerinde olmak üzere, üç aşamalı olarak faktörlerin neler olabileceğine yönelik sorular sorulmuştur. Henüz bitmeyen bu çalışmada belirlenen bazı örnek faktörler aşağıda verilmiştir. Bunlar: Materyalin makroskopik incelenme düzeyi Materyalin mikroskopik incelenme düzeyi Patolog bilgi düzeyi Vakaların raporlanma süresi Ek boya ve moleküler tetkiklerin endikasyon dâhilinde istenmesi İncelenen materyalin ve patoloji raporlarının uygun şekilde arşivlenmesi Dış kalite kontrolü Patolojik incelemedir. Patoloji uzmanları, görev tanımları ile ilişkili bazı faktörlerin performans değerlendirme faktörleri olarak kendi kabulleri gereğince kullanılabileceğine dair hem fikir oldular. Çalışmanın sonuçlandırıldığında yayınlanması planlanmaktadır. Bir başka kaynakta da bu uzmanlık grubu için belirlenen faktörler aşağıda verilmiştir Erişim 15.10, Bu örnek de uzmanlık gruplarına fikir verici olabilir. 1. Ekip Çalışması: Diğer ekip elemanları ile çalışma becerisi (patoloji teknisyenleri gibi), Eğitim veren kurumlarda asistanlarla birlikte çalışma becerisi. 2. Kişilerarası İletişim Becerileri Klinisyen ile çalışma becerisi, Ekip arkadaşları ile çalışma becerisi. 3. Değişime Uyum Sağlama / Yenilikleri Takip Etme: Güncel tanı kriterlerinin patoloji değerlendirmelerine yansıması, yenilikleri takip etme, PDF kılavuzlarındaki rapor formatına uygun raporlama alışkanlığının edinilmesi (örnek: CAP protokollerinin raporlamada kullanılması ), Değişime uyum sağlama: gerek laboratuar uygulamaları gerekse de patoloji makroskopi ve mikroskopik değerlendirmelerinde güncel bilgiler eşliğinde yeniliklere göre gerekli değişiklikleri yapabilme. 4. Meslek Bilgi ve Beceri: Materyalin makroskopik incelenme düzeyi (makroskopik tanılama, uygun kesit alma gibi), Materyalin mikroskopik incelenme düzeyi, İHK ve Moleküler testler (endikasyon dahilinde isteme, yorumlama, raporlama gibi) değerlendirme becerisi, Klinik bilgiler ile mikroskobik incelemeyi bağdaştırma- yorumlama ve rapor haline getirebilme. 5.Üretilen İşin Niteliği (Kalite): Tanı doğruluğu 6.Raporlama: Rapor niteliği, Raporlama sürelerinin standartlara uyumu. 7.Eğitim: Bilimsel yayın sayısı ve niteliği, Bilimsel toplantılara katılım durumu, Kurslara katılım durumu. 20

21 Performans kriterleri yukarıda da inceleneceği gibi görev tanımlarından seçilerek oluşturulmuş çeşitli faktörler olarak belirlenmiştir. Patoloji uzmanları Türkiye de eğitim hastanesinde çalışan, üniversite hastanesinde çalışan ve eğitimi devam etmeyen uzmanlar için farklı faktörler belirlenebileceğini de ifade etmişlerdir. Türkiye de hem genel düzeyde hem de uzmanlık dalları için özelde performans ölçüm sistemine ihtiyaç bulunmaktadır. Bu sistem, herkesi kapsayacak düzeyde olabilir. Uzmanlık dallarının tamamı için çalışılarak performans kriterleri ortaya çıkartılabilir. Genel kriter listesi ile uzmanlık dallarına göre ayrı kriterler listesi hazırlanması durumunda durum her iki taraf için de tatmin edici olabilir. Uzmanlık alanlarına özgü uzman değerlendirme gruplarını çok şiddetle ve acilen oluşturulması gerekmektedir. Güncellemeye açık hastalık algoritmalarına ihtiyaç bulunmaktadır. Pek çok uzmanlık dalında yapılmış durumdadır, bunlardan yararlanılabilir. İşte bu çalıştay bu istendik çalışmanın örneklerinden biridir, çalıştayın isteklere vesile olmasını umut ediyorum. Halen uygulanan hizmet çıktısı temelli performans değerlendirme çalışmasının olumsuz etkileri bulunmaktadır. Hizmet temelli yapılandırılmış sistemin hekimler arasında etik dışı yarışmayı tetikleyip sağlık harcamalarını ölçüsüz ve gereksiz oranda arttırılabilmesi tehlikesiyle karşı karşıya bulunulmaktadır. Şu ana kadar yapılan uygulama budur. Bu durum bir şekilde ortaya çıkmış ve devam ettirilmektedir. Bu uygulamanın bir süre sonra başka bir sisteme evrilebileceğini, giderek de olması gereken modern bir performans değerleme çalışmasına geçileceğini düşünüyorum. Bu ve diğer nedenler ile uzmanlık derneklerinin genel ya da özel olarak kendi performans kriterlerini kısa süre içerisinde belirlemeleri ve yetkililer ile bu çalışmaları paylaşmaları uygun olacaktır. Hekimlerin kendi performans değerleme faktörlerini kendilerinin belirlemelerinin tamda yeri ve zamanı olduğunu düşünüyorum. Bu önemli ve değerli çalıştay için tarafıma yapılan davete yeniden teşekkür ediyor, saygılar sunuyorum. 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 Prof.Dr. Fatih Ağalar Türk Cerrahi Derneği Yeterlilik Kurulu Üyesi Dayalı Ek Ödeme Sistemi ve Hekimlik Sayın hocalarım, sayın başkanlar sayın Merkez Konseyi eski sekreteri, sayın sekreter ve değerli meslektaşlarım, değerli sağlık çalışanları hoş geldiniz. Beni buraya davet ettiğiniz için çok teşekkür ederim. Kısaca kendimi tanıtayım. Ben Ankara Üniversitesi nden mezun oldum. Hacettepe Üniversitesi nde ihtisas yaptım. Uzun bir süre çalıştım. Metropol başkentinin iki önemli hastanesinden sonra Süleyman Demirel Üniversitesi nde çalıştım. Ardından Türkiye nin en iyi hizmet üreten ve en iyi hastanesi olduğuna inandığım Dışkapı Araştırma ve Eğitim Hastanesi nde çalıştım. O dönemdeki mesleki etkinlikleri benim cerrahi rolüm üzerinde bir kez daha düşünmemi sağladı. Çünkü o ana kadar hep sayının önemsiz olduğu öğretilmişti. Oysa sayı önemlidir. Sonra küçük ölçekli bir üniversite hastanesinde dekanlık yapma fırsatım oldu. Sekiz buçuk sene bir fiil her gün oraya gittim geldim Ankara dan, eşimde öğretim görevlisiydi. Sağlıkta dönüşümden sonra kendimi bir özel hastanede buldum. Performansın değerlendirilmesinde bir problem yoksa bile performansa haşin bir ödeme biçimi var ve onda problem olduğunu gözlemliyoruz. Değerli meslektaşım ve sevgili arkadaşım Cenk Terzi ile birlikte biz bir performans çalıştayı yapmış idik. Onunla da böyle zaman zaman bunları konuşma fırsatımız oldu. Yazdığımız bir rapor vardı. Türk Cerrahi Derneği geri ödeme çalıştay raporu. Hem o rapordan, hem bu bunca senelik sağda solda çalışmamın verdiği deneyimle ve polemiğe girmeden bu uygulamanın bize aktarıldığı ülkelerde olup bitenlerden örnekler vererek konuşacağım ve neler olup bittiği ile ilgili size bazı aktarımlarda bulunarak konuşmamı tamamlayacağım. Geri ödeme biçimlerinden kısaca bahsedecek olursam. Mc Donalds daki ödeme gibi Fee for service ve hekimlerin istediği de budur. Hekim gerekli gördüğü tetkiki yaptırır. Gerekli gördüğü muayeneyi yapar. Daha fazla bir şey yapmaz her şey hasta iyiliği içindir ve bunun karşılığı da ödenir. Hekim bunun ne kadar olacağına falan sormaz, bunu düşünmek zorunda kalmaz, hastanın iyiliğine ne gerekiyorsa onu yapar ve karşılığını alır. 30

31 Fee for service çok fazla tetkik gerektirdiği ve maliyet etkin olmadığı söylemleri nedeniyle dünyadaki hiçbir geri ödeme kurumu tarafından kullanılmamakta benimsenmemektedir. Bütün geri ödeme kurumları dünyada kapitasyon kelle başı ödeme yi istemektedirler. Bu ödeme biçiminde tekliflere sınırlama vardır. Maliyet düşürücü bir etkisi vardır ve riski hekimle birlikte yönetmeye zorlar. Ama bu yönetme hekimlerde ve sağlık kuruluşlarında kritik hastadan kaçma gibi etik açıdan zor ve uygunsuz olan tutum ve davranış biçimine neden olabilir. Bir sistemin bütününde bunu görmek mümkündür. Karışık ödeme biçimleri de vardır ki, bunlar karalama tahtası gibidir. Bir bunu bir diğerini uygulamaya sokulursa işler daha karmaşık hale gelir. göre ödemeler hekimin gelirinin finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre değişmesi olarak tanımlanan bir ödeme biçimidir. ABD de SCIP içinde antibiyotik profilaksisi uygulaması ve bunun denetlenmesi veya acil servise göğüs ağrısıyla gelenlere aspirin çiğnetilmesi gibi çok küçük parametreler denetlenmekte ve bu doğrultuda çok cüzi bir geri ödeme teşviki uygulanmaktadır. Bunların sonucunda hedefe parametrelerde düzelme olmaktadır. Ancak hedef parametredeki düzelme bir bütün olarak hastanın iyiliğine yansımayabilmektedir. Teşvik cüz i miktarda olduğu için. Hekimde bir baskı oluşturmaz. Şu anda çalıştığım hastanede de bu türden baskı oluşturmayacak şekilde oluşturulan ve kurumsal kültüre uyumlu olan performans sistemimiz vardır. Performans hizmetinde sağlık hizmeti sunanlara, hizmetin karşılığını ödeyenler tarafından bir dizi gerçekleştirilmesi gereken hedefler konur ve bunları başarmaları talep edilir. Sistemin amacı sağlık hizmetinde kaliteyi arttırmak ve kaynak kullanımı etkinleştirmek için sağlık sistemine piyasa güçlerini yerleştirmektir. Bir hekiminden aynı zamanda hastasına hem tıp hem de işletme penceresinden aynı anda bakması istenmektedir. Bu durum tıp mesleği ilkeleri ile açık bir tezat oluşturmaktadır. Tıp mesleğindeki çıktı veya ürün bir otomobil fabrikasındaki veya çiftliktekine benzemez.. Böylelikle piyasa mantığının maliyet ve kalite üzerine asli temel bir etki oluşturması beklenir ama gerçekte böyle olmadığı ortaya konmuştur. Birçok etik dergisinde aleyhte pek çok görüş, düşünce ve çalışma yayınlanmıştır. Amerikan Tıp Birliğinin eski başkanı performansa geri ödemeyi eleştirmiştir. Bu ödeme sistemi hekimleri birbiriyle yarışmaya iter. Önceden belirlenmiş göstergelere göre performansta artış sağlayabilenler ödüllendirilir. Bu önceden belirlenmiş göstergeler genellikle klinik sonuçlardan çok yapısal referans yapısal değişikliklere dayandırılır. Parametrede sağlanan iyileşme ise hasta bakıma çok büyük bir etki yaratmayabilir. Bu konuda bir sürü çalışmalar var. geri ödemenin akıllı ve kaliteli bir iş yapılmasına değil daha fazla ve daha hızlı koşulmasına neden olduğu bilinmektedir. Halen uygulamada bulunan performans sistemi niceliği daha fazla önceleyen ve ona göre ödeme yapmayı planlayan bir sistemdir. Daha fazla ameliyat veya daha fazla sayıda hasta muayene etme ve tetkik isteme daha çok gelir demektir. Sırf sayıya bakarak yapılan performans değerlendirmelerinde performans denetimin çok iyi yapılması lazım. Özendirici olmalı ama hırslandırıcı ve bazı zaafları ortaya çıkarıcı şekilde yapılmamalıdır. Performans sistemin araştıran bir çalışmada hastanelere ayrı ayrı ödeme biçimleri uygulanmış Bir süre sonra izlendiğinde görülmüş ki hepsi de aşırı tedavi ve kaynak kullanımı artışına neden olmuş. Örneğin Yurt dışındaki bazı modellerde; hastane yöneticileri de bazı ödeme biçimlerinde bilerek bütçe aşımı yapmışlar. Bu nedenle fırsatçı tavır riskine karşı bir yöntem geliştirmeleri ve ezici baskılayıcı bir yöntem değil de tutum, davranış, kural uygulama konusunda bir kültür oluşturulması gerekir. Managed care anlayışının baskın varlığı kanunlarda, sistemlerde ve sağlıkla ilgili hemen her şeyde yapısal ve ani değişikliklere neden olmaktadır. ABD Senatosu sağlıkta geri ödeme planlarına ikincil aşırı finansal risk yükleminin tehlikelerine dikkat çekmiş ve bazı sınırlamalar getirmiştir. Aşırı finansal teşviklerin sadece etik değerleri bozmayıp ayrıca hukuki sorun oluşturduğu da ortaya çıkmıştır. Geri ödemeyle ilgili verilerde oylama yapılıyor. Kurumlar bir sonraki yıl global bütçeden pay almak ve geri ödeme konumuyla masaya daha rahat oturabilmek için bilinçli stratejik bütçe açığı yapabiliyorlar. Akılcı olmayan finansal teşvik yapısı sağlık 31

32 sorununda parçalanmış bir sisteme bu sistemdeki aktörlerin hastalara yaranmak onları ellerinde nasıl tutabileceklerine yönelik formül geliştirmelerine neden olabiliyor. Oysa bunlara çok dikkat edilmesi lazım. Performans uygulaması sadece bakılan ve tedavi edilen hasta sayısı ile değerlendirilirse zor hastalardan kaçınma sadece poliklinik hizmetlerine yönelim gibi olumsuzluklar ortaya çıkar. Çünkü komplike ve karmaşık sorunları olan zor hastalara daha çok zaman ayırma, daha çok konsültasyon, daha çok uğraş, daha çok tetkik gereksinimi, daha çok malzeme ve daha çok ilaç kullanımı demektir. Halihazırda uygulanan performans sistemi hekimlerde defansif tıp davranışı ortaya çıkmasına neden olmuştur. Hekim olası tanı atlamalarını bertaraf etmek için daha çok tetkik isteyebilmekte veya hastayı daha fazla tedavi edebilmektedir. Bu bazen grip veya tonsillit ayırımı yapılamadığı zaman reçete edilen bir antibiyotik olabileceği gibi her karın ağrısına tomografi istemek şeklinde de olabilmektedir. Günümüzdeki performansa ödeme sistemi bırakın bu davranışları önlemeyi adeta onları destekler tarzda etkilere neden olmaktadır. Performansla ilgili önemli sorunlardan en başta geleni ideal bir performans sistemi olmamakla beraber geri ödeme sisteminin yapılan işin değerini de ölçekleyebilmesi gerekir. Amerikan Tıp Birliği yayınlamış olduğu bir deklarasyonda bu sistemin aşırı rekabetçi olduğu ve acilen vazgeçilmesi gerektiği senatoya bildirilmiştir. Performans sistemini hem nicelik hem nitelik ölçmelidir. geri ödeme hasta güvenliği ve bakım kalitesini çok fazla arttırmadığı bilinmelidir. Ödeme sistemi hekim özerkliğini etkilememelidir. Çıkar çatışmasına neden olmamalıdır. Hâlihazırdaki durumuyla performans sistemi, meslek içi barışı, hiyerarşiyi ve liyakatı akademik uğraşları bozmaktadır. Her hekim önce insandır. Aşırı rekabet bazı olumsuzlukları ortaya çıkarabilir. Düzgün ve emekliliğe yansıyacak hekimlik onuruna yaraşır, hastayı önceleyen, piyasalaşmaya neden olmayacak bir ödeme biçiminin acilen getirilmesi gerekir. Sözlerimi Plested in sözleri ile bitirmek isterim. Çok az şey bu kadar acemi ve mantıksız olabilir... Çok teşekkür ederim. 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 Prof. Dr. Feride Aksu Tanık TTB Merkez Konseyi Genel Sekreteri Göre Ödeme Konusunda Türk Tabipleri Birliği Değerlendirmeleri Neoliberal Politikaların Emek Süreçlerine Yansımaları Neoliberal teori, toplumsal yararın piyasa hareketlerinin alanının ve sıklığının maksimize edilmesi ile artırılabileceği görüşüne dayanır ve tüm insan eylemlerini piyasanın etki alanına sokmaya çalışır (Harvey, 2007). Son otuz yıl kapitalizmin yapısal krizlerine, bu krizlere neoliberal politikaların getirdiği çözümlerin yarattığı sorunlara tanıklıkla ve bunlara karşı mücadele ile geçti. Breton Woods ve uzantısı olan Uluslararası Para Fonu, Dünya Bankası ile ekibe sonradan katılan Dünya Ticaret Örgütü; kamusal olan ne varsa piyasalaştırma yoluyla kapitalizmin yapısal krizinin yükünü sermayeden emekçilere aktarmanın araçlarını geliştirdiler. Bu kapsamda IMF ve Dünya Bankası arasında imzalanan Washington uzlaşması, IMF nin yapısal uyum programları, Dünya Ticaret Örgütü nün özellikle GATS ve TRIPS gibi anlaşmaları yoluyla, tüm hizmetlerin pazar ekonomisine uygun biçimde yeniden düzenlenmesi, devletin kamusal sorumluluklarından çekilmesi, kamusal alanın yeniden biçimlenmesi amacıyla düzenlemeler yapıldı. Devletin kendisi de bir şirkete dönüştü. Bu düzenlemelerin sonuçları diğer alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da çok belirgin bir biçimde yaşandı. Aslında sağlık hizmetini kamusal kılan hizmet sunumunun devlet tarafından üretim ilişkileri alanının kurallarından belirli düzeyde bağışık kılınarak üstlenilmesi ve bu hizmetlerin bir yurttaşlık hakkı olarak sunulmasıydı (Karahanoğulları, 2004). Bir başka deyişle sağlık hizmetleri meta ilişkileri dışında örgütlenmiş olmalıydı (Özuğurlu, 2003). Ancak süreç böyle gelişmedi. Dünya Sağlık Örgütü tarafından sağlık reformu adıyla sunulan program Türkiye de sağlıkta dönüşüm adıyla uygulamaya konuldu. Reform ile sermayenin ekonomik gücü karşısında emekçi sınıfları koruyan düzenlemelerin, uygulamaların tasfiyesi hedeflenmekteydi (Boratav, 2011). Sağlık alanında bu iki biçimde gerçekleşti; bir yandan sağlık hizmetlerinin sunumu piyasalaştırıldı, sağlık hizmetleri kar elde etmek amacıyla ticarileştirildi. Sosyal güvenlik kurumlarının sağladığı erişilebilir 44

45 sağlık hizmetinin kapsamı daraltıldı ve sağlık bir yurttaşlık hakkı olmaktan çıkartıldı. Öte yandan neoliberal politikalar tüm emekçiler gibi sağlık emekçilerinin çalışma yaşamlarını da köklü bir değişime uğrattı. Üretim ilişkilerinden, istihdam biçimlerine dek uzanan bir yelpazede sağlık emekçileri zamana yayılmış, sürekli, istikrarlı bir biçimde hak kaybına uğratıldılar. Emek gücü artık küresel piyasalarda işlem görmekteydi ve yarattığı artı değere her türlü özel kapitalist mülkiyet biçimiyle el koymak özel mülkiyet ve ticaret hakkı adı altında meşrulaştırılmaktaydı (Çıdamlı, 2011). Esnek çalışma, güvencesizlik, taşeronlaştırma ile emek sömürüsü belirginleşirken, sağlık emekçileri yaptıkları işe, birbirlerine ve ekibin diğer üyelerine yabancılaştılar, adeta atomlarına parçalanarak yalnızlaştılar. Emek gücünün alım satımına dayanan bir toplumda zanaatın tekil parçalarına bölünmesi bu tekil parçaları ucuzlatır (Braverman, 2008). Türkiye de sağlık emek gücünün giderek yoksullaşması da bu çerçevede gerçekleşti. Sınırsız hegemonya, işgücünün kapitaliste bireysel iş akdi ile belirlenen koşullarda satışını öngörür (Boratav, 2011). Bu kapsamda insan emeği ihalelerle satışa çıkartıldı. Sağlık emekçileri taşeron şirketler ile sözleşmeler imzaladılar, gelecek güvencelerini yitirirken giderek daha ucuza çalışmaya zorlandılar. Üretim ve yeniden üretim alanlarının metalaştığı ve tüm sağlık çalışanlarının işsizlik/güvencesizlikle karşı karşıya olduğu günümüzde, etkinlik, karlılık, verimlilik ölçütlerine uymamanın düşük ücret almak veya istihdam sözleşmesini yenileyememek sonucunu doğurması, gerçekte bu uygulamanın tamamen zora bir uygulama olduğu anlamına gelmektedir (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Nitekim hastanelerin temizlik işçilerinden hemşirelerine dek geniş bir yelpazede sağlık emekçileri; uzayan çalışma saatlerine, artan iş yüküne sözleşmenin yenilenmemesi tehdidiyle razı oldular. Gerek kadrolu çalışanlar gerekse sözleşmeli çalışanlar açısından emek süreçleri gün geçtikçe olumsuz bir çerçeveye oturdu. Sağlık kurumlarının kadrolu çalışanlarına hegemonik, taşeron firma işçilerine despotik emek rejimi uygulandı (Yücesan Özdemir, 2008).Sağlık sektöründe çalışma yaşamı giderek bağımsızlıktan bağımlılığa, kendine yeterlilikten tabiiyete, nitelikli ve yüksek prestijli rollerden niteliksiz rollere, ekonomik refahtan yoksulluğa doğru bir süreç izledi (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Emek süreçlerindeki söz edilen dönüşümlerden hekimler de gecikerek de olsa çok ciddi bir pay aldılar. Piyasalaşma sürecinde hekimler ilk olarak finansal alanda denetim ve özerkliklerini yitirdiler. Sosyal güvenlik kapsamında erişilen sağlık hizmetlerinin daraltılması, temel teminat paketinin giderek küçültülmesi hekimlerin klinik özerkliklerine yapılan müdahale ile gerçekleştirildi. Hastalık tedavi protokolleri, sağlık uygulama tebliğleri, bütçe uygulama talimatları, global bütçe uygulamaları ile klinik özerkliğe ciddi bir saldırı gerçekleştirildi. Hekimlerin bilgi birikimleri ve deneyimlerini, tıbbın olanakları ve hastanın gereksinimleriyle buluşturarak uyguladıkları hekimlik sanatı erozyona uğramaya, giderek yok olmaya başladı. Az sayıda hekim sağlık hizmeti üretim araçları mülkiyetine sahip olarak kapitalistleşirken çok sayıda hekim de sermayenin gerçek denetimine tabi olarak proleterleşmekteydi (Ünlütürk Ulutaş, 2011). Bu iç kutuplaşma süreci hekimlerin de kendi içlerinde farklılaşmalarına, parçalanmalarına, kolektif bir bakış açısından uzaklaşmalarına yol açmaktaydı. Hekimler kişisel çıkarları, sosyal hakları ve mesleki değerleri arasında sıkıştırıldılar. Uygulanan performansa ücret rejimi ekip dayanışmasını parçalayan, hekimi hekime rakip kılan, hekimi ekibin üyesi olan farklı sağlık emekçilerine yabancılaştıran, adeta düşmanlaştıran, insani ilişkileri zedeleyen bir işlev gördü. Nasıl Bir Teşvik Yaklaşımı Olmalı? göre ödeme; hekimin gelirinin finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre değişmesi anlamına gelmektedir. Bu kapsamda sağlık hizmeti sunanlara hizmetin karşılığını ödeyenler tarafından bir dizi gerçekleştirilmesi gereken hedefler konmakta ve bunları başarmaları talep edilmektedir. Sistemin amacı; sağlık hizmetinde kaliteyi artırmak ve kaynak kullanımını etkinleştirmek için sağlık sistemine 45