Endometrium Kanserinde Sentinel Nod Haritalaması. Doç. Dr. Mehmet Ali Narin Adana Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Endometrium Kanserinde Sentinel Nod Haritalaması. Doç. Dr. Mehmet Ali Narin Adana Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji"

Gözde Altun
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Endometrium Kanserinde Sentinel Nod Haritalaması Doç. Dr. Mehmet Ali Narin Adana Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji

3 SLN tu möru n bulunduğu organın-dokunun ilk drene olduğu lenf nodunu veya bir grup lenfoid dokuyu tarif etmektedir. SLN biyopsisi de tu möru n drene olduğu ilk lenf nodunun eksizyonunu tanımlamaktadır. SLN biyopsisi hem cerrahi prosedu ru n zorluğunu, hem de morbiditeyi azaltmaktadır. Atipik lokalizasyondaki lenf nodları ve mikrometastazlar histopatolojik olarak saptanabilir Jinekolojik onkolojide SLN haritalamaları 1980 li yıllarda ilk olarak serviks ve vulva kanserinde başlamıştır. Endometrium kanserinde SLN haritalaması ise ilk olarak 1996 yılında Burke ve ark. tarafından tanımlanmıştır

5 Endometrium kanserlerinde evreleme Gelişmiş u lkelerde ensık göru len jinekolojik kanser, yıllık insidans civarındadır. Evreleme sistemi tu mör greydi, myometrial invazyon derinliği, lokal ve rejyonel yayılım, LN metastazı ve ve uzak metastazları içermektedir Lenfadenektomi lenfödem, lenfokist, sellu litis ve yakın sinir hasarı vs. SLN konseptinde amaç LN tutulumunu gu venli şekilde ortaya koyarken eşlik eden komplikasyonları minimalize etmektir

6 SLN Teknik Kolorimetrik metodlar; İsosulfan blue (FDA onaylı), Metilen blue(off-label) Radionu kleer metod; Tc 99 colloid (özellikle nodal yapının yağ dokusu nedeniyle tespitinin gu ç olduğu ve tutulumun atipik lokalizasyonlarda bulunabildiği endometrium kanserli olgularda) Near-infrared metod; ICG (LPT, L/S ve Robotik cerrahide NIR göru ntu leme mu mku n olup ICG dokuyu penetre ederek diseksiyon esnasında özellikle obes hastalarda gerçek zamanlı göru ntu sağlamaktadır) Submukozal ve derin servikal enjeksiyon tercih edilen yöntemdir

Example of left pelvic sentinel lymph node (SLN) following indocyanine green (ICG) cervical injection in endometrial cancer. The lymphatic trunk, SLN, and secondary node are seen.

10 Example of left pelvic sentinel lymph node (SLN) following indocyanine green (ICG) cervical injection in endometrial cancer. The lymphatic trunk, SLN, and secondary node are seen. Colored segmented fluorescence (CSF)mode (Novadaq, Ontario) allows the surgeon to see the operative field in four different modes (picture in picture), including a highdefinition colored image (left upper quadrant), SPY (black and white with highest precision), green overlay PINPOINT, and CSF with a color gradient of fluorescent intensity uptake (red highest, blue lowest).

12 SLN Patoloji SLN daki malign hu crelerin tespitinde ultrastaging seri kesitleri ve immu nohistokimyasal boyamayı içermektedir. American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging rehberi meme kanserinde: Makrometastaz; >2.0 mm u zerindeki malign hu creler Mikrometastaz; <2.0 mm fakat >0.2 mm ve/veya >200 hu cre ITC; tek bir tu mör hu cresi veya <200 hu cre ku mesi olarak tariflenmiştir, H&E veya IHC ile tespit edilebilir AJJC meme kanseri için ITC içeren lenf nodlarını pozitif olarak kabul etmemektedir Değişik merkezlerde farklı algoritmalar uygulanmakta bu nedenle Mikromet. ve ITC içeren du şu k volumlu hastalık merkezler arasında ve vaka serilerinde değişmektedir.

14 Endometrium kanserlerinde SLN uygulamaları %90 Erken evre,metastatik nodal hastalık %10-15 Lenfödem sıklığı %10-40 Mavi boyanın tek başına kullanımı lenfatik zincir çevresindeki fazla miktardaki yağ dokusu bağlı visualize edilmesindeki zorluk nedeniyle önerilmemektedir ICG mavi boyaya göre belirgin u stu n olmakla birlikte radyokolloid ile sonuçlar benzerdir NCCN, SLN deteksiyonunu artırmak u zere bir algoritma yayınlamış ve uyulması durumunda SLN saptama oranlarının arttığına dikkat çekmiştir

15 NCCN Algoritması Cerrahın tecru besi, tekniğe dikkat edilmesi Yu zeyel ve derin boya uygulanması Tu m peritoneal kavitenin incelenmesi Retroperitoneal boşlukların öncelikle değerlendirilerek, lenfatik yolağın tam olarak izlenmesi ve proksimal LN eksizyonu Şu pheli LN eksizyonu, gerekirse frozen çalışılması(rutin önerilmiyor) SLN haritalamasının başarısız olduğu tarafa pelvik lenfadenektomi uygulanması Histopatolojik incelemede seri kesit alınarak IHC yöntem kullanımı

19 SLN vs Lenfadenektomi? Karşılaştırmalı çalışma az Raimond ve ark. 2014, 304 hasta SLN+ Lenfadenektomi vs Lenfadenektomi %10 daha fazla Met LN tedavi modalitesini değiştirmekle birlikte hastalıksız sağkalım değişmemiş Çok merkezli SENTI-ENDO çalışması, 2015, 125 hasta Evre I-II olgular Adjuvan tedavi seçimi dışında fark gözlenmemiş How ve ark, 2017, 472 hasta Pelvik duvar reku rrenslerini %68 azaltmış (SLN+ Lenfadenektomi)

20 Mayo(Lenfadenektomi) MSKCC (SLN Algoritm)-2016 Toplam 1135 hasta, 642 SLN, 493 Lenfadenektomi Hasta özelliklerinde ve adjuvan tedavideki bazı farklılıklara rağmen 3 yıllık hastalıksız sağkalım iki grupta da benzer izlenmiş Myometrial invazyonun <1/2 olduğu endometrioid adenokanserlerde SLN önerilebilir 2016 IGCS de Soliman ve ark. Benzer şekilde yu ksek greydli ve derin invazif olgularda NCCN algoritması uygulaması ile %4.5 yanlış negatif oranlarla %89 LN tespit oranı olduğunu belirtmişlerdir da 125 karsinosarkomlu hastada SLN vs Lenfadenektomi yapılmış hastalıksız sağkalım iki grup arasında benzer bulunmuş(23 vs 23.2 ay) Yu ksek riskli gupta da SLN uygulanabilir!!! SLN ile lenfadenektomiyi karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç vardır

21 Tartışmalı Konular SLN biyopsisi metastatik hastalığın tespitinde yeterli mi? Hasta seçimi ve evreleme algoritmalarının entegrasyonu nasıl olmalı? Adjuvan tedavi seçimi ve SLN örneklemesinde paraaortik LND nunun yeri ITC ve/veya mikrometastazlar için adjuvan tedavi önerilmeli mi? SLN tekniğini uygulamada uygulayıcılar hangi kriterlere sahip olmalı

22 SGO Konsensus önerileri Endometrial kanserli hastalarda NCCN cerrahi algoritmasına uygun, servikal enjeksiyonla SLN haritalaması yapıldığında pelvik LN tutulumu doğru olarak tespit edilmekte ve yanlış negatiflik % 5 du zeylerinde kalmaktadır. Ancak bireysel olarak cerrahi başarı literatu rle uyumlu olacak şekilde SLN belirlemede yanlış negatiflik <%5 olana kadar tamamlayıcı lenfadenektomi önerilmelidir

23 ICG ile birlikte NIR floresan göru ntu lemenin başarı oranı radiocolloid Tc-99 ile mavi boyanın birlikte kullanımı kadar başarılı olmaktadır. Radiocolloid Tc-99 ile boyanın birlikte kullanımı kabul edilebilir olmakla birlikte; teknik olarak kullanım kolaylığı, yu ksek başarı oranı ve gu venilirliği nedeniyle, mevcut olduğu su rece ICG nin servikal enjeksiyonu tercih edilmelidir

24 Greyd 1-2 endometrioid adenokanserli olgularda NCCN SLN algoritmasına uyularak cerrahi evreleme yapılabilir, özellikle uterusa sınırlı G1-2 hastalarda rutin pelvik lenfadenektomi yerine SLN haritalaması uygulanabilir.

25 Rutin lenfadenektomiye göre SLN haritalaması genel olarak metastaz belirlenme oranını artırmaktadır. Ancak tu m kanserlerde olduğu gibi Endometrial kanserlerde de SLN haritalama ile oku lt hastalığın atlanabileceği riski hasta ile paylaşılmalıdır.

26 SLN haritalaması pelvik LN metastazı ve bazı paraaortik SLN u belirlemede etkindir. Paraaortik LN diseksiyonunun tamamlanmasına hastanın özellikleri ve tu mör bazlı risk kriterlerine göre bireysel olarak karar verilmelidir (invazyon derinliği, histoloji ve pelvil LN durumu).

27 Her SLN unun patolojik değerlendirilmesi uzun aksı boyunca 2 mm aralıkla seri kesit alınmasını ve mikroskopik olarak her dilimin değerlendirilmesini içermelidir. Ultrastaging ITC ve mikrometastaz belirlenmesini artırmakla birlikte bu durumun klinik önemi tam net değildir ve iyi dizayn edilmiş klinik çalişmalara ihtiyaç vardır

28 Yu ksek greydli endometrium kanserlerinde( greyd 3 endometrioid, seröz, berrak hu creli ve karsinosarkom) NCCN SLN haritalaması makul bir seçenek olarak göru lmekte ve uygulanan bazı merkezlerde cesaret verici erken sonuçlar bildirilmektedir. Yalnız başına SLN biyopsisinin gu venilirliği ve etkinliği ortaya konuluncaya kadar bu hasta grubunda tamamlayıcı lenfadenektomi ve paraaortik değerlendirme uygun göru lmektedir.

32 TEŞEKKÜRLER

Benzer belgeler

Erken Evre Endometrium Kanserinde Cerrahi Tedavi. Prof. Dr. Mehmet Ali VARDAR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

Erken Evre Endometrium Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Mehmet Ali VARDAR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D. Endometrial Kanser Kadınlardaki kanserlerde 4. Jinekolojik