Peptik Ülserin T bbi Tedavisi

Transkript

1 .Ü. errahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu - Ocak 00, stanbul, s. 3-7 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. errahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Peptik Ülserin T bbi Tedavisi Prof. Dr. Murat Tuncer H.pylori nin peptik ülser (PÜ) etyopatogenezindeki öneminin anlafl lmas ile son 0-5 y l içinde PÜ tedavi prensiplerinde ciddi de ifliklikler olmufltur. Proton pompa inhibitörlerinin (PP ) yayg n flekilde kullan m alan bulmas ile PÜ eradikasyon tedavisinde PP + antibiyoterapi kombinasyonlar yeni bir ç - r açm flt r. Günümüzde PÜ tedavi prensiplerini flu flekilde s ralayabiliriz: Diyet Antasidler Asid süprese edici tedavi Asid süpresyonu + antibiyoterapi Sitoprotektif ilaçlar Anti-HP afl lar PEPT K ÜLSER N 4 ANA SEE VE TEDAV STRATEJ S. Hp (+) PÜ Eradikasyon tedavisi. NSA ülserleri Antisekretuar tedavi-pg analoglar 3. Patol. hipersekretuar ülserler Antisekretuar tedavi 4. rohn hst. içine alan di er nedenler ve nedene yönelik tedavi Asid süprese edici tedavi hem ülser iyileflmesi hem de idame tedavisinde, peptik ülser ve hiperasidite ile ilgili tüm öteki durumlarda tedavinin temel tafl n oluflturur. PP iyileflme ve idame tedavilerinin ikisinde de HRA ne üstündürler (J Gastroenterol Hepatol 998; 3:-). Asid süpresan tedavi süresinin uzamas ile ilgili flimdiye kadarki çal flmalarda emniyet ve tolerabilite yönünden önemli bir sorun ortaya ç kmam flt r (Digestion 998; 59:446). } 3

2 Murat Tuncer PEPT K ÜLSER N SADEE AS D SÜPRESYONU LE TEDAV ED LD DURUMLAR a. Non-Hp PÜ ler b. Hp eradikasyonunun baflar s z oldu u durumlar c. natç ülserler (Hp (-)) d.nsa ülserleri Günümüzde H.pylori ile iliflkili ülser hastal klar n n tümünde seçkin tedavi ERAD KASYON tedavisidir Hp infeksiyon tedavisinin esas amac ülser hastal n n elimine edilmesidir. Ancak %00 kür sa layan bir tedavi protokolü henüz mevcut de ildir.,3 nfeksiyonun tedavisi özellikle komplike ve inatç ülser hastal klar nda önem kazan r. "Ancak halen peptik ülserlilerin az bir k sm yerinde do ru ve uygun eradikasyon tedavisi olmaktad r." nfeksiyonun tedavi edilmesi ile dispeptik semptomlar tamamen ortadan kalkmamaktad r. 4,6 O nedenle hastalar n bir k sm asid süpresan tedaviye devam etmekte ya da dispeptik veya reflüks ile ilgili semptomlar yeniden ortaya ç kmaktad r (Digestion 998; 59:446-45). Asid süprese edici ilaçlar komplikasyonlu ülserler hariç hasta asemptomatik hale gelir kelmez kesilebilir. 5 Tablo. Günümüzde en yayg n kullan lan tedavi rejimleri (Digestion 998; 59:447) Primer Rezistans MET < %30 LA < %5 MET > %30 LA < %5 MET > %30 LA > %5 MET: Metronidazole; LA: larithromycin Tedavi PPI-LA500-AMO PPI-LA500-AMO R/IS-LA500-AMO PPI-IS-MET-TET PPI-AMO-MET Etkinlik % ? Hp NSA? dame Tedavisine a. Nükse meyilli ve tedaviye refrakter olan hassas kimselerde b. Yafll hastalarda (birlikte ciddi hast. olanlarda) c. iddi peptik ülser komplikasyon öyküsü olanlarda d.düzensiz NSA ya da antikoagülan kullananlarda devam edilmelidir. 4

3 Peptik Ülserin T bbi Tedavisi dame tedavisinin süresi hastaya göre hekim taraf ndan belirlenmelidir (Tygat-Scand J Gastroenterol 995; 30(Suppl 0):70-7). Hp ve NSA lar birbirinden ba ms z olarak PÜ ve G S kanama riskini art r rlar. Kronik NSA kullananlarda Hp (+) ise eradikasyon yap lmal veya kullan ma bafllamadan önce Hp eradike edilmelidir (Ital J Gastroenterol Hepatol 999; 3:6). Uzun süreli NSA kullananlarda Hp (+) ise Hp nin protektif etkisinin oldu unu savunan çal flmalarda mevcuttur. u etki muhtemelen Hp nin PG sentezini stimule etmesine ba l d r (Eur J Gastroenterol Hepatol 999; Supple :547). u çal flmaya göre; Uzun süreli NSA kullananlarda Hp varl nda, gastrik ülserlerin iyileflme h z Hp (-) olanlara göre daha çabuk olmaktad r (PPI ile). ERAD KASYON TEDAV S N N GEREKL YA DA fiüphel GEREKL OLDU U DURUMLAR Tablo. "European Hp Study Group" Hp tedavisinde konsenus raporu (Maastricht Konsensusu) (DDW-AGA-997) Hastal k DU/GU (aktif ya da inaktif) MALToma fiid.gastrit Erken mide a rez. sonras Fonksiyonel dispepsi Gastrik A öyküsü Uzun sürei PPI li GÖRH NSA tedavisi PÜ cerrahisi sonras Asemptomatik hastalar G S d fl hst. : Strongly recommended A: Unequivocal : Advisable : Supportive 3: Uncertain : Equivocal Tavsiye edilen 3 3 ilimsel kan t A A AfiARILI HP ERAD KASYONUNUN SONUÇLARI Hp nin eradikasyonu ülser rekürrensini ve komplikasyonlar n tamamen ortadan kald rmaz. Ancak yaflam kalitesini düzeltir ve maliyeti azalt r. 5,9, Hp eradikasyonu yap lanlar n uzun süreli takiplerinde (6 ay-48 ay) 7 5

4 Murat Tuncer ayr çal flma sonuçlar karfl laflt r lm fl; eradikasyon yap lmayan Hp (+) DÜ lilerde ort. relaps oran %0-00 (ort. %7) iken Hp (+) DÜ lilerde eradikasyon sonras ort. rekürrens oran %0- dir (Gastroenterol lin North Am 993; :7-39). aflar l eradikasyon tedavisi ülser rekürrensini azaltt gibi uzun süreli takipte ülser komplikasyonlar n da azalt r. Eradikasyon yap lanlarda y ll k takip sonunda hiçbir hastada rekürren kanama görülmezken, yap lmayanlarda y l içinde rekürren kanama oran %6-37 bulunmufltur. 0,3 (Digestion 998; 59:448) E er hastalarda tedavi sonras ilk 6 ay içinde reinfeksiyon görülürse bu hemen daima "nüks"dür. 4 ayda infeksiyon tespit edilmifl ise bu gerçek reinfeksiyonu temsil eder. u tip rekürren ülserlerde Hp (-) ise bunlar genellikle NSA ülserleridir. ir k sm ise devaml yüksek asid output u ile seyreden olgulard r (Aliment Pharmacol Ther 997: :33-334). Peptik ülser tedavisinde direnç ve s k rekürrens söz konusu ise afla daki durumlar düflünülmelidir.,4. H.pylori eradikasyonu iyi yap lamam flt r.. Hiperasidite durumu vard r. 3. NSA kullan m, 4. Sigara içimi 5. Dev ülser mevcudiyeti. KONSENSUS RAPORU Prensip olarak; Hp ye ba l geliflen PÜH n n hepsinde istisnas z eradikasyon tedavisi yapmak gereklili inde herkes hemfikirdir. "Ülserin aktif ya da remisyonda oldu una bak lmaks z n tüm infekte ülserler tedavi edilmelidir" (Gut 997; 4:8-3. The European Helicobacter pylori Study Group: Maastricht onsensus Report. J Gastoenterol Hepatol 998; 3:-. Asia Pacific onsensus onference 997 American Digestive Health Foundation Int. Update onference) Hp-AfiILAMA mmünizasyon yolu ile Hp infeksiyonunun tam tedavisinin ya da korunman n mümkün olabilece ini gösteren yo un hayvan çal flmalar h zla devam etmektedir. Terapötik etki hayvanlarda gösterilmifltir. (urr Opin Gastroenterol 996; : ) Patojen bakterilere karfl immunizasyonda kullan lan lenfosit subgruplar ; D4+ T lenfositlerdir. D4+ T lenfositler Th ve Th diye ayr lm fl olup 6

5 Peptik Ülserin T bbi Tedavisi özellikle Th ye karfl etkili immun cevap al nm flt r. (Gastroenterology 999; 6:804-8) Antijen olarak önceden beri "Hp urease" üzerinde çal fl lmaktad r. Enzimin subunit genleri üre A ve üre olarak belirlenmifltir. Son yay nlarda; Afl n n son flekli için üreazdan baflka birçok potansiyel antijen üzerinde çal fl lmaktad r. unlar: HspA, Hsp, VacA, aga ve atalase dir. fiu ana kadar farelerde al nan en iyi sonuç; HspA ve üre nin kombine edildi i rekombinant tekni i ile gelifltirilen afl dan al nm flt r. u afl %00 koruma sa lam flt r. Ancak insanlardaki çal flmalarda sonuçlar bu kadar yüz güldürücü de ildir. (Eur J Gastroenterol Hepatol 999; (Suppl ):575) Sonuçta Gelecek -5 y l içinde insanlarda çok say da anti-hp afl çal flmalar n n sonuçlar bildirilecek ve 6-8 y l içinde insanlara uygulanabilen anti Hp afl lar pratik hayata geçecektir. u durum; yak n gelecekte gastroduodenal hastal klar n tedavi yaklafl m nda yeni bir ç r açacakt r. KAYNAKLAR. Soll AD. Peptic ulcer and its complications. In: Feldman M, Sleisenger H, Slesinger and Fordran s gastrointestinal and liver disease 998. London: Academic publishers 998; Huang JQ, Hunt RH. Treatment after failure: the problem of non-respon ders. Gut 999; 45(Suppl ): Gasbarrini A, Ojetti V, Armuzzi A, ranca G, anducci F, et al. Efficacy of a multistep strategy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 000; 4: Fock KM, helvam P, Lim SG and South-East Asia Multicentre Study Group. Triple therapy in the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer disease: results of a multicentre study in South-East Asia. Aliment Pharmacol Ther 000; 4: Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, ozzola L, et al. Efficacy of 7-day Lansoprazole-based triple therapy for Helicobacter pylori infection in elderly patients. J Gastroenteral Hepatol 999; 4: Van Der Wouden EJ, Thijs J, Van Zwet AA. Review article: nitroimidazole resistance in Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 000; 4: Koster E, Kuipers EJ, Reflux and Helicobacter pylori. urr Op Gastroenterol 997; 3: Axon A, Forman D. Helicobacter gastroduodenitis: a serious infectious disease. MJ 997 May 4; 34: Fennerty M, Lieberman DA, Vakil N, Magaret N, et al. Effectiveness of Helicobacter pylori therapies in a clinical practice setting. Arch Intern Med 999; 59: Alarcon T, Domingo D, Lopez-rea M. Antibiotic resistance problems with Helicobacter pylori. Int J Antimicrob Agents 999; :9-6.. Neville PM, Everett S, Langworthy H, Tompkins D, et al. The optimal antibiotic combination in a 5-day Helicobacter pylori eradication. Ther 999; 3: Kearney DJ, rousal A. Treatment of Helicobacter pylori infection in clinical practice in the United States: results from 4 patients. Dig Dis Sci 000; 45: Fallone A, Loo V, Joseph L, arkun J, et al. Predictors of failure of Helicobacter pylori eradication and predictors of ulcers resurgence: a randomized controlled trial. lin Invest Med 999; : Kamada T, Haruma K, et al. Effect of smoking and histological gastritis severity on the rate of H.pylori eradication with omeprazole, amoxicillin and claritromycin. Helicobacter 999; 4: