TĠP 1 DĠABETES MELLĠTUS Sürekli Ciltaltı Ġnsülin Ġnfüzyonu

Transkript

1 TĠP 1 DĠABETES MELLĠTUS Sürekli Ciltaltı Ġnsülin Ġnfüzyonu ENDO KURS 26 Mart EskiĢehir Dr. Ercan TUNCEL Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

2 Bazal / Prandiyal Ġnsülin Prandiyal Ġnsülin 08 Bazal Ġnsülin saat Bazal İnsülin Prandiyal İnsülin Yemekler arasında ve gece boyu - Hepatik glukoz üretimini baskılar - Periferik hücrelere glukoz giriģini sağlar Yemek sonrası - Hepatik glukoz çıkıģını düzenler - Periferik hücrelere glukoz giriģini sağlar

3 BAZAL İNSÜLİN SEKRESYONU Mini puls ve maksi puls şeklinde sekrete edilir Mini puls: 8-16 dakika, Maksi puls: saat aralıklıdır. Bazal insülin sekresyonu, kontrinsüliner sistem aktive olduğunda artmaktadır. Goodner CJ, 1977; Polonsky KS, 1988;

4 Ġnsulin (m U/l) NORMAL BĠREYLERDE ORAL GLUKOZ DONRASINDA PORTAL- PERĠFERĠK VEN ĠNSÜLĠN DÜZEYLERĠ PORTAL PERİFERİK

5 Plazma İnsülin Düzeyş Prandiyal İnsülin Normal Bireyde Endojen İnsülin 08 Bazal İnsülin saat

6 Beta hücre kitlesi (%) TİP 1 DİABETES MELLİTUS Genetik yatkınlık İmmünolojik bozukluklar 100 Ġmmünolojik parametreler Normal insülin salınımı ĠNSÜLĠN EKSĠKLĠĞĠ ICA GAD-65 IA-2 İVGTT Klinik DM OGTT Balayı dönemi 0 Zaman (yıl)

7 ABD T1DM YaĢ DM Hasta Sayısı (000) T1DM Sayısı (000) T1DM (%) < Toplam ADA, Diabetes Care 2008; Dail TM, Popul Health Manag, 2009

8 Diabetes Mellitusta İyi Glisemik Kontrol için Hedefler Normale yakın veya normal glisemik kontrol A1c<% 7 Akut komplikasyonların önlenmesi Hipoglisemi Hiperglisemi DKA Kronik komplikasyonların en aza indirilmesi Yaşam kalitesinin arttırılması American Diabetes Association, 2011

9 Plazma İnsülin Düzeyş Prandiyal İnsülin Normal Bireyde Endojen İnsülin 08 Bazal İnsülin saat

10 Yoğun İnsülin Tedavisinde Sorunlar Pulsatil insülin salınımının yapılamaması İnsülin pikinin iki fazlı olmaması İnsülinin kaval sisteme verilmesi Sabaha karşı bazal salınımın arttırılamaması

11 ĠNSÜLĠN ĠNFÜZYON SĠSTEMLERĠ KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

12 ĠNSÜLĠN ĠNFÜZYON SĠSTEMLERĠ KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

13 1. JENERASYON ĠNSÜLĠN POMPASI KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon GRASEBY ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

14 Yıl 1985 Yıl

15 2. JENERASYON ĠNSÜLĠN POMPASI KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon (Nordisk Infuser Mark 1, 2) 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

16

17 3. JENERASYON ĠNSÜLĠN POMPASI KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

18 4. JENERASYON ĠNSÜLĠN POMPALARI

19 4. JENERASYON ĠNSÜLĠN POMPALARI Real Time Glukoz Grafiği Real Time Glukoz Ölçümü Her 5 dakikada 1 günde 288 ölçüm Real-Time alarm Düşük veya Yüksek Kan Glukozu Kablosuz Aktarıcı Glukoz Sensör Real Time Glukoz Değişikliği Yönü

20 3-Saatlik Grafiğin Okunması Saat Hour ĠĢareti Mark BG Kan Reading ġekeri Time Ölçüm Zamanı Üst Kan ġekeri Upper Limiti BG Limit Lower Alt Kan BG ġekeri Limit Limiti Graph Grafik Type Tipi Kan ġekeri BG Reading Ölçümü Bolus Göstergeleri Indicators

21 24-Saatlik Grafiğin Okunması Sabah 6 PM6 AkĢam 6 AM 6 Kan ġekeri Ölçüm BG Reading Time Zamanı Üst Kan ġekeri Upper Limiti BG Limit Lower Alt Kan BG ġekeri Limit Limiti Grafik Graph Tipi Type Kan BG ġekeri Reading Ölçümü Bolus Göstergeleri Indicators

22

23 PERĠTONA YERLEġTĠRĠLEN ĠNSÜLĠN POMPASI KAPALI DEVRE (CLOSED LOOP) BĠOSTATOR AÇIK DEVRE (OPEN LOOP) SCĠĠ (taģınabilir pompa ile) 1. Jenerasyon 2. Jenerasyon 3. Jenerasyon 4. Jenerasyon ĠPĠ (implante edilen pompa ile) Ġnfusaid Minimed

24 Closed-Loop/ Yapay Pankreas 8.1 cm çap, 2.0 cm kalınlık, 131 gram, 7 yıl ömür, 3 ayda 1 insülin doldurumu, 15 ml insülin

25 GÜNLÜK ĠNSÜLĠN DOZU (%20-50 azaltılır) % 50 BAZAL % 50 PREPRANDĠAL K Ö A 5-10 DAKĠKA ÖNCE PRE-POSTPRANDİAL KAN GLUKOZU VE GECE 03 DE ÖLÇÜLEN KAN GLUKOZUNA GÖRE BAZAL HIZ AYARLANIR (DeğiĢik saatlerde farklı bazal hız) Öğündeki KH A ve POSTPRANDİAL KAN GLUKOZUNA GÖRE DOZ AYARLANIR

26 Kahvaltı Öğle Yemeği AkĢam Yemeği NORMAL Plazma Serbest Ġnsülin Plazma Ġnsülin SCĠĠ

27 İnfüzyon Seti Uygulama Bölgeleri

28 SCİİ'nda Kullanılan İnsülin Tiplerinin Karşılaştırılması Kaynak Konsantrasyon Etki başlaması Lispro Aspart Glulisin Analog insülin 100 IU /ml dakika Regüler Rekombinant DNA 100 IU/ml dakika Etki süresi Stabilite 3-4 saat Oda sıcaklığında 4 hafta 6-8 saat Oda sıcaklığında 4 hafta

29 SCİİ'nda İnsülin Analoglarının Avantajları Etkinin hızlı başlaması (Yemekten 5-10 dakika önce bolus dozunun verilmesi) ve pik düzeyin ortalama 60 dakikada oluşması Yüksek glikoz düzeylerinin kısa sürede düzeltilebilmesi Ana öğünlerin zamanında kısıtlama olmaması Ara öğünlerin genelde gerekmemesi

30 İnfuzyon setinin yerleştirilmesi Hazırlık: Ellerin yıkanması Tüm gerekli materyelin hazırlanması Cildin temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi Cildin kurumasının beklenmesi Kateterin yerleştirileceği bölgenin belirlenmesi

31 İnfüzyon setleri için önemli kurallar Eller mutlaka yıkanmalı, Kanül, iğne veya konnektöre dokunulmamalı, Uygun bölgede kateter 2-3 gün kalabilmeli, İnfüzyon yerinin değişimi ortalama 2-3 günde bir yapılmalı ve infüzyon yeri her defasında 1-2 cm uzaklıkta olmalıdır.

32 İnfüzyon setleri için önemli kurallar İnfüzyon yeri, set ve iğne günde 1-2 kez kontrol edilmelidir. İnfüzyon yerinde infeksiyon saptandığında: Kan glikozu izlenmeli ve yüksek bulunduğunda idrarda keton bakılmalı, Diyabet ekibi ile bağlantı kurulmalıdır.

33 İnfüzyon yerinde problem Bolus sırasında ağrı: İnfeksiyon kontrolu, gerekirse kateter değişimi İnfüzyon yeri değişimi İnfüzyon setinin tipinin değişimi Kateterde kan görülmesi: Ven içine yerleştirilme, infüzyon yeri değişimi

34 POMPA UYGULAMASINDAN SONRA KAN GLĠKOZU ĠZLEM PROTOKOLU İlk 2-3 gün Günlük Rutin Uyandıktan sonra/ kahvaltı öncesi Kahvaltıdan 2 saat sonra Öğle yemeği öncesi Öğle yemeğinden 2 saat sonra Akşam yemeğinden önce Akşam yemeğinden 2 saat sonra Yatmadan önce Sabah saat 02:00-04:00 Ayda bir defa

35 KAN GLĠKOZUNA GÖRE ĠNSÜLĠN DÜZELTME DOZLARI Preprandial Kan glikoz düzeyi (mg/dl) Ek insülin (ünite) Uyku öncesi Kan glikoz düzeyi (mg/dl) Ek insülin (ünite) Ek karbonhidrat (gr) < Yok Yok v.b v.b v.b v.b -

36 SCĠĠ - YaĢa göre A1C Hedefleri YaĢ Hedef Değer (mg/dl) A1c (%) < < 7 ADA, 2011

37 SCĠĠ KONTRENDĠKASYONLARI Ġleri derecede görme ve iģitme bozukluğu Son dönem böbrek yetmezliği? Ciddi otonom nöropati Eğitim düzeyinin düģük olması Zeka geriliği Morbid obezite Komplikasyonlu tip 2 diyabetliler Kronik sistemik hastalık? Ġleri derecede malign hastalık

38 SCĠĠ KOMPLĠKASYONLARI Malfonksiyon Pompa, Kateter, Ġğne Alarm sisteminin yetersiz olması Kateterde insülin presipitasyonu (LisPro) Cilt komplikasyonları Lipohipertrofi Enfeksiyon - abse (S. Aureus, S. Epidermidis, Mycobakterium Fortuitum) Lokal insülin allerjisi Kullanılan malzemelere allerji Ketoasidoz - hipoglisemi Diğer Amiloidoz (nadir) AĠA (nadir) Her ikisi de analog insülinlerle bildirilmemiģtir.

39 T1DM - SCİİ Çok kısa etkili insülin kullanılması Daha iyi absorbsiyon sağlar Ciltaltı insülin deposu anlamlı düzeyde azalır 2-3 günde tek injeksiyon İnjeksiyon yerinin değiştirilmesi, absorbsiyon hızının stabil kalmasını sağlar Programlanmış pulsatil insülin infüzyonu fizyolojik insülin salınımına benzer profil oluşturur Glisemik değişkenlik azalır Ciddi hipoglisemi atakları azalır Normale yakın A1c düzeyleri sağlanır saatlerinde başlayan kontrinsüliner hormon salınımı artışını kompanse edebilecek bazal insülin salınımı artışı sadece insülin pompaları ile karşılanabilmektedir. Pickup J, 1997

40 T1DM MAJOR PROBLEMLER Ciddi hipoglisemi Hipoglisemiyi hissedememe A1c düzeyi yükselmesi Glisemide değişkenlik Dawn fenomeni Komplikasyonlar ve yaşam kalitesi American Diabetes Association, 2011

41 TĠP 1 DĠABETES MELLĠTUSTA YĠT-A1c DÜZEYLERĠ ĠLE HĠPOGLĠSEMĠ ĠLĠġKĠSĠ Ciddi Hipoglisemi (100 Hasta Yılında) ,75 6,25 6,5 6,75 7,0 7,25 7,5 8,0 10,0 HbA1c DCCT, 1993; Amiel S, BMJ, 1996

42 T1DM HİPOGLİSEMİ Ciddi hipoglisemi (Dışarıdan yardım gereken) birçok ülkede SCİİ için en önemli endikasyon kabul edilmektedir. SCİİ unda hipoglisemi oranı yoğun insülin tedavisine göre ortalama %75 azalmaktadır. Bazal insülinin cinsinin değiştirilmesi ile (glarjin veya detemir) ciddi hipoglisemi oranı azalmamaktadır. Bazal insülinler sadece ciddi olmayan noktürnal hipoglisemiyi azaltmada etkilidirler. Pickup J, 2006; ADA, 2011

43 T1DM - HİPOGLİSEMİ SCİİ YİT Ciddi Hipoglisemi Azalması Randomize Klinik Çalışmalar Hasta Grubu Azalma % Cohen D, 2003 Adolesan 79 Weintrob N, 2003 Çocuk 66 Hoogma RPLM, 2005 Erişkin 60 Tedaviyi Değerlendiren Çalışmalar (Önce Sonra) Linkeschova R, 2002 Erişkin 93 Bruttomesso D, 2002 Erişkin 71 Hunger-Dathe, 2003 Erişkin 72

44 SCİİ İyi Glisemik Kontrol Hipoglisemide azalma Episod (100 hasta yılı) n:56 0 SCİİ öncesi 1.yıl 2.yıl 3.yıl 4.yıl SCĠĠ UÜTF, 2004

45 Hipoglisemi Oranı Azalmasının Olumlu Etkileri Diyabetik enselopati riskinin azalması Entellektüel zekanın korunması Kaza ve ölüm riskinin azalması Hipoglisemiyi hissetmemenin iyileşmesi

46 Hipoglisemiyi Hissetmemenin İyileşmesi İyi kontrola rağmen hipoglisemi ataklarının çok azalması (20/ay 2/ay), Tüm hastalarda hipoglisemik glikoz eşiğinin normale dönmesi, Kontrinsüliner hormon yanıtının iyileşmesi (adrenalin). Fanelli C, Diabetes, 1997

48 Serum Serbest Ġnsülin (mu/l) SCĠĠ Sırasında Günboyu Serum Serbest Ġnsülin Düzeyleri SCĠĠ Normal :00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00:00 02:00 04:00 Saatler Tuncel E: 1997

49 Glukoz (mg/dl) Glukoz (mg/dl) SCİİ - YİT de Günlük Kan Glukoz Değerleri SCİİ Tedavisi YİT (Analog) Kapiller ölçüm Sensor ölçümü Kapiller ölçüm Sensor ölçümü :00 6:00 12:00 6:00 12:00 Zaman :00 6:00 12:00 6:00 12:00 Zaman

50 Glarjin - YĠT SCĠĠ Tedavi Pickup JC, Diabetes Care, 2008

51 AUC Glukozu SCĠĠ YĠT SCĠĠ YĠT Hirsch IB, Diabetes Care, 2005

52

53

54

56 SCİİ - MİT Farmakolojik Avantajları Kısa ve çok kısa etkili insülin kullanılması Daha iyi absorbsiyon sağlanır 2 günde tek injeksiyon İnjeksiyon yerinin değiştirilmesi, absorbsiyon hızının stabil kalmasını sağlar Ciltaltı insülin deposu anlamlı düzeyde azalır Programlanmış pulsatil insülin infüzyonu ve sabaha karşı fizyolojik insülin salınımına benzer insülin profili oluşturulabilmektedir. Pickup J, 1997

57 Kan Glukozu (mg/dl) 120 DAWN FENOMENĠ OLAN TĠP 1 DĠYABETLĠLERDE BAZAL ĠNSÜLĠN ĠNFÜZYON HIZININ KAN GLUKOZ DÜZEYLERĠNE ETKĠSĠ KONTROL SABĠT ĠNFÜZYON DEĞĠġKEN ĠNFÜZYON 60 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 Saatler Pickup JC, 1997

59 SCİİ Yaşam Kalitesine Etkisi ĠyileĢme 82% KötüleĢme 2% N=886 Hasta görüşleri DeğiĢiklik yok 16% Insulin Pump Therapy, Diabetes 1991:40, 1807

60 SCİİ - Yaşam Kalitesine Etkisi ĠyileĢme 86% KötüleĢme 4% n: 56 Ortalama süre: 21 ay DeğiĢiklik yok 10% Tuncel E, 2004

61 SCİİ Tedavi Uyumsuzluğu Devam 97% N: 165 Ortalama süre: 3.6 yıl Ortalama tedaviyi bırakma: <1% / yıl Bırakma 3% Bode, et al.: Diabetes 1998

62 SCİİ Tedavi Uyumsuzluğu Devam 95% N: 56 Ortalama süre: 22 ay Ortalama tedaviyi bırakma: <1% / yıl Bırakma 5% Tuncel E: 2004

63 SCİİ tedavisinin çoklu enjeksiyon tedavisi alanlara oranla seçilmiş tip 1 diyabetik hastalarda yan etkisi düşük ve tedavi memnuniyeti daha yüksek bir yöntem olduğunu düşündürmektedir. Evde kan glukoz izlem sıklığı ve hastaların gelir durumları, hedef A1c düzeyinin kontrolünde önemli faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. Cander S ve ark, TEMK, 2010 SCİİ tedavisinin, yoğun insülin tedavisine göre, metabolik kontrolu daha iyi sağladığı, tedavi memnuniyetini arttırdığı saptandı. Ülkemizde diyabetik hastaların eğitilmesi ekonomik kolaylık sağlanması ile pompa tercihi arttırılabilir. Yetkin İ ve ark, TEMK, 2010

64 Hasta Sayısı (n=1683) Türkiye İnsülin Pompası Kullanımı n= Yıllar

65 SCĠĠ - Metaanaliz SCİİ: Tedavi Bırakma nedenleri; 1. Üzerinde bir şey taşımadan rahatsızlık, 2. Kontrol altında tutulmadan hoşlanmama Tedaviyi bırakanların özellikleri: 1. Genç kadınlar 2. Boşanmış veya tek yaşayanlar 3. Psikiatrik problemi olanlar 4. SCİİ öncesi sık DKA ve hipoglisemik atak geçirenler Weissberg et al: Diabetes Care, 2003; ADA, 2011

66 Yeni Tanı T1DM Yaşam Boyu Maliyet YaĢ Yeni Hasta (Milyon) Medikal (Milyon dolar) Gelir kaybı (Milyon dolar) Total (Milyon dolar) Total Tao B, 2010 (In press)

67 Maliyet DCCT'da YİT maliyeti ortalama 8265 ABD doları olarak bildirilmiştir. DCCT, 1999 SCİİ'da ortalama maliyetin ABD doları olduğu saptanmıştır. Sanfield JA, 2002; Bode S, 2003; ADA, 2011 Komplikasyonlar SCİİ'nda ketoasidoz, ciddi hipoglisemi, infeksiyon ve teknik problemlerin görülme oranı %5-70 arasında değişmektedir. Bode S, 2003; Pickup J, 2006 Tip 1 diyabetlilerde İnsülin pompasını bırakma oranı %3.3 olarak bildirilmiştir.

68

69

70 Continuous subcutaneous insulin infusionversus multiple daily injections of insulin: economic comparison in adult and adolescent type 1 diabetes mellitus in Australia. Mean direct lifetime costs were $A34,642 higher with CSII treatment than with MDI for adult patients and $A41,779 higher for adolescent patients. Treatment with CSII was associated with an improvement in life expectancy of years for adults compared with MDI and years for adolescents. The corresponding gains in QALYs were QALYs and QALYs for adults and adolescents, respectively. This produced incremental cost effectiveness ratios (ICERs) of $A88,220 and $A77,851 per life-year gained for CSII compared with MDI for adult and adolescent T1DM patients, respectively, in Australia. These data also produced corresponding ICERs of $A74,147 per QALY and $A74,661/QALY for adult and adolescent T1DM patients, respectively. Sensitivity analyses suggested that our base-case assumptions were mostly robust with improvements in ICERs for reduction in hypoglycaemic events with CSII treatment and worse ICERs for lower HbA(1c) changes associated with CSII treatment compared with MDI. Cohen N et al: Pharmacoeconomics. 2007

71 T1DM - SCİİ nun Üstünlüğü SONUÇ Ciddi ve hissedilemeyen hipoglisemi oranı anlamlı düzeyde azalır Glisemik kontrol daha iyi sağlanır A1C Glisemik dalgalanmalar Dawn fenomeni Komplikasyon artışı olmadan yaşam kalitesi, esnekliği artar; maliyet azalır.

72 DOKTOR SSS

73

74 TEġEKKÜRLER