9. Doç. Dr. Okan Solak Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı GÖĞÜS CERRAHİSİNDE UYGULANAN KESİLER VE ENDİKASYONLARI

Transkript

1 9. Doç. Dr. Okan Solak Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı GÖĞÜS CERRAHİSİNDE UYGULANAN KESİLER VE ENDİKASYONLARI Ameliyatlarda yapılan kesilerin temel amacı cerrahi olarak tedavi edilmesi planlanan lezyona en iyi yaklaşımı en kısa yoldan sağlamaktır. Göğüs Cerrahisinde kullanılan kesilere genel olarak torakotomi adı verilir. Kesinin göğüs bölgesindeki lokalizasyonuna göre posterolateral torakotomi, anterior torakotomi ve lateral torakotomi olarak tanımlanır. Bu bölümde göğüs cerrahisinde en sık kullanılan genel kesi şekilleri tanımlanacaktır. Hastalığa özel kesi şekilleri, ilgili hastalığın anlatıldığı bölümde anlatılacaktır. Göğüs Cerrahisinde En Sık Kullanılan Kesi Şekilleri 1. Posterolateral Torakotomi 2. Aksiller Torakotomi 3. Anterior Torakotomi 4. Sternotomi 5. Anterior mediastinotomi 6. Bilateral Transvers Torakosternotomi 7. Torakofrenolaporatomi Posterolateral Torakotomi Toraks patolojilerine yaklaşımda en sık kullanılan kesi şeklidir. Akciğer patolojilerinde (Tümör, kist, bül, bronşiektazi, vs), posterior mediasten yerleşimli lezyonlarda, özofagus ve diyafragma patolojilerinde sıklıkla kullanılır (1,2). Hasta pozisyonu ve Kesi Anestezi ve entubasyon işlemi tamamlanan hasta, operasyon yapılacak taraf yukarıda kalacak şekilde lateral dekübitus pozisyona getirilir (Resim 9.1). Göğüs altına bir yastık yerleştirilerek üstte kalan göğüs bölgesinin dışa açılanması ve kaburgalar arasındaki açıklığın artması sağlanır. Kollar dirsekten fleksiyona getirilir. Koltuk altına yastık konarak brakial pleksus basısı engellenir. Üstte kalan bacak tam ekstansiyona getirilirken altta kalan bacak dizden hafifçe bükülür ve her iki bacağın 89

2 arasına dizler hizasında bir yastık konarak peroneal sinir hasarı önlenir. Sternum ve kalça üzerinden destek stabilazatör ile hasta pozisyonu sabitlenir. Cilt ve cilt altını içine alan kesi, erkeklerde meme başının yaklaşık 4 5 cm kadar aşağısında anterior aksiler hattan, kadınlarda ise aynı hattan ancak meme dokusunu kesmeyecek bir noktadan başlar. Orta aksiler hat hizasında bir yay çizerek kot aralarına paralel hale gelir ve skapulanın alt ucunun yaklaşık 2 cm altından geçip bu sefer yukarı yönlenecek şekilde bir yay çizerek vertebral sütun ile skapulanın medial kenarı arasındaki açının açıortayından yukarı doğru devam eder. Kesi bu hat üzerinde yapılacak torakotominin genişliğine göre uygun bir noktada sonlandırılır. Kesi tamamlandığında kavisleri geniş bir S harfine benzer (Resim 1). İlk planda ortaya çıkan latissumus dorsi kası koter yardımıyla kesilerek ayrılır. Latissumus dorsi kesildikten sonra gözlenebilen serratus anterior kası sıklıkla korunarak fasyasından ayrılır. Arkada oskultasyon üçgeni açılarak skapula ekarte edilir. Skapula altından elin paraspinal ilerletilmesiyle en üst noktada palpe edilebilen 2. kot bulunur. Kot sayımı yapılarak lezyonun lokalizasyonuna ve yapılacak ameliyatın şekline göre uygun interkostal aralık belirlenir. İlgili interkostal aralıkta interkostal kaslar ve paryetal plevra kesilerek toraks boşluğuna girilir. İki kosta arasına ekartör yerleştirilerek uygun açıklık sağlanana kadar ekartör açılır (1-3). Resim 9.1: Posterolateral torakotomi pozisyon ve kesi şekli. 90

3 Endikasyonlar Göğüs cerrahisinde torasik kavitenin eksplorasyonu için en sık kullanılan kesi posterolateral torakotomi kesisidir. Akciğer, mediasten, diyafragma, özofagus patolojilerin birçoğunun girişimlerinde sıklıkla tercih edilir. Akciğer rezeksiyonunda; 5. interkostal aralık, diyafragma hernisi-eventrasyonunda, hiatus hernisi ve özofagus alt ucunu ilgilendiren patolojilerde interkostal aralık, toraks içi trakea patolojilerinde ise 4.interkostal aralık en uygun seviyedir (1-3). Komplikasyonlar Operasyon sırasında en sık gözlenen komplikasyon, kot kırığı oluşmasıdır. Özellikle ileri yaş osteoporotik hastalarda uygun interkostal açıklığı sağlamak için ekartör açılırken kotta kırık oluşabilir. Ekartman sırasında oluşan kırıklarda postoperatif inatçı ağrı oluşur. Riskli hastalarda ve ekartmanda kot kırılması oluşabilecek hastada kotun kostotom yardımıyla düzgün kırık uçları oluşturularak kesilmesi, kırık oluşumuna göre postoperatif daha az ağrı yakınması oluşturur (1,2 ). Torakotomi sırasında toraks duvarına ait kasların ve interkostal kasların kesilmesi sırasında kanama oluşabilir. Bu kanamalar koterizasyon veya ligasyon yöntemi ile kontrol altına alınabilir. Ancak hemostazı ihmal edilen veya gözden kaçan kanama odakları postoperatif toraks içi kanamalara neden olabilir. Postoperatif kanama nedeniyle retorakotomi yapılan hastalarda en sık kanamanın göğüs duvarındaki ayrılmış adhezyonlar ve interkostal aralığın köşelerindeki sızıntı tarzı kanamalar olduğu gözlemlenmiştir (4 ). Postoperatif torakotomi yerinde ağrı, her hastada gözlemlenen önemli bir yakınmadır. Postoperatif erken dönem ve geç dönemde devam edebilir. Erken dönemdeki en sık sebep ekartman sırasında oluşan interkostal aralıktaki kas, yumuşak doku hasarı ve kot kırıklarıdır. Geç dönemde ise en sık neden interkostal sinir hasarından kaynaklanan nöropatik ağrıdır (5,6). Tedavide erken dönem ağrıyı engellemek için en etkin yöntem, lokal anestezik ajanlar ile interkostal blokaj yapılması ve paranteral narkotik ve nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanılmasıdır. Geç dönem ağrıda ise ağrının nüks bir patolojiye ait olmadığı ekarte edildikten sonra nöropatik ağrı değerlendirilmesi yapılmalıdır. Çünkü ağrının nedeni interkostal sinirin hasarına bağlı ise tek başına nonsteroid antienflamatuar ilaçların yararı olmayacaktır. Hasta nöropatik ağrı için uygun ilaçlarla ( karbamezebin, gabapentin vs.) tedavi ve takibe alınmalıdır (5,6). 91

4 Torakotomi sonrası nadir gözlenen bir diğer komplikasyon özellikle göğüs duvarı rezeksiyonu yapılmış hastalarda gözlenen stabil olmayan toraks duvarı ve skapulanın toraks içine herniye olmasıdır (7). Stabil olmayan toraks duvarı solunum dinamiğinin bozulmasına neden olacaktır. Skapulanın herniyasyonu, çok nadir komplikasyonlardan olup omuz hareket kaybına ve toraks duvarı şekil bozukluğuna neden olur (Resim 9.2). Sıklıkla skapula alt ucu seviyesinde kot rezeksiyonu yapılmış ise gelişir. Tedavide bu bölge revize edilerek normal anatomik lokalizasyon sağlanmalıdır. Resim 9.2: Torakotomi sonrası skapulanın toraks içine herniye olması Aksiller Torakotomi Transaksiller yaklaşımda uygulanan kesi şeklidir. Akciğerin apikal bölgesindeki ve torasik çıkış bölgesindeki benign patolojilerde sıklıkla tercih edilir. Torakotomi kesileri içinde az invazif ve kas koruyucu özelliği ile hasta için konforlu bir kesi şeklidir (8). Hasta pozisyonu ve Kesi Anestezi ve entubasyon işlemi tamamlanan hasta, lateral dekübitus pozisyona getirilir (Resim 9.3a ve b). Göğüs altına yastık yerleştirilip üstte kalan göğüs bölgesinin dışa açılanması sağlanarak bu bölgedeki kaburgalar arasındaki açıklığın artması sağlanır. Koltuk altına yastık konarak brakial pleksus basısı engellenir. Kesinin yapılacağı bölgedeki kol hem omuzdan hem de dirsekten 90 derece fleksiyona getirilerek sabit kalması sağlanır. Bacak pozisyonu posterolateral torakotomideki gibidir. Sternum ve kalça üzerinden destek stabilazatör ile hasta pozisyonu sabitlenir (1-3). Cilt kesisi aksiler çukurda, kıllı bölgenin bittiği en alt seviyeden yapılır. Kesi orta aksiller hatta vertikal (Ginsberg kesisi) (Resim 9.3a) veya en sık kullanılan şekliyle 92

5 horizantal olarak yapılabilir (Resim 9.3b). Cilt ve yağlı doku kas fasyasına kadar kesildiğinde arkada latissimus dorsi, önde pektoralis major kası ve orta hatta serratus anterior kasları gözlenir. Eksplorasyonda torasikus longus ve interkostabrakial sinirler korunmalıdır. Latissumus dorsi kası arkaya ve pektoralis major kası öne kesilmeksizin ekarte edilir. Serratus anterior kası, lifleri arasından künt disseksiyon ile kesilmeden ayrılır. Toraks boşluğuna girilmesi planlanan 3. veya 4. interkostal aralığa ulaşılır. İnterkostal kaslar ve altındaki pariyatel plevra eloktrokoter ile kesilerek toraks boşluğuna girilir. Aksiller torakotomi, torasik çıkış sendromu nedeniyle yapılmış ise 1.kot ve torasik çıkış bölgesi bu kesiyle rahatlıkla eksplore edilebilir (1-3). Aksiller torakotominin hastaya sunduğu avantajlar, koltuk altında kaldığı için kozmetik olması, ağrının az olması, kas korunduğu için fonksiyon kayıplarının en düşük düzeyde olması ve hızlı iyeleşme sürecidir. Cerraha sunduğu avantajları hızlı açma ve kapama süresi ve karşılaşılabilen komplikasyonların azlığıdır (3,8). Resim 9.3a-b: Aksiler torakotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekilleri Endikasyonlar Aksiller torakotomi en sık akciğerin apikal bölgesine yerleşmiş pnömotoraksa neden olan blep ve/veya bül rezeksiyonlarında tercih edilmektedir. İkinci sıklıkla torasik çıkış sendromuna neden olan patolojilere yaklaşımda kullanılmaktadır. Diğer endikasyonlar, akciğerin apikal bölgesinde yerleşmiş lezyonlarda tanı ve/veya tedavi amaçlı wedge rezeksiyon ve üst torasik sempatik sinir sistemine ait girişimler olarak sıralanabilir. Günümüzde videotorakoskopinin yaygın kullanımı ile aksiler yaklaşımla yapılan bir çok ameliyat yerini videotorakoskopiye bırakmıştır (1,3,8). 93

6 Komplikasyonlar Posterolateral torakotomiye göre komplikasyonları daha az olup çok daha konforlu kesi şeklidir. Kesi sırasında karşılaşılan komplikasyonlar, torasikus longus ve interkostobrakial sinirlerinin zedelenmesi, kanama, sınırlı görüntü (ing: exposure) ile lezyona ulaşmaktaki güçlük sayılabilir. Postoperatif en sık gözlenenen komplikasyon hastaya posizyon verilirken kolun abduksiyonunun ileri derecede ve uzun süreli yapılmasına bağlı brakial pleksusta gerilme, omuz hareketlerinin ağrılı olması ve yara yerinde seroma gelişmesidir. Vertikal yapılan kesilerde seroma sıklığı daha fazla gözlenmektedir (3,8). Anterior Torakotomi Anterior torakotomi, kas koruyucu torakotomi kesilerindendir. Hastanın FEV1 ve FVC değerlerinde en az kayıp ile girişim yapılmasına izin verir. Operasyon sırasında hızlı açma ve kapama süresi, büyük kas gruplarının korunması, postoperatif ağrının az olması en büyük avantajlarıdır. Tek dezavantajı ise operasyonda sınırlı eksplorasyona izin vermesidir. Hasta Pozisyonu ve Kesi Hasta sırtüstü pozisyondayken ameliyat edilecek toraksın altına silikon destek konarak yükseltilir. Kesi anterior aksiler hattan başlayarak sternuma doğru memenin altından kota paralel olarak yapılır (Resim 9.4). Kesinin uzunluğu modifiye edilebilir. Cilt ve cilt altı dokusu kesildikten sonra eğer kesi anterolateral uzanımlı ise latissumus dorsi kası korunarak laterale retrakte edilir. Serratus anterior kası ise ya parsiyel olarak kesilir ya da retrakte edilir. 4. veya 5. interkostal aralıktaki interkostal kaslar kesilerek toraksa girilir. Kotlar toraks ekartörü yerleştirilerek aralanır ve eksplorasyon sağlanır. 94

7 Resim 9.4: Anterior torakotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekli Endikasyonlar Anterior torakotomi en sık açık akciğer biopsisinde tercih edilmektedir. Günümüzde akciğer biopsisi için wedge rezeksiyon, risk grubu olmayan hastalarda VATS ile yapılmaktadır. Ancak özellikle genel anestezinin yüksek riskli olduğu ve solunum rezervleri sınırda olan selektif entubasyonun kullanılamadığı hastalarda açık akciğer biopsisi için en uygun yaklaşım halen anterior torakotomidir (1,2). Acil torakotomi gereken durumlarda anterolateral torakotomi tercih edilen kesi şekillerindendir. Son zamanlarda artmakta olan minimal invazif kardiak cerrahi girişimlerde de anterolateral torakotomi kullanımı sıklığı artmaktadır. Komplikasyonlar Posterolateral torakotomi ile kıyaslandığında az invaziv kesi şeklidir. Ameliyat sırasında eksplorasyonun yetersiz kalmasından dolayı kesinin büyütülmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Postoperatif en sık bildirilen komplikasyon %0 20 sıklıkta seroma gelişimidir (3). Postoperatif ağrı diğer torakotomi kesilerinden daha hafif seyirlidir. Median Sternotomi Median sternotomi en sık açık kalp cerrahisinde kullanılmaktadır. Göğüs Cerrahisinde ise anterior mediasten yerleşimli kitlelerin eksplorasyonunda ve çıkarılmasında kullanılmaktadır. Sternotominin en büyük avantajı, kas kesilmemesi postoperatif ağrının azlığı, solunum rezervlerini çok az etkilemesi, hızlı açılıp kapatılabilmesi, emniyetli ve hızlı iyileşen bir kesi olmasıdır. 95

8 Hasta Pozisyonu ve Kesi Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır. Cerrahın tercihine bağlı olarak kollar açık veya gövdeye yakın tutulabilir. Kesi, jügüler çentikten başlatılarak sternum ortasından vertikal olarak ilerletilip ksifoidin 2cm altında bitirilir (Resim 9.5a). Sternum orta hattında kas bulunmadığı için cilt altı dokusundan hemen sonra anterior sternal fasyaya ulaşılır. Juguler bölgede interklavikuler ligament kesilerek jugulumun posteriorundan parmakla sternum altı mediastinal dokulardan serbestlenir. Ksifoid altından da parmak disseksiyonuyla sternum altı mediasten dokularından serbestlenir. Sternum orta hattı boylu boyunca koterle işaretlenir. Entubasyon tüpü kısa süreliğine anestezi tarafından anestezi cihazından ayrılır ve otomatik testere ile sternum tam ortasından jugulumdan ksifoide doğru kesilir. Eğer sternum tam değil Louis açısının altına kadar kesilirse Parsiyel Sternotomi olarak tanımlanır (Resim 9. 5b). Otomatik testerenin olmadığı durumlarda Lebsche sternum bıçağı da kullanılarak sternum kesilebilir (1 3,8). Ayrılan sternum, sternal korteksin hemostazı sağlandıktan sonra ekartör yardımıyla aralanır. Sternumun kapatılmasında çelik tel dikişler kullanılır. Resim 9.5a-b: Median sternotomi ve parsiyel sternotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekli Endikasyonlar Kardiyak girişimler dışında, anterior mediasten yerleşimli kitleler, timoma, timus cerrahisi, trakea cerrahisi, sol bronş fistüllerinde karinaya anterior yaklaşımda sıklıkla tercih edilir. Parsiyel sternotomi özellikle plonjan guatrın anterior mediasten uzanımının eksplorasyonunda ve trakeanın orta seviyesi lezyonlarında servikal kesiye ek olarak yapılır. 96

9 Komplikasyonlar Median sternotominin ameliyat sırasında oluşabilen komplikasyonları, sternumun otomatik testereyle tam ortadan kesilememesi, testere ile kesilirken innominate arter ve/veya vende hasar oluşması, sternum ekarte edilirken kot fraktürleri meydana gelmesi, mediasten eksplorasyonu sırasında plevral yaprakların açılması ile pnömotoraks oluşması sayılabilir. Postoperatif sıkça gözlenen komplikasyonlar arasında: yaşlı ve osteoporotik hastalarda yaranın iyeleşmesinde geçikme ve sternal ayrılma (ing: dehiscence) sayılabilir. Ancak en ciddi komplikasyon mediastinit gelişmesidir. Mediastinitin sıklığı %1 5 olup, mortalite oranı %40 a ulaşabilmektedir (1-3). Bir diğer muhtemel komplikasyon brakial pleksus hasarıdır. Brakial pleksus hasarlanmasının nedeni sternumun ekartörle üst bölümden ve geniş açılmasıyla oluşmaktadır. Sıklığı %5 olarak bildirilmektedir (3,8). Mediasten cerrahisi sonrası etkin hemostaz yapılmadığı veya etkin drenaj sağlanmadığı durumlarda retrosternal hematom veya hemotoraks gelişebilir. Anterior mediastinotomi (Chamberlain Prosedürü) Anterior mediastende yerleşmiş kitlelerde tanı amaçlı yapılan bir girişimdir. Günümüzde transtorasik iğne biopsisi, ekstended-mediastinoskopi ve VATS ın yaygın kullanılması ile yapılma sıklığı azalmıştır (9). Hasta Pozisyonu ve Kesi Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır, kolları isteğe bağlı açık veya hasta vücuduna bitişik yerleştirilir. Kitlenin lokalizasyonuna göre sağ veya sol 2.kot seviyesinde sternokostal eklemden midklavikuler hatta uzanan yaklaşık 3-4cm uzunluğunda cilt kesisi yapılır (Resim 9.6). Pektoral kas künt disseksiyonla ayrılarak, 2.kotun kıkırdak bölümü subperiostal olarak kesilip çıkarılır. Oluşan açıklıktan ekstraplevral olarak, parmak diseksiyonu ile plevra açılmadan ön mediastinuma ulaşılır. Bu aşamada internal mammarian arter ve veni zedelememeye dikkat edilmelidir. Anterior mediastinal yağlı doku ve/veya kitle eksplore edilerek tanı amaçlı biopsi alınır. Sol tarafta uygulandığından gerekirse bu kesiden mediastinoskop un ilerletilmesi ile 5 ve 6 numaralı gangliyonlardan örnek alınabilir. 97

10 Resim 9.6: Sol anterior mediastinotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekli Endikasyonlar Anterior mediastinotomi, en sık anterior mediasten yerleşimli kitlelerden biopsi almak için kullanılmaktadır. İkinci sıklıkla akciğer kanserinde paraaortik patolojik boyutta lenf nodları varlığında lenf nodlarını evrelemek için kullanılmaktadır. Günümüzde paraaortik ve aortikoplumoner lenf nodlarını örneklemek için anterior mediastinotominin yerine extended mediastinoskopi daha sıklıkla kullanılmaktadır (9). Anterior mediastinotomi ile perikard içi eksplorasyon da yapılabilmektedir. Özellikle santral lokalizasyonlu akciğer kanserinde tümörün perikard içi invazyonu anterior mediastinotomi ile değerlendirilebilir (8). Komplikasyonlar Ameliyat sırasında gelişebilecek komplikasyonlar, internal mamarian arter-ven ve interkostal arter-ven yırtılmalarına bağlı kanamalar, pariyatel plevranın açılmasına bağlı pnömotoraks sayılabilir. Postoperatif komplikasyon, ağrı ve bu bölgede interkostal sinir zedelenmesine bağlı hipoestezi ve hiperestezi gelişmesidir. Transsternal Bilateral Torakotomi (Clamshell Torakotomi) Açık kalp cerrahisinin ilk dönemlerinde kullanılan bilateral transsternal torakotomi, günümüzde bilateral akciğer transplantasyonu ve travmalar için tercih edilmektedir. Hasta Pozisyonu ve Kesi Hastaya ameliyat masasında sırt üstü yatar şekilde ve kolları açık olarak pozisyon verilir. Kesi bir taraf toraksın anterior aksiller hat 4. kot seviyesinden başlatılır, kurvilineer bilateral submamarian hat boyunca ilerletilir ve diğer toraks anterior 98

11 aksiller hatta sonlandırılır (Resim 9.7). Cilt kesisi superfisyal pektoral fasyaya kadar uzanabilir.. Pektorel kas ve serratus anterior kas lifleri arasından 4. İnterkostal aralığa ulaşılır. İnterkostal kas koterize edilerek kesilir. Parasternal bölgede internal mammarian damarlar bağlanıp kesilir. Bilateral torakotomiler transvers sternotomi yapılarak birleştirilir. Geniş bir eksplorasyon sağlanmış olur. Resim 9.7: Transsternal Bilateral Torakotomi kesi yeri ve şekli Endikasyonlar Transsternal bilateral torakotomi en sık bilateral akciğer transplantasyonunda tercih edilmektedir. Transplantasyon sırasında kalp pompasına girilmeyecekse sternum kesilmeden bilateral torakotomi ile ameliyat tamamlanabilir. Travmalarda özellikle ateşli silah yaralanmalarında her iki hemitoraksta gelişen pulmoner veya vasküler hasarın kontrol altına alınmasında transsternal bilateral torakotomi kullanılmaktadır (1,2,8). Komplikasyonlar Hasta için en büyük ameliyat kesilerinden biridir. Ameliyat sırasında en sık karşılaşılabilen komplikasyon internal mamarian damarların yanlışlıkla yırtılmasına bağlı kanamadır. Bu tür büyük kesilerin en önemli komplikasyonu hastaların solunum rezervlerini önemli derecede azaltması ve şiddetli ağrı sonucu solunum yetmezliği geliştiği için hastaların ekstubasyonlarının gecikmesidir. Ortalama ekstübasyon süresi 2.7 gün olarak bildirilmektedir. Ekstübasyon süresinin uzamasında ağrı önemli role sahiptir (2,3,8). Elektif şartlarda transsternal bilateral torakotomi planlanan hastalarda ağrı kontrolu için epidural kateter uygulanmalıdır. Yara yeri enfeksiyonu ve sternal instabilite daha az sıklıkla gözlenen komplikasyonlardandır (1,2). 99

12 Torakoabdominal Kesi Torakoabdominal kesi plevra ile peritoneal boşluğu birleştiren kesi şeklidir. Toraksın alt bölgesi ile üst abdominal bölgede eksplorasyon sağlar. Bu eksplorasyon sırasında diyafragmanın da kesilmesiyle torakofrenolabdominal kesi adını alır. Hasta Pozisyonu ve Kesi Sol torakoabdominal kesi en sık uygulanan taraftır. Hastanın sol hemitoraksı 45 derece yukarıda kalacak şekilde sırt altı jel yastıklar ile desteklenir (Resim 9.8a). Kesi 6.,7. veya 8. İnterkostal aralık seviyesinde ve arkus kostarum üzerinden başlatılır ve kot seyrine uyacak şekilde posteriora uzatılır (Resim 9.8b). Cilt ve cilt altı doku geçildikten sonra posteriorda latissumus kası kesilmeden laterale ekarte edilir. Serratus kası kesilerek interkostal kaslara ulaşılır. Sıklıkla 7. İnterkostal aralık kullanılarak toraksa girilir ve 7.kot sternumla eklem yerinin 1-2cm lateralinden kesilerek sternumdan ayrılır. Kesi göbek üstü median laparotomiye tamamlanır (Resim 9.8b). Eksternal oblik kaslar ve periton ayrıldıktan sonra üst karın boşluğuna ulaşılır. Toraks ve karın arasındaki diayafragma kesilerek eksplorasyon alanı genişletilir. Resim 9.8a-b: Torakoabdominal kesi, hasta pozisyonu ve kesi şekli Endikasyonları Sol torakoabdominal kesi; sıklıkla özofagus alt uç, kardia tümörlerinde özofajektomi + özofagogastrostomi ameliyatları için tercih edilmektedir. Ayrıca büyük adrenal tümör rezeksiyonu ve aort cerrahisinde de tercih edilmektedir. Sağ torakoabdominal kesi; bilier sistemin rekonstruktif işlemleri, karaciğerin sağ lobunun çıkarılması, portokaval şant operasyonları, böbrek veya sağ adrenal lokalizasyonlu büyük tümörlerin çıkarılmasında tercih edilmektedir. 100

13 Komplikasyonlar Torakoabdominal kesi oldukça büyük bir kesidir. Bundan dolayı açma ve kapama süresi uzundur. Postoperatif ağrı şiddetlidir. Ağrının kontrolu için operasyondan hemen önce epidural kateter kullanılması önerilmektedir. Kosta uçlarının stabil olmaması, yara yeri enfeksiyonu, alt lob pnömonisi, diafragma herniasyonu nadiren de olsa gözlenen postoperatif komplikasyonlardır. Postoperatif erken dönemde, torakotomi, frenotomi ve laparotomi birlikteliği solunum rezervlerini önemli ölçüde azaltır. Torakoabdominal keside ekstübasyon süresi uzadığından postoperatif erken dönemde hastalar mekanik ventilatörde takip edilmektedirler (2,3,8). 101