MİADINDA GEBELERDE MEMBRAN STRİPPİNG YÖNTEMİNİN GEBELİK SÜRESİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ MİADINDA GEBELERDE MEMBRAN STRİPPİNG YÖNTEMİNİN GEBELİK SÜRESİNE ETKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. FATİH ADANACIOĞLU İSTANBUL 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ MİADINDA GEBELERDE MEMBRAN STRİPPİNG YÖNTEMİNİN GEBELİK SÜRESİNE ETKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. FATİH ADANACIOĞLU Danışman Op. Dr. KADİR GÜZİN İSTANBUL 2009

3 TEŞEKKÜR Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr.Hamit Okur a, Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, bilgi ve tecrübe sahibi olmam için sonsuz emeği geçen değerli hocam Sn. Doç. Dr. Necdet Süer e, Değerli hocalarım Sn. Doç. Dr. Fahrettin Kanadıkırık, Doç. Dr. Neşe Yücel, şef muavinim Op. Dr. Kadir Güzin e, Rotasyonum sırasında eğitimime büyük katkıları olan Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı, Doç. Dr. Melek Çelik, Dr. Erol Rüştü Bozkurt ve Doç. Dr. Reşit Tokuç a, Sabır ve anlayışla tecrübelerini aktarmaya çalışan, aynı zamanda dostlukları ile hep yanımda olan, davranışlarını her zaman örnek aldığım uzmanlarım Op. Dr. Canan Gökçen e, Op. Dr. Semra Kayataş Eser e, Dr. Oğuz Aygün e, Op. Dr. Suzan Ünal a, 5 yıl boyunca aynı çalışma ortamını paylaştığım asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personelimize, Benim bu günlere gelmemi sağlayan, maddi ve manevi desteklerini hiç bir zaman esirgemeyen canım annem, babam ve kardeşlerime teşekkür ederim. Dr. Fatih ADANACIOĞLU i

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR... i İÇİNDEKİLER... ii KISALTMALAR... iii TABLO LİSTESİ... iv ŞEKİL LİSTESİ...v ÖZET... vi ABSTRACT... viii GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 DOĞUM EYLEMİ SÜRECİ...3 BİRİNCİ EVRE...3 LATENT FAZ...4 LATENT FAZ BOZUKLUKLARI:...4 AKTİF FAZ...4 AKTİF FAZ BOZUKLUKLARI...5 KOMBİNE BOZUKLUKLAR...7 İKİNCİ EVRE...7 İKİNCİ EVRE BOZUKLUKLARI...8 ÜÇÜNCÜ EVRE...8 PRESİPİTE EYLEM...9 DOĞUM İNDÜKSİYONU PREİNDÜKSİYON SERVİKAL OLGUNLAŞMA SERVİKAL OLGUNLAŞTIRMA METOTLARI FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER MEKANİK YÖNTEMLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ii

5 KISALTMALAR ACOG C/S CPD EASİ EMR FKA GBS İUBK IV OP PG TSBK : American College of Obstetricians and Gynecologists : Cesarean Section (Sezaryen) : Cefalo-pelvic disproportion (sefalo-pelvik uyumusuzluk) : Ekstra amniyotik salin infüzyon : Erken membran rüptürü : Fetal kalp atımı : Grup B streptokokus : İntrauterin basınç katateri : İntravenöz : Oksiput posterior : Prostaglandin : Transservikal balon katateri iii

6 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: İndüklenebilirliği Değerlendiren Bishop Skorlama Sistemi...11 Tablo 2: Servikal Olgunlaştırma Metotları...12 Tablo 3: Oksitosin doz protokolleri...19 Tablo 4: Çalışmadaki tüm olguların doğum şekli ve doğum sayısı dağılımı...29 Tablo 5: Çalışmadaki grupların demografik özelliklere göre değerlendirilmesi...31 Tablo 6: Çalışmadaki gruplara göre gebelik sonuçlarının değerlendirilmesi...32 Tablo 7: Çalışmadaki neonatal ve obstetrik sonuçlar...36 Tablo 8: 41. gebelik haftasından önce doğumun gerçekleşmesinde değişkenlerin etkisi...37 Tablo 9: 7 gün içerisinde doğumun gerçekleşmesinde değişkenlerin etkisi...38 iv

7 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1: Doğum şekli dağılımı Şekil 2: Doğum sayısı dağılımı Şekil 3: Gruplara göre uygulamadaki gebelik haftası dağılımı Şekil 4: Gruplara göre doğumdaki gebelik haftası dağılımı Şekil 5: Gruplara göre uygulamadan doğuma kadar geçen süre dağılımı Şekil 6: Gruplara göre 41. gebelik haftasından önce doğum yapma dağılımı Şekil 7: 41. gebelik haftasından önce doğum yapan çalışma ve kontrol grubu olgularının uygulamadan doğuma kadar geçen sürelerinin eğrisi Şekil 8: Gruplara göre 7 gün içerisinde vajinal doğum yapma dağılımı v

8 ÖZET Amaç : Membran sıyırma yönteminin doğum sürecindeki etkilerini, doğumu başlatma ve gebelik süresini kısaltma, postterm gebeliği önleme, indüksiyon gereksinimini azaltma yönlerinden etkinliğini, etkinliğine etki eden faktörleri ve bu yönteme bağlı fetal ve maternal sonuçları araştırmak. Gereç ve yöntem: Çalışmamız hastanemiz etik kurul onayını müteakip (09/09/2008) Eylül 2008-Mart 2009 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne başvuran hafta arasındaki araştırma kriterlerine uygun miad gebelerde yapıldı.eylül 2008-Mart 2009 tarihleri arasında başvurması düşünülen yaklaşık 800 hastanın %80 power ile seçilen örneklem sayısı en az 188 olarak saptanmış olup, bu çalışmada 213 olgu değerlendirildi.213 olgudan membran sıyırma yöntemi uygulanan 108 (42 multipar, 66 nullipar) olgu çalışma grubunu, sadece vajinal muayene yapılan 105 (48 multipar, 57 nullipar) olgu kontrol grubunu oluşturdu.çalışmaya, ilk obstetrik değerlendirmede tekil canlı gebeliği olan, hafta arası miadında olan, sezaryen veya herhangi bir uterin cerrahi geçirmemiş olan, Bishop skoru 4 veya daha küçük olan, vajinal yoldan doğum için kontrendikasyonu olmayan olgular alındı.çalışma ve kontrol grubu olarak belirlenen tüm hastaların demografik (yaş,gravida vb.) özellikleri, obstetrik ultrasonografi bulguları özel formlara kaydedildi.hastalar jinekolojik masaya alınarak genital bölge, vajen ve serviks muayenesi yapıldı.servikal muayenede saptanan Bishop skorları kaydedildi.serviksi işaret parmağının geçişine izin veren olgularının servikal açıklığı işaret parmağıyla olabildiğince geçilerek, fetal membran ve uterusun alt segmenti vi

9 birbirinden ayıracak şekilde bir kez saat yönünde ve bir kez de saatin ters yönünde tam bir daire şeklinde çevrilerek membran sıyırma yöntemi uygulandı.gruplar doğuma kadar geçen süre, bir hafta içindeki doğum sayıları, 41 haftadan önceki doğum sayıları, indüksiyon gereksinimi, doğum şekli, erken membran rüptürü, intrapartum ve postpartum komplikasyonlar, maternal ve fetal morbidite-mortalite açılarından karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmamız hafta gebeliği olan vajinal doğuma engel eden bir problemi olmayan toplam 213 olgu üzerinde yapıldı.108 olgu (42 multipar, 66 nullipar) çalışma, 105 olgu (48 multipar, 57 nullipar) kontrol grubunu oluşturdu.çalışma grubunun doğumdaki gebelik haftası ortalaması 39.70±0.77 (% 95 Güven Aralığı (GA) ), kontrol grubunda ise 40.13±0.59 (% 95 GA ) bulundu.çalışma grubunun doğumdaki gebelik haftası ortalaması, kontrol grubundan istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşük bulundu (p<0.01).çalışma grubunda uygulamadan doğuma kadar geçen süre ortalaması 7.04±3.96 (% 95 GA ), kontrol grubunda ise 9.24±5.01 (% 95 GA ) bulundu.çalışma grubunun uygulamadan doğuma kadar geçen süre ortalaması, kontrol grubundan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşük bulundu (p<0.01).çalışma grubunda 7 gün içerisinde vajinal doğum yapma oranı (%68.5), kontrol grubundan (43.8) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu [p<0.01; OR:2.792 (% 95 GA )].Çalışma grubunda 41. Gebelik haftasından önce doğum yapma oranı (%84.3), kontrol grubundan (%69.5) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu [p<0.05; OR:2.346 (%95 GA )].İndüksiyon gereksinimi çalışma grubunda (%11.1) kontrol grubuna (%23.8) kıyasla istatistiki olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p=0.014).her iki grup doğum şekli,erken membran rüptürü, neonatal sonuçlar, maternal enfeksiyon açısından karşılatırıldıklarında sonuçlar benzer bulundu. Sonuç : Membran sıyırma yönteminin, komplike olmayan hafta arasındaki term gebelerde, maternal-fetal sonuçları değiştirmeden, uygulamadan doğuma kadar geçen süreyi, postterm gebelik oranlarını ve indüksiyon gereksinimini azaltma açısından etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler : doğum indüksiyonu, membran sıyırma, miad aşımı, servikal olgunlaştırma vii

10 MEMBRANE STRIPPING METHOD S EFFECT ON PREGNANCY PERIOD FOR TERM PREGNANTS ABSTRACT Objective:To Study membrane stripping method s effects on birth process, it s efficiency in terms of starting the birth and shortening the pregnancy period, preventing postterm pregnancy, decreasing the need of induction, the factors that affect the efficiency and fetal and maternal results subject to that method. Materials and Methods: following the ethic counsil approval of our hospital (09/09/2008) our study is applied on term pregnants who are suitable for the research criterias between the weeks of who appealed to Ministry of Health Göztepe Training and Research Hospital between the dates of September March The sample number of, chosen with %80 power, nearly 800 patient who are considered to apply between the dates of September 2008-March 2009 is detected as 188 and 213 case were evaluated. From 213 case, case study group of 108 (42multipar, 66nullipar) membrane stripping method applied, only vaginal examination done 105 (48 multipar,57nullipar) case control group were created. The study included the cases that, who had a single alive pregnancy in the first obstetric viii

11 evaluation, who are in term of weeks, who didn t had any caesarean or any uterine surgery before, whose Bishop score is 4 or less, who doesn t have contraindication for vaginal birth. The demographic features (age,gravida etc.), obstetric ultrasonography findings of all patients that are determined as the study and control group, are recorded to special forms. The patients were taken to the gynecologic table and their genital area, vagina and cervix examinations were done. The Bishop scores that are detected during cervixal examination were recorded. The cases, whose cervix let the forefinger to enter,intracervical space were passed as much as possible, mebrane stripping method was applied as turning it clockwise and counterclockwise to seperate the fetal membrane and lower segment of uterus. Groups were compared in terms of birth numbers in a week, birth numbers before the 41 weeks, induction need, birth type, early membrane rupture, intrapartum and postpartum complications, maternal and fetal morbidity-mortality. Results: Our study applied on total 213 cases who has weeks pregnancy and who has not any problem with vaginal birth. 108 case (42 multipar, 66 nullipar) study created 105 case (48 multipar,57 nullipar) control group. The pregnancy week average of the study group is found 39.70±0.77 (% 95 confidence interval (CI) ), fort he control group it is found as 40.13±0.59 (%95 CI ). The pregnancy week average of the study group in the birth is found statistically advanced meaningfully lower than the control group (p<0.01). The period average since the application and birth for the study group was found as 7.04±3.96 (%95 CI ), for the control group it was found as 9.24±5.01 (%95 CI ). The time period average of study group passed from the application to the birth, is found statistically advanced meaningfully lower than the control group (p<0.01). The vaginal birth rate of the study group in seven days (%68.5), was found statistically advanced meaningfully higher than the control group (%43.8) [p<0.01; OR:2.792 (%95 CI )]. The birthing rate before the 41. pregnancy week for the study group (%84.3), was found statistically meaningfully higher than the control group (%69.5) [p<0.05; OR:2.346 (%95 CI )]. The induction need was found statistically meaningfully lower than the control group (%23.8) for the study group (%11.1) (p=0.014). The result of comparison is similar when both groups are compared in terms of birth type, early membrane rupture, neonatal results, maternal infection. ix

12 Conclusion: It is concluded that Membrane stripping method, among the pregnants between the weeks which are not complicated, without changing the maternalfetal results, is an effective and reliable method in terms of decreasing the time between application and birth, the rates of posttern pregnancy and induction need. Key words: cervical ripening, induction of labor, membrane stripping, postdatism x

13 GİRİŞ VE AMAÇ Doğum fetüsün uterustan dış dünyaya çıkarıldığı fizyolojik bir süreçtir.bu süreç uterusta meydana gelen düşük frekanslı geç bitimli kontraktürlerden sık ve yüksek yoğunluklu kontraksiyonlara geçişle meydana gelir.kontraksiyonlardaki bu değişim servikal efasman ve dilatasyonu artırır (1).Çoğu gebe spontan olarak doğum yapsada term gebeliklerin yaklaşık % 20 sinde indüksiyon uygulanır (2).Doğumun anne veya fetüs açısından yararları gebeliğin devamı ile sağlanacak yararlardan fazla olduğunda indüksiyon endikasyonu vardır (3). İndüksiyon metodları obstetrisyenler tarafından sık olarak kullanılmaktadırlar (4). Doğum indüksiyon metodlarından membran sweeping veya stripping yöntemi obstetrikte term gebelerde sık kullanılan işlemlerden biridir (5).Miadında gebelere uygulanabilir.ingilizce kelimeler olan sweeping ve stripping kelimelerinin sözlükte Türkçe karşılıklarına bakıldığında sweeping süpürmek; stripping soymak, kabuğunu soymak anlamlarına gelmektedir.bu kelimelerin yerine Türkçe de en yakın karşılığı olduğunu düşündüğüm membran sıyırma terimini tezimde kullanmayı uygun buldum. Membran sıyırma yöntemi ilk olarak 1810 yılında İngiltere de Hamilton tarafından tanımlanmıştır.non-farmakolojik yöntemlerdendir.bu yöntemde, vajinal 1

14 muayene boyunca klinisyen işaret parmağını internal servikal açıklığa yerleştirir, parmağın sirküler hareketleri ile fetal membranların alt uterin segmentten ayrılması sağlanır (6).Membranlara ulaşılınamadığı durumda serviksi aşağı doğru gererek ulaşılmaya çalışılır.servikal açıklığın olmadığı durumlarda ise, alternatif olarak servikal masajın uygulanabileceği bildirilmiştir (7).Bu manevra lokal prostaglandinin ve maternal kandaki başta 13,14-dihydro-15-keto prostaglandin F (PGFM) olmak üzere prostaglandin metabolitlerinin seviyelerinin artışına sebep olur.bu durum servikal olgunlaşmaya ve kontraksiyonların başlamasına yardımcı olur.bu eylemin amacı doğum eylemine girmemiş gebelerde doğumu başlatmak,dolayısıyla gebelik süresini kısaltmak ve miad aşımı gebelikleri önlemektir (5). Bu prospektif randomize kontrollü çalışmanın amacı membran sıyırma yönteminin doğum sürecindeki etkilerini, doğumu başlatma ve gebelik süresini kısaltma, postterm gebeliği önleme, indüksiyon gereksinimini azaltma yönlerinden etkinliğini, etkinliğine etki eden faktörleri ve bu yönteme bağlı fetal ve maternal sonuçları araştırmaktır. 2

15 GENEL BİLGİLER DOĞUM EYLEMİ SÜRECİ Doğum fetüsün uterustan dış dünyaya çıkarıldığı fizyolojik bir süreçtir.bu süreç uterusta meydana gelen düşük frekanslı geç bitimli kontraktürlerden sık ve yüksek yoğunluklu kontraksiyonlara geçişle meydana gelir.kontraksiyonlardaki bu değişim servikal efasman ve dilatasyonu artırır (1).Bu geçiş hastadan hastaya farklılık gösterir,doğumu başlatan ana unsur bilinmemektedir.fakat olası nedenin fetüsün kompleks nöronal ve hormonal sinyallerinin olduğu düşünülmektedir.tekil bir gebeliğin ortalama süresi 280 gün veya 40 haftadır.miadında terimi 36. haftayı tamamlamış (37 0/7) gebelik ile 42. gebelik haftası arası zamanı tarifler.preterm doğum eylemi 37. haftadan önceki eylemi tarifler.uzamış veya postterm gebelik 42. haftayı geçmiş gebelikleri tanımlar (8-10). BİRİNCİ EVRE Friedmann serviksin dilatasyonunun zamanla ilişkisini grafize etmiş ve sigmoid bir patern ortaya çıkarmıştır.friedmann doğumu üç faz ayırmıştır.bunlar hazırlık fazı, dilatasyon fazı ve pelvik fazdır.hazırlık fazı latent faz olarak bilinir.bu faz minimal serviks dilatasyonu ve serviks bağ dokusundaki önemli değişikliklerin 3

16 olduğu fazdır.dilatasyon fazında servikal dilatasyon artar.bu faz servikal açıklığın tamamen olmasına kadardır.bu iki faz doğumun ilk evresini oluştururlar.pelvik faz veya ikinci evre ise tam açık bir serviks oluşumundan bebeğin doğumuna kadar olan evredir (11-13). Latent faz Latent fazın başlangıcını Friedmann ın tariflediği gibi düzenli uterin kontraksiyonların başlaması oluşturur (14).Friedmann ortalama latent faz süresini nulliparlarda 6.4 saat, multiparlarada 4.8 saat olarak bulmuştur.95. persentili oluşturan maksimum latent dönem uzunluğu nulliparlardan 20 saat,multiparlarda 14 saat bulunmuştur (13).Bu süre en uzun süre olarak düşünülmüştür (12,15,16). Latent faz bozuklukları Uzamış latent faz; latent fazın nulliparlarda 20 saati aşması veya multiparlarda 14 saati aşmasıdır.latent faz süresi çok değişkendir.bazı gebeler latent fazda günlerce bekleyebilir.bu durumda eylem başlayana kadar beklemek uygun bir yaklaşımdır.diğer bir seçenek terapotik dinlemedir.terapotik dinlenme; özellikle kontraksiyonların verdiği ağrılardan yakınan kadınlarda morfin gibi analjezik ajanları kullanarak ağrının verdiği yakınmayı azaltmaktır.önerilen doz subkutan veya intramusküler mg morfin sülfattır.bu hastada aktif doğum eylemi başlayana kadar kontraksiyonların verdiği ağrıyı azaltır.uzamış latent faz bozukluğu olan kadınlarda özellikle nulliparlarda erken amniyotomi önerilmez çünkü etkili kontraksiyonların ne zaman başlayacağı tahmin edilemez.erken amniyotomi uzamış membran rüptürü riskini artırır.bu durum ise enfeksiyöz morbiditeyle yakından ilişkilidir (17). Aktif faz Aktif fazda hızlı bir servikal dilatasyon olayı meydana gelir.normalde aktif fazda ortalama nulliparlarda 1.2 cm/st, multiparlarda 1.5 cm/st servikal dilatasyon olur.bu hızlı değişim servikal açıklık 3-5 cm olduğunda başlar.düzenli kontraksiyonların başlama zamanı 3-4 cm lik bir servikal açıklığa tekabül eder ve aktif faz için eşik değere ulaşılmış olunur. Friedmann ın gözlemlerine göre 4

17 nulliparlarda ortalama aktif faz süresi 3.4 saatlik bir standart deviasyonla beraber yaklaşık 4.9 saattir.çok geniş bir varyasyon yelpazesi bulunmakla beraber maksimum aktif faz süresini 11.7 saat bulmuştur.servikal dilatasyon hızının ise 1.2 cm/st ile 6.8 cm/st arası bir varyasyon gösterdiğini bildirmiştir (12). Aktif faz bozuklukları Aktif faz bozuklukları primer disfonksiyonel eylem ve sekonder durma bozuklukları şeklinde ikiye ayrılır.primer disfonksiyonel eylem servikal açılmanın nulliparlarda 1.2 cm/st multiparlarda 1.5 cm/st den daha az olmasıdır.bu hızlar epidural anesteziyle düşük seyreder (11,12,18). 199 nullipar kadını içine alan bir araştırmada spontan doğum eylemine giren kadınlarla epidural anestezi almış spontan eyleme giren kadınlar doğum eylem hızları açısından karşılaştırılmışlardır (19).Analjezi uygulama zamanı ve ortalama serviks dilatasyon miktarı her iki gruptada aynıydı ve yaklaşık 3-4 cm idi.bu çalışmada epidural analjezik alan kadınlarda daha fazla oksitosin ihtiyacı duyulmuş ve birinci ile ikinci evre arası daha uzun bulunmuş.ayrıca uygulama ile doğum arasındaki süre yaklaşık 2 saat uzamıştır (20). Primer disfonksiyonel eylemin en sık nedeni yetersiz uterin aktivitedir.eksternal tokodinamometre kontraksiyonların süresini ve kontraksiyonlar arası süreyi bize göstermesine rağmen uterin kontraksiyon gerilimini gösteremez.eksternal monitör abdominal duvara konur ve uterin kontraksiyonların yoğunluğunu uterustaki şekil değişikliklerine ve harekete bağlı olarak ölçer ve kaydeder.uterin aktivitenin en doğru ölçümleri intrauterin basınç katateri ile alınır.amniyotomiden sonra bir İUBK (İntrauterin basınç katateri) uterusun içine yerleştirilirerek uterin kontraksiyon süresince basınç ölçülür.iubk sıklıkla primer disfonksiyonel eylem veya sekonder eylem durması bozukluklarından şüphenildiğinde kullanılır.iubk ayrıca oksitosinin augmentasyonda kullanımında yeterli uterin kontraksiyonu oluşturması için gerekli doza ulaşıp ulaşmadığını anlamak içinde kullanılır.serviksi dilate edebilecek en aşağı basınç limiti bazal seviyenin 15 mm Hg üzerinde olmalıdır (21).Normal spontan kontraksiyonlar 60 mm Hg a kadar ulaşmaktadır. 5

18 İUBK ile uterin aktivitede yetersizlik gözlenirse genellikle oksitosin uygulanır.tipik olarak doz, eylemde normal bir ilerleme sağlanana kadar arttırılır.güçlü kontraksiyonlar elde edilmelidir.bu kontraksiyonlar 2-3 dakika aralıklarla olmalı saniye sürmeli ve intrauterin mm Hg basınca sahip olmalı ve dinlenme basıncı ise mm Hg olmalıdır veya intrauterin aktivite Montevideo biriminde olmalıdır (19).Montevideo birimi 10 dakikalık bir ölçümde bulunan pik kontaksiyonların bazal kontaksiyonlardan miktarlarıının çıkarılıp toplanmasıyla elde edilir (22). Primer disfonlsiyonel eylem bozukluğunun diğer en sık sebebi ise fetüsün prezente olan kısmının anormal pozisyonda olmasıdır. Bu duruma örnek olarak yüz gelişi, alın gelişi ve oksiput posterior gelişleri gösterilebilir.op prezentasyonunda doğum ortalama multiparlarda 1 saat nulliparlarda 2 saat uzar.birçok fetüs spontan olarak anterior rotasyonunu yapar.yaklaşık yüzde 5 kısmı ise persiste ederek OP olarak veya transvers olarak kalır ve bu durum ya operatif bir doğumu yada sezaryen doğumu gerekli kılar (23). CPD(Sefalo-pelvik uyumsuzluk) doğumu engelleyecek kadar annenin doğum yolunun fetal ölçülerle olan uyumsuzluğu anlamına gelir.cpd hem primer disfonsiyonel eylemin, hem eylem durmasının nedeni olabilir.cpd tanısı genellikle doğum eylemi uzamasıyla birlikte konulur.ne varki,doğum eylemini uzatmada daha sıklıkla fetüsün prezente olan kısmının malpozisyonu gerçek CPD den suçludur.yani daha sıktır.ne yazıkki gerçek CPD yi predikte etmenin yolu yoktur.gerçek CPD olmayan düşük riskli bir çok gebeye CPD düşünülerek binlerce gereksiz sezaryen yaplıdığı tahmin edilmektedir (24,25). Sekonder durma normal aktif fazda olan serviksin dilatasyonunun 2 saat veya daha fazla kesilmesidir (26,27).Bu bozukluğun değerlendirilmesinde İUBK nın yardımı gereklidir. Ayrıca klinik pelvimetre, fetal prezentasyon, pozisyon, situs ve fetal ağırlık değerlendirilmelidir.amniyotomi ve oksitosin uygulaması uterin aktivitede yetersizlik saptanırsa gereklidir.gebelerin büyük çoğunluğu bu uygulamalara cevap verir ve servikal dilatasyonda ilerleme olarak doğum meydana gelir (28). 6

19 Kombine bozukluklar Kombine bozukluklar tanım olarak; daha önce primer disfonsiyonel eylemi olan hastanın aktif fazda servikal dilatasyon olurken eyleminde durma olarak tanımlanır.tanı konulduğunda uterin aktivite değerlendirilmesi gereklidir.pelvik kapasite, fetal pozisyon, situs ve tahmini fetal ağırlık değerlendirmede yardımcı faktörlerdir (26). Doğum eyleminin aktif fazınının bozuklarını sınıflandırmanın alternatif bir yolu da uterin tonusun elektromekanik durumu baz alınarak yapılır.hipotonik disfonksiyon myometriumdan potansiyel elektriksel üretimin etkisizliği ve/veya elektriksel yayılımın myometrium lifleri arasındaki yetersizliğinden kaynaklanabilir veya kontraktil sinyallere karşı myometrium liflerin cevap eksikliği olabilir.hipotonik uterin kontraksiyonlar seyrek, düşük amplitüdlü ve normal yada düşük bazal seviyeli intrauterin basınçlı kontraksiyonlardır. Maternal yakınma minimaldır.aktif eylem başladıysa oksitosinle augmentasyon genellikle uygulanır.hipertonik disfonksiyon genellikle primiparlarda görülür ve eylem erken başlar.hipertonik disfonksiyonun karakteristiği düzenli kontraksiyonlar olmasına rağmen servikal dilatasyonu ve efasmanı sağlayamamasıdır.düşük amplitüdlü sık kontraksiyonlar sıklıkla yükselmiş intrauterin basınçla ilişkilidir.maternal rahatsızlık dikkat çekicidir.hastanın klinik durumuna bağlı olarak ya terapotik dinlendirme yada doğumu sağlayabilecek yaklaşımda bulunulmalıdır.tanı konduktan sonraki ortaya çıkacak senaryo çoğunlukla hastanın aktif eyleme girmesidir.eğer hasta aktif eylemdeyken hipertonik disfonksiyon saptanırsa amiyotomi ve/veya oksitosin uygulaması uygulanmalıdır (22,29). İKİNCİ EVRE İkinci evre tam açık bir serviks oluşumundan bebeğin doğumuna kadar olan evredir.ikinci evre serviksin tam dilatasyonu ile başlar ve infantın doğumuyla biter.serviksin tam açılmasından önce fetal iniş başlamasına rağmen, fetal inişin büyük kısmı serviks tam dilate olduktan sonra meydana gelir.serviks tam dilate olduğunda annenin ıkınma eforları başlar (11-13). 7

20 İkinci evre bozuklukları Fetal inişin uzaması fetüsün prezente olan kısmının nulliparlarda saatte 1 cm den multiparlarda ise saatte 2 cm den az olması olarak tanımlanır.fetal iniş duruşu inişte progresyon olmayışı anlamına gelir.fetal inişin uzaması ve durması tanılarında uterin aktivite, maternal itici güç yetersizliği, fetal kalp atımı durumu, fetal pozisyon, klinik pelvimetre ve tahmini fetal ağırlığın tekrar hesaplanması değerlendirmeleri yapılır.bu değerlendirmeler sonucunda oksitosin kullanımı veya oksitosin kullanılıyorsa dozunun arttırılması denenebilir veya sezaryen doğuma karar verilebilinir (30). Doğumun ikinci evresi çok değişken olmakla beraber ortalama süresi nulliparlar için 50 dakika multiparlar için ise 20 dakikadır (31).İkinci evrenin maksimum süresi 2 saatttir (32,33). Bununla beraber rejyonel anestezi ikinci evrenin süresini dakika uzatır (31,34).İkinci evrenin süresini etkileyen diğer faktörler ise parite, maternal pelvik ölçüler, doğum ağırlığı, oksiput posterior pozisyon ve tam dilatasyon zamanındaki fetal situstur (35).Birçok otör doğumun ikinci evresinin 2 saatten daha fazla uzamasının neden olabileceği fetal morbiditeyi ve mortaliteyi araştırmış fakat herhangi birinde artış saptamamışlardır (36,37).Fakat vajinal doğum oranları ikinci evre 3 saati geçince azalmaktadır.doğumun ikinci evresi 2 saati geçince perinatal travma, koryoamniyonit, müdahaleli doğum, potpartum kanama gibi maternal morbiditeler artmaktadır.doğumun ikinci evresi uzadığında etkili bir yönetim uygulanmalıdır (38). ÜÇÜNCÜ EVRE Üçüncü evre; infantın doğumundan plasentanın çıkmasına kadar geçen zaman peryodu şeklinde tarif edilir.plasentanın ayrılması uterin kontraksiyonların sonucunda gerçekleşir.plasentanın ayrılma işaretleri kan fışkırması, umlikal kordun vajina dışındaki kısmının uzaması, uterusun şeklinin diskoid şekilden küresel şekle gelmesi sayılabilir.infantın doğumuyla plasentanın ayrılma zamanı doğumların yüzde 95 inde 10 dakikadan kısadır maksimum 15 dakika sürer (39).Uzamış üçüncü evrenin en önemli riski kanamadır; bu risk süre ne kadar uzarsa o kadar artar (40).Özellikle 30 dakikadan sonra hemoraji riski çok artar.birçok klinisyen böyle bir durumda plasental retansiyon tanısı koyar (41). 8

21 Doğumun üçüncü evresinde aktif olunmalıdır.yapılabilinecek müdahalelerden bazıları kordu klemplemeden plasentanın doğurtulmaya çalışılması, kord traksiyonu, oksitosin gibi uterotonik ajanların kullanılmasıdır.genelde verilen uterotonik ajan oksitosindir, ayrıca misoprostol ve diğer prostaglandin bileşimleride kullanılmıştır.oksitosinin uygulama zamanı açısından yapılan 1486 kadını içeren çalışmada bir grupta infantın ön omuzu çıktıktan sonra oksitosin başlanmış, diğer grupta ise infant çıktıktan sonra oksitosin uygulanmış.fakat kan kaybı veya plasenta retansiyonu açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (42). Plasenta retansiyonunun tedavisinde manuel olarak plasentanın çıkarılması kullanılır.bu prosedür uygulanırken rejyonel anestezi yada sedayon uygulanmalıdır.manuel olarak çıkarımda başarısız olunursa sonografi klavuzluğunda keskin küretaj uygulanmalıdır.bu işlem sonrasında profilaktik geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir (43). PRESİPİTE EYLEM Presipite eylem infantın 3 saatten daha kısa zamanda doğmasıdır (44).Amerikada bu durum yaklaşık tüm doğumların yüzde 2 sini oluşturur (45).Presipite eylem ve doğum tek başına genellikle maternal ve fetal açıdan morbidite ve mortaliteye neden olmaz.bazı çalışmalarda ise kalıcı brakial pleksus zedenlenmesi ile presipite eylem ilşkili bulunmuştur ve omuz distosisi ile presipite eylemin ilişkili olduğu düşünülmüştür.yinede bu zedelenmelerin oluşma hızı yüksek değildir (47).Kısa sürede gerçekleşen doğumlar plasenta ablasyonu, uterin taşisistol ve maternal kokain kullanımı ile ilşkilidir (46). 9

22 DOĞUM İNDÜKSİYONU Doğumun anne veya fetüs açısından yararları gebeliğin devamı ile sağlanacak yararlardan fazla olduğunda indüksiyon endikasyonu vardır.servikal olgunlaşmayı etkilemeye çalışan ilk farmakolojik çabalar servikal veya vajinal prostaglandin E2 preparatları (dinoprostone) üzerine yoğunlaşmıştır.ardından oral veya vajinal prostaglandin E1 (misoprostol) içeren farmakolojik metotlar geliştirilmiştir.bu farmakolojik teknikler mekanik tekniklerle çeşitli çalışmalarda karşılaştırılmıştır.karşılaştırılan mekanik teknikler arasında transservikal 30 ml balonu olan Foley sondası üzerinden ekstra-amniyotik serum fizyolojik infüzyonu (EASİ) veya higrometrik servikal dilatatörlerin yerleştirilmesi sayılabilir. İndüksiyon için yapılan çalışmaların sonuçlarına göre indüksiyon metotlarının yararları Bishop skorlarındaki iyileşme ve/veya aktif doğum eylemi ve/veya doğuma kadar geçen sürede kısalma ile sınırlıdır.bu metotlardan herhangi birinin kontroller ile karşılaştırıldığında sezaryen doğumlarda azalma veya maternal veya neonatal morbiditede düşmeye neden olduğuna dair çok az kanıt vardır ve bu konuda bir konsensus oluşmamıştır. İndüksiyon için kesin endikasyonlar; annenin hipertansif bozuklukları (preeklampsi,eklampsi), annenin medikal durumu (diabetes mellitus, böbrek yetmezlği, kronik pulmoner hastalıklar), erken mebran rüptürü, koryoamniyonit, fetal gelişme geriliği, izoimmünizasyon, oligohidramnios, uzamış gebelikler (>42 hafta) sayılabilir.rölatif endikasyonlar ise annede kronik hipertansiyon, sistemik lupus eritamatozis, gestasyonel diabet, hiperkoagülasyon bozuklukları, gebelik kolestazı, postterm gebelik (>41 hafta), hızlı doğum eylemi hikayesi olan ve/veya doğum birimine uzak oturan term kadınlar ve psikososyal endikasyonlardır. Doğum eylemi indüksiyonuna kontrendikasyon teşkil eden uterin, maternal veya fetal pek çok durum vardır.bu kontrendikasyonların çoğu spontan doğum eylemi ve doğumu imkansızlaştıran durumlarla ilişkilidir.kesin kontrendikasyonlar; uterin klasik insizyon, fundal insizyon veya diğer uterin cerrahi uygulamaları uterin kontrendikasyonlardır.plasenta veya vasa previa da doğum eylemini imkansızlaştırır.annenin aktif genital herpes enfeksiyonuda doğum indüksiyonu için kesin kontrendikasyondur.fetal kontrendikasyonlar umblikal kord prolapsusu, belirgin makrozomi, hidrosefali gibi bazı fetal anomaliler, malprezentasyonlar 10

23 (transvers, oblik geliş) ve CPD dir.rölatif kontrendikasyonlar ise serviks kanseri ve makat gelişi sayılabilir (3,4). PREİNDÜKSİYON SERVİKAL OLGUNLAŞMA Serviksin durumu veya uygunluğu doğum eylemi indüksiyonu için önemlidir.çoğu vakada seçilen indüksiyon tekniği önceden tahmin edilen başarısının algılanışına bağlıdır.serviksin ve alt uterin segmentin fiziksel özellileri en önemlisidir.doğum indüksiyonun başarısını önceden tahmin etmede kullanılan kantitatif bir metot Bishop tarafından 1964 te tanımlanmıştır.bishop skoru dilatasyon, efasman, seviye, kıvam ve serviksin pozisyonunu değerlendirir (Tablo 1).Aktif doğum eylemi indüksiyonu genellikle 9 veya üstü skorlarda başarılı olur ve daha düşük skorlarda daha az başarı yakalanabilir.çoğu klinisyen 2 cm dilate, %80 efase, yumuşak midpozisyon serviks ve fetal oksiput -1 de olan bir kadında başarılı bir doğum indüksiyonu gerçekleştirilebileceğini kabul edecektir.bu koşullar altında, seyreltilmiş intravenöz bir oksitosin solüsyonu ile doğum eyleminin kuvvetlendirilmesi genellikle başarılı sonuç verir.bishop skoru düştükçe başarısız indüksiyon oranlarında yükselme görülmektedir. Bu yüzden uterin kontraksiyonların uyarılmasından önce serviksi olgunlaştıracak çeşitli yöntemlere yönelik kayda değer araştırmalar yapılmıştır(tablo 2) (48-50). Tablo 1: İndüklenebilirliği Değerlendiren Bishop Skorlama Sistemi SKOR DİLATASYON (CM) EFASMAN (%) SEVİYE [*] SERVİKAL KIVAM SERVİKAL POZİSYON 0 Kapalı Sert Posterior Orta Midpozisyon ,0 yumuşak Anterior 3 5 veya >5 80 veya -1,+2 >80 *seviye -3/+3 skalasını yansıtır 11

24 Tablo 2: Servikal Olgunlaştırma Metotları FARMAKOLOJİK METOTLAR Okistosin Prostaglandinler Östrojen Relaksin Hyaluronik asit Progesteron reseptör reseptör antagonistleri MEKANİK METOTLAR Membran sıyırma Amniyotomi Mekanik dilatatörler Transservikal balon kataterler SERVİKAL OLGUNLAŞTIRMA METOTLARI FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER PROSTAGLANDİNLER PG uygulaması serviksin içeriğinde submukozal su miktarını artırır ve kollojen liflerinin çözülmesini sağlar (51).Bu değişiklikler termdeki bir gebede ve erken doğum eylemine giren bir gebede görülen değişikliklerle benzerdir.pg ler gebelikte fetal membranlarda, myometriumda ve desiduada bulunan endojen maddelerdir.arachidonic asitten üretilirler.pg ler ilk kez 1968 yılında laboratuar ortamında sentezlendiklerinden beri kullanılmaktadır.pg analogları intravenöz ve perioral olarak kullanılırlar.sonraları, vajinal ve endoserviks gibi lokal uygulamalar daha az yan etki ve uygun klinik cevap olması nedeniyle tercih edilen uygulama yolu olmuştur.görülebilecek yan etkileri ateş, döküntü, bulantı ve ishaldir (52,53). Bir Cochrane derlemesinde, servikal açılma ve doğum indüksiyonu üzerine amniyotomiyle beraber yada tek başlarına lokal PG ve oksitosin kullanımının 10,000 den fazla kadın üzerinde yapılan çalışmalarda etkinlikleri karşılaştırılmıştır.toplamda PG ile indüksiyon uygulamasıyla 24 saat içinde başarılı vajinal doğumda artış, C/S oranında azalma ve epidural analjezide azalma görülmüştür (54). PG lerin optimal kullanım yolu, dozu ve sıklığı tüm tip ve formları için henüz net belirlenmemiştir.aynı zamanda eski C/S veya myomektomi gibi uterin cerrahi skarı olan gebelerde uterin rüptür riskini artırdığından kullanımlarından kaçınılmalıdır (55,56). 12

25 Prostaglandin E2: Servikal olgunlaşma için lokal prostaglandin E2 jeli (dinoproston) yaygın olarak kullanılmaktadır.histolojik değişiklikler kollajen kümelerinin çözülmesi ve submukozal su içeriğinin artmasını içerir (51).Term servikal konnektif dokudaki bu değişiklikler erken doğum eyleminde gözlemlenenlere benzerdir.lokal olarak kullanıldığında az bir miktarı sistemik dolaşıma geçer ve karaciğerde yıkılır.yarılanma süresi bir dakikadan kısadır. 4 veya altı Bishop skoru uygun olmayan bir serviksi belirttiği kabul edilir ve bu nedenle prostaglandin E2 kullanımı servikal olgunlaşma için bir endikasyon teşkil eder.hasta seçiminde bu husus göz önüne alınır.prostaglandin preparatlarının doğum odasında veya ona yakın bir yerde, fetal kalp hızı monitörizasyonunun yapılabildiği bir ortamda verilmesi önerilir (57).Uygulama sonrasında ilacın uygulandığı kadına en az 30 dakika ile 2 saat arasında değişebilen bir gözlem zamanı ayırmak doğru bir yaklaşım olabilir.eğer bu zamandan sonra uterin aktivite ve fetal kalp hızında bir değişiklik yok ise kadının transferi veya taburcu işlemi yapılabilir.kontraksiyonlar genellikle ilk bir saat içinde belirginleşirler ve ilk 4 saatte aktiviteleri doruğa çıkar.eğer düzenli kontraksiyonlar devam ederse fetal kalp hızı mınitorizasyonuna devam edilmeli ve vital bulgular kayıt edilmelidir.prostaglandin E2 verilmesi ve oksitosin başlanması arasındaki minimum güvenli zaman aralığı henüz tespit edilememiştir (58,59). İntravajinal PG kullanımı hususunda yapılan ilk randomize kontrollü çalışmalardan birini 1979 da Liggins ve arkadaşları (60) 84 term gebede çalışmışlardır ve 48 saat içindeki doğum oranlarının PG uygulamasıyla arttığını bulmuşlardır.yine Rayburn (61), toplam 3313 kadını içeren 59 prospektif klinik çalışmayı özetlemiş ve lokal PG E2 nin intravajinal veya intraservikal kullanımının servikal silinme ve açılmayı arttırdığı, indüksiyon başarısızlık oranını azalttığı, indüksiyon başlama süresini azalttığı, oksitosin kullanımını azalttığı ve yine ilerlemeyen travay nedeniyle yapılan C/S oranlarını azalttığını belirtmiştir.bu bulgular dünya çapında yapılan lokal PG kullanımı uygulayan 44 çalışmanın metaanaliz sonuçlarıyla da doğrulanmıştır (53). İlk yapılan çalışmalarda çeşitli dozlarda intraservikal ( mg) veya intravajinal (3-5 mg) prostaglandin E2 kullanılmış ve tedavi verilmeyen kontroller ile karşılaştırılmıştır.bu tip 18 çalışmanın 13

26 meta-analizinde (toplam vaka sayısı 1811), Owen ve arkadaşları prostaglandin E2 nin anlamlı düzeyde Bishop skorunu geliştirdiğini ve indüksiyondan doğuma geçiş zamanını iyileştirdiğini bulmuşlardır (63).Yapılan çalışmalarda intravajinal kullanım ile intraservikal kullanım arasında etkinlik açısından bir fark bulunamadığından uygulama kolaylığı ve hasta memnuniyeti açısından intravajinal kullanım önerilmektedir (62).Prostaglandin-indüklü servikal olgunlaşma işlemine genellikle doğum eyleminin başlamasıda dahildir.bunun da ötesinde, ikinci durum normal spontan doğum eylemindekinden farklı bir şekilde gerçekleşmez.düşük doz prostaglandin E2 kullanımı başarılı bir indüksiyon olasılığını artırırken uzamış doğum eylemi insidansını düşürür ve toplam ve maksimum uygulanan oksitosin dozlarını azaltır (64).Uygulama yapılan kadınların yaklasık yarısında yalasık 24 saat ıcınde doğum eylemi ve doğum gerçekleşir (65).Bununla birlikte bütün sezeryan doğum oranlarına prostaglandinlerin bildirilmiş etkileri değişkenlik gösterir.bazı çalışmalarda azalma gösterilirken diğerlerinde anlamlı bir azalma olmamaktadır (58,64,66). Ayrıca kontrollü sanımlı PG E2 içeren vajinal preparatlar geliştirilmiştir.bu preparatın kullanımı tekrarlayan uygulama gereksinimini azaltmıştır.yeterli veri olmamasına rağmen yavaş salınımlı preparatların uygulanmasıyla klasik lokal uygulama arasında vajinal doğum, FKA anormallikleri ve uterin stimülasyon açısından aralarında anlamlı bir fark görülmemiştir (67,68). Servikal olgunlaşma için kullanılan PG E2 nin jel, tablet ve ovül formları mevcuttur.çoğu klinisyen 20 mg lık PG E2 ovül içeriğini metilselüloz jel ile karıştırarak 1-6 mg arasındaki dozlarda formülasyonlar hazırlamaktadırlar yılında FDA indüksiyon endikasyonu olan durumlarda term ve terme yakın kadınlarda servikal olgunlaşma için prostaglandin E2 jeli kullnımını onaylamıştır.jel preparatı 2.5 mg lık jel içinde 0.5 mg dinoprostone içerir.jel uygulamasında ilk doz istenilen düzeyde uterin aktiviteyi ve servikal olgulaşmayı sağlamazsa 24 saat içinde 3 ü geçmeyecek şekilde 6-12 saat aralarla doz tekrarı uygulanabilir. Hiperstimülasyondan kaçınmak için son dozun üzerinden 6-12 saat geçmeden oksitosin uygulamasından kaçınılmalıdır. Kontrollü salınım yapan preparatı 10 mg dinoproston içeren vajinal ovül formundadır. Servikal olgunlaşma amacı ile kullanımı da 1995 yılında onaylanmıştır.bu preparat saatte 0.3 mg PG E2 salınımı yapar ve 12 saat yerinde kalabilir. Ovul ile yapılan çoğu araştırmada bu formülasyon 14

27 intraservikal jel ile karşılaştırılmıştır.klinik çalışmalar vajinal ovulün de, jel ile elde edilen sonuçlara benzer bir şekilde, indüksiyon ve doğum arasındaki zamanı kısalttığını göstermiştir.ovülün jele göre avantajı hiperstimülasyon, aktif travayın başlaması yada membranların açılmasını takiben yerinden hemen çıkartılabilme özelliğine sahip olmasıdır.hiperstimülasyon 20 dk lık bir NST penceresinde bulunan 10 dk lık süreçte fetal kalp atım trasesinde bozukluğa yol açacak şekilde 6 veya daha fazla kontraksiyon olmasıdır.fitil çıkarıldıktan dk sonra oksitosin uygulamasına başlanabilirkontrollü salınımlı preparat oda sıcaklığında unstabil olduğundan soğuk zincir gerektirir(69,70).. Bilinen kontrendikasyonlar; prostaglandinlere alerji, astım öyküsü, nedeni bilinmeyen vajinal kanama ve glokomdur.pg preparatları uygulanırken mutlaka fetal kalp atımı ve uterin kontraksiyonlar NST ile takip edilmelidir (71). 20 dakikalık toplam zaman içinde 10 dakikada 6 veya daha fazla kontraksiyon şeklinde tanımlanan uterus hiperstimulasyon oranı intraservikal jel (0.5 mg/doz) için yüzde 1 ve intravajinal jel (2-5 mg/doz) için yüzde 5 tir.doğum eylemi başladıktan sonra uygulanan prostaglandin nedeni ile ciddi hiperstimulasyon ve sonrasında fetal maduriyet ortaya çıkabileceğinden bu tip bir kullanım genellikle kabul edilemez.hiperstimulasyon genellikle jel veya ovul uygulandıktan bir saat sonra ortaya çıkar.kuyruğunu çevreleyen ipten çekerek ovulün çıkarılması çoğunlukla hiperstimulasyonu durduracaktır.jeli ortadan kaldırmak için vajina veya serviksin irrigasyonu yararlı bulunmamıştır(64,65). Düşük doz prostaglandin E2 den kaynaklanan sistemik etkiler (ateş,diyare,kusma vs) ihmal edilebilir.ama glokom, astım veya ağır hepatik veya renal yetersizliği olan hastalarda herhangibir prostaglandin E2 preparatı kullanılırken çok dikkatli olunması tavsiye edilmektedir.bu öneri prostaglandin E2 nin bronkodilatatör olmasına ve ne bronkokonstrüksiyon ne de kan basıncı değişikliklerinin düşük doz jellerin kullanımı ile oluşmasının bildirilmemiş olmasına rağmen yapılmaktadır(64,65). Neonatal sonuçlar oksitosin ile elde edilenlerle karşılaştırıldığında daha çok fetüs lehinedir. Düşük doz apgar skoru olasılığı, resüstasyon ihtiyacı, yoğun bakım servisine kabul veya perinatal ölümler prostaglandin E2 ile artış göstermemektedir (66). 15

28 Prostaglandin E1: Misoprostol 100 ve 200 mcg tb formlar halinde piyasada bulunan sentetik PG E1 analoğudur. Önceleri peptik ülseri önleme ve tedavisi amacıyla kullanılmaktaydı daha sonra aynı zamanda servikal olgunlaşma ve doğum eyleminin indüksiyonunda bir preindüksiyon preparatı olarak kullanılmaya başlanmıştır. Preparat oda ısısında stabildir ve kolaylıkla oral verilebilir veya vajinaya yerleştirilebilir, ancak servikal olarak uygulanmaz. ACOG tarafından servikal olgunlaşma için kullanılması gerekli ve etkili olduğu kabul edilir (72).İndüksiyon amaçlı oral veya vajinal yolla kullanılabilinir.son zamanlarda misoprostolle diğer doğum indüksiyon yöntemlerini karşılaştıran 70 çalışmanın toplandığı meta-analizde (73) misprostolün 24 saat içindeki başarılı doğum oranlarının plaseboya göre daha fazla olduğu bulunmuştur.yine intraservikal PGE2 jel ile vajinal yerleştirilen misoprostolün karşılaştırılmasını yapan birçok çalışma misoprostolün en az intraservikal PGE2 jeli kadar hatta daha etkili olduğunu göstermiştir.ayrıca misoprostol 100 mg tabletin maliyeti 0.5 mg dinoprostone jelin maliyetiyle karşılaştırıldığında pahalı olmayan bir ilaçtır (74-78). Optimal dozu ve zamanlaması henüz tam bilinmemesine rağmen ACOG 1900 ün üzerinde kadına mg intravajinal misoprostol verilen 19 prospektif randomize çalışmayı yeniden gözden geçirmiş ve 3-6 saat aralıklarla 25 mcg dozunda vajinal uygulamanın doğru bir yaklaşım olduğunu önermiştir (79).25 mcg ve 50 mcg misoprostol dozlarının uygulanmasını karşılaştıran çalışmalarda 50 mcg doz uygulamasının 24 saat içindeki doğum oranını daha fazla arttırmakla beraber uterin hiperstimülasyon ve mekonyumlu bebek oranında artışa neden olduğu gösterilmiştir.fakat neonatal sonuçlar değişmemiştir (80). 50 mg lık bir doz prostaglandin E2 jel ile karşılaştırıldığında ise taşisistol, mekonyum pasajı ve mekonyum aspirasyonunda anlamlı artışla sonuçlanmaktadır (81-83).Daha önce uterus cerrahisi geçirmiş kadınlarda uterus rüptürü bildiren çalışmalar, bu tip kadınlarda misoprostol kullanımına günümüzde engel teşkil etmektedir.son misoprostol dozundan 4 saat sonra oksitosinle augmentasyona başlanabilir (84-86). 16

29 Vajinal kullanımda orale göre daha düşük dozlar kullanılır..wing ve arkadaşları (1999), servikal olgunlaşma ve doğum eylemi indüksiyonu açısından 25 mg intravajinal misoprostol ün 50 mg oral misoprostol e göre daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.bu araştırmacılar hemen ardından 100 mg oral dozun 25 mg intravajinal doz kadar etkili olduğunu bildirmişlerdir (87).Misoprostol ün kullanım dozu ve yolu hakkında daha fazla bilgiye ihtiyaç olduğu açıktır.oral emilimin kinetiği ile birlikte vajinal ph ile ilişkili olarak vajinal emilim de çalışılması gereken konulardır (88,89). OKSİTOSİN Oksitosin sentetik olarak elde edilen ilk polipeptid hormondur ve bu nedenle bu buluş 1955 Nobel kimya ödülüne layık görülmüştür (90).Çoğu doğum yapan kadın, doğum sonrası oksitosin almakta ve bunların çoğu doğum eylemini indüklemek veya kuvvetlendirmek için de oksitosin almaktadırlar.ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezine göre 1995 de 1.3 milyonun üzerinde kadına doğum eylemini uyarmak için oksitosin verilmiştir (91). Oksitosin hipotalamusta sentezlenir ve hipofizin arka lobunda pulsatil şekilde salınır. Polipeptid bir hormondur.sentetik analoğuyla özdeştir.sentetik oksitosin potent bir uterotonik ajandır (92).Eksojen oksitosinin 20.gebelik haftasından sonra gebelik haftasına paralel olarak artan şekilde uterusu kasma gücü artar.bunun nedeni gebelik haftasının artmasıyla birlikte bağlanabileceği reseptör sayısının artmasıdır (93).34.gebelik haftasından sonra oksitosine duyarlılık hafif daha fazla artar.eğer spontan doğum eylemi başlarsa uterin sensitivite hızlı bir şekilde artar (94).Bu fizyolojik mekanizma oksitosini augmentasyonda indüksiyona nazaran daha efektif kılar ve servikal olgunlaşma açısından başarısını azaltır.oksitosin infüzyonuna başladıktan 3-5 dakika sonra uterin cevap alınır ve plazmadaki kararlı duruma 40 dakikada erişir (95).Çoğu zaman doğum eylemi indüksiyonu ile kuvvetlendirilmesi arasında sadece kavramsal bir fark vardır.doğum eyleminin indüksiyonu, doğum eyleminin spontan olarak başlamasından önce, rüptüre olmuş veya olmamış membranların varlığında, kontraksiyonların uyarılmasına işaret eder.kuvvetlendirme ise dilatasyon ve iniş için yetersiz olduğu kabul edilen spontan kontraksiyonların uyarılmasını ifade eder.bazı klinisyenler bu durumların her biri için farklı oksitosin rejimleri uygularlar.pek çok obstetrik, tıbbi ve fetal endikasyon nedeniyle doğum 17

30 eylemi indüksiyonu yapılmaktadır.intravenöz infüzyon şeklinde verilen oksitosinin yetersiz doğum eylemini (uterin disfonksiyon) kuvvetlendirmek için kullanımı sadece fetopelvik uygunsuzluk değerlendirilip dışlandıktan sonra uygun bir yol olabilir. Oksitosin indüksiyonu veya kuvvetlendirilmesi ile fetal kalp hızı ve kontraksiyon paterninin yakından gözlenmesi şarttır.acog herhangi bir yüksek riskli gebeliğe benzer şekilde oksitosin kullnımında fetal kalp hızı ve uterin kontraksiyon monitörizasyonunu tavsiye etmektedir (96).Bu ya kontraksiyon ve relaksasyon sıklığını palpe ederek veya elektronik olarak uterin aktiviteyi kayıt ederek gerçekleştirilir.uterus kontraksiyon basınçları palpasyon ile doğru olarak ölçülemez (97). Oksitosin intravenöz olarak verilir.oral yolla kullanılmaz çünkü gastrointesitnal sistem enzimlerine dayanıksızlığından dolayı yıkılır ve inaktif hale gelir.plazma yarı ömrü kısadır.yaklaşık 3 ila 6 dakika arasıdır.istenilen plazma seviyesine ulaşması uygulamadan dakika sonrasına tekabül eder.sentetik oksitosin genellikle 1000 ml izotonik solüsyonda 10 ünite dilüe edilerek kullanılır.bu çözeltinin konsantrasyonu 10 mu/ml ye tekabül eder.infüzyon pompasıyla sürekli verilir. Hiperstimulasyon durumunda veya fetal kalp hızı paterni şüpheli olamaya başladığı takdirde oksitosin kesilmelidir.oksitosinin hemen kesilmesi neredeyse her zaman kontraksiyon sıklığını hızlı bir şekilde azaltır.oksitosin kesildiğinde plazma konsantrasyonu hızla düşer, çünkü ortalama yarılanma ömrü yaklaşık 5 dakikadır (98). Oksitosin efektif bir doğum indüksiyon ajanı olsada bu durum uygun bir servikste mümkündür.serviksi olgunlaştırma açısından aynı efektiviteye sahip değildir.birçok randomize çalışmada oksitosinle PG formulasyonları ve diğer metotlar karşılaştırılmıştır.cochrane ın derlediği 110 çalışmada den fazla gebeye oksitosin ile herhangi bir vajinal PG uygulama kombinasyonları doğum indüksiyonu açısından karşılaştırılmıştır.24 saatte gerçekleşen vajinal doğum hızlarında tek başına oksitosin PG formülayonlarına göre başarısız olduğu bulunmuştur (92). Oksitosin uygulamaktan, anormal fetal prezentasyon, patolojik hidramniyos, aşırı büyük fetüs veya birden fazla fetus durumlarında olduğu gibi belirgin uterus aşırı gerginliğinde kaçınılır.yüksek parite (6 veya daha fazla) olan kadınlara 18

31 genellikle oksitosin verilmez çünkü bunlarda kolayca uterus rüptürü gelişebilir.fetal koşullar güven verici olmalıdır ve bu durum kalp hızı ve amniyotik sıvıda kalın bir mekonyum yokluğu ile belirlenmelidir.açık bir fetopelvik uygunsuzluk olmadığı sürece ölü bir fetüs oksitosin kullanımı için kontrendikasyon teşkil etmez.optimal oksitosin uygulama rejimleri tartışmalıdır.çeşitli protokollerin başarıları benzerdir.maksimum oksitosin dozu henüz yerleşmemiştir.lakin çoğu protokollerde dakikada 42 mu yi geçmemiştir (3).Aşağıda kullanılan yüksek ve düşük doz protokolleri tabloda verilmiştir(tablo 3). Tablo 3: Oksitosin doz protokolleri REJİM BAŞLAMA DOZU (MU/DK) ARTIRMA DOZU (MU/DK) DOZ İNTERVALİ (DK) DÜŞÜK DOZ YÜKSEK DOZ #6 # [*],3,1 15 *Hiperstimulasyon olması durumunda verilen doz 3 mu/dk artıtılır, sebat etmesi durumunda 1 mu/dk artırılır. Düşük doz protokolleri Düşük doz protokolleri endojen maternal fizyolojik benzerlik göstermekle beraber düşük uterin hiperstimülasyon aranlarıyla beraberlik gösterir.protokolde 0.5 mu veya 1 mu dozlarıyla başlanır ve dakika aralıklarla 1 mu/dk artırılır (99). Hafif yüksek dozlar ise dakikada 1 mu veya 2 mu gidecek şekilde başlanır ve dakika aralıklarla 1 mu veya 2 mu artırılarak uygulanır.8-10 dakika aralıklarla verilen pulsatil oksitosin uygulaması endojen oksitosin uygulamasına benzerdir ve bu uygulama düşük doz protokolünün bir varyantı olarak kabul edilir (99). 19

32 Yüksek doz protokolleri Geleneksel obstetride, oksitosin yetersiz uterin aktivite ve uygun servikal olgunluk olduğunda doğum augmentasyonunda kullanılmaktadır.bireysel yada toplumsal pratiğe göre bir çok değişik doz protokolleri kullanılmıştır. Yüksek doz protokol rejimleri sıklıkla doğum aktif yönetiminde kullanılan rejimlerdir. Genellikle indüksiyondan ziyade augmentasyon için kullanılırlar.başlangıç olarak dakikada 6mU dozuyla başlanır 20 dakika aralıklarla 6 mu/dk artırılır (100).Yada 4 mu/dk başlanır ve 20 dakikalık aralıklarla 4 mu/dk artırılır (101).Parkland Hastanesinde 5000 kadında yapılan doğum ve augmantasyonunda kullanılan düşük doz protokolle yüksek doz protokolünü karşılaştıran prospektif bir çalışma yapılmıştır.yüksek doz protokolünde uterin hiperstimulasyon olduğunda 3 mu/dk doz azaltımına gidilmiştir.yüksek doz protokolün düşük doz protokole göre forseps doğum, ilerlemeyen travay nedeniyle yapılan C/S, koryoamniyonit, neonatal sepsis gibi komplikasyonları azaltarak ortalama doğum süresini kısalttığını göstermiştir.afd nedeniyle yapılan C/S oranı hafifçe artmakla birlikte neonatal sonuçlar arasında önemli bir fark bulunamamıştır(102).merrill ve Zlatnik, 1307 hastayı içeren randomize çift-kör çalışmalarında, yüksek doz protokolle (4.5 mu/dk dozla başlanıp 30 dk aralıklarla 4.5 mu/dk arttırılan) düşük doz prokolün (1.5mU/dk dozla başlanıp 30 dk aralıklarla 1.5mU/dk artırılan) indüksiyon ve augmentasyon üzerine etkilerini karşılaştırmışlardır.yüksek doz protokol düşük doz protokole göre indüksiyon (8.5 saate karşın 10.5 saat) ve augmentasyon (4.4 saate karşın 5.1 saat) için kullanıldığında ortalama doğum süreleri daha kısa bulunmuştur.c/s (15 e karşın 11.3) hızları açısından her iki grup açısından önemli bir fark bulunamamıştır.yüksek doz grubunda hiperstimülasyon ve FKA anormalliklerine bağlı doz azaltımına veya durdurulmasına daha sık gidilmiştir.oksitosinin durdurulması C/S oranları veya travay süresinin uzaması açısından olumsuz bir etki yaratmamıştır.her iki grupta neonatal sonuçlar benzerdir(103). 20