SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SGK YÖNÜNDEN DEĞER BAZLI SAĞLIK HİZMETLERİ

Transkript

1 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ SGK YÖNÜNDEN DEĞER BAZLI SAĞLIK HİZMETLERİ Ekim 2018 Dr. Refik ALTUN

2 SUNUM PLANI SAĞLIK HARCAMALARINA İLİŞKİN İSTATİSTİKLER GERİ ÖDEMEDE OLAN İLAÇLARA İLİŞKİN İSTATİSTİKLER İLAÇ GERİ ÖDEME KOMİSYONLARI VE GERİ ÖDEME SÜREÇLERİNE İLİŞKİN BİLGİLER DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SORULAR/SORUNLAR 2

3 SAĞLIK HARCAMALARI

4 SGK GERİ ÖDEME ÖRGÜTLENME MODELİ SGK (tescil, geri ödeme standartlarının belirlenmesi, denetleme, inceleme) SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARI (Sağlık Bakanlığı SHS, Özel SHS, Üniversite Hastaneleri, Eczaneler, Optisyenlik müesseseleri, Medikal Marketler) SAĞLIK BAKANLIĞI (Sağlık otoritesi, standart belirleyici, hizmet sunucu) ELEKTRONİK SAĞLIK KAYIT SİSTEMİ (MEDULA sistemi (Hastane, Eczane, Optik), e-reçete, e- rapor, klinik kayıt sistemleri, BKDS) MALİYE ve HAZİNE BAKANLIĞI, STRATEJİ ve BÜTÇE BAŞKANLIĞI, DİĞER PAYDAŞLAR (Mali kararlarda paydaş) İLAÇ FİRMALARI, TIBBİ CİHAZ FİRMALARI VATANDAŞ 4

5 SAĞLIK HARCAMALARI milyon kişi 567 milyon başvuru milyon reçete 25,2 milyar ödeme 2,7 milyar işlem 50 milyar ödeme

6 SAĞLIK HARCAMALARI (MİLYON TL)

7 GERİ ÖDEMEDE OLAN İLAÇLARA İLİŞKİN İSTATİSTİKLER

8 İLAÇ İSTATİSTİKLERİ Geri Ödemede Olan İlaç Sayısı (2018) Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Ek-4/A 8310 adet ilaç Hastalığa Özel Diyet Ürünleri ile Tıbbi Mamalar Listesi Ek-4/B 83 adet ilaç Geri Ödemede Olan Toplam İlaç Sayısı 8771 Yurtdışı İlaç Fiyat Listesi Ek-4/C 378 adet ilaç *2017 Temmuz dan itibaren 21 yurtdışı ilaç Kurumumuzca getirilmektedir. 8

9 İLAÇ GERİ ÖDEME KOMİSYONLARI VE GERİ ÖDEME SÜREÇLERİ

10 Komisyonlar İLAÇ SEKTÖRÜ PAYDAŞLARI Üyeler SGK SB/TİTCK Hazine ve Maliye Bakanlığı T.C. Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Bakanlığı Diğer Toplam SHFK 'er Üye AÇSHB ile Üniversite ve Özel Sağlık Hizmeti Sunucuları 9 AGÖK İGÖK TEDK Akademisyen + 1 er gözlemci İEİS,AİFD,GİFD 13 Asıl 4 Gözlemci YTEDK

11 İLAÇ GERİ ÖDEME SÜREÇLERİNİN İŞLEYİŞİ KOMİSYONLAR SAĞLIK HİZMETLERİ FİYATLANDIRMA KOMİSYONU SAĞLIK HİZMETLERİ FİYATLANDIRMA ALT KOMİSYONU İLAÇ GERİ ÖDEME KOMİSYONU TIBBİ VE EKONOMİK DEĞERLENDİRME KOMİSYONU YURTDIŞI İLAÇ TIBBİ VE EKONOMİK DEĞERLENDİRME KOMİSYONU ALTERNATİF GERİ ÖDEME KOMİSYONU 11

12 İLAÇ GERİ ÖDEME SÜREÇLERİNİN İŞLEYİŞİ EK 4/A SÜRECİ Sağlık Bakanlığı Tarafından Ruhsat Verilmesi Gün EK 4/C SÜRECİ TEB'in Geri Ödeme Başvurusu Yapması ALTERNATİF GERİ ÖDEME SÜRECİ Firmanın Alternatif Geri Ödeme Başvurusu Yapması Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu Yurt Dışı TEDK (YTEDK) Alternatif Geri Ödeme Komisyonu Ödeme Komisyonu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu SUT'un Resmi Gazetede Yayınlanması Kurum Başkanı Onayı ile SUT'un Resmi Gazetede Yayınlanması Kurum Başkanının Onayı ile SUT'un Resmi Gazetede Yayınlanması İlacın Ek 4/A veya Ek 4/C Listesine İlave Edilmesi Ek 4/A Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi Ek 4/C Yurt Dışı İlaç Listesi İlacın Eczane,TEB veya Hastanelerden Temini İlacın Eczane veya Hastanelerden Temini İlacın TEB Vasıtasıyla veya Şahıslarca Temini 12

13 DEĞERLENDİRME SÜREÇLERİNİN ORTAK ÖZELLİKLERİ İlaç Geri Ödeme Başvuru Dosyası Komisyonlar Geri ödeme başvurularına ilişkin iş ve işlemler; İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği, Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği, İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslar çerçevesinde düzenlenmiştir. İlaç Geri Ödeme Komisyonu değerlendirmesine ilişkin başvuru takvimleri Kurum internet sitesi aracılığıyla duyurulmaktadır. Pozitif Liste Ocak itibari ile ilaç geri ödeme başvurularından ve ilaca ilişkin değişiklik taleplerinden ücret alınmaktadır. 13

14 UYGULAMADA OLAN ALTERNATİF GERİ ÖDEME MODELLERİ

15 ALTERNATİF GERİ ÖDEME YÖNTEMLERİ İLE GERİ ÖDEMEYE ALINAN İLAÇLAR Şubat 2016 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği kapsamında uygulamaya konulan alternatif geri ödeme modelleri ile 38 adet ilaç geri ödeme listesinde ilave edilmiştir yılı 13 adet 2017 yılı 10 adet 38 adet ilaç 2018 yılı 15 adet Geleneksel Stratejiler Gelişmekte Olan Stratejiler Gelecekteki Stratejiler 15

16 ALTERNATİF GERİ ÖDEME YÖNTEMLERİ İLE GERİ ÖDEMEYE ALINAN İLAÇLAR Uygulanan Modeller İlave İskonto Gizli İskonto Pay-Back Kutu Bazlı Hacim Hasta Bazlı Hacim Özel Model İçeren Anlaşmalar Gaucher hastalığı, pnömoni aşısı, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, multiple skleroz, fenil ketonüri, hiperfenilalaninemi, tetrahidrabiopterin eksikliği tedavisinde, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, atipik hemolitik üremik sendrom, anaplastik lenfoma kinaz (ALK)-pozitif metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanseri, Hodgkin Lenfoma ve Non-Hodgkin Lenfoma hastalarında Kemik iliği nakli hazırlık rejimi, Beyin tümörleri - glioblastom, kök hücre nakli ve beyin tümörü gibi önemli endikasyonlarda yer alan ilaçlar 16

17 ULUSAL KAYIT SİSTEMİ Yakın dönemde yapılan düzenlemeler içerisinde Ulusal Kayıt Sistemi oluşturulmuştur. Diz Artroplastisi Kayıt Formu ICD (İmplante edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör) Kayıt Formu TAVI (Transkateter Aort Kapakçığı İmplantı) Kayıt Formu Kalça Artroplastisi Kayıt Formu hazırlama çalışmalarına devam edilmektedir. 17

18 KAYNAK BÜTÇE-HARCAMA-KARARLAR Kaynak Bütçe * Hastane (Global Artış+Hizmet Genişlemesi+Deflatör+Büyüme) * İlaç (Yeni İlaç Etkisi+Hizmet Genişlemesi+Kur+Deflatör+Büyüme) * Tıbbi Malzeme (Fiyat Artışı Çalışmalar) Harcama Artışı - Artan Nüfus - Yaşlanan Nüfus - Yenilikçi Tedavi Maliyeti - Kronik Hastalıkların Yükü - Hizmete Erişimin Kolaylaşması - Asimetrik Bilgi BÜTÇE KISITLARI/KARARLAR Kaynak miktarını artırmak Hizmet sınırlandırmaları/önceliklendirmeleri Kaynakların verimli şekilde kullanımı için yeni yöntemler

19 NEDEN DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ Uygulanan mevcut yöntemler yeterli değil mi? Beklentilere cevap verecek mi? Doğru inovasyon yöntemi mi? Ödeme sisteminde kapsadığı yer?

20 DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SORULAR/SORUNLAR 1. Değer çerçevesinin belirlenmesi: Ölçütler (sağlık çıktıları) Değer ölçütünün hangi sonuçlardan oluşacağının belirlenmesi, ölçülebilir klinik göstergelerin tanımlanması Geri ödeme ve kalite iyileştirme verilerinin derlenmesi, Kalite ölçümlerinin iyileştirme hedeflerine göre özelleştirilmesi,

21 DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SORULAR/SORUNLAR 2. Bilişim alt yapısı/veri toplama Veri tabanlarının kullanılabilir ve entegre edilebilir olması. Hastalara ait İşlem yapılabilir performans verilerinin/klinik verilerin eksiksiz oluşturulması, takibi, analizi ve raporlanması 3. Yapılanma Sağlık sunumu örgütlenmemiz uygun mu? Sağlık Otoritesi Geri Ödeme Kuruluşları Sağlık Hizmeti Sunucusu Geri Ödeyici Kurum/Kuruluşlar Hasta

22 DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SORULAR/SORUNLAR 4. Risk/sorumluluk paylaşımında tarafların belirlenmesi Hastanın takibinin yapıldığı, belirli aralıklarla ölçümlerinin yapıldığı ve sonuçlarının değerlendirildiği değer bazlı ödeme sistemlerinde sorumluluk kime ait olacak? Sağlık hizmetini sunan firma Sağlık hizmeti sunucusu Hekim Yardımcı sağlık personeli Hasta

23 DEĞER BAĞLI SAĞLIK HİZMETİ SORULAR/SORUNLAR Değer bazlı sağlık sistemi modeline geçilmesi konusunda özetle; Sadece geri ödeme sisteminin değiştirilmesi değil tüm sağlık hizmetleri yapılanmasında değişiklikler getirecektir. Değer bazlı sağlık sistemi modelinin sadece birkaç ilaç ve tıbbi cihaz ile sınırlı olarak uygulanabileceği düşünülmemelidir!

24 SONUÇ OLARAK 1982 ANAYASASI MADDE 56 Sağlık hizmetlerine erişim bütün vatandaşlar için temel haklardan biridir SAYILI KANUN MADDE 62 Kanun genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz.

25 Teşekkürler 25