ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE

Transkript

1 1 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ KOORDİNASYON BİRİMİ KOORDİNATÖRLÜĞÜNE Proje Türü : Hızlandırılmış Destek Projesi Proje No : 16H Proje Yöneticisi : Prof. Dr. Dilşad Mungan Proje Başlığı : Mevsim Öncesi Allergoid İmmünoterapinin Etkinliği? : Monosensitize ve Polisensitize Hastalarda Kontrollü Çalışma Yukarıda bilgileri yazılı olan projemin sonuç raporunun e-kütüphanede yayınlanmasını; İSTİYORUM İSTEMİYORUM GEREKÇESİ: Proje Yöneticisi İmza Prof. Dr. Dilşad Mungan

2 2 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJESİ SONUÇ RAPORU Proje Başlığı Mevsim Öncesi Allergoid İmmünoterapinin Etkinliği? : Monosensitize ve Polisensitize Hastalarda Kontrollü Çalışma Proje Yürütücüsünün İsmi Prof. Dr. Dilşad Mungan Yardımcı Araştırmacıların İsmi Uzm. Dr. Şadan Soyyiğit Doç. Dr. Ömür aydın Proje Numarası 16H Başlama Tarihi Bitiş Tarihi Rapor Tarihi Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Ankara - " 2017"

3 3 I. Projenin Türkçe ve İngilizce Adı ve Özetleri Mevsim Öncesi Allergoid İmmünoterapinin Etkinliği? : Monosensitize ve Polisensitize Hastalarda Kontrollü Çalışma Giriş: Mevsim öncesi allergoid immünoterapinin, mevsimsel allerjik rinit tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak mevsim öncesi allergoid immünoterapinin polisensitize hastalardaki klinik etkinliği ve immünolojik yanıt üzerine olan etkileri bilinmemektedir. Bu nedenle amacımız; monosensitize ve polisensitize hastalarda, mevsim öncesi allergoid immünoterapinin klinik ve immünolojik yanıta olan etkilerini değerlendirmektir. Materyal Metod: Çalışmamıza, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İmmünoloji ve Allerji kliniğinde takip edilen, mevsimsel allerjik rinitli toplam 97 olgu dahil edilerek mevsim öncesi allergoid immünoterapi uygulanan 53 (immünoterapi grubu), ilaç tedavisi verilen 44 hasta (kontrol grubu) olarak ikiye ayrıldı. Her iki grup, deri prik testi duyarlılıklarına göre monosensitize (polen duyarlı) ve polisensitize (polen ve diğer farklı alerjenlere duyarlı) olarak tanımlandı. Tüm hastalar Mart-Eylül 2013 tarihleri arasında aylık semptom-ilaç skorları, vizüel analog skoru (VAS) ile takip edildi. Yaşam kalitesi, polen mevsimi öncesi ve sonrası Mini-RQLQ anketi ile değerlendirildi. Semptom-ilaç skorları ve yaşam kalitesi, hem immünoterapi ve kontrol grubunda, hem de monosensitize ve polisensitize olgular arasında karşılaştırıldı. Sonuç olarak; immünoterapi grubunda semptom ve ilaç skorlarında, kontrol grubuna göre anlamlı bir iyileşme saptandı, immünoterapi grubunda monosensitize ve polisensitize gruplar arasında ise semptom ve ilaç skorlarındaki iyileşme benzer bulundu. Yaşam kalitesindeki iyileşme monosensitize hastalarda daha belirgin saptandı. Klinik parametrelerin yanısıra immünolojik parametrelerin de bakılması planlanan çalışmamıza, 16H numaralı hızlandırılmış proje desteği ile toplam 50 hasta (immünoterapi grubu: 30 hasta, kontrol grubu: 20 hasta) dahil edildi. Tüm hastalara 7 haftalık allergoid immünoterapi öncesi ve sonrasında çayır poleni [Phleum pratense (Phl p)] spesifik IgE ve çayır poleni [Phleum pratense (Phl p)] spesifik IgG4 (UNI-CAP 100, Phadia) ölçümleri yapıldı. Kalan 47 hasta için tekrar bütçe planlanması yapılacaktır. Bulgular: İmmünoterapi grubunda immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerlerinin anlamlı derecede arttığı saptanırken (p<0,001), kontrol grubunda ise Phl p spesifik IgG4 değerlerinde değişiklik bulunmadı (p=0,065). Her 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize hastalar arasında Phl p spesifik IgG4 değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,097). Monosensitize hastalarda immünoterapi sonrasında önemli derecede spesifik IgG4 nin arttığı görüldü (p=0,001). İmmünoterapi ve kontrol grubu 2 zaman diliminde karşılaştırıldığında Phl p spesifik IgE değerleri arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p=0.554). Polisensitize grupta immünoterapi sonrasında monosensitize gruba göre Phl p spesifik IgE değerleri daha yüksek saptandı (p=0,035). Monosensitize hastaların immünoterapi sonrasında Phl p spesifik IgE değerlerinin önemli derecede arttığı görüldü

4 4 (p=0,008). Sonuç: Allergoid immünoterapinin erken döneminde spesifik IgE artışı olmakla beraber spesifik IgG4 blokan antikorlarının da arttığı görülmektedir. Blokan antikorlar koruyucu özelliğe sahiptir ve klinik iyileşme de bu artışa eşlik etmektedir. Ancak bu etkiler monosensitize hastalarda polisensitize hastalara göre daha belirgindir. Anahtar kelimeler: Mevsim öncesi immünoterapi, monosensitize, polisensitize, klinik etkinlik, immünolojik etkiler, spesifik IgE, spesifik IgG4 Effectiveness of Pre-seasonal Allergoid Immunotherapy: Controlled Trial in Monosensitized and Polisensitized Patients Introduction: It has been demonstrated that pre-seasonal allergoid immunotherapy was effective in the treatment of seasonal allergic rhinitis. However, the effects of pre-seasonal allergoid immunotherapy on the clinical efficacy and immunologic response in polysensitized patients are not known. The aim of the present study was to compare the clinical efficacy and immunological effects of pre-seasonal allergoid immunotherapy in mono- and polysensitized patients. Method: A total of 53 cases with seasonal allergic rhinitis undergoing pre-seasonal allergoid immunotherapy and 44 cases followed with conventional drug treatment were included in the present study. Immunotherapy and control groups were divided into monosensitized and polysensitized patient groups according to skin prick tests. All patients were followed between March-September 2013 with symptom and medication scores, and visual analogue scale (VAS). Quality of life was assessed before and after the pollen season. Symptom and medication scores and quality of life were compared in immunotherapy and control groups and further between monosensitized and polysensitized patients and clinical efficacy was evaluated. As a result, pre-seasonal immunotherapy with grass pollen extract was effective in reducing symptoms and medication need in seasonal allergic rhinitis. This positive effect was similar between monosensitized and polysensitized patients. Improvement in quality of life in patients were more pronounced in monosensitized patients. In our planned study of immunological parameters as well as clinical parameters, Phl p specific IgE and Phl p specific IgG4 were measured UNI-CAP 100, Phadia) with accelerated project support (16H023002) in a total of 50 cases (immunotherapy group: 30 patients, control group: 20 patients). The remaining 47 patients will be rebudgeted. Results: In the immunotherapy group, Phl p specific IgG4 values were significantly increased after immunotherapy (p <0,001), whereas in the control group, there was no change in Phl p specific IgG4 values (p = 0,065). There was no significant difference between monosensitized and polysensitized patients in both time periods (p = 0.097). In monosensitized patients, specific IgG4

5 5 increased significantly after immunotherapy compared to before immunotherapy (p = 0.001). There was no significant difference between the Phl p specific IgE values in both groups (p = 0.554). In the polysensitized group, Phl p specific IgE values were higher than monosensitized group after immunotherapy (p = 0.035). Phl p specific IgE levels were significantly increased after immunotherapy in monosensitized patients (p = 0.008). Conclusion: In the early period of allergoid immunotherapy, specific IgG4 antibodies are increased as well as specific IgE increase. Blocking antibodies have protective properties and clinical improvement is accompanied by this increase. However, these effects are more pronounced in monosensitized patients than polysensitized patients. Keywords: Pre-seasonal immunotherapy, monosensitization, polysensitization, clinical efficacy, immunological effects, specific IgE, specific IgG4 II. Amaç ve Kapsam Allerjik rinit, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sıklığı giderek artan bir hastalıktır. Çayır polenleri, solunumsal allerjenler arasında rinite en sık neden olan etkenlerdendir (1). Mevsimsel allerjik rinokonjuktivit, hastaların fiziksel, fizyolojik ve bilişsel fonksiyonlarını bozmakta, hastanın yaşam kalitesini düşürmekte, okul ve iş devamlılığını ve başarısını olumsuz yönde etkilemektedir (2). Allerjik hastalıkların tedavisinde yaklaşımlar; hasta eğitimi, hastayı saptanan allerjenden uzaklaştırmak, korunma yöntemlerinin uygulanması, ilaç tedavisi ve immünoterapidir (3). Allerjenden korunma, pratik olarak her zaman mümkün olmayabilir. Antihistaminikler, glukokortikoidler ve antilökotrienler gibi birçok ilaç ile tedavi hastaların çoğunda etkili olmasına rağmen sürekli ilaç kullanmak istemeyen ya da ilaçların yan etkileri nedeniyle kullanamayan, ilaca rağmen yakınmaları devam eden hastalar da bulunmaktadır. IgE aracılı hastalıkların tedavisinde allerjene spesifik immünoterapi (SİT) önemli bir etkiye sahiptir (4). SİT in endikasyonları ve uygulama kuralları hakkında bilgi veren son kılavuzlardaki ortak görüş; iyi seçilmiş hasta gruplarında, uygun endikasyon ve teknikle uygulandığında etkinliği kanıt A düzeyinde doğrulanmış bir tedavi yöntemi olduğudur. Randomize, prospektif, kör, plasebo kontrollü çalışmalar, mevsimsel veya yıl boyu süren allerjik rinit ve/veya astım tedavisinde SİT in etkinliğini ortaya koymuşlardır (5,6). Mevsim öncesi kısa süreli immünoterapi konvansiyonel immünoterapi protokollerinden farklı bir immünoterapi programıdır. Bu programda enjekte edilen allerjen dozu çok hızlı (genellikle 7 hafta içinde) arttırılır, bu doz artım fazını bir idame fazı takip etmez. İmmünoterapi bileşiği olarak allergoidlerin kullanılması ile immünolojik ve klinik etkilerin daha erken ortaya çıkması beklenir. Geleneksel SİT rejimleri, idame doza ulaşmak için sık aralarla uzun süre enjeksiyonlar gerektirdiğinden ve 3-5 yıl süreyle aylık enjeksiyonlara devam edildiğinden hasta için zahmetli

6 6 olabilmektedir. Mevsim öncesi immünoterapide kullanılan allergoidler ile amaçlanan immunojeniteyi korurken allerjenitenin azaltılmasıdır, böylece enjeksiyonların azaltılması ve yan etki riskinin azalması beklenmektedir (3). Klinik çalışmalarda, mevsim öncesi kısa süreli (7 enjeksiyon) immünoterapinin birbirini takip eden 3-5 yıl uygulandığında polen ilişkili mevsimsel allerjik rinit tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir (7). Günümüzde SİT ile ilgili olarak, allerji uzmanını zorlayan ve hala tartışılmakta olan konu, polisensitizasyon yani birden fazla farklı allerjene karşı duyarlılıktır (8). Orta-ağır rinitli olguların %50-80 i polisensitizedir (9). Geçmiş yıllarda bu hasta grubunda, immünoterapinin monosensitize hastalara göre daha az etkili olduğu düşünülmekte iken, son yıllarda polisensitize hastalarda semptomlardan en fazla sorumlu olduğu düşünülen tek allerjenle yapılan immünoterapiye doğru bir yönelme olmuştur. Günümüzde birçok randomize kontrollü çalışma, polisensitize hastaların, çayır polen tabletleri ile yapılan sublingual immünoterapiden monosensitize hastalar kadar yararlandığını göstermiştir (9,10). Kliniğimizde yapılan bir çalışmada, polisensitize ve monosensitize hastalarda, Der p ile yapılan cluster immünoterapinin erken dönemdeki klinik etkinliği karşılaştırılmış ve polisensitize hastaların da klinik olarak yararlandığı gösterilmiştir (11). Ancak giderek yaygınlaşan bir uygulama olan mevsim öncesi subkutan immünoterapi için böyle bir karşılaştırma yapılmamıştır. Bu amaçla çalışmamızın ilk bölümünde, mevsimsel allerjik rinitli hastalarda, mevsim öncesi çayır poleni immünoterapisinin monosensitize ve polisensitize hastalardaki klinik etkinliği değerlendirilmiştir. İmmünoterapinin etki mekanizmaları son 10 yılda yapılan çalışmalarla oldukça aydınlatılmıştır. Başarılı bir allerjen-spesifik immünoterapinin esas amacı, allerjik inflamasyonun üstesinden gelebilmek için allerjenle karşılaşıldığında sağlıklı kişidekine benzer T hücre toleransının oluşturulmasıdır (12). Antijenlere immün cevapta B hücre aktivasyonu ve antikor üretimi esastır. B hücrelerinde antikor üretimi başlıca T helper 2 (Th2) hücrelerinden kaynaklanan sitokinler ile olur. Allerjik inflamasyonda Th2 hücreleri yüksek miktarlarda IL-4 ve IL-13 salgılayarak B hücrelerinden immunoglobulin (Ig) E sentezine neden olurlar. İmmünoterapide B hücre toleransı geç dönemde gözlenir. Sıklıkla başlangıçta serum spesifik IgE düzeyinde artış görülür, aylar hatta yıllar içerisinde kademeli bir azalma oluşur. Aynı zamanda allerjene maruziyet ile olması beklenilen IgE artışı baskılanır. Ancak spesifik IgE düzeyindeki azalma ile klinik bulgular arasında korelasyonun olmadığı, ayrıca IgE düzeyi azalmadan önce hatta artış sırasında dahi semptomların iyileşebildiği gösterilmiştir. SİT den sonra periferik T hücre toleransı oluştuğu bilinse de B hücre toleransı konusundaki bilgiler yetersizdir (13,14). Bu konu ile ilgili olarak; allerjik cevabın immünoterapiyle baskılanmasındaki bilinen mekanizmalardan biri, spesifik IgG antikorların özellikle IgG4 alt tipinin üretimidir. Yüksek IgG4 seviyesi allerjene toleransın önemli bir markırıdır (15). IgG4 ile ilişkili immünolojik etkiler, allerjik inflamasyonunun azalmasını takiben klinik etkilerden de (semptomlarda azalma, ilaç kullanımında azalma) sorumlu tutulmaktadır

7 7 (16,17). İmmünoterapinin immünolojik mekanizmaları ile ilgili verilerin çoğu konvansiyonel immünoterapi çalışmalarından elde edilmiştir. Mevsim öncesi allergoid immünoterapinin klinik olarak etkili olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte, immünolojik değişiklikler ve immünoterapinin klinik etkinliği arasındaki ilişkileri gösteren veriler sınırlıdır. Monosensitize ve polisensitize mevsimsel allerjik rinitli hastalarda, mevsim öncesi allergoid immünoterapinin immünolojik mekanizmalarının farklı olup olmadığı da bilinmemektedir. Bu nedenle çalışmamızda, hem immünoterapi grubunda, hem de kontrol grubunda klinik bulgularımızı destekleyeceğini düşündüğümüz çayır poleni [Phleum pratense (Phl p)] spesifik IgE ve çayır poleni [Phleum pratense (Phl p)] spesifik IgG4 bakılması planlanmıştır. III. Materyal ve Yöntem Hastalarımızın serumları, immünoterapi öncesi ve sonrası (7 haftalık enjeksiyon öncesi ve sonrası) alınarak deep-freeze de uygun koşullarda saklandı. Bu serumlardan Phl p spesifik IgE ve Phl p spesifik IgG4 tayini Bilim Dalımız Laboratuvarı nda Phadia Immuno-CAP (Uppsala, Sweden) fluoro enzyme immunoassay yöntemi ile çalışıldı. Spesifik IgE antikor değerinin >0,35 kua/l, spesifik IgG4 değerinin < 0,17 mga/l olması referans olarak kabul edildi (Phadia, Uppsala, Sweden). İstatistiksel analizler, SPSS versiyon 15 yazılımı kullanılarak yapıldı. (SPSS, Chicago, III., USA). Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogrov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelendi. İmmünoterapi grubu ve kontrol grubunda Phl p spesifik IgE ve Phl p spesifik IgG4 değerlerinin 2 zaman dilimindeki (immünoterapi öncesi ve sonrası) değişimleri Tekrarlı Ölçümlerde Varyans Analizi ile karşılaştırıldı. Grup içi karşılaştırmalarda Bonferroni düzeltmesi kullanılarak p<0,025 anlamlı kabul edildi. Korelasyonlar Sperman s korelasyon testi ile değerlendirildi. Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu nda değerlendirilerek, etik kurul onayı almıştır ( tarih/ karar no: , tarih/karar no: ). IV. Analiz ve Bulgular Çalışmaya mevsimsel allerjik rinitli mevsim öncesi allergoid immünoterapi uygulanan 30 (immünoterapi grubu), ilaç tedavisi verilen 20 hasta (kontrol grubu) olmak üzere toplam 50 olgu dahil edildi (Tablo 1).

8 8 Tablo 1. Çalışma gruplarındaki olguların demografik ve hastalık özellikleri İmmünoterapi grubu Kontrol grubu p Cinsiyet (K/E) 20/10 12/8 >0,05 Yaş (ort±sd) 36,2±11,1 32,9±12,3 >0,05 Hastalık süresi [medyan 1, >0,05 (min-maks)] (yıl) Semptom süresi [medyan >0,05 (min-maks)] (ay) Polisensitize/Monosensitize 24/6 14/6 >0,05 Phl p spesifik IgE ölçümü İmmünoterapi grubunda immünoterapi öncesi (zaman 1) ve immünoterapi sonrası (zaman 2) değerler karşılaştırıldığında; immünoterapi sonrasında Phl p spesifik IgE değerlerinin önemli derecede arttığı bulundu (p=0,017) (Tablo 2). Tablo 2. İmmünoterapi grubunda Phl p spesifik IgE değerleri İmmünoterapi grubu Zaman 1 Zaman 2 p Phl p spesifik IgE 5,4 ±7,6 9,9± 13,9 <0,025 (Ort±SS, ku/l) Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Kontrol grubunda ise, immünoterapi sonrası zaman dilimindeki Phl p spesifik IgE değerlerinin immünoterapi öncesine göre daha yüksek olduğu görüldü (p=0,013) (Tablo 3). Tablo 3. Kontrol grubunda Phl p spesifik IgE değerleri Kontrol grubu Zaman 1 Zaman 2 p Phl p spesifik IgE (Ort±SS, ku/l) 7,2±10 11,7 ±12,7 <0,025 Zaman 1: immünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Her 2 grup 2 zaman diliminde karşılaştırıldığında Phl p spesifik IgE değerleri arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p=0.554) (Şekil 1).

9 9 Şekil 1. İmmünoterapi ve kontrol grubunda 2 zaman diliminde Phl p spesifik IgE değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgE ölçümü İmmünoterapi grubunda; Her 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize hastalar arasında anlamlı farklılık görüldü. Zaman 1 ve Zaman 2 de polisensitize grubun Phl p spesifik IgE değerleri daha yüksek saptandı (p=0,035) (Tablo 4). Monosensitize hastaların zaman 2 de Phl p spesifik IgE değerlerinin önemli derecede arttığı görüldü (p=0,008). Ancak polisensitize hastalarda zaman 2 de Phl p spesifik IgE değerlerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,235) (Şekil 2). Tablo 4. İmmünoterapi grubunda deri testi duyarlılıklarına göre Phl p spesifik IgE değerleri Spesifik IgE Monosensitize Polisensitize p (Ort±SS, ku/l) (n=24) (n=6) Zaman 1 4,3±6,1 10,1±11,4 <0,05 Zaman 2 7,2± 8,2 20,7 ±25,3 <0,05 Zaman 1: immünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası

10 10 Şekil 2. 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgE değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Kontrol grubunda; Monosensitize ve polisensitize grupların 2 zaman dilimindeki Phl p spesifik IgE değerleri arasında farklılık yoktu (p=0,726) (Tablo 5). Monosensitize hastaların zaman 2 de Phl p spesifik IgE değerlerinin önemli derecede arttığı görüldü (p=0,029). Ancak polisensitize hastalarda zaman 2 de Phl p spesifik IgE değerlerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,266) (Şekil 3). Tablo 5. Kontrol grubunda deri testi duyarlılıklarına göre Phl p spesifik IgE değerleri Spesifik IgE Monosensitize Polisensitize p (Ort±SS, ku/l) (n=14) (n=6) Zaman 1 7,4±11,1 6,8±7,6 >0,05 Zaman 2 12,6± 14,9 9,4 ±5,9 >0,05 Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası

11 11 Şekil 3. 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgE değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 ölçümü İmmünoterapi grubunda immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerlerinin anlamlı derecede arttığı saptandı (p<0,001) (Tablo 6). Kontrol grubunda ise immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerlerinde değişiklik bulunmadı (p=0,065) (Tablo 7). Tablo 6. İmmünoterapi grubunda Phl p spesifik IgG4 değerleri İmmünoterapi grubu Zaman 1 Zaman 2 p Phl p spesifik IgG4 (Ort±SS, mga/l) 0,2±0,3 1,7±2,2 <0,025 Zaman 1: immünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Tablo 7. Kontrol grubunda Phl p spesifik IgG4 değerleri Kontrol grubu Zaman 1 Zaman 2 p Phl p spesifik IgG4 (Ort±SS, mga/l) 0,04±0,11 0,05±0,11 >0,025 Zaman 1: immünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası

12 12 Her 2 grup 2 zaman diliminde karşılaştırıldığında; immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerleri immünoterapi grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti (p=0.002) (Şekil 4). Şekil 4. 2 zaman diliminde immünoterapi ve kontrol grubunda Phl p spesifik IgG4 değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgG4 ölçümü İmmünoterapi grubunda; Her 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize hastalar arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p=0,097) (Tablo 8, Şekil 5). Tablo 8. İmmünoterapi grubunda deri testi duyarlılıklarına göre Phl p spesifik IgG4 değerleri Spesifik IgG4 Monosensitize Polisensitize p (Ort±SS, mga/l) (n=24) (n=6) Zaman 1 0,1±0,2 0,4±0,5 >0,05 Zaman 2 1,4± 1,8 2,9 ±3,4 >0,05 Monosensitize hastalarda zaman-2 de zaman 1 e göre anlamlı derecede Phl p spesifik IgG4 ün arttığı saptandı (p=0,001). Polisensitize hastalarda immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerlerinde immünoterapi öncesine göre farklılık saptanmadı (p=0,087).

13 13 Şekil 5. 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgG4 değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Kontrol grubunda; Her 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize hastalar arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p=0,635) (Tablo 9). Tablo 9. Kontrol grubunda deri testi duyarlılıklarına göre Phl p spesifik IgG4 değerleri Spesifik IgG4 Monosensitize Polisensitize p (Ort±SS, mga/l) (n=14) (n=6) Zaman 1 0,05±0,1 0,01±0,02 >0,05 Zaman 2 0,06± 0,1 0,04±0,05 >0,05 Monosensitize ve polisensitize hastalarda immünoterapi sonrası spesifik IgG4 değerlerinde immünoterapi öncesine göre farklılık saptanmadı (sırasıyla p=0,362, p=0,119) (Şekil 6).

14 14 Şekil 6. 2 zaman diliminde monosensitize ve polisensitize gruplarda Phl p spesifik IgG4 değerleri Zaman 1: İmmünoterapi öncesi, Zaman 2: İmmünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 ile klinik parametreler arasındaki korelasyonlar İmmünoterapi grubunda; Polen mevsimi öncesi mini yaşam kalitesi genel skoru ile immünoterapi öncesi ölçülen Phl p spesifik IgG4 değerleri arasında güçlü negatif bir korelasyon saptandı (r=-0,469, p=0,009). Ayrıca polen mevsimi sonrası mini RQLQ anketi öteki belirtiler alt skoru ile immünoterapi sonrası ölçülen Phl p spesifik IgG4 değerleri arasında orta dereceli negatif bir korelasyon saptandı (r=-0,377, p=0,004). Haziran VAS skoru ve immünoterapi öncesi ölçülen Phl p spesifik IgG4 değerleri arasında güçlü negatif bir korelasyon saptandı (r=-0,501, p=0,013). Kontrol grubunda; Spesifik IgG4 değerleri ve klinik parametreler arasında herhangi bir korelasyon bulunmadı. Phl p spesifik IgE ile klinik parametreler arasındaki korelasyonlar İmmünoterapi grubunda; Temmuz ayı semptom skoru ile immünoterapi öncesi ölçülen Phl p spesifik IgE değerleri arasında orta dereceli pozitif bir korelasyon saptandı (r=0,404, p=0,03) Kontrol grubunda; Mart ayı semptom skoru ile immünoterapi sonrası ölçülen Phl p spesifik IgE değerleri arasında güçlü dereceli negatif bir korelasyon saptandı (r=-0,584, p=0,007).

15 15 V. Sonuç ve Öneriler İmmünoterapinin etkinliğinin ortaya çıkışında farklı mekanizmaların değişik zamanlarda ve şekillerde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Tedavinin başlangıcından sonraki erken dönemdeki etkinlikten mast hücresi ve bazofil desensitizasyonu sorumlu iken, daha sonra T ve B hücre yanıtlarının modülasyonu, periferik Treg (T regülatuvar) hücrelerin indüklenmesi ile IL-10 ve TGF-β düzeylerinde artış, allerjen spesifik antikor yanıtlarında değişme (IgE de azalma, blokan IgG4 antikorlarda artış) rol oynamaktadır. Tedavinin geç döneminde ayrıca bazofil ve eozinofil gibi efektör hücrelerin, sayısal ve fonksiyonel olarak baskılanması yanısıra inflamasyon bölgesinde Th2 lenfositlerle birlikte hücresel infiltrasyonda azalma da devreye girmektedir (12,15). SİT inin klinik etkileri tedaviyle oluşan immünolojik etkiler yoluyla olur. SİT, mevsimsel eozinofili artışını baskılar, geç faz reaksiyonunu azaltır, allerjene Th2 cevabını Th1 yönüne kaydırır. Th2 cevabının engellenmesinde Treg hücreler önemli bir yere sahiptir (18). Bu konu ile ilgili olarak; allerjik cevabın immünoterapiyle baskılanmasındaki bilinen mekanizmalardan biri, spesifik IgG antikorların özellikle IgG4 alt tipinin üretimidir. İmmünoterapinin başlangıcında serum spesifik IgE düzeyinde artış görülür, aylar hatta yıllar içerisinde kademeli bir azalma oluşur. İmmünoterapi boyunca spesifik IgE düzeyleri azalırken allerjen spesifik IgG4 blokan antikorları yapımı artar. IgG4 ün SİT deki bloke edici etkisi ilk defa 1982 yılında tanımlanmıştır. IgG4, allerjik reaksiyondan koruyan non-inflamatuar bir izotiptir. SİT in erken döneminde, haftalar veya aylar içinde spesifik IgG4 ün kat arttığı gösterilmiştir. IgG4 de artış saptanması, klinik etkilerin öngörülmesinde yol göstericidir (19). IgG4 antikorlarının IgE e karşı potent inhibitor aktivitesinin immünoterapi kesildikten sonra da devam ettiği ve uzun süreli klinik toleranstan sorumlu olduğu gösterilmiştir (20). SİT esnasında T regülatuvar (Tr1) hücrelerden salınan IL-10 allerjen spesifik IgE nin potent baskılayıcısıdır ve spesifik IgG4 ün üretimini arttırır (21). Literatürde allergoid mevsim öncesi immünoterapinin immünolojik etkileri ile ilgili veriler kısıtlıdır. Allergoid immünoterapide konvansiyonel immünoterapiye göre daha yüksek dozlarda allerjen verildiğinden immünolojik ve klinik etkilerin daha erken ortaya çıkması ve daha belirgin olması beklenir (3,22). Mevsim öncesi allergoid immünoterapinin klinik olarak etkili olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte, immünolojik değişiklikler ve immünoterapinin klinik etkinliği arasındaki ilişkileri gösteren veriler sınırlıdır. Pastorella ve arkadaşlarının çayır polenlerine bağlı allerjik riniti olan 19 olgu ile yaptıkları plasebo kontrollü çalışmada, aktif grubun Mayıs ayındaki semptom-ilaç skorlarının plasebo grubundan anlamlı şekilde düşük olduğu ve aktif grupta erken dönemde spesifik IgE, IgG1 ve IgG4 düzeylerinde anlamlı artış gösterilmiştir. Ancak yüksek IgG4/IgG1 oranı daha yüksek semptom-ilaç skorları ile ilişkili bulunmuştur (23). Corrigan ve arkadaşlarının çayır polenine bağlı mevsimsel allerjik rinokonjuktiviti olan 154 hasta ile yaptıkları

16 16 plasebo kontrollü çalışmada, mevsim öncesi immünoterapi alan grubun semptom ve ilaç skorlarının plasebo grubundan anlamlı şekilde düşük olduğu ve spesifik IgG1 ve IgG4 düzeylerinin ise anlamlı olarak yükseldiği görülmüştür (24). Tworek ve arkadaşlarının yıl boyu (konvansiyonel) ve mevsim öncesi immünoterapiyi karşılaştırdıkları çalışmasında, 2. yılın sonunda IgG4 artışı, yıl boyu immünoterapi alan grupta daha yüksek bulunmasına rağmen her iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (25). Diğer 2 çalışmada ise, mevsim öncesi immünoterapinin klinik ve yaşam kalitesindeki iyileşmeye, IgG4 artışının da eşlik ettiği gösterilmiştir (26,27). Bizim çalışmamızda da, immünoterapi grubunda 7 haftalık allergoid immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerlerinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede arttığı saptanırken bu bulguya semptom ve ilaç skorlarında da anlamlı bir iyileşmenin eşlik etmesi allergoid immünoterapinin erken dönemde etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca mini RQLQ anketi öteki belirtiler alt skoru ile immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgG4 değerleri arasında negatif bir korelasyon saptanması allergoid immünoterapinin etkinliğine dair verilerimizi desteklemektedir. Bu bulgularımızı destekleyici olarak, kliniğimizde yapılan başka bir çalışmada, polen allerjili olgularda yapılan mevsim öncesi allergoid immünoterapi sonunda spesifik IgG4 ün anlamlı olarak yüksek olduğu bulunmuştur (28). Ayrıca diğer bir bulgumuz olan, immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgE değerlerindeki artışın immünoterapi ve kontrol grubu arasında farklılık göstermemesinin daha ileri çalışmalarla araştırılması kanaatindeyiz. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda, allerjik rinitli olguların %50-80 inin polisensitize olduğu görülmüştür. Polisensitize hastalar, monosensitize hastalara göre daha farklı bir klinik profil gösterirler. Çünkü bu durum daha şiddetli hastalık ile birliktedir. Yaşam kalitesi daha fazla etkilenmiştir. Ayrıca allerjik rinitte duyarlı olunan allerjen sayısı arttıkça bronş hiperreaktivitesine sahip olma olasılığı artmaktadır (29). Geçmiş yıllarda polisensitize hasta grubunda, immünoterapinin monosensitize hastalara göre daha az etkili olduğu düşünülmekte iken, günümüzde birçok randomize kontrollü çalışmada polisensitize hastalarda çayır polen tabletleri ile yapılan sublingual immünoterapinin etkinliği gösterilmiştir (9,10). Ancak, monosensitize ve polisensitize allerjik rinitli hastalarda, mevsim öncesi allergoid immünoterapinin immünolojik mekanizmalarının farklı olup olmadığı da bilinmemektedir. Malling ve ark.,çalışmasında, çayır poleni ekstresi ile yapılan sublingual immünoterapi ile ortalama total rinit semptom skoru monosensitize ve polisensitize hastalarda benzer bulunmuştur (30). Nelson ve ark, 6 randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmanın post hoc analizinde, çayır poleni tabletleri (Grazax- Phleum pretense) ile yapılan immünoterapinin etkinliğini ve güvenliğini monosensitize ve polisensitize gruplarda benzer bulurken, total kombine semptom-ilaç skorunun duyarlılık durumuna bakmaksızın immünoterapi ile düzeldiğini bildirmişlerdir (31). Tek bir çalışmada, mevsimsel allerjik rinitli hastalarda tek çayır poleni ile yapılan konvansiyonel subkutan

17 17 immünoterapi etkin ve güvenli bulunmuş, monosensitize ve polisensitize hastalar arasında semptom skorları ve yaşam kalitesi açısından farklılık saptanmamıştır (2). Yukarıdaki verilerle literatür gözden geçirildiğinde, mevsimsel allerjik rinitli hastalarda yapılan etkinlik çalışmalarının sublingual ve oral immünoterapi çalışmaları olduğu görülmektedir. Giderek yaygınlaşan bir uygulama olan mevsim öncesi subkutan immünoterapinin mevsimsel allerjik rinitli monosensitize ve polisensitize hastalardaki klinik ve immünolojik etkinliğini karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bizim çalışmamız ise, mevsimsel allergoid immünoterapinin monosensitize ve polisensitize hastalardaki etkinliğini araştıran ilk çalışmadır. İmmünoterapi grubunda monosensitize ve polisensitize gruplar arasında semptom ve ilaç skorlarındaki iyileşme benzer bulunurken yaşam kalitesindeki iyileşme monosensitize hastalarda daha belirgin saptanmıştır. Bu bulgulara immünoterapinin erken döneminde monosensitize hastalarda spesifik IgE değerlerinde önemli derecede artış da eşlik etmekteydi. Allergoid immünoterapi sonrasında monosensitize ve polisensitize hastalarda spesifik IgG4 artışı farklı bulunmazken, monosensitize hastalardaki artış daha belirgin bulunmuştur. Dikkat çekici diğer bir bulgu ise, immünoterapi alan polisensitize grubun immünoterapi sonrası Phl p spesifik IgE değerlerinin monosensitize gruba göre daha yüksek saptanmasıydı. Kliniğimizde yapılan diğer bir çalışmada ise, polisensitize hastalarda Der p ile yapılan cluster immünoterapi ile erken dönemde monosensitize hastalara göre spesifik IgG4, spesifik IgE ve total IgE artışının daha fazla olduğu bulunmuştur (11,32). Sonuç olarak, ilk çalışmamızın klinik sonuçlarını destekler nitelikte immünoterapi grubunda immünoterapinin erken döneminde spesifik IgG4 blokan antikorlarda anlamlı olarak artış bulundu. Allergoid immünoterapi ile spesifik IgG4 deki artış immünoterapinin erken döneminde B lenfositlerde humoral immün cevabın ortaya çıktığını göstermesi açısından önemlidir. Çalışmamızın sonunda elde ettiğimiz verilere dayanarak; mevsimsel allerjik rinitli hastalarda mono- ve polisensitizasyonun immünoterapiye farklı şekilde immün yanıt vermelerine yol açtığı söylenebilir. Monosensitize hastalarda allergoid immünoterapi sonrasında polisensitize hastalara göre daha yoğun bir immün yanıt geliştiği gözlenmiştir. Aslında bu öngörülebilir bir durum olmakla birlikte, spesifik IgE artışına koruyucu tipte spesifik IgG4 blokan antikor sentezinin de eşlik etmesi ve klinik açıdan hastalarda iyileşme olması immünoterapinin erken dönemi için oldukça yüz güldürücüdür. İmmünoterapiyle ilgili uzlaşı raporlarında, polisensitize hastalarda immünoterapinin yeterli klinik etkinliği olmadığı belirtilmektedir. Ancak bizim çalışmamızda, allergoid immünoterapi sonrası monosensitize ve polisensitize gruplar arasında semptom ve ilaç skorlarındaki iyileşme benzer bulunmuştur. Sonuç olarak, bulgularımız monosensitize hastaların allergoid immünoterapinin erken döneminde klinik ve immünolojik olarak fayda göreceğini düşündürmekle beraber, tüm sonuçların immünoterapinin geç dönem klinik ve immünolojik bulguları ile desteklenmesinin uygun olacağı

18 18 görüşündeyiz. VI. Geleceğe İlişkin Öngörülen Katkılar Çalışmamızda; monosensitize ve polisensitize mevsimsel allerjik rinitli hastalarda, çayır poleni allerjeni ile yapılan mevsim öncesi allergoid immünoterapinin klinik ve immünolojik etkinliği araştırılmıştır. Bu çalışma ile allergoid immünoterapi ile daha önce saptamış olduğumuz klinik iyileşmeye erken dönemde spesifik IgG4 artışının da gösterilmesi ile mevsim öncesi immünoterapinin hasta için zahmetli olabilen ve yan etki riski daha fazla olan konvansiyonel immünoterapiye göre daha avantajlı (kısa süreli, yan etki riski daha az, yaşam kalitesi daha iyi ve iş gücü kaybı daha az) olabileceğini söyleyebiliriz. SİT nin etki mekanizmalarını aydınlatmak için dünyada yoğun araştırmalar sürdürülmektedir. Biz de çalışmamızda mevsim öncesi allergoid immünoterapi ile monosensitize hastalarda klinik ve immünolojik etkilerin polisensitize hastalara göre daha belirgin olduğunu saptadık. Bu nedenle polisensitize hastalarda daha fazla hasta grubunda çalışmalara ihtiyaç olup polisensitize hasta grubunda da immünolojik etkilerinin gösterilmesi ile bu hasta grubunda bu yöntemin önerilmesinin bilimsel olarak dayanağının artacağını düşünmekteyiz. Ancak 47 hastamız bütçe kısıtlığı nedeniyle değerlendirilememiş olup ek bütçe sağlandığında tüm hastalar immünolojik parametreler açısından tekrar değerlendirilecektir. Bu nedenle çalışmamız tamamlandığında mevsimsel allerjik rinitli, monosensitize ve polisensitize hastalarda mevsim öncesi allergoid immünoterapinin hem klinik etkinliğinin hem de immünolojik mekanizmalar üzerindeki etkisinin belirli parametrelerle araştırılmış olması nedeniyle bilim dünyasına ışık tutacağı düşüncesindeyiz. Proje desteği için Ankara Üniversitesi BAP Koordinatörlüğü ne teşekkürlerimizi sunmak isteriz. VII. Sağlanan Altyapı Olanakları ile Varsa Gerçekleştirilen Projeler Proje ile sadece sarf malzeme alımı yapılmıştır. VIII. Sağlanan Altyapı Olanaklarının Varsa Bilim/Hizmet ve Eğitim Alanlarındaki Katkıları Proje ile altyapı olanağı sağlanmamıştır. IX. Kaynaklar 1. Wallace DV, Dykewicz MS, I. Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L,. Khan DA,. Lang DM,. Nicklas RA, Oppenheimer J, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA.Join Task Force on Practice. American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter Allergy Clin Immunol

19 ;122:S Frew JA.,Powell RJ., Corrigan CJ., Durham SR. Efficacy and safety of spesific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Join Task Force on Practice. American Academy of Allergy ;Asthma & Immunology; American College of Allergy,Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update doi: /j.jaci Ramirez NC, Ledford DK. Immunotherapy for allergic asthma. Med Clin N Am 2002;86: Ross RN, Nelson HS, Finegolg I. Effectiveness of spesific immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis: an analysis of randomized, prospective, single or double blind placebo controlled studies. Clin Ther 2000; 22: Abramson MJ, Puy RM, Weier JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD Corrigan CJ, Kettner J.,Doemer C, Cromwell O, Narkus A; Study Group. Efficacy and safety of preseasonal-specific immunotherapy with an aluminium-adsorbed six-grass pollen allergoid. Allergy 2005;60: Nelson HS. Allergen immunotherapy: Where is it now? J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: Calderon MA, Cox LC, Casale TB, Moingeon P, Demoly P. Multiple-allergen and singleallergen immunotherapy strategies in polysensitized patients: Looking at the published evidence. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(4): Calderón MA, Frankland AW, Demoly P. Allergen immunotherapy and allergic rhinitis: false beliefs. BMC Med. 2013; 11: Soyyiğit S, Güloğlu D, İkincioğulları A, Seçil D, Öztuna D, Mungan D, Mısırlıgil Z, Sin BA. Specific immunotherapy with Der p in polysensitized and monosensitized patients: which is more effective on local allergic response? European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2015,6-10 June 2015 (tematik poster olarak sunulmak üzere kabul edilmiştir) 12. Maggi E. T cell responses induced by allergen specific immunotherapy. Clin Exp Immunol 2010; 161: Akkoc T, Akdis M, Akdis C. Update in the mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy Asthma Immunol Res 2011; 3 (1):

20 Jutel M, Akdis CA. Immunological mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy 2011; 66: Soyer OU, Akdis M, Ring J, et al. Mechanisms of peripheral tolerance to allergens. Allergy Feb;68(2): Jacobsen L, Wahn U, Bilo MB. Allergen-specific immunotherapy provides immediate, longterm and preventive clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit the centenary of allergen specific subcutaneous immunotherapy. Clin Transl Allergy 2012;13: Burks AW, Calderon MA, Casale T et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013;131(5): Jacobsen L, Wahn U, Bilo MB. Allergen-spesific immunotherapy provides immediate, long term and preventive clinical effects in children and adults:the effects of immunotherapy can be categorized by level of benefit-the centenary of allergen specific subcutaneous immunotherapy. Clinical and Translational Allergy 2012,2: Eiwegger T, Gruber S, Szépfalusi Z, Akdis CA. Novel developments in the mechanisms of immune tolerance to allergens. Hum Vaccin Immunother Oct;8(10): Jutel M, Akdis M, Budak F, et al. IL-10 and TGF-beta cooperate in the regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy. Eur J Immunol 2003; 33: James LK, Shamji MH, Walker SM et al. Long-term tolerance after allergen immunotherapy is accompanied by selective persistence of blocking antibodies. J Allergy Clin Immunol 2011;127(2): Keskin O, Tuncer A, Adalioglu G, Sekerel BE, Saçkesen C, Kalayci O.The effects of grass pollen allergoid immunotherapy on clinical and immunological parameters in children with allergic rhinitis. Pediatr Allergy Immunol Sep;17(6): Pastorello EA, Pravettoni V,Incorvaia C, et al. Clinical and immunological effects of immunotherapy with alum-adsorbed grass allergoids in grass-pollen-induced hay fever. Allergy 1992;47: Corrigan CJ, Kettner J, Doemer C, et al. Efficacy and safety of preseasonal spesific immunotherapy with an aluminium-adsorbed six grass allergoid. Allergy 2005;60: Tworek D, Bochneska-Marciniak M, Kuprys-Lipinska I, et al. Perennial is more effective than preseasonal subcutaneous immunotherapy in the treatment of seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Am J Rhinol Allergy 2013; 27:

21 Williams A, Henzgen M, Rajakulasingam K. Additional benefit of a third year of spesific grass pollen allergoid immunotherapy in patients with seasonal allergic rhinitis. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2007;39 (4): Rajakulasingam K. Early improvement of patients condition during allergen-spesific subcutaneous immunotherapy with a high dose hypoallergenic 6 grass pollen preparation. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2012;44 (3): Özdemir SK, Sin BA, Güloğlu D, İkincioğulları A, Gençtürk Z, Mısırlıgil Z. Short-term preseasonal immunotherapy related to the basophil response? Int Arch Allergy Immunol 2014;164: Ciprandi G, Incorvaia C, Puccinelli P, Soffia S, Scurati S, Frati E. Polysensitization as a challenge for the allergist: the suggestions provided by the Polysensitization Impact on Allergen Immunotherapy studies. Expert Opin Biol Ther 2011;11: Malling HJ., Montagut A, Melac M., Patriarca G., Panzner P., Seberova E., Didier A. Efficacy and safety of 5 grass polen sublingual immunotherapy tablets in patients with different clinical profiles of allergic rhinoconjunctivitis. Clinical and Experimental Allergy 39; Nelson H, Blaiss M, Nolte H, et al.efficacy and safety of the SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet in mono- and polysensitized subjects. Allergy 2013;68(2): Soyyigit S, Guloglu D, Ikinciogullari A, Secil D, Oztuna D, Mungan D, Misirligil Z, Sin BA. Immunologic alterations and efficacy of subcutaneous immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus in monosensitized and polysensitized patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116(3): a. Mali Bilanço ve Açıklamaları X.Ekler Tüketime Yönelik Mal Ve Malzeme Alımları Bütçe yılı Bütçe Başlangıç Net Harcanan Kalan kodu ödeneği ödenek , , ,00 550,00 b. Makine ve Teçhizatın Konumu ve İlerideki Kullanımına Dair Açıklamalar Proje ile sadece sarf malzeme alımı yapılmıştır.

22 22 c. Teknik ve Bilimsel Ayrıntılar (varsa Kesim III'de yer almayan analiz ayrıntıları) Kesim III de belirtilmiştir. d. Sunumlar (bildiriler ve teknik raporlar) (Altyapı Projeleri için uygulanmaz) Henüz bildiri olarak gönderilmemiştir. e. Yayınlar (hakemli bilimsel dergiler) ve tezler (Altyapı Projeleri için uygulanmaz) Henüz yayın aşamasında değildir.