KILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR. Prof. Dr. Nermin OLGUN

Transkript

1 KILAVUZLAR NEDEN BAZAL İNSÜLİNLERİ ÖNERİYOR Prof. Dr. Nermin OLGUN

2 Kontrolsüz iperglisemi (katabolik özellikler, KŞ mg/dl, HbA1c %10-12) 2016 ADA Tip 2 Diyabet Kılavuzu Antihiperglisemik Tedavi Önerileri

3 Tip 2 Diyabette Tedavi Algoritması: TEMD 2016 A1C > 8.5% için İnsülin Tedavisi düşünülmelidir *Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir. ancak MET kontrendike veya intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli. gerekirse bifazik insülin de başlanabilir. (MET: Metformin. DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü. SU: Sulfonilüre. GLN: Glinid. PİO: Pioglitazon. GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1 analoğu. AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü).

4 TEMD İNSULİN TEDAVİSİ TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2016

5 TEMD İNSULİN TEDAVİSİ TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2016

6 TEMD İNSULİN TEDAVİSİ TEMD DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU-2016

7 Son vizitteki ortalama HbA1c T2DM de tanıdan insülinizasyona kadar hastalar hedef A1c nin üzerinde uzun süre kalabilmektedir. Tedavi gerektiğinde daha erken değiştirilmeli ya da başarısızlık olasılığı daha düşük tedaviler seçilmelidir. Diyet ve egzersiz SU + Metformin OAD Kombo ADA hedefi Tanıdan itibaren geçen süre: 8,2 yıl İnsülinizasyon Tüm Bu Verilere Rağmen Halen Bazal İnsülin Başlanmasında Gecikme Olmaktadır Brown JB et al., Diabetes Care. 2004;27:

8 Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavisi Endikasyonları Tedavinin tüm basamaklarında bazal insülin kullanılabilir Bununla beraber; OAD lere sekonder yanıtsızlık Kronik böbrek yetersizliği Karaciğer yetersizliği Diyabetik ayak Cerrahi operasyon Orta - ağır enfeksiyonlar Gebelik Sekonder diyabet Kortikosteroid kullanımı Malignite Başlangıçta ağır hiperglisemi (Glisemi > 350 mg/dl)

9 24-saatlik bazal insülin gereksinimi Fizyolojik insülin salgısı sırasında öğün arasında ve gece saatlerindeki sürekli ve düşük-düzeyli insülin salgısına (bazal insülin salgısı) ek olarak, öğün sonrasında uyarıya bağlı artmış insülin salgısı (prandial insülin salgısı) görülür. Bu nedenle hem uzun hem de kısa/hızlı etkili insülinin yoğun glisemik kontrolde rolü bulunmaktadır. İnsülin etkisi Endojen insülin Bolus insülin Bazal insülin Kah. ÖY AY Yatarken

10 Bazal insülinin rolü Bazal insülin tedavisi, insüline gerek duyan T2DM hastalarda önemlidir: Tip 2 diyabetli hastalarda insülin tedavisine bazal insülin ile başlanabilir; ve bazal insülin tedavisi, sıklıkla, tip 2 diyabetli hastalarda kullanılan tek insülin tedavisidir.

11 İnsülin Analogları İnsülin Analogları Kısa etkili insülin analogları: İnsülin aspart (NovoRapid) İnsülin lispro (Humolog) İnsülin glulisin (Apidra) Uzun etkili insülin analogu (bazal insülin): İnsülin glarjin (Lantus) İnsülin detemir (Levemir)

12 Uzun Etkili İnsülinler İnsülin detemir Novo Nordisk Pazara uzun etkili olarak sunulmuştur Ancak etkisi 24 saat sürmez Avrupa da etiketinde 1 veya 2 doz olarak öneriliyor İnsülin Glargin: B zinciri: + 2 arginin A zinciri 21.a.a.: aparjin glisin Etki başlangıcı 2-3 saat Pik yapmadan 24 saat etki

13 Uzun etkili insülin analoğu Lantus Bazal insülin gereksinimlerini karşılamak üzere orta ya da uzun etkili insülin yerine 24 saat süren, daha uzun ve daha düz bir glukoz düşüş profili Noktürnal hipoglisemik epizodların azalması Doğal fizyolojik bazal insülin profiline, orta ya da daha uzun etkili insan insülini ile elde edilene kıyasla daha yakın benzerlik Günde tek doz uygulama ile etkili bazal insülin sağlaması Lantus, günde tek doz uygulanarak belirgin pik göstermeksizin 24 saati kapsayan tek bazal insülin analoğu

14 Glukoz Ütilizasyon Hızı İnsülin Glarjin: Tek Uygulama İle 24 Saat Stabil Kan Yoğunluğu Sağlayan Tek Bazal İnsülin Lantus (İnsülin glarjin): (mg/kg/dak) İnsülin glarjin (n=20) Pik yapmayan 24 saatlik stabil bir kan yoğunluğu / zaman profili ile: 1 Normal bazal insülin profili sağlar. 2 SC* Enjeksiyondan Sonra Zaman (saat) *SC: subkutan. Gözlem döneminin sonu Lantus (İnsülin glarjin) EMEA Summary of Product Characteristics den uyarlanmıştır. Noktürnal hipoglisemi riskini azaltır. 2-4

15 İnsülin glarjin: 24 Saatlik Bazal İnsülin Analogu 24 saatlik etki süresi 1,2 Pik yapmayan profil 1,3 Öngörülebilir etki 3 Fizyolojik bazal insülin profilini taklit eder 1,3 Uygulama kolaylığı 2,3 Günde bir enjeksiyon Berrak solüsyon Kesin dozlar 1. Pieber TR. Diabetes Care. 2000;23: Owens DR et al. Int J Clin Pract Jul-Aug;56(6): Bolli GB et al. Lancet. 2000;356:

16 Uzun etkili insülin analoğu

17 Premiks insan analog insülinler Analog Karışım Analog Karışım 08 saat Esnek Olmayan Tedavi Rejimi Öğün Zamanı Sabit Hipoglisemi Riski Yüksek

18 18 Bazal Bazlı İnsülin Tedavisi Daha Esnek Bir Tedavi Sağlar

19 Etkin tedavi için en iyisi fizyolojik insülin salınımını taklit etmektir Endojen İnsülin Bazal İnsülin K ÖY AY Y Hastaların öğününe göre düzenleme yapılır

20 Etkin tedavi için en iyisi fizyolojik insülin salınımını taklit etmektir Endojen İnsülin Bazal İnsülin K ÖY AY Y Hasta öğünü aldığı zaman insülini yapar Bazal ve Hızlı etkili insülinler ayrı ayrı titre edilebilir 1. Bethel MA and Feinglos MN. J Am Board Fam Med. 2005; 18: Bolli GB et al. Diabetologia. 1999:42:

21 Premiks insülin tedavisi Mix insülin kullanan hasta yemek saatlerine uymak zorunda. Bazal insülin ve Hızlı etkili insülin ayrı ayrı titre edilemez. Endojen insülin Hızlı etkili analog NPH insülin Hiperglisemi riski Şafak fenomeni K ÖY AY Y K 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. İnsülin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:

22 Premiks insülin tedavisi Hasta öğün kaydıramaz yada öğün atlayamaz Endojen insülin Hızlı etkili analog NPH insülin Hiperglisemi riski Şafak fenomeni K ÖY AY Y K Uygulama Zamanı 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. İnsülin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:

23 Zamanında Bazal İnsülin Tedavisinin Faydaları

24 İnsülin Tedavisinin Faydaları İnsülin sekresyonunun düzeltilmesi İnsülin duyarlılığında %80 İnsülin Glukotoksisite Lipotoksisite Hepatik glukoz yapımının baskılanması (%40-44)

25 Erken dönemde intensif insülin tedavisi beta hücrelerinin yenilenmesine katkı sağlar Glukotoksisite ve lipotoksisitenin neden olduğu hasarı azaltır. Rezidüel beta hücre fonksiyonksiyonunu iyileştirir. Beta hücrelerini dinlendirerek, hücre fonksiyonunun mümkün olan en uzun süre korunmasını sağlar. Hastalığın progresyonunu yavaşlatabilir. Metabolik hafiza yoluyla, daha kompleks tedavi rejimlerine ihtiyacı azaltarak ve uzun dönem komplikasyon riskini azaltarak glukoz homeostazını korur. Hanefeld M., Diabetes Metab Oct 28;40(6):

26 Erken dönemde insülin tedavisi ile daha az hipoglisemi, daha az kilo alımı Erken dönemde insülin tedavisine başlanması, hastalığın ilerleyen dönemlerinde insülin eklenmesi ile karşılaştırıldığında ; dozlar 0,4 U/kg ın altında kalmıştır. daha az kilo alımı gözlenmiştir. daha az hipoglisemik atağa neden olarak glisemik kontrol sağlamıştır. Hanefeld M., Diabetes Metab Oct 28;40(6):

27 İnsülin Tedavisinin Faydaları İnsülin sekresyonunun düzeltilmesi İnsülin İnsülin duyarlılığında %80 Glukotoksisite Lipotoksisite Hepatik glukoz yapımının baskılanması (%40-44)

28 Erken Dönemde Tedaviye Eklenen İnsülin ile Daha Fazla HbA1c Düşüşü ve Daha Az Hipoglisemi 3 Tane büyük sigorta şirleti kayıtları ile yapılan retrospektif analizi 1830 tane Tip2 DM hasta Karşılaştırılan gruplar: İnsülin + 1 OAD İnsülin + 2 OAD İnsulin + 3 OAD 1 OAD + İnsülin ( n: 450 ) 2 OAD +İnsülin ( n: 738 ) 3 OAD + İnsülin ( n: 642 ) Ortalama HbA1c düşüşü (SD) 7 Hedefine Ulaşan Hasta Oranı, n ( % ) % (5.1) % - 1.0(3.00) % - 0.9(3.2) 124 ( 38.2) 141 ( 26.7 ) 96 ( 19.6 ) Total Hipoglisemi, n ( % ) 12 ( 2.7) 49 (6.6) 32 (5.0) Levin P. at.all.2016 Jan 1;38(1):110-21

29 Teşekkürler