X.VİRAL HEPATİT SİMPOZYUMU OLGULARLA HEPATİTLER. İmmünosüprese Akut Hepatit B olgusu

Transkript

1 X.VİRAL HEPATİT SİMPOZYUMU OLGULARLA HEPATİTLER İmmünosüprese Akut Hepatit B olgusu Dr. Safiye KOÇULU İstanbul Bilim Üniversitesi Şişli Florence Nightingale Hastanesi

2 62 yaşında, erkek hasta 78 kilo, boy 175 cm Emekli memur OLGU Şikayet: HBsAg pozitifliğinin saptanması Hikaye Diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı ile de HLA tam uyumlu kardeş vericiden allojenik periferik kök hücre nakli yapılan hastanın rutin kontrollerinde karaciğer enzim yüksekliğinin saptanması üzerine yapılan tahlillerde HBsAg pozitif bulunması üzerine tarafımıza da yönlendiriliyor

3 OLGU Özgeçmiş: Hipertansiyon (10 yıldır) Kasım 2010 da diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı 6 kür R- CHOP kemoterapisi ve radyoterapi, 2 yıl süre ile Rituksimab ile idame tedavisi Ağustos 2013 te otolog nakil Allojenik nakil sonrasında CMV antijenemisi tedavisi, eritrosit ve trombosit süspansiyon replasmanı için çok sayıda hastanede yatış

4 Allogenik nakil öncesi Serolojileri Anti HAV Ig G: (+) Anti HAV Ig M: (-) HBsAg : (-) Anti HBc Ig G : (+) Anti HBc Ig M : (-) Anti HCV : (-) Anti HIV: (-) Sifilis : (-) CMV Ig G: (+) CMV Ig M: (-) EBV VCA Ig G: (+) EBV VCA Ig M: (-) Toksoplasma Ig G: (+) Toksoplasma Ig M: (-)

5 Allojenik Kök Hücre Nakli Öncesi Hepatit Serolojileri Alıcı Verici HBsAg Negatif Negatif Anti HBc Ig G Pozitif Negatif Anti HBc Ig M Negatif Negatif Anti HAV Ig G Pozitif Pozitif Anti HAV Ig M Negatif Negaitf Anti HCV Negatif Negatif

6 Soygeçmiş: özellik yok Kullandığı ilaçlar : Norvasc 5 mg tb 1x1 ( Bactrim fort 2x1, aklovir 800 mg tb UDCA 250 tb 3x2 kesilmiş ) Fizik muayene: Soluk görünüm dışında anlamlı patolojik bulgu yok

7 Başlangıç Lökosit:5120 Hb: 10.6 g/dl Htc: %31.8 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.56 FT3: 2.86 ng/dl FT4: 1.02 ng/dl TSH: 2.35 uiu/ml BUN: 38,4 mg/dl Kreatinin: 1.78 mg/dl AST: 169 U/L ALT: 286 U/L GGT: 294 U/L LDH: 221 U/L ALP:108 U/L T.bil: 0.47 mg/dl D.Bil: 0.28 mg/dl INR:1.08 P.zamanı: 12.7 sn HBV DNA: IU/mL

8 TEDAVİ HBsAg (+) Anti HBc Ig M (+) Anti HBc Ig G(+) HBe Ag (+) Anti- HBs (-) HBV DNA: IU/ml ENTEKAVİR 1X0,5 mg tb 48 saatte bir olucak şekilde tedavisi başlandı

9 1.hafta Lökosit: 4650 Hb :11.4 g/dl Htc: %34.7 Trombosit: T.prt: g/dl Albumin: 3.94 g/dl BUN:35,6 mg/dl Kreatinin: 1.72 mg/dl AST: 80U/L ALT: 137U/L GGT: 164U/L LDH: 187U/L ALP:109 U/L T.bil: 0.38 mg/dl D.Bil: 0.24 mg/dl INR:1.06 P.zamanı: 12.2 sn P.aktivite: %91

10 2.hafta Lökosit: 4940 Hb :11.7 g/dl Htc: %35.3 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:36,9 mg/dl Kreatinin: 1.78 mg/dl AST: 64U/L ALT: 99U/L GGT: 82U/L LDH: 180U/L ALP:78 U/L T.bil: 0.41 mg/dl D.Bil: 0.19 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal

11 3.hafta Lökosit: 5100 Hb :12.1 g/dl Htc: %33.6 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:36 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl TİT:normal Ürik asit: 8.4 mg/dl AST: 53U/L ALT: 68U/L GGT: 127U/L LDH: 180U/L ALP:78 U/L T.bil: 0.41 mg/dl D.Bil: 0.19 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91

12 1.ay Lökosit: 7100 Hb :12.4 g/dl Htc: %36.2 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:34,5 mg/dl Kreatinin: 1.78 mg/dl FT4:1 ng/dl TSH:2.34 uiu/ml Anti-Hbs: <0.01 HBsAg: pozitif AST: 30U/L ALT: 40U/L GGT: 127U/L LDH: 180U/L ALP:78 U/L T.bil: 0.41 mg/dl D.Bil: 0.19 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal Ürik asit: 8.4 mg/dl HBV DNA: IU/mL

13 3.ay Lökosit: 6870 Hb :11.9 g/dl Htc: %35 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:34,5 mg/dl Kreatinin: 1.9 mg/dl FT4:1 ng/dl TSH:2.34 uiu/ml Anti-Hbs: <0.01 HBsAg: pozitif HBV DNA:2688 IU/mL AST: 29U/L ALT: 39U/L GGT: 117U/L LDH: 221U/L ALP:88 U/L T.bil: 0.31 mg/dl D.Bil: 0.11 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal Ürik asit: 7.4 mg/dl

14 6.ay Lökosit: 7100 Hb :12.4 g/dl Htc: %36.2 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:34,5 mg/dl Kreatinin: 1.78 mg/dl FT4:1 ng/dl TSH:2.34 uiu/ml CRP:4.33 mg/dl Anti-Hbs: <0.01 HBsAg: pozitif AST: 30U/L ALT: 40U/L GGT: 127U/L LDH: 180U/L ALP:78 U/L T.bil: 0.41 mg/dl D.Bil: 0.19 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal Ürik asit: 8.4 mg/dl HBV DNA:733 IU/mL

15 Hastanın soğuk algınlığı, geniz akıntısı semptomları var Eşi grip oluyor sonrasında hastada 3-4 gün sonra boğaz ağrısı, hapşırma şikayeti başlamış İnfluenza A/B testi: negatif Strep A testi: pozitif Akut farenjit tanısı ile hastaya sefuroksim aksetil 2x500 mg tb başlandı (1 hafta)

16 7. Ay kontrol Lökosit: 5800 Hb :12.5 g/dl Htc: %36.6 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN: 36 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl FT4:1 ng/dl TSH:2.34 uiu/ml CRP:0.91 mg/dl Anti-Hbs: <0.01 HBsAg: pozitif AST: 61 U/L ALT: 101 U/L GGT: 127 U/L LDH: 211 U/L ALP:72 U/L T.bil: 0.5 mg/dl D.Bil: 0.16 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal Ürik asit: 8.4 mg/dl

17 Yeniden artışın nedeni? İlaca bağlı? Wright testi: negatif Grubal widal testi:negatif CMV DNA PCR: negatif Anti-HDV: negatif Batın USG: Sağ böbrek parankiminde incelme

18 8.ay Lökosit: Hb :11,9 g/dl Htc: %34.5 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN: 37 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl CRP:10.7 mg/dl TİT:normal Ürik asit: 7.3 mg/dl AST: 27U/L ALT: 45 U/L GGT: 92 U/L LDH: 251 U/L ALP:62U/L T.bil: 0.5 mg/dl D.Bil: 0.16 mg/dl Lipaz:56 Amilaz:81 CK(totaL).79 U/L

19 9.ay Lökosit: 9430 AST: 28 U/L Hb :12.6 g/dl ALT: 41U/L Htc: %37.5 GGT: 68 U/L Trombosit: LDH: 251U/L T.prt:6. 41 g/dl ALP:62 U/L Albumin:3.94 g/dl Ürik asit: 7.3 mg/dl BUN: 37 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl CRP:2.38 mg/dl HBV DNA:138 IU/mL

20 12. ay Lökosit: 7240 AST: 26U/L Hb :14 g/dl ALT: 37 U/L Htc: %40.6 GGT: 44U/L Trombosit: LDH: 202U/L T.prt:6. 41 g/dl ALP:67U/L Albumin: 4.3 g/dl T.bil: 0.3 mg/dl BUN: 37 mg/dl D.Bil: 0.13 mg/dl Kreatinin: 1.8 mg/dl INR:0.96 CRP:0.53 mg/dl Ürik asit: 7.7 mg/dl Anti-Hbs: <0.01 Lipaz:56 HbsAg: pozitif Amilaz:81 HBV DNA:25 IU/mL

21 15.ay Lökosit: 7240 Hb :14 g/dl Htc: %40.6 Trombosit: T.prt: 7 g/dl Albumin: 4.3 g/dl BUN: 37 mg/dl Kreatinin: 2 mg/dl CRP:0.53 mg/dl Anti-Hbs: <0.01 HbsAg: pozitif HBV DNA: negatif AST: 130U/L ALT: 263U/L GGT: 71U/L LDH: 202U/L ALP:63U/L T.bil: 0.5 mg/dl D.Bil: 0.19 mg/dl INR:0.96 P.zamanı: 11.2 sn P.aktivite: %91 TİT:normal Ürik asit: 8.1 mg/dl

22 18.ay Lökosit: 6460 Hb :14.4 g/dl Htc: %41.5 Trombosit: T.prt:6. 41 g/dl Albumin:3.94 g/dl BUN:31mg/dL Kreatinin: 1.7mg/dL Ürik asit: 6 mg/dl AST: 18U/L ALT: 21U/L GGT: 127 U/L LDH: 168 U/L ALP:52 U/L HBV DNA: negatif Anti-Hbs: miu HbsAg: negatif

23 HBsAg HBV DNA Başlangıç (+) IU/mL 1 Ay (+) IU/mL 3 ay (+) 2688 IU/mL 6.ay (+) 733 IU/mL 9.ay (+) 138 IU/mL 12.ay (+) 25 IU/mL 15.ay (+) (-) 18.ay (-) (-)

24

25 Akut hepatit B de öneri Yetişkinlerde, Akut HBV Hepatitlerinin %95 i spesifik tedavi gerektirmez. Çünkü spontan şekilde tamamen iyileşirler. (Kanıt düzey, II-2, öneri 1) Sadece koagülopati veya uzamış klinik seyir ile karakterize şiddetli akut Hepatit B hastaları; karaciğer transplantasyonu için değerlendirilmeli ve NA ile tedavi edilmeli (Kanıt düzeyi II-2, öneri 1)

26 Öneriler Kemoterapi veya immünsüpresif almaya aday bütün hastalar, immünsüpresif tedavi öncesi Hepatit B testleri için test edilmeli (kanıt düzeyi I, öneri 1) HBsAg-pozitif bütün hastalar tedavi veya profilaksi amaçlı olarak ETV yada TDF yada TAF kullanmalı (kanıt düzeyi II-2, öneri 1) HBsAg-negatif ve anti-hbc-pozitif hastalar, eğer HBV reaktivasyonu için yüksek riske sahiplerse Anti-HBV profilaksisi almalılar (kanıt düzeyi II-2, öneri 1)

27 İmmünsüpresif Tedavi veya Kemoterapi Alacak Hastalar HBsAg (+) veya HBsAg (-) anti-hbc (+) yeni biyolojik ajanlar da dahil kemoterapi veya immünsüpresif tedavi alan hastalarda HBV reaktivasyon riski fazla Özellikle de Rituksimab ı tek başına veya steroidlerle kombine şekilde kullananlarda risk yüksek HBV reaktivasyon riski yüksek (>%10), orta (1-10%) ve düşük (<%1) olarak sınıflandırılır İmmünsüpresif tedavi öncesi HBsAg, Anti-HBs ve anti-hbc testleri yapılmalıdır. İmmun yetmezlikli hastalarda, Anti-HBs yanıtın oluşması için yüksek doz veya tekrarlayan aşılar uygulamak gerekebilir.

28 HBsAg negatif, Anti-HBc pozitif Hastalar Bu grupta HBV reaktivasyon riski; viral profil, altta yatan hastalık ve kullanılan immünsüpresif tedavinin türü/süresine bağlı değişir Bu hastalar immünsüpresif tedavi öncesi HBV-DNA açısından taranmalı ve viremik bulunurlarsa HBsAg pozitif hastalar gibi tedavi edilmeliler. Yüksek riskli grup (>%10), Rituksimab kullanmış veya kök hücre transplantasyonu yapılmış anti-hbc pozitif hastalara da antiviral profilaksi önerilmektedir. Profilaksi immünsüpresif tedavi sonlandıktan sonra en az 18 ay devam etmelidir. Profilaksi kesildikten sonra da en az 12 ay test monitörüzasyonu devam etmelidir.

29 Her ne kadar birkaç vakada LAM direnci bildirilse de LAM bu düzende güvenle kullanılabilir HBsAg (-) Anti HBc(+) ve yüksek immünsupresyon rejimlerini uzamış sürelerde alan hastalarda ETV, TDF veya TAF ile profilaksi de değerlendirilebilir Orta Düzey HBV Reaktivasyon Riskli (1-10%) HBsAg (-) Anti HBc (+) hastalarda, profilaksi yerine önleyici tedavi genel olarak önerilmekte Anti HBc (+) hastalardaki asıl viral etkinlik HBsAg nin yeniden görülmesidir

30 Önleyici tedavi; HBsAg ve HBV-DNA tedavi süresince ve sonrasında her 1-3 ayda bir monitorize edilmesi ve serolojik değişiklik halinde ETV, TDF veya TAF tedavisine başlanmasıdır. Bazı seçilmiş klinik düzenlemelerde uzun süreli immün supresif tedavisi alan ve sınırlı test monitorizasyonu olan yada yeni biyolojikler için viral riski bilinmeyen hastalarda önleyici tedavi yerine evrensel profilaksi önerilir.

31 HBsAg pozitif hastalar Tüm HBsAg pozitif hastalar immünsüpresif tedavi veya kemoterapi kullanmadan önce, HBV enfeksiyonun fazını teşhis etmek ve ileri değerlendirme için ilgili uzmana acilen yönlendirilmeli. Bütün bu hastalarda, tedavi veya profilaksi amacıyla potent NA tedavisine başlanmalı. Kronik Hepatit B hastaları tıpkı immunokompetan hastalar gibi ETV veya TDF veya TAF ile tedavi edilmeli. NA ları bırakma ve izleme kuralları immunokompetan hastalarla aynı şekilde olmalıdır

32 Sonuç olarak Yüksek genetik bariyere sahip NA (ETV, TDF, TAF) lar uzun süreli kullanımda etkili ve güvenli Dekompanse karaciğer hastalığı, karaciğer transplantlarda, karaciğer dışı, akut hepatit B ve şiddetli kronik HBV akut alevlenmelerinde tek seçenek İmmünosupresyon altında olan hastalarda HBV reaktivasyonunun önlenmesinde de tek seçenek

33 HBV ilişkili komplikasyonların engellenmesi için hastaların düzenli takibi yapılmalı Uygun zamanda potent etkili ve direnç gelişim riski daha az olan ETV / TDV başlanarak tedavinin devamı sağlanmalı Serokonversiyon gelişen hastalarda tedaviden sonra 1 yıl boyunca her 3 ay da bir ALT takibinin yapılmalı