flora Candida dubliniensis İnfeksiyonları: Retrospektif Değerlendirme Candida dubliniensis Infectious: Retrospective Evaluation ÖZET

Transkript

1 flora K Lİ NİK Ç A L IŞ M A / R E S E A R C H A R T I C L E FLORA 2015;20(2):79-84 Candida dubliniensis İnfeksiyonları: Retrospektif Değerlendirme Candida dubliniensis Infectious: Retrospective Evaluation Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN 1, Süleyha HİLMİOĞLU POLAT 2, Ayşe UYAN 1, Mehmet Sezai TAŞBAKAN 3, Dilek Yeşim METİN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tibbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Giriş: Candida dubliniensis, Candida albicans a morfolojik olarak benzeyen ancak flukonazole direnç gösterebilmesi nedeni ile önemli olan bir maya mantarıdır. Bu çalışmada C. dubliniensis in infeksiyon etkeni olarak izole edildiği hastalar risk faktörleri, altta yatan hastalıklar ve tedavi yanıtları açısından değerlendirilmiştir. Hastalar ve Metod: Hastanemizde tarihleri arasında herhangi bir mikrobiyolojik örneğinde infeksiyon etkeni olarak C. dubliniensis saptanan 15 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Yedi hastanın kan kültüründe, kandida skoru yüksek olan ve invaziv mantar infeksiyonu düşünülen altı hastanın solunum örneğinde, bir hastanın özefagus biyopsi materyalinde ve bir hastanın idrar kültüründe üreme olmuştur. En sık altta yatan hastalıklar sırasıyla malinite, kalp yetmezliği ve bağışık yetmezliktir. Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde diğer kandida infeksiyonlarındakine benzer şekilde yoğun bakımda yatış, santral venöz ve üriner kateter ile total parenteral nutrisyon uygulamasının olduğu görülmüştür. Antifungal tedavi olarak yedi hastaya flukonazol, üç hastaya kaspofungin, iki hastaya vorikonazol, iki hastaya amfoterisin B, bir hastaya anidulafungin verilmiştir. Altta yatan çok ciddi hastalığı olan yedi hasta kaybedilmiştir. Bulgular: Yedi hastanın kan kültüründe, kandida skoru yüksek olan ve invaziv mantar infeksiyonu düşünülen altı hastanın solunum örneğinde, bir hastanın özefagus biyopsi materyalinde ve bir hastanın idrar kültüründe üreme olmuştur. En sık altta yatan hastalıklar sırasıyla malinite, kalp yetmezliği ve bağışık yetmezliktir. Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde diğer kandida infeksiyonlarındakine benzer şekilde yoğun bakımda yatış, santral venöz ve üriner kateter ile total parenteral nutrisyon uygulamasının olduğu görülmüştür. Antifungal tedavi olarak yedi hastaya flukonazol, üç hastaya kaspofungin, iki hastaya vorikonazol, iki hastaya amfoterisin B, bir hastaya anidulafungin verilmiştir. Altta yatan çok ciddi hastalığı olan yedi hasta kaybedilmiştir. Sonuç: Bu çalışma C. dubliniensis in etken olduğu hastaların değerlendirildiği, ülkemizden bildirilen ilk çalışmadır. C. dubliniensis in özellikle altta yatan hastalığı ve risk faktörleri olan hastalarda invaziv infeksiyonlar yapabileceği, tedavi altında flukonazol direnci görülebileceği ve infeksiyonun mortal seyredebileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Candida dubliniensis; flukonazol; risk faktörleri Geliş Tarihi/Received: 15/10/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 05/03/

2 Candida dubliniensis İnfeksiyonları: Retrospektif Değerlendirme SUMMARY Candida dubliniensis Infectious: Retrospective Evaluation Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN 1, Süleyha HİLMİOĞLU POLAT 2, Ayşe UYAN 1, Mehmet Sezai TAŞBAKAN 3, Dilek Yeşim METİN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 2 Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey Introduction: Candida dubliniensis is morphologically similar to C. albicans, but it can be an important yeast because of resistance to fluconazole. In this study, patients who had C. Dubliniensis infection were evaluated in terms of risk factors, underlying diseases, and responses to treatment. Patients and Methods: Fifteen patients identified with C. dubliniensis as an infection factor in any microbiological sample were evaluated retrospectively between in our hospital. Blood cultures of seven patients, respiratory samples of six patients with a high Candida score or consideration of invasive fungal infection, esophageal biopsyspecimen of a patient and urinec ulture of a patient were positive. The most frequent underlying diseases were malignancy, heart failure, and immunosupsession, respectively. Intensive care hospitalization, central venous and urinary catheter and total parenteral nutrition were found as risk factors as they are in other Candida infections. Fluconazole for seven patients, caspofungin for three patients, voriconazole for two patients, amphotericin B for two patients, and anidulafungin for one patient were given as antifungal treatment. Seven patients with severe underlying diseases died. Results: Blood cultures in seven patients, respiratory samples in six patients with a high candida score or consideration of invasive fungal infection, esophageal biopsy specimen in a patient and urine culture in a patient were positive. The most frequent underlying diseases were malignancy, heart failure, and immunosupsession. Intensive care hospitalization, central venous and urinary catheter, and total parenteral nutrition were found as risk factors similar to those in other candida infections risk factors. Fluconazole in seven patients, caspofungin in three patients, voriconazole in two patients, amphotericin B in two patients, and anidulafungin in one patient were given as antifungal therapy. Seven patients with severe underlying diseases died. Conclusion: This is the first report in our country, which evaluated patients infected with C. dubliniensis. C. dubliniensis can cause invasive infections in patients with underlying disease or risk factors and fluconazole resistance andmortality should be kept in mind. Key Words: Candida dubliniensis; fluconazole; risk factors GİRİŞ Candida dubliniensis 1995 yılında ilk olarak HIV ile infekte olan hastaların ağız boşluklarında saptanan bir mayadır [1]. İlk tanımlamadan sonra HIV ile infekte olmayan bireylerin ağız boşluğu dışında kan, idrar ve balgam gibi çeşitli klinik örneklerinde de saptanmıştır [2]. C. dubliniensis, klamidospor ve germ tüp pozitifliği nedeniyle Candida albicans a benzer ancak 37 C de üreyip 45 C de yavaş üremesi ya da ürememesi ile C. albicans tan ayrılabilir [3]. C. dubliniensis invaziv mantar infeksiyonlarına neden olması, en sık kullanılan antifungal ilaçlardan flukonazole direnç gösterebilmesi nedeniyle önemli bir etkendir [4,5]. Bu çalışmada C. dubliniensis in infeksiyon etkeni olduğu düşünülen hastalar sosyo-demografik özellikleri, altta yatan risk faktörleri, uygulanan invaziv girişimler, 30 gün öncesinde antibiyotik ve antifungal kullanımı, üreyen etkene yönelik kullanılan antifungal tedavi ve sonuçları açısından değerlendirilmiştir. HASTALAR ve METOD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Mikoloji Laboratuvarında tarihleri arasında herhangi bir mikrobiyolojik örneğinde C. dubliniensis üreyen hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Toplam 23 hastanın verilerine ulaşılmıştır. Yirmi üç hastadan sekizi, tek örnekte üreme olması veya klinik açıdan infeksiyon etkeni olarak düşünülmediği için çalışma dışı bırakılmıştır. On beş hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Mikolojik Değerlendirme: Kan dışı örneklerde C. dubliniensis, ardışık iki örnekte üreme ve klinik bulgularla uyumlu olması halinde infeksiyon etkeni olarak kabul edilmiştir. C. dubliniensis in tanısı, konvansiyonel yöntemlerle (tween 80 agarda klamidosporların oluşumu, staib agarda pürtüklü koloni oluşturması ve chrom agarda koyu yeşil renkli kolonilerin gözlenmesi ve 45 C de üreme- 80 FLORA 2015;20(2):79-84

3 Işıkgöz Taşbakan M, Hilmioğlu Polat S, Uyan A. Taşbakan MS, Metin DY, Pullukçu H. mesi) ve ID32C (biomerieux-france) karbonhidrat asimilasyon özellikleriyle konulmuştur. C. dubliniensis şüphesi olduğunda, her köken konvansiyonel yöntemlerle çift kör değerlendirilmiş ve her kökenin iki kez ID32C ile asimilasyon profili incelenmiştir. Her tanımlamada kontrol kökeni olarak C. albicans ATCC kullanılmıştır. Antifungal duyarlılık E-test yöntemi ile araştırılmıştır. Değerlendirmede CLSI M27A3 kılavuzunda belirtilen direnç sınır değerleri kullanılmıştır. Ancak amfoterisin B için belirtilen direnç sınır değeri olmadığı için MİK değeri < 1 μg/ml olan kökenler duyarlı, MİK değeri 2 μg/ml olan kökenler dirençli kabul edilmiştir [6,7]. Ayrıca CLSI nın son düzenlemesinde C. dubliniensis için türe özgü klinik direnç sınır değerleri tanımlanmadığı için sonuçlar C. albicans için önerilen değerler üzerinden de yorumlanmıştır. Veri Kaydı: Hastaların sosyo-demografik özellikleri, altta yatan risk faktörleri, uygulanan invaziv girişimler, 30 gün öncesinde antibiyotik kullanımı, üreyen etkene yönelik kullanılan antifungal tedavi ve sonuçları hasta dosyalarından taranmıştır. Elde edilen veriler Excell programına kaydedilerek değerlendirilmiştir. SONUÇ Hastaların 10 u erkek, beşi kadın, yaş ortalaması ± (Min: 1, Max: 80) dir. Yedi hastada kan kültüründe, kandida skoru yüksek olan ve invaziv mantar infeksiyonu düşünülen altı hastada solunum örneklerinde (bronkoalveoler lavaj, derin trakeal ) bir hastada özefagus biyopsi ve fırçalama örneğinde, bir hastada idrar kültüründe üreme saptanmıştır. Altı hasta genel cerrahi, üç hasta göğüs hastalıkları, iki hasta çocuk sağlığı, iki hasta kalp damar cerrahisi, birer hasta ise iç hastalıkları ve anesteziyoloji yoğun bakım kliniklerinde takip edilmiştir. Altta yatan hastalıklar Tablo 1 de, hastaların klinik özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Risk faktörü olarak hastaların tümünde yoğun bakım yatışı, 13 ünde santral venöz kateter, 12 hastada üriner kateter, dokuz hastada total parenteral nutrisyon uygulaması, sekiz hastada entübasyon, sekiz hastada cerrahi girişim (6 sında batın, bir kardiyak, bir damak cerrahisi) ve üç hastada diyaliz uygulaması olduğu görülmüştür. Hastaların tamamında son 30 gün içinde antibiyotik kullanımı öyküsü saptanmıştır. Tablo 1. C. dubliniensis üreyen hastaların altta yatan hastalıklar Malignite (akciğer kanseri, kolon kanseri, damakta skuamoz hücreli karsinom, batın içi yaygın kitle) Hasta sayısı Bağışık yetmezlik 2 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 2 Kalp yetmezliği 2 Karaciğer nakli 1 Böbrek yetmezliği 1 Kemik iliği nakli 1 Kardiyak pace maker 1 Serebrovaskuler kanama 1 Beş hastada C. dubliniensis için antifungal duyarlılık bakılmış üç kökende flukonazol direnci (birinde aynı zamanda vorikonazole de direnç), iki kökende amfoterisin B direnci görülmüştür. Amfoterisin B ile tedavi edilen bir hastada ardışık üremelere (7 kan kültürü) duyarlılık testi yapılmış ve tedavi altında en son üreyen kökende amfoterisin B MİK değerlerinde μg/ml den 2 μg/ml ye yükselme olduğu görülmüştür. Yedi hastaya flukonazol, üç hastaya kaspofungin, iki hastaya vorikonazol, iki hastaya amfoterisin B, bir hastaya anidulafungin tedavisi verilmiştir. Altta yatan çok ciddi hastalığı olan yedi hasta kaybedilmiştir. Kaybedilen üç hastaya flukonazol (bir hastada flukonazol direnci), bir hastaya vorikonazol, bir hastaya kaspofungin, iki hastaya amfoterisin B tedavisi verilmiştir. Ancak hastaların genelinde altta yatan ciddi hastalık bulunması nedeniyle mortalite tek başına C. dubliniensis e atfedilememiştir. TARTIŞMA Uzun süre hastanede yatan ve altta yatan risk faktörleri bulunan hastalarda, lokal invaziv veya yaygın mantar infeksiyonları sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. İleri yaş, yoğun bakımda yatış, kemoterapi ve diğer bağışıklığı baskılayıcı tedaviler, transplantasyon cerrahisi, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, invaziv alet kullanımının artması gibi nedenler bu artışta başlıca rol oynamaktadır. En sık etken C. albicans olmakla birlikte yaklaşık 4 FLORA 2015;20(2):

4 Candida dubliniensis İnfeksiyonları: Retrospektif Değerlendirme Tablo 2. Hastaların klinik özellikleri ve üreyen mikroorganizmalar Hasta no Yaş Cinsiyet Tanı *Risk faktörleri Etkenin ürediği materyal Diğer üremeler Tedavi 1 47 Erkek Nekrotizan pankreatit 1,2,3,5,6,8 Kan Kanda C. albicans Flukonazol Ex Klinik sonuç Duyarlılık (E test ile MIC)** 2 28 Kadın Morbit obezite 1,2,3,6,8 Kan Kanda C. albicans Kaspofungin Şifa A: 0.016, F: 4, V: 0.032, I: Erkek Karaciğer nakli ve özefajit 1,2,3,6 Biyopsi Yok Flukonazol Şifa 4 66 Erkek Solunum yetmezliği 1,2,3,4,5,8 Bronkoalveoler lavaj Kateter ucu C. albicans Kaspofungin Ex 5 75 Kadın Pnömoni 1,2,3,5,8 İdrar İdrar C. albicans Flukonazol Şifa 6 66 Erkek Solunum yetmezliği 1,2,3,4,5 Derin trakeal 7 51 Erkek Multiple miyelom 1,2,3,4,5 Derin trakeal Derin trakeal C. albicans Derin trakeal A. fumigatus Anidulafungin Anidulafungin 8 26 Erkek Dilate kardiyomiyopati 1,3 Balgam Yok Vorikonazol Şifa 9 10 Erkek Demiyelinizan ensefalomiyelit Kadın Duedenum perforasyonu, batın içi apse 1,2,3,5,7,8 Derin trakeal (4 kez) Derin trakeal C. krusei Şifa Şifa Kaspofungin Ex A: 2, F: 8, I: 0.16, V: ,8 Kan Kan C. albicans Vorikonazol Ex A: 0.008, F: 0.047, I: 0.004, V: Daha sonraki üremede A: Kadın Solunum yetmezliği 1,2,3,5,6,8 Kan İdrar C. albicans Amfoterisin B Erkek Anastomoz yerinde darlık 1,2,3,5,7,8 Kan Kan C. albicans Flukonazol Şifa Erkek Batında yaygın kitle 1,2,3,5,6 Kan (3 kez) Kan C. albicans ve C. glabrata Kadın Akciğer kanseri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı Flukonazol Ex 1,2,3,4,6,8 Balgam, bal Yok Amfoterisin B 15 1 Erkek Galaktoz-1 udp eksikliği 1 Kan Derin trakeal Aspergillus Ex A: 0.06, F: 0.25, I < 0.003, V < Şifa Flukonazol Ex A: 0.50, I: 0.08, F > 256, V > 32 * Risk faktörleri: 1. Yoğun bakımda kalma, 2. Üriner kateter, 3. Santral kateter, 4. Hemodiyaliz, 5. Entübasyon, 6. Abdominal cerrahi, 7. Diğer cerrahi girişimler, 8. Parenteral nütrisyon. ** A: Amfoterisin B, F: Flukonazol, V: Vorikonazol, I: İtrakonazol. 82 FLORA 2015;20(2):79-84

5 Işıkgöz Taşbakan M, Hilmioğlu Polat S, Uyan A. Taşbakan MS, Metin DY, Pullukçu H. 150 kadar tür infeksiyondan sorumludur [8,9]. C. dubliniensis, ilk olarak Dublin de ağız kandidozu olan HIV pozitif bir hastadan izole edilmiştir [1]. Daha sonraki yıllarda HIV dışında bağışıklığı baskılı hastalarda da kandidemi etkeni olarak saptanmaya başlamıştır. C. dubliniensis, germ tüp ve klamidospor oluşturarak C. albicans a filogenetik olarak en fazla benzeyen türdür [3]. Bu nedenle yanlış tanımlanabilir. Ancak antifungal ilaçlara artan direnç sorunları, bu iki türün epidemiyolojik ve klinik önemlerini değerlendirmek için ayırt edilmesini gerekli kılmıştır [10]. Bu çalışma klinik örneklerinde C. dubliniensis üreyen hastaların irdelendiği, ülkemizden bildirilen ilk çalışmadır. Yapılan bir derlemede kandidemilerde C. dubliniensis in %2.6 oranında etken olduğu ve normalde bu türün C. albicans olarak tanımlandığı ileri sürülmüştür [11]. Avrupa da yapılan retrospektif bir çalışmada C. albicans olarak tanımlanan mayaların yaklaşık %9 unun C. dubliniensis olduğu bildirilmiştir [12]. Tanımlama fenotipik ve genotipik düzeyde yapılabilir. Kökenler sıklıkla ID32C, API 20C AUX gibi ticari tanımlama kitleri ile karbonhidrat asimilasyon özelliklerine göre de C. albicans tan ayrılabilmektedir. ID32C ile yapılan çalışmalarda C. dubliniensis in LAT, MDG veya XYL yi asimile edemediği, C. albicans ın ise %96, %98 ve %98 oranında asimile ederek tanımlandığı ileri sürülmüştür. Yine ID32C ile yapılan çalışmalarda tür düzeyinde tanımlamanın doğruluğunun %97 ve üzerinde olduğu belirtilmiştir [3]. Retrospektif yapılan bu çalışmada C. dubliniensis olarak tanımlanan Candida kökenleri fenotipik özelliklerine göre tanımlanmış, her köken en az iki kişi tarafından çift kör değerlendirilmiştir. Kökenlerin her biri aynı zamanda ticari olarak karbonhidrat asimilasyon özelliklerine göre de ID32C ile iki kez tanımlanarak doğrulanmıştır. Tanımlamada kullanılan genotipik testler pahalı olduğu için her merkezde uygulanamamaktadır. Bu türün klinik önemi ve epidemiyolojik rolünün anlaşılabilmesi için klinik örneklerden doğru tanımlama önem taşımaktadır. Yanlışlıkla C. albicans olarak tanımlanan flukonazole dirençli bir C. dublinensis, flukonazole duyarlı kabul edileceği için tedavi yönetimi de yanlış olabilir. Buna benzer şekilde üç hastamızın kan kültürlerinde C. dublinensis in yanı sıra C. albicans üremeleri de olmuş ve bu hastalar flukonazol tedavisi altındayken kaybedilmiştir. Diğer yandan, altta yatan hastalıkları ve birincil tanıların ağırlığı nedeniyle bu ölümleri direkt olarak kandidemiye ve dirence atfetmek de mümkün değildir. Ancak etkenin C. dublinensis olmasının, mortaliteye katkısı da bulunmuş olabileceği düşünülmüştür. Candida infeksiyonlarının tedavisinde en yaygın kullanılan antifungallerden birisi flukonazoldür. C. dubliniensis in duyarlılık profili C. albicans a benzemekle birlikte invaziv infeksiyonlarda flukonazol tedavisi sırasında direnç gelişen olgular bildirilmiştir. Hastanemizde 2005 yılından önce herhangi bir örnekte maya üremesi saptandığında sadece tür düzeyinde tanımlama yapılmakta, klinikten bir istek olmadan antifungal duyarlılık çalışılmamaktaydı. Bu nedenle olgularımızın yalnızca beş tanesine duyarlılık testleri yapıldığı belirlenmiştir. Üç kökende flukonazol direnci saptanmıştır. Ancak bu hastaların ikisine 2008 öncesi antifungal duyarlılık bakılmıştır öncesi CLSI kılavuzuna göre duyarlı rapor edilmesine rağmen, 2012 CLSI kılavuzuna göre C. dubliniensis e özgü klinik direnç sınır değeri olmamakla birlikte diğer Candida türleri için bildirilen sınır değerlerine göre bu kökenlerin de dirençli olabileceği düşünülmüştür. Flukonazol direnci olan diğer hastada vorikonazol MİK değerleri de oldukça yüksek bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda özellikle Candida glabrata kökenlerinde olmak üzere tüm Candida türlerinde flukonazol ve vorikonazol arasında çarpraz direnç tanımlanmıştır [13]. Bu hastadaki direncin de çarpraz direnç olabileceği düşünülmüştür. Çeşitli klinik örneklerden C. dubliniensis izole edilen olgular tüm dünyadan bildirilmektedir. Özellikle HIV ile infekte hastalarda tekrarlayan oral kandidoza neden olduğu bilinmekle birlikte HIV ile infekte olmayan hastalarda orofaringeal kandidoza neden olmaktadır. İnsülin bağımlı 414 diyabet hastasında yapılan bir araştırmada ikinci sıklıkta orofaringeal kandidoza neden olan etken C. dubliniensis olarak bildirilmiştir [14]. Bu çalışmada karaciğer nakli yapılmış olan bir olgunun özefagus biyopsi örneğinde C. dubliniensis üremesi olmuştur. Bronkoalveoler lavaj, derin trakeal gibi solunum örneklerinden mayaların izole edilmesinin klinik anlamı tartışmalıdır. Akciğer biyopsisinde maya ve psödohiflerin görülmesi ve kültürde üretilmesi ile kandida pnömonisi tanısı FLORA 2015;20(2):

6 Candida dubliniensis İnfeksiyonları: Retrospektif Değerlendirme konulabilmektedir. Ancak biyopsinin her hastada yapılabilmesi mümkün değildir. Bu nedenle en az iki farklı solunum örneğinde maya üreyen hastalarda, klinik ve radyolojik bulgular ile korelasyon sonucunda üreyen maya etken olarak değerlendirilmelidir [15]. Bu hasta grubunda kandida skorunun ve kandida kolonizasyon indekslerinin kullanılması, olası invaziv infeksiyon açısından değerli olmaktadır. Çalışmamızda da altı hastanın solunum örneğinde C. dubliniensis üremiştir. Bu hastalar, klinik ve radyolojik olarak pnömoni tanısı alan ve en az iki örneğinde üreme olan hastalardır. Hasta sayısının az olması, retrospektif olması ve tüm örneklerde duyarlılık çalışılamamış olması, çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri olmasına rağmen ülkemizden bildirilen en geniş seri bu çalışmada yer almaktadır. Bu etkenle gelişen infeksiyonların prospektif takibi gelecekteki ampirik antifungal tedavilere ışık tutulması açısından faydalı olacaktır. Sonuç olarak C. dubliniensis in özellikle altta yatan hastalığı ve risk faktörleri olan hastalarda invaziv infeksiyonlar yapabileceği, tedavi sırasında flukonazol direnci görülebileceği ve infeksiyonun mortal seyredebileceği akılda tutulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Coleman D, Sullivan D, Haynes K, Henman M, Shanley D, Bennett D, et al. Molecular and phenotypic analysis of Candida dubliniensis: a recently identified species linked with oral candidosis in HIV-infected and AIDS patients. Oral Dis 1997;3(Suppl 1):S96-S Sebti A, Kiehn TE, Perlin D, Chaturvedi V, Wong M, Doney A, et al. Candida dubliniensis at a cancer center. Clin Infect Dis 2001:1;32: Ells R, Kock JLF, Pohl CH. Candida albicans or Candida dubliniensis? Mycoses 2009;54: Schoofs A, Odds FC, Colebunders R, Ieven M, Goosens H. Use of specialised isolation media for recognition and identification of Candida dubliniensis isolates from HIVinfected patients. Eur J Clin Infect Dis 1997;16: Perea S, López-Ribot JL, Wickes BL, Kirkpatrick WR, Dib OP, Bachmann SP, et al. Molecular mechanisms of fluconazole resistance in Candida dubliniensis isolates from HIV-infected patients with oropharyngeal candidiasis. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: Mokaddas EM, Al-Sweih NA, Khan ZU. Species distribution and antifungal susceptibility of Candida bloodstream isolates in Kuwait: a 10-year study. J Med Microbiol 2007;56: González GM, Elizondo M, Ayala J. Trends in species distribution and susceptibility of bloodstream isolates of Candida collected in Monterrey, Mexico, to seven antifungal agents: results of a 3-year (2004 to 2007) surveillance study. J Clin Microbiol 2008;46: Yapar N. Epidemiology and risk factors for invasive candidiasis. Ther Clin Risk Manag 2014;10: Erdem F, Tuncer Ertem G, Oral B, Karakoç E, Demiröz AP, Tülek N. Candida türlerine bağlı nozokomiyal enfeksiyonların epidemiyolojik ve mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2012;46: More SR, Sharma PC, Raut SS, Rathod VS. Antifungal susceptibility pattern of Candida dubliniensis recovered from HIV infected patients. Int J Curr Microbiol App Sci 2013;2: Sancak B, Rex JH, Paetznick V, Chen E, Rodriguez J. Evaluation of a method for identification of Candida dubliniensis bloodstream isolates. J Clin Microbiol 2003;41: Odds FC, Van Nuffel L, Dams G. Prevalence of Candida dubliniensis isolates in a yeast stock collection. J ClinMicrobiol 1998;36: Pfaller MA, Messer SA, Boyken L, Rice C, Tendolkar S, Hollis RJ, et al. Use of fluconazole as a surrogate marker to predict susceptibility and resistance to voriconazole among clinicak isolates of Candida spp. Tested by clinical and laboratory standards institute-recommended broth microdilution methods. J Clin Microbiol 2007;45: Willis AM, Coulter WA, Sullivan DJ, Coleman DC, Hayes JR, Bell P, et al. Isolation of C. dubliniensis from insulin-using diabetes mellitus patients. J Oral Pathol Med 2000:29; Taşbakan MS, Çeviker Y, Başoğlu ÖK, Metin D, Çitim Ş, Taşkıranlar P, ve ark. Solunum örneklerinden Candida türlerinin izole edilmesinin prognoza etkisi. Türk Toraks Dergisi 2011;12: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İzmir-Türkiye E-posta: tasbakan@yahoo.com 84 FLORA 2015;20(2):79-84