İSKEMİK İNMEDE RİSK FAKTÖRLERİ VE TOAST SINIFLAMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Vekil Şef Doç.Dr. Arif ÇELEBİ İSKEMİK İNMEDE RİSK FAKTÖRLERİ VE TOAST SINIFLAMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Cansever TURGUT İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Nöroloji uzmanlık eğitim süremin bir kısmında, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum değerli hocam ve emekli klinik şefimiz Uzm.Dr.Henri GRİLADZE ye, tez çalışmam sırasında değerli görüşleriyle bana destek olan vekil şefimiz Doç.Dr.Arif ÇELEBİ ye, eğitimimde katkıda bulunan şef yardımcılarımız Uzm.Dr.Semra BİLGE ve Uzm.Dr.Fazilet HIZ a; Rotasyonlarım sırasında değerli mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım hocalarım ve uzman doktor meslektaşlarıma; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum başasistan, uzman ve asistan doktor arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline; Öğrenim hayatım ve asistanlık eğitimim boyunca, maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen değerli annem, babam ve kardeşlerime tüm sabırları için teşekkür ederim. Dr.Cansever TURGUT

3 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2-18 MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Akut inme tedavisindeki gelişmere rağmen, inme nedenli ölümler halen birçok ülkede 3. sırada yer almaktadır. İnmeye bağlı sakatlıklar ise büyük ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Bu durumda inme risk faktörlerinin epidemiyolojik çalışmalarla belirlenmesi ve önlenmesi önem kazanmaktadır. Risk faktörlerinin belirlenmesinde başlıca veriler, çok sayıda birey ile yapılmış, randomize ve düşük hatalı epidemiyolojik çalışmalardan sağlanmaktadır. Risk faktörlerinin, relatif riskinin hesaplanmasının yanı sıra, bu faktörlerin toplumdaki prevelanslarının da bilinmesi, özellikle toplum sağlığı ve ülke ekonomisi açısından önemlidir. Sonuçta; bireysel olarak ele alındığında, risk faktörlerinin başta yaş olmak üzere diğer risk faktörleri ile etkileşimleri, toplum sağlığı açısından da prevalansları göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Bu çalışmada, kliniğimizde yıllarında iskemik inme nedeniyle yatışı yapılan hastalar, etyololojik ve klinik sınıflandırması yapılarak, risk faktörleri yönünden literatürler ışığında incelenmiştir.

5 GENEL BİLGİLER Dünya sağlık örgütüne göre inme, vasküler nedenlere bağlı fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir sendromdur(1). Vasküler nedene bağlı olmayan inmeler bu tanımın dışında kalmaktadır. İnme İnsidansı İnme dünyada üçüncü ana ölüm sebebidir, sakatlığa yol açan hastalıklar arasında ise birinci sırada yer alır. İnme, nöroloji kliniklerine başvuran hastalar arasında önemli bir yer tutar. Serebrovasküler olayların epidemiyolojisini incelemede en geçerli verilerden bir tanesi insidanstır (belirli bir zaman periyodunda bir popülasyonda ortaya çıkan yeni inme olgularını ifade eder ). İskemik inme insidansı ile ilgili sayısız çalışmalar yapılmıştır. İnsidans araştırılırken ideal kriteler belirlenmelidir. Malgrem ve arkadaşları tarafından belirlenen kriterler sırasıyla şöyledir; inmenin tanımı iyi yapılmalı, GİA dışlanmalı, popülasyonun tümü araştırılmalı, inmelerin kayıtları iyi tutulmalı, ilk atak olanlar seçilmeli ve yaşlara göre incelenmelidir (2). Yapılan çalışmalarda yıllık inme insidansı; yaş arası /1000 kişi, yaş arası /1000 kişi, 75 yaş üzeri /1000 kişidir (3,4). Kadınlarda yaş arası inme insidansı erkeklere oranla 2-3 kat artmaktadır (5). 85 yaşa doğru bu fark azalmaktadır. Tüm olguların %3-5 ini oluşturdukları için, 45 yaş öncesi inme insidansını tahmin etmek zordur. Nencini ve arkadaşları yaş arası

6 inme insidansını 10/ olarak bildirmişlerdir (6). Kış aylarında inmenin arttığı görülmektedir. İnme Prevelansı: İnme prevelansı (belirli bir zamanda bir popülasyondaki olguların total sayısı ), inmesi olan olguların insidansına ve yaşayabilen hastalara bağlıdır. Prevelans yaşla birlikte artmaktadır. Coğrafi faktörler prevelansı etkiler. Batı ülkelerinde inme prevalansı 8/1000, Japonya da 20/1000 dir (4,7). Ülkemizde ise bu konuda yapılmış sağlıklı bir çalışma yoktur (8). İnme tiplerinin oranlarının belirlenmesi oldukça zordur. Bogousslavsky ve arkadaşlarının (1988) yaptıkları çalışmada, tüm inmelerin %89 u iskemiktir, bunun da %42 sini aterosklerotik nedenli inmeler oluşturmaktadır (9). Ülkemizde, Ege Üniversitesinde yapılan çalışmada, tüm inmelerin %77 si iskemiktir, bunun da %37 si ateroskleroza bağlı inmelerdir. İskemik inmelerde ortalama yaş, 63±12 hemorajik inmelerde ortalama yaş, 59 ±12 dir (10). Genel popülasyonda yapılan çalışmalarda, iskemik inmeler tüm inmelerin % ını oluşturmaktadır. İskemik inmelerde aterosklerozun rolü %27-43 arasında değişmektedir (9). Tilbourg ve ark. kayıtlarında aterosklerozun payı %76 olarak bildirilmiştir fakat bu çalışmada aterosklerozun yeterli tanımı yapılmamıştır (11). Laküner infarktların sıklığı %13-20 arasında değişmektedir. Kardiyak kökenli inmelerin sıklığı ise %22-33 arasındadır. 45 yaştan önce hemorajik inmeler, inmelerin %45 ini oluşturur. 15 yaştan önce ise iskemik ve hemorajik inmelerin oranı birbirine yakındır. Subaraknoid kanamalara 35 yaşdan önce inmelerin %50 sinde rastlanırken, 45 yaştan sonra %10 dan daha azında rastlanmaktadır.

7 İnme Sınıflandırması İnmeler nöroradyolojik, kardiyolojik, hematolojik ve biyokimyasal tetkikler göz önüne alınarak; serebral iskemi (%60-80), intraserebral hemoraji (%10-15), subaraknoid kanama (%3-10) olmak üzere 3 ana grupta toplanmıştır (12). Çalışmamızın konusu iskemik inme olduğundan serebral iskemi ele alınacaktır. Beyin dokusunun iskemiye toleransı çok sınırlıdır. Beyini besleyen bütün damarlarda kan akımı kesildiği zaman, iskemiye hassas bölgelerde 6-8 dakika içerisinde kalıcı hasar meydana gelir. Beyini besleyen damarlardan birinin tıkanması ile oluşan fokal iskemide ise kalıcı hasar saatler hatta günler içerisinde oluşur. Bu durum, tıkanan damarın beslediği saha içerisindeki tüm bölgelerde, beyin kan akımının aynı derecede azalmadığını gösterir. Normal kortikal kan akımı dakikada 60 ml/100 gr beyin dokusu civarındadır. İnsan beyninde bir damar tıkandığı zaman, sınırlı bir bölgede kan akımı kritik seviyenin altına düşer ve doku nekrozu gelişir. Bu alan iskemik çekirdek olarak adlandırılır. İskemik çekirdeği çevreleyen bölgelerden perifere doğru gidildikçe artış gösteren ve kollateral damar sistemleri tarafından beslenen farklı kan akımı kuşakları mevcuttur. İskemik stres altındaki bu alanlarda henüz infarkt meydana gelmemiştir. Ancak, eğer iskemik durum düzeltilmez ise, bu bölgelerin zaman içerisinde nekroza gitme olasılığı vardır. Kan akımının azaldığı ancak kalıcı hasarın henüz oluşmadığı beyin bölgesine kurtarılabilir doku (penumbra) adı verilir ve bu doku günümüzde tedavi yaklaşımlarının temel hedefini oluşturur (13). Beyin kan akımı normalin %20 sinden daha fazla azaldığı zaman beyin dokusundaki ATP hızla tükenir, anoksik depolarizasyon dalgaları

8 ortaya çıkar ve hücre içi kalsiyum miktarı artar. Kalsiyum; proteaz, kinaz, endonükleaz ve fosfolipaz gibi birçok katabolik enzimin aktivasyonuna neden olurken, mitokondriyumlarda şişme ve fonksiyon bozukluğuna da yol açarak hücrenin enerji kaynağını bozar. Ayrıca oluşan serbest oksijen radikalleri, nitrik oksit ve peroksinitrit de çeşitli yollarla apoptotik ve nekrotik hücre ölümüne katkıda bulunur. İnsanlarda korunabilir beyin dokusunun gösterilmesi amacıyla pozitron emisyon tomografi (PET) ve Xenon X-ray bilgisayarlı tomografi ve Diffüzyon/Perfüzyon manyetik rezonans (DWI/PWI ) yöntemleri kullanılmıştır (14). PET ve DWI/PWI verileri, penumbra dokusunun mevcut olduğunu göstermektedir. Deneysel modellerden farklı olarak insan penumbra dokusu daha uzun süre mevcudiyetini koruyabilmektedir. Bu bulgular, iskemik inme tedavisinde, beyni korumaya yönelik önlemlerin ön planda olduğu dinamik bir yaklaşım kavramını ortaya çıkarmıştır. Penumbra dokusunun en geniş olduğu dönem inmeyi takip eden en erken dönem olduğu için tedavi mümkün olan en kısa zamanda başlamalı, ilk 6 saatte muhakkak yapılmalıdır. Serebral infarktlarda etyolojiye göre sınıflandırma, akut iskeminin tedavisi ve prognozun yanı sıra, ikincil koruma açısından da çok önemlidir. Banford ve arkadaşları 1991 yılında klinik bulguları ön planda tutarak bir sınıflandırma yapmışlardır (15); 1. Total anterior sirkülasyon infarktları (TACI). 2. Parsiyel anterior sirkülasyon infarktları (PACI). 3. Posterior sirkülasyon infarktları (POCI).

9 4. Laküner infarktlar (LACI) yılında TOAST Trial of Org in Acute Stroke Treatment çalışmasında kullanılan sınıflandırma ise, klinik bulguların yanı sıra etyolojiye de yer verilmiştir (16). 1. Geniş arter aterosklerozu (tromboz veya emboli). 2. Kardiyoembolizm. 3. Küçük damar oklüzyonu (lakün). 4. Diğer belirlenen nedenlere bağlı iskemik inme. 5. Nedeni belirlenemeyen iskemik inme. Geniş Arter Aterosklerozu: Tüm iskemik inmelerin %50 si geniş arter aterosklerozuna bağlıdır. Bu iskemi alt grubu, sıklıkla ekstrakranyal ve daha nadir olmak üzere intrakranyal damarlarda ve bunların bifurkasyon bölgelerinde oluşan aterom plaklarının rüptürü ve bunu takip eden tromboza bağlı olarak gelişir. Bu mekanizmada, proksimal arterin %70-80 ve üzerindeki darlıkları söz konusudur. Ayrıca, aterotrombotik lezyondan kopan trombosit, kolesterol gibi bazı parçaların arterden artere embolizm mekanizması ile distal arterleri tıkaması mümkündür. Geniş arter aterosklerozuna bağlı inmelerde, özgeçmişte sıklıkla, 15 dk. ile 1 saat arasında süren geçici iskemik ataklar ve intermittant kladikasyo bulunur. Karotis üfürümü ve distal nabızların alınmaması ayırıcı tanıda önemlidir. Nörolojik defisit olarak, ekstremitelerde distal veya proksimal ağırlıklı kuvvet kayıpları ve özellikle distal embolizm vakalarında fokal kortikal bulgular ortaya çıkar. İnmenin geniş arter aterosklerozuna bağlı olduğunu söyleyebilmek için bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve kranyal manyetik rezonans (MR) da, bir arter alanına uyan infarktüs çapının 1.5 cm. den büyük

10 olması, Doppler ultrasonografi (USG) ve anjiografi de ise, semptomdan sorumlu damarda, %50 den fazla stenoz veya oklüzyon tespit edilmesi gereklidir. Bu tetkiklerin normal olduğu hastalarda geniş arter aterosklerozuna bağlı inme tanısı konulamaz. Kardiyoembolizm: Tüm iskemik inmelerin %20 sini oluşturan kardiyoembolizmde, arteriyal oklüzyonun sebebi kalpten kaynaklanan embolilerdir. Emboliye yol açan kalp hastalıkları, yüksek riskli ve orta riskli olmak üzere alt gruplara ayrılmıştır. Orta riskli hastalıklarda, diğer inme nedenleri bulunmazsa, olası kardiyoembolik inme tanısı konulabilir. Kardiyoembolik inmeler, ani gelişen, bazen bilinç bozukluğunun eşlik ettiği inmelerdir. Başlangıçta sıklıkla epileptik nöbetler inmeye eşlik eder, bazı vakalarda ise, ilerleyen saatlerde, nörolojik defisitte hızlı düzelmeler gözlenebilir. BT veya MR da, geniş arter aterosklerozunda olduğu gibi, bir arter alanına uyan geniş kortikal infarktlar görülmekle birlikte, değişik vasküler alanlarda birden fazla lezyonun varlığı ayırıcı tanıda yol göstericidir. Bu vakalarda geniş arter aterosklerozu ekarte edilmelidir. Küçük Damar Oklüzyonu (laküner infarktlar): Genellikle, hipertansiyon veya diyabeti olan yaşlı hastalarda ortaya çıkan bu inme tipi, tüm iskemik inmelerin %25 ini oluşturur. Küçük damar oklüzyon tanısı için, laküner infarktlara özgü klinik sendromların varlığı (pür motor, pür sensoryal, sensorimotor inme ve ataksik hemiparezi vb) ile birlikte, BT/MR da saptanan infarkt çapının 1.5 cm. den küçük olması gereklidir. Bu vakalarda, emboliye yol açabilecek bir kalp hastalığı veya ipsilateral arterde %50 den fazla stenoza yol açan büyük damar hastalıkları bulunmamalıdır.

11 Diğer belirlenen etyolojiler: Bu grupta, santral sinir sisteminin primer ve sekonder vaskülitleri, CADASIL (serebral otozomal dominant arteryopati subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati) ve serebral amiloid anjiopati gibi nadir küçük damar hastalıkları, konjenital damar hastalıkları, mitokondriyal hastalıklar, travma ve disseksiyon ile kan hastalıkları yer alır. Tüm iskemik inmelerin %5 inden daha az oranda görülürler. Anjiografi, leptomeningeal biyopsi ve ayrıntılı hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik testlerle tanı konur. Potansiyel kardiyoembolizm ve geniş arter aterosklerozu ekarte edilmelidir. Sebebi belirlenemeyen nedenler: Bu grupta ayrıntılı tetkiklere rağmen etyolojisi bulunamayan serebral infarktlarla, yeterli tetkik edilemeyen vakalar yer alır. Ayrıca, yapılan tetkiklerde birden fazla etyolojik neden bulunan vakalar bu grupta değerlendirilir (17). İnme Risk Faktörleri: Epidemiyolojik çalışmalarla iskemik inmeye neden olabilecek risk faktörlerinin saptanması sağaltıcı ve koruyucu hekimlik açısından büyük önem taşımaktadır. Aterogenez ve aterotrombotik komplikasyonları artıran risk faktörleri ile iskemik inme risk faktörleri büyük ölçüde örtüşmektedir.

12 İnme Risk Faktörlerinin Sınıflandırması (18) 1. Değiştirilemeyen risk faktörleri Yaş Cins Irk Aile öyküsü 2. Değiştirilebilen risk faktörleri a)kesinleşmiş faktörler Hipertansiyon Diabetes Mellitus, hiperinsülinemi ve glukoz intoleransı Kalp hastalıkları Hiperlipidemi Sigara Asemptomatik karotis stenozu Orak hücreli anemi b)kesinleşmemiş faktörler Alkol kullanımı Obezite Beslenme alışkanlıkları Fiziksel inaktivite Hiperhomosistinemi İlaç kullanımı ve bağımlılığı Hormon tedavisi Hiperkoagülabilite Fibrinojen

13 İnflamasyon 1. Değiştirilemeyen risk faktörleri a)yaş: Yaş ilerledikçe inme riskinin arttığı bilinmektedir. Erkeklerde 45, kadınlarda ise 55 yaşın üzerinde olmak önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. b)cins: Erkek cinsiyeti ateroskleroz için önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca erkeklerde ateroskleroz kadınlara göre yıl daha erken meydana gelmektedir. c)irk: Zencilerde, Çinlilerde ve Japonlarda inme insidansı, beyazlara göre daha yüksektir. d)aile öyküsü: Aile öyküsünün risk faktörü oluşunda çeşitli etkenler rol oynamaktadır. Bunlar, benzer yaşam tarzları, beslenme alışkanlıkları ve bazı herediter özellikler olabilir. Monozigot ikizlerde inme riski, dizigot ikizlere göre daha yüksektir. 2. Değiştirilebilir risk faktörleri a)kesinleşmiş risk faktörleri Hipertansiyon: Gerek sistolik gerekse diyastolik kan basıncı yüksekliği ile koroner olay ve inme gelişme sıklığı arasında da güçlü bir bağ bulunmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi ile koroner olay ve inme gelişme riskinde bariz bir düşme meydana gelmektedir. Hipertansiyon, endotel disfonksiyonu meydana getirerek ve endotelin lipoproteinlere geçirgenliğini artırarak ateroskleroz oluşumuna katkıda bulunmaktadır (19). Hipertansiyon büyük arter tıkanma ve embolizmini kolaylaştırır. Doğrudan obstrüktif ateroskleroza neden olarak laküner infarkta yol açar. Kan basıncı yüksekliği ile risk artışı doğru orantılıdır. Bazı

14 çalışmalarda, iskemik inme olgularında %75 oranında hipertansiyon bulunduğu belirtilmiştir (20). Hipertansiyon idiyopatik atriyal fibrilasyon için de bir risk faktörüdür. Framingham çalışmasında, yaş arası kan basıncı >160/95 mmhg olan erkeklerde, normotansiflere oranla iskemik kalp hastalığının arttığı saptanmıştır. İzole diyastolik hipertansiyon ve sistolik/diyastolik kombine hipertansiyon kontrolünün inme insidansını azalttığına dair veriler vardır. Yaşlı popülasyonda, izole sistolik hipertansiyonun düşürülmesinin inme korunmasında büyük yarar sağladığı gösterilmiştir (21). Diabetes Mellitus (DM); Diabetes mellituslu hastalarda kardiyovasküler olay sıklığı 3-5 kat fazladır. Diabetli hastalarda insülin direncinden dolayı plazma insülin düzeyi artmıştır. İnsülin düzeyinin artması ateroskleroz için önemli bir risk faktörüdür. Diabetli hastalarda görülen hipertrigliseridemi ve HDL nin düşük olmasının ateroskleroz gelişmesinde rolü olduğu sanılmaktadır. Çeşitli çalışmalarda diyabetin iskemik inme riskini 2-6 kat arttırdığı gösterilmiştir. Honolulu Heart Program da (22) DM ta iskemik inme riski 2.45 olarak hesaplanmıştır. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (23) ve The Diabetes Control and Complication Trial Research Group çalışmalarında uzun süre ciddi kan şekeri kontrolü ile izlenen hastaların mikrovasküler komplikasyonlarında azalma gözlenirken inme riskinde bir düşme görülmemiştir. Fakat, diyabetli hastaların yaklaşık %40-60 ında birlikte bulunan hipertansiyon tedavisi inme riskini %44 azaltmaktadır.

15 Kalp hastalıkları : İskemik inmelerin %20 si kardiyak embolizme bağlıdır. Gençlerde ise kriptojenik inmelerin %40 ında potansiyel kardiyak emboli kaynağı mevcuttur. Gençlerde emboliye sebep olan en önemli kalp hastalıkları atriyal fibrilasyon ile birlikte veya yalnız görülen mitral stenozu, infektif endokardit, interseptal anevrizma, kardiyak tümörler, mitral regürjitasyonu, mitral valv prolapsusu, Libman Sacks endokarditi ve dilate kardiyomiyopatilerdir. Orta yaş ve üzerinde ise en sık görülen neden miyokard infarktüsüdür. Framingham Heart çalışmasında akut MI sonrası 6 yıl içerisinde inme gelişme riski erkeklerde %8, kadınlarda %11 olarak bulunmuştur. İskemik kalp hastalığı nedeniyle koroner arter by-pass greft (CABG) uygulanan hastalarda perioperatif inme riski ise %1-7 olup, hastanın daha önce inme geçirmiş olması, yaş, diyabet ve atriyal fibrillasyon bu riski artırmaktadır. Operasyonun süresi ve aortik ateroskleroz da riski artıran diğer nedenlerdir. İleri yaşta en önemli kardiyojenik emboli riski taşıyan hastalık, nonvalvüler atriyal fibrilasyondur (NVAF). NVAF da yıllık inme görülme hızı yılda ortalama %3-5 olup, daha önce geçirilen GİA veya inme, sistolik hipertansiyon ve sol ventrikül fonksiyonlarında azalma, ileri yaş, diyabet ve cinsiyet (kadınlarda) bu riski arttırmaktadır (23*). Yeterli antikoagülan tedavinin (INR:2.5 ve üzeri ) inme riskini %80-90 azalttığı gösterilmiştir. Dislipidemi: Serum kolesterolü düzeyi ile aterosklerotik damar hastalığı sıklığı arasında sürekli ve kuvvetli bir ilişki olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (24). Deney hayvanlarında kolesterolden zengin diyetle ateroskleroz meydana getirilebilmektedir. Diğer yandan diyet, fibrat, statin ve diğer yöntemlerle kolesterol seviyesi düşürüldüğünde koroner

16 olay ve inme sıklığının azaldığı da bilinmektedir. HDL kolesterolün 35 mg/dl altında olması ateroskleroz gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür. Gene HDL düşüklüğü ile birlikte olan trigliserid yüksekliği, kardiyovasküler olay sıklığı bakımından bir risk faktörüdür (19). Aterosklerotik plaklar, kandaki lipoproteinlerden meydana gelen kolesterol ve kolesterol esterlerinden zengindir. LDL, kolesterolden en zengin lipoproteindir. VLDL den zengin hipertrigliseridemide de risk artmaktadır. Bunlara karşın HDL ile risk ilişkisi ters orantılıdır. Yaşlı popülasyonda yapılan bir çalışmada (Northern Manhattan Stroke Study 2001 ), yüksek HDL seviyelerinin yaşlılarda (75 yaş üzeri) iskemik inme riskini azalttığı ve koruyucu etki için HDL nin 35mg/dl nin üzerinde olması gerektiği tespit edilmiştir. Serum kolesterol düzeyi mg/dl değerlerinde, risk 1.8, 280 mg/dl üzerinde ise 2.6 olarak bulunmuştur. Honolulu Heart Program çalışmasında ise kolestrol seviyesindeki artışın, hem koroner arter hastalığı hem de tromboembolik inme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Ekstrakranyal doppler USG kullanılarak yapılan çalışmalarda da, kolesterol seviyesi ile karotis intima-media kalınlığının paralellik gösterdiği saptanmıştır. Son zamanlarda, lipid düşürücü ajan olan statinlerle yapılan çalışmalarda iskemik inme riskinin %32-50 arasında azaldığı gösterilmiştir (25). Bu çalışmalarda serum kolesterol düzeyi normal olan kişilerde de riskin azalması, statinlerin antitrombotik ve nöroprotektif etkileri olduğunu düşündürmektedir. Kazanılan hastalıklardan hiperkolestrolemi ile sonuçlanan nefrotik sendrom ve hipotiroidi de iskemik kalp hastalığı riskini artırmaktadır.

17 Sigara: Günde 20 veya daha çok sigara içenlerde koroner kalp hastalığının içmeyenlere göre 2-3 kat fazla olduğu gösterilmiştir. Sigara, CRP gibi inflamasyon marker larını, LDL oksidasyonunu artırmaktadır. Sigara içenlerde endotel disfonksiyonu meydana gelir. Endotel disfonksiyonunun oluşmasında sigara içiminden dolayı kanda CO artışının rolü olduğu ileri sürülmektedir. Diğer yandan sigara kanda fibrinojen seviyesini ve trombosit aktivasyonunu, sonuç olarak da koagülasyon eğilimini arttırır. Framingham çalışmasında, inme riski 1.8 olarak bulunmuş olup, bu risk sigara bırakıldıktan 5 yıl sonra içmeyenlerin düzeyine inmektedir. Sigara dumanına maruz kalanlarda yapılan çalışmalarda da bu risk en az 1.2 olarak bulunmuştur. Asemptomatik karotis stenozu : 65 yaş üzerindeki erkeklerde %50 den fazla asemptomatik karotis stenozu %7-10, kadınlarda ise %5-7 dir. Karotis üfürümü olanlarda yıllık inme insidansı yaklaşık %1-2 dir (5). Genel popülasyonda Doppler USG ile yapılan çalışmalarda 65 yaştan yukarısında, %50 den fazla asemtomatik karotis stenozu % 4-5 oranında bulunmuştur (26). İnme riski, stenozun derecesinin artmasıyla yükselmektedir (27). Üfürüm duyulan taraf ile infarkt alanı her zaman paralellik göstermemektedir. Eğer eşlik eden hipertansiyon, diyabet veya koroner kalp hastalığı varsa riskin daha fazla olduğu görülmektedir. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) çalışmasında, endarterektomi yapılan vakalarda, medikal tedavi görenlere göre 5 yıllık mutlak risk azalması %5.9 dur. Bu durumda, %60-99 karotis darlığı

18 olan ve beklenen yaşam süresi 5 yıldan fazla olan vakalara, cerrahi riskin %3 ün altında olduğu merkezlerde operasyon önerilmektedir (28). Orak Hücreli Anemi : Otozomal dominant geçişli nadir bir hastalık olan orak hücreli anemi vakalarında inme prevelansı %11 dir (29). Stroke Prevention Trial (STOP) çalışmasında, sık kan transfüzyonları uygulanan grupta inme riskinin %10 dan %1 e düştüğü gösterilmiştir. b) Kesinleşmemiş risk faktörleri Alkol kullanımı: Alkol kullanımının inme riski üzerindeki etkisi miyokard infarktüsünde olduğu gibi alınan alkolün miktarına bağlıdır (30). Aşırı alkol alımı, inme riskini ve buna bağlı ölümleri de artırmaktadır. Aşırı alkol alımı, kan basıncını, trigliserid düzeylerini, paroksismal atriyal fibrilasyonu ve kardiyomiyopatiyi artırır. Ara sıra veya orta derecede alkol alımı inme için bir risk faktörü değildir (31). Obezite: Orta yaşlarda obezite kardiovasküler hastalık riskini artırmaktadır. Bu durum özellikle abdominal şişmanlık için geçerlidir. Bel çevresinin erkeklerde 102 cm ve üzerinde, kadınlarda 88 cm ve üzerinde olması ateroskleroz için risk kabul edilmektedir. Obezitenin, iskemik inme için bir risk faktörü olduğu klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Obezite ile birlikte hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipergliseminin varlığı inme riskini artırır. Optimal kilonun yaş grubu erkeklerde ve yaş grubu kadınlarda %30 un üzerinde olması, inme riskini artırmaktadır. Obezite tipinin de, özellikle santral obezite ve abdominal yağ birikiminin önemli bir risk faktörü olduğu son çalışmalarda belirtilmiştir.

19 Vücut kitle indeksinin 30 kg/m² nin üzerinde olması ve özellikle erkeklerde sık görülen abdominal obezitenin, inme riskini kat artırdığı tespit edilmiştir (32). Fiziksel inaktivite: Düzenli fizik aktivite ile kardiyovasküler olay gelişme sıklığı belirgin şekilde azalmaktadır. Bu yararı sağlayabilmek için orta derecede olan bir fizik aktivitenin her gün yapılması ve her aktivitenin en az 30 dakika sürmesi gereklidir (National Institute Health tarafından belirlenmiştir).fizik aktivite ile birlikte diyet alışkanlıklarında değişiklik, kilo verme ve sigarayı bırakma gibi olumlu gelişmeler inme sıklığında azalmaya neden olabilir (33,34). Hiperhomosistinemi: Hiperhomosistineminin aterosklerotik ve tromboembolik hastalıklar için yaygın, bağımsız ve modifiye edilebilir bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Orta derecede yükselmiş plazma homosistin düzeyi folik asit veya B12 desteği ile düzeltilebilir (35). İlaç kullanımı ve bağımlılığı: Madde kullanımına bağlı olarak her tipte inme görülebilmektedir (36). Bu konuda geniş epidemiyolojik çalışmalar mevcut değildir, sınırlı çalışmalarda inme riskinin yaklaşık 7 kat arttığı bildirilmektedir. Amfetamin ve psikostimulan ilaçlar vaskülite yol açarak inmeye neden olurlar. Kokain daha çok hemorajiye neden olsa da iskemiye de yol açarak kognitif bozulma ve beyin atrofisine neden olabilmektedir. Parenteral uyuşturucu kullananlarda ise endokardit, emboli, karaciğer hastalığı, infeksiyonlara meyil inme oluşumunu artırmaktadır.

20 Oral kontraseptif kullanımı: 35 yaş üzeri kadınlarda inme riskini beş kat artırmaktadır. Eğer ek olarak sigara içiliyorsa bu risk daha da artmaktadır. Oral kontraseptifler, içerdikleri östrojen miktarı ile trombositler ve koagülasyon faktörlerini etkileyerek tromboza eğilimi artırırlar. Bu nedenle özellikle 50 mikrogramdan fazla estradiol içeren ilaçların son zamanlarda kullanılan düşük estradiollü kombine preparatlara oranla riski daha çok artırdığı, ilacın bırakılması ile riskin azalacağı belirtilmektedir (37,38). Hormon replasman tedavisi: Framingham çalışmasında hormon replasman tedavisi yapılan kadınlarda aterotrombotik inme riski 2.6 olarak bulunmuş olmakla beraber daha sonra yapılan çalışmalarda bu doğrulanmamıştır (39) kadının ortalama 16 yıl izlendiği Nurses Health çalışmasında inme ile hormon preparatları arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Hiperkoagülabilite: Hiperkoagülabiliteye yol açan durumlar venöz trombozlara yol açmakla birlikte iskemik inmelere de neden olabilirler. Antifosfolipid antikor sendromu (40), yüksek t-pa, fibrin D-dimer, von Willebrand faktör ve faktör VIIIc nin inme riskini artıran faktörler olduğuna dair çalışmalar vardır. Yeni risk Faktörleri: Homosistein, fibrinojen, lipoprotein (a) ve bir inflamasyon işareti olan C-Reaktif Protein (CRP) ateroskleroz için yeni risk faktörleri olarak belirlenmiştir (41).

21 İnflamasyon: Son yıllarda infeksiyonun ateroskleroza neden olabileceği olasılığı ortaya çıkmıştır. Chlamydia pnömonisi gibi bakterilerin, sitomegalovirüs gibi virüslerin ateroskleroz etyolojisinde rol oynadığına dair seroepidemiyolojik veriler elde edilmiştir (42,43). Yine de karışıklık yaratabilecek bazı faktörler gözden geçirilmelidir. Örneğin, sigara içen kişilerde C.Pnömonisine bağlı kronik bronşit olasılığı yüksektir. Sigara zaten ateroskleroz risk faktörlerinden birisidir. Böyle bir durumda C.Pneumonia nın kendi başına inme riski olduğunu söylemek zordur. Ateromanın içindeki hücreler bir infeksiyon bölgesi olabilir. Örneğin aterosklerotik lezyonda saptanan makrofajlar, C.Pnömonia ile infekte olabilir ve aktivasyonlarını artırarak aterosklerotik intima içindeki inflamatuar yolları hızlandırır (44,45). Non-vasküler odaktaki infeksiyona karşı akut faz cevabı da fibrinojen veya plasminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) i artırarak aterosklerozun trombotik komplikasyonlarının insidansını etkileyebilir. İnterselüler adezyon moleküllerinin aterosklerozlu bölgede endotel tarafından eksprese edilmesi ve endarterektomi preparatlarında, aktive T lenfositler ve makrofajların bulunması, akut inflamatuar cevabın, plak destabilizasyonu ve semptomların ortaya çıkışını kolaylaştırdığını düşündürmektedir. İskemik inme geçirenlerde akut faz reaktanı olan CRP ve serum amiloid A yüksek olarak bulunmaktadır (46). Women s Health çalışmasında, yüksek CRP düzeyi ile kardiyovasküler olaylar arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. CARE (47) ve Physician s Health çalışmalarında da aspirin ve pravastatinin CRP yi düşürerek inme riskini azalttığına ilişkin veriler elde edilmiştir. Bu bulgular infeksiyonun aterosklerozu hızlandırdığını veya uygun bir çevre hazırladığını desteklemiştir.

22 MATERYAL VE METOD Çalışma; retrospektif olarak, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniğinde 2002 ve 2003 yılları içerisinde iskemik inme nedeniyle yatırılan 330 hasta ele alınarak yapılmıştır. Hastaların mevcut dosyaları taranarak, anamnez bilgileri, fizik ve nörolojik muayeneleri, EKG, hemogram, sedimentasyon, rutin biyokimya tetkikleri, aynı zamanda Karotis-Vertebral Doppler USG, Transtorasik Ekokardiyografi ve Kranyum MRI bulguları da incelenmiştir. Eldeki veriler ışığında hastalar klinik bulgular yanı sıra etyolojiye de yer veren TOAST sınıflamasına göre gruplara ayrılmışlardır. TOAST sınıflaması; 1.Geniş arter aterosklerozu (tromboz veya emboli) 2.Kardiyoembolizm 3.Küçük damar oklüzyonu (lakün) 4.Diğer belirlenen etyolojiler 5.Sebebi belirlenemeyenler 1. Büyük damar aterosklerozu: Bu gruptaki hastalarda klinik ve görüntüleme ile ana beyin arterleri veya büyük kortikal dallarının birinde, ateroskleroza bağlı %50 nin üzerinde darlık veya tıkanma vardır. Klinik bulgular serebral kortikal hasarı gösteren afazi, ihmal, sınırlı motor defisit gibi bulgulardan veya beyin sapı / serebellar bulgulardan oluşur. Hastaların kliniğinde kladikasyo

23 intermittant, aynı damar alanında GİA, karotis üfürümü gibi benzeri bulgu ve belirtilerin varlığı tanıyı büyük ölçüde destekler. BT veya MR da kortikal ve serebellar infarkt 1,5 cm den büyük beyin sapı ve subkortikal hemisferik infarktların varlığı büyük damar hastalığını destekleyen bulgulardır. Dopler ultrasonografi (DUS) veya anjiografide uygun damarda %50 nin üzerinde darlık gösterilmesi de diğer tanı yöntemleri arasında sayılabilir. Kesin tanı için, kardiyojenik emboli kaynağı dışlanmalıdır. Darlık oranı %50 nin üzerinde, ancak diğer açıklayıcı nedenler ekarte edilememişse veya darlık %50 nin altında iken, aynı alanda GİA, üfürüm, hemodinamik infarkt veya en az iki risk faktörünün (50 yaş üstü, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara, yüksek kolesterol düzeyi) varlığında büyük damarlarda olası aterosklerotik inmeden sözedilir. 2. Kardiyoembolizm (Kardiyoembolik inme): Bu gruptaki hastalarda kardiyak yapılardan kaynaklanan bir emboliye bağlı arteryel oklüzyon söz konusudur. Kesin ya da olası kardiyoembolik inme tanısı koyabilmek için en az bir kardiyoemboli kaynağı bulunmalıdır. Klinik ve beyin görüntüleme bulguları, büyük damar aterosklerozu için tanımlananlarla benzerdir. Bir damar alanından daha fazla alanda TİA / inme öyküsü olması veya sistemik embolizm olması kardiyojenik inme tanısını destekler.

24 Büyük damar aterosklerozu varlığı dışlanmalıdır. Orta riskte kardiyak emboli kaynağı olan ve başka inme nedeni bulunamayan olgular olası kardiyoembolik inme grubuna girer. 3. Küçük damar oklüzyonu (laküner inme): Bu gruptaki olgularda, bilinen laküner sendromlardan biri olmalı ve serebral kortikal disfonksiyon bulgusu olmamalıdır. Diyabetes mellitus veya hipertansiyon öyküsü olması tanıyı destekler. Olguların BT / MR bulguları normal sınırlarda veya saptanan lezyonlar 1,5 cm den küçük olmalıdır. 4. Nedeni belirlenemeyen iskemik inme: Bazı durumlarda, ayrıntılı incelemeye rağmen inme nedeni belirlenemez. Birden fazla açıklayıcı nedeni olan ancak kesin tanı konulamayan olgular da bu kategoridedir. Hem atriyal fibrilasyonu olan hem de ipsilateral ekstrakraniyal veya intrakraniyal damarında %50 nin üzerinde darlığı olan bir olgu veya hem laküner inmesi olup hem de ipsilateral ekstra / intrakraniyal damarında %50 nin üzerinde darlığı olan bir olgu bu gruba örnek verilebilir. 5. Diğer bilinen nedenlere bağlı iskemik inme: Bu gruptaki olgularda, nadir görülen inme nedenleri bulunur. Bunlar

25 nonaterosklerotik vaskülopatiler, hiperkoagülopati durumları veya hematolojik bozukluklardır. Bu olgularda akut iskemiye bağlı klinik ve BT / MR bulgusu olmalıdır. Lezyonların büyüklüğü ve lokalizasyonu önemli değildir. Arteriyografi veya kan testleri tanıyı desteklemelidir. Kardiyak emboli kaynağı veya büyük damar aterosklerozu tetkiklerle dışlanmalıdır. TOAST sınıflamasında, tanı kriteleri daha çok inceleme yöntemlerinin sonuçlarına dayanmaktadır. TOAST sınıflamasını doğru bir biçimde uygulamak için birçok inceleme yapmak gerekmektedir. Çeşitli nedenlerle her hastada incelemeler tamamlanamayabilir. TOAST sınıflama sistemi kesin laboratuar sonuçları olmadan yalnızca anamnez ve laboratuar bulgularına dayanılarak yapılamaz. Bu yöntem, sensitiviteyi azaltmasına rağmen, spesifikliği arttıracak ve olguların yanlış alt gruplara sokulmasını engelleyecektir. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Bu çalışma istatistiksel analiz olarak SPSS paket program ile yapılmıştır. Özellik belirten iki ya da daha çok değişken arasındaki ilişkinin varlığının araştırılmasında ki-kare bağımsızlık sınamaları kullanıldığından, yapılan retrospektif çalışmamızda da, iskemik inme risk faktörleri ile TOAST sınıflama kriterleri arasındaki ilişki Pearson korelasyon ile değerlendirilmiştir.

26 Değişkenler arasında anlamlı bir ilişki vardır önsavı, Pearson ki-kare değeri p<0.05 düzeyinde, %95 güven aralığında değerlendirilmiştir.

27 BULGULAR Yapmış olduğumuz retrospektif çalışmamızda, kliniğimizde 2002 ve 2003 yılları boyunca yatan 330 hastanın, 177 si erkek (%53.6), 153 ü kadın (%46.4) hastadan oluşmaktadır.hastaların yaş ortalaması 61.3 olup, 13 (% 3.9) hasta hastanede yatışı sırasında ex olmuştur. TOAST sınıflamasına göre alt gruplara ayırdığımız hastalarımızın 77 si (%23.3) büyük arter aterosklerozu, 81 i (%24.5) küçük arter oklüzyonu (lakün), 98 i (%29.6) kardiyoemboli, 13 ü (%3.9) diğer bilinen nedenlere bağlı inmeler, 61 i (%18.4) nedeni belirlenemeyen inmeler sınıfına girmiştir. (Şekil 1) Büyük arter aterosklerozu Küçük arter oklüzyonu (lakün) Kardiyoemboli Diğer bilinen Nedeni nedenlere bağlı belirlenemeyen inmeler inmeler Hasta Sayısı

28 Şekil 1. TOAST sınıflamasına göre hastaların dağılımı. Risk faktörleri olarak, hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, geçirilmiş serebrovasküler olay, sigara, alkol, hiperkolesterolemi, karotis ve/veya vertebral arter oklüzyonu belirlenmiş olup; hastaların 226 sında (%68.4) hipertansiyon, 81 inde (%24.5) diyabet, 56 sında (%16.7) atriyal fibrilasyon, 54 ünde (%16.4) geçirilmiş serebrovasküler olay, 128 sinde (%38.8) sigara kullanımı, 37 sinde Hipertansiyon Diabetes mellitus Atriyal fibrilasyon Geçirilmiş SVO Sigara Alkol Hiperkolesterolemi Karotis oklüzyonu Hasta Sayısı (%11.2) alkol alımı, 52 sinde (%15.7) hiperkolestolemi, 62 sinde de (%18.8) karotis ve/veya vertebral arter oklüzyonu saptanmıştır. (Şekil 2) Şekil 2. Risk faktörlerinin hastalara göre dağılımı Büyük arter aterosklerozu saptanan olguların çoğunda, hipertansiyon görüldü. Küçük arter oklüzyonu olan olgularda da hipertansiyon diğer risk faktörlerinden daha fazla saptandı. Kardiyoembolik sınıflamadaki hastaların çoğunda, ön planda

29 hipertansiyon ve hemen ardından da atriyal fibrilasyon görüldü. Sebebi belirlenemeyen iskemik inmeli hastalarda hipertansiyon ve sigara kullanımı yüksek oranlarda bulundu. Risk faktörleri içerisinde, vakaların çoğunda hipertansiyon bulunması ve ardından sigara kullanımının olması ön planda görüldü. Atriyal fibrilasyonu olan hastaların çoğunluğunda kardiyoembolik inmeler görüldü. Sadece 2 hastada hipertiroidiye bağlı etyolojik neden saptandı. Diğer etyolojik nedenlere bağlı iskemik inmeler arasında hipertiroidi, postpartum sinus ven trombozu, tromboflebit, romatoid artrit, vaskülit, oral kontraseptif kullanımı, neoplastik sendrom tespit edildi. Yapılan istatistiksel analiz sonucunda da; Pearson ki-kare değeri p=0.003<0.05 bulunmuş olup, TOAST sınıflaması ve risk faktörleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür.

30 Rİ SK FA KT ÖR LE Rİ TO TA L TOAST BAA KAH KE DİĞER ETY. BELİRSİZ TOTAL HT Count % within RISKFAK 23,45% 30,09% 28,32% 0,88% 17,26% 100% % within TOAST 27,5% 39,3% 29,5% 33,3% 36,4% 32,5% DM Count % within RISKFAK 28,40% 39,51% 18,52% 13,58% 100% % within TOAST 11,9% 18,5% 6,9% 10,3% 11,6% Geçirilmiş SVO Count % within RISKFAK 16,67% 22,22% 38,89% 22,22% 100% % within TOAST 4,7% 6,9% 9,7% 11,2% 7,8% AF Count % within RISKFAK 96,43% 3,57% 100% % within TOAST 24,9% 33,3% 8,0% Sigara Count % within RISKFAK 32,81% 22,66% 22,66% 0,78% 21,09% 100% % within TOAST 21,8% 16,8% 13,4% 16,7% 25,2% 18,4% Alkol Count % within RISKFAK 35,14% 21,62% 18,92% 24,32% 100% % within TOAST 6,7% 4,6% 3,2% 8,4% 5,3% Hiperkolesterolemi Count % within RISKFAK 25,00% 28,85% 26,92% 1,92% 17,31% 100% % within TOAST 6,7% 8,7% 6,5% 16,7% 8,4% 7,5% Ketoris ve/ve ya Count vertebral arter % within stenozu RISKFAK 64,52% 14,52% 20,97% 100% % within TOAST 20,7% 5,2% 6,0% 8,9% Count % within RISKFAK 27,73% 24,86% 31,18% 0,86% 15,37% 100% % within TOAST 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

31 TARTIŞMA İnmenin patogenezinin belirlenmesi, hem klinik, hem pratik, hem de akademik araştırmalar için kritik bir öneme sahiptir. Fakat, bazen iskemik inme alt tiplerini (nedenlerine göre) sınıflandırmak oldukça güç olabilmektedir. Örneğin; laküner infarktlar küçük damar hastalığına ek olarak, büyük arter oklüzyon veya embolisi veya intrakranyal arter dallarının aterosklerozu sonucu da gelişebilir. Ek olarak, hem atriyal fibrilasyon hem de karotis arter stenozu olan bir vakada, iskemik inme subtipini belirlemek zordur. Bu nedenlerden dolayı klinisyenler için, akut iskemik inme için güvenilir bir sınıflama sistemi geliştirilmesi zorunlu hale gelmiştir. Bizim çalışmamızda klinik ve etyolojik analizin yapılabildiği TOAST sınıflaması kullanılmıştır. İskemik inme nedenleri arasında kardiyoembolik alt tip en sık rastlanan (%29,6) alt tip olarak tespit edildi. Çalışmaların çoğunda kardiyoembolik inme sıklığı yaklaşık %20 olarak saptanmıştır(49, 75, 80, 81). Laküner infarkt vakaları çalışmamızda %24,5 olarak yer tuttu. Bu oran, çoğu çalışmada [ NINCDS ve UCSD SDBs hariç ( %27) 72, 82] %10 ve %24 arasında değişmektedir (49, 75, 76, 77). Diğer bir yönden çalışmamızdaki büyük arter aterosklerozu olan grup %23.3 orana sahip olup, diğer çalışmalarda %14 ve %66 arasında değerler saptanmaktadır. Bu çalışmalar arasındaki

32 farklılık birkaç faktör tarafından etkilenmektedir, fakat şu üç faktör özel dikkati gerektirmektedir: (1) değişik çalışma dizaynı örneğin; iskemik inme subtiplerini belirleme kriterleri büyük arter aterosklerozu ve etyolojisi belirlenemeyen nedenleri etkileyebilir ; (2) ırk ve etnik köken farklılıkları olması ; (3) hasta seçiminde kullanılan yöntemler örneğin minör inmeli hastaların çalışmalara eklenmesi daha çok laküner ve daha az büyük arter aterosklerozunun tespit edilmesine neden olabilir. Bizim çalışmamızda belirlenemeyen nedenler %18.4 orana sahip olup, Sacco ve ark. (80) ve Yatsu ve ark.(78) çalışmalarında vakaların %29 dan %40 a varan daha yüksek oranlar tespit edilmiştir.friday ve ark. ile Bogousslavsky ve ark. nın yaptığı çalışmalarda ise sırasıyla %1 ve %8 olarak belirlenemeyen nedenlere bağlı daha düşük oranlar subtiplerin relatif insidansı ne kadar yüksek olursa, o kadar büyük arter aterosklerozu subtipi relatif insidansı düşmektedir. Hipertansiyon, büyük arter aterosklerozu ve lakünler için, kardiyoembolik kökenli ve sebebi belirlenemeyen inme gruplarına göre daha güçlü bir risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. Bu sonuç SDB (stroke data bank) (62) sonuçlarıyla ve Jeng JS ve ark. (85) yaptığı çalışmayla benzer bulunmuştur. Hipertansiyon hem büyük hem de küçük arter hastalıklarının oluşumuna benzer şekillerde katkıda bulunabilir. Diabetes mellitus da, hipertansiyonla karşılaştırılabilir sonuçlara sahiptir.

33 Atriyal fibrilasyonun hiç şüphesiz kardiyoembolik inme grubunda ön planda görüldüğüne de şüphe yoktur. Aynı zamanda geçirilmiş serebrovasküler olay varlığı da atriyal fibrilasyonlu hasta grubunda dikkat çekecek derecede fazla görülmüştür. Vasküler risk faktörlerinin varlığı açısından ise karotis arter stenozu ve sigara kullanımı dışında büyük arter aterosklerozlu hasta grubunun diğer iskemik inmeli hasta gruplarıyla anlamlı farkı bulunmamıştır. Çalışmamızda yer alan hastalarımızın vaka-ölüm oranı %3.9 olarak bulunmuş olup, bu değer diğer yapılan çalışmalarda %7.8 ila %10 arasında değişmektedir (84, 90, 91).Vaka-ölüm oranı inme alt grupları arasında da farklılık göstermektedir. Bizim çalışmamızda daha çok nedeni belirlenemeyen inmelere bağlı ölüm oranı yüksek bulunmuşken, yapılan birçok çalışmada atriyal fibrilasyona bağlı kardiyoembolik inmelere bağlı ölüm oranı yüksek bulunmuştur(92, 94). Diğer çalışmalar aynı zamanda göstermiştir ki; inme sonrası mortalite oranlarında laküner ve nonlaküner infarktlar arasında belirgin fark olduğunu göstermişlerdir (95, 96). Sonuç olarak; iskemik inme alt tipleri oranları, çeşitli inme vaka kayıtlarının olmasına bağlı olarak farklılık göstermektedir. Bu durum, sınıflandırmada farklı kriterler kullanılması ve çalışma metodlarının farklılığı ve aynı zamanda ırk-etnik ayrımlar olmasıyla açıklanabilir.risk

34 faktörlerinin farkında olmamız ve her bir inme alt tipine göre sonuçlarını bilmemiz, bizi serebrovasküler hastalıklara bağlı sağkalım ve tedavi yönünden daha ileri anlayışlara ve gelişmelere doğru teşvik edecektir.

35 ÖZET Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniğinde 2002 ve 2003 yıllarında yatışı yapılmış olan 330 iskemik inmeli hasta, sahip oldukları vasküler risk faktörleri ve TOAST kriterlerine göre benzer literatürler ışığında incelenmiştir. Tüm iskemik inmeli hastalarımızın %23.3 ü büyük arter aterosklerozu, %24.5 i küçük damar hastalığı (lakün), %29.6 sı kardiyoemboli, %18.4 ü nedeni belirlenemeyen ve %3.9 u da diğer etyolojilere bağlı gruplara ayrıldı. Vasküler risk faktörleri yönünden ise; hastaların 226 sında (%68.4) hipertansiyon, 81 inde (%24.5) diyabet, 56 sında (%16.7) atriyal fibrilasyon, 54 ünde (%16.4) geçirilmiş serebrovasküler olay, 128 sinde (%38.8) sigara kullanımı, 37 sinde (%11.2) alkol alımı, 52 sinde (%15.7) hiperkolestolemi, 62 sinde de (%18.8) karotis ve/veya vertebral arter oklüzyonu saptanmıştır. Birçok merkezde yapılan benzer çalışmalarda, bizim çalışmamızda görüldüğü gibi hipertansiyonun özellikle büyük arter aterosklerozu ve küçük damar hastalıklarında önemli yer tuttuğu, atriyal fibrilasyonun kardiyoembolik inmelerde büyük öneme sahip olduğu, karotis arter stenozu ve sigara kullanımı ile büyük arter aterosklerozu arasında yakın ilişki görüldüğü, diabetes mellitus ve hipertansiyonun benzer tipte alt

36 grup oluşumlarına etki ettiği, vaka-ölüm oranlarında kardiyoembolik kökenli ölümlerin çoğunun atriyal fibrilasyona bağlı olduğu görülmüştür. Sonuç olarak; bu çalışma ile kliniğimize yatışı yapılmış olan iskemik inmeli hastalarda, mevcut vasküler risk faktörleri ortaya çıkarılarak ve etyopatolojik bir sınıflandırma olan TOAST sınıflaması uygulanarak, iskemik inme alt grupları ve vasküler risk faktörleri ile aralarındaki ilişkiler ışığında, serebrovasküler hastalıklarda maksimum düzeyde sağkalım ve tedavi konusu tartışılmaya çalışılmıştır.

37 KAYNAKLAR 1. Cerebrovascular disorders. A clinical and research classification. WHO offset Publ 1978 No:43 Geneva. 2. Malgrem R, Warlow C, Bamford J, Sandercock P: Geographical and secular trends in stroke incidence Lancet.1987; 2: , Bonitta R: Epidemiology of stroke. Lancet.1992; 339: Taraka H, Hayashi M, Date C et al. Epidemiologic studies of stroke in Slubata, a Japanese provincial city preliminary report on risk factors for cerebral infarction. Stroke 1985;16: Zuber M, Mass JL: Epidemiologie des accidents vasculaires cerebreux.rev Neurol.1992;148 : Nencini P, Intizari D, Baruffi MC et al, Incidence of stroke in young adults in Florence, Italy. Stroke.1988; 19 : Ashok P, Radhakrishnan K, Sridharan R, Elmangoush M: Incidence and pattern of cerebrovascular disease in Benghazi, Libya. J Neurol, Neurosurgery Psychiatry 1986;49 : Kumral E, Kumral K: İnme risk faktörleri. Nöropsikiyatri arşivi. 1991;28 : Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F: The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke.1998;19 : Kumral E, Özkaya B, Sağduyu A, Şirin H, Vardarlı E, Pehlivan M, The Ege Stroke Registry. A hospital based study in the Aegian Region, İzmir, Turkey. Analysis of 2000 patients. Cerebrovascular Dis.1998; 8:

38 11.Herman B, Leyten A, Van Lujik J et al.epidemiology of stroke in Tilburg; The Netherlands. Stroke.1982;13: Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi yayınları 2002;5:49 13.Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi Yayınları 2002;3:28 14.Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi Yayınları 2002;3:31 15.Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C, Classification and natural history of clinical subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;337: Adams Jr HP, Bendixen BH, Kapelle J, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE, The TOAST investigators. Classification of subtypes of acute ischemic stroke. Definition for use in multicenter clinical trial. Stroke.1993;24: Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi Yayınları 2002;5: Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi Yayınları 2002;5:53 19.Tokgözoğlu L. Ateroskleroz patogenezi. Tokgözoğlu L (ed). Hiperlipidemi ve ateroskleroz. Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş 20.Wolf PA, Kannel WB, Mc Gee DL. Prevention of ischemic stroke, Risk Factors, Barnet et al, Stroke, Churchill Livingstone, Edinburgh, London1988; SHEP cooperative research group, prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated

39 systolic hypertension in the elderly program. JAMA 1991; Burchfield CM, Curb JD, Rodriguez BL et al. Glucose intolerance and 22 year stroke incidence, The Honolulu Heart Program Stroke 1994;25: UK Prospective Diabetes Study Group tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38 bmj 1998;317: (23*)Benjamin EJ, Wolf PA, D agostino RB et al, Impact of AF on the risk of death., The Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 : Benfante R, Yano K, Hwang LJ et al.elevated serum cholesterol is a risk factor for both coronary haert disease and thromboembolic stroke in Hawaiian Japanese men: Implications of shared risk. Stroke 1994; 25 : Plehn JF, Davis BR, Sacks FM et al. Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin the cholesterol and recurrent events study. Circulation 1999;99: Ricci S, Flamini FO, Celani MG et al. Prevelance of internal carotid artery stenosis in subjects older than 49 year. Cerebrovascular Disease 1991;1: Autret A, Saudeau D, Bertrand P et al. Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987;1 : Inzitari D, Eliasziw M, Gates P et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. N Eng. J Med 2000;342:

40 29.Ohene Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA et al, Cerebrovascular accidents in sicle cell disease; rates and risk factors. Blood 1998; 91: Palomaki H, Kaste M, Regular light to moderate intake of alcohol and the risk of ischemic stroke. Is there a beneficial effect? Stroke 1993;24: World Health Organization Stroke 1989, Recommendation on stroke prevention, diagnosis and therapy. Stroke 1989; Balkan S: Serebrovasküler Hastalıklar, Güneş Kitabevi Yayınları. 2002;5:56 33.Abbot RD, Rodriguez BL, Burchfield CM et al, Physical activity in older middle aged men and reduced risk of stroke: The Honolulu Heart Program. Am J Epidemiol.1994;139; Manson JE, Stampfer MJ, Willet WC et al, Physical activity and incidence of coronary heart disease and stroke in women. Circulation 1995;91(supp) 5 Abstract 35.Sarkar PK, Lambert LA. Etiology and treatment of hyperhomocysteinemia causing ischemic stroke. Int J. Clin. Pract. May 2001;55(4) : Sloan MA, Kittner SJ, Freeser BR et al. Illicit drug associated ischemic stroke in Baltimore-Washington Young Stroke Study. Neorology 1998;50: Gillum LA, Mamidupidi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with oral contraceptives, a metaanalysis. JAMA 2000; 284: Petiti DB, Sidney S, Bernstein A et al, Stroke in users of low-dose oral contraceptives. N Eng J Med 1996;335:8-15

41 39.Petiti DB, Sidney S, Quesenberry CP Jr et al. Ischemic stroke and use of estrogen and estrogen/progestogen as hormon replacement therapy. Stroke. 1998; 29: Khamasta MA, Cuadrado MJ, Mujic F et al. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Eng J Med 1995;332: Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds) Heart Diseases W.B. Saunders Company Phyledelphia, London, NewYork, St.Louis, Sydne, Toronto. 2001; p: Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease. Is there a link? Lancet1997; 350: Libby P, Egan D, Skarlatos S. Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis: An assessment of the evidence and need for future research. Circulation 1997;96: Yamashita K, Ouchi K, Shirai et al. Distribution of Chylamidia Pneumonia infection in the atherosclerotic carotid artery. Stroke 1998; 29: Glader CA, Stegmayr B, Boman J et al. Chylamydia pneumonia antibodies and high lipoprotein (a) levels do not predict ischemic cerebral infarctions: Results from a nested case control study in Northern Sweden. Stroke.1999;20: Ridker PM, Buring JE, shih J et al, Prospective study of C- Reactive Protein and the risk of future cardiovascular events among healthy women. Circulation 1998;98: Mohr JP, Sacco RL. Classification of ischemic stroke. In: Barnett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM, eds. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York, NY: Churchill Livingstone, Inc; 1992:

42 48.Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991;337: Bogousslavsky J, Melle GV, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke. 1988;19: Feldmann E, Daneault N, Kwan E, Ho KJ, Pessin MS, Langenberg P, Caplan LR. Chinese-white differences in the distribution of occlusive cerebrovascular disease. Neurology. 1990;40: Liu LH, Caplan LR, Kwan E, Beldon JR, Ke DS, Nien CK. Racial differences in ischemic cerebrovascular disease: clinical and magnetic resonance angiographic correlations of white and Asian patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1996;6: Leung SY, Ng THK, Yuen ST, Lauder IJ, Ho FCS. Pattern of cerebral atherosclerosis in Hong Kong Chinese: severity in intracranial and extracranial vessels. Stroke. 1993;24: Liu HM, Tu YK, Yip PK, Su CT. Evaluation of intracranial and extracranial carotid steno-occlusive diseases in Taiwan Chinese patients with MR angiography: preliminary experiences. Stroke. 1996;27: Tomita T, Mihara H. Cerebral angiographic study on C. V. D. in Japan. Angiology. 1972;23: Mitsuyama Y, Thompson LR, Hayashi T, Lee KK, Keehn RJ, Resch JA, Steer A. Autopsy study of cerebrovascular disease in Japanese men who lived in Hiroshima, Japan, and Honolulu, Hawaii. Stroke. 1979;10: